Đề tài Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả nong van hai lá bằng bóng qua da ở bệnh nhân hẹp hai lá có phối hợp với hở van động mạch chủ

khi suy tim nặng,kèm theo hẹp chủ làm giảm dòng máu qua van. Tiếng rung tâm trương còn có thể gặp trong một số trường hợp khác như HoC, tăng cung lượng qua van hai lá… + Tiếng T1 đanh khá quan trọng trong HHL. Tiếng T1 có thể mềm hơn khi van vôi hoá nhiều hoặc giảm sự di động của lá van. + Tiếng thổi tiền tâm thu cũng thường gặp nhất lá khi bảo bệnh nhân gắng sức hoặc dùng một ít khí amyl nitrate. Tiếng thổi này sẽ không có khi bệnh nhân bị rung nhĩ. + Nghe ở đáy tim có thể thấy tiếng T2 mạnh và tách đôi, biểu hiện của tăng áp động mạch phổi. * Thực tế lâm sàng có nhiều trường hợp HHL không điển hình: không nghe được tiếng rung tâm trương, clăc mở van hai lá hoặc tiếng T1 đanh nhưng tổn thương giải phẫu bệnh của van hai lá lại rất nặng và van vôi hoá nhiều hơn so với các trương hợp HHL đIển hình [ 19] 1.4.1.4- Thăm khám thực thể HoC: * Các dấu hiệu ở tim: + Dấu hiệu mỏm tim chạm dội của Bard:sờ thấy mỏm tim đập mạnh và lan trên một diện rộng. + Tiếng thổi tâm trương âm sắc êm dịu, nhẹ như hít vào,nghe rõ nhất ở ổ erb-Botkin lan dọc xuống theo bở trái xương ức có khi tới tận mỏm tim. + Một số dấu hiệu không hằng định khác: - Tiếng thổi tâm thu nhẹ ở ổ van động mạch chủ, gọi là tiếng thổi tâm thu “ đi kèm” do tăng thể tích tống máu qua van động mạch chủ trong thì tâm thu. - Tiếng clic “click” mở van xích ma, nghe gọn ở đầu thì tâm thu, vị trí ở mỏm hay trong mỏm, thường thấy trong những trường hợp HoC vừa và nhẹ. - Tiếng rung Flint, nghe rõ ở mỏm, trong thì tiền tâm thu và nhiều khi nổi bật ở thì giữa tâm trương. * Các dấu hiệu ở ngoại biên: + Mặt tái nhợt là một dấu hiệu kinh điển. + Động mạch nhẩy, rõ nhất ở vùng cổ làm cho đầu hơi lắc lư theo nhịp tim (dấu hiệu Musset) + Mạch Corrigan. + Mạch mao mạch + Tiếng thổi kép của Duroier ở động mạch đùi + HA động mạch tối đa tăng và HA động mạch tối thiểu giảm, nên hiệu số HA cao. Đây là một triệu chứng rất quan trọng giúp cho ta hướng nhiều đến khả năng có HoC. Trên lâm sàng bệnh nhân vừa có HoC vừa có HHL thì HHL có thể bị bỏ qua hoặc chẩn đoán sai. Tiếng T1 đanh là đặc điểm của HHL có thể không thể hiện trên bệnh nhân có HoC và ngược lại tiếng rung Flint trong HoC có thể bị bỏ qua bởi tiếng rung tâm trương của HHL. Và tuỳ vào mức độ HoC phối hợp với mức độ HHL trên mỗi bệnh nhân mà các dấu hiệu cơ năng và thực thể được thể hiện ở các mức độ khác nhau phụ thuộc vào tổn thương nào chiếm ưu thế hơn, phụ thuộc vào tác động ảnh hưởng lẫn nhau giữa hai tổn thương. 1.4.2- Cận lâm sàng: 1.4.2.1- X quang tim phổi: * Đối với HHL: - Trên phim thẳng ta thấy + Giai đoạn đầu của HHL có thể chưa thấy biến đổi nào quan trọng + Khi áp lực động mạch phổi tăng , bờ trái có hình 4 cung: cung động mạch chủ, cung động mạch phổi, cung tiểu nhĩ trái , cung thất trái. Một số trường hợp có thể nhìn thấy cả cung nhĩ trái dưới cung tiểu nhĩ trái. + Bờ phải sẽ nhìn thấy hình ảnh nhĩ trái tuỳ thuộc vào từng giai đoạn của HHL. Giai đoạn đầu là hình ảnh song song với