Đề tài Tìm hiểu một số đặc điểm hạ kali máu ở bệnh nhân hồi sức cấp cứu

điều trị. Một số trường hợp do nguyên nhân tiêu hoá, cần làm thăm dò dạ dày – ruột: u nhung mao (phải soi trực tràng), bệnh do dùng thuốc tẩy nhiều và kéo dài (bệnh Mélanin thấy khi soi đại tràng, bắt màu hồng của Phénolphataléine sau khi kiềm hoá phân và nước tiểu) Trong một số nhỏ các trường hợp, nguyên nhân gây bệnh không rõ ràng Cần dựa vào các xét nghiệm Ion nước tiểu và đo khí động mạch. + Nếu K+ niệu dưới 20mmol/24h: nguyên nhân hạ K+ thường do tiêu hoá nếu có đi kèm toan chuyển hoá, cần tìm ỉa chảy mạn tính. Ngược lại, nếu kiềm chuyển hoá rất có thể nguyên nhân do nôn. + Nếu Kali niệu trên 40mmol/24h - Nếu có tăng huyết áp, cần đo nồng độ Aldosterone và hoạt động của Renine huyết tương. - Nếu cả hai Aldosterone và renine đều tăng, nghĩ đến THA ác tính hoặc THA do mạch thận. - Nếu cả hai Aldosterone và renine đều giảm, nghĩ đến nhiễm độc Glycyrrhizine hoặc hội chứng Cushing paraneoplasique. - Nếu Aldosterone tăng và hoạt động của Renine huyết tương giảm, gợi ý hội chứng Conn. - Nếu không thấy THA và không dùng lợi tiểu, sẽ nghĩ đến hội chứng Bartter nếu Na+ và Cl- trên 30mmol/l. Khi Cl- dưới 10mmol/l cần nghi ngờ do nôn. 5. Đăc điểm hạ Kali máu ở hồi sức cấp cứu 5.1. Đăc điểm - Hạ Kali máu là một trong các rối loạn nước điện giải xảy ra ở nhiều bệnh lý nội và ngoại khoa đồng thời nó cũng có thể là hậu quả của một trong các biện pháp điều trị ở những bệnh nhân HSCC như dùng thuốc lợi tiểu, truyền dịch, dùng thuốc vận mạch, insulin, nuôi dưỡng qua sonde dạ dày và\hoạc tĩnh mạch. Và mức độ có thể rất khác nhau tuỳ bệnh nhân. - Có thể gây các biến chứng nguy hiểm với hai đặc điểm [1]. + Gây tử vong cho bệnh nhân nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời. + Khồi phục nhanh nếu được phát hiện sớm và điều tri sớm. - Hạ Kali máu ở bệnh nhân hồi sức cấp cứu hay gặp và có thể gặp ở bất kì ở bệnh nhân nào, ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch thì ảnh hưởng lên tim càng nặng nề hơn [ 1,12 ]. V6à hạ Kali có thể phối hợp với các rối loạn điện giải khác như hạ Kali kèm giảm Na+ và Cl- sẽ làm nặng thêm tình trạng hạ Na+, nếu tăng áp lực thẩm thấu kèm hạ K+ thì càng nặng hơn [ 1 ], hạ K+ thường đi kèm với hạ Magie và tăng Canxi chúng tạo thành nhóm triệu chứng phối hợp hay gặp ở bênh nhân cấp cứu tim mạch [5 ]. 5.2. Một số bệnh lí chính Có thể gặp ở tất cả các loạn bệnh lí khác nhau nhưng hay gặp trong hồi sức một số bệnh lí chính. -Liệt chu kì do hạ K+ máu và chính tình trạng liệt cơ chi và có thể liệt cơ hô hấp làm bệnh nhân được chuyển vào khoa HSCC. -Bệnh HPQ, COPD nặng có dùng thuốc kích thích b2 giao cảm, Corticoid… -Hôn mê do đái tháo đường có dùng insulin… -Sốc nhiễm khuẩn có dùng các thuốc vận mạch, huyết thanh kiềm … -Các bệnh có phù như suy tim, tâm phế mạn,THA,suy thận cấp …có dùng lợi tiểu hạ K+ -Bệnh ngộ độc có rửa dạ dày, nôn,iả chảy. -Bệnh nhân sau mổ có mất dịch tiêu hoá kèm dưỡng nuôi dưỡng tĩnh mạch không bù K+. 