Giáo trình Lý thuyết giải phẫu bệnh (Phần 2)

hiếm 95% u tinh hoàn) * Đơn thuần 1 kiểu mô học (chiếm 40% u tế bào mầm): Bệnh Lý Hệ Sinh Dục Nam 274 - U tinh bào - Carcinôm phôi - U túi noãn hoàng - Carcinôm đệm nuôi - U quái * Hỗn hợp nhiều kiểu mô học (chiếm tỉ lệ 60% u tế bào mầm): thường là giữa u quái, carcinôm phôi, u túi noãn hoàng và carcinôm đệm nuôi.  U mô đệm - dây sinh dục (chiếm 5% u tinh hoàn) - U tế bào Leydig - U tế bào Sertoli 2. Nguyên nhân Tinh hoàn ẩn là nguyên nhân gây u tinh hoàn được biết rõ nhất; 10% u tinh hoàn xảy ra trên tinh hoàn ẩn; chưa rõ cơ chế của sự liên hệ này. Chấn thương không phải là một nguyên nhân gây u tinh hoàn. 3. Hình thái tổn thương a/ CÁC U TẾ BÀO MẦM (germ cell tumors): a.1/ U TINH BÀO (seminoma): Là loại u tế bào mầm thường gặp nhất (chiếm 30% u tế bào mầm), hầu như không bao giờ xảy ra ở trẻ em, thường gặp nhất trong độ tuổi 30-50. U này rất giống với u nghịch mầm của buồng trứng. Đại thể: u xâm chiếm toàn bộ tinh hoàn, làm tinh hoàn sưng to (kích thuớc có thể to gấp 10 lần bình thường), mặt cắt mầu nâu nhạt, khá đồng nhất. U ít khi xâm nhập vào bao tinh hoàn, nhưng đôi khi lan tràn vào mào tinh hoàn, thừng tinh và bìu.(Hình 5) Vi thể: phân biệt 3 loại u tinh bào. - U tinh bào điển hình: chiếm 85% u tinh bào. U cấu tạo bởi 1 loại tế bào xếp thành từng dải hoặc đám, phân cách với nhau bằng các dải sợi collagen mỏng có thấm nhập nhiều limphô bào. Tế bào u hình tròn hoặc đa giác; màng tế bào rõ, bào tương sáng; nhân nằm chính giữa, đậm màu, chứa 1-2 hạch nhân. Thường ít có phân bào. (Hình 6A,B) - U tinh bào sinh tinh: cấu tạo bởi 3 loại tế bào trộn lẫn vào nhau (Hình 6C) * Tế bào kích thước trung bình (15-18 µm), nhân tròn, bào tương ái toan. Đây là loại tế bào chiếm đa số. Hình 5: U tinh bào xâm chiếm toàn bộ tinh hoàn Bệnh Lý Hệ Sinh Dục Nam 275 * Tế bào nhỏ (6-8µm) có hình ảnh tương tự tinh bào, nhân tròn, bào tương ít. * Tế bào khổng lồ (50-100µm), có 1 hay nhiều nhân, nằm rải rác trong u. - U tinh bào loạn sản: cấu tạo bởi các tế bào đa dạng và dị dạng, thường thấy có các tế bào khổng lồ và có nhiều phân bào (> 3 phân bào/ 1 vi trường lớn VKx40). (Hình 6D) Hình 6: U tinh bào điển hình, các đám tế bào u ngăn cách bởi dải sợi (mũi tên) thấm nhập limphô bào (A,B). U tinh bào sinh tinh với 3 loại tế bào (C). U tinh bào loạn sản nhiều phân bào (mũi tên,D) a.2/ CARCINÔM PHÔI (embryonal carcinoma): Carcinôm phôi dạng đơn thuần chiếm 3% u tế bào mầm, thường gặp trong khoảng tuổi 20 - 30 tuổi. Đại thể: U có thể rất nhỏ, khoảng 2-3 cm đường kính nhưng cũng có thể rất lớn, xâm nhập vào bao tinh hoàn và mào tinh hoàn. Mặt cắt đa dạng không đồng