Đề tài Tìm hiểu hệ thống chẩn đoán điện tâm đồ qua mạng

động từ nhĩ tới thất Dấu hiệu : + Khoảng PR >0.20sec. Block nút nhĩ thất cấp I: +Khoảng PR>0.20sec. +Sóng P,QRS,T bình thường. Block nút nhĩ thất cấp II: MOBITZ 1 (Hiện tượng Wenckebach): Block AV trên bó His + Khoảng PR dài dần ra từ nhịp này đến nhịp khác và kết thúc bằng một sóng P không có phức hợp QRS đi kèm. Chu kỳ kéo dài PR lại bắt đầu (Nhịp nhĩ đều, nhịp thất kéo dài dần từ chu kỳ này đến chu kỳ khác) + Khoảng R-R dài nhất < 2 lần R-R ngắn nhất. MOBITZ 2: Block nút nhĩ thất ở vùng dưới của bó His. + Sau 2 sóng P (hay nhiều hơn) mới xuất hiện phức hợp QRS (Nhịp nhĩ đều, khoảng PR đều nhưng thỉnh thoảng mất đi một QRS) Block nút nhĩ thất độ III (Block AV hoàn toàn): xung động ở nhĩ không thể truyền đến nút nhĩ thất. Do đó ổ phát nhịp ngoại lai ở thất sẽ hoạt động. Tần số và hình dạng QRS giúp ta phân biệt vị trí nút ngoại lai là nút nhĩ thất (nút AV) hay nằm ở thất +Nếu hình dạng QRS bình thường và tần số 40-60 lần/phút : Nút AV là nút chủ nhịp thất. +Nếu hình dạng QRS rộng và kỳ lạ(dạng ngoại tâm thu thất PVC) và tần số 20-40 lần/phút : nút chủ nhịp ở thất Block bó nhánh (Bundle Branch Block, viết tắt BBB) : Nhắc lại bó nhánh gồm 2 nhánh : trái và phải dẫn truyền xung động rất nhanh đến thất gây ra sự khử cực ở thất. Thất trái và thất phải hầu như bị khử cực đồng thời. Do đó ta quan sát thấy phức hợp QRS rất ngắn. Do đó khi nhánh trái hoặc nhánh phải bị block, hai thất không được khử cực đồng thời, tạo nên phức hợp QRS giãn rộng và thấy 2 sóng R gọi là R và R’. + Khoảng QRS > 0.12 s (nên xác định ở các chuyển đạo chi). + Nếu QRS có dạng R-R’ ở V1-V2 : Block nhánh phải. + Nếu QRS có dạng R-R’ ở V5-V6 : Block nhánh trái. 2.2.2. Dầy (Hypertophy) Dầy ở một buồng tim là sự tăng bề dầy của thành buồng tim. Dầy thành tim luôn luôn giãn, tăng thể tích buồng tim. Dầy nhĩ (Auricular hypertrophy hay Tăng gánh nhĩ) + Ở V1, sóng P có dạng hai pha (dương rồi âm vì nhĩ phải khử cực sớm hơn (rõ rệt) nhĩ trái) + Sóng P có biên độ cao (P>0.3mV đến 1mV ở D2, P >0.25mV ở V1) Dầy nhĩ phải : + Ở V1, phần đầu của sóng P hai pha lớn hơn. + Hay ở bất kỳ chuyển đạo ngoại vi nào phát hiện chiều cao của sóng P >0.25mV. Dầy nhĩ trái : + Ở V1, phần sau của sóng P hai pha lớn và rộng hơn. Dầy thất (Ventricular hypertrophy): Phức hợp QRS biểu hiện hoạt động của thất. Do đó khi dầy thất bên nào thì hoạt động bên đó mạnh hơn và đẩy lệch trục của vector QRS về hướng đó. Dầy thất phải : + Sóng R cao và dài hơn sóng S ở V1 + Sóng R cao ở V1 và thấp dần từ V2 trở đi(V3,V4,…) + Thường quan sát thấy trục lệch phải trong mặt phẳng trán và quay phải (theo chiều ngược chiều kim đồng hồ) trong