5.3. Điều trị - Dùng nhiều KCl dạng truyền tĩnh mạch loại 0,5g và 1g /1 ống hoặc dạng uống KCl dạng gói 2g, dạng viên 0,6g/viên - Panagin dùng dạng uống, hoạc dạng truyền tĩnh mạch, thường dùng khi bệnh nhân có phối hợp bệnh tim mạch. - Điều trị nguyên nhân gây hạ K+ máu nếu biết được, kết hợp bù lại lượng K+ thiếu hụt. + Lượng K+ dùng để bù:Khó đánh giá được mối tương quan giữa lượng K+ của cả cơ thể với K+ máu,nhất là khi có sự vân chuyển K+ vào trong TB hoặc ra ngoài TB. Tuy nhiên, nếu K+ máu giảm từ 4mmol/l xuống 3mmol/l thì thường là Kali bị mất khoảng 200 đến 400 mmol và nếu mất thêm khoảng 200-400mmol/l nữa sẽ làm giảm nồng độ K+ xuống 2mmol/l. + Đường dùng và liều dùng:Đường dùng đảm bảo nhất là đường miệng. Đường tĩnh mạch được dùng khi đường tiêu hoá có vấn đề, làm ngăn cản hấp thu K+ hay không uống được, hoặc khi hạ K+ gây nên những rối loạn nhịp tim và biến chứng thần kinh cơ.Tốc độ truyền phụ thuộc K+ máu,nếu K+ máu>2,5mmol/l và ECG bình thường; truyền tốc độ 10mEq/h với nồng độ<30mEq/l. Nếu <2,5 mEq/l và ECG có biến đổi, hoạc biến chứng thần kinh cơ;truyền tốc độ 40 mEq/h và dịch truyền có nồng độ 60 mEq/l[12] + Chế độ dinh dưỡng: khuyên bệnh nhân ăn các thức ăn giàu kali như hoa quả, rau, thịt và các chocolat. Nên dùng chế độ ăn nghèo Natri. + Điều tri dự phòng hạ kali máu: Phải luôn chú ý khi điều tri lợi tiểu dài ngày cho bệnh nhân nên dùng kèm lợi tiểu giữ kali (spironolactone, Amilorde, Triamterene), và theo dõi thường xuyên K+ máu[21]. Phần 3 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 1. Đối tượng nghiên cứu 1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Bao gồm các bệnh nhân vào điều trị tại khoa Điều trị tích cực và chống độc trong thời gian nghiên cứu từ 01/01/2001 đến 25/05/2001 có xét nghiệm Kali máu dưới 3,5mmol/l. 1.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân Không có ECG Khi rời khoa K+máu chưa trở về bình thường, không theo dõi được. 2. Phương pháp nghiên cứu: Là phương pháp nghiên cứu quan sát mô tả 2.1. Phương tiện phục vụ nghiên cứu Gồm: - Bệnh án - Sổ giao ban - Bảng theo dõi bệnh nhân - ECG - Monitor theo dõi 2.2. Các bước tiến hành 2.2.1. Tất cả các bệnh nhân vào khoa điều trị có xét nghiệm điện giải đồ sẽ được ghi nhận và theo dõi trong suốt quá trình điều trị, nếu có hạ K+ máu dưới 3, 5mmol/l sẽ được tính vào bệnh nhân nghiên cứu. 2.2.2. Các thông số thu thập ở bệnh nhân nghiên cứu bao gồm: -Thời điểm hạ K+: được tính từ khi bắt đầu vào khoa -Nồng độ K+ máu. -Bệnh lí chính: -Các yếu tố nguy cơ gây hạ K+ bằng hỏi và xem bệnh án gồm: +Nuôi dưỡng qua sonde dạ dày và/hoặc nuôi dưỡng tĩnh mạch +Dùng huyết thanh kiềm +Dùng insulin có hoặc không có Glucose ưu trương +Dùng thuốc kích thích b- adrenergic +Mất dịch tiêu hoá(Rửa dạ dày, rò dịch tiêu hoá, ỉa chảy, nôn…) +Dùng lợi tiểu hạ K+ máu +Dùng corticoid +Lọc máu ngoài thận -Triệu chứng lâm sàng: +Liệt cơ chi:sau khi loại trừ liệt do thần kinh – cơ rõ, hôn mê sâu, ngộ độc chất gây liệt. +Giảm hoặc mất phản xạ gân xương +Bụng chướng -Theo dõi ECG hoặc monitor tìm dấu hiệu +Sóng T dẹt hoặc âm kèm sóng U sau T >=1mV +Sóng T dẹt đơn thuần +Các rối loạn nhịp tim: - Ngoại