nhất, với những vùng hoại tử và xuất huyết. Vi thể: cấu tạo bởi các tế bào lớn dị dạng, nhân lớn đậm mầu, hạch nhân lớn. Các tế bào xếp thành các các đám đặc hoặc các ống tuyến. (Hình 7) Hình 7: U carcinôm phôi có mắt không đồng nhất (A) ; tế bào u xếp thành cấu trúc tuyến (B). a.3/ U TÚI NOÃN HOÀNG (yolk sac tumor): Là loại u tinh hoàn thường gặp ở trẻ em < 3 tuổi. U cũng có thể xảy ra ở người lớn nhưng thường dưới dạng hỗn hợp với các loại u tế bào mầm khác. Đại thể: u mềm, mặt cắt không đồng nhất, mầu xám nhạt, có những vùng xuất huyết và thoái hóa bọc. Bệnh Lý Hệ Sinh Dục Nam 276 Vi thể: u cấu tạo bởi các tế bào hình vuông hoặc dẹt, kết hợp thành 1 mạng lưới các cấu trúc dạng ống, hoặc phủ lên các nhú liên kết có mạch máu ở giữa; các nhú này thò vào trong lòng các ống lót bởi tế bào u, tạo thành 1 cấu trúc rất đặc trưng của u túi noãn hoàng gọi là thể Schiller - Duval. Một điềm đặc trưng khác của u túi noãn hoàng là các tế bào u có khả năng sản xuất ra alphafetoprotein (AFP). (Hình 8) Hình 8: U túi noãn hoàng có mặt cắt không đồng nhất, có xuất huyết và thoái hoá bọc (A); tế bào u tạo ra mạng lưới, có các thể Schiller - Duval (mũi tên, B); Tế bào u sản xuất AFP (thề cầu ái toan,C) a.4/ CARCINÔM ĐỆM NUÔI (choriocarcinoma): Carcinôm đệm nuôi dạng đơn thuần chỉ chiếm không quá 1% u tế bào mầm, nhưng lại là loại u có độ ác tính rất cao. Đại thể: u nhỏ, không làm tinh hoàn to ra nhưng gây xuất huyết nhiều và có thể hoại tử. Vi thể: u cấu tạo bởi 2 loại tế bào (Hình 9): - Các đơn bào nuôi, kích thước đều đặn, màng tế bào rõ, bào tương sáng; nhân nằm chính gữa . Các đơn bào nuôi xếp thành từng dải hoặc đám. - Các hợp bào nuôi, kích thước lớn, nhiều nhân đậm mầu; bào tương ái toan và có chứa nhiều HCG do tế bào sản xuất. Hình 9: U carcinôm đệm nuôi gây xuất huyết nhiều (A) ; Vi thể gồm các đám đơn bào nuôi (1) và hợp bào nuôi (2) (B). a.5/ U QUÁI (teratoma): Chiếm 5-10% u tế bào mầm. U có thể xảy ra ở trẻ em cũng như người lớn. Bệnh Lý Hệ Sinh Dục Nam 277 Đại thể: u thường có kích thước 5-10cm; mặt cắt không đồng nhất do cấu tạo u gồm nhiều loại mô khác nhau, có những vùng hoá bọc. Vi thể: tuỳ theo mức độ biệt hoá, phân biệt 3 loại. - U quái trưởng thành lành tính: thường gặp ở trẻ em hơn là người lớn. U cấu tạo bởi nhiều loại mô trưởng thành xuất phát từ cả 3 lá phôi: mô thần kinh, mô cơ, sụn, xương, các loại biểu mô phủ và biểu mô tuyến. Các loại mô khác nhau này sắp xếp lộn xộn trên nền 1 mô đệm sợi hoặc mô niêm. - U quái chưa trưởng thành: là u ác tính, cấu tạo bởi các loại mô và tế bào chưa trưởng thành xuất phát từ 3 lá phôi như mô sụn non, các nguyên bào thần kinh... Hình 10 : Mặt cắt u quái trưởng thành có vùng đặc và vùng thoái hoá bọc (A) ; vi thể có mô thần đệm (1), tuyến (2) và các bó cơ trơn (3) (B). - U quái trưởng thành hoá ác: là u quái trưởng thành nhưng trong thành phần cấu tạo của nó lại có chứa 1 thành phần ác tính rõ rệt như carcinôm tế bào gai, cárcinôm tuyến hoặc sarcôm. Một điểm đáng chú ý là ở trẻ em, u quái thường thuộc dạng đơn thuần và có thể lành tính nếu vi thể là u quái trưởng thành; khác với người lớn, u quái thường là dạng hỗn hợp với nhiều u tế bào mầm khác, cho nên dù vi thể là loại u quái trưởng thành thì vẫn được xem như ác tính. (Hình 10) b/ U MÔ ĐỆM - DÂY SINH DỤC (tumor of sex cord - gonadal stroma): Là các loại u xuất phát từ mô đệm của tuyến sinh dục nguyên thủy, quan trọng nhất là 2 loại sau: b.1/ U TẾ BÀO LEYDIG (Leydig cell tumor): U có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất trong khoảng 20-60 tuổi. U có thể sản xuất ra androgen và estrogen, gây ra triệu chứng nữ hoá tuyến vú hoặc dậy thì sớm ở trẻ em. Hình 11: U tế bào Leydig(*) có giới hạn rõ, mặt cắt mâu nâu (A); tinh thể Reinke trong bào tương tế bào u (mũi tên, B) Bệnh Lý Hệ Sinh Dục Nam 278 Đại thể: u có kích thước nhỏ , khoảng 1-3 cm đường kính, giới hạn rõ, mặt cắt mầu nâu. Vi thể: u cấu tạo bởi các đám tế bào lớn hình đa giác, nhân tròn ở giữa, bào tương ái toan chứa nhiều không bào và các hạt lipid. Trong khoảng 30% các trường hợp, có thể tìm thấy tinh thể Reinke hình trụ đặc trưng của tế bào Leydig trong bào tương tế bào u. Hầu hết u tế bào Leydig đều lành tính; khoảng 10% có diễn tiến ác tính, cho di căn đến hạch, phổi, gan và hầu hết các trường hợp này đều xảy ra ở người lớn. (Hình 11) b.2/ U TẾ BÀO SERTOLI (Sertoli cell tumor): U có thể sản xuất estrogen hoặc androgen nhưng thường không đủ để gây ra dậy thì sớm ở trẻ em; một số trường hợp có triệu chứng nữ hoá tuyến vú. Đại thể: u có kích thước nhỏ, đường kính từ 1-3cm, giới hạn rõ, mật độ chắc, đặc, mầu trắng xám hoặc vàng. Vi thể: u cấu tạo bởi các tế bào dài tương tự tế bào Sertoli, sắp xếp thành các dải đặc hoặc ống tuyến tương tự ống sinh tinh chưa trưởng thành. (Hình 12) Hình 12 : U Sertoli kích thước nhỏ, đặc, giới hạn rõ (A) ; tế bào u xếp thành ống tuyến hoặc dải đặc tương tự ống sinh tinh chưa trưởng thành (B) Hầu hết u tế bào Sertoli đều lành tính; khoảng 10% có diễn tiến ác tính, cho di căn đến hạch vùng (hạch chậu, hạch cạnh động mạch chủ). 