Giáo trình Lý thuyết và thực tập Giải phẫu bệnh (Phần 1)

, vi sinh vật (thí dụ: tăng sinh mô liên kết-mạch máu trong phản ứng sửa chữa); hoặc khi mô bị kích thích bởi các hormôn đặc hiệu tương ứng (thí dụ: phì đại tăng sản cơ tử cung khi mang thai). Khi các tác nhân kích thích nói trên không còn nữa, tốc độ sinh sản lại trở về bình thường như trước. U có thể xuất phát từ các tế bào cơ thể đã bị chuyển dạng của bất kỳ mô nào trong cơ thể. Tuy vậy, u hay gặp hơn ở những mô còn duy trì hiện tượng phân bào thường xuyên như biểu mô, mô liên kết... Những tế bào và mô đã biệt hoá cao không còn hoạt động phân bào như mô cơ tim hoặc các nơron thì hiếm khi bị chuyển dạng để tạo thành u. Tốc độ sinh sản của các tế bào u có thể nhanh hoặc chậm nhưng không bao giờ ngừng lại, cho dù các tác nhân sinh u không còn nữa; nói cách khác, sự sinh sản của các tế bào u có tính tự động, không còn bị kiểm soát bởi các cơ chế điều hoà tăng trưởng bình thường trong cơ thể. Chính vì vậy mà u vẫn tiếp tục lớn lên trong khi bệnh nhân ngày một suy mòn, có thể gây tử vong nếu không được phẫu thuật cắt bỏ kịp thời. (Hình 1) Hình 1: U hắc tố ác (melanoma) niêm mạc miệng (A), trên vi thể các tế bào ung thư ứ đầy sắc tố melanin trong bào tương (B) Bệnh lý U 56 Tính sinh sản tự động của tế bào u giúp phân biệt các trường hợp sau đây không phải là u thực, còn gọi là u giả hoặc tổn thương giả u: - U hạt viêm, polýp mũi. (Hình 2 A,B) - Nang bẩm sinh (nang khe mang, nang giáp thiệt). - Nang ứ đọng ( bọc thượng bì ở da, bọc nang noãn buồng trứng). - Các biến đổi hình thái do rối loạn nội tiết (phình giáp, biến đổi sợi bọc tuyến vú). - Hamartôm: là 1 dị tật bẩm sinh có dạng giống u, được hình thành do sự tăng sinh quá mức nhưng không có tính tự động của các tế bào và mô trưởng thành tại ngay chính vị trí bình thường của chúng; thí dụ các hamartôm ở phổi, hamartôm ở vú. (Hình 2C,D) - Choristôm: cũng là 1 dị tật bẩm sinh có dạng giống u, cấu tạo bởi các mô có cấu trúc bình thường nhưng không ở đúng vị trí bình thường của chúng, vì vậy còn được gọi là mô lạc chỗ (heterotopic tissue). Thí dụ 1 đám mô tuyến tụy nằm trong lớp dưới niêm mạc của thành dạ dày. (Hình 2E,F) Hình 2: Các tổn thương giả u: polýp mũi (A), trên vi thể chỉ là tình trạng viêm và phù nề niêm mạc mũi (B); Hamartôm phổi (C), cấu tạo vi thể gồm biểu mô hô hấp, sụn, cơ trơn trưởng thành sắp xếp lộn xộn (D); Choristôm ở thành dạ dày (E), cấu tạo vi thể gồm các nang tuyến tụy và ống bài xuất (F). II. Danh pháp u: Dựa vào diễn tiến của u và tác động của nó đối với bệnh nhân, u được phân biệt thành hai loại chính: Bệnh lý U 57 - U lành: thường lớn chậm, khu trú tại chỗ, không xâm nhập mô xung quanh hoặc lan đi nơi khác (còn gọi là di căn), khỏi hẳn sau cắt bỏ và hiếm khi gây tử vong cho bệnh nhân - U ác: còn gọi là ung thư, thường lớn nhanh, xâm nhập vào mô xung quanh, cho di căn xa và gây ra tử vong. Ngoài 2 loại trên, còn gặp một số loại u có độ ác tính không rõ ràng, diễn tiến khó lường, được gọi là u có độ ác