tâm thu - Cơn nhịp nhanh thất - Xoắn đỉnh - Rung thất -Các điện giải khác Na+, Cl- -Khí máu(nếu có) -Cách thức điều trị: +Thuốc +Cách dùng +Liều dùng +Thời gian K+ trở về bình thường - Kết quả điều trị. - Tính tổng số bệnh nhân vào khoa Điều trị tích cực và Chống độc có kết quả điện giải đồ được theo dõi trong thời gian nghiên cứu. 2.2.3. Xử lí số liệu theo phương pháp toán thống kê y học phần 4 Kết quả nghiên cứu 1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Trong thời gian nghiên cứu từ 01/01/2001 đến 25/05/2001 có 220 trường hợp có hạ Kali máu trong tổng số 671 bệnh nhân vào khoa Điều trị tích cực và Chống độc được theo dõi điện giải đồ. Số lần hạ K+ máu ở 220 bệnh nhân là 378 lần 1.1. Tuổi Tuổi trung bình của nhóm bênh. Nhân nghiên cứu là 44,1 tuổi. Tuổi thấp nhất là 11, tuổi cao nhất là 92 Bảng 4.1: Phân bố tuổi bệnh nhân Nhóm tuổi <20 20-29 30-39 40-49 50-65 >65 Tổng số n 16 39 32 45 46 42 220 % 7, 27 17, 72 14, 56 20, 46 20, 90 19, 09 100% 1.2. Giới: 108 bệnh nhân nam (49, 1%) 112 bệnh nhân nữ (50, 9%) 1.3. Tử vong: Tử vong chung là 82/671 =12,2%. Tử vong của nhóm có hạ Kali máu là 34/220 =15.5%. 2. Tỉ lệ hạ K+ máu 2.1. Tỉ lệ chung và tỉ lệ hạ Kali máu theo nhóm bệnh chính. *Tổng số bệnh nhân có hạ K+ máu /Tổng số bệnh nhân có điện giải đồ: = 220 / 671 = 32, 79 % *Tổng số lần hạ K+ máu / Tổng số bệnh nhân có điện giải đồ: = 378 / 671 = 56, 33 % Bảng 4.2. Tỉ lệ hạ kali theo nhóm bệnh lí chính Bệnh chính Bệnhnhân hạ K+máu % 1. Bệnh ngộ độc 65 29, 56% 2. Bệnh hô hấp 29 13, 18% 3. Bệnh tim mạch 25 11, 36% 4. ĐTĐ có biến chứng 19 8, 36% 5. Bệnh nhân hậu phẫu 18 8, 18% 6. Sỗc nhiễm khuẩn 16 7, 72% 7. Suy thận 7 3, 18% 8. Các nhóm bệnh khác 41 18, 46% Tổng số 220 100% Nhận xét: - Gặp hạ K+ máu ở nhiều bệnh lí khác nhau. - Bệnh ngộ độc có tỉ lệ cao chiếm 29,56% - Gặp cả hạ K+ máu ở bệnh nhân có suy thận với tỉ lệ 3,18%. Biểu đồ 4.1. Tỉ lệ hạ kali theo nhóm bệnh lí chính 2.2. Tỉ lệ hạ K+ máu theo mức độ Bảng 4.3 Mức độ hạ Kali máu Mức độ n=378 Tỉlệ %(100%) < 2 mmol/l 6 1,59 % 2-2,9 mmol/l 146 38,62 % 3-3,4 mmol/l 226 59,79 % Nhận xét: - Gặp hạ K+ máu ở nhiều mức độ khác nhau. - Mức độ K+ máu 3-3,4mmol/l có tỉ lệ cao 226 lần (59,79%), - Có 6 lần hạ K+ nặng dưới 2mmol/l với tỉ lệ 1,59%. 2.3. Thời điểm hạ Kali máu Bảng 4.4 Thời điểm hạ Kali máu Thời điểm n % 24h đầu 157 41,53 % Ngày 2-ngày 7 134 35,45 % Sau ngày 7 87 23,02 % Tổng số 378 100 % Nhận xét: - Hạ K+ máu có ở bất kỳ thời điểm trong quá trình điều trị. - Thời điểm hạ K+ máu 24h đầu gặp cao nhất 157 lần (43,53%), sau đó đến hạ Kali từ ngày 2-ngày 7 có 134 lần (35,45%) - Thấp nhất là sau ngày 7 có 87 lần (23,02%) 2.4. Phân bệnh nhân theo số lần hạ Kali máu 2.4.1. Phân bệnh nhân theo số lần hạ Kali máu Bảng 4.5 Phân bố bênh nhân theo số lần hạ Kali máu Số lần n % 1 lần 118 53,64 % 2 lần 59 26,80 % 3 lần trở lên 40 19,36 % Tổng số 220 100 % Nhận xét: - Hạ Kali máu 1 lần gặp cao nhất 121 trường hợp (53,64 %) sau đó đến hạ kali máu 2 lần có 59 trường hợp (26,80 %) thấp nhất là hạ Kali máu 3 lần trở lên 40 trường hợp (19,36 %). 