mặt phẳng ngang. Dầy thất trái : + Phức hợp QRS tăng thêm cả chiều cao và sâu, đặc biệt ở các chuyển đạo ngực + Ở V1, sóng S sâu hơn ở V1,V2 và sóng R ở V5,V6 sẽ rất cao + Ở V5, V6 phát hiện sóng T đặc trưng : âm và không đối xứng (phần xuống dài , đoạn lên ngắn) 2.2.3 Nhồi máu cơ tim ( Infraction) Nhồi máu cơ tim là bệnh lý nguy hiểm đe doạ tính mạng do tắt nghẽn đột ngột mạch máu nuôi tim.Khi cơ tim hoàn không được cung cấp máu thì cơ vùng cơ tim ấy sẽ hoại ử gây triệu chứng đau ngực dữ dội. Đồng thời tim là nơi co bóp để duy trì lưu lượng máu đến các cơ quan khác, do đó khi không còn cung cấp máu sẽ tạo ra mất ổn diện học và tim không duy trì co nhịp đều đặn và gây loạn nhịp trong những giờ đầu thường là rung thất và ngưng tim sau d0ó người bệnh sẽ tử vong. Một số bệnh nhân nếu mai mắn thoát chết thường phải đối mặt với bệnh vẫn còn tiến triển hoặ biến chứng suy tim. Việc ghi nhận sớm triệu chứng cũng như chẩn đoán sớm là việc tất quan trọng để có thể cứu sống bệnh nhân nhồi máu cơ tim. Những dấu hiệu nghi ngờ nhồi máu cơ tim : Biểu hiện thường gặp là đau ngực trái dữ dội,kéo dài hơn 15-30 phút.Đau có khi kèm vả mồ hôi và khó thở,mệt nhiều,không dám vận động nặng vì gia tăng cơn đau.Đau có thể lan ra cánh tay cẳng tay trái đến ngón út và út bàn tay trái,hoặc có thể lan sau lưng hoặc hàm dưới . Ở những người đã có tiền sử bệnh thiếu máu cơ tim,đau ngực dữ dội không giảm sau khi sử dụng các loại thuốc hoặc hút thuốc lá thì nên đi đến các cơ sở y tế để bác sĩ giúp tìm ra được nguyên nhân nhanh chóng. Một số người bị nhồi máu cơ tim có thể chỉ biểu hiện bằng khó thở nhẹ hay mệt khi vận động mà không đau ngực.Do đĩ cĩ thể nhồi máu cơ tim sẽ bị bỏ sĩt. Cho nên trong cuộc sống hàng ngày chúng ta vẫn cĩ thể gặp những trường hợp chỉ than mệt trước đĩ vài giờ sau đĩ đột nhiên tử vong làm cho gia đình nạn nhân rất hoang mang. Các Xét Nghiệm nghi Ngờ Nhồi Máu Cơ Tim : Mặc dù khai bệnh là khá quan trọng nhưng quyết định chẩn đoán là các xét nghiệm vì nó khách quan và trung thực hơn trong định bệnh. Hình ảnh xét nghiệm bằng Điện Tâm Đồ Tuỳ theo hình ảnh sóng trên ECG mà quyết định xử trí ban đầu: Trong nhồi máu cơ tim, có một vùng tim bị chết vì mất máu nuôi, nên không dẫn truyền kích thích điện. + Nếu thay đổi đoạn ST không đặc trưng tức đoạn ST chênh xuống hoặc gần bình thường,cần theo dõi tiếp tục. + Khi cơ tim bị hoại tử do nhồi máu,một số thành phần cơ tim được giải phóng ra và sẽ đi vào. + Nếu đoạn ST chênh lên trên ECG là dấu hiệu của nhồi máu cơ tim + Các dấu hiệu của nhồi máu cơ tim thể hiện rõ ở các chuyển đạo trước ngực (V1,V2,..V6). Tam chứng ,Thiếu máu : Giảm sự cung cấp máu, Tổn thương : sự cấp tính của một nhồi