Đo tật khúc xạ

Ánh sáng càng mạnh, thị lực càng tăng, nhưng đến một mức tối đa thì không tăng nữa. Đo thị lực rất quan trọng, vì nó cho phép đánh giá chức năng chủ yếu của mắt.Bởi vậy nó rất cần thiết trong việc chẩn đoán, theo dõi các bệnh về mắt, đánh giá khả năng của mắt đối với từng loại lao động, từng loại công tác…3.2 Lực điều tiết:Đối với con mắt bình thường trên người trẻ tuổi thì khi nhìn một vật ở xa (viễn điểm, đối với mắt là 5 mét trở lên) thấy rõ vì ảnh của vật hiện đúng trên võng mạc. Nếu vật cứ tiến lại gần, lẽ ra người đó sẽ nhìn mờ đi vì ảnh tiến ra sau võng mạc, nhưng thực tế nhìn vẫn rõ và còn rõ hơn nữa do vật càng gần ảnh càng to. Có hiện tượng trên là nhờ vào sự điều tiết của thể thủy tinh. Nhưng nếu vật cứ tiến gần đến sát mắt thì một lúc nào đó mắt nhìn không rõ vật nữa: ảnh đã ra sau võng mạc, mắt đã điều tiết tối đa. Điểm gần nhất mà mắt còn thấy rõ gọi là cận điểm. Khoảng không gian từ cận điểm đến viễn điểm gọi là quãng đường điều tiết là khoảng mà mắt nhìn rõ. Khả năng điều tiết tối đa của mắt còn gọi là biên độ điều tiết. Càng lớn tuổi, khả năng điều tiết càng giảm. Độ 40 tuổi, khả năng này giảm đi rất nhiều (lão thị) và mất hẳn ở tuổi 60. Ở những người này nếu không đeo kính lão thì không thể nhìn gần được.1. Mắt chính thị trên người 20 tuổi với biên độ điều tiết là 10D.2. Mắt cận thị 2D trên người 20 tuổi với biên độ điều tiết là 10D.3. Mắt viễn thị 2D trên người 20 tuổi với biên độ điều tiết là 10D.3.3 Hệ thống khúc xạ của mắt Tia sáng muốn lọt vào võng mạc, phải lần lượt đi qua giác mạc, thủy dịch, thể dịch, thể thủy tinh và thể pha lê. Giác mạc và thể thủy tinh hợp thành hệ thống khúc xạ của mắt với công suất qui tụ khoảng 60 điốp (điốp là đơn vị khúc xạ viết tắt là D), với quang tâm N và trục thị giác XM. 4. NHỮNG BẤT THƯỜNG CỦA KHÚC XẠMuốn hiểu các tật khúc xạ thì trước hết phải biết khúc xạ của mắt bình thường.Con mắt bình thường ở trạng thái nghỉ ngơi, nghĩa là không điều tiết, giống như máy ảnh với buồng tối, vật kính ở trước và phim ảnh ở sau.Một chấm sáng ở vô cực cho một chùm tia sáng song song, sau khi đi qua vật kính, sẽ tạo thành một chùm sáng hội tụ trên bản phim, điểm này rất rõ, đó là ảnh của chấm sáng ở vô cực.Sự tạo ảnh của một vật cũng vậy, ảnh của vật được tạo nên bởi rất nhiều điểm liền nhau trên bản phim.Nhưng nếu chúng ta xê dịch bản phim gần về phía trước, nghĩa là thu ngắn chiều dài trước – sau của máy thì tất cả sẽ thay đổi. Bản phim sẽ không còn nằm ở tiêu điểm của vật kính, mà ở bên trong. Đỉnh của chùm sáng hội tụ nằm ở sau bản phim. Còn ở trên bản phim ta thấy không phải là một điểm rõ mà một quầng sáng mờ. Cũng vậy, một vật ở vô cực sẽ cho một ảnh mờ trên bản phim. Hiện tượng này xảy ra trên con mắt quá ngắn: mắt viễn thị.Ngược lại, ta đẩy bản phim ra phía sau, xa vật kính, nghĩa là tăng chiều dài trước – sau của máy. Sẽ xảy ra hiện tượng gì?Bản phim không ở đúng tiêu điểm của vật kính mà ra sau. Đỉnh của chùm tia hội tụ nằm ở trước bản phim. Còn trên bản phim không phải là một điểm rõ mà là một quầng sáng mờ. Cũng vậy, một vật ở vô cực sẽ cho một ảnh mờ trên bản