Giáo trình Dịch tễ học cơ bản

tỷ lệ bệnh mạch vành cao ở nhiều nước công nghiệp. Bảng 5.2: Tỷ lệ phần trăm người bị khiếm thính liên quan phơi nhiễm với tiếng ồn nơi làm việc 24 Mức ồn trung bình trong 9 giờ (decibels) Thời gian phơi nhiễm (năm) 5 10 40 < 80 85 90 95 100 105 110 115 0 1 4 7 12 18 26 36 0 3 10 17 29 42 55 71 0 10 21 29 41 54 62 64 Khó khăn trong việc xác định chế độ ăn là yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành là ở chỗ chế độ ăn ở các quần thể khá giống nhau và sự biến đổi theo thời gian của một người thì lớn hơn sự biến đổi về chế độ ăn giữa nhiều người. Nếu mỗi người đều có một chế độ ăn ít nhiều giống nhau thì không thể nhận định chế độ ăn là một yếu tố nguy cơ. Điều này cho thấy tầm quan trọng của các bằng chứng sinh thái. Tình hình này được mô tả như một trong những cá nhân bị ốm và quần thể ốm23, có nghĩa là ở rất nhiều nước có thu nhập cao, toàn bộ các quần thể có nguy cơ với một yếu tố có hại. Chương 5 100 Mối quan hệ liều - đáp ứng Hình 5.8. Sự kết hợp giữa huyết áp, mức tiêu thụ rau quả và bệnh tim25 Mối quan hệ liều - đáp ứng xảy ra khi thay đổi về mức độ của nguyên nhân tiềm tàng có liên quan tới những thay đổi về tỷ lệ hiện mắc hay tỷ lệ mới mắc của tác động. Bảng 5.2 minh họa mối quan hệ liều - đáp ứng giữa tiếng ồn và và vấn đề giảm khả năng nghe. Tiếng ồn càng tăng và thời gian tiếp xúc càng dài thì tỷ lệ bị khiếm thính càng cao. Bằng chứng rõ ràng về mối quan hệ liều - đáp ứng trong nghiên cứu không có sai số hệ thống đã cung cấp những bằng chứng chắc chắn về mối quan hệ nhân quả giữa phơi nhiễm và bệnh. Mối quan hệ liệu đáp ứng giữa mức tiêu thụ rau quả và nguy cơ mắc bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ trái ngược với mối quan hệ liều đáp ứng giữa nguy cơ mắc bệnh đó và huyết áp. Hình 5.8 là một ví dụ cho thấy điều kiện kinh tế xã hội có thể ảnh hưởng tới tình trạng sức khỏe. Các điều tra được thực hiện ở Anh đã cho thấy một mối quan hệ mạnh giữa mức thu nhập và việc tiêu thụ rau quả. Hình 5.9 cho thấy mức tiêu thụ rau quả tăng liên tụccùng với tăng thu nhập. Hình vẽ còn cho thấy những người thuộc mức phần trăm thu nhập thấp hơn sử dụng một phần lớn thu nhập của họ cho thức ăn. Chi phí cao hơn cho chế độ ăn có tỷ lệ rau quả cao hơn có thể là một yếu tố quan trọng trong mô hình tiêu thụ này. Những mối liên hệ này góp phần củng cố thêm “mối quan hệ liều – đáp ứng” giữa thu nhập và tử vong: thu nhập càng thấp, tử vong càng cao. Tính nguyên nhân trong dịch tễ học 101 Hình 5.9. Mức tiêu thụ rau quả và tình trạng kinh tế xã hội26 0 100 200 300 400 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 M ứ c tiê u th ụ (g ) 0 5 10 15 20 25 30 Thập phân vị theo mức thu nhập của gia đình trên đầu người (1=thấp nhất, 10=cao nhất) Tỉ lệ th u nh ập (% ) Mức tiêu thụ (gam/người/ngày) Thu nhập chi cho thực phẩm Tính thuận nghịch Nếu việc loại bỏ một nguyên nhân tiềm tàng nào đó làm giảm nguy cơ phát triển bệnh thì rất có khả năng đó là nguyên nhân gây bệnh. Ví dụ, việc ngừng hút thuốc lá liên quan tới giảm nguy cơ ung thư phổi so với nguy cơ ở những người tiếp tục hút thuốc (xem Hình 8.5). Phát hiện này củng cố thêm khả năng: hút thuốc lá gây ung thư phổi. Nếu nguyên nhân dẫn tới những thay đổi nhanh chóng không thể đảo ngược và sau đó gây bệnh cho dù có tiếp tục phơi nhiễm nữa hay không, thì tính thuận nghịch không phải là điều kiện cho việc xác định căn nguyên. Thiết kết nghiên cứu Khả năng một thiết kế nghiên cứu chứng minh được mối quan hệ nhân quả là điều quan trọng cần phải xem xét. Bảng 5.3 liệt kê các loại nghiên cứu khác nhau và độ mạnh tương ứng khi đánh giá căn nguyên. Các thiết kế nghiên cứu này được giới thiệu trong Chương 