Giáo trình Dịch tễ học thú y (Phần 2)

ervation bias) Sai lệch quan sát là sự sai lệch trong việc thu thập thông tin về tình trạng phơi nhiễm và bệnh. Sai lệch này xảy ra do thông tin về phơi nhiễm được thu thập từ những đối tượng nghiên cứu sau khi đã mắc bệnh. Trình độ của chủ gia súc cũng ảnh hưởng tới việc báo cáo, ghi chép hay giải thích thông tin về bệnh. 3. Sai lệch hồi tưởng (Recall bias) Sai lệch hồi tưởng là sai lệch về sự nhớ lại tiền sử phơi nhiễm ở nhóm bệnh và nhóm chứng. Phương pháp thu thập thông tin trong nghiên cứu bệnh-chứng là hỏi trực tiếp chủ gia súc nên nó có thể cho những kết quả khác nhau tuỳ theo sự hợp tác và sự nhiệt tình của họ. 4. Sai lệch phân loại Sai lệch phân loại có liên quan với những sai lệch trong việc phân loại sai phơi nhiễm và tình trạng bệnh. Những sai lầm như vậy là không thể tránh khỏi trong bất kỳ nghiên cứu nào. Sai lệch phân loại ngẫu nhiên: Khi phân loại tình trạng phơi nhiễm hay bệnh sai như nhau ở cả nhóm bệnh và nhóm chứng 83 Sai lệch phân loại không ngẫu nhiên: khi phân loại tình trạng phơi nhiễm hay bệnh không như nhau ở cả nhóm bệnh và nhóm chứng Như vậy nghiên cứu bệnh – chứng có những ưu điểm và nhược điểm sau: * Ưu điểm : Thực hiện tương đối nhanh, ít tốn kém hơn so với các nghiên cứu phân tích khác. Đặc biệt thích hợp với những bệnh có thời kỳ ủ bệnh kéo dài. Tối ưu khi nghiên cứu các bệnh hiếm vì các đối tượng nghiên cứu được lựa chọn trên cơ sở tình trạng bệnh. Có khả năng điều tra ảnh hưởng của nhiều yếu tố căn nguyên và là bước khởi đầu cho việc xác định các yếu tố phòng bệnh hay nguyên nhân của một bệnh mà ta còn biết rất ít. * Nhược điểm : Không có hiệu quả khi nghiên cứu các phơi nhiễm hiếm, trừ khi nghiên cứu rất lớn hay phơi nhiễm phổ biến ở những đối tượng mắc bệnh. Không tính toán được trực tiếp tỷ lệ mắc bẹnh ở nhóm phơi nhiễm và nhóm không phơi nhiễm trừ khi nghiên cứu dựa trên quần thể. Trong một vài trường hợp, mối quan hệ về mặt thời gian giữa phơi nhiễm và bệnh có thể xác định được. Nhạy cảm với các sai lệch đặc biệt là sai lệch lựa chọn và hồi tưởng. Nghiên cứu bệnh - chứng là một nghiên cứu đặc biệt điều tra các bệnh hiếm và vai trò của yếu tố nguy cơ: Vì giá thành thấp và hiệu quả cao, nghiên cứu bệnh - chứng là bước đầu tiên trong việc xác định ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ đối với bệnh. Nếu thiết kế và thực hiện chính xác, nghiên cứu bênh-chứng là một phương pháp nghiên cứu có giá trị và đáng tin cậy để kiểm tra các giả thuyết dịch tễ học. 84 PHẦN 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP I. ĐỊNH NGHĨA Nghiên cứu thuần tập (Cohort Studies) hay còn gọi là nghiên cứu theo dõi (Follow-up Studies). Là loại nghiên cứu phân tích quan sát, trong đó một hay nhiều nhóm cá thể được chọn trên cơ sở có phơi nhiễm hay không phơi nhiễm với một yếu tố nguy cơ. Tại thời điểm tình trạng phơi nhiễm được xác định, tất cả các đối tượng nghiên cứu chưa mắc bệnh mà ta nghiên cứu và được theo dõi trong một thời gian dài để đánh giá sự xuất hiện của bệnh đó. Hay nói cách khác điểm xuất phát của nghiên cứu thuần tập là căn cứ vào sự kiện: Có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ (nhóm chủ cứu), Không phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ (nhóm đối chứng) rồi sau đó mới xem xét theo dõi về bệnh trạng ở cả 2 nhóm đó như thế nào? Thời điểm bắt đầu tiến hành nghiên cứu là hiện tại, những thời điểm xảy ra sự kiện có thể khác nhau tuỳ theo thiết kế ban đầu. II. CÁC LOẠI NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP 1. Nghiên cứu thuần tập hồi cứu Thời điểm bắt đầu nghiên cứu vào lúc cả phơi nhiễm và bệnh trạng đã xảy ra hoàn toàn. Nhưng điểm khác biệt với thiết kế nghiên cứu bệnh chứng là ở thiết kế thuần tập hồi cứu này là: Chủ động chọn sự kiện phơi nhiễm vào nhóm chủ cứu (Không chủ động chọn bệnh trạng làm nhóm chủ cứu). Sau đó mới lần trở lại xem tình hình bệnh trạng đã xảy ra như thế nào ở cả hai nhóm chủ cứu và đối chứng. 2. Nghiên cứu thuần tập tương lai Trong nghiên cứu này, tại thời điểm nghiên cứu: Các cá thể nghiên cứu đã bắt đầu có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ nhưng chưa xuất hiện bệnh và được theo dõi một thời gian ngắn hoặc dài, có thể rất dài trong tương lai. Điều này phụ thuộc vào liều đáp ứng và thời gian đáp ứng của yếu tố nguy cơ đối với bệnh trạng 3. Nghiên cứu thuần tập vừa hồi cứu vừa tương lai Các thông tin thu thập được vừa hồi cứu vừa tương lai trên cùng một quần thể. Loại nghiên cứu này rất có ích đối với các phơi nhiễm vừa có ảnh hưởng ngắn vừa có ảnh hưởng dài VD: một chất hoá học có thể làm tăng nguy cơ dị dạng bẩm sinh trong một vài năm sau khi phơi nhiễm hoặc nguy cơ ung thư sau hàng chục năm. Sự lựa chọn thiết kế nghiên cứu này nhằm kiểm định lại một giả thuyết nào đó dựa trên sự cân nhắc hợp lý và khoa học, bởi các lý do sau: - Nghiên cứu thuần tập hồi cứu: Được thực hiện nhanh và ít tốn kém hơn vì các sự kiện đã xảy ra vào thời điểm bắt đầu nghiên cứu, nó cũng hiệu quả khi nghiên cứu những bệnh có thời gian ủ bệnh kéo dài đòi hỏi phải theo dõi trong một thời gian dài mới thu thập được số mẫu thích hợp. Tuy nhiên, vì nghiên cứu thuần tập hồi cứu thường đánh giá phơi nhiễm ở những thời gian trước đó nên nó phụ thuộc nhiều vào nhiều yếu tố. VD: Chủ gia súc có nhiệt tình tham gia hay không, hồ sơ lưu trữ (có thể được ghi chép vì mục đích khác, chứ không phải cho giả thuyết đang nghiên cứu) điều này dẫn đến là thiếu các 85 thông tin cần thu thập và không thể so sánh được. Những thông tin về các yếu tố khác như chế độ chăm sóc nuôi dưỡng thường không có trong hồ sơ lưu trữ - Nghiên cứu thuần tập tương lai: Người nghiên cứu được sử dụng hồ sơ mới ghi chép có thể đánh giá trực tiếp tình trạng phơi nhiễm. Thu thập được các thông tin về các yếu tố gây nhiễu thông qua quan sát và hỏi trực tiếp chủ gia súc nếu cỡ mẫu lớn và theo dõi được toàn bộ, nghiên cứu thuần tập tương lai là rất đáng tin cậy và cung cấp được nhiều thông tin. 4. Nghiên cứu thuần tập lồng nghiên cứu bệnh chứng Trong các nghiên cứu dịch tễ học, người ta thường thực hiện lồng nghiên cứu bệnh chứng vào một nghiên cứu thuần tập hồi cứu hoặc tương lai. Thiết kế nghiên cứu này đặc biệt thích hợp khi thực hiện trong những nghiên cứu lớn, tuy nhiên đòi hỏi chi phí tốn kém. • VD: Thu thập mẫu máu của những lợn được nuôi bằng thức