tính giáp biên hoặc u giáp biên ác. U giáp biên ác thường lớn chậm, xâm nhập tại chỗ, hay tái phát sau cắt bỏ nhưng hiếm khi di căn xa; thí dụ: u đại bào xương, u diệp thể vú giáp biên, u bọc buồng trứng giáp biên Tất cả các loại u (ngoại trừ các ung thư máu), dù lành hay ác cũng đều được tạo nên bởi 2 thành phần căn bản: Mô chủ u và mô đệm u. (Hình 3) Hình 3: Phân biệt dễ dàng giữa mô chủ và mô đệm đối với u tuyến dạng polýp đại tràng lành tính (A,B) và carcinôm tuyến đại tràng (C,D); nhưng khó khăn đối với u xuất phát từ trung mô, thí dụ như u cơ trơn lành tính thân tử cung (E,F), hoặc sarcôm cơ trơn thân tử cung (G,H). Bệnh lý U 58 - Mô chủ U (parenchyma): tạo bởi các tế bào chuyển dạng tức là các tế bào u; chính thành phần này quyết định diễn tiến cũng như tên gọi của khối u. - Mô đệm U (stroma): tạo bởi mô liên kết, các mạch máu và mạch bạch huyết; tuy không phải là các tế bào u nhưng có vai trò nâng đỡ và cung cấp các chất dinh dưỡng cần thiết cho sự tăng trưởng của khối u. Sự phân biệt giữa 2 thành phần trên thì dễ dàng đối với các u xuất phát từ biểu mô nhưng rất khó khăn đối với các u xuất phát từ mô liên kết, vì cả 2 thành phần đều có chung nguồn gốc A. Danh pháp u lành: Tên của u được tạo ra bằng cách gắn đuôi OMA vào tên loại tế bào mà từ đó u xuất phát. Thí dụ: * U lành xuất phát từ mô sợi là fibroma * U lành xuất phát từ mô sụn là chondroma Đối với u lành xuất phát từ biểu mô, việc đặt tên phức tạp hơn nhiều. Một số u được đặt tên dựa theo hình ảnh đại thể, vi thể hoặc cả hai; số khác lại dựa theo tế bào nguyên ủy. Thí dụ: * U tuyến (adenoma) là u xuất phát từ biểu mô tuyến, hình ảnh vi thể cho thấy u tạo bởi các cấu trúc tuyến. * U tuyến bọc (cystadenoma) là u tạo bởi các bọc, lót bởi biểu mô tuyến * U nhú (Papilloma) u xuất phát từ các biểu mô phủ (da, ống tiêu hoá), hình ảnh đại thể và vi thể cho thấy cấu trúc giống như lá cây dương xỉ. * Polýp là u xuất phát từ biểu mô phủ của các niêm mạc (thí dụ polýp tuyến đại tràng) B. Danh pháp u ác: Các u ác xuất phát từ trung mô và mô liên kết được gọi là SARCÔM. Thí dụ: * Sarcôm sợi (fibrosarcoma) là ung thư của mô sợi. * Sarcôm sụn (chondrosarcoma) là ung thư của mô sụn. Các u ác xuất phát từ biểu mô được gọi là CARCINÔM. Thí dụ: * Carcinôm tế bào gai (squamous cell carcinoma) là ung thư xuất phát từ biểu mô lát tầng. * Carcinôm tuyến (adenocarcinoma) là ung thư xuất phát từ các biểu mô tuyến. * Carcinôm tế bào gan (hepatocellular carcinoma) là ung thư xuất phát từ tế bào gan. C. Một số trường hợp đặc biệt: - U tuyến đa dạng của tuyến nước bọt (pleomorphic adenoma): đại đa số các u, dù lành hoặc ác, đều có các tế bào của mô chủ u ít nhiều giống nhau; lý do là tất cả các tế bào u đều được sinh ra từ một tế bào chuyển dạng đầu tiên (tính chất đơn dòng). Hình 4: U hỗn hợp tuyến mang tai (A); đại thể u giới hạn rõ, mặt cắt đặc, óng ánh do có vùng biệt hóa theo hướng sụn (B); vi thể gồm các đám biểu mô tuyến (1) và sụn trong (2, C). Bệnh lý U 59 Tuy nhiên trong 1 số trường hợp, tế bào chuyển dạng có thể sinh sản và biệt hoá theo nhiều hướng khác nhau, tạo ra u hỗn hợp nhiều thành phần. Thí dụ u tuyến đa dạng tuyến nước bọt, cấu tạo gồm các đám tế bào biểu mô nằm trên 1 mô đệm sợi niêm có chứa các ổ xương hoặc sụn, tất cả các thành phần khác nhau này đều có chung 1 nguồn gốc là các tế bào cơ - biểu mô chuyển dạng của tuyến nuớc bọt. (Hình 4) - U quái (teratoma): cấu tạo gồm các thành phần tế bào và mô rất khác nhau xuất nguồn từ cả 3 lá phôi - như biểu mô, xương, sụn, mô thần kinh - sắp xếp hỗn độn với nhau. Các thành phần trên đều được sinh ra từ một tế bào mầm chuyển dạng, là tế bào có khả năng biệt hoá thành bất kỳ loại tế bào nào trong cơ thể (xem hình 40, 41 trong chương bệnh lý sinh dục nữ). - Một số u ác lại được đặt tên theo kiểu u lành với đuôi OMA. Thi dụ u ác trung biểu mô (mesothelioma), ung thư hạch nguyên phát (lymphoma), u hắc tố ác (melanoma), u tinh bào (seminoma). Các tên gọi này không hợp lý nhưng vì quá quen dùng nên vẫn được giữ nguyên. - Một số u được đặt tên theo tên của tác giả đầu tiên tìm ra. Thí dụ sarcôm Ewing của xương, bệnh Hodgkin của hạch, limphôm Burkitt, sarcôm Kaposi, bướu Wilms... Bảng sau đây giới thiệu tên gọi của một số u thường gặp: MÔ NGUYÊN ỦY LÀNH TÍNH ÁC TÍNH Chủ mô u gồm 1 loại tế bào: - U xuất phát từ trung mô: Mô liên kết U sợi (fibroma) U mỡ (lipoma) U sụn (chondroma) U xương (osteoma) Sarcôm sợi (fibrosarcoma) Sarcôm mỡ (liposarcoma) Sarcôm sụn (chondrosarcoma) Sarcôm xương (osteosarcoma) Nội mô và mô liên quan: * Mạch máu * Mạch bạch huyết * Trung biểu mô * Màng não U mạch máu (hemangioma) U bạch mạch (lymphangioma) U màng não (meningioma) Sarcôm mạch máu (angiosarcoma) Sarcôm bạch mạch (lymphangiosarcoma) U ác trung biểu mô (mesothelioma) U màng não xâm lấn Mô tạo huyết Bệnh bạch cầu (leukemia) Mô limphô Limphôm (lymphoma) Mô cơ * Cơ vân * Cơ trơn U cơ trơn (leiomyoma) U cơ vân (rhabdomyoma) Sarcôm cơ trơn (leiomyosarcoma) Sarcôm cơ vân (rhabdomyosarcoma) - U xuất phát từ biểu mô Biểu mô lát tầng Tế bào lớp đáy của da U nhú (papilloma) Carcinôm tế bào gai Carcinôm tế bào đáy Biểu mô tuyến U tuyến (adenoma) U nhú (papilloma) U tuyến bọc (cystadenoma) Carcinôm tuyến (adenocarcinoma) Carcinôm dạng nhú (papillary carcinoma) Carcinôm tuyến bọc (cystadenocarcinoma) Ngoại bì thần kinh Nốt ruồi (nevus) melanôm ác (malignant melanoma) Tế bào gan U tuyến tế bào gan (adenoma) Carcinôm tế bào gan (hepatic cell carcinoma) Biểu mô niệu U nhú Carcinôm niệu mạc Biểu mô nhau thai Nhau nước (hydatidiform mole) Carcinôm đệm nuôi (choriocarcinoma) Biểu mô sinh tinh U tinh bào (seminoma) Chủ mô > 1 loại tế bào nhưng thuộc cùng 1 lá phôi: Tuyến nước bọt U tuyến đa dạng tuyến nước bọt Carcinôm trên nền U tuyến đa dạng Chủ mô > 1 loại tế bào, thuộc nhiều lá phôi: Buồng trứng hoặc tinh hoàn U quái trưởng thành (mature teratoma) U quái chưa trưởng thành (immature teratoma) U quái trưởng thành hóa ác Bệnh lý U 60 III. Hình thái tổn thương: A. Đại thể: 1. Hình dạng: Hình 6: Dạng đại thể của u xuất phát từ biểu mô phủ. Hình 7: Ung thư thực quản: dạng khối sùi (A), loét (B), thâm nhiễm (C); Ung thư đại tràng có đại thể phối hợp cả 3 dạng (D). Thay đổi tuỳ theo loại u và vị trí xuất hiện u. U lành xuất phát từ biểu mô phủ thì thường có dạng một vùng gồ lên trên bề mặt, polýp hoặc nhú; trái lại u ác thường có dạng khối sần sùi, loét, thâm nhiễm hoặc phối hợp giữa 3 dạng này với nhau (Hình 6, 7). Các u xuất phát từ biểu mô nhưng nằm sâu trong các tạng (gan, phổi, thận) hoặc từ trung mô thì thường có dạng khối cục mà tính chất lành ác chỉ có thể xác định được qua khảo sát vi thể. Bệnh lý U 61 2. Kích thước: Tuỳ theo thời điểm phát hiện, u có đường kính thay đổi từ 1-2 cm đến 15-20 cm. Tương quan giữa kích thước với tính chất lành ác không quan trọng cho bằng tốc độ phát triển của khối u; một u lớn nhanh thường là u ác. 3. Giới hạn- vỏ bao: U lành thường có giới hạn rõ, có vỏ bao sợi ngăn cách với mô lành lân cận; vì vậy u có tính chất di động, dễ dàng bóc tách cắt bỏ toàn bộ khối u (Hình 8A,C). Tuy nhiên cũng có những u lành có giới hạn rõ nhưng không có vỏ bao (thí dụ u cơ trơn thân tử cung) và những u lành có giới hạn không rõ cũng như không có vỏ bao (thí dụ u lành mạch máu). U ác thường không có vỏ bao, giới hạn không rõ rệt do sự xâm nhập của tế bào ung thư vào mô lành lân cận; vì vậy u di động kém, khó bóc tách cắt bỏ trọn vẹn khối u. (Hình 8B,D) Hình 8: U sợi tuyến vú lành tính có vỏ bao, gIới hạn rõ (A); carcinôm tuyến vú không có vỏ bao, giới hạn không rõ (mũi tên, B). U tuyến tuyến giáp dạng nang lành tính, có vỏ bao, mặt cắt đơn dạng (C); carcinôm tuyến giáp không có vỏ bao, giới hạn không rõ, mặt cắt không đồng nhất (D). 4. Mật độ: Thay đổi tuỳ theo loại u. U lành thường có mật độ chắc hơn mô xung quanh. Mật độ của u ác thường mềm bở (thí dụ ung thư tuyến vú dạng tủy, sarcôm mỡ) nhưng cũng có khi rất cứng do phản ứng tạo sợi trong mô đệm u (thí dụ carcinôm ống tuyến vú thể xơ chai). 5. Mặt cắt: Mặt cắt của u lành thường đồng nhất, đơn dạng (thí dụ u mỡ có mầu vàng, u sợi tuyến vú có mầu hồng) (Hình 8C); trái lại mặt cắt của u ác thường không đồng nhất, nhiều mầu sắc do các hiện tượng hoại tử, xuất huyết trong khối u (tuy nhiên cũng có những u ác có mặt cắt rất đồng nhất như limphôm, seminôm). (Hình 8D) B. Vi thể: 1. Cấu tạo vi thể của u lành giống hệt như mô nguyên ủy bình thường; các tế bào u đạt đến độ biệt hoá hoàn toàn về cấu trúc và chức năng giống như tế bào bình thường. Thí dụ trong u tuyến tuyến giáp dạng nang lành tính (Hình 8C), tế bào u có cấu trúc giống tế bào nang giáp bình thường, hợp thành các túi tuyến có chứa chất keo giáp do tế bào u sản xuất. Do hoạt động tăng sinh trong khối u, có thể thấy một ít hình ảnh phân bào nhưng không bao giờ có phân bào bất thường. Tính chất lành tính của khối u còn đuợc khẳng định bởi sự không tìm thấy hình ảnh xâm nhập vào mô xung quanh và di căn đến nơi khác của các tế bào u. (Hình 9) Bệnh lý U 62 Hình 9: U tuyến tuyến giáp dạng nang lành tính có vỏ bao (mũi tên, A); tế bào u có hình thái giống hệt tế bào nang giáp bình thường, hợp thành nang chứa chất keo (B). 