Giáo trình Một số chức năng chủ yếu của gan

nuốt. -Men amylase nước bọt hoạt động trong môi trường trung tính, pH tối thích bằng 6,7. Nó phân cắt liên kết -1,4 glucozid của tinh bột chín tạo thành maltose, maltrisoe và dextrin. Một phần maltose và maltriose được chuyển thành glucose dưới tác dụng của men maltase. 1.3.2- Vai trò bảo vệ. -Nước bọt tẩm ướt niêm mạc miệng, giúp khỏi khô miệng làm dễ nuốt , dễ phát âm và bảo vệ niêm mạc. -Nước bọt sát trùng niêm mạc miệng nhờ men lysozym. -Trung hoà một số chất toan, kiềm và một số chất có tác dụng kích thích mạnh như cay, chua, đắng.v.v..., do đó góp phần vào việc bảo vệ niêm mạc miệng. Nước bọt còn bài tiết một số chất lạ từ ngoài thâm nhập vào cơ thể, như kim loại nặng (Pb, Hg...), virus dại... 1.4.Anh hưởng của thức ăn lên bài tiết nước bọt. Số lượng và chất lượng nước bọt phụ thuộc vào tính chất lý hoá của thức ăn. Thức ăn càng khô thì lượng nước bọt tiết ra càng nhiều, do kích thích niêm mạc miệng càng mạnh. Các chất thức ăn chua, cay, toan, kiềm cũng làm tăng lượng nước bọt bài tiết (nhằm trung hoà các chất đó). Chất lượng nước bọt phụ thuộc vào tính chất thức ăn. Thức ăn có thể ăn được và giàu chất dinh dưỡng thì nước bọt tiết ra chứa nhiều men và các chất hữu cơ. Còn đối với các chất không ăn được, thì nước bọt tiết ra ít và chứa ít men. 1.5.Điều hoà bài tiết nước bọt. Nước bọt bài tiết liên tục, tăng mạnh trong bữa ăn nhờ cơ chế điều hoà chủ yếu bằng đường thần kinh và một phần theo cơ chế thể dịch. 1.5.1-Cơ chế thần kinh. *Phản xạ không điều kiện. Thức ăn tác động vào các thụ cảm thể ở niêm mạc lưỡi, miệng , răng. Các xung động từ đây truyền về trung khu theo các sợi cảm giác hướng tâm trong thành phần của các dây sau: -Dây lưỡi (n. lingualis) nhận cảm giác 2/3 trước của lưỡi. -Dây lưỡi hầu (n. glossopharyngeus) nhận cảm giác 1/3 sau lưỡi. -Dây thanh quản trên (n. laryngeussuperior) nhận cảm giác vùng hầu. Trung khu phản xạ thuộc thần kinh phó giao cảm phân bố ở phần đầu của hành não, gồm nhân nước bọt trên (nucleus salvatorius superior), nhân nước bọt dưới (nucleus salvatorius inferior) và các trung khu giao cảm nằm ở sừng bên chất xám tuỷ sống thuộc đốt cổ VIII và L1 (hạch giao cảm cổ trên). -Đường ly tâm là các sợi phó giao cảm xuất phát từ nhân nước bọt trên, theo dây thừng nhĩ (nhánh của dây VII), đi tới tuyến nước bọt dưới hàm và dưới lưỡi. Từ nhân nước bọt dưới, các sợi phó giao cảm đi theo dây IX tới hạch tai, từ đây có các sợi tới chi phối tuyến nước bọt mang tai. Các sợi giao cảm trước hạch chi phối các tuyến nước bọt, xuất phát từ sừng bên chất xám tuỷ sống đốt cổ VIII và L1, đi tới hạch giao cảm cổ trên; từ đây có các sợi hậu hạch tới các tuyến mang tai (hình 45). Các sợi phó giao cảm làm tăng tiết dịch nhiều nước và chất nhầy, nhưng ít men. Các sợi giao cảm thì lại làm tiết nước bọt số lượng ít nhưng nhiều men. Các sợi thần kinh thực vật vừa chi phối trực tiếp lên các tế bào tuyến nước bọt, vừa tác dụng lên sự vận mạch ở các tuyến đó thông qua sự bài tiết các chất trung gian hoá học. Các sợi giao cảm bài tiết noradrenalin, các sợi phó giao cảm bài tiết acetylcholin. Do mối liên quan trên, nên các thuốc có ảnh hưởng