3, việc sử dụng các thiết kế này để cung cấp bằng chứng cho mối quan hệ nhân quả được trình bày dưới đây: Nghiên cứu thực nghiệm Các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng và có phân bổ ngẫu nhiên được thiết kế chặt chẽ cho bằng chứng tốt nhất. Tuy nhiên, hiếm khi có sẵn bằng chứng từ loại nghiên cứu này và thường chỉ liên quan tới hiệu quả của điều trị và các chiến dịch dự phòng. Các thử nghiệm khác như thử nghiệm cộng đồng, hiếm khi được sử dụng để tìm hiểu căn nguyên của nghiên cứu. Thông thường, bằng chứng có được từ những nghiên cứu quan sát, hầu hết bằng chứng về tác hại đối với sức khoẻ của hút thuốc có được từ các nghiên cứu quan sát. Nghiên cứu thuần tập Các nghiên cứu thuần tập là các nghiên cứu cho bằng chứng tốt tiếp theo nghiên cứu thực nghiệm bởi vì nếu được triển khai tốt, các sai số sẽ được giảm thiểu. Mặc dù các nghiên cứu bệnh-chứng có nhiều nguy cơ mắc phải một số loại sai số, nhưng kết quả của nhiều nghiên cứu bệnh-chứng lớn được thiết kế tốt đã cung cấp những bằng chứng tốt về bản chất nhân quả của một mối quan hệ; các phán xét về mối quan hệ nhân quả thường phải được đưa ra khi thiếu vắng số liệu từ các nguồn khác. Chương 5 102 Các nghiên cứu cắt ngang Các nghiên cứu cắt ngang ít có khả năng chứng minh quan hệ nhân quả vì chúng không cung cấp bằng chứng trực tiếp về trật tự thời gian của các sự kiện. Tuy nhiên trật tự thời gian thường có thể được suy ra dựa vào cách mà số liệu phơi nhiễm và tác động được thu thập. Ví dụ, nếu chúng ta biết rõ rằng tác động sức khỏe là mới xảy ra và việc phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ tiềm tàng được ghi chép trong một bộ câu hỏi, trong đó các câu hỏi về quá khứ có thể xác định được rõ ràng phơi nhiễm xảy ra trước khi tình trạng sức khỏe xảy ra. Bảng 5.3. Loại nghiên cứu và khả năng tương đối để “chứng minh” nguyên nhân Loại nghiên cứu Khả năng chứng minh mối quan hệ nhân quả Thử nghiệm có đối chứng và phân bổ ngẫu nhiên Nghiên cứu thuần tập Nghiên cứu bệnh-chứng Nghiên cứu cắt ngang Nghiên cứu sinh thái Mạnh Trung bình Trung bình Yếu Yếu Các nghiên cứu sinh thái Các nghiên cứu sinh thái cung cấp loại bằng chứng yếu nhất để đánh giá quan hệ nhân quả, do tiềm ẩn nguy cơ suy luận không chính xác ra cá thể từ số liệu khu vực hay quốc gia. Tuy nghiên Tuy nhiên với các phơi nhiễm mà người ta không thể đo lường ở mức cá nhân theo cách thông thường được (chẳng hạn, ô nhiễm không khí, tồn lưu hoá chất bảo vệ thực vật trong thực phẩm, fluor trong nước uống), thì bằng chứng từ các nghiên cứu sinh thái là rất quan trọng. Khi các mối quan hệ nhân quả đã được xác lập thì các thiết kế nghiên cứu sinh thái được thiết kế chặt chẽ có thể rất hữu ích.27 Tuy nhiên, trong một số trường hợp hiếm khi các thiết kế nghiên cứu sinh thái, đặc biệt là nghiên cứu theo dõi dọc, cho bằng chứng tốt để thiết lập quan hệ nhân quả. Một trong những ví dụ này có liên quan đến dịch tử vong do hen. Vào năm 1968, việc bán thuốc giãn cơ trơn phế quản không có đơn thuốc ở Anh và xứ Wales bị cấm vì người ta thấy số chết do hen tăng lên trong thời gian từ năm 1959 đến năm 1966 trùng với sự tăng bán thuốc giãn cơ trơn phế quản. Sau khi hạn chế thuốc giãn cơ trơn phế quản, tỷ lệ tử vong do hen giảm xuống. Kết quả tương tự cũng được quan sát khi việc hạn chế bán thuốc giãn cơ trơn phế quản ở New Zealand vào năm 1989 được áp dụng.28 Đánh giá bằng chứng Đáng tiếc là không có tiêu chuẩn hoàn toàn đáng tin cậy nào để xác định liệu sự kết hợp quan sát được có mối quan hệ nhân quả hay không. Việc suy luận căn nguyên thường mang tính dự báo/dự kiến và việc phán xét căn nguyên phải dựa trên cơ sở các bằng chững sẵn có: luôn luôn tồn tại sự không chắc chắn. Các