cung nhĩ tráivẫn ở bên trong cung nhĩ phải. Giai đoạn tiếp theo là hai cung này cắt nhau và sau cùng hình ảnh hai cung song song nhưng cung nhĩ trái ở ngoài cung nhĩ phải. + Phổi ứ huyết, có thể nhìn thấy hình ảnh các đường Kerley B - Trên phim nghiêng có uống baryt cản quang thấy dấu hiệu nhĩ trái đè thực quản ở 1/3 dưới. * Đối với HoC: + Cung động mạch chủ to. + Tâm thất trái( được thể hiện bằng cung dưới trái) giãn to, kéo dài ra và mỏm tim hạ thấp. 1.4.2.2- Điện tâm đồ: * Đối với HHL: có thể thấy + Tăng gánh nhĩ trái, dày nhĩ trái-sóng p rộng( p hai lá) + Trục điện tim có thể chuyển sang phải. + Dày thất phải khi đã tăng áp lực động mạch phổi nhiều. + Rung nhĩ cũmg hay gặp. * Đối với HoC: đa số các trường hợp ta có thể thấy dấu hiệu của tăng gánh tâm trương thất trái, đôi khi còn có thể gặp những hình ảnh của thiếu máu cục bộ dưới thượng tâm mạc. * Trên bệnh nhân HHL phối hợp HoC ở giai đoạn nặng của cả hai tổn thương có thể thấy dấu hiệu tăng gánh cả hai thất. 1.4.2.3- Siêu âm: Trong HHL và HoC siêu âm là thăm dò không xâm rất quan trọng và đáng tin cậy, nó giúp cho ta: Chẩn đoán xác định HHL,HoC Chẩn đoán mức độ HHL,mức độ HoC Chẩn đoán hình thái van hai lá, van động mạch chủ giúp chỉ định điều trị Chẩn đoán được các thương tổn kèm theo… Đánh giá được chức năng thất trái, mức độ tăng áp động mạch phổi. * Siêu âm tim dùng để chỉ một nhóm các xét nghiệm sử dụng sóng siêu âm khảo sát tim và ghi lại các thông tin dưới dạng sóng như sóng phản hồi âm thanh. Chẩn đoán siêu âm là một bước tiến quan trọng trong bệnh lý tim mạch do độ tin cậy cao của chẩn đoán, đặc biệt do tính chất vô hại của kỹ thuật, giúp tiếp cận người bệnh ở nhiều tình trạng sức khoẻ và ở mọi lứa tuổi kể cả ở tuổi bào thai. - Năm 1953 chẩn đoán siêu âm được thực hiện lần đầu tiên tại Thuỵ Điển do bác sỹ Edler cùng vơí kỹ sư Hertz trên bệnh nhân HHL. Đó là loại siêu âm 1 chiều (1D) ghi lại những hình ảnh tĩnh về van tim và cấu trúc các buồng tim. - Những năm 70 của thế kỷ XX, Von Dama và đồng nghiệp đã sử dụng siêu âm chẩn đoán 2 chiều(2D) ghi lại hình ảnh động tương ứng với thời gian thực. Siêu âm 2D ghi được hình ảnh và vận động của các cấu trúc không phải chỉ trên trục thẳng của chùm tia mà còn là trên mặt phẳng tạo ra bởi chùm tia siêu âm quét ra tia từ đầu dò cơ học hoặc điện tử. - Hiệu ứng Doppler được phát hiện từ giữa thế kỷ XIX(1842) bởi Christian Johann Doppler. Trong y học, năm 1956 Satomura lần đầu tiên mô tả cách sử dụng Doppler riêng rẽ khảo sát tốc độ dòng máu. Sau đó Lindein edler biểu thị được dòng chảy qua van hai lá. Năm 1965 Baker DW và Franklin DL cùng đồng nghiệp kết hợp được Doppler và sóng âm T- Mode và sau này là siêu âm 2D mở ra thời kỳ siêu âm Doppler trong thăm dò tim mạch. Năm 1970 Doppler màu ra đời cho phép khảo sát những dòng chảy những shunt bất thường trong tim nhạy hơn, nhanh hơn. Năm 1976 J. Holle tìm ra phương pháp đo chênh áp qua van hai lá dựa trên sự tăng tốc độ dòng chảy qua chỗ hẹp. - Ngay sau siêu âm Doppler là sự ra đời của siêu âm thực quản do Hanrath và các cộng sự phổ biến rông rãi ở Đức, là một mốc quan trọng cho phép