4. Liên hệ lâm sàng U tinh hoàn có thể gây ra các triệu chứng sau: - Một tinh hoàn sưng to, không đau. Có thể có tràn dịch tinh mạc thứ phát do u. - Các triệu chứng của di căn theo đường bạch huyết, đến các hạch cạnh động mạch chủ, hạch trung thất và hạch trên đòn, làm các hạch này sưng to; hoặc các triệu chứng của di căn theo đường máu đến gan, não, xương. - Nữ hoá tuyến vú, gặp trong các u tinh hoàn có hoạt động nội tiết như u tế bào Leydig hoặc u tế bào Sertoli. Tuỳ theo u còn khu trú trong tinh hoàn hay đã lan rộng ra ngoài, có thể xếp vào các giai đoạn lâm sàng như sau: - Giai đoạn I: u còn giới hạn trong tinh hoàn. - Giai đoạn II: u di căn và hạch sau phúc mạc dưới cơ hoành. - Giai đoạn III: u di căn vào hạch trên cơ hoành: hạch trung thất hoặc hạch trên đòn. - Giai đoạn IV: u cho di căn đến các tạng như phổi, gan, xương. Đối với bác sĩ lâm sàng, chỉ cần phân biệt u tế bào mầm thành 2 loại, u tinh bào và u tế bào mầm không phải u tinh bào (UTBMKPUTB), bởi có sự khác biệt rõ rệt về đặc điểm lâm sàng, phương pháp điều trị và tiên lượng giữa 2 loại như sau: Bệnh Lý Hệ Sinh Dục Nam 279 - U tinh bào thường giới hạn trong tinh hoàn trong 1 thời gian dài, vì vậy phần lớn bệnh nhân (70%) được phát hiện sớm trong giai đoạn I. Trái lại, UTBMKPUTB thường được phát hiện trễ hơn, ở giai đoạn II hoặc III. - U tinh bào di căn chủ yếu theo đường bạch huyết, di căn theo đường máu trong chỉ xảy ra trong giai đoạn muộn. Trái lại, UTBMKPUTB (nhất là loại carcinôm đệm nuôi) thường cho di căn sớm theo đường máu đến phổi, gan - Về phương diện điều trị và tiên lượng: u tinh bào rất nhạy với xạ trị do đó tiên lượng rất tốt; 90% bệnh nhân ở giai đoạn I và II có thể được chữa khỏi hoàn toàn bằng phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn phối hợp với xạ trị phòng ngừa vào hạch cạnh động mạch chủ. Trái lại, UTBMKPUTB thường đề kháng với tia xạ do đó phải điều trị phẫu thuật kết hợp hoá trị; tiên lượng phụ thuộc vào giai đoạn lâm sàng của bệnh nhân hơn là vào dạng vi thể của u, nhưng nhìn chung thì xấu hơn nhiều so với u tinh bào. Chất đánh dấu sinh học là các hormôn và enzym được sản xuất trong 1 số loại u tế bào mầm mà ta có thể định lượng được trong máu bệnh nhân; đáng chú ý nhất là HCG (do hợp bào nuôi trong carcinôm đệm nuôi sản xuất) và AFP (do tế bào u túi noãn hoàng sản xuất); chúng rất có giá trị trong: - Đánh giá tổng khối u. - Xếp giai đoạn lâm sàng: thí dụ 1 bệnh nhân bị ung thư tinh hoàn loại carcinôm đệm nuôi hoặc u túi noãn hoàng giai đoạn I, HCG hoặc AFP phải giảm nhanh sau phẫu thuật cắt bỏ khối u tinh hoàn. Nếu hàm lượng trong máu vẫn còn cao thì chứng tỏ bệnh nhân đã sang giai đoạn II, mặc dù trên lâm sàng khám thấy hạch chưa to. - Theo dõi đáp ứng với điều trị: hàm lượng HCG hoặc AFP gia tăng trở lại sau điều trị chứng tỏ bệnh nhân bị tái phát mặc dù vẫn chưa thấy biểu hiện lâm sàng. BỆNH LÝ DƯƠNG VẬT