phim. Hiện tượng này xảy ra trên con mắt quá dài: mắt cận thị.Mắt hoàn toàn giống như máy ảnh mà ta vừa nói trên. Buồng tối đáng lẽ là hình hộp thì là hình cầu, bản phim ở đây là võng mạc, vật kính của mắt gồm giác mạc và thể thủy tinh.4.1 Viễn thị4.1.1 Định nghĩaLà sự sai lệch về khúc xạ khiến khi mắt ở trong trạng thái nghỉ ngơi, các tia sáng tới song song vào mắt sẽ hội tụ ở phía sau võng mạc.Muốn thấy rõ, mắt phải điều tiết để đưa ảnh từ sau về đúng trên võng mạc.Ở trẻ em khoảng 3 tuổi, mắt thường bị viễn thị trung bình + 2D.Nhưng, song song với quá trình phát triển của trẻ, trục nhãn cầu cũng dài ra, con mắt có kích thước bình thường và trở thành chính thị vào khoảng 15 tuổi. Bởi vậy, viễn thị cũng là một giai đoạn phát triển của mắt trước khi thành chính thị. Ở một số người thì sự phát triển này ngừng lại, con mắt bị ngắn, đó là nguyên nhân chính của viễn thị, gọi là viễn thị do trục chiếm hơn 90% tổng số viễn thị.Ngoài ra viễn thị còn do những nguyên nhân khác như khi mổ lấy thể thủy tinh bị đục, giác mạc bị dẹt do sẹo, v.v… Những loại này chiếm tỉ lệ ít.4.1.2 Triệu chứng:Người trẻ bị viễn thị, vì có lực điều tiết tốt, viễn thị không gây nên sự khó chịu nào, nhìn vẫn rất tốt. Khi tuổi lớn dần, lực điều tiết kém đi, nhìn mới thấy khó khăn. Hiện tượng này phụ thuộc vào mức độ viễn thị, viễn thị càng cao thì thị lực càng bị giảm sút nhanh chóng. Những người có độ viễn thị +1D hoặc +2D chỉ thấy mắt kém vào tuổi gần 40, trong khi người có độ viễn thị lớn hơn thấy mắt kém sớm hơn.Có khá nhiều biểu hiện chủ quan của mắt viễn thị, phổ biến nhất là mỏi mắt. Người viễn thị đầu tiên cảm thấy nhìn gần khó khăn, trong khi nhìn xa còn rất tốt.Làm việc lâu bằng mắt sẽ rất mỏi, bắt buộc phải ngưng lại. Sau khi nghỉ ngơi một lát, hết mỏi, làm việc trở lại được và ít lâu sau mỏi mắt lại tái diễn.Viễn thị cũng hay gây ra cảm giác nặng ở trán, đau ở thái dương, đôi khi nhức đầu thực sự, và muốn nhìn rõ, mắt phải cố gắng điều tiết, như vậy thường kèm theo sự co kéo các cơ trán, lông mày và mi, khiến cho mắt người viễn thị có những nếp nhăn tạo nên một dạng riêng gọi là “bộ mặt viễn thị”.Mắt viễn thị luôn luôn có xu hướng quay vào trong, rất “hoạt động” cho ta một cảm giác là đôi mắt rất tinh.Nếu khám sâu vào trong đáy mắt, tuyệt đại đa số không có tổn hại gì, riêng ở gai thị có khi có hình thái như bị viêm, nên được gọi là “viêm gai thị giả của viễn thị”.Các triệu chứng mờ mắt, nhức đầu, thị lực giảm đã làm nhiều người lo sợ nghĩ đến một bệnh cấp diễn và tức thời đi khám mắt. Đó là ý thức rất tốt. Nhưng có trường hợp được chẩn đoán là glôcôm, được theo dõi nhãn áp và làm các xét nghiệm chuyên khoa rất “chu đáo” mà vẫn không xác định được “bệnh”.Có người khác thì được nghĩ tới mờ mắt, nhức đầu là do viêm xoang, suy nhược thần kinh… được chụp xoang, chụp sọ… Dĩ nhiên là tốn thuốc, tốn công vô ích và “bệnh” chỉ khỏi với một cặp kính hội tụ thích hợp.