tới thần kinh thực vật cũng ảnh hưởng tới bài tiết nước bọt. Chẳng hạn, các thuốc gây co mạch hoặc phong bế tác dụng của acetylcholin (như atropin) đều gây khô miệng, do làm giảm tiết nước bọt. Ngược lại, các chất cường cholin như eserin làm tăng tiết nước bọt; nicotin liều nhỏ kích thích bài tiết, liều cao làm giảm bài tiết nước bọt. *Phản xạ có điều kiện gây tiết nước bọt được phát động bởi những kích thích có liên quan tới ăn uống, như hình thể, mùi, màu của thức ăn quen thuộc, tiếng va chạm của bát đĩa, thậm chí chỉ nghĩ đến ăn uống, nghe nói đến các loại thức ăn ưa thích đã gây bài tiết nước bọt. Đó là nước bọt tâm lý, được bài tiết theo cơ chế phẩn xạ có điều kiện. 1.5.2-Cơ chế thể dịch. Các tuyến nước bọt khi hoạt động tiết ra chất kallikrein, là một tá men (tuyến tuỵ ngoại tiết cũng tiết ra một lượng nhỏ chất này), đổ vào máu và làm biến đổi chất kininogen ( bản chất là 2 globulin) có sẵn trong máu dạng không hoạt động, thành chất bradykinin (dạng hoạt động). Chất này gây giãn mạch và làm tăng tiết nước bọt (hình 46). 2.Hoạt động cơ học ở miệng. Hoạt động cơ học ở miệng có hai động tác: nhai và nuốt. 2.1.Nhai Nhai là sự chuyển động tương đối của hàm dưới rời xa rồi lại ép vào hàm trên, nhờ sự hoạt động của các cơ nhai. Nhai có tác dụng nghiền xé thức ăn, tạo nên các mảnh nhỏ dễ ngấm nước bọt và dễ nuốt. Trong quá trình nhai, lưỡi vận động để vừa trộn thức ăn với nước bọt, vừa đẩy những mảnh thức ăn lớn vào mặt nhai của răng. Nhai là phản xạ không điều kiện, được phát động bởi những kích thích vào niêm mạc miệng và vào răng. Song người ta cũng nhai tuỳ ý. kết quả của nhai là tạo nên viên nuốt. 2.2.Nuốt. Nuốt là một phản xạ gồm nhiều động tác để đưa viên nuốt từ miệng qua thực quản vào dạ dày. Có thể chia phản xạ nuốt thành 3 giai đoạn, được thực hiện nhờ những cơ chế khác nhau. 2.2.1-Giai đoạn miệng (giai đoạn tuỳ ý). Miệng ngậm lại, lưỡi nâng lên đẩy viên nuốt từ trước ra sau. 2.2.2- Giai đoạn họng (giai đoạn không tuỳ ý). -Đóng đường lên mũi: màng khẩu cái nâng lên che kín lỗ mũi sau, họng co lại dồn viên nuốt xuống thực quản. -Đóng đường xuống thanh quản: thanh quản nhô lên, tiểu thiệt ngả ra sau đậy kín thanh quản, thanh môn khép, thức ăn không lọt được vào khí quản.. -Mở đường xuống thực quản: miệng thực quản nhô lên và mở ra, cơ thành họng co lại đẩy viên nuốt từ hầu xuống thực quản. Toàn bộ quá trình này diễn ra trong vòng 1-2 giây, đây là một phản xạ không điều kiện. Thức ăn kích thích vào niêm mạc hầu - họng, xung động theo các sợi cảm giác của dây V, dây IX truyền về trung khu nuốt ở hành- cầu não. Từ đây các xung ly tâm theo dây V, dây IX, dây X, dây XII đến làm co các cơ ở hầu- họng, lưỡi và tiểu thiệt. Nếu gây tê niêm mạc vùng hầu- họng, vòm khấu cái, phản xạ nuốt sẽ không thực hiện được. Còn khi bị cảm xúc mạnh, hoặc rối loạn thần kinh thực vật có thể gây nghẹn. Trung khu của phản xạ nuốt và trung khu hô hấp hoạt động ức chế lẫn nhau. Khi trung khu nuốt hưng phấn sẽ làm ức chế trung khu hô hấp, ngược lại khi trung khu hô hấp hưng phấn sẽ làm ức chế trung khu nuốt. Do đó khi nuốt thì ngừng thở, thức ăn không lọt vào đường hô hấp. Trong lâm sàng, người ta hay dùng phản