máu, và “Nhồi máu”. Tuy nhiên các hiện tượng có thể xảy ra đơn lẻ. Thiếu máu (Ischemia) + Đặc trưng bởi sóng T âm và đo rõ ở các chuyển đạo ngực Tổn thương (Injury) +ST chênh lên (vì mất điện thế nghỉ của màng, biểu hiện tình trạng tổn thương cấp tính, hay mới xảy ra của một nhồi máu) rồi trở về đường đẳng điện Lưu ý : phình mạch buồng thất ( lồi ra phiá ngoài thành của một tâm thất) cũng có thể gây ra ST chênh lên nhưng không hạ xuống đường đẳng điện. Nhồi máu (Infraction). +Sóng Q đặc hiệu của nhồi máu : thời gian > 0.04s, biên độ (chiều sâu) của sóng Q lớn hơn ¼ chiều cao của QRS trong cùng chuyển đạo. Không xét sóng Q ở chuyển đạo aVR Lưu ý : tiêu chuẩn về thời gian của sóng Q đặc hiệu quan trọng hơn tiêu chuẩn về điện thế. Nhồi máu trước : + Sóng Q đặc hiệu tìm thấy ở V1,V2,V3,V4. Nếu chỉ có ở V1,V2 thì nhồi máu này bao gồm vách gian thất. + Nếu có thêm ST chênh lên thì gọi là một nhồi máu trước cấp. Nhồi máu bên (Lateral Infraction): +Sóng Q đặc hiệu tìm thấy ở D1 và aVL Nhồi máu phía dưới (nhồi máu vùng hoành) +Sóng Q đặc hiệu tìm thấy ở D2, D3 và aVF Nhồi máu sau cấp : Các chuyển đạo thông thường không phản ánh trực tiếp hoạt động của mặt sau tim nên phải suy luận ngược lại từ V1,V2 : + Tạo nên sóng R dương lớn ở V1 ( thật ra là sóng Q đặc hiệu ở phần sau thất trái ) và ST chênh xuống ở V1,V2 ( thật ra là ST chênh lên ở phần sau thất trái ): nhồi máu ở phần sau thất trái. Lưu ý : “Nghiệm pháp soi gương” : Nếu R lớn và ST chênh xuống ở V1,V2 thì nhìn V1,V2 qua gương sẽ thấy các dấu hiệu đặc trưng của nhồi máu : Q lớn, ST chênh lên Chứng đau thắc ngực: + Ngoài cơn đau:Sóng T dẹt hay âm xuống.Có khi lại dương,nhọn và đối xứng .Có khi chỉ có sóng T của một ngoại tâm thu hay của phức bộ liền sau ngoại tâm thu mới có dạng thiếu máu như vậy . ST chênh xuống,thẳng đuỗn,đi ngang hay đi dốc xuống. Các hình ảnh trên có thể xuất hiện rất sớm trên điện tâm đồ để báo hiệu có thiếu năng vành ở những người mà lâm sàng không hề có cơn đau thắt ngực,nhất là ở người từ 55-60 tuổi. + Trong cơn đau: Hình ảnh các sóng cũng giống như trường hợp ở ngoài cơn đau nhưng làn sóng rõ nét hơn,sâu sắc hoặc đầy đủ hơn,hoặc biến sang hình thái khác chẳng hạn như T âm biến thành T dương,nhọn,đối xứng… Xuất hiện ra nếu như chưa có cơn đau mặt trước ,các dấu hiệu xuất hiện trong cơn đau sẽ biến đi trong 5-15 phút sau khi cơn đau chấm dứt. Hội Chứng Trung Gian: Là một loại bệnh mạch vành nằm trung gian giữa nhồi máu và cơn nghẹn tim.Đặc điểm của nó là có những dấu hiệu lâm sàng giống như nhồi máu nhưng lại không có dấu hiệu hoại tử trên điện tim đồ tức sóng Q bệnh lý, cùng với các triệu chứng sau đây: + Hình ảnh thiếu máu tổn thương khu trú ở một vài chuyể đạo nào đó và hay biến đổi nhanh chóng được biểu hiện: + R và S tăng hay giảm biên độ. + QT dài ra. + Rối loạn nhịp tim,blốc mhĩ –thất,blốc nhánh. + Có khi có Q bệnh lý ,nhưng khi biến đi rất nhanh vì thế nó phải là do hoại tử,mà do tê liệt điện học của vùng cơ tim đó 2.2.4 Bệnh Mạch Vành Điện tim đồ có giá trị rất lớn trong việc chẩn đoán các bệnh mạch vành.Hiện tượn bệnh này sẽ làm cho một vùng cơ tim mà nó phụ trách bị kém nuôi dưỡng,tức là làm cho vùng đó bị thiếu máu hay đúng hơn là thiếu ôxy,có thể tiến đến tổn hại nặng(tổn thương) hay chết hẳn(hoại tử) . Các dấu hiệu bệnh mạch vành Các dấu hiệu thấy được thường gồm ba loại ,và quy ước gọi bằng các danh từ như sau: +Thiếu máu: Sóng T âm,nhọn,đối xứng,nếu là thiếu máu ở vùng dưới thượng tâm mạc. Sóng T dương cao,nhọn ,đối xứng,nếu là thiếu máu dưới nội tâm mạc. + Tổn thương: ST chênh lên và cong như cái vòm,gộp cả sóng T vào nó,gọi là sóng một pha:đây là tổn thương dưới thượng tâm mạc thường xảy ra ở giai đoạn cấp của nhồi máu dưới thượng tâm mạc. ST chênh xuống ,thẳng đuỗn:đây là tổn thương dưới nội tâm mạc thường có hội chứng nhồi máu dưới nội tâm mạc hay chứng đau thắt ngực. +Hoại tử: Xuất hiện sóng Q sâu rộng,có móc,trát đậm nếu là nhồi máu dưới thượng tâm mạc. Nhưng nếu dấu hiệu nói trên cần có những tiêu chuẩn nói lên mức độ đến đâu thì là bệnh lý. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh mạch vành Có thể dựa vào tiêu chuẩn “quy tắc Minnesota” là tiêu chuẩn đã được tổ chức thế giới áp dụng.Dưới đây là tóm tắt một số quy chế đó: + Sóng Q ở: D1,D2,aVL,V1 đến V6 hiện tượng nhồi máu trước và bên Sóng Q rộng>0.04s :Bệnh lý rõ rệt Sóng Q sâu=Sóng R :Bệnh lý rõ rệt Sóng Q rộng trong khoảng 0.03->0.04s :Nghi là bệnh lý Sóng Q>1/3 R :Có thể bệnh lý + Đoạn ST Ở tất cả các chuyển đạo,trừ aVR thì ngược lại: Chênh xuống: 1mm :Bệnh lý rõ rệt 0.5mm->0.9mm :Nghi bệnh lý 0.5mm :Có thể bệnh lý Chênh lên bệnh lý: >2mm ở V1 đến V4 >1 mm ở các chuyển đạo khác. + Sóng T Ở tất cả các chuyển đạo trừ D3,V1. - Âm sâu từ 1 mm trở đi :Bệnh lý - Dẹt :Có thể bệnh lý Khoảng QRS và rối loạn chức năng thất trái: Theo chẩn đoán cho thấy rằng khoảng QRS giản rộng lớn hơn 170msec ở người có block nhánh trái là chỉ điểm cho tình trạng suy giảm chức năng thất trái nặng.Điều này cho thấy rằng trên một điện tâm đồ,khoảng QRS dãn có liên quan nghịch đến phân suất tống máu và sự kéo dài khoảng QRS>170msec khi có block nhánh trái là chỉ điểm cho tình trạng chức năng rối loạn thất trái.Nhưng ở những người có khoảng QRS >170msc thì trục trái hay không dẫn không khác nhau rõ rệt về phân suất tống máu. 2.3 CÁC DẠNG BẤT THƯỜNG KHÁC Thấp tim + Dấu hiệu chủ yếu :PQ dài ra,QT