Dương vật có thể bị các dị tật bẩm sinh, viêm và u, trong đó 2 loại sau là quan trọng nhất. A. DỊ TẬT BẨM SINH 1. Hẹp thắt da qui đầu Là tình trạng lỗ da qui đầu quá nhỏ làm da qui đầu không thể tuột ra khỏi đầu dương vật được. Tình trạng này cản trở việc làm vệ sinh cá nhân, các dịch tiết và cặn nước tiểu dễ bị tích tụ, tạo thuận lợi cho nhiễm trùng và ung thư dương vật. 2. Tật lỗ tiểu trên và dưới Do dị dạng rãnh niệu đạo nguyên thủy, đưa đến tình trạng lỗ tiểu mở ra ở mặt trên hoặc mặt dưới dương vật. Dị tật này thường thấy phối hợp với chứng tinh hoàn ẩn và các dị tật khác của đường tiểu, có thể gây tắc nghẽn và nhiễm trùng đường tiểu hoặc chứng vô sinh. B. VIÊM Dương vật có thể bị viêm do nhiều tác nhân khác nhau, chủ yếu trong các bệnh hoa liễu như giang mai, lậu, hạ cam mềm, herpes sinh dục. Ngoài ra, chứng hẹp thắt da qui đầu có thể tạo thuận lợi cho tình trạng viêm dương vật do các vi khuẩn sinh mủ hoặc nấm. C. U U dương vật nói chung ít gặp, thường gặp nhất là condylôm và carcinôm tế bào gai. 1. Condylôm sùi: là 1 u lành do HPV gây ra, thường là HPV týp 6 và 11. Đại thể: u có dạng sùi như bông cải, đường kính vài milimét; thường thấy ở rãnh vòng đầu dương vật và mặt trong da qui đầu. Vi thể: gồm các nhú biểu bì tăng sản tương tự u nhú da, chỉ khác biệt ở chỗ có thêm sự hiện diện của các tế bào rỗng (Koilocyte) trong các lớp phía trên của biểu bì. (Hình 13) Bệnh Lý Hệ Sinh Dục Nam 280 Hình 13 : Đại thể condylôm sùi (A) ; vi thể tương tự u nhú da (B) nhưng có thêm tế bào rỗng (mũi tên, C) 2. Condylôm khổng lồ: còn gọi là u Buschké - Lowenstein, cũng do HPV týp 6 và 11 gây ra. Đại thể: u cũng có dạng sùi như bông cải nhưng kích thước lớn vài cm. Vi thể: tương tự condylôm sùi nhưng khác ở chỗø biểu mô tăng sản có thể xâm nhập sâu xuống mô đệm. Condylôm khổng lồ dễ tái phát sau cắt bỏ nhưng không bao giờ cho di căn. Như vậy, condylôm khổng lồ có vị trí trung gian giữa condylôm sùi hoàn toàn lành tính và carcinôm tế bào gai dương vật hoàn toàn ác tính. 3. Carcinôm tế bào gai tại chỗ (squamous cell carcinoma in situ) Carcinôm tại chổ của dương vật gồm có 2 loại: a/ Bệnh Bowen (Bowen’s disease): Đại thể: tổn thương cò dạng 1 mảng dầy mầu đỏ, đóng vảy nhẹ, giới hạn rõ, thường thấy ở qui đầu dương vật hoặc da qui đầu. Vi thể: biểu bì gồm các tế bào dị dạng, nhân đậm mầu, có hiện tượng mất phân cực và tăng tỉ lệ phân bào; tuy nhiên màng đáy vẫn còn nguyên vẹn. b/ Bệnh Hồng sản Quyerat (erythroplasia of Queyrat): Đại thể: tổn thương là các mảng mầu đỏ bóng, giới hạn không rõ, thường gặp ở đầu dương vật hoặc da qui đầu. Vi thể: cũng có dị dạng tế bào và mất phân cực, tương tự như bệnh