bằng chứng thường mâu thuẫn và khi đi đến kết luận thường phải có trọng số thích hợp cho các loại nghiên cứu khác nhau. Khi xem xét các khía cạnh khác nhau của mối quan hệ nhân quả nói trên, thì việc thiết lập được mối quan hệ thời gian đúng là điều thiết yếu, một khi mối quan hệ đó được thiết lập, thì trọng số lớn nhất (trong việc đánh giá nguyên nhân) được dành cho tính hợp lý, tính nhất quán và quan hệ liều-đáp ứng. Khả năng một sự kết hợp có mối quan hệ nhân quả càng cao khi nhiều loại chứng cứ khác nhau dẫn tới cùng một kết luận. Tính nguyên nhân trong dịch tễ học 103 Các chứng cứ có được từ các nghiên cứu được thiết kế tốt đặc biệt quan trọng, nhất là khi các nghiên cứu này được triển khai ở những địa điểm khác nhau. Thông tin về căn nguyên của bệnh và chấn thương được sử dụng quan trọng nhất là trong lĩnh vực dự phòng, chúng tôi sẽ thảo luận trong các chương tiếp theo. Dù con đường căn nguyên được thiết lập trên cơ sở số liệu định lượng từ các nghiên cứu dịch tễ học, nhưng các quyết định về phòng bệnh có thể có nhiều tranh cãi. Trong những tình huống mà mối quan hệ căn nguyên chưa được thiết lập tốt nhưng tác động của nó có tầm quan trọng y tế công cộng lớn thì “nguyên lý đề phòng” có thể được áp dụng để tiến hành biện pháp dự phòng như một biện pháp an toàn; được gọi là “phòng bệnh để phòng ngừa” (“precautionary prevention) Câu hỏi 5.1. Thế nào là suy luận căn nguyên? 5.2. “Cấp độ của căn nguyên” có thể được hiểu như thế nào? Liệt kê các cấu phần của các cấp bậc này cho một bệnh cụ thể 5.3. Sử dụng số liệu ở Bảng 1.2 để tính nguy cơ quy thuộc phần trăm của việc hút thuốc lá và phơi nhiễm với amiăng cho bệnh ung thư phổi. Nếu cộng các nguy cơ này lại, thì kết quả lớn hơn 100%. Giải thích vì sao quyết định các cách tiếp cận phòng bệnh lại quan trọng, cần có thêm những số liệu gì để tính nguy cơ quy thuộc phần trăm cho mỗi yếu tố nguy cơ này. 5.4. Liệt kê các tiêu chuẩn thường dùng để đánh giá bản chất nguyên nhân của các sự kết hợp quan sát được. 5.5. Một mối liên quan có ý nghĩa thống kê đã được chứng minh trong một nghiên cứu bệnh-chứng giữa dùng thuốc chữa hen và nguy cơ tử vong do hen ở người trẻ tuổi. Bạn cần có thêm thông tin gì trước khi có khuyến nghị hủy bỏ thuốc đó? 5.6. Trong một vụ bùng phát bệnh thần kinh nghiêm trọng không rõ nguyên nhân, các gia đình của bệnh nhân nghĩ rằng nguyên nhân là do một loại dầu thực phẩm giả của một hãng. Xem xét tiêu chuẩn đánh giá nguyên nhân ở Bảng 5.1, bạn sẽ cố gắng chứng minh điều gì trước tiên? Loại nghiên cứu nào sẽ thích hợp? Bạn sẽ can thiệp vào giai đoạn nào nếu tổng hợp các bằng chứng lại cho thấy dầu đó có thể là nguyên nhân? 5.7. Vì sao phân tích chuỗi thời gian về những sự kết hợp ngắn hạn giữa phơi nhiễm với yếu tố môi trường (chẳng hạn như thời tiết nóng) và tử vong lại được cho là một phương pháp chấp nhận được để đánh giá căn nguyên? 5.8. Thế nào là phân tích tổng hợp và cần có những đều kiện gì để áp dụng phương pháp này. 5.9. Kết hợp số liệu trong Hình 5.8 và Hình 5.9, bạn có thể tính được mối quan hệ liều – đáp ứng giữa mức thu nhập và nguy cơ bị bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim và yếu tố trung gian là mức rau quả tiêu thụ. Giả thiết rằng các nhóm phần trăm cao hơn và thấp hơn trong Hình 5.8 cho mức rau quả tiêu thụ tương ứng với hai mức phần trăm cao và thấp trong Hình 5.9, nguy cơ tương đối kết hợp mắc bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim ở nhóm phần trăm cao nhất so với nhóm thấp nhất về mức tiêu thụ rau quả trong một quần thể sẽ như thế nào? Đề xuất biện phá y tế công cộng có thể làm giảm nguy cơ cho nhóm có thu nhập thấp. Chương 5 104 Tài liệu tham khảo 1. Rothman KJ, Greenland S. Causation and causal inference in epidemiology. Am J Public Health 2005;95:S144-50. 