Điều đáng lưu ý là một số không nhỏ mắt viễn thị, khi dùng kính, thị lực không tăng lên tới mức bình thường (10/10) là vì như trên chúng ta đã biết, viễn thị là con mắt phát triển chưa hoàn thiện.Bên cạnh những biểu hiện của mắt viễn thị như chúng tôi đã kể ở trên thì hậu quả rất thường gặp là lé, bao giờ cũng là lé trong.Sau hết là bệnh glôcôm rất thường thấy trên những người viễn thị. Người ta cho là do thể mi to, tiền phòng hẹp trong mắt viễn thị là điều kiện thuận lợi để phát sinh bệnh này.4.1.3 Thử kính mắt viễn thịBệnh nhân đứng cách xa bảng thị lực 5m, đặt trước từng mắt kính +1D. Nếu không viễn thị, mắt sẽ mờ hơn; nếu viễn thị, thị lực sẽ tăng lên. Ta tiếp tục cho những kính hội tụ cao số hơn, thị lực sẽ tăng tối đa. Rồi đến một số kính nào đó mắt sẽ mờ đi. Ta hãy ngừng lại. Viễn thị đã điều chỉnh quá số. Độ viễn thị là: kính hội tụ có số lớn nhất, cho thị lực nhìn xa cao nhất.Thí dụ, một mắt có độ viễn thị +4D. Những kính hội tụ 1, 2, 3 rồi 4 vẫn làm thị lực tăng. Bỗng với kính +5D làm thị lực sụt đột ngột. Kính số 4 là kính đo độ viễn thị; đó là kính phù hợp với mắt viễn thị. Nhưng, thực ra xác định độ viễn thị bằng phương pháp chủ quan không phải bao giờ cũng giản đơn như vậy.Một điều hết sức quan trọng là ở những người trẻ bị viễn thị, ngay cả những lúc mắt nghỉ ngơi, vì trước đó đã điều tiết quá nhiều, nên thể thủy tinh phồng lên không được “nhả” ra hết, gây nên một thứ viễn thị ẩn, làm cho người thầy thuốc rất dễ sai lầm trong khi khám khúc xạ. Muốn phát hiện được viễn thị ẩn phải làm hoàn toàn liệt điều tiết bằng thuốc nhỏ mắt Atropin 0.5 – 1% tra nhiều lần trong mấy ngày liền trước khi khám.Người ta gọi viễn thị toàn phần là viễn thị ẩn + viễn thị thể hiện. Ta có VTtp = Vta + VTth. Đến khoảng 60 tuổi, mắt không còn khả năng điều tiết nữa, viễn thị ẩn sẽ hiện ra hoàn toàn; lúc bấy giờ thì viễn thị toàn phần cũng là viễn thị thể hiện: VTtp = VTth. __________________ 4.1.4 Nguyên tắc điều chỉnh viễn thị bằng kínhNhư ta đã biết: VTtp = VTa + VTth.Điều chỉnh viễn thị bằng kính là nhằm làm mất phần viễn thị thể hiện, khiến cho con mắt trở thành chính thị về mặt thực tế. Do đó:- Ở người trẻ, nghĩa là lực điều tiết tốt, độ viễn thị vừa phải sẽ không ảnh hưởng đến thị lực, khi đó không cần dùng kính.- Ngược lại, đối với viễn thị nặng thì cần đeo kính ngay từ nhỏ, và càng cần hơn khi viễn thị có phối hợp với lé trong. Cho đơn kính phải dựa vào sự khám xét bằng phương pháp khách quan (soi bóng đồng tử) và phương pháp chủ quan của bệnh nhân.- Ở người lớn, thực tế người ta dựa theo khám xét chủ quan để xác định loại kính hội tụ thích hợp: “Kính hội tụ có số lớn nhất mà bệnh nhân đeo được, cho thị lực nhìn xa cao nhất là kính thích hợp nhất”.Phải thử cả kính nhìn xa và nhìn gần và có thể dùng kính 2 tiêu điểm.Nhiều trường hợp sau khi dùng kính, thấy có hiện tượng tăng số khá nhanh, thường vào khoảng trên 40 tuổi. Hiện tượng này là do lực điều tiết giảm đi, nên chỉ còn điều chỉnh được một phần nhỏ của viễn thị.Từ 50 tuổi, điều chỉnh viễn thị rất dễ. Lực điều tiết không còn đáng kể. Muốn nhìn xa rõ cần phải dùng kính, nhìn gần dùng kính vừa cho viễn thị và lão thị. Tốt nhất là dùng kính 2 tiêu điểm.4.1.5 Điều trị:Người ta cũng đã nêu ra nhiều cách, nhưng tất cả đều như vô hiệu. Điều chỉnh bằng kính là phương pháp tốt nhất, hợp lý nhất