Bowen. (Hình 14) Hình 14 : Hồng sản Queyrat (A), Bệnh Bowen (B), trên vi thể là carcinôm tế bào gai tại chỗ (C) Bệnh Bowen và bệnh hồng sản Queyrat thường xảy ra ở người lớn tuổi, trên vi thể đều là carcinôm tại chỗ, chỉ khác nhau chút ít về đại thể. Vì vậy hiện nay, 2 bệnh được xem là một với tiên lượng và cách điều trị giống nhau. Tùy mức độ bệnh, có thể điều trị bằng nhiều phương pháp khác nhau như bôi fluorouracil tại chỗ, đốt điện hoặc phẫu thuật. Bệnh Lý Hệ Sinh Dục Nam 281 4. Carcinôm tế bào gai dương vật Chiếm 3,4 % ung thư của giới nam theo ghi nhận của Bệnh viện Ung bướu Tp.HCM (2008), trong đó hơn 90 % số bệnh nhân có tiền căn hẹp thắt da qui đầu hoặc có da qui đầu quá dài. Tuổi thường gặp là 40-70 tuổi. Hiện nay, mối liên quan giữa carcinôm tế bào gai dương vật với tình trạng hẹp thắt da qui đầu và nhiễm HPV đã được chứng minh : - Ung thư dương vật hiếm gặp ở dân tộc Do Thái, vốn có phong tục cắt da qui đầu cho trẻ trai ngay từ khi mới sinh. Tình trạng hẹp da qui đầu làm tăng nguy cơ ung thư dương vật trước đây được cho là do vệ sinh kém và do các tác nhân sinh ung chứa trong chất cặn của bao qui đầu (chất smegma); tuy nhiên hiện nay người ta cho rằng tác động bảo vệ của việc cắt da qui đầu là do giúp tránh nhiễm HPV. - HPV týp 16 và 18 có thể có liên quan đến quá trình sinh ung; bởi vì các nghiên cứu cho thấy từ 20-60% các trường hợp ung thư dương vật bị nhiễm 2 týp virus này. Hình thái tổn thương: Đại thể: tổn thương có dạng sùi hoặc loét, thường gặp ở đầu dương vật hoặc rãnh qui đầu dương vật. Vùng sùi loét lan rộng dần, có thể phá hủy toàn bộ đầu dương vật hoặc một phần thân dương vật. Vi thể: tương tự carcinôm tế bào gai của da, thường có độ biệt hoá tốt với sự thành lập các cầu sừng nằm giữa các đám tế bào gai ung thư. (Hình 15) Hình 15 : Carcinôm tế bào gai ở rãnh qui đầu (A) ; trên vi thể là carcinôm tế bào gai biệt hóa tốt. Liên hệ lâm sàng: carcinôm tế bào gai dương vật có diễn tiến chậm tại chỗ trong nhiều năm, sau đó mới cho di căn vào hạch bẹn và hạch chậu 2 bên. Di căn xa chỉ xảy ra trong giai đoạn muộn. Tiên lượng tốt nếu bệnh nhân được điều trị ở giai đoạn chưa có di căn hạch bẹn với tỉ lệ sống thêm 5 năm là 66%. BỆNH LÝ TUYẾN TIỀN LIỆT Tuyến tiền liệt (TTL) hình nón ngược, nằm sau phúc mạc, bao quanh cổ bàng quang và niệu đạo, ở người trường thành nặng khoảng 20g. Về cấu tạo giải phẫu học, TTL gồm có 3 vùng và 1 bản sợi-cơ trơn trước. Vùng trung tâm ở phía trên, chiếm 25% thể tích TTL. Vùng chuyển tiếp, ở phía trước-ngoài niệu đạo. Vùng ngoại vi lớn nhất, chiếm 70% thể tích TTL, ở phía sau- ngoài niệu đạo. (Hình 16A) Về mặt bệnh lý, có thể phân biệt TTL