2.4.2 Hạ 1 lần theo nhóm bệnh lí. Bảng 4.6. Hạ 1 lần theo nhóm bệnh lí. Bệnh chính Hạ 1 lần % 1. Bệnh ngộ độc 46 38,98 % 2. Bệnh hô hấp 8 6,78 % 3. Bệnh tim mạch 11 9,32 % 4. Hôn mê ĐTĐ 4 3,39 % 5. Bệnh nhân hậu phẫu 11 9,32 % 6. Sỗc nhiễm khuẩn 4 3,39 % 7. Suy thận 5 4,24 % 8. Các nhóm bệnh khác 29 24,58 % Tổng số 118 100 % Nhận xét: - Hạ 1 lần có thể gặp ở nhóm bệnh lí. - Hạ 1 lần có xu hướng cao ở bệnh ngộ độc (38,98%) bệnh hậu phẫu (9,32%). 2.4.3. Hạ 2 lần trở lên theo nhóm bệnh lí. Bảng 4.8: Hạ 2 lần trở lên trở lên theo nhóm bệnh lí Bệnh chính Hạ 2 lần trở lên % 1. Bệnh ngộ độc 19 18,63% 2. Bệnh hô hấp 21 20,59% 3. Bệnh tim mạch 14 13,73% 4. Hôn mê ĐTĐ 15 14,71% 5. Bệnh nhân hậu phẫu 7 6,86% 6. Sỗc nhiễm khuẩn 12 11,76% 7. Suy thận 2 1,96% 8. Các nhóm bệnh khác 12 11,6% Tổng số 102 100% Nhận xét: - Hạ nhiều lần có thể gặp ở mọi bệnh. - Hạ nhiều lần có xu hướng cao ở bệnh hô hấp 14,71%, hôn mê ĐTĐ 14,71%. 3. Các yếu tố nguy cơ gây hạ Kali máu 3.1. Nguy cơ hạ kali theo nhóm bệnh lí chính. Bảng 4.9. Nguy cơ hạ kali theo nhóm bệnh lí chính. Bệnh chính Bệnh nhân hạ K+máu Bệnh nhân Tỉ lệ % 1. Bệnh ngộ độc 65 212 30,7% 2. Bệnh hô hấp 29 53 54,7% 3. Bệnh tim mạch 25 60 41,7% 4. Hôn mê ĐTĐ 19 25 76,0% 5. Bệnh nhân hậu phẫu 18 35 51,4% 6. Sỗc nhiễm khuẩn 16 42 38,1% 7. Suy thận 7 18 38,8% 8. Các nhóm bệnh khác 41 226 18,1% Tổng số 220 671 Nhận xét: -Nguy cơ hạ Kali máu rất cao ở nhóm hôn mê ĐTĐ (gồm hôn mê ĐTĐ toan ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu) 76,0%. -Nguy cơ hạ kali máu cũng cao ở bệnh hô hấp (HPQ, COPD,..) 54,7%, bệnh nhân hậu phẫu 51,4%. -Nhóm bệnh tim mạch chỉ có nguy cơ 41,76%, và sốc nhiễm khuẩn 31,1% nhưng lại dễ gây ảnh hưởng nặng. - Gặp ở bệnh nhân có suy thận có nguy cơ đến 38,8%. Biểu đồ 4.2. Nguy cơ hạ kali theo nhóm bệnh lí chính. 3.2. Các yếu tố nguy cơ gây hạ Kali máu. Bảng 4.10. Các yếu tố nguy cơ gây hạ Kali máu. Các yếu tố nguy cơ n=378 Tỉ lệ % 1. Nuôi dưỡng qua sonde dạ dày và/hoặc tĩnh mạch 130 34,39% 2. Dùng huyết thanh kiềm 110 26,72% 3. Dùng insulin có hoặc không có glucose ưu trương 81 21,43 % 4. Dùng thuốc kích thích b- adrenergic 157 39,95 % 5. Mất dich tiêu hoá(Rửa dạ dày, dẫn lưu, ỉa chảy nôn …) 171 45,24% 6. Dùng lợi tiểu hạ Kali máu 110 29,10 % 7. Dùng corticoid 70 18,52 % 8. Lọc máu ngoài thận 9 2,38 % 9. Không rõ 72 19,05 % Nhận xét: - Các yếu tố nguy cơ gây hạ K+ máu hay gặp nhất: mất dịch tiêu hoá là cao nhất(45,24%), dùng các thuốc kích thích b-adrenergic (39,95%), sau đó là lợi tiểu hạ Kali máu (29,10 %). - Không rõ các yếu tố nguy cơ là (19,05 %) Biểu đồ 4.3. Các yếu tố nguy cơ gây hạ Kali máu. 3.3. Các yếu tố nguy cơ gây hạ Kali máu dưới 3mmol/l Bảng 4.11: Các yếu tố nguy cơ gây hạ Kali máu dưới 3mmol/l Các yếu tố nguy cơ n=146 Tỉ lệ % 1. Nuôi dưỡng qua sonde dạ dày và/hoặc tĩnh mạch 46 30,26 % 2. Dùng huyết thanh kiềm 24 22,37 % 3. Dùng insulin có hoặc không có glucose ưu trương 27 17,76 % 4. Dùng thuốc kích thíchb-adrenergic 69 44,39 % 5. Mất dich tiêu hoá(Rửa dạ dày, dẫn lưu, ỉa chảy nôn …) 47 31,18 % 6. Dùng lợi tiểu hạ Kali máu 48 31,58 % 7. Dùng corticoid 