đánh giá giải phẫu của tim ở hầu như tất cả các bệnh nhân cũng như có thể đem phục vụ ngay tại phòng mổ. Những phát minh mới gần đây là việc gắn đầu dò siêu âm kỹ thuật số cho phép số hoá hình ảnh siêu âm để phân tích bán định lượng và định lượng cũng như phân tích đăc tính của các mô. Định dạng số hoá là cơ sở phát triển siêu âm gắng sức bao gồm các can thiệp bằng thuốc hay gắng sức. Siêu âm tim thai, siêu âm Doppler năng lượng, siêu âm 3D… cũng mới được thực hiện trong những năm gần đây cho ta hình ảnh chi tiết hơn về không gian. * Những nguyên tắc vật lý cơ bản: + Tần số siêu âm của sóng âm : Âm thanh được truyền như một dạng sóng cơ học xuất phát từ vùng nén âm đến vùng loãng âm của vật truyền âm. Siêu âm là những sóng âm có tần số cao hơn tần số mà tai người có thể nghe được, thường cao hơn 20.000 chu kỳ /giây(gọi là Hertz: Hz). Tần số siêu âm sử dụng trong thăm dò tim mạch trong khoảng 1 đến 10 triệu Hz tương đương với 1- 10 Megahertz(MHz) + Độ phân giải và độ xuyên sâu: Độ phân giải là khả năng phân biệt 2 vật thể gần nhau nhất. Khả năng này tỉ lệ thuận với tần số và tỉ lệ nghịch với bước sóng. Sóng âm có tần số cao và bước sóng ngắn thì khả năng phân giải càng cao và ngược lại. Độ đâm xuyên: là khả năng truyền sóng âm vào lồng ngực để cung cấp những ghi nhận rõ rệt. Với dải tần trong siêu âm chẩn đoán, tần số tín hiệu tương quan thuận chiều với năng lượng tiêu tán, có thể xem là nghịch chiều với khả năng xuyên sâu. Điều này giới hạn tần số của đầu dò để sử dụng cho mỗi độ sâu cần thiết. Tần số đầu dò thích hợp cho người lớn thường từ 2-3,5 MHz, trẻ em từ 3,5-7 MHz. + Nguyên lý tạo ảnh từ sóng âm: Siêu âm xác định hình ảnh dựa vào năng lượng phản hồi và quan sát cấu trúc theo sự phân giải ánh sáng từ quá trình phản hồi năng lượng của vật thể. Khi tia siêu âm gặp mặt phân cách giữa hai chất có tính dẫn âm khác nhau, một số năng lượng được phản hồi lại(sóng phản hồi), một số đi qua mặt phân cách vào chất thứ hai(sóng khúc xạ). Trở kháng âm học khác nhau giưã hai chất truyền âm quyết định mức độ liên quan giữa sóng phản hồi và sóng khúc xạ và phụ thuộc vào góc của tia tới. Nếu mặt phẳng phân cách thực sự phẳng, sóng phản hồi sẽ quay lại theo hướng của tia phát khi tia vuông góc với mặt phẳng phân cách ấy. Mặt phẳng phân cách trong sinh học thường không đều và sóng phản hồi rải rác theo tất cả các hướng từ phía mặt phân cách. Tuy nhiên cường độ ở mỗi hướng phụ thuộc vào góc của tia tới. Bởi vậy mặt phân cách phản xạ rất mạnh khi được chiếu từ điểm vuông góc với nó (ví dụ như vách liên nhĩ từ mặt phẳng 4 buồng dưới mũi ức) và có thể “ trong suốt” khi nhìn từ một điểm song song với mặt phân cách (vách liên nhĩ nhìn từ mặt phẳng 4 buồng từ mỏm tim). Bởi vậy để tạo được hình ảnh đẹp, chính xác trong siêu âm ta phải quan tâm tới việc điều chỉnh độ tương phản đậm nhạt (gain), độ lọc(filter) và vị trí đặt đầu dò. + Nguyên lý hiệu ứng Doppler : Hiệu ứng phát sinh khi sóng âm phát ra gặp một cấu trúc đang chuyển động dội lại với tần số khác với tần số ban đầu. Hiệu ứng này chung cho mọi loại dao động dạng sóng. Trong siêu âm tim ta có