Điều trị ngoại khoa
Đóng lỗ T thông liên thất có thể thực hiện bằng phẫu thuật tim hở với
tuần hoàn ngoài cơ thể (đường mổ dọc xương ức). Cần lưu ý có một tỷ lệ khá
lớn lỗ thông liên thất có thể tự đóng lại.
- Đối với các lỗ thông bé, shunt nhỏ, áp lực động mạch phổi bình
thường cần theo dõi định kỳ thường xuyên hàng năm, phòng chống viêm nội
tâm mạc nhiễm khuẩn. Nguy cơ gặp ở nhóm này là Osler, hở chủ (thông liên
thất phần phễu) và hẹp phần phễu động mạch phổi (thông liên thất phần
quanh màng).
- Khi lỗ thông liên thất lớn sẽ ảnh hưởng rõ đến toàn trạng ở trẻ dưới 6
tháng: điều trị nội khoa với lợi tiểu, trợ tim, ức chế men chuyển. Nếu không
đáp ứng với điều trị nội thì cần đóng lỗ thông liên thất.
- Khi lỗ thông liên thất lớn, ảnh hưởng rõ đến toàn trạng ở trẻ trên 6
tháng thì cần phẫu thuật đóng lỗ thông liên thất.
- Khi lỗ thông lớn, có tăng áp động mạch phổi trên 50mmHg ở trẻ hơn 6
tháng: phẫu thuật đóng lỗ thông liên thất.
- Khi lỗ thông liên thất phối hợp với hở van động mạch chủ vừa hoặc
hẹp đáng kể đường ra thất phải thì cần phẫu thuật đóng lỗ thông liên thất.
13 trang |
Chia sẻ: trungkhoi17 | Lượt xem: 503 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Giáo trình Bệnh học: Thông liên thất, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
1
BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ:
BỆNH HỌC:
THÔNG LIÊN THẤT
Biên soạn: Nguyễn Lân Việt
2
MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ:
Sau khi học xong chuyên đề “Bệnh học: Thông liên thất”, người
học nắm được những kiến thức có liên quan đến căn bệnh này, như: Giải
phẫu bệnh, Sinh lý bệnh, Triệu chứng lâm sàng, Các xét nghiệm chẩn
đoán, Chỉ định điều trị và tiến triển của bệnh Thông liên thất.
3
NỘI DUNG
Ngoại trừ bệnh van động mạch chủ chỉ có hai lá van thì thông liên thất
là bệnh tim bẩm sinh hay gặp nhất, nó chiếm khoảng 25% các bệnh tim bẩm
sinh.
Do các triệu chứng lâm sàng đặc hiệu (tiếng thổi tâm thu to ở vùng giữa
tim) và các biến chứng sớm của nó nên thông liên thất hay được chẩn đoán
sớm từ khi bệnh nhân còn nhỏ. Chẩn đoán thông liên thất từ khi còn trong
thai nhi có thể thực hiện được bằng siêu âm tim bởi các bác sĩ có kinh
nghiệm.
Thông liên thất lỗ nhỏ rất hay gặp và thường dung nạp rất tốt. Do đó nó
có thể gặp ở người trưởng thành và có khả năng tự đóng. Tỷ lệ tự đóng lại của
các trường hợp thông liên thất lỗ nhỏ ở trẻ em lên đến 75%. Ngược lại thông
liên thất lỗ lớn sẽ ảnh hưởng nhanh đến hô hấp và áp lực động mạch phổi có
thể tăng một cách cố định rất sớm từ 6 đến 9 tháng. Đối với các trường hợp
sức cản mạch phổi tăng cố định (hội chứng Eisenmenger) bệnh nhân hiếm khi
sống được quá tuổi 40. Các biến chứng hay gặp ở nhóm bệnh nhân này là
chảy máu ở phổi, viêm nội tâm mạc, áp xe não, rối loạn nhịp thất và các biến
chứng của đa hồng cầu. Tiên lượng sẽ rất kém ở các bệnh nhân có các biểu
hiện ngất, suy tim xung huyết và ho ra máu.
Người ta nhận thấy ngoài nguyên nhân do mẹ bị cúm trong ba tháng
đầu, thông liên thất hay gặp trong các hội chứng bệnh lý, đặc biệt là hội
chứng có ba nhiễm sắc thể 21, hội chứng do mẹ nghiện rượu khi mang thai...