2. Marmot MG. The importance of psychosocial factors in the workplace to the development of disease. In: Marmot MG, Wilkinson RG, eds. Social determi- nants of health. New York, Oxford University Press, 1999. 3. Marmot M. Social determinants of health inequalities. Lancet 2005;365:1099- 104. 4. Hosseinpoor AR, Mohammad K, Majdzadeh R, Naghavi M, Abolhassani F, Sousa A, et al. Socioeconomic inequality in infant mortality in Iran and across its provinces. Bull World Health Organ 2005;83:837-44. 5. Armstrong T, Bonita R. Capacity building for an integrated noncommunicable disease risk factor surveillance system in developing countries. Ethn Dis 2003;13:S13-8. 6. Kjellstrom T, van Kerkhoff L, Bammer G, McMichael T. Comparative assess- ment of transport risks — how it can contribute to health impact assessment of transport policies. Bull World Health Organ 2003;81:451-7. 7. Introduction and methods - Assessing the environmental burden of disease at national and local levels. Geneva, World Health Organization, 2003. (http:// www.who.int/quantifying_ehimpacts/publications/en/. 8. Briggs D. Making a difference: Indicators to improve children's environmental health. Geneva, World Health Organization, 2003. 9. Weed DL. Causal criteria and Popperian refutation. In: Rothman JK, ed. Causal Inference. Massachusetts, Epidemiology Resources Inc, 1988. 10. Smoking and health: report of the advisory committee to the Surgeon General of the Public Health Service (PHS Publication No. 1103). Washington, United States Public Health Service,1964. 11. Hill AB. The environment and disease: association or causation? Proc R Soc Med 1965;58:295-300. 12. McMichael AJ, Campbell-Lendrum DH, Corvalan CF, Ebi KL, Githeko AK, Scheraga JD, et al. Climate change and human health, risks and responses. Geneva, World Health Organization, 2003. 13. Smith PG. The epidemics of bovine spongiform encephalopathy and variant Creutzfeldt-Jakob disease: current status and future prospects. Bull World Health Organ 2003;81:123-30. 14. Tong S, Baghurst P, McMichael A, Sawyer M, Mudge J. Low-level exposure to lead and children’s intelligence at ages eleven to thirteen years: the Port Pirie cohort study. BMJ 1996;312:1569-75. 15. Meyer PA, Pivetz T, Dignam TA, Homa DM, Schoonover J, Brody D. Surveillance for elevated blood lead levels among children in the United States, 1997 – 2000. MMWR 2003;52:1-21. 16. Canfield RL, Henderson CR, Cory-Slechta DA, Cox C, Jusko TA, & Lanphear BP. Intellectual impairment in children with blood lead concentrations below ug/l. N Engl J Med 2003;348:1517-26. 17. Wright NJ, Thacher TD, Pfitzner MA, Fischer PR, Pettifor JM. Causes of lead toxicity in a Nigerian city. Arch Dis Child 2005;90:262-6. 18. Sacks HS, Berrier J, Reitman D, Ancona-Berk VA, Chalmers TC. Meta- analysis of randomised controlled trials. N Engl J Med 1987;316:450-5. 19. Jadad AR, Cook DJ, Jones A, Klassen TP, Tugwell P, Moher M, et al. Method- ology and reports of systematic reviews and meta–analyses: a comparison of Cochrane reviews with articles published in paper–based journals. JAMA 1998;280:278-80. Tính nguyên nhân trong dịch tễ học 105 20. Little J, Cardy A, Munger RG. Tobacco smoking and oral clefts: a meta- analysis. Bull World Health Organ 2004;82:213-8. 21. Samet JM, Dominici F, Curriero FC, Coursac I, Zeger SL. Fine particle air pollu- tion and mortality in 20 US cities. N Engl J Med 2000;343:1742-9. 22. Bell ML, Dominici F, Samet JM. A meta-analysis of time-series studies of ozone and mortality with comparison to the national morbidity, mortality and air