ăn có chứa kháng sinh, sau đó tiếp tục theo dõi để xác định lượng kháng sinh tồn dư trong sản phẩm và ảnh hưởng của nó. III. THIẾT KẾ VÀ THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP 1. Lựa chọn quần thể có phơi nhiễm Tuỳ từng nghiên cứu thuần tập, nhóm cá thể có phơi nhiễm được chọn từ nhiều nguồn khác nhau. Sự lựa chọn phụ thuộc vào việc cân nhắc tính khoa học và khả năng thực hiện, tần số phơi nhiễm, nhu cầu đạt được các thông tin theo dõi về phơi nhiễm chính xác và đầy đủ từ tất cả các đối tượng nghiên cứu, bản chất của các vấn đề cần nghiên cứu Đối với các phơi nhiễm phổ biến thì có thể dễ dàng xác định một số lượng đủ lớn các cá thể có phơi nhiễm từ quần thể tổng quát. Nghiên cứu này có thể dùng để điều tra và nghiên cứu đối với các bệnh phổ biến, cho phép đánh giá ảnh hưởng của nhiều yếu tố nguy cơ đối với nhiều bệnh. Những đối tượng nghiên cứu được điều tra xác định tình trạng phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ và được theo dõi sức khoẻ định kỳ nhằm phát hiện bệnh trong tương lai. Đối với các phơi nhiễm hiếm có liên quan tới các yếu tố môi trường của những vùng địa dư xác định, thông thường người ta sẽ chọn một nhóm đặc biệt. VD: chọn các cá thể sống gần môi trường độc hại, có chất tồn dư, phóng xạ Lựa chọn quần thể có phơi nhiễm từ những nhóm đặc biệt này cho phép tích luỹ số cá thể có phơi nhiễm đủ lớn trong một khoảng thời gian hợp lý. Sử dụng những nhóm thuần tập giúp ta xác định những yếu tố bệnh căn trong những hoàn cảnh cụ thể. Là những phương pháp có hiệu quả xác định sự có mặt của yếu tố nguy cơ trong quần thể tổng quát vì những nhóm đặc biệt này có phơi nhiễm nhiều hơn so với quần thể tổng quát, nên sẽ cung cấp những bằng chứng đầu tiên về mối quan hệ giữa phơi nhiễm và bệnh. Việc sử dụng những nhóm thuần tập đặc biệt cho phép đánh giá các bệnh hiếm trong quần thể vì nó lại tương đối phổ biến ở những nhóm có phơi nhiễm đặc biệt và ta có thể thu thập được số cá thể đủ lớn cần thiết cho nghiên cứu dễ theo dõi và thu thập được những thông tin cần thiết. 2. Lựa chọn nhóm so sánh Việc lựa chọn nhóm so sánh gồm những cá thể không có phơi nhiễm cũng quan trọng và khó như việc lựa chọn nhóm chứng trong nghiên cứu bệnh chứng. 86 Nguyên tắc chủ yếu của việc lựa chọn: Nhóm so sánh phải giống nhóm có phơi nhiễm ở mức tất cả các yếu tố khác có thể liên quan đến bệnh trừ một yếu tố mà ta nghiên cứu để đảm bảo rằng nếu không sự có kết hợp thực sự giữa phơi nhiễm và bệnh tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm so sánh sẽ giống như nhóm chủ cứu. Một điều quan trọng là phải đảm bảo rằng thông tin thu thập có thể so sánh được với nhóm có phơi nhiễm. 2.1. Nhóm so sánh bên trong Nếu nghiên cứu thuần tập dựa trên một nhóm thuần tập tổng quát, các cá thể được chia thành các mức độ phơi nhiễm, người ta áp dụng nhóm so sánh bên trong. VD: Nghiên cứu của Doll và Hill, so sánh tỷ lệ tử vong do ung thư phổi ở những người không hút thuốc lá với những người hút thuốc lá ở các mức độ khác nhau. Nghiên cứu này cho thấy rằng: Tỷ lệ chết do ung thư phổi ở những người hút thuốc lá tăng cao hơn so với người không hút thuốc lá và tỷ lệ tử vong do ung thư