xạ nuốt để thăm dò chức năng của não bộ khi bị hôn mê. 2.2.3- Giai đoạn thực quản: Thức ăn được chuyển qua thực quản nhờ sóng nhu động của thực quản. Thức ăn kích thích đoạn nào thì cơ thực quản phía dưới giãn ra, phía trên co lại ( qui luật Beyliss - Starling) đẩy thức ăn xuống dạ dày. Lúc đó cơ tâm vị giãn ra, thức ăn được chuyển xuống dạ dày. Bình thường cơ thắt tâm vị co trương lực để ngăn thức ăn từ dạ dày không trào ngược lên thực quản. Thời gian chuyển thức ăn qua thực quản hết 10- 15 giây. Nhu động của thực quản được kiểm soát bởi dây IX, dây X và đám rối Auerbach ở thực quản. 3. Kết quả tiêu hoá ở miệng. Dưới tác dụng của động tác nhai và nước bọt, thức ăn được nghiền xé thành các mảnh nhỏ, thấm ướt, mềm và trơn. Một phần rất nhỏ tinh bột chín được men ptyalin phân giải thành đường maltose, do đó nhai tinh bột lâu sẽ có vị ngọt. Tuy nhiên thời gian thức ăn lưu ở miệng chỉ 15-18 giây, do đó sự biến đổi trên không đáng kể. Các chất protid và lipid hoàn toàn chưa được phân giải. Tiêu hoá ở dạ dày Dạ dày là một túi chứa thức ăn. Ơ người dạ dày có thể chứa được vài kilogram thức ăn và nước. Thức ăn từ thực quản qua tâm vị xuống dạ dày, được lưu lại ở đó một thời gian. Tại đây thức ăn được nhào trộn với dịch vị, một số chất trong thức ăn được phân giải bước đầu. Cuối cùng các chất thức ăn được biến thành một thứ bột nhão, quánh, gọi là vị trấp và được tống qua môn vị từng đợt xuống tá tràng phù hợp với sự tiêu hoá và hấp thu ở ruột non. 1. hiện tượng bài tiết và hoá học ở dạ dày. Hiện tượng hoá học ở dạ dày là hiện tượng phân giải một số chất thức ăn thành các dạng đơn giản hơn, dưới tác dụng của các men tiêu hoá và HCl của dịch vị, do các tuyến dạ dày tiết ra. 1.1.Phân vùng bài tiết của dạ dày. Các tuyến dạ dày nằm rải rác ở niêm mạc dạ dày từ đáy vị đến môn vị. Cấu trúc các tuyến gồm 3 loại tế bào: -Tế bào chính (tế bào thân tuyến) bài tiết các men tiêu hoá. -Tế bào bìa (tế bào viền) bài tiết HCl và yếu tố nội. -Tế bào phụ (tế bào cổ tuyến) bài tiết chất nhầy và bicarbonat. Sự phân bố các loại tế bào này ở các vùng của dạ dày không đều nhau, do đó các dịch được bài tiết ra ở các vùng của dạ dày cũng có tính chất và thành phần không giống nhau. Căn cứ vào thành phần dịch tiết của các tuyến dạ dày, người ta chia dạ dày ra 3 vùng (hình 47). Vùng hang -môn vị: các tuyến dạ dày có nhiều tế bào phụ, không có tế bào bìa , ít tế bào chính. Do đó dịch tiết ở vùng này có nhiều chất nhầy và bicarbonat, không có HCl và rất ít pepsinogen. Vùng này còn có các tế bào nội tiết (tế bào G ) tiết ra chất gastrin. Vùng thân và đáy vị: các tuyến ở đây hầu như không có tế bào phụ, mà chủ yếu là tế bào chính và tế bào bìa, đặc biệt là vùng bờ cong bé. Do đó dịch tiết ở đây rất nhiều HCl và pepsinogen, hầu như không có chất nhầy và bicarbonat. Tế bào bìa ở vùng đáy vị còn bài tiết yếu tố nội (intrinsic factor) có vai trò trong hấp thu vitamin B12. Vùng tâm vị: các tuyến được cấu tạo giống như ở vùng hang- môn vị, chủ yếu có tế bào phụ, nên dịch tiết ở đây chủ yếu có chất nhầy và bicarbonat, mà không có HCl và pepsinogen. Ngoài ra, toàn bộ tế bào niêm mạc bề mặt dạ dày tiết ra chất nhầy hoà tan và không hