-Từ 1999-2004 tạo hình TQ bằng đoạn đại tràng chiếm đa số (9/11 BN, 82% trên
tổng số PT dùng đại tràng thay thế).
-Chúng tôi chỉ có 44% (156/ 357) BN còn mổ cắt TQ được, trong đó phẫu thuật 3
đường mổ (cắt TQ-tạo hình dạ dày-nối ở cổ) được sử dụng nhiều nhất, 35%.
Các thủ thuật và phẫu thuật tạm bợ chiếm tỷ lệ cao đáng kể, 201 BN (57%) số BN
đến viện. Điều này chứng tỏ đại đa số BN ung thư TQ của chúng tôi đều trong giai
đoạn muộn. Và đó cũng là lý do giải thích tỷ lệ sống còn 5 năm trên BN của chúng
tôi không có.
31 trang |
Chia sẻ: maiphuongdc | Lượt xem: 1911 | Lượt tải: 5
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Điều trị ngoại khoa ung thư thực quản, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
-2007) chúng tôi có 451
BN ung thư TQ: nhiều nhất là 50-70, tuổi trung bình là 51 (trẻ nhất 39 và lớn tuổi
nhất là 94). Nam gấp 10 lần nữ. Hầu hết BN đến viện trong giai đoạn trễ. Đa số
sang thương ở 1/3 giữa, 62% và nhiều nhất là ung thư tế bào gai, 84%. Phẫu thuật
3 đường mổ được chọn (35%), phẫu thuật Orringer (5%). Đa số đều được điều trị
kết hợp hóa hoặc hóa-xạ sau mổ. Biến chứng sau mổ là 18% và tử vong 8,3%.
Không có BN nào sống 5 năm. BN sống lâu nhất là 2 năm 7 tháng.
Kết luận: Cho đến hiện nay, mặc dù phẫu thuật vẫn giữ vai trò chủ lực trongđiều
trị các ung thư TQ giai đoạn sớm, nhưng hóa trị hoặc hóa-xạ trị kết hợp luôn được
tôn trọng trong điều trị giai đoạn tiến triển khu trú. Vì đa số BN của chúng tôi đến
muộn nên chỉ định mổ không còn ý nghĩa triệt để nữa. Các PT chúng tôi thực hiện
chỉ là PT tạm bợ, giúp BN ăn uống được, do đó tỷ lệ sống 5 năm không có, mặc
dù tất cả đều có hóa trị hoặc hóa-xạ kết hợp. Làm sao chẩn đoán sớm để mổ triệt
để là yếu tố thành công trong điều trị ung thư TQ.
ABSTRACT
SURGICAL TREATMENT OF THE ESOPHAGEAL CANCER AT CHORAY
HOSPITAL IN 9 YEARS (1999-2007)
Nguyen Cong Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 -
2009: 143 - 151
Objective: Cancer of the esophagus is a highly lethal malignancy. Until now, the
optimal treatment is operation. This reseach will focus on the actual situation of
the esophageal cancer at the Depatment of cardio-thoracic surgery in ChoRay
hospital, the surgical for esophagectomy and the results of the combined modality
aproaches on these diseases in the recently years.
Methods and Results: During 9 years, between 1/1999 to 12/2007, we are 451
esophagus cancer: the peak from 50-70 years old, the mean age 51 (range 39-94).
male is 10 times more than female. All of them were in the late stage. 62% in the
midle third of the esophagus and the squamous cell carcinoma was popular, 84%.
The triincision esophgectomy technique is prefered, 35% and after that is
Orringe’s technique, 5%. Most of them were combined chemo or
chemoradiotherapy post-operative. The complication was 18% and 8,3%
mortality. The 5 years survival rate of 0%, the latest survival person was 2 years
and 7months.
Conclusion: Although surgery may be consider for selected patients with early
stage, radiation conbined with chemotherapy is prefered with locally advanced
disease. Because of the late stage disease, the curative treatment was not radical
significance. All of our operations were palliatives, the 5 years survival rate was
none, though combined chemo or chemoradiotherapy post-operative. Early stage
intramural esophageal cancer for radical en bloc esophagectomy is the optimal
condition.
PHẦN MỞ ĐẦU
Ung thư thực quản là một bệnh thường gặp nhất của thực quản (TQ) và là một
trong 10 loại ung thư gặp hàng đầu ở Việt Nam. Theo 1 thống kê của Viện tầm
soát ung thư quốc gia Mỹ thì mỗi năm, ỡ Mỹ có 16.470 người được phát hiện ung
thư TQ và có đến 14.280 BN chết hàng năm vì bệnh này(4,16). Nhiều giả thuyết
cho rằng loại ung thư này có liên quan đến yếu tố nhiễm độc thức ăn của môi
trường, thiếu dinh dưỡng, thiếu sinh tố, thiếu máu, vệ sinh răng miệng kém, ăn
uống đồ nóng. Còn ở các nước phương Tây thì chủ yếu là do rượu và thuốc lá.