thành 2 vùng: - Vùng trong (inner prostate) bao quanh niệu đạo, tạo bởi vùng chuyển tiếp và bản sợi-cơ trước, là nơi xuất phát của các tăng sản dạng cục. Bệnh Lý Hệ Sinh Dục Nam 282 - Vùng ngoài (outer zone), tạo bởi vùng trung tâm và vùng ngoại vi, là nơi xuất phát của carcinôm TTL. (Hình 16B) Về vi thể, TTL cấu tạo bởi các tuyến ống túi phân nhánh, lót bởi biểu mô gồm 2 lớp tế bào: lớp đáy là các tế bào hình vuông và lớp bề mặt gồm là các tế bào chế tiết hình trụ. (Hình 16C) Hình 16 : Cấu tạo giải phẫu học (A) và phân vùng bệnh lý của tuyến tiền liệt (B) ; vi thể Các dạng bệnh lý thường thấy ở TTL gồm: viêm, tăng sản dạng cục và carcinôm TTL. A. VIÊM 1. Viêm tuyến tiền liệt cấp tính (acute prostatitis): Thường do các vi khuẩn như E. Coli và các vi khuẩn gram âm khác như Klebsiella, Proteus. Các vi khuẩn này có thể xâm nhập trực tiếp vào TTL qua ngả niệu đạo hoặc từ bàng quang; hoặc từ 1 ổ nhiễm khuẩn ở nơi khác (thí dụ ở ruột) muợn đường máu và bạch huyết đi đến TTL. Viêm TTL cũng có thể xảy ra sau 1 số thủ thuật niệu khoa như đặt ống thông niệu đạo, nong niệu đạo, soi bàng quang, cắt đốt nội soi TTL, v.v. Các triệu chứng lâm sàng gồm có sốt, ớn lạnh, tiểu gắt buốt, đau nhức vùng hội âm. Đại thể: TTL sưng to, phù nề, sung huyết; có chỗ bị hoại tử hoá mủ tạo thành các ổ áp xe nhỏ. Vi thể: TTL thấm nhập nhiều bạch cầu đa nhân, các tuyến tăng chế tiết. Phản ứng viêm cấp tính giảm dần và được tiếp nối bằng phản ứng tạo sợi hoá sẹo. Nếu các ống tuyến bị tắc nghẽn hoặc khi các ổ mủ không dẫn lưu được, tình trạng viêm cấp dễ chuyển thành viêm mãn. (Hình 17A,B) 2. Viêm tuyến tiền liệt mãn tính (chronic prostatitis) Cũng do các tác nhân vi khuẩn gây ra viêm TTL cấp tính, gây ra các triệu chứng như đau lưng, tiểu lắt nhắt, tức nặng vùng hội âm hoặc trên xương mu; cũng có khi bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng; để chẩn đoán cần phải nuôi cấy được vi khuẩn từ các dịch tiết của TTL. Bệnh Lý Hệ Sinh Dục Nam 283 Tuy nhiên phần lớn các viêm TTL mãn tính hiện nay lại cho kết quả nuôi cấy âm tính, trường hợp này được gọi là viêm TTL mãn tính vô khuẩn (chronic abacterial prostatitis). Đại thể: TTL có mật độ cứng chắc hơn bình thường. Vi thể: nhu mô TTL thấm nhập nhiều tế bào viêm mãn tính như limphô bào, tương bào, đại thực bào. (Hình 17C) Hình 15 : Viêm TTL cấp tính, bạch cầu đa nhân thấm nhập mô đệm và ứ đầy trong lòng tuyến (A,B). Viêm TTL mãn tính, mô đệm thấm nhập limphô bào, tương bào và đại thực bào(C). B. TĂNG SẢN TUYẾN TIỀN LIỆT DẠNG CỤC (nodular hyperplasia): Rất thường gặp ở người trên 50 tuổi. Kết quả khảo sát ngẫu nhiên trên các trường hợp tử thiết cho thấy xuất