2. Cấu tạo vi thể của u ác được đặc trưng bởi tình trạng suy giảm độ biệt hóa (anaplasia) - từ ít đến nhiều hoặc mất biệt hoá hoàn toàn - về cấu trúc và chức năng của tế bào u, bởi sự xâm nhập của tế bào u vào mô lân cận. a/ Đặc điểm hình thái tế bào u ác: Các biểu hiện của tình trạng suy giảm độ biệt hóa gồm có: - Mật độ tế bào tăng, định hướng sắp xếp bị rối loạn. - Đa dạng về hình thái và kích thước tế bào và nhân, có thể thấy những tế bào dị dạng, tế bào khổng lồ nhiều nhân, tế bào có nhân quái, nhân nhiều thùy, nhân có thể vùi (Hình 10). - Nhân lớn, tăng sắc, màng nhân không đồng đều, chất nhiễm sắc thô, vón cục; hạch nhân to. - Tỉ lệ nhân/ bào tương tăng, có thể đạt đến 1/1 thay vì 1/4 đến 1/6 như ở tế bào bình thường (tương ứng với tình trạng đa bội thể trong nhân). (Hình 10) Hình 10: Trong u ác như carcinôm ống tuyến vú (A) hoặc sarcôm cơ vân (B), có sự đa dạng về kích thước của tế bào và nhân; nhân lớn. hạch nhân to, tỉ lệ nhân/bào tương tăng, có tế bào khổng lồ nhiều nhân hoặc nhân quái. - Tỉ lệ phân bào tăng, phản ánh tốc độ tăng sinh cao của u ác; nhưng quan trọng hơn cả là có sự xuất hiện các hình ảnh phân bào bất thường như phân bào 3 cực, 4 cực hoặc đa cực (tương phản với phân bào bình thường có 2 cực), phản ánh các rối loạn về cấu trúc và số lượng của bộ nhiễm sắc thể trong tế bào u và các bất thường của bộ máy phân bào. (Hình 11) Hình 11 : Phân bào bình thường 2 cực (A) và các phân bào bất thường đa cực (B,C,D,E) Bệnh lý U 63 - Bào tương có thể chứa các thể vùi tương ứng với các sản phẩm bình thường hoặc bất thường do tế bào u sản xuất. Thí dụ bào tương tế bào ung thư tuyến ruột già có thể chứa chất nhầy như tế bào biểu mô ruột bình thường (Hình 12); các tế bào melanôm ứ đầy sắc tố melanin trong bào tương (Hình 1B); bào tương tế bào gan ung thư có chứa protein phôi AFP (alpha feto protein) (Hình 17A). Hình 12: Tế bào ung thư tuyến ruột già vẫn có thể chứa chất chất nhầy (mũi tên) như tế bào tuyến ruột bình thường. b/ Sự xâm nhập vào mô lân cận: tính chất ác tính của khối u còn được biểu hiện qua sự xâm nhập của các tế bào u vào mô lân cận khiến ranh giới giữa khối u và mô lành xung quanh không còn rõ rệt. Thí dụ như sự xâm nhập của các đám tế bào ung thư vú vào trong mô mỡ và cân cơ bên dưới u. Đặc điểm này không được thấy ở những ung thư còn trong thời kỳ tiền xâm nhập, còn gọi là ung thư tại chỗ. Thí dụ trong ung thư tại chỗ ở cổ tử cung, các tế bào ung thư vẫn còn nằm trong lớp biểu mô bề mặt, chưa xâm nhập qua màng đáy (Hình 13A), sau một thời gian, tế bào ung thư sẽ phá vỡ màng đáy và xâm nhập vào mô đệm bên dưới, trong đó có các mạch máu và mạch bạch huyết (Hình 13B,C). Sự xâm nhập của tế bào ung thư vào trong các mạch máu và mạch bạch huyết trong khối u là điềm báo có thể đã có di căn xa (Hình 13D). Ngoài ra có thể thấy hiện tượng hoại tử xuất huyết trong khối u và trong mô lân cận. Hình 13: Carcinôm tại chỗ (A); Tế bào ung thư bắt đầu phá màng đáy chui xuống mô đệm (mũi tên B); các đám tế bào ung thư xâm nhập sâu xuống mô đệm (mũi tên, C); Một đám tế bào ung thư xâm nhập vào trong mạch bạch huyết của mô đệm (mũi tên, D) c/ Độ biệt hoá và grad mô học: Do tình trạng suy giảm độ biệt hóa về cấu trúc và chức năng của tế bào u, cấu trúc mô học của u ác bị đảo lộn không còn giống với mô nguyên ủy bình thường; tùy theo mức độ đảo Bệnh lý U 64 lộn này ít hoặc nhiều, người ta phân biệt u ác thành 4 độ biệt hóa : Ung thư biệt hoá tốt, ung thư biệt hoá vừa, ung thư biệt hoá kém và ung thư không biệt hoá. Trong loại ung thư biệt hoá tốt, cấu trúc của mô chủ u ít bị đảo lộn, nhìn giống mô nguyên uỷ đến mức nhiều khi khó phân biệt với u lành; thí dụ khó phân biệt giữa ung thư tuyến giáp dạng nang với 1 u tuyến tuyến giáp dạng nang lành tính, giữa carcinôm tế bào gai dạng mụn cóc ở da hoặc niêm mạc với u nhú lành tính. Đối với carcinôm tế bào gai của da, ung thư có độ biệt hóa tốt nếu tế bào u còn giữ được chức năng giống tế bào bình thường của mô nguyên ủy tức biểu bì, nghĩa là tế bào u vẫn sản xuất được keratin, tạo ra cầu sừng giống như lớp sừng bề mặt của biều bì; ung thư có độ biệt hóa vừa khi tế bào u không còn tạo được cầu sừng, nhưng vẫn liên kết được với nhau bằng cầu liên bào tương tự các tế bào thuộc các lớp trung gian của biểu bì. Ung thư có độ biệt hóa kém, tế bào u chỉ còn giữ được bào tương mầu hồng nhờ có bộ xương tế bào bằng cytokeratin, giống tế bào thuộc các lớp cận đáy của biểu bì nhưng sắp xếp rời rạc, do không liên kết được với nhau bằng cầu liên bào, không tạo được cầu sừng. (Hình 14) Hình 14 : Biểu bì bình thường (A); carcinôm tế bào gai có độ biệt hóa tốt (B), tạo được cầu sừng (mũi tên); độ biệt hóa vừa (C), có cầu liên bào giữa các tế bào u (mũi tên); độ biệt hóa kém (D), tế bào u có bào tưong mầu hồng. Đối với carcinôm tuyến như carcinôm tuyến đại tràng. Ung thư sẽ có độ biệt hóa tốt, vừa kém, hay không biệt hóa tùy theo thành phần tế bào u tạo được cấu trúc tuyến chiếm trên 95%, 50-95%, 5% đến dưới 50% hay dưới 5% tổng khối u. (Hình 15) Hình 15: Carcinôm tuyến đại tràng có độ biệt hóa tốt (A); biệt hóa vừa (B); biệt hóa kém (C) Đối với ung thư không biệt hoá, thí dụ như carcinôm không biệt hóa ở vòm hầu, có khi không phân biệt nổi nguyên ủy của ung thư, tức là không thể xác định được đây là 1 trường hợp carcinôm, sarcôm, limphôm hay melanôm, nếu không có các kỹ thuật bổ sung như hóa mô miễn dịch hoặc kính hiển vi điện tử.(Hình 16) Bệnh lý U 65 Hình 16: Carcinôm không biệt hóa vòm hầu: nhuộm HE thấy các đám tế bào nhân lớn dị dạng (mũi tên), không phân biệt chắc chắn là carcinôm hay limphôm. Nhuộm hóa mô miễn dịch thấy các đám tế bào này âm tính với LCA nhưng dương tính với cytokeratin; chứng tỏ đây là một carcinôm. Các u ác tính được xếp loại grad mô học (Histologic grade) để đánh giá độ ác tính, u có grad mô học càng cao thì độ ác tính càng tăng. Có nhiều hệ thống grad mô học khác nhau như hệ thống 