Điều trị chủ yếu hiện nay vẫn là phẫu thuật, nhưng vì BN đến muộn nên phẫu
thuật tạm bợ chiếm đa số, tỷ lệ sống 5 năm còn thấp.
Thực quản là một “ống cơ”, ít nguồn máu nuôi, nên phẫu thuật TQ là phẫu thuật
khó, dễ bục khi khâu nối. Công trình này nhằm đánh giá thực trạng của BN ung
thư TQ đến viện, khả năng phẫu thuật, các loại phẫu thuật được tiến hành tại
BVCR và hiệu quả của các phương thức điều trị kết hợp của những năm gần đây.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Tất cả BN bị ung thư thực quản và tâm vị được xác định kết quả sinh thiết qua
nội soi và chẩn đoán hình ảnh học và được điều trị phẫu thuật tại khoa Ngoại lồng
ngực BVCR trong 9 năm (1/1999-12/2007). Chúng tôi không nghiên cứu 45 BN
cắt TQ qua khe hoành và 49 BN phẫu thuật nội soi được mổ tại khoa Ngoại tổng
quát trong cùng thời gian trên.
- Chúng tôi chỉ khảo sát trên những BN mà chúng tôi tiến hành phẫu thuật cắt TQ,
kết hợp với hóa-xạ trị kết hợp. Chúng tôi không đi sâu vào những BN điều trị phẫu
thuật tạm bợ hoặc đặt Stent mà có hóa hoặc xạ trị.
- Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả cắt ngang có đối chứng.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong 9 năm (1999-2007) BVCR có 451 BN ung thư TQ nhập viện phải can thiệp
phẫu thuật hoặc thủ thuật tạm bợ nuôi ăn. Chúng tôi có 357 BN được phẫu thuật
tại khoa Ngoại lồng ngực BVCR trong thời gian trên.
Tuổi
Bảng 1
Tuổi
BN nam
BN nữ
Tổng Số
Tỷ lệ
≤ 40
7
3
10
2%
41-50
91
7
98
22%
51-60
135
9
144
32%
61-70
111
14
125
28%
≥ 70
63
11
74
16%
TS
407
44
451
100%
Tuổi chiếm đa số là 50-70 (60%).
Trung bình 51 tuổi. BN nhỏ tuổi nhất là 39, lớn nhất là 94 tuổi
Giới
Nam 407 BN (90%), Nữ: 44 BN (10%). Nam gần gấp 10 nữ.
Lâm sàng
Nuốt nghẹn
Nuốt nghẹn là TC đặc hiệu của ung thư TQ (số bảng)
Bảng 2
Mức độ nuốt nghẹn
n=357
Tỷ lệ
ĐỘ 1
0
0
ĐỘ 2
23
6%
ĐỘ 3
129
36%
ĐỘ 4
196
55%
ĐỘ 5
9
3%
Có 6 mức độ nuốt nghẹn: độ 1 (ăn uống bình thường). Độ 2 (ăn phải kèm theo
uống nước mới nuốt được. Độ 3 (chỉ ăn được thức ăn nhão như cháo. Độ 4 (chỉ
nuốt được thức ăn lỏng). Độ 5 (chỉ nuốt được nước bọt). Độ 5 (không thể nuốt
được gì cả).
Trên 357 BN đến viện, Tất cả đều nuốt nghẹn, trong đó nuốt nghẹn độ 3 và 4
chiếm đa số, 91% (P< 0,001). Tất cả ở giai đoạn quá trễ.
Lâm sàng của BN giai đoạn trễ
126/ 357 BN đến viện có lâm sàng ở giai đoạn muộn, chiếm tỷ lệ 35%.