làm cho thị lực tăng.4.2 Cận thị4.2.1 Định nghĩaLà sự sai lệch về khúc xạ khiến các tia sáng tới song song vào mắt sẽ hội tụ ở phía trước võng mạc.4.2.2 Cận thị đơn thuần:Có độ cận thị thường dưới 6D và không có tổn thương đáy mắt. Loại cận thị này hay bắt đầu ở tuổi đi học.Sự phát triển nhanh hay chậm của cận thị là tùy thuộc vào lứa tuổi bắt đầu bị cận. Nếu dưới 8 tuổi bị cận thì mỗi năm sẽ tăng lên 1D. Nếu từ 8 đến 10 tuổi mới bắt đầu bị cận thì mỗi năm nặng thêm 0.7D. Trong những mắt cận bắt đầu từ sau 10 tuổi thì cứ 3 năm phát triển thêm 1D. Dù cận thị bắt đầu ở lứa tuổi nào, cũng phát triển trong vòng 3 hoặc 4 năm thì ngừng, nhưng sau đó, có thể có những đợt phát triển mới làm cho mắt càng nặng, như trong thời kỳ thai nghén, khi mắc một bệnh nặng như lao, thương tật…Cận thị biểu hiện chủ yếu bằng thị lực giảm khi nhìn xa, còn nhìn gần vẫn bình thường. Một người cận thị cảm thấy không còn đọc rõ chữ trên bảng nữa, đi xem chiếu bóng trông hình ảnh rất mờ, khám mắt thấy thị lực nhìn xa giảm sút trầm trọng. Thật vậy, với mỗi mức độ cận thị sẽ tương ứng với một thị lực khoảngĐộ cận thị -0.5D có thị lực 4/10Độ cận thị -1D có thị lực 2/10Độ cận thị -1.5D có thị lực 1/10Độ cận thị >2D có thị lực -7D, có khi tới -20 hoặc -30D và nhất là có tổn hại ở đáy mắt.Thị lực rất thấp khi chưa điều chỉnh bằng kính. Dù với kính thích hợp nhất, thị lực thường chỉ đạt tới 4 – 5/10, có khi chỉ 1 hoặc 2/10. Do nhãn cầu dài nên mắt hơi lồi, nhận thấy rất rõ khi cận thị 1 bên.Cận thị bệnh tiến triển theo từng đợt cấp diễn xen giữa những giai đoạn dài ổn định. Khi bệnh nặng lên nhanh chóng, người ta gọi là cận thị ác tính. Cận thị tăng lên từng năm, đôi khi khó xác định là chỉ do cận thị hay còn có sự tham gia của thể thủy tinh bị xơ cứng.Thị lực giảm dần đi và càng ngày càng khó điều chỉnh bằng kính. Các chức năng khác của mắt cũng suy giảm rất sớm; thị trường bị tổn hại rất nhiều, mắt thích nghi trong tối rất kém.Ở đáy mắt có nhiều đám thoái hóa hắc võng mạc rất điển hình, những đám này tròn trắng hay nhiều vòng. Đó là củng mạc được nhìn qua võng và hắc mạc đã bị teo. Lúc đầu, những đám này nhỏ, sau tập trung lên thành một mảng rộng. Thường gặp những tổn hại này ở cực sau, hình thái khá giống với một sẹo của viêm hắc mạc. Vì vậy người ta thường hay gọi là viêm hắc võng mạc cận thị.Trong khi tiến triển, cận thị còn kèm theo chảy máu, nhất là ở vùng hoàng điểm. Vết máu rút đi nhanh chóng và để lại một vệt đen gọi là vệt Fuchs.Về biến chứng thì thường gặp nhất và cũng khốc liệt nhất là bong võng mạc, nếu không xử trí kịp thời và đúng sẽ mù vĩnh viễn. Một điều cần hết sức lưu ý là bệnh glô-côm phát triển ở trên những mắt này rất dễ bị bỏ qua vì sự mềm giãn của củng mạc làm cho nhãn áp như không cao, đến khi mắt mù mà vẫn tưởng nguyên nhân chỉ là cận thị.4.3 Loạn thị:Phải nói đến kính trụ trước khi nói đến loạn thị.4.3.1 Kính trụ4.3.1.1 Định nghĩa:Kính trụ là những kính có một mặt phẳng và một mặt hình trụ. Một kính trụ có thể coi như một sự chồng khít của rất nhiều thấu kính hội tụ (kính trụ hội tụ) hay phân kỳ (kính trụ phân kỳ).Tính chấtMột chùm sáng