công thức tính vận tốc dòng máu như sau: C´fd V= ---------- 2fi´cosq Trong đó: V: vận tốc dòng máu C: vận tốc sóng siêu âm trong các mô ở người bằng một 1560 m/s q: góc hợp bởi chùm tia siêu âm tới fi và chiều di chuyển của dòng máu fi: tần số sóng âm phát ra fd: là hiệu giữa tần số sóng âm phát ra (fi ) và tần số sóng âm dội lại(fr) Trong siêu âm Doppler thăm dò được biểu thị dưới hai dạng: âm thanh và hình ảnh dưới dạng phổ Doppler. Âm thanh càng cao thì tốc độ càng lớn. Dòng máu đi về phía đầu dò thì phổ nằm trên đường cơ bản và ngược lại. Có 3 loại kỹ thuật Doppler: - Doppler xung: Đầu dò có một tinh thể áp điện vừa thu vừa phát do đó phải phát ngắt quãng để đầu dò nhận âm dội lại sau một khoảng thời gian chậm trễ mà độ dài ngắn phụ thuộc vào độ sâu cần thăm dò. Vì vậy nó thu nhận thông tin không liên tục cho phép ghi những tàn số xung lặp đi lặp lại phù hợp với dòng chảy theo chu kỳ tim và có khả năng thiết lập ảnh trên T-Mode và 2D. Có những dòng chảy tốc độ cao Doppler xung có nhược điểm là “ hiện tượng bẻ gập phổ” hiện tượng này gọi là Asialing do không “bắt” kịp sự thay đổi của tín hiệu. - Doppler liên tục : Đầu dò có 2 tinh thể áp điện, một để phát một để thu sóng phản hồi âm. Doppler liên tục ghi được dòng chảy có vận tốc thấp hoặc cao mà không bị hiện tượng Asialing. Nhưng chỉ ghi được vận tốc trung bình của nhiều vận tốc khác nhau trong dòng chảy(vận tốc giữa dòng cao hơn vận tốc ở phần ngoài của dòng máu) - Doppler màu: Là Doppler xung mà vận tốc và chiều di chuyển của dòng máu được thể hiện bằng màu sắc khác nhau với độ đậm nhạt khác nhau. Theo qui ước dòng chảy hướng về đầu dò là màu đỏ, dòng chảy đi xa đầu dò là màu xanh. Hiện tượng Asialing được biểu thị bằng khảm màu xanh tím, vàng lẫn lộn (gặp trong các bệnh hở van tim, hẹp van tim, tăng cung lượng tim) * ứng dụng của siêu âm Doppler trong HHL: Là phương pháp đặc biệt có giá trị trong thăm dò dòng chảy qua van hai lá vì dễ dàng hướng chùm tia siêu âm song song với dòng chảy qua lỗ van, góc q = 0 do vậy cosq ằ1 đảm bảo sự chính xác của thăm dò. - Trên siêu âm TM + Hình ảnh biên độ mở van hai lá kém, hai lá van di động song song. + Dốc tâm trương EF giảm, khi dốc này <15 mm/s là HHL khít + Có thể thấy hình ảnh độ dày của van tăng - Siêu âm hai bình diện (2D) +Cho thấy hình ảnh lá van hạn chế di động hình hockey + Đánh giá được độ dày van, vôi hoá, tổ chức dưới van… + Đo được trực tiếp diện tích lỗ van + Đánh giá chức năng thất trái và các tổn thương van khác - Siêu âm Doppler, Doppler màu: + Cho phép đánh giá tốc độ đỉnh qua van hai lá, >1m/sec gợi ý HHL. Tuy nhiên một số trường hợp tốc độ đỉnh này cũng tăng(nhịp nhanh, hở hai lá, thông liên thất..) + Đánh giá được chênh áp (gradien) qua van hai lá giúp ước lượng mức độ nặng nhẹ của HHL. Nếu chênh áp trung bình qua van hai lá thời kỳ tâm trương(MVG) mà 12 mmHg là HHL khít + Ước tính được áp lực động mạch phổi, thông qua việc đo dược phổ hở van ba lá kèm theo hoặc hở van động mạch phổi kèm theo thường gặp trong HHL. + Cho phép đánh giá tổn thương thực tổn kèm theo như hở hai lá, HoC và mức độ tổn thương điều này rất