4
I. GIẢI PHẪU BỆNH
1. Phân loại
Có rất nhiều cách phân loại giải phẫu bệnh về thông liên thất khác nhau
được đặt ra nhưng nhìn chung lại có 4 loại thông liên thất chính về giải phẫu
bệnh là: Thông liên thất phần quanh màng, Thông liên thất phần cơ, Thông
liên thất phần buồng nhận và thông liên thất phần phễu (thông liên thất ở phía
trên của cựa Wolff).
1.1. Thông liên thất phần quanh màng
Là loại thông liên thất hay gặp nhất, chiếm khoảng 70-80% các trường
hợp, nằm ở cao thuộc phần màng của vách liên thất, ở chỗ nối giữa van 3 lá
và van động mạch chủ. Tuy nhiên, nó có thể dịch chuyển ra sau, ra trước hay
xuống dưới một chút tùy từng trường hợp. Tổn thương thường phối hợp tạo
thành một túi nhỏ ở dưới van 3 lá hay xung quanh bờ van (thường cũng được
gọi là túi phình phần màng vách liên thất). Nó có thể gây hở van động mạch
chủ và hẹp phần thấp của đường ra thất phải. Đây là loại thông liên thất có
khả năng tự đóng cao.
1.2. Thông liên thất phần cơ hay Thông liên thất ở gần mỏm tim.
Nó có thể ở bất cứ vị trí nào của phần thấp vách liên thất cho đến mỏm
tim. Thể bệnh này chiếm khoảng 5 đến 20% các trường hợp thông liên thất và
cũng có khả năng tự đóng cao trừ các trường hợp có nhiều lỗ thông liên thất.
5
Hình 1. Vị trí giải phẫu các loại thông liên thất.
1.3. Thông liên thất phần buồng nhận hay Thông liên thất kiểu ống
nhĩ thất chung
Loại này chiếm khoảng từ 5 đến 8% các trường hợp. Thông liên thất
loại này thường ở vị trí cao của vách liên thất, rộng, ít khả năng tự đóng và
hay đi kèm tổn thương của các van nhĩ thất. Hay gặp phình vách liên thất ở vị
trí này.
1.4. Thông liên thất phần phễu hay Thông liên thất dưới van động
mạch chủ hoặc dưới van động mạch phổi.
Loại này hiếm gặp hơn (5 đến 7%), là loại thông liên thất mà lỗ thông
nằm ở phần rất cao của vách liên thất nơi có tiếp giáp với van động mạch chủ
và van động mạch phổi (nên còn được gọi là thông liên thất kiểu ''dưới các đại
động mạch''). Điểm đặc biệt quan trọng của loại thông liên thất này là lỗ
thông thường phối hợp với tổn thương lá van động mạch chủ và có hở chủ đi
kèm (hội chứng Laubry-Pezzy).
6
2. Các tổn thương khác phối hợp có thể gặp: hẹp van động mạch
phổi, hẹp trên van động mạch phổi, hở 3 lá, thông trực tiếp từ thất trái sang
nhĩ phải, màng ngăn dưới động mạch chủ
II. SINH LÝ BỆNH
- Luồng thông của shunt có lưu lượng phụ thuộc vào kích thước lỗ
thông liên thất và sức cản hệ động mạch phổi cũng như áp lực thất phải.
Luồng shunt sẽ gây ra quá tải ở phổi, nhĩ trái và thất trái.
- Diễn biến xấu dần sẽ là tăng áp động mạch phổi gây suy tim phải và
về sau sẽ chuyển thành hội chứng Eisenmenger (tăng sức cản của mạch phổi
do bệnh lý động mạch phổi tắc nghẽn cố định làm giảm dòng shunt trái - phải,
làm tăng dòng shunt phải - trái).
III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1. Triệu chứng cơ năng
Đây là triệu chứng hay gặp nhất ở bệnh nhân lớn tuổi là khó thở, mất
khả năng gắng sức. Các triệu chứng thường liên quan đến mức độ của luồng
thông trái - phải, áp lực và sức cản của động mạch phổi.