Bảng 3
BN giai đoạn trễ
Số bn
Tỷ lệ
U xâm lấn & hạch trên CT
23/357
6%
Suy kiệt
56
16%
Hạch thượng đòn
33
9%
Khàn giọng
4
1%
Viêm phổi tái đi tái tại
10
3%
TỔNG SỐ
126/357
35%
Ngoài TC nuốt nghẹn, các dấu hiệu của giai đoạn muộn như: suy kiệt (16%), đã có
hạch thượng đòn (9%), khàn giọng (1%)
Tần suất và vị trí ung thư thực quản
Bảng 4
Vị trí tổn thương
n=357
Tỷ lệ
1/3 TRÊN
13
4%
1/3 GIỮA
222
62%
1/3 DƯỚI
76
21%
THỰC QUẢN-TÂM VỊ
46
13%
U thực quản ở 1/3 trên thì ít, chỉ có 4%, trong khi ung thư ở 1/3 giữa chiếm nhiều
nhất, 62%, sau đó đến 1/3 dưới (P< 0,001)
Chiều dài của u thực quản
Bảng 5
Chiều dài của u
n=325
Tỷ lệ
< 4 cm
88/325
27%
4-8 cm
218
67%
> 8 cm
19
6%
Trên 325 BN được đánh giá trên CT scan cho thấy: đa số BN thuộc nhóm có khối
u dài 4-8 cm, chiếm tỷ lệ 67% (P< 0,001). Điều này chứng tỏ số BN đến trễ chiếm
tỷ lệ cao, chỉ định mổ triệt để khó khăn.
Bảng 6: Kết quả GPB
Tổn thương GPBL
N=327
TỶ LỆ
Ung thư tế bào tuyến
40
12%
Ung thư tế bào gai
274
84%
Dị sản tế bào gai
13
4%
- Trên 357 BN tại khoa Ngoại lồng ngực, không kể những BN nặng, suy kiệt với
phim chụp TQ có cản quang đã rõ trên lâm sàng, chúng tôi không nội soi sinh thiết
nữa.
- Trên 327 BN có xét nghiệm GPBL cho thấy: ung thư tế bào gai chiếm đa số,
84%, ung thư tế bào tuyến chỉ có 12%. (P< 0,001).
Các phẫu thuât thực hiện
357 BN được mổ mở tại khoa Ngoại lồng ngực, cho thấy
Bảng 7
Phẫu thuật
Số bn
Tỷ lệ (%)
Cắt TQ tạo hình dạ dày (3 đường mổ)
126
35%
PT Orringer
19
5%
PT tạo hình TQ bằng đoạn đại tràng (Colon by pass)
11
3%
PT tạm bợ: mở dạ dày nuôi ăn
147
41%
Mở hổng tràng nuôi ăn
33
9%
Nong chỗ hẹp hoặc đặt Stent TQ
21
7%
Tổng số
357
100%
- Từ 1999-2004 tạo hình TQ bằng đoạn đại tràng chiếm đa số (9/11 BN, 82% trên
tổng số PT dùng đại tràng thay thế).
- Chúng tôi chỉ có 44% (156/ 357) BN còn mổ cắt TQ được, trong đó phẫu thuật 3
đường mổ (cắt TQ-tạo hình dạ dày-nối ở cổ) được sử dụng nhiều nhất, 35%.
Các thủ thuật và phẫu thuật tạm bợ chiếm tỷ lệ cao đáng kể, 201 BN (57%) số BN
đến viện. Điều này chứng tỏ đại đa số BN ung thư TQ của chúng tôi đều trong giai
đoạn muộn. Và đó cũng là lý do giải thích tỷ lệ sống còn 5 năm trên BN của chúng
tôi không có.
Biến chứng và tử vong sau mổ
Biến chứng sớm
Bảng 8
Biến chứng
Số bn
Tỷ lệ
Xì miệng nối khu trú ở cổ
11
7%
Xì miệng nối trong bụng
2
1%
Xì chỗ khâu, gây viêm mủ trong ngực
8
5%
Khàn giọng
6
4%
Dò dịch dưỡng trấp màng phổi
2
1%
TỔNG CỘNG
29/156
18%
- Trong số 8 bục miệng nối gây viêm mủ trong ngực:
6 từ cổ đổ xuống ngực: 4 BN xin về (chúng tôi coi như BN tử vong).
2 BN còn lại được mổ lại và mở TQ ra da, sống.
2 xì mép khâu dạ dày tạo hình, BN xin về (tử vong).
- Khảo sát 156 BN được phẫu thuật cắt TQ, 18% có biến chứng, trong đó biến
chứng dò miệng nối ở cổ chiếm nhiều nhất, nhưng đa số lành tốt sau 7-10 ngày.
- Trong 11 BN cầu nối đại tràng: 2 xì miệng nối ở bụng, phải mở bụng khâu lại,
tốt.
- 2 BN bị dò dưỡng trấp màng phổi, 1 tự lành và 1 phải can thiệp, tốt.
- Liệt dây TK quặc ngược: chúng tôi có 6 BN, chiếm tỷ lệ 4%.
Biến chứng muộn
Trong 156 BN được nối tại cổ, có 13 BN (8%) bị chít hẹp 1-3 tháng sau mổ. Tất
cả đều được nong để duy trì ăn uống.
Tử vong
Tỷ lệ tử vong sau mổ, chiếm 8,3% (13/156):
- 6 BN xin về (đã nêu trên), trong đó có 4 BN làm PT 3 đường mổ, 2 BN mổ
đường bụng.