phổi tăng theo mức độ hút thuốc lá. Như vậy để giảm tỷ lệ chết do ung thư phổi cần giảm tỷ lệ hút thuốc lá 2.2. Nhóm so sánh bên ngoài Đối với nghiên cứu thuần tập có sử dụng những nhóm phơi nhiễm đặc biệt, người ta không thể xác định một nhóm so sánh mà hoàn toàn không có phơi nhiễm. Trong trường hợp này, nhóm so sánh bên ngoài được áp dụng. VD: nhóm quần thể tổng quát ở vùng mà nhóm có phơi nhiễm sống. Tỷ lệ mắc bệnh quan sát được ở nhóm chủ cứu được so sánh với tỷ lệ mắc bệnh của quần thể tổng quát tại thời điểm nghiên cứu. Việc so sánh với nhóm quần thể tổng quát chỉ áp dụng được đối với những quần thể mà ta biết rõ được tỷ lệ bệnh mà ta nghiên cứu: tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong Tuy nhiên chỉ nên coi nhóm quần thể tổng quát là nhóm không có phơi nhiễm khi chỉ có một phần nhỏ của quần thể tổng quát có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ mà ta nghiên cứu. Thực tế, sự so sánh như thế thường dẫn tới ước lượng non sự kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh. Để khắc phục những vấn đề trên nhóm so sánh từ quần thể tổng quát được chọn là nhóm thuần tập tương tự với nhóm chủ cứu về các đặc trưng (tuổi, giống, điều kiện chăm sóc nuôi dưỡng) nhưng không có phơi nhiễm. Trong các nghiên cứu về ảnh hưởng của các phong tục tập quán, điều kiện chăn nuôi nhóm chủ cứu và nhóm so sánh có thể lấy từ những địa điểm khác nhau, nhưng đồng nhất về các đặc trưng nói trên. Việc lựa chọn một nhóm thuần tập so sánh có ưu điểm: Dễ so sánh hơn nhóm so sánh là quần thể tổng quát. Ngoài ra ta có thể thu thập được thông tin về các yếu tố gây nhiễu từ các đối tượng nghiên cứu, kiểm soát được sự khác nhau khi phân tích kết quả 2.3. Nhiều nhóm so sánh Việc sử dụng nhiều nhóm so sánh trong nghiên cứu thuần tập rất có ích đặc biệt khi không có một nhóm so sánh nào có đủ những đặc trưng giống nhau so với nhóm có phơi nhiễm để đảm bảo tính giá trị của việc so sánh. Do trên thực tế rất khó có thể có một nhóm so sánh tối ưu, nên thông tin về vai trò của các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển bệnh có thể được làm sáng tỏ tốt nhất bằng cách so sánh kết quả từ các nghiên cứu thuần tập sử dụng các thiết kế nghiên cứu khác nhau. 87 3. Nguồn số liệu Khi thiết kế bất kỳ một nghiên cứu thuần tập nào: Vấn đề quan tâm hàng đầu là phải thu thập được thông tin chính xác và đầy đủ từ đó cho phép phân loại các đối tượng nghiên cứu thành các nhóm có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ hay nhóm có phát triển bệnh. 3.1. Nguồn thông tin về phơi nhiễm Sử dụng nguồn thông tin về phơi nhiễm là hồ sơ có từ trước có nhiều ưu điểm: Những thông tin này thường có sẵn và không tốn kém khi thu thập. Trong hầu hết các trường hợp những thông tin này được ghi chép từ trước khi phát triển bệnh mà ta nghiên cứu Do đó nó cho phép phân loại tình trạng phơi nhiễm một cách khách quan và không gặp phải sự phân loại sai có hệ thống về tình trạng phơi nhiễm. - Hỏi chủ của đối tượng tham gia nghiên cứu: Đối với nhiều phơi nhiễm, các hồ sơ có trước không có đủ chi tiết đáp ứng các vấn đề nghiên cứu. Ngoài ra các hồ sơ đó không có số liệu về các yếu tố gây nhiễu