quan trọng giúp cho quyết định can thiệp van hai lá thích hợp. - Đo diện tích lỗ van bằng siêu âm tim, có 2 cách đo trên lâm sàng: + Đo diện tích lỗ van hai lá trên 2D: Bằng mặt phẳng trục ngắn cắt qua mép va có thể nhìn thấy hình ảnh lỗ van và cho dừng hình trong thời kỳ tâm trương khi mà lỗ van mở rộng nhất. Sau đó dùng con chỏ để đo trực tiếp lỗ van hai lá Trong một số trường hợp như hình ảnh xấu do thành ngực dày, khí phế thũng, van dày vôi méo mó hoặc sau mổ tách van…có thể rất khó xác định chính xác diện tích lỗ van theo phương pháp này. trong trường hợp đó siêu âm tim qua thực quản rất có ích. - Phương pháp đo diện tích lỗ van hai lá trên siêu âm Doppler. + HHL làm thời gian bán giảm áp lực(PHT) của dòng chảy qua van hai lá bị kéo dài ra. Càng hẹp nhiều thì mức thời gian này càng dài. + có thể tính : MVA=220/PHT Trong đó : MVA: diện tích lỗ van hai lá PHT: thời gian bán giảm áp lực Phương pháp này có thể bị sai lệch trong các trường hợp : nhịp nhanh xoang, HoC kèm theo làm tăng dòng đổ đầy thất trái dẫn đến làm giảm PHT và thường ước lượng sai lệch mức độ HHL. PHT còn có thể bị thay đổi không phản ánh đúng thực tế trong trường hợp có sự thay đổi rất nhanh huyết động qua van hai lá (ngay sau nong van bằng bóng). - Siêu âm tim qua thực quản: + Với đầu dò trong thực quản cho thấy hình ảnh rõ nét hơn để đánh giá chính xác hơn mức độ hẹp van cũng như hình thái và tổ chức dưới van, hình ảnh cục máu đông trong nhĩ trái hoặc tiểu nhĩ trái. Giúp chỉ định phương thức điều trị can thiệp van hai lá. Siêu âm qua thực quản nên được chỉ định thường qui trước khi quyết định nong van hai lá nếu có điều kiện. + Tuy nhiên với các trường hợp nhịp xoang và khi hình ảnh khá rõ nét trên siêu âm qua thành ngực thì thường đủ để đánh giá cho chỉ định nong van hai lá. - Siêu âm tim gắng sức: Chỉ định trong các trường hợp khi có HHL khít mà chưa có triệu chứng rõ trên lâm sàng hoặc khi các triệu chứng có mà siêu âm tim chưa thấy HHL khít rõ. * ứng dụng của siêu âm doppler trong HoC: Siêu âm tim luôn được chỉ định để đánh giá bệnh nhân hở van động mạch chủ mạn tính hoặc cấp tính ngay từ đầu. Do khả năng chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ hở, đánh giá căn nguyên và hình thái van, đánh giá kích thước gốc động mạch chủ, đường kính và chức năng thất trái, cung cấp những dáu hiệu quan trọng để tien lượng và chỉ định thời điểm phẫu thuật. - Sêu âm 2D và TM + Van động mạch chủ dầy hơn bình thường, có thể bị vôi hoá. Một số trường hợp ngay trên 2D đã có thể nhận thấy khả năng bị hở van động mạch chủ và cơ chế gây HoC: ví dụ như trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hay các chấn thương động mạch chủ có thể thấy một trong những lá van xích ma củ van động mạch chủ bị lộn vào trong buồng tống máu của thất trái làm cho van động mạch chủ đóng không kín nữa… + Trên TM có dấu hiệu đặc biệt; “ rung cánh van”(fluttering). Tuy nhiên nếu phối hợp với HHL mà van hai lá bị dày cứng hoặc vôi hoá thì không thấy dấu hiệu này. + Ngoài ra còn thấy các dấu hiệu khác nữa : Buồng thất trái giãn to(nếu phối hợp với HHL buồng thất trái sẽ ít dãn