- 4 BN tạo hình đại tràng: 2 xì miệng nối cổ gây viêm mủ ngực, 1 xì miệng nối
trong bụng (cả 3 xin về). 1 viêm phổi.
- 3 BN chết vì bệnh nền của người cao tuổi: 2 đột quỵ (xin về) và 1 nghi đến nhồi
máu cơ tim (trong đó có 2 BN mở ngực).
• 6/126 (4,8%) BN có mở ngực tử vong.
• 2/19 (10,5%) BN PT Orringer tử vong
Theo dõi
141 BN được theo dõi và có trở lại hóa hoặc kết hợp hóa-xạ trị cho thấy: BN sống
lâu nhất là 2 năm 7 tháng, BN chết sớm nhất là 8 tháng 12 ngày.
BÀN LUẬN
Đặc điểm bệnh nhân
Tuổi, giới tính và yếu tố nguy cơ
• Trong nghiên cứu này, tuổi nhiều nhất là 40-70, nhưng BN dưới 60 vẫn chiếm
hơn phân nửa, 56%. Điều này cho thấy tần suất ung thư TQ bắt đầu từ tuổi trung
niên và tăng dần theo tuổi. Khuynh hướng nghiêng về người trẻ lại tăng lên trong
những năm gần đây.
Theo các công trình của các tác giả trên thế giới thì tuổi 60- 70 chiếm ưu
thế(11,18).
• Nam gần gấp 10 lần nữ.
Theo Brugge(11) thì nam gấp từ 4-6 lần nữ và tần suất ung thư TQ tăng gấp 25-
100 lần, trên người nghiện nặng rượu và thuốc lá.
Lâm sàng
- Lớn tuổi + nuốt nghẹn + giảm cân là triệu chứng thường gặp nhất trong ung thư
TQ.
- Nuốt nghẹn có ý nghĩa đặc hiệu, quan trọng, nhưng nuốt nghẹn lại là dấu hiêu
muộn của bệnh. Vì thực quản không có thanh mạc nên dễ dãn to, do đó khi BN đi
khám vì nuốt nghẹn thì ung thư đã thâm nhiễm đến cơ vòng thực quản trên 60%
các trường hợp(11).
Tất cả BN chúng tôi đến viện vì nuốt nghẹn, trong đó nuốt nghẹn độ 3 và 4 chiếm
đa số, 91%. Tất cả đều ở giai đoạn trễ.
Theo Peter thì chưa đầy 5% BN tình cờ phát hiện qua nội soi tiêu hóa, thường là
loại ung thư tế bào gai giai đoạn nội thành(11).
Vị trí tổn thương
Trong công trình này, ung thư ở 1/3 giữa TQ chiếm nhiều nhất, 62%, kế đó là 1/3
dưới, 21%.
Theo Giusti(11) và Cs:
-U ở thực quản cổ: chiếm 8-10% BN, hầu hết là K tế bào gai, thường xâm lấn vào
mạch máu lớn và khí quản, phần lành còn lại không đủ rộng, do đó một số lớn
phải chuyển sang điều trị tạm bợ. Do đó dù muốn phẫu thuật cắt TQ tam bợ này
cũng rất khó, nên BN tiên lượng xấu(11).
-U ở 1/3 giữa TQ ngực chiếm đa số, 50%, nằm sát với khí quản và ĐM chủ, nên
chỉ cắt triệt để, nếu u chưa ăn xuyên khỏi thành TQ và di căn hạch vùng (một điều
ít gặp). Tuy nhiên khi mổ cũng phải cố gắng lấy hết hạch để tăng tỷ lệ sống còn
(do tái phát tại chỗ và chèn ép khí quản)(11).
-U ở TQ thấp và tâm vị chiếm 40%, đa số là loại ung thư tế bào tuyến.
• Là vị trí ung thư TQ cho nhiều cơ hội để mổ triệt để nhất, trừ phi u đã xâm lấn và
di căn xa.
• Vì u có khuynh hướng lan rộng lớp dưới niêm, nên phải cắt rộng mô lành (trên
đại thể). Phải cắt rộng 10 cm từ ranh giới trên u, để tránh tái phái ở miệng nối.
Cụ thể: *Phía trên phải cắt cắch u 10cm hoặc cắt ngang TQ ở cổ; *Phía dưới cắt >
50% phần gần của dạ dày (11,18).
Chiều dài thương tổn ung thư
Đánh giá trên CT scan của chúng tôi, cho thấy: đa số BN thuộc nhóm có khối u
dài 4-8 cm, chiếm tỷ lệ 67%. Điều này chứng tỏ số BN đến trễ chiếm tỷ lệ cao, chỉ
định mổ triệt để khó khăn, tỷ lệ sống còn 5 năm rất thấp.