song song chiếu thẳng góc vào mặt phẳng của kính trụ, sau khi qua kính trụ sẽ tạo thành một tiêu tuyến song song với trục của kính trụ.Mắt nhìn qua một kính trụ: một vật vuông ABCD được nhìn qua một kính trụ đứng dọc; nhìn như rộng ra nếu qua một kính trụ hội tụ và nhìn như hẹp lại nếu qua kính trụ phân kỳ. Nếu vật là tròn, nhìn hình sẽ là bầu dục.Muốn trung hòa tác dụng của một kính trụ:Có 2 phương pháp:- Gắn vào một kính trụ có cùng công suất nhưng khác dấu, có trụ song song (hệ thống này trở thành một tấm phẳng).- Gắn vào một kính trụ có cùng dấu và công suất, trục thẳng góc (hệ thống trở thành một kính cầu). Vấn đề này có tầm quan trọng hàng đầu để điều chỉnh loạn thị.Trong một hệ cầu - trụ nghĩa là tạo nên bởi sự phối hợp một kính trụ và một kính cầu, những kinh tuyến không cùng một độ cong và do đó không cùng một công suất. Người ta gọi “những kinh tuyến chính” là những kinh tuyến thẳng góc với nhau, trong đó độ cong, có cái tối đa, có cái tối thiểu.4.3.2 Định nghĩa của loạn thị:Một hệ quang học loạn thị cho ảnh của một điểm không phải là một điểm, mà là hai đường thẳng gọi là tiêu tuyến. Khoảng cách của hai tiêu tuyến xác định độ loạn thị. Tiêu tuyến trước tạo bởi kinh tuyến có triết quang cao nhất và tiêu tuyến sau bởi kinh tuyến có triết quang thấp nhất. Mỗi tiêu tuyến đều thẳng góc với kinh tuyến gốc. Về lý thuyết, không có mắt nào là hoàn toàn không loạn thị, nhưng trong thực tế người ta gọi là loạn thị khi có rối loạn về chức năng thị giác kiểu loạn thị mà bệnh nhân nhận thức được.4.3.3 Loạn thị do giác mạcLoạn thị hầu hết là do giác mạc. Giác mạc ở đây không còn là một chỏm cầu với tất cả mọi kinh tuyến đều có cùng một bán kính cong mà nó thay đổi tùy theo kinh tuyến.Thực ra giác mạc bình thường cũng không phải hoàn toàn là một phần của hình cầu. Kinh tuyến ngang có bán kính cong là 7,8 mm và dọc là 7,7mm. Như vậy là có loạn thị giác mạc sinh lý. Độ loạn thị này được bù bằng độ loạn thị ngược lại của thể thủy tinh, nên có sự cân bằng khúc xạ và mắt được chính thị hóa.Người ta chia ra loạn thị đều và không đều.4.3.3.1 Loạn thị đều Trong loạn thị đều, các kinh tuyến thay đổi dần dần từ kinh tuyến có triết quang cao nhất đến kinh tuyến có triết quang thấp nhất.4.3.3.1.1 Vị trí tiêu tuyến so với giác mạc:- Nếu kinh tuyến có triết quang cao nhất là dọc, loạn thì gọi là thuận. Thường gặp nhất, tiêu tuyến trước nằm ngang.- Nếu kinh tuyến có triết quang cao nhất là ngang, loạn thị gọi là nghịch. Tiêu tuyến trước đứng dọc.Khi những kinh tuyến chính không ở vị trí dọc và ngang, loạn thị gọi là chéo. Những tiêu tuyến bấy giờ cũng chéo.4.3.3.1.2 Vị trí tiêu tuyến so với võng mạc:- Nếu một tiêu tuyến nằm trên võng mạc, loạn thị gọi là đơn, còn tiêu tuyến kia ở trước (loạn thị đơn cận) hay ở sau (loạn thị đơn viễn).- Nếu cả hai tiêu tuyến đều ở một phía võng mạc, loạn thị gọi là kép (kép cận nếu chúng ở trước; kép viễn nếu chúng ở sau).