hơn) + buồng nhĩ trái cũng thường dãn + Dâú hiệu tăng động của các vách tim trừ trường hợp bệnh nhân đã bị suy tim khi đó co bóp các vách tim giảm. - Siêu âm Doppler xung: tình trạng hở van động mạch chủ thường được phát hiện bằng một phổ Doppler 2 chiều( do hiện tượng Aliasing) chiếm toàn thời kỳ tâm trương. - Siêu âm Doppler liên tục: phổ Doppler thu được khi có HoC là một phổ dương với sự tăng nhanh của vận tốc dòng chảy và đạt mức tối đa ở đầu tâm trương(3-5,5 m/s) rồi từ từ giảm dần xuống ở cuối kỳ tâm trương - Siêu âm Doppler màu: hở van động mạch chủ thường được biểu diễn bởi một dòng rối có dạng khảm màu trong thời kỳ tâm trương đi ngược từ vị trí các lá van xích ma của van động mạch chủ và hướng về phía buồng thất trái. Trên siêu âm kiểu TM, dòng phụt ngược của hở van động mạch chủ thường được thể hiện bằng một dải màu hình chữ nhật chiếm toàn bộ thì tâm trương. Doppler màu sẽ cho ta thấy ngay dòng phụt ngược của hở van động mạch chủ ở vị chí trung tâm hay vị trí lệch tâm để có thể sơ bộ chẩn đoán nguyên nhân gây HoC. - Đánh giá mức độ HoC bằng siêu âm Doppler. Có nhiều phương pháp khác nhau, trong đó có 3 phương pháp rất có giá trị dưới đây: + Đánh giá mức độ HoC dựa vào tỷ lệ giữa chiều rộng dòng màu phụt ngược do hở van động mạch chủ ở ngay phía dưới van động mạch chủ với đường kính đường ra thất trái trên mặt cắt trục dọc để phân loại như sau: Từ 1-24% : HoC độ I Từ 25-46%: HoC độ II Từ 47-64%: HoC độ III >65%: HoC độ IV + Đánh giá mức độ HoC dựa trên thời gian bán giảm áp lực PHT được đo trên phổ Doppler liên tục của dòng chảy do hở van động mạch chủ gây ra như sau: Độ I : PHT = 638±120 ms Độ II : PHT = 467±83 ms Độ III : PHT = 334±62 ms Độ IV : PHT = 230±65 ms + Đánh giá mức độ HoC dựa vào vận tốc của dòng chảy cuối tâm trương(tương ứng với đỉnh sóng R trên điện tâm đồ) đo ở vị trí eo động mạch chủ như sau: Độ I : vận tốc của dòng chảy cuối tâm trương <0,1 m/s Độ II : vận tốc của dòng chảy cuối tâm trương từ 0,1-0,2 m/s Độ III : vận tốc của dòng chảy cuối tâm trương từ 0,2-0,4 m/s Độ IV : vận tốc của dòng chảy cuối tâm trương >0,4 m/s + ngoài ra còn phương pháp đánh giá mức độ HoC dự vào chiều dài của dòng màu phụt ngược từ động mạch chủ về thất trái nó giúp ta bán định lượng một cách nhanh chóng mức độ HoC Độ I : dòng phụt ngược chỉ ở ngay phía dưới của các van xích ma động mạch chủ Độ II : dòng phụt ngược không vượt quá phần giữa của lá trước van hai lá Độ III : dòng phụt ngược tới tận vùng dưới các cơ nhú Độ IV : dòng phụt ngược tới tận vùng mỏm của thất trái 1.4..2.4- thông tim trong HHL và HoC: Là phương pháp chuẩn, chính xác để đo đạc các thông số về áp lực, chênh áp qua van, tính diện tích lỗ van, kích thước thất trái và đặc biệt là đánh giá các động mạch vành. - Bằng một ống thông(pigtail) qua đường động mạch đùi đo trực tiếp áp lực nhĩ trái đồng thời một ống thông khác đưa lên động mạch phổi để đo được áp lực phổi bít(PCWP)- thể hiện gián tiếp áp lực nhĩ trái. Qua đó tính được chênh áp qua van hai lá(MVG). Trước khi nong van hai lá có thể đo dược trực tiếp áp lực nhĩ trái sau thì chọc vách liên nhĩ do đó có thể