• Dấu hiệu của giai đoạn trễ: Nếu u > 8cm, trục TQ bất thường trên phim cản
quang hoặc có nhiều hạch vùng to (trên CT scan). Các công trình nghiên cứu gần
đây cho thấy nếu chiều dài u < 4 cm thì phẫu thuật tốt nhất. Ít thuận lợi hơn, nếu u
4-8 cm và khi u > 8 cm thì không còn cơ hội nữa(11)
• Trong công trình của Takagi(12), với carcinom tế bào tuyến: *Chiều dài u < 5cm
thì 40% bệnh còn khu trú, 25% bệnh đã ăn lan và 35% đã di căn hoặc không còn
cắt được. *Với u dài > 5cm thì 10% còn khu trú, 15% xâm lấn hạch trung thất và
75% đã di căn.
Giải phẫu bệnh và yếu tố tiên lượng
Trong nghiên cứu này cho thấy: ung thư tế bào gai chiếm đa số, 84%.
• Ung thư tế bào gai là loại ác tính gặp nhiều nhất trong ung thư thực quản (95%),
tiên lượng xấu(12).
• Ung thư biểu mô tuyến < 10%, xuất phát từ biểu mô tế bào tuyến ở nơi tiếp giáp
từ TQ qua tâm vị của dạ dày hoặc ung thư ở tâm vị ăn lên TQ. Là loại ung thư
xuất hiện ngày càng nhiều, trên 50% trường hợp ở các nước phương Tây. 10%
trong số đó là do bệnh lý trào ngược dạ dày-TQ, phát hiện sớm dưới dạng bệnh
Barrett TQ.
• Chưa đầy 1% là những ung thư TQ hiếm gặp như sarcoma cơ trơn, sarcoma cơ
vân, carcinoma tế bào nhỏ.
Các phương thức phẫu thuật
• Phẫu thuật (PT) là phương pháp điều trị triệt để, nhưng đa số BN thường phát
hiện muộn nên chỉ 41% BN lúc chẩn đoán dương tính là có thể mổ được, trong đó
đến 87% là phẫu thuật tạm bợ(11,18). (Mổ triệt để là cắt TQ và nạo hạch thành
khối. Mổ tạm bợ: chủ yếu là cắt TQ, giúp ăn uống được).
• Trong lần nghiên cứu này, có hơn phân nửa (57%) là điều trị tạm bợ và chỉ có
43% là còn cắt được TQ.
Chọn lựa phẫu thuật
-Đại đa số các trường hợp, chúng tôi chọn PT 3 đường mổ 126 BN, 35%; PT
Orringer ít hơn, 5%.
-Theo báo cáo của Giuli(18) với số liệu 790 cắt TQ từ nhiều trung tâm y khoa lớn
thì 67% làm PT. Ivor-Lewis, 12% làm PT 3 đường mổ và 12% làm PT Orringer.
-Trong lịch sử, có 6 phẫu thuật (PT) để cắt ung thư thực quản(11,18): 1). Chỉ mở
ngực T (PT Sweet): chỉ có tính lịch sử. 2). Mở ngực bụng (trái) chỉ dùng được khi
u ở gần tâm vị, ngày nay ít dùng. 3). PT 2 đường mổ (PT. Ivor Lewis) gồm mở
bụng để di động dạ dày và mở ngực P để cắt TQ rồi nối miệng TQ-dạ dày trong
ngực (nếu bục miệng nối, tử vong cao). 4). PT 3 đường mổ gồm mở bụng, mở
ngực P, và mở cổ. Dùng khi u ở cao, cần cắt TQ trong ngực rồi nối TQ-dạ dày ở
cổ. Đây là PT phổ biến nhất, tử vong ít. Ưu thế của PT này là K TQ 1/3 giữa hoặc
1/3 dưới, qua đó có thể nạo hạch trung thất và hạch bụng tr6n, kèm theo cắt TQ
thành khối. 5). PT mở bụng cắt TQ qua khe hoành và nối ở cổ (PT Orringer)
thường được sử dụng cho các ung thư TQ thấp. 6). PT Colon bypass chỉ áp dụng
cho K TQ giai đoạn sớm (nội thành TQ), hiệu quả sinh lý thích hợp, ít biến chứng
trào ngược(11,18).
-Thực tế, người ta đã so sánh PT Orringer với PT 3 đường mổ (ưu thế hiện nay).
Bởi biến chứng hậu phẫu và tỷ lệ tử vong không khác nhau đáng kể (5% so với
8%). Trên nhiều công trình với số liệu lớn cho thấy theo dõi trung hạn và sống còn
dài hạn, không khác nhau có ý nghĩa(12,8,10,16).