dài ra,T dẹt,ST chênh lên,P cao hay dẹt,QRS có móc và các rối loạn nhịp. + Các dấu hiệu đó có thể giúp chúng ta chẩn đoán sớm các ca thấp tim mới phát,tiềm tàng hay không điển hình ,nhất là trẻ em. Viêm màng ngoài tim Thế cấp: ST chênh lên ở tất cả các chuyển đạo ngoại biên và trước tim. Sau ba tuần ,ST hạ xuống,T dẹt rồi âm. Khi có nước:Thêm dấu hiệu điện thế thấp. Khi co thắt:P rộng,có móc,và có các rối loạn nhịp tim nhất là rung nhĩ,có thể có điện thế thấp. Thể mạn tính:T thấp hay hơi thấp. Tâm phế mạn P cao nhọn,trục phải mạnh,dày thất phải hay dạng rS ở tất cả 6 chuyển đạo trước tim,có thể có điện thế thấp hay blốc nhánh phải. Tâm phế cấp Sóng S ở D1 và D2 với Sóng Q sâu ở D3,aVF,có thể ST chênh lên ở D3,V1,V2,V3,sóng T âm ở V1,V2,V3 hoặc blốc nhánh phải,rối loạn nhịp. Cường giáp Nịp nhanh xoang,khi nặng hơn:rung nhĩ,cuồng nhĩ. Suy giáp Điện thế thấp,nhất là đối với song P và sóng T Bạch hầu T dẹt hay âm,ST chênh xuống,QRS giãn,có móc.Nhịp xoang nhanh rồi phân ly nhĩ-thất,blôc nhĩ-thất. Tê phù Sóng T âm.song P biến dạng,PQ dài ra,điện thế giảm Thương hàn Nhịp xoang chậm ,khi nặng:nhịp xoang nhanh,ngoại tâm thu,cuồng nhĩ,rung nhĩ,ST chênh nhẹ. Nhồi máu phổi + Sóng S rộng ở D1 + Đoạn ST luôn luôn chên xuống ở D2 + Sóng Q rộng và T âm ở D3 + Trục lệch phải (D1) + Sóng T âm ở các chuyển đạo trước ngực, đặc biệt từ V1 đến V4. Đây là dấu hiệu quan trọng để chuẩn đoán nhồi máu phổi + Thường có block nhánh tạm thời ( dạng R-R’ ở các chuyển đạo ngực phải) + Sóng R cao hơn 4mm ở aVR Tăng Kali máu + Sóng T cao, nhọn và hẹp (dấu hiệu quan trọng nhất) + Sóng P dẹt xuống hay mất (block nhĩ) nếu tăng Kali máu ytrầm trọng + Phức hợp QRS rộng thêm (khử cực kéo dài) + Khoảng PQ dài (block nhĩ thất) + Khoảng QT ngắn + khi tăng nhẹ kali máu :hình ảnh trên ECG thường gặp là sóng T có hình lều hoặc nhọn. + Khi tăng kali máu nhẹ đến vừa: Do rối loạn dẫn truyền trong tế bào cơ tim hình ảnh ECG biểu hiện đoạn PR kéo dài và phức hợp QRS ãn rộng, sóng P biến mất. + Khi nồng độ kali máu càng gia tăng thì sẽ ức chế dẫn truyền xoang nhĩ và nhĩ thất hơn nữa nên sẽ tạo ra nhịp thoát, QRS tiếp tục dãn rộng và cùng sóng T tạo hình sine.Nếu không điều trị rung thất sẽ xuất hiện. Hình A: Diễn tiến theo nồng độ kali Hình B: Hình ảnh ECG bình thường Hình C: Mất sóng P, sóng T hình lều Hình D: QRS hình sine Điều cần lưu ý là thay đổi ECG kinh điển như trên không phải lúc nào cũng như vậy và liên quan ECG và nồng độ kali sẽ thay đổi theo từng bệnh nhân.Do đó cần ghi nhận rằng ECG không phải lúc nào luôn luôn là xét nghiệm chắc chắn cho những trường hợp tăng kali nhẹ và vừa. Kể cả khi tăng kali nặng có khi thay đổi ECG chỉ tối thiểu . Tăng kali máu có khi giả hình ảnh nhồi máu cơ tim c6p1 trên ECG.