độ tăng sản tiền liệt tuyến dạng cục (TSTTLDC) ở người 40 tuổi chỉ có 20%, tăng lên 70% ở người 60 tuổi và 90% ở người trên 70 tuổi. Sự tăng xuất độ theo tuổi tác khiến có ý kiến cho rằng TSTTLDC không phải là một bệnh lý thực sự mà chỉ là một biến đổi tự nhiên do quá trình lão hoá. Nguyên nhân: chưa rõ nguyên nhân gây ra TSTTLDC nhưng chắc chắn có 1 vai trò nhất định của các nội tiết tố nam, bởi vì bệnh lý này chỉ xảy ra ở những người còn nguyên vẹn tinh hoàn. Do 1 cơ chế chưa rõ, dihydrotestosterone tích tụ trong TTL và gắn lên thụ thể tương ứng trong nhân tế bào tuyến, kích thích sự tăng sản của TTL. Hình thái tổn thương: (Hình 16) Đại thể: tuyến tiền liệt tăng sản dạng cục có trọng lượng khoảng 60-100 gr. Trên mặt cắt thấy rõ các cục tăng sản tập trung ở vùng trong TTL, chèn ép niệu đạo thành 1 khe hẹp. Cục tăng sản có mật độ mềm hoặc chắc, mầu hồng hoặc trắng xám. Hình 16: Các cục tăng sản tập trung ở vùng trong, chèn ép niệu đạo (A,B); tuyến tăng sản tạo nhú và bọc, trong lòng có chứa thể amylacea (*); tăng sản mô đệm sợi-cơ trơn giữa các tuyến (C). Vi thể: Cục tăng sản cấu tạo bởi 2 thành phần: Bệnh Lý Hệ Sinh Dục Nam 284 - Các tuyến tăng sản tạo nhú, bọc. Tuyến được lót bởi biểu mô gồm 2 lớp tế bào, trong lòng tuyến có chứa nhiều thể amylacea (do chất tiết cô đặc lại tạo thành), thể này có thể bị lắng đọng calci thành sỏi TTL. - Mô đệm sợi - cơ trơn tăng sản. Liên hệ lâm sàng: Niệu đạo bị chèn ép bởi các cục tăng sản làm bệnh nhân tiểu khó hoặc bí tiểu. Nước tiểu ứ lại có thể gây giãn bàng quang, thận ứ nước, viêm thận và suy thận. C. CARCINÔM TUYẾN TUYẾN TIỀN LIỆT (adenocarcinoma of the prostate): Thường xảy ra ở người > 50 tuổi. Ghi nhận ung thư trong khoảng thời gian từ 2004 đến 2008 tại Bệnh viện Ung Bướu Tp.HCM và Bệnh viện K Hà nội cho thấy ung thư TTL đứng thứ 7 và thứ 9 trong 10 loại ung thư thường gặp ở giới nam, Nguyên nhân: chưa rõ nhưng chắc chắn có vai trò của các nội tiết tố nam trong sự phát triển của carcinôm TTL; bằng chứng là ung thư này không bao giờ xảy ra ở người đã bị thiến hoạn trước tuổi dậy thì. Ung thư này cũng ít gặp ở những người có tình trạng tăng estrogen (thí dụ do xơ gan). Hình thái tổn thương Đại thể: phần lớn ung thư xuất phát từ vùng ngoài của TTL, nhất là ở mặt sau (nhờ vậy có thể phát hiện qua thăm khám trực tràng). U có mầu trắng xám hoặc vàng nhạt, mật độ chắc, giới hạn không rõ, trên mặt cắt có thể thấy nhiều ổ hoại tử. (Hình 17): Vi thể: thay đổi tùy theo mức độ biệt hoá. - Độ biệt hoá tốt: u cấu tạo bởi các tuyến nhỏ đồng dạng nằm chen chúc nhau; tuyến chỉ được lót bởi 1 lớp tế bào (thay vì 2 lớp như bình thường). Tế bào có nhân lớn