tính được chênh áp qua van chính xác hơn. - Đo được trực tiếp áp lực động mạch phổi - Tính được MVA bằng công thức của Gorlin: CO/DFP´HR MVA= ------------------------- 3,77´ MVG1/2 Hoặc có thể cải tiến: MVA=CO / MVG1/2 Trong đó: CO: cung lượng tim đo bằng hiệu ứng Fick DFP: thời gian đổ đầy tâm trương HR: tần số tim MVG: chênh áp trung bình qua van hai lá Trong một số trường hợp PCWP không đo dược ở bệnh nhân có hẹp động mạh hoặc tĩnh mạch phổi, tim ba buồng nhĩ. Việc tính cung lượng tim(CO) bằng phương pháp pha loãng nhiệt cũng sẽ không chính xác nếu có kèm theo hở ba lá hoặc cung lượng tim quá thấp. -Với HoC thông tim được áp dụng khi có chỉ định thay van. 1.5- Điều trị HHL và HoC: 1.5.1- Điều trị HHL: - Điều trị nội khoa: + Bệnh nhân HHL nhẹ khong có triệu chứng thường không cần điều trị gì đặc biệt, chỉ chú ý phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. + Bệnh nhân có triệu chứng nhẹ khi gắng sức có thể dùng ít lợi tiểu làm giảm áp lực nhĩ trái hoặc chẹn bêta giao cảm làm nhịp tim không bị tăng lên khi gắng sức. + Nếu bệnh nhân bị rung nhĩ cần được điều trị ngay: - Digitalis hoặc chẹn bêta(nếu không có chống chỉ định) để khống chế nhịp thất. - Chống đông là bắt buộc, thường dùng các thuốc kháng vitamin K mục tiêu làm cho INR trong khoảng 2,0-3,0 - Một số thuốc chống loạn nhịp có thể dùng để duy trì nhịp xoang ở những bệnh nhân đã giải quyết đựơc HHL và đã chuyển nhịp - Nong van hai lá: + Cơ chế: dùng bóng hoặc dụng cụ để tách được hai mép van bị dính do thấp tim, làm lỗ van hai lá rộng ra và chênh áp qua van giảm. + Các phương pháp nong van hai lá : a) Nong van hai lá bằng hai bóng: hiện nay ít dùng do kỹ thuật phức tạp b) Nong van hai lá bằng bóng Inoue: là phương pháp được áp dụng rộng rãi hiện nay trên toàn thế giới. * Chỉ định cho nong van hai lá bằng bóng Inoue: - HHL khít hoặc có triệu chứng - Không có hở hai lá >2/4 kèm theo - Không có huyết khối trong nhĩ trái hoặc tiểu nhĩ trái (trên siêu âm qua thành ngực hoặc siêu âm qua thực quản ở bệnh nhân rung nhĩ) - Hình thái van thích hợp, thường dựa trên siêu âm theo thang điểm siêu âm của Wilkins: Điểm Độ di động của van Độ dày tổ chức dưới van Độ dày lá van Độ vôi hoá 1 Van rất di động, chỉ hạn chế ở lá van Chỉ dày nhẹ ở ngay dưới van Độ dày các lá van gần như bình thường (4-5 mm) Tăng sáng siêu âm chỉ ở một vùng nhỏ 2 Phần giữa và nền của lá van di động bình thường Các dây chằng bị dày lên quá 1/3 chiều dài Phần giữa lá van bình thường, bờ van dày (5-8 mm) Các điểm sáng rải rác viền quanh bờ lá van 3 Van vẫn di động về phía trước trong thì tâm trương, chủ yếu ở phần nền Dày toàn bộ dây chằng Dày toàn bộ lá van (5-8 mm) Tăng sáng siêu âm lan đến phần giữa của lá van 4 Lá van không hoặc rất ít di động về phía trước trong thì tâm trương Dày và co rút toàn bộ dây chằng, lan đến các cột cơ Dày nhiều toàn bộ lá van (> 8 mm) Tăng sáng mạnh toàn bộ lá van Nếu Wilkins score<8 điểm là tối ưu cho nong van hai lá Từ 9-11 điểm: cần cân nhắc 11 điểm: không nên nong van hai lá bằng bóng * Kỹ thuật nong van hai láqua da bằng bóng Inoue: - Dụng cụ: `bộ bóng Inoue - Kim chọc vách