2. Triệu chứng thực thể
Nghe tim là dấu hiệu chủ yếu để chẩn đoán. Thường nghe thấy có tiếng
thổi toàn tâm thu, cường độ mạnh ở cạnh ức trái, tương đối thấp và lan ra tất
cả xung quanh. Tiếng thổi này có thể nhẹ hơn nhưng có âm sắc cao hơn trong
các trường hợp lỗ thông nhỏ ở phần cơ và có thể chỉ lan ra mỏm hay sang trái
nếu lỗ thông liên thất ở mỏm tim. Nếu lỗ thông liên thất quá lớn, có thể nghe
thấy tiếng thổi nhỏ và có rung tâm trương lưu lượng ở mỏm tim. Các trường
hợp thông liên thất phối hợp với hở van động mạch chủ thường nghe thấy thổi
tâm trương ở ổ van động mạch chủ đi kèm. Nếu nghe thấy tiếng thổi tâm thu
7
tống máu ở bờ trái xương ức lan lên trên cần nghi ngờ có hẹp phần phễu của
thất phải hoặc thất phải có hai buồng.
3. Chẩn đoán phân biệt trên lâm sàng với hở van ba lá, tứ chứng Fallot
không tím (Fallot trắng), hẹp dưới van động mạch phổi đơn thuần và bệnh cơ
tim phì đại.
IV. CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN
1. Điện tâm đồ
Thấy hình ảnh tăng gánh buồng tim trái với dày thất trái, dày nhĩ trái.
Trục trái hay gặp trong các trường hợp thông liên thất phần buồng nhận hoặc
ống nhĩ thất chung. Dày thất phải và trục phải gặp trong các trường hợp tăng
gánh buồng tim phải với tăng áp động mạch phổi.
2. Chụp X quang tim phổi
- Hình tim không to và hệ mạch phổi bình thường hay thấy ở các trường
hợp thông liên thất lỗ nhỏ không gây tăng áp động mạch phổi.
- Tim to vừa phải với giãn cung dưới trái. Đôi khi thấy dấu hiệu giãn
cung động mạch phổi. Tăng tưới máu phổi hay gặp ở các bệnh nhân có luồng
thông trái - phải lớn.
- Bóng tim không to nhưng có dấu hiệu ứ huyết phổi nhiều thường gặp
trong các trường hợp thông liên thất lỗ rộng có tăng sức cản mạch phổi cố
định (hội chứng Eisenmenger).
3. Siêu âm tim
- Hình ảnh gián tiếp: Kích thước buồng tim trái và thân động mạch phổi
đều giãn.
- Hình ảnh trực tiếp của lỗ thông liên thất trên siêu âm 2D: mặt cắt trục
dài cạnh ức trái (thông liên thất phần phễu); mặt cắt qua các gốc động mạch
8
(thông liên thất quanh màng, phễu); mặt cắt dưới ức, bốn buồng từ mỏm
(thông liên thất phần cơ, quanh màng và buồng nhận).
Hình 2. Thông liên thất phần quanh màng: mặt cắt cạnh ức trục ngắn
(hình trái) và mặt cắt 5 buồng tim từ mỏm (hình phải).
- Đánh giá mức độ của dòng shunt: dòng shunt trái - phải lớn khi giãn
buồng nhĩ trái, thất trái và động mạch phổi. Đo chênh áp qua lỗ thông liên
thất để đánh giá áp lực động mạch phổi (nếu không có cản trở đường ra thất
phải) và mức độ bệnh. Nếu chênh áp còn lớn chứng tỏ lỗ thông nhỏ và không
có quá tải tim phải. Cần nhớ đo huyết áp động mạch khi làm siêu âm Doppler
tim.
- Trong trường hợp áp lực động mạch phổi tăng cố định: thành thất phải
dày, dòng chảy qua lỗ thông liên thất yếu hoặc hai chiều, áp lực động mạch
phổi tăng nhiều gần bằng hay vượt áp lực đại tuần hoàn.
- Siêu âm Doppler tim còn cần phải loại trừ các tổn thương phối hợp
như thông liên nhĩ, còn ống động mạch, hở chủ, cản trở đường ra thất phải và
thất trái.
4. Thông tim
4.1. Chỉ định
a. Các trường hợp thông liên thất với các dấu hiệu quá tải của thất trái
(tim to, thổi tâm trương ở mỏm tim, suy tim ứ huyết) hoặc tăng áp động mạch
9
phổi mà cần phải có các bằng chứng khẳng định mức độ luồng shunt, áp lực
động mạch phổi, và sức cản động mạch phổi để quyết định hướng điều trị.
b. Các trường hợp thông liên thất với nghi ngờ có các tổn thương khác
phối hợp như hở chủ, hẹp đường ra thất phải, hẹp dưới van động mạch chủ...
cũng là các trường hợp có thể chỉ định thông tim.
c. Thông tim để đóng lỗ thông liên thất bằng dụng cụ (Amplatzer, Coil,
Buttoned device...).