31 20,39 % 8. Lọc máu ngoài thận 2 1,32 % 9. Không rõ 28 18,42 % Nhận xét: - ở mức Kali máu dưới 3mmol/l các yếu tố nguy cơ gây hạ K+máu hay gặp nhất: dùng các thuốc kích thích b-adrenergic có 69 (44,39 %) sau đó là lợi tiểu hạ Kali máu 48 (31,58 %). - Không rõ các yếu tố nguy cơ là 28 (18,42 %) Biểu đồ 4.4. Các yếu tố nguy cơ gây hạ Kali máu dưới 3mmol/l 3.4. Các yếu tố nguy cơ gây hạ kali máu ở mức 3-3,4 mmol/l Bảng 4.12: Các yếu tố nguy cơ gây hạ kali máu ở mức 3-3,4 mmol/l Các yếu tố nguy cơ n=226 Tỉ lệ % 1. Nuôi dưỡng qua sonde dạ dày và/hoặc tĩnh mạch 84 37,17 % 2. Dùng huyết thanh kiềm 67 29,65 % 3. Dùng insulin có hoặc không có glucose ưu trương 54 23,90 % 4. Dùng thuốc kích thích b-adrenergic 82 36,28 % 5. Mất dich tiêu hoá(Rửa dạ dày, dẫn lưu, ỉa chảy nôn …) 104 46,02 % 6. Dùng lợi tiểu hạ Kali máu 62 27,43 % 7. Dùng corticoid 39 17,26 % 8. Lọc máu ngoài thận 9 3,99% 9. Không rõ 44 19,47 % Nhận xét: - ở mức Kali máu từ 3- 3,4mmol/l các yếu tố nguy cơ gây hạ hay gặp nhất: mất dịch tiêu hoá 104 (46,02 %), sau đó là nuôi dưỡng qua sonde dạ dày và / hoặc tĩnh mạch 84 (37,17 %), dùng huốc kích thích b-adrenergic có 82 (36,28 %). - Không rõ các yếu tố nguy cơ là 44 (19,47 %) Biểu đồ 4.5. Các yếu tố nguy cơ gây hạ kali máu ở mức 3-3,4 mmol/l 4. Đặc điểm về triệu chứng 4.1. Triệu chứng lâm sàng Bảng 4.13: Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lân sàng <2mmol/l (n=6) 2-2,9 mmol/l (n=146) 3-3, 4mmol/l (n=226) Tổng số (n=378) Liệt cơ chi 6 32 0 38(10. 05%) Giảm hoặc mất phản xạ gân xương 6 32 0 38(10, 05%) Bụng chướng 4 27 0 31(8,02%) Không có triệu chứng 0 97 226 323(85, 45%) Nhận xét: -ở mức độ hạ K+ máu nhẹ 3-3,4mmol/l hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng(100%) trong mức đó. - Có 38 lần có liệt cơ chi kèm giảm phản xạ gân xương chiếm 10.05%, và gặp ở mức Kali máu dưới 2,6mmol/l. 4.2. Triệu chứng ECG 4.2.1. Thay đổi sóng T và sóng U. Bảng 4.14. Thay đổi sóng T và sóng U Triệu chứng ECG <2mmol/l (n=6) 2-2,9 mmol/l (n=146) 3-3,4 mmol/l (n=226) Tổng số (n=378) Sóng T dẹt hoặc âm kèm sóng U sau T>=1mV 6 54 0 60 Sóng T dẹt đơn thuần 0 47 55 102 Không có triệu chứng 0 45 169 214 Nhận xét: - Có 6 trường hợp K+ máu dưới 2mmol/l đều có T dẹt hoặc âm kèm sóng U trong quá trình theo dõi. -Trong 146 trường hợp K+ máu từ 2-2,9mmol/l chỉcó 54 trường hợp có triệu chứng điển hình (36,99%), 47 trường hợp có T dẹt đơn thuần (32,19%), và có tới 45 trường hợp không có thay đổi gì (30,82%). -Trong 226 trường hợp K+ máu trên 3-3,4mmol/l có tới 169 trường hợp không thay đổi sóng T và sóng U (74,78%), chỉ có 57 trường hợp có thay đổi T chiếm 25,22% -Trong 378 trường hợp có triệu chứng ECG là 43,39%. 