những thông tin này chỉ có thể có được thông qua chủ của đối tượng tham gia nghiên cứu, nhưng cũng có khi thông tin thu thập được không khách quan. Do vậy một điều rất quan trọng là khi không thể có được các thông tin khách quan về tình trạng phơi nhiễm thì phải đảm bảo rằng các thông tin thu được từ các đối tượng nghiên cứu có thể so sánh được với nhau. - Khám sức khoẻ hay làm xét nghiệm: Một số phơi nhiễm mà ta nghiên cứu không có trong hồ sơ, do đó cần phải khám sức khoẻ hay làm xét nghiệm. Thông tin này cho phép ta phân loại các đối tượng nghiên cứu theo tình trạng phơi nhiễm một cách khách quan và không sai lệch. - Điều tra về môi trường sống: Có thể tiến hành điều tra trực tiếp thông qua lấy mẫu xét nghiệm để đánh giá mức độ ô nhiễm * Chú ý: Để có được thông tin thích hợp về phơi nhiễm trong nghiên cứu thuần tập, phải sử dụng phối hợp nhiều nguồn thông tin. 3.2. Nguồn thông tin về bệnh Đối với những bệnh có tỷ lệ tử vong cao, cần ghi chép, thu thập thông tin đầy đủ và chính xác về những trường hợp tử vong. Cần chú ý tới các tiêu chuẩn chẩn đoán nghiêm ngặt đã đề ra. Do vậy, phải có những thông tin chắc chắn thông qua mổ khám và hồ sơ theo dõi. - Hỏi chủ của đối tượng tham gia nghiên cứu - Làm xét nghiệm định kỳ: Sẽ cho những thông tin chính xác, tin cậy, khách quan. Tuy nhiên sẽ tốn kém và mất thời gian hơn khi thu thập thông tin từ các nguồn khác. Một điều quan trọng là bảo đảm không cho những người điều tra biết được tình trạng phơi nhiễm của đối tượng nghiên cứu. Dù thông tin về tình trạng bệnh được thu thập theo phương pháp nào, điều quyết định đối với giá trị của nghiên cứu là phương pháp thu thập thông tin phải giống nhau ở cả hai nhóm chủ cứu và so sánh. 3.3. Theo dõi các đối tượng nghiên cứu Trong bất kỳ một nghiên cứu thuần tập nào dù hồi cứu hay tương lai việc đánh giá hậu quả phát triển bệnh phải dựa vào việc theo dõi tất cả các đối tượng nghiên cứu từ khi có phơi nhiễm trong một thời gian dài để xác định xem liệu các đối tượng này có phát triển bệnh hay không? 88 Tuy nhiên, thất bại trong việc thu thập thông tin từ các cá thể ở nhóm có phơi nhiễm và không phơi nhiễm là nguyên nhân dẫn đến sai số có hệ thống và làm cho ta không giải thích được kết quả. Do đó vấn đề thu thập thông tin trong quá trình theo dõi, cũng như vấn đề tài chính và thời gian là mối quan tâm chủ yếu của các nhà nghiên cứu. Thời gian theo dõi hay khoảng thời thời gian từ khi xác định tình trạng phơi nhiễm đến khi xuất hiện bệnh có liên quan tới thời kỳ ủ bệnh. Thời kỳ ủ bệnh có thể thay đổi từ vài ngày đến vài tuần đối với các bệnh cấp tính, vài tháng vài năm đối với các bệnh mạn tính. Nhìn chung thời kỳ này càng dài, càng khó theo dõi đầy đủ. Do vậy, để đảm bảo theo dõi tốt cần phối hợp nhiều nguồn thông tin khác nhau. IV. PHÂN TÍCH KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Phân tích kết quả trong nghiên cứu thuần tập có liên quan đến việc tính toán các tỷ lệ mắc bệnh ở các nhóm thuần tập mà ta nghiên cứu: - Nhóm có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ - Nhóm không có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ - Các mức độ phơi nhiễm khác nhau đối với các yếu