- Nếu một tiêu tuyến ở trước, tiêu tuyến kia ở sau, loạn thị gọi là hỗn hợp.Vấn đề càng phức tạp nếu có sự tham gia của thể thủy tinh.Mắt loạn thị nhìn kém, nhưng có thể khá hơn nếu một tiêu tuyến nằm ở võng mạc, đặc biệt nếu là tiêu tuyến dọc. Không có một cơ chế nào có thể tác động trên tiêu tuyến ở trước võng mạc; ngược lại tiêu tuyến nằm sau võng mạc, lại ở trên người có điều tiết tốt, thì có thể được đưa về võng mạc. Bởi vậy khi tiêu tuyến dọc tương ứng với một kinh tuyến viễn thị thì sẽ xuất hiện sự co quắp điều tiết để kéo tiêu tuyến dọc về võng mạc. Kết quả là tiêu tuyến ngang bị kéo quá ra trước, trở thành cận thị. Loạn thị viễn mà khám vội vàng thường nhầm với loạn thị cận và điều chỉnh theo như vậy. Điều chỉnh kiểu này đôi khi hoàn toàn tốt đối với người bệnh trong một số năm, nhưng khi lực điều tiết bắt đầu giảm sút sẽ xuất hiện mỏi mắt. Có khi lực điều tiết giảm sút sớm, trước 40 tuổi, hay nhân dịp một bệnh hay một sang chấn, thì việc điều chỉnh loạn thị cận từ trước đến bây giờ trở thành không phù hợp nữa.Đối với loạn thị thì sự rối loạn về thị giác rất khác nhau tùy từng người, nhất là ở người trẻ loạn thị +1 hay +2D đôi khi không cảm thấy gì và thị lực hoàn toàn bình thường. Trong những trường hợp như thế, thường loạn thị có tiêu tuyến dọc ở trên võng mạc (loạn thị thuận).4.3.3.1.3 Những dấu hiệu thường thấy khiến người bệnh đi khám là:- Song thị: hay gặp trong loạn thị nghịch hay loạn thị mất điều chỉnh. Loạn thị là nguyên nhân hay gặp nhất đối với song thị một mắt. Cần phải khám kỹ khi có hiện tượng trên.- Quáng mắt: ánh sáng mặt trời làm mắt khó chịu là dấu hiệu khá điển hình và cần phải tìm xem có loạn thị không. Tất cả những rối loạn trên đều được giải thích theo kiểu nhìn của người loạn thị. Thật vậy, họ nhìn khá rõ những ảnh nằm trên tiêu tuyến gần võng mạc nhất. Đặt trước họ một mặt đồng hồ Parent, họ sẽ thấy rõ đường dọc hay các đường ngang.4.3.3.1.4 Các kiểu loạn thịa. Loạn thị cận:- Loạn thị cận đơn thuận. Tiêu tuyến trước nằm ngang trước võng mạc, tiêu tuyến sau đứng dọc trên võng mạc. Thị lực không điều chỉnh cũng vẫn khá tốt.Cần phải cảnh giác để không nhầm loại loạn thị này với loạn thị viễn có dạng trên do điều tiết.Ở trẻ em, nhất thiết phải khám kỹ sau khi đã nhỏ atropin để làm liệt điều tiết.Điều chỉnh loạn thị cận đơn thuận khá đơn giản bằng một kính trụ phân kỳ trục nằm ngang.- Loạn thị cận đơn nghịch, tiêu tuyến dọc ở trước võng mạc. Điều chỉnh dễ dàng bằng một kính trụ phân kỳ trục đứng dọc.- Loạn thị cận đơn chéo: làm thị lực giảm rất nhiều và thường gây mỏi mắt. Điều chỉnh bằng kính trụ phân kỳ trục chéo.- Loạn thị cận kép, thuận, nghịch, chéo. Phải điều chỉnh kép: Điều chỉnh cận thị bằng cách đưa một tiêu tuyến vào đúng trên võng mạc, rồi đưa tiêu tuyến thứ hai về nằm trên tiêu tuyến thứ nhất. Điều chỉnh đôi khi khá tinh tế, người ta thường có xu hướng điều chỉnh quá mức tật cận thị.b. Loạn thị viễn:- Loạn thị viễn đơn thuận. Tiêu tuyến dọc ở sau và tiêu tuyến ngang nằm trên võng mạc. Bệnh nhân có xu hướng là điều tiết để nhìn rõ, như vậy là tiêu tuyến sau được đưa về võng mạc, thị lực được tăng lên. Tiêu tuyến ngang ra trước võng mạc gây nên loạn thị cận giả. Điều chỉnh bằng kính trụ hội tụ trục dọc.- Loạn thị viễn đơn nghịch. Tiêu tuyến dọc nằm trên võng mạc, tiêu tuyến ngang ở sau. Điều chỉnh bằng kính trụ hội tụ trục ngang.