Đây là đều quan trọng đối với các bác sĩ cấp cứu vì có thể xử trí tiêu sợi huyết không đúng. Hạ Kali máu + Sóng P hẹp lại + Sóng T dãn rộng, hạ thấp, dẹt dần dần âm tính ( khi Kali máu càng hạ thấp) + Sóng U xuất hiện hay nối vào sóng T tạo thành một sóng có 2 đỉnh (thường thấy nhất), do đó khoảng QT dài giả tạo. Hạ Kali máu càng nhiều sóng U càng cao Tăng Calci máu. + Đoạn ST chênh xuống. + Sóng U (+) đi theo sóng T, tốt nhất đựoc xem ở V2,V3. Trong những trường hợp hạ cali máu nặng sóng S khổng lồ có thể làm nhằm lẫn với sóng T. Để phân biệt tình huống này , có thể dựa vào một số quy luật sau: + Sóng T nhọn trong tăng kali có khuynh hướng nền hẹp,đỉnh cao và nhọn ưu thế khoảng QT bình thường hoặc ngắn. + Sóng U trong hạ kali thì nền rộng và kéo dài khoảng QT ( mà thực chất là khoảng QU). 4.Hạ kali máu:Trường hợp này có thể gây loạn nhịp thất quan trọng và rung thất Hình tren: Biểu hiện sóng U khổng lồ,đoạn ST chênh xuống,sóng T dẹt. + Điều trị hạ kali máu nhẹ có thể chỉ cần uống bổ sung kali. Trường hợp giảm kali máu nặng đe doạ tính mạng nên bù kali bằng đường tỉnh mạch có thể theo dõi thường xuyên. + Khoảng QT ngắn. + Khoảng ST ngắn hay mất. Giảm calci máu +Khoảng QT dài ( Calci máu càng giảm thì khoảng QT càng dài ) Cường giao cảm + Nhịp xoang nhanh ,sóng T thấp xuống với đoạn ST hơi chênh xuống. Cường phế vị Nhịp xoang chậm,sóng P thấp xuống,đặt biệt sóng T cao lên và rộng ra,đoạn ST chênh lên. Thay đổi ECG do nồng độ kali máu bất thường Nhịp tác động của chuyể hoá cơ thể tạo ra sự tha đổi nồng độ kali máu.Kali máu là một caption chiếm ưu thế ở nội bào và nó có vai trò quan trọngtrong việc xác đinh điện thế màn tế bào.Sự phá vở nồng độ kali qua màng tế bào sẽ gây suy giảm chức năng tế bào. Nó ảnh hưởng đến các tế bào liên quan khác nhau bao gồm thần kinh và tim mạch do đó tạo ra các triệu chứng thần kinh và gây ra loạn nhịp. Mặc dù xét nghiệm điện giải đồ là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán nồng độ các chất điện giải nhưng có trở ngại gây chậm trể khi chờ kết quả.ECG có thể là một xét nghiệm ích lợi nếu thầy thuốc cảnh giác về các thay đổi có thể có do bất thường nồng độ kali máu Trong lâm sàng có bất thường nồng độ kali máu tạo ra một số hình ảnh ECG đặc trưng mà từ những hình ảnh này sẽ giúp các bác sĩ lâm sàng ghi nhận sớm những nguy cơ mà do tăng hoặc giảm kali máu gây nên. Hình : Biểu hiện kali máu tăng mức độ vừa (7,6mmol/l) ở một bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối kèm theo tiêuỉ đường có triệu chứng nôn và buồn nôn nhưng bỏ qua một đợt chạy thận nhân tạọ. ECG cho thấy không có sóng P,QRS dãn rộng,sóng T cao,nhọn