4.2.2. Các rối loạn nhịp tim. Bảng 4.15. Các rối loạn nhịp tim Rối loạn nhịp tim <2 mmol/l (n=6) 2-2,9 mmol/l (n=146) 3-3,4 mmol/l (n=226) Tổng số Ngoại tâm thu thất 4 18 0 22 Xoắn đỉnh 0 2 0 2 Cơn nhịp nhanh thất 1 1 0 2 Rung thất 1 3 0 4 Nhận xét: -Có 6 trường hợp K+ máu dưới 2mmol/l đều có rối loạn nhịp tim, trong đó 1 trường hợp cơn nhịp nhanh thất trước đó có sóng T và U,và 1 trường hợp có rung thất,bệnh chính nặng và tử vong. -Trong 146 trường hợp K+ máu từ 2-2,9mmol/l chỉ có 24 trường hợp có rối loạn nhịp tim ;18 ngoại tâm thu, 2 xoắn đỉnh, 1 cơn nhịp nhanh thất, 3 rung thất. 4.2.3. Các yếu tố liên quan rối loạn nhịp tim. Bảng 4.16. Các yếu tố làm rối loạn nhịp tim Đang dùng Digitalis Kích thích B giao cảm Ngộ độc Không có Có bệnh tim: -Ngoại tâm thu thất -Xoắn đỉnh -Cơn nhịp nhanh thất -Rung thất 5 2 0 1 6 0 2 1 2 0 0 1 2 0 0 0 Không có bệnh tim: -Ngoại tâm thu thất -Xoắn đỉnh -Cơn nhịp nhanh thất -Rung thất 0 0 0 0 4 0 0 0 1 0 0 1 2 0 0 0 Nhận xét: 30 trường hợp rối loạn nhịp tim: - Có 22 trường hợp ngoại tâm thu (73%) thì 20 trường hợp xuất hiện ở bệnh nhân có kèm bệnh tim mạch và các yếu tố có ảnh hưởng trên tim,chỉ có 2 trường hợp ngoại tâm thu thất ở bệnh nhân không có yếu tố gì nhưng K+ máu xuống đến 1,7mmol/l. - 2 trường hợp xoắn đỉnh xuất hiện khi đang dùng Digoxin ở bệnh nhân suy tim. - 2 trường hợp có cơn nhịp nhanh thất ở bệnh nhân đang dùng thuốc kích thích b-giao cảm. - 4 trường hợp có rung thất thì 3 trường hợp ở bệnh nhân ĐTĐ, sốc nhiễm khuẩn có suy tim, 1 trường hợp rắn hổ cắn. 4.3. Các rối loạn điện giải khác kèm theo Bảng 4.17. Liên quan với các điện giải khác Mức độ <2mmol/l (n=6) 2-2,9 mmol/l (n=146) 3-3,4 mmol/l (n=226) Tổng số (n=378) Tỉ lệ (100%) Na+, Cl- bình thường 1 54 127 182 48, 15% Na+, Cl- giảm 5 71 97 163 43, 12% Na+, Cl- tăng 0 21 16 37 9, 79% Nhận xét: Chủ yếu hạ K+ máu với Na+,Cl- ở giới hạn bình thường. Rối loạn điện giải kèm theo với K+, chủ yếu là giảm Na+, Cl- 4.4. Tình trạng toan - kiềm Có 125 trường hợp đã làm khí máu cùng thời điểm hạ Kali máu: Bảng 4.18. Thay đổi pH PH n % Bình thường 40 32,0% Toan chuyển hoá 21 16,8% Toan hô hấp 7 5,6% Kiềm chuyển hoá 38 30,4% Kiềm hô hấp 19 15,2% Nhận xét: Trong hạ K+ máu,pH ở giới hạnbình thường (32,0%) nhưng cũng có khi gặp các loại rối loạn toan- kiềm mà hay gặp nhất là kiềm chuyển hoá (30,4%) và toan chuyển hoá (16,8%). 5. Cách thức điều trị Có 378 trường hợp hạ Kali máu được xử trí theo các cách sau - 336 trường hợp có dùng KCl ở tất cả các mức độ K+ khác nhau - 19 trường hợp không điều trị gì ở mức K+ 3-3,4mmol/l:đa số ở bệnh nhân suy thận, và một số bệnh nhân có K+ mức độ nhẹ. - 23 trường hợp dùng panagin đơn thuần ở mức K+3-3,4mmol/l: đa số ở bệnh nhân có kèm bệnh tim mạch,và thời gian K+máu trở về bình thường trung bình 2 ngày, có 9 trường hợp tái phát lần sau. - 336 trường hợp có dùng KCl ở tất cả các mức độ K+ khác nhau được phân bố theo bảng: 5.1. Cách sử dụng KCl. Bảng 4.18. Cách sử dụng KCl Phương pháp Truyền Uống Uống và truyền KCl và Panagin n(n=336) 104 42 169 21 Tỉ lệ %(100%) 30, 95% 12, 50% 50, 29% 6, 26% Nhận xét: - Chủ yếu dùng KCl là dạng truyền tĩnh mạch chiếm 81,24%. 5.2. Liều và thời gian Kali máu trở về bình thường Bảng 4.19. Kali <3mmol/l Cách dùng Truyền Truyền và uống Tổng liều trung bình(g) 6, 4 8, 3 Thời gian về bình thường trung bình(giờ) 18. 