- Loạn thị viễn đơn chéo: điều chỉnh bằng kính trụ hội tụ trục chéo.- Loạn thị viễn kép thuận hay nghịch: cả hai tiêu tuyến đều ở sau võng mạc, người trẻ sẽ điều tiết để đưa tiêu tuyến dọc nằm trên võng mạc. Nếu loạn thị viễn kép thuận tiêu tuyến dọc ở sau và đưa về nằm trên võng mạc, thì tiêu tuyến trước ngang phải ở trước võng mạc, như vậy sẽ gây nên loạn thị cận giả. Nếu loạn thị viễn nghịch tiêu tuyến trước dọc được đưa về nằm trên võng mạc, còn tiêu tuyến sau ngang vẫn nằm sau võng mạc.Điều chỉnh thường gồm một kính trụ hội tụ và kính cầu hội tụ.c. Loạn thị hỗn hợp:Có một tiêu tuyến ở trước võng mạc, còn tiêu tuyến kia ở sau. Nếu loạn thị thuận, tiêu tuyến trước ngang, tiêu tuyến sau dọc. Người trẻ điều tiết để đưa tiêu tuyến dọc về trên võng mạc. Như vậy giống như loạn thị cận đơn thuận.Nếu loạn thị nghịch tiêu tuyến trước dọc và bệnh nhân không thể làm di chuyển nó được; tiêu tuyến sau ngang. Điều chỉnh gồm một kính trụ và một kính cầu có dấu ngược nhau. Sự phối hợp có thể hoặc là một kính trụ phân kỳ và một kính cầu hội tụ, hoặc ngược lại.4.3.3.1.5 Đo loạn thị:Người ta sử dụng máy Javal cho phép như chúng ta đã biết xem nó chồng lên nhau mấy bậc thang, chứng tỏ có sự khác nhau của độ cong các đường kinh tuyến chính. Nó không cho biết là loạn thị cận hay viễn. Cần phải nhắc lại rằng mắt chính thị cũng có loạn thị giác mạc là 3/4D; một sự chồng lên nhau 3/4 bậc thang là mắt bình thường.Soi bóng đồng tử cho phép đánh giá chẩn đoán kiểu cận hay viễn và độ loạn thị. Tuy nhiên, soi bóng đồng tử chỉ ước lượng trục loạn thị một cách tương đối.Trong mọi trường hợp cần phải hết sức lưu ý đến yếu tố điều tiết. Soi bóng đồng tử thật chu đáo trước khi thử kính là rất cần thiết. Như vậy sẽ tránh được nhiều sai sót.4.3.3.1.6 Điều chỉnh loạn thị:Điều chỉnh loạn thị, nhất là loạn thị kép là một trong những vấn đề khó nhất của tật khúc xạ.Điều chỉnh với bảng thị lực. Dựa vào soi bóng đồng tử và máy Javal, người ta cho kính điều chỉnh rồi lấy thị lực. Sau đó tăng hoặc giảm số kính trụ, rồi kính cầu xem thị lực có khá hơn không. Kiểm tra lại trục của kính bằng cách di chuyển từ từ cứ 50 một về hai phía của trục, như vậy cho đến khi thị lực tăng lên.Phương pháp này tương đối đơn giản cho phép đạt tới một sự điều chỉnh hoàn hảo trong đa số trường hợp. Tuy vậy có những trường hợp thật khó để tìm một cách chính xác trục của kính nếu chỉ căn cứ vào bảng thị lực. Bởi vậy người ta dùng hai phương pháp sau đây: sử dụng đồng hồ Parent hay Green và kính trụ chéo Jackson.Đồng hồ Parent hay Green cho bệnh nhân thấy những kinh tuyến với những hướng khác nhau. Người loạn thị sẽ nhìn các đường, có đường rõ, có đường mờ. Sau khi được điều chỉnh tốt sẽ nhìn các đường rõ như nhau.Kính trụ chéo Jackson là một dụng cụ có độ chính xác cao. Nó gồm hai kính trụ +0.25 và -0.25D hoặc +0.50D và -0.50D đặt thẳng góc với nhau. Hai gạch trắng và đỏ đánh dấu loại kính, số kính và trục kính. Thí dụ ta đặt kính trụ +0.25 thẳng đứng, tác dụng của hệ thống sẽ là +0.25 từ phải sang trái và -0.25 từ trên xuống dưới. Nó có cùng công suất