4.2. Chụp buồng tim
a. Chụp buồng thất trái sẽ giúp xác định chính xác vị trí, kích thước của
lỗ thông liên thất và đặc biệt giúp cho chẩn đoán thông liên thất có nhiều lỗ.
Tư thế chụp hay dùng nhất là nghiêng trái 45-700, nghiêng đầu 250. Tuy nhiên
tùy loại lỗ thông có thể thay đổi chút ít. Thông liên thất kiểu quanh màng:
thấy rõ ở nghiêng trái 60-450. Thông liên thất phần cơ, ra phía trước chụp ở
nghiêng trái 45
0
. Thông liên thất kiểu dưới các gốc động mạch lớn chụp ở tư
thế nghiêng 900 và nghiêng phải.
b. Chụp động mạch chủ để xác định có hở chủ phối hợp hay không?
Đặc biệt trong các thể thông liên thất kiểu dưới các gốc động mạch, hội chứng
Laubry - Pezzy.
c. Chụp buồng thất phải xác định xem có hẹp đường ra thất phải không,
có hở van ba lá không và xem có phải chỗ đổ vào của dòng shunt trực tiếp
vào thất phải hay không.
V. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ VÀ TIẾN TRIỂN
1. Điều trị nội khoa
- Thông liên thất với tăng áp động mạch phổi nhiều ở trẻ nhỏ cần được
điều trị bằng lợi tiểu, trợ tim và giảm tiền gánh trước khi phẫu thuật.
10
- Sau phẫu thuật và các trường hợp chưa phẫu thuật (hoặc không cần
phẫu thuật) cần phòng biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (rất dễ xảy
ra với các trường hợp thông liên thất).
2. Đóng lỗ thông qua da bằng dụng cụ
Hiện nay có thể chỉ định ở các trường hợp thông liên thất lỗ nhỏ phần
cơ, ở mỏm hoặc sau nhồi máu cơ tim có biến chứng. Tương lai nhiều loại
dụng cụ đang được nghiên cứu để đóng thông liên thất phần quanh màng -
bệnh bẩm sinh có tần suất gặp cao nhất.
3. Điều trị ngoại khoa
Đóng lỗ T thông liên thất có thể thực hiện bằng phẫu thuật tim hở với
tuần hoàn ngoài cơ thể (đường mổ dọc xương ức). Cần lưu ý có một tỷ lệ khá
lớn lỗ thông liên thất có thể tự đóng lại.
- Đối với các lỗ thông bé, shunt nhỏ, áp lực động mạch phổi bình
thường cần theo dõi định kỳ thường xuyên hàng năm, phòng chống viêm nội
tâm mạc nhiễm khuẩn. Nguy cơ gặp ở nhóm này là Osler, hở chủ (thông liên
thất phần phễu) và hẹp phần phễu động mạch phổi (thông liên thất phần
quanh màng).
- Khi lỗ thông liên thất lớn sẽ ảnh hưởng rõ đến toàn trạng ở trẻ dưới 6
tháng: điều trị nội khoa với lợi tiểu, trợ tim, ức chế men chuyển. Nếu không
đáp ứng với điều trị nội thì cần đóng lỗ thông liên thất.
- Khi lỗ thông liên thất lớn, ảnh hưởng rõ đến toàn trạng ở trẻ trên 6
tháng thì cần phẫu thuật đóng lỗ thông liên thất.
- Khi lỗ thông lớn, có tăng áp động mạch phổi trên 50mmHg ở trẻ hơn 6
tháng: phẫu thuật đóng lỗ thông liên thất.
- Khi lỗ thông liên thất phối hợp với hở van động mạch chủ vừa hoặc
hẹp đáng kể đường ra thất phải thì cần phẫu thuật đóng lỗ thông liên thất.
11
- Nếu thông liên thất có nhiều lỗ, có ảnh hưởng đến toàn trạng thì cần
làm phẫu thuật đánh đai (banding) động mạch phổi ở các trẻ nhỏ dưới 6 tháng
và sau đó phẫu thuật sửa chữa toàn bộ.