liên nhĩ Brockenbrough và mullins Sheath - Các ống thông tim phải, Pigtail và Introducers - Phương tiện: dùng máy chụp mạch số hoá nền Digitex a2400 hai bình diện - Kỹ thuật nong: + Đường vào: động mạch, tĩnh mạch đùi phải Qua đường động mạch đưa ống thông Pigtail lên động mạch chủ sau đó xuống thất trái để chụp buồng thất trái nhằm tìm hiểu tư thế tim, vị trí van hai lá , đường kính vòng van hai lá, mức độ hở van hai lá(nếu có) kèm theo. Sau đó rút Pigtail về gốc động mạch chủ làm mốc để chọn vị trí chọc xuyên vách liên nhĩ. Qua đường tĩnh mạch đùi tiến hành thông tim phải, đo áp lực động mạch phổi để đánh giá tình trạng bệnh trước nong van. Chọc vách liên nhĩ: qua đường tĩnh mạch đùi phải đưa guidewire 0,032’’ lên tĩnh mạch chủ trên, dựa trên guidewire này đưa Mullins Sheath lên tĩnh mạch chủ trên chỗ đổ vào nhĩ phải, rút guidewire 0,032’’ ra và đưa kim Brockenbrough lên, kéo cả hệ thống kim + Mullins sheath xuống vị trí lựa chọn và tiến hành chọc xuyên vách liên nhĩ bằng cách đẩy mũi kim vượt ra khỏi đầu Mullins sheath. Sau đó luồn Mullins sheath sang nhĩ trái, rút kim ra. Với Mullins ở trong nhĩ trái và ống thông pigtail ở trong buồng thất trái, chênh áp qua van hai lá trước nong được ghi lại. Sau khi chọc vách liên nhĩ Heparin được tiêm tĩnh mạch với liều 100UI/kg. Qua Mullins sheath đưa guidewire đầu cuộn tròn sang nhĩ trái sau đó rút Mullins sheath ra. Dùng một que nong(dilater) 14 fr trượt trên guidewire này để nong vị trí chọc ở đùi và vách liên nhĩ. Sau đó đưa bóng đã được làm nhỏ lại sang nhĩ trái. Nong van: dùng một que lái (có hình chữ J) để lái bóng qua lỗ van hai lá xuống thất trái. Bơm bóng cho nở đầu xa của bóng rồi kéo lại đến khi mắc vào van hai lá thì bơm căng nhanh, bong sẽ nở tiếp đầu gàn và rồi toàn bộ bóng nở căng với kích thước đã chọn trước sẽ làm tách hai mép van. Sau đó bóng được rút về nhĩ trái và áp lực nhĩ trí, chênh áp qua van được đánh giá lại sau nong. Kỹ thuật nong từng bước với cỡ bóng tăng dần để nong van cho tơi khi đạt kết quả tối ưu. Cỡ đầu tiên chọn thường là 4mm nhỏ hơn cỡ dự kiến, sau đó đánh giá lại và tăng dần từng mm. Trong quá trình làm phải theo dõi sát đường áp lực nhĩ trái, nghe tiếng thổi ở tim và đánh giá kết quả chủ yếu dựa vào chênh áp qua van. Mức độ hở van hai lá sau nong được đánh giá lại bằng siêu âm. - Tiêu chuẩn thành công: Chênh áp trung bình qua van hai lá sau nong Ê 8mmHg, diện tích lỗ van sau nong ³ 1,5 cm2 và không có các biến chứng nặng nề(hở hai lá >2/4, ép tim cấp…) 1.5.2- Điều trị HoC: + Điều trị nội khoa: -Tất cả các bệnh nhân HoC nặng đều phải được điều trị dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn - Bệnh nhân HoC mà chức năng thất trái bình thường chưa bểu hiện triệu chứng không cần điều trị - Thuốc giãn mạch chỉ định khi: tăng HA động mạch, có biểu hiện suy tim và/hoặc rối loạn chức năng thát trái nhưng chông chỉ định mổ, điều trị ngắn ngày trước khi thay van. Thuốc giãn mạch có tác dụng giảm gánh nặng tâm thu giảm thể tích hở và tăng thể tích tống máu, giúp ích cho quá trình tái thiết cấu trúc thất trái, làm giảm thể tích cuối tâm thu và tăng phân