như một hệ kính ghép (900 +0.50) -0.25 và ở vị trí ngược lại nó sẽ là (900-0.50)+0.25.Khi đặt một hệ thống như vậy trước mắt chính thị hay mắt loạn thị đã được điều chỉnh hoàn toàn thì dù ở vị trí này hay vị trí khác, nó sẽ gây nên loạn thị hỗn hợp, một tiêu tuyến ở trước còn tiêu tuyến kia ở sau võng mạc, thị lực giảm.Nếu loạn thị điều chỉnh chưa hoàn toàn thì ở một trong hai vị trí kính trụ sẽ làm cho tiêu tuyến dọc lại gần võng mạc và thị lực sẽ tăng, nếu ra xa thị lực sẽ giảm.4.3.3.1.7 Kết quả điều chỉnh loạn thịĐiều chỉnh loạn thị thường khó. Cần biết một số điểm sau đây: không thể đạt được một thị lực bình thường ở những bệnh nhân bị loạn thị nặng, nói chung là 6 đến 7/10.Sự không tương xứng giữa kết quả của việc khám xét khách quan và sự điều chỉnh chủ quan không phải là ít gặp. Một số bệnh nhân bị loạn thị tới 2-3D (với máy Javal) nhưng thị lực vẫn là 10/10 và không thấy có gì khó chịu. Được vậy là nhờ điều tiết đã đưa tiêu tuyến dọc về trên võng mạc. Nhưng đến khoảng 40 tuổi việc tự điều chỉnh này sẽ trở nên rất khó khăn vì lực điều tiết giảm sút đi nhiều.Ngược lại, một số bệnh nhân không bị loạn thị giác mạc, nhưng đeo kính trụ, thị lực cũng tăng, đó là có loạn thị do thể thủy tinh.Sau hết là sự điều chỉnh kính ở một số bệnh nhân có thể thấy khác nhiều so với sự khám xét bằng máy Javal và soi bóng đồng tử. Như vậy là có thể có sự không tương ứng giữa trục lý thuyết và trục thực tế. Bởi vậy khi điều chỉnh kính trụ, chúng ta phải dò dẫm để đi đến kết quả thực tế tốt nhất.4.3.3.2 Loạn thị không đều:Thường do hậu quả của một dị dạng giác mạc như giác mạc hình chóp, do sẹo sau khi ghép giác mạc. Trong mọi trường hợp, khám với máy Javal cho thấy hai tiêu tuyến không thể chồng lên nhau.Điều chỉnh rất khó. Phương pháp tốt nhất là dùng kính có khe cho mắt cần điều chỉnh và bảo người bệnh tự tìm một vị trí bất kỳ của khe sao cho thị lực tốt nhất. Vị trí này tương ứng với trục của kính trụ cần đeo rồi dần dần từng bước xác định công suất và dấu của kính trụ.Trong các loạn thị không đều, một loại đặc biệt hay gặp là giác mạc hình chóp. Ở giai đoạn đầu, chẩn đoán không phải dễ dàng, phải khám bằng đĩa Placido mới phát hiện được. Vào những giai đoạn sau, chẩn đoán khá dễ, loạn thị rất nặng, đỉnh giác mạc rất mỏng.Điều chỉnh rất khó, nếu còn kín đáo ở cả hai mắt và không tiến triển: có thể cho đeo kính. Nếu nặng ở cả hai mắt hoặc một mắt thì cho đeo kính tiếp xúc. Kính tiếp xúc còn có tác dụng làm ngừng quá trình phát triển của loạn thị không đều.Ngày nay người ta thường điều chỉnh giác mạc hình chóp bằng kính củng mạc.4.3.4 Loạn thị không do giác mạc:Rất quan trọng, có thể:- Loạn thị do thể thủy tinh – lệch thể thủy tinh. Hiếm hơn nữa là loạn thị do độ cong của thể thủy tinh hay do chiết suất.- Loạn thị do võng mạc. Trên những người cận thị nặng, cực sau của nhãn cầu, đáng lẽ nằm trên mặt phẳng trước sau, lại bị lệch sang một bên (phình nhãn cầu về phía sau)5. LÃO THỊ5.1 Định nghĩaLão thị là một biểu hiện của mắt bị mờ khi nhìn gần, có tính sinh lý, thường từ tuổi 40, do giảm sút lực điều tiết.5.2 Triệu chứngNgười bị lão thị, thường đến