Tiến triển của thông liên thất nếu được đóng kín (bằng phẫu thuật hay
đóng lỗ thông qua da) có thể coi như bệnh nhân được chữa khỏi hoàn toàn.
Rối loạn nhịp ở các bệnh nhân này là hãn hữu như bloc nhĩ thất sau phẫu
thuật.
- Các trường hợp thông liên thất nghi ngờ có tăng áp động mạch phổi cố
định: cần thông tim với nghiệm pháp thở ôxy và thuốc giãn mạch, chụp mao
mạch phổi, đo sức cản mạch phổi và cuối cùng có thể sinh thiết phổi. Nếu sức
cản mạch phổi không tăng cố định thì có thể phẫu thuật, nếu đã tăng cố định
thì đó là một chống chỉ định của phẫu thuật. Trong trường hợp nghi ngờ có
thể phẫu thuật đánh đai động mạch phổi và làm lại các thăm dò sau đó vài
năm. Đối với các trường hợp không còn chỉ định mổ nữa thì thường diễn biến
có thể nặng lên bằng các dấu hiệu suy tim phải, hạn chế gắng sức, đa hồng
cầu với biểu hiện tím nhiều ở da và niêm mạc. Các biến chứng có thể gặp là
chảy máu phổi, áp xe não và đột tử. Giải pháp điều trị chủ động duy nhất
trong trường hợp này là phẫu thuật ghép cả tim và phổi cho người bệnh.
12
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Brecker SJD. Ventricular septal defect. In: Redington A, Shore D,
Oldershaw P, eds. Congenital heart disease in adults: a practical guide.
London: WB Saunders, 1994:111-117.
2. Bridges ND, Perry SB, Keane JF, et at. Preoperative transcatheter
closure ofcongen-ital muscular ventricular septal defects. N Engl J Med
1991;324:1312-1317.
3. Connelly MS, Webb GD, Sommerville J, et at. Canadian Consensus
Conference on Adult Congenital Heart Disease 1996. Can J Cardiol
1998;14:395-452.
4. Ellis JH, Moodie DS, Sterba R, Gill CC. Ventricular septal defect in
the adult: natural and unnatural history. Am Heart J 1987;114:115-120.
5. Folkert M, Szatmari A, Utens E, et at. Long-term follow-up after
surgical closure of ventricular septal defect in infancy and childhood. J Am
Coll Cardiol 1994;24:1358-1364.
6. Gumbiner CH, Takao A. Ventricular septal defect. In: Garson A,
Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR, eds. The science and practice of pediatric
cardiology; 2nd ed. Balti-more: Williams & Wilkins, 1998:1119-1140.
7. Lock JE, Block PC, McKay RG, et at. Transcatheter closure of
ventricular septal defects. Circulation 1985;78:361-368.
8. Mahoney LT. Acyanotic congenital heart disease: a trial and
ventricular septal defects, atrioventricular canal, patent ductus arteriosus,
pulmonic stenosis. Cardiol Clin 1993;11:603-616.
13
9. Moore JD, Moodie DS. Ventricular septal defect. In: Marso SP,
Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia:
Lippincott-Raven, 2000.
10. O'Fallon MW, Weidman WH, eds. Long-term follow-up of
congenital aortic stenosis, pulmonary stenosis, and ventricular septal defect.
Report from the Second Joint Study on the Natural History of Congenital
Heart Defects (NHS-2). Circulation 1993;87[Suppl II]:II-1-II-126.
11. O'Laughlin MP, Mullins CE. Transcatheter closure of ventricular
septal defect. Catheter Cardiovasc Diagn 1989;17:175-179.
12. Perloff JK. Survival patterns without cardiac surgery or
interventional catheteriza-tion: a narrowing base. In: Perloff JK, Child JS,
eds. Congenital heart disease in adults, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders,
1998:15-53.
13. Snider AR, Serwer GA, Ritter SB. Defects in cardiac septation. In:
Snider AR, Serwer GA, Ritter SB, eds. Echocardiography in pediatric heart
disease, 2nd ed. St. Louis:Mosby, 1997:246-265.
14. Somerville J. How to manage the Elsenmenger syndrome. Int J
Cardiol 1995;63:1-8.
====HẾT====
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- giao_trinh_benh_hoc_thong_lien_that.pdf