ở V3,V4.Hình ảnh này phù hợp với tăng kali máu vừa phải. Hình trên:Biểu hiện bệnh nhân 83 tuổi xuất hiện phù chi dưới,khó thở và đang được điều trị ,ngoài ra không khai thác tiền sử chi tiết được. Trên ECG cho thấy không thấy sóng P ,QRS dị dạng dãn rộng nghi ngờ tăng kali máu nên đã xử trí 20ml calcium để điều trị. Xét nghiệm điện giải cho thấy kali máu tăng 9,3mmol/l. Đo lại ECG,QRS giản rộng nhưng sau đó lâm sàng tồi tệ hơn và bệnh nhân tử vong. Hình trên:Biểu hiệnhình ảnh trên ECG với QRS hẹp,đoạn ST chênh xuống ở V3,V4,khoảng QT kéo dài,sóng T thường trùng với sóng U ở bệnh nhân nữ sử dụng thuốc nhuận trường. Xét nghiệm cho thấy máu giảm rõ rệt với kali máu .Điều trị bằng cách truyền normal saline kèm bổ sung kali. Xử trí tăng kali máu gồm 4 bước: + Xác định và điều trị các nguyên nhân nếu có thể. + Sử dụng biện pháp làm giảm kích thích màng tỉnh mạch. + Các biện pháp làm giảm kali máu:khởi đầu với 50% truyền tỉnh mạch.Sau đó có thể bình phục lợi khi bệnh nhân nhiễm toan. + Chạy thận nhân tạo là biện pháp quyết định làm giảm kali máu. CHƯƠNG III XỬ LÝ TÍN HIỆU SỐ TRONG HỆ THỐNG PHÂN TÍCH ECG 3.1 NHIỄU TRONG KHI THU THẬP TÍN HIỆU ECG bị nhiễu hoặc không đo được : Khi đo ECG, nếu thấy ở các chuyển đạo có đầy đủ các dạng sóng nhưng bị biến dạng ở tất cả các chuyển đạo hoặc máy chỉ đo được một hay vài chuyển đạo và bị biến dạng không đo được một số chuyển đạo khác thì đó là hiện tượng bị nhiễu trên một điện tâm đồ. Hình 3:Một vài chuyển đạo trên ECG bị nhiễu . Như vậy có nhiều loại nhiễu làm ảnh hưởng đến hình dạng tín hiệu và làm sai lạc kết quả phâ kết quả phân tích làm cho các sóng có nét méo đi khó mà cho ra kết quả chẩn được.Người ta chia làm nhiều loại nhiễu theo nguồn gốc của nhiễu : nhiễu đường nguồn, nhiễu do sự rung của cơ, nhiễu do chuyển động của cơ thể, nhiễu dịch chuyển đường nền, nhiễu do công tắc thiết bị. Nhiễu do đường nguồn : do các dây dẫn điện 50Hz/60Hz lắp đặt trong phòng, do đó thường được gọi là nhiễu 50Hz/60Hz. Ở Việt Nam và đa số các nước khác sử dụng tần số 50Hz, trong khi ở Mỹ sử dụng chủ yếu nguồn 60Hz. Nhiễu có 2 đặc điểm. Đặc điểm thứ nhất là có dạng sóng sin đều đặn 50Hz/60Hz, do đó rất dễ nhận biết trên giấy vẽ ECG. Đặc điểm thứ hai là biên độ có thể rất lớn. Tần số nhiễu có thể dao động chậm từ 49.2 đến 50.1 Hz nếu nguồn có tần số 50hz. Trong đề tài, biên độ nhiễu 50Hz/60Hz có khi lớn hơn nhiều lần biên độ tín hiệu mong muốn. Nhiễu đường nguồn có thể giảm khi nối đất và cân chỉnh tốt các điện trở trong hệ thống máy đo (tăng hệ số CMMR) và bọc giáp các dây dẫn tín hiệu. Tùy vào tốc độ tim và tốc độ máy đo điện tim mà ta có những thành phần sóng bị nhiễu khác nhau. Hình 3.1 : Nhiễu