●Lợi điểm của PT 3 đường mổ là (1)lấy sạch bướu trên TQ tận gốc hơn, qua mở
ngực nhìn trực tiếp, nên hạn chế được các biến chứng như: tổn thương TK quặc
ngược, ống ngực, ít chảy máu hơn nhiều. (2)Nếu có xì miệng nối cổ cũng ít trầm
trọng. Điểm bất lợi của PT này là BC sau mở ngực.
-Phẫu thuật kết hợp 3 đường mổ cho tỷ lệ tử vong thấp, 3,6% (9/250)(3,16).
Nguyên nhân tử vong là viêm phổi và suy hô hấp sau mổ (3/250, chiếm 1,2%).
Phẫu thuật 3 đường mổ thường được sử dụng tại Nhật, tử vong sau mổ rất
thấp(9,16).
-Công trình của chúng tôi, tử vong sau PT 3 đường mổ cao hơn, 4,8%.
●PT Orringer có lợi điểm là giảm được biến chứng do mở ngực, PT này được chỉ
định cho những BN chức năng phổi kém, bệnh tim, hoặc các bịnh toàn thân trầm
trọng khác mà trước đó được coi là chống chỉ định mổ cắt TQ. Đây là một trong
những PT phổ biến ở các quốc gia Bắc Mỹ, có nhiều hứa hẹn trong điều trị ung
thư tế bào gai TQ. Quan niệm của phẫu thuật cắt TQ qua khe hoành đã được chấp
nhận hơn 10 năm qua như là phương pháp điều trị hiệu quả các ung thư xâm
lấn(8,16).
Giá trị của phẫu thuật triệt để
Vì BN đến muộn, chúng tôi không có cơ hội làm PT tận gốc.
Cắt rộng và lấy trọn các nhóm hạch là mang ý nghĩa quan trọng của phẫu thuật
triệt để. Tuy nhiên, trong 80% các trường hợp tái phát và hạch tái phát lại nằm
ngoài khối cắt, như ở thượng đòn (8%), hạch trung thất trên và cửa sổ phế chủ
(21%), rốn phổi (3%), trụ sau cơ hoành (5%), sau tụy 18%(11). Do đó phải kết
hợp với hóa trị sau mổ.
Trên thực tế, có đến 30% u còn trong niêm mạc, nhưng lại đã có di căn hạch, dù số
hạch ≤ 5. Theo Akiyama và nhiều tác giả gần đay thì trong đại đa số các trường
hợp, thì ung thư đã di căn đến những vùng hạch xa, bao gồm cả hạch cổ và hạch
bụng(11,18).
Tại sao phải cắt TQ thành khối
Nhiều PTV ủng hộ cắt TQ triệt để thành khối bởi vì: trong ung thư biểu mô tuyến,
số hạch di căn tỉ lệ thuận với mức độ xâm nhập của bướu vào thành TQ. Với phẫu
thuật triệt để này, tử vong do PT là 5,1-11%, không khác lắm so với những phẫu
thuật tạm bợ khác(11,18).
PT cắt TQ thành khối cho kết quả sống 5 năm là 40-55% đối với ung thư G/đ
I(11,18)
Tại sao phải cắt toàn bộ TQ trong điều trị ung thư TQ
▪ Trên đại thể, phải cắt cách u 10cm cho nên phẫu tích lấy hết hạch “cạnh TQ” và
“hạch khí-phế quản” cùng với “chuỗi hạch vị (trái)”.
▪ Ung thư TQ lan rộng: *Tại chỗ: ăn xuyên thành TQ và xâm lấn vào mô xung
quanh. *Theo bạch mạch: hệ bạch huyết của TQ nằm ở lớp dưới niêm và có số
lượng nhiều hơn hệ thống mạch máu. Ở 2/3 trên, hệ bạch huyết chạy theo hướng
lên trên. 1/3 dưới, bạch huyết chạy xuống, đổ vào bụng. Do mạng lưới bạch huyết
của TQ rộng, phức tạp và không có ranh giới rõ ràng ở dưới niêm và quanh cơ TQ,
cho nên tế bào ung thư đã lan rộng một khoảng xa trong hệ bạch huyết, trước khi u
ăn xuyên thành TQ. Do đó nên cắt toàn bộ thực quản và tất cả cấu trúc xung
quanh, nhất là K tế bào gai(11,18).
Biến chứng và tử vong
Biến chứng sớm The Griffin(3) và Cs có đến 124/250 (50%) biến chứng sớm (từ
nhẹ đến nặng), trong đó BC nặng lên đến 83 TH.
* Bục miệng nối cổ của Griffin là 5,6%(3). Chúng tôi có 11 BN, 7% bị xì dò
miệng nối ở cổ khu trú, tất cả đều lành tốt.
Vấn đề bục miệng nối trong PT cắt TQ tạo hình
-Tần suất xì dò miệng nối ở cổ cao hơn ở ngực, (5% so với 10%)(7,12,11,18)
nhưng tử vong rất hiếm, trừ phi bị dịch xì dò lan xuống ngực gây viêm trung thất.
- Dù các nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ xì khi nối trong ngực ít hơn nối ở cổ,
nhưng đa số phẫu thuật viên vẫn thích nối ở cổ hơn. Dò ở cổ ít nguy hiểm, vì chỉ
cần dẫn lưu thích hợp thì hầu như luôn luôn lành tốt(11,18).
- Nối dạ dày TQ trong ngực cho biến chứng và tử vong cao hơn nối ở cổ.
- Những lỗ dò ở cổ này hầu như luôn lành trong 7-14 ngày.
* Cũng trong nghiên cứu của Griffin thì tổn thương TK quặc ngược là 17% và nếu
chỉ mở cổ (trái) thôi, thì chỉ có 7%(3,16). Chúng tôi vẫn mở cổ (T), nhưng có 6
BN bị tổn thương TK quặc ngược, chiếm tỷ lệ 4%. Khàn giọng do TK quặc ngược
bị trì kéo, thường khỏi trong vòng 4-8 tuần(11,18).
* Dò dưỡng trấp màng phổi 22 BN/ 250 (8,8%) 16 được mổ khâu lại ống
ngực(3,16). Biến chứng này chúng tôi chỉ chỉ có 2 BN (1%).
Dò dưỡng trấp màng phổi: ít gặp, chỉ 3%(6,11,18)thường trong các trường hợp
nạo hạch triệt để, gây tổn thương ống ngực(6). Biến chứng này khiến tử vong tăng
cao sau PT, gây xẹp phổi, dễ dẫn đến viêm phổi. Bởi vì trên BN ung thư TQ đã ăn
uống kém trước đây, nay lại dò dưỡng trấp (mất thêm đạm, sinh tố…), khiến các
miệng nối khó lành. Vì thế phải mở ngực khâu lại chỗ rách ống ngực sớm.
Biến chứng muộn
Chúng tôi có 13 BN (8%) bị chít hẹp ở miệng nối cổ, từ 1-3 tháng sau mổ, được
nong và ăn uống được. Theo Griffin(16): 26% (65 BN) bị chít hẹp miệng nối,
trong đó 7 BN phải nong 2 lần.
So với các tác giả khác là 50% nếu theo dõi lâu dài(16).
Ung thư TQ là 1 trong những loại ung thư có tỷ lệ tử vong sớm nhất, chỉ vì phát
hiện trễ. Khi BN có biệu hiện lâm sàng như nuốt nghẹn, tức là ung thư đã tiến xa,
ăn xuống dưới lớp niêm và như thế đồng nghĩa với tình trạng nặng, đã di căn hạch.
Tử vong
• 4,8% BN mở ngực tử vong. Như vậy số tử vong trên các BN mở ngực của chúng
tôi không nhiều so với các tác giả khác. Với Daiko(2) 11% với các PT có mở
ngực.
Điều trị hỗ trợ sau mổ
Vấn đề kết hợp đa mô thức trong điều trị ung thư TQ
- So sánh với nhiều công trình chỉ có phẫu trị, trong quá khứ cho thấy tỷ lệ sống
còn cải thiện hơn nếu điều trị kết hợp đa mô thức, từ 2% tăng lên 36%(17). Nhưng
nếu u còn khu trú tại thành TQ thì tỷ lệ sống sau 5 năm lên đến 40%, ngay cả vài
trường hợp đã có hạch dương tính(14,16).
- Trong 1 công trình tại Mỹ của Scott trên 80 BN được cắt trọn TQ kết hợp cho
thấy tỷ lệ sống trên 5 năm lên đến 51%, nếu hạch âm tính và 33% với hạch dương
tính(14,16). Điều này cho thấy phải đánh giá trị của PT có nạo hạch tận gốc.
Đại đa số BN của chúng tôi đều được hóa trị sau mổ, chúng tôi không có lô so
sánh có ý nghĩa.
- Hạch di căn đồng nghĩa với tỷ lệ tái phát và tử vong cao. Tuy nhiên nếu so sánh
với những BN chỉ có PT đơn thuần thì tỷ lệ sống còn của các phương thức đều trị
kết hợp với hóa và (có hoặc không) xạ cho thấy khả quan hơn. Xạ trị đơn thuần
sau mổ dường như không cải thiện hiệu quả sống còn(13).
Trong một thống kê mới nhất của Swanson(16):
- Kết hợp phẫu trị và xạ trị không làm tăng tỷ lệ sống còn.
- Kết hợp hóa trị (cisplatin và 5-FU có hoặc không epirubicin) và xạ trị tiền phẫu
có cải thiện cho cả 2 loại ung thư tế bào gai và tế bào tuyến, nhưng biến chứng hậu
phẫu tăng (như nhiễm trùng, bục miệng nối, ARDS) nhiều hơn và thời gian dùng
máy giúp thở lâu hơn.
Trong 1 khảo sát hóa-xạ sau mổ cho thấy: tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp hơn các nhóm
phẫu đơn thuần (13% so với 35%) và tỷ lệ sống còn nhiều hơn (14,1% so với
47,5%)(16). Vì lẽ đó khuynh hướng hiện nay là kết hợp hóa-xạ trị sau PT cắt TQ.
Tóm lại: Cắt TQ qua đường ngực, nối TQ-DD ở cổ và nạo hạch 2 vùng triệt để
(trung thất- bụng trên), mở hổng tràng nuôi ăn là PT an toàn và thuận lợi nhất.
Trên những BN này: phẫu trị đơn thuần, BN sống trung bình là 13-19 tháng. Tỷ lệ
sống 2 năm từ 35-42% và sống 5 năm (15-24%)(16)
Tiên lượng chung
Thường 80% BN chết 1 năm sau khi phát hiện. Hiện nay, phẫu trị vẫn là phương
pháp điều trị chủ yếu để BN cho tỷ lệ sống còn lâu dài(11).
- Tỷ lệ sống còn 5 năm khác rõ rệt giữa BN chưa có hạch di căn và BN có dưới 5
hạch. Tương tự, khác biệt rất nhiều giữa BN có dưới 5 hạch và BN có từ 5 hạch
trở lên. Cách đánh giá giai đoạn mới này cho thấy chính xác hơn về tiên lượng BN
và tỷ lệ sống còn giảm gần 50% khi tăng thêm 1 giai đoạn của bịnh, và số hạch (+)
ảnh hưởng đáng kể đến tiên lượng bệnh(11,18).
- Nếu cắt không triệt để thì tỷ lệ sống còn 5 năm là 0-5% và nếu cắt triệt để trong
tất cả mọi giai đoạn của bệnh, thì tỷ lệ ấy là 15-40%(11,18).
Chẩn đoán sớm và mổ triệt để là yếu tố thành công trong điều trị ung thư TQ.
Theo dõi và thời gian sống còn
Tất cả BN chúng tôi theo dõi được đều có hóa trị kết hợp. Trong 1 nghiên cứu của
Giffin(3,16), 81% hóa-xạ trị kết hợp thì tỷ lệ sống còn 3-4 năm là 44% và 38% và
sau 5 năm thì rất ít. Vai trò của PT cắt trọn TQ và nạo hạch tận gốc tốt đã mang lạ
tỷ lệ sống còn trên 5 năm của Swanson(16) là 40% (75% với hạch âm tính và 26%
với hạch dương tính)(1,16). Nhưng nếu chỉ phẫu thuật đơn thuần thì trên 100 PT
cắt TQ triệt để không kết hợp hóa-xạ trị của Steup(15,16) cho thấy: tỷ lệ sống 5
năm lên đến 52% mà 1/3 BN có hạch vẫn sống 5 năm và chỉ có 1 BN là tái phát tại
chỗ.
Cho đến hiện nay, phẫu thuật tận gốc là lý tưởng nhất, khi khối u còn khu trú ở
thành TQ. Trên thực tế chỉ có 30-40% là còn mổ được(16). Trong nghiên cứu của
chúng tôi, có đến 57% là phẫu thuật tạm bợ mở dạ dày, hổng tràng nuôi ăn hoặc
đặt Stent TQ. Chỉ có 33% là mổ được nhưng tất cả đều có hạch di căn, giai đoạn
muộn. Vì lẽ đó, trong công trình này, BN sống lâu nhất là 2 năm 7 tháng.
KẾT LUẬN
Tỷ lệ sống còn 5 năm của BN ung thư TQ chỉ được cải thiện trong vòng 30 năm
gần đây, từ 6% (1975-1977) tăng 17% (1996- 2002)(4,16). Tiên lượng kết quả lâu
dài còn tối tăm, mặc dù nhiều trung tâm trên thế giới đã tiến hành kết hợp đa mô
thức (hóa, xạ trị kết hợp), nhưng KQ chưa được cải thiện. Mặc dù hóa trị trước mổ
giúp cho PT được thu
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- 123_4388.pdf