4 grad mô học (grad I, II, II, IV), hệ thống 3 grad ( grad I, II, III) và hệ thống 2 grad (grad thấp và grad cao). Các tiêu chuẩn được dùng để phân grad cũng khác nhau tùy từng loại u, vị trí u và tùy theo tác giả, thường bao gồm các tiêu chuẩn như mật độ tế bào trong u, độ biệt hóa tế bào u, mức độ đa dạng và dị dạng tế bào, chỉ số phân bào, mức độ hoại tử trong u Trên thực tế, hệ thống 3 grad được sử dụng nhiều nhất trong xếp loại grad mô học, dựa vào 2 tiêu chuẩn chính là độ biệt hóa của tế bào u và chỉ số phân bào trong khối u; thí dụ như cách xếp loại grad mô học của carcinôm tế bào gai của da theo tác giả Warren. (Hình 17) Hình 17: Carcinôm tế bào gai Grad I, có cầu sừng (mũi tên, A); Grad II không có cầu sừng nhưng có cầu liên bào (mũi tên, B); Grad III với tế bào u có bào tương ái toan, nhiều phân bào (mũi tên, C), nhưng không có cầu sừng và cầu liên bào. Bệnh lý U 66 Nói chung, việc xếp loại grad mô học ít nhiều mang tính chủ quan của bác sĩ giải phẫu bệnh, vì vậy vai trò của nó trong việc đánh giá tiên lượng bệnh thì không quan trọng bằng việc xếp giai đoạn ung thư. Bảng sau đây tóm tắt các điểm khác biệt chính giữa u lành và u ác: U LÀNH TÍNH U ÁC TÍNH Tốc độ tăng trưởng u chậm nhanh Biệt hoá tế bào u + Cấu trúc + Chức năng giống bình thường giống bình thường thường ít giống mất hoặc thay đổi Đại thể + Giới hạn + Vỏ bọc + Di động + Mật độ + Mặt cắt rõ có tốt chắc thướng đồng nhất không rõ không kém / không cứng / mềm bở không đồng nhất Vi thể + Cấu trúc mô chủ + Tế bào + Nhân + Tỉ lệ N/BT + Tỉ lệ phân bào Giống mô lành bình thường bình thường bình thường thấp, phân bào bình thường Đảo lộn Đa dạng, dị dạng, tế bào khổng lồ Đa dạng, to, tăng sắc, nhân quái, hạch nhân to Cao Cao, phân bào bất thường Xâm nhập Di căn Không Không Có Có Đáp ứng với điều trị không tái phát sau cắt bỏ dễ tái phát, gây tử vong IV. Quá trình phát triển tự nhiên của ung thư (natural history): Trong hơn 200 loại ung thư đã được mô tả, có thể nói mỗi loại đều có 1 quá trình phát triển tự nhiên riêng biệt. Nhưng nhìn chung, quá trình nào cũng gồm có 4 bước nối tiếp nhau là: Sự chuyển dạng ác tính của một tế bào cơ thể, sự tăng trưởng của khối u, sự xâm nhập tại chỗ và sự di căn. A/ Sự chuyển dạng ác tính: Ung thư được khởi phát từ một tế bào cơ thể (còn gọi là tế bào soma) bị đột biến gen không gây chết do tác động của các yếu tố từ môi trường bên ngoài (hoá chất, bức xạ, virút) hoặc do tự phát, một số ít trường hợp do yếu tố di truyền. Kết quả tế bào soma này bị chuyển dạng, trở nên có khả năng tăng sinh quá mức và tự động, tạo thành 1 dòng tế bào u giống hệt nhau. Tính chất đơn dòng của khối u đã được chứng minh qua nghiên cứu u xảy ra ở các phụ nữ dị hợp tử về gen mã hoá cho glucose-6-phosphat dehydrogenase (G6PD), là gen nằm trên nhánh dài của nhiễm sắc thể X. Các phụ nữ này có kiểu gen là XAXB, mỗi nhiễm sắc thể X chứa gen mã hoá cho 1 isoenzym, A hoặc B, của G6PD. Ngay từ rất sớm trong thời kỳ phát triển phôi (giai đoạn phôi nang), ở mỗi tế bào