2 26, 4 n=152 87 65 Bảng 4.20. Kali 3-3, 4mmol/l Cách dùng Truyền Truyền và uống Uống Tổng liều trung bình (gram) 3, 6 6, 8 9, 6 Thời gian về bình thường trung bình(giờ) 16, 5 21, 4 32, 5 n=163 56 75 42 Nhận xét: ở các mức độ K+ máu khác nhau khi sử dụng KCl dạng truyền tĩnh mạch có thời gian K+ máu trở về bình thường dạng uống. - Có 27 trường hợp có tăng Kali máu thoáng qua (21 trường hợp K+ máu dưới 6 mmol/l, 6 trường hợp K+máu trên 6 mmol/l) sau truyền hoặc truyền và uống ở các mức độ Kali máu khác nhau nhưng không có trường hợp nào có biểu hiện của tăng Kali máu trên lâm sàng và ECG. Phần 5 Bàn luận 1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Về phân bố tuổi trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu gặp từ tuổi 11 đến 92 có đủ ở các lứa tuổi.Vậy hạ K+ máu không phụ thuộc vào tuổi,nhưng gặp nhiều hơn ở nhóm 50-65 tuổi(20,90%),40-50tuổi (20,46%), trên 65tuổi (19,09%) có thể ở nhóm tuổi cao này số bệnh nhân vào điều trị nhiều hơn do độ tuổi này có bệnh nhiêù Không có sự chênh lệch về giới, hay tỉ lệ hạ Kali máu được phân bố đồng đều ở cả hai giới với nam chiếm 49, 09 % và nữ chiếm 50, 01% Không thấy sự khác biệt nhiều về tỉ lệ tử vong trong nhóm có hạ K+ máu (12.2%) với tỉ lệ tử vong chung (15,5%). 2. Tỉ lệ hạ Kali máu 2.1. Tỉ lệ chung. - Tỉ lệ bệnh nhân hạ K+máu là 32, 79%, và tỉ lệ số lần hạ K+ máu trong tổng số bệnh nhân theo dõi điện giải đồ là 56, 33%. Mặc dù chúng tôi chưa tham khảo được tài liệu nào nêu nguy cơ hạ K+ của bệnh nhân HSCC là bao nhiêu. nhưng theo chúng tôi tỉ lệ này cao. Có điều này có lẽ là do, những bệnh nhân HSCC là những bệnh nhân nặng dễ rối loạn nước và điện giải, trong đó có hạ K+ máu. - Phân bố theo nhóm bệnh lí chính hay gặp của bệnh nhân nghiên cứu: có thể gặp hạ Kali máu ở tất cả các nhóm bệnh lí khác nhau có ở trong khoa nhưng hay gặp ở một số nhóm bệnh chính theo tỉ lệ sau.Bệnh ngộ độc chiếm 29,56% do tổng số bệnh nhân vào viện và được theo dõi lớn (212), và những bệnh nhân này cũng dễ rối loạn nước và điện giải. Bệnh hô hấp11,38%,bệnh tim mạch 11,36%, gặp cả ở bệnh nhân có suy thận 3,18% vì bệnh này thường tăng K+ máu. 2.2. Thời điểm và mức độ. Có thể gặp hạKali máu ở bất kỳ thời điểm nào trong qua trình điều trị. Tuy nhiên thời điểm hay gặp chủ yếu và đáng chú ý là hạ K+ máu trong vòng 24 giờ từ khi vào khoa chiếm 41,53% và chỉ có 23,02% hạ sau ngày 7 hơn. Nhưng vẫn có tới 35,45% có hạ từ ngày 2 đến ngày 7 có thể đây là những bệnh nhân vào khoa chưa thấy hạ nên không được chú ý, hoặc lúc đầu có hạ,nhưng trong quá trình điều trị có nhiều yếu tố nguy cơ gây giảm K+ và chỉ điêu trị dự phòng dè dặt. Hạ K+ 24 giờ đầu xảy ra theo các tình huống sau: Bắt đầu vào khoa xét nghiệm giải đồ ban đầu đã thấy hạ K+ máu, có biến đổi ECG, các trường hợp này có thể hạ K+ máu là do có các yếu tố nguy cơ trước khi vào viện, hoặc khi vào khoa ở xét nghiệm điện giải đồ đầu tiên chưa thấy hạ (ở mức bình thường, hoặc hơi tăng) sau một thời gian xuất hiện hạ K+ máu. Thời điểm ngày 2 đến ngày 7 gặp theo các tình huống sau Là các lần hạ K+ sau của thời điểm hạ 24h, thường là ở những bệnh nhân K+ máu ở mức độ nhẹ từ 3-3,4mmol/l nên không được chú ý đến, hoặc những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ gây hạ K+ rõ, do ảnh hưởng của điều trị như bệnh hô hấp(HPQ, COPD) dùng các thuốc giãn quản, Corticoid …, hôn mê ĐTĐ, sốc nhiễm khuẩn dùng insulin, huyết thanh kiềm, thuốc vận mạch, lợi tiểu nhưng bồi phụ dự phòng K+ liều thấp hay điều trị truyền tĩnh mạch ổn định Kali máu trở về bình thường sau đó truyển dạng uống một thời gian lại tái phát Tỉ lệ hạ K+ máu dưới 2mmol/l gặp 1, 59% tỉ lệ này thấp có lẽ khoa điều trị tích cực và chống độc là khoa cuối trước khi vào khoa bệnh nhân đã được theo dõi và điều trị trước đó ở khoa khác, phòng khám cấp cứu. Tỉ lệ hạ K+ máu ở mức 3-3, 4mmol/l gặp cao nhất 59, 79% vì những trường hợp này bệnh nhân khó phát hiện, các triệu chứng gần như không có. Tỉ lệ hạ K+ máu ở mức 2-2, 9mmol/l chiếm 38, 62% có lẽ hạ K+ máu ở mức 3-3,4mmol/l gần giới hạn bình thường nên tỉ lệ cao và làm giảm tương đối hạ K+ ở mức 2-2,9mmol/l. 2.3. Phân bố bệnh nhân theo số lần hạ kali máu. Về số lần hạ trong 220 bệnh nhân gặp cao nhất là hạ một lần chiếm 53,64% có lẽ tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh nhân được theo dõi cẩn thận và điều trị dự phòng nên ít tái phát.Và ở các nhóm bệnh chính sau, bệnh ngộ độc chiếm 38,98%, ở những bệnh nhân này trước khi hạ K+có thấy các yếu tố nguy cơ là nôn, ỉa chảy, rửa dạ dày sau đó không còn các yếu tố này nữa. Các nhóm bệnh nhân hậu phẫu cũng Còn lại hạ hai lần trở lên gặp ở tất cả các nhóm bệnh lí khác nhau và chiếm 46,36% tổng số bệnh nhân.Và các nhóm bệnh hay gặp là sốc nhiễm khuẩn (11,76%), hôn mê ĐTĐ (14,71%), bệnh lí tim mạch(13,73%) và hô hấp chiếm (20,59%), có thể do bệnh nhân luôn có yếu tố nguy cơ trong điều trị như thuốc vận mạch, giãn phế quản, insulin, lợi tiểu…dù có theo dõi và điều trị dư phòng d nhưng hạ K+ vẫn xảy ra, ở những bệnh nhân này khi chưa có xét nghiệm điện giải đồ thì nên theo dõi ECG nếu nghi ngờ có các yếu tố nguy cơ để điều trị kịp thời. 3. Các yếu tố nguy cơ gây hạ. 3.1. Nguy cơ gây hạ Kali theo nhóm bệnh. Nguy cơ theo nhóm bệnh lí chính hay gặp của bệnh nhân nghiên cứu: hay gặp ở một số nhóm bệnh chính theo tỉ lệ sau. Hôn mê ĐTĐ có nguy cơ gây hạ K+ máu rất cao tới 76% điều này cho thấy tính thường gặp của bệnh nhân nhóm này. Vì những bệnh nhân này có biến chứng hôn mê toan cêton, hôn mê tăng áp lực thấu đã có các rối loạn điện giải trong đó có hạ K+ máu, mặt khác trong quá trình điều trị có dùng insulin thuốc vận mạch, truyền dịch … Và ở những bệnh nhân này có thể kèm các biến chứng ở cơ quan khác nên khi hạ K+ máu càng dễ làm ảnh hưởng đến bệnh chính.Nên nhóm bệnh cấp cứu này cần được chú ý và đề phòng sớm. Nhóm bệnh hô hấp gồm có HPQ và COPD có nguy cơ đến 54,7 % bệnh nhân cùng nhóm, đây là nhóm bệnh cũng hay gặp hạ K+ máu vì những bệnh nhân này thuờng có yếu tố nguy cơ liên quan về điều trị trước khi vào viện hay trong quá trình điều trị như dùng nhiều, kéo dài Salbutamol, Corticoid, … Nhóm bệnh hậu phẫu cũng có nguy cơ tương đối cao(51,4%),thưòng là các phẫu thuật tiêu hoá có lẽ trước đó bệnh nhân mất dịch tiêu hoá,dinh dưỡng thiếu K+,so với nhóm bệnh ngộ độc(30,7%) chúng tôi thấ