tố nguy cơ - Sự phối hợp giữa các yếu tố nguy cơ với nhau. Bảng tiếp liên (2x2) Hậu quả Chủ động chọn vào nghiên cứu Bệnh Không Tổng Có phơi nhiễm Không phơi nhiễm a c b d a + b c + d Tổng a + c b + d a + b + c + d Trong đó a: là số cá thể được chọn phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ, mà khi nghiên cứu thấy phát triển bệnh b: là số cá thể có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ, nhưng khi nghiên cứu không thấy phát triển bệnh c: là số cá thể không phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ, nhưng khi nghiên cứu thấy có phát triển bệnh d: là số cá thể không phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ và cũng không phát triển bệnh. Đối với nghiên cứu thuần tập có thời gian theo dõi thay đổi, người ta trình bày số liệu theo một bảng khác vì lúc này kết quả thu được là đơn vị thời gian-con các cá thể theo dõi có phơi nhiễm và không phơi nhiễm không phải là tổng số cá thể ở mỗi nhóm nghiên cứu. Ngoài ra, trong trường hợp này không cần thiết phải tính toán tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm có phơi nhiễm và không phơi nhiễm. Ta có thể lập ra bảng tiếp liên (2x2), như sau: 89 Bảng tiếp liên (2x2) Hậu quả Chủ động chọn Bệnh Không Thời gian theo dõi (thời gian-con) Có phơi nhiễm a - PY1 Không phơi nhiễm c - PY0 Tổng a + c - PY1 + PY0 Trong đó a: là số cá thể được chọn phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ, mà khi nghiên cứu thấy phát triển bệnh c: là số cá thể không phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ, nhưng khi nghiên cứu thấy có phát triển bệnh PY1: Tổng thời gian theo dõi đối với các cá thể a PY0: Tổng thời gian theo dõi đối với các cá thể c 1. Nguy cơ tương đối (Relative risk: RR) Dựa vào số liệu được trình bày ở bảng 2x2 ta có thể tính được nguy cơ tương đối: CIeR Ie a/(a+b) RR= = = CIoR Io c/(c+d) CIeR: là tỷ lệ mới mắc tích luỹ ở nhóm có phơi nhiễm CIoR: là tỷ lệ mới mắc tích luỹ ở nhóm không phơi nhiễm Nếu RR>1: có sự kết hợp dương tính hay nguy cơ mắc bệnh tăng cao ở nhóm có phơi nhiễm Nếu RR=1: không có sự kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh, tức yếu tố phơi nhiễm không ảnh hưởng đến quần thể động vật. Nếu RR<1: có sự kết hợp âm tính, hay làm giảm nguy cơ mắc bệnh ở nhóm có phơi nhiễm Hậu quả Chọn vào nghiên cứu Bệnh Không Tổng Ăn sống 111 139 250 Ăn chín 47 203 250 Tổng 158 342 500 *VD: 500 lợn được phân làm 2 lô, mỗi lô 250 con, được cho ăn theo chế độ khác nhau, theo dõi trong vòng 01 tháng. Kết quả được trình bày tại bảng trên. Ta có thể tính được nguy cơ tương đối như sau: RR = 111/47 = 2,36 Như vậy có thể nhận thấy, nếu cho lợn ăn sống nguy cơ mắc bệnh tăng gấp 2,36 lần so với cho lợn ăn chín. Đối với nghiên cứu thuần theo đơn vị thời gian-con: 90 Nguy cơ tương đối được tính bằng tỷ suất giữa tỷ lệ mật độ mới mắc ở những cá thể có phơi nhiễm và không phơi nhiễm. Công thức được biểu diễn: IDe a/PY1 RR = = IDo c/PY0 Trong đó: IDe: Tỷ lệ mật độ mới mắc ở nhóm có phơi nhiễm IDo: Tỷ lệ mật độ mới mắc ở nhóm không phơi nhiễm Nếu RR>1: có sự kết hợp dương tính hay nguy cơ mắc bệnh tăng cao ở nhóm có phơi nhiễm Nếu RR=1: không có kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh Nếu RR<1: có sự kết hợp âm tính, hay làm giảm nguy cơ mắc bệnh ở nhóm có phơi nhiễm * VD: Nghiên cứu hồi cứu về bổ sung canxi cho lợn con. Sau khi theo dõi 100 tháng-con, thấy có 9 con lợn ở nhóm có bổ sung canxi mắc bệnh còi xương; ở nhóm không bổ sung canxi, trong 90 tháng-con thấy có 25 con mắc bệnh còi xương. Hậu quả Chủ động chọn Bệnh Không Tổng thời gian theo dõi (tháng-con) Không bổ sung canxi 25 - 90 Bổ sung canxi 9 - 100 Tổng 34 - 190 Ta có thể tính nguy cơ tương đối như sau: 25/90 25x100 RR = = = 3,09 9/100 9x90 Như vậy kết quả này cho thấy, nếu không bổ sung canxi cho lợn con thì nguy cơ mắc bệnh còi xương tăng 3,09 lần so với lợn con được bổ sung canxi 2. Nguy cơ quy thuộc và nguy cơ quy thuộc phần trăm Nguy cơ quy thuộc được tính như là sự chênh lệch về tỷ lệ mới mắc tích luỹ hay tỷ lệ mật độ mới mắc tuỳ theo thiết kế nghiên cứu. Công thức tính được biểu diễn như sau: AR=CIeR – CIoR = IDe – IDo Nếu AR=0: không có sự kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh AR>0: có sự kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh, số các trường hợp bệnh ở nhóm có phơi nhiễm được được quy cho là phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ 91 AR<0: có sự kết hợp hoặc kết hợp âm tính Để đánh giá sự giảm tỷ lệ mới mắc bằng giảm phơi nhiễm, nguy cơ quy thuộc thường được tính bằng phần trăm. Công thức tính được biểu diễn như sau: RR – 1 AR% = x100 RR * VD: trong nghiên cứu bổ sung canxi cho lợn con, nguy cơ quy thuộc phần trăm được tính như sau: AR% = [(3,09-1)/3,09] x 100 = 67,64% Như vậy, có đến 67,64% lợn con bị còi xương là do không bổ sung canxi, do vậy cần bổ sung canxi để hạn chế bệnh còi xương. 3. Nguy cơ quy thuộc quần thể và nguy cơ quy thuộc quần thể theo phần trăm Nếu tỷ lệ mắc bệnh ở quần thể tổng quát có thể ước lượng hay biết được từ một nguồn khác, nếu sự phân bố phơi nhiễm ở các nhóm nghiên cứu được coi là đại diện cho quần thể. Những thông số này dùng để ước lượng tỷ lệ mới mắc ở các nhóm có phơi nhiễm và không phơi nhiễm. Nguy cơ quy thuộc của quần thể (Population Attributable Risk: PAR) là sự tăng cao tỷ lệ mắc bệnh trong quần thể quy cho là do phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ. PAR = I T – Io hay PAR = (AR)(Pe) Nếu tỷ lệ phơi nhiễm ở các nhóm nghiên cứu được coi như tỷ lệ phơi nhiễm của quần thể (Pe), ta có thể tính được nguy cơ quy thuộc quần thể theo phần trăm. Phần trăm nguy cơ quy thuộc quần thể phản ánh tỷ lệ bệnh ở quần thể nghiên cứu được quy cho phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ và có thể hạn chế tỷ lệ bệnh nếu hạn chế phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ. Công thức này được biểu diễn như sau: PAR PAR% = x 100 I T Trong đó: I T là tỷ lệ mới mắc của bệnh trong quần thể, được ước lượng: a+c/a+b+c+d I o Là tỷ lệ mới mắc bệnh của bệnh trong số không có phơi nhiễm, được ước lượng: c/c+d AR: là nguy cơ quy thuộc của nhóm phơi nhiễm trong quần thể, được ước lượng: a/(a+b) – c/(c+d) Pe là tỷ lệ các cá thể có phơi nhiễm trong quần thể, được ước lượng: a+b/a+b+c+d * VD: trong thí nghiệm bổ sung cho lợn ăn sống và ăn chín, có thể tính nguy cơ quy thuộc quần thể như sau: PAR= 158/500 - 47/250 = 0,128 = 128x10-3 PAR=(111/250-47/250)x250/500=0,128=128x10-3 Như vậy, nếu ngừng cho lợn ăn sống ta có thể loại trừ tỷ lệ lợn bị mắc bệnh là 128 phần 1000. Ta có thể tính phần trăm nguy cơ quy thuộc quần thể như sau: 92 PAR%=(0,128/0,316)x100=40,51% Như vậy, có thể nhận thấy 40,51% lợn bị bệnh trong quần thể là do ăn sống, có thể làm giảm tỷ lệ mắc bệnh bằng cách không cho ăn sống. V. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Vai trò của sai số có hệ thống 1.1. Sai lệch lựa chọn Nhìn chung khả năng xảy ra sai lệch lựa chọn trong nghiên cứu thuần tập ít hơn so với nghiên cứu bệnh-chứng, đặc biệt là trong nghiên cứu thuần tập tương lai. Vì trong nghiên cứu thuần tập tương lai tình trạng phơi nhiễm được xác định trước khi xuất hiện bệnh nên sự phân loại phơi nhiễm không bị ảnh hưởng bởi tình trạng bệnh. Tuy nhiên, trong nghiên cứu thuần tập hồi cứu, giống như trong nghiên cứu bệnh - chứng, cả tình trạng phơi nhiễm và bệnh đã xảy ra trước thời điểm nghiên cứu. Trong trường hợp này, sai lệch lựa chọn có thể xuất hiện khi sự hiểu biết về bệnh có ảnh hưởng đến sự lựa chọn hoặc phân loại các cá thể nghiên cứu thành các nhóm có và không có phơi nhiễm. 1.2. Sai lệch phân loại Một nguyên nhân chủ yếu dẫn đến sai số trong nghiên cứu thuần tập là mức độ chính xác của việc phân loại các đối tượng nghiên cứu thành các nhóm có và không có phơi nhiễm. Nhiều cá thể có phơi nhiễm được xếp vào nhóm không phơi nhiễm và ngược lại. Tương tự như vậy, sai số cũng xảy ra khi đánh giá tình trạng bệnh. Tính giá trị của nghiên cứu không chỉ bị ảnh hưởng bởi tính chính xác và hoàn hảo của thông tin về phơi nhiễm và bệnh mà ta thu được mà còn bị ảnh hưởng bởi mức độ sai lệch trong phân loại các nhóm nghiên cứu. Thông thường có các loại sai lệch sau: - Sai lệch phân loại ngẫu nhiên: xảy ra khi sự phân loại không chính xác các đối tượng nghiên cứu giống nhau ở cả hai nhóm phơi nhiễm và không phơi nhiễm. Sai lệch này hay xảy ra vì việc đo lường các biến số là một việc khó khăn dẫn đến làm lu mờ hay ước lượng non sự kết hợp thực sự giữa phơi nhiễm và bệnh. - Sai lệch phân loại không ngẫu nhiên: xảy ra khi sai số về phân loại phơi nhiễm hay bệnh không giống nhau ở cả hai nhóm nghiên cứu. Tuỳ từng trường hợp, sai lệch này có thể dẫn đến ước lượng non hay trội sự kết hợp thực sự giữa phơi nhiễm và bệnh. 2. Ảnh hưởng của việc mất các đối tượng nghiên cứu trong quá trình theo dõi Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến sai số có hệ thống trong nghiên cứu thuần tập có liên quan đến việc theo dõi đối tượng nghiên cứu, là khoảng thời gian từ khi phơi nhiễm đến khi phát triển bệnh. Nhiều cá thể ở nhóm phơi nhiễm hay không phơi nhiễm sẽ không theo được vào thời điểm nghiên cứu kết thúc. Nếu tỷ lệ này lớn, khoảng 30-40%, sẽ dẫn đến nghi ngờ tính giá trị của kết quả nghiên cứu. Vấn đề đánh giá kết quả sẽ trở nên khó khăn hơn, nếu tỷ lệ này không lớn. Khả năng mất cá thể nghiên cứu có thể liên quan đến phơi nhiễm hay bệnh, hoặc cả hai vì rất khó biết được các yếu tố làm mất các đối tượng nghiên cứu. Cách tốt nhất để loại trừ sai số có hệ thống này là