đường nguồn 50Hz Nhiễu do sự rung cơ : Nhiễu này có nguồn gốc do sự rung của các cơ bắp. Tần số của nhiễu này khá cao so với các thành phần khác trên điện tâm đồ. Bệnh nhân do đó phải không bị căng thẳng lo âu trước khi đo. Tư thế nằmvà giữ thật thoải mái. Hình 3.2 : Nhiễu do sự rung của cơ bắp. Nhiễu do sự chuyển động của cơ thể : khi cơ thể chuyển động, tổng trở điện cực ở da thay đổi tạo ra điện thế chênh lệch không mong muốn giữa các vị trí điện cực. Nhiễu này thường được thấy ở dạng một đoạn nhô cao bất thường kéo dài vài chu kỳ tim. Nhiễu do dịch chuyển đường nền : do sự thay đổi điện trở tiếp xúc ở da hay do sự thở. Nhiễu này có tần số trong khoảng dưới 1Hz. Do loại nhiễu này có tần số rất thấp nên ta chỉ mô phỏng hình dạng sóng như hình trên Hình 3.4 : Nhiễu do sự thay đổi điện trở tiếp xúc làm dịch chuyển đường nền. 3.2 XỬ LÝ TÍN HIỆU SỐ Trong hệ thống ghi và phân tích ECG, xử lý tín hiệu số được áp dụng trong các công việc khử nhiễu, hay làm nổi bật các tần số cần thiết trong quá trình phát hiện phức hợp QRS, phân tích rối loạn nhịp. Trong đề tài, hai loại bộ lọc FIR và IIR được sử dụng làm các bộ lọc thông thấp (LowPass Filter), lọc thông thấp (HighPass Filter), lọc nhiều dãi thông (BandPass Filter) và bộ lọc khe (Notch Filter). Loại bộ lọc FIR có nhiều ưu điểm hơn : đáp ứng pha tuyến tính và ổn định. Mặc dù FIR đòi hỏi số lượng phép tính khá nhiều : khoảng 100 hệ số trong khi chỉ khoảng 10 hệ số đối với bộ lọc IIR, nhưng do các ưu điểm của FIR phù hợp với yêu cầu xử lý tín hiệu ECG và tốc độ của máy tính, đề tài sử dụng chủ yếu bộ lọc FIR. Các khái niệm : a. Tín hiệu rời rạc (Discrete - Time signal) là tín hiệu chỉ có giá trị xác định ở những thời điểm rời rạc nhất định. Do đó có thể biểu diễn bằng 1 dãy số x={x(n)} , 0 £ n <+¥. x(n) được gọi là mẫu thứ n của tín hiệu x , có giá trị là số thực, phức hay nguyên. b. Tín hiệu số (Digital Signal) là tín hiệu rời rạc có biên độ cũng rời rạc (lượng tử hóa) : x(n) có giá trị là một số nguyên c. Xử lý tín hiệu số: (DSP:Digital Signal Processing) là ngành chuyên môn nghiên cứu và phát triển các kỹ thuật cũng như các hệ thống xử lý tín hiệu số d. Định lý Niquist về tần số lấy mẫu : Để có thể khôi phục lại tín hiệu ban đầu từ tín hiệu lấy mẫu, tần số lấy mẫu phải lớn hơn hoặc bằng 2 lần tần số của tín hiệu ban đầu -Tín hiệu rời rạc tuần hoàn với chu kỳ là N nếu thỏa:x(n) = x(n+N). Với mọi n. -Năng lượng của tín hiệu được định nghĩa là : e. Các hệ thống xử lý tín hiệu rời rạc Một hệ thống xử lý tín hiệu sẽ xác lập mối quan hệ giữa tín hiệu vào và tín hiệu ra. Ta có thể biểu diễn hệ xử lý bằng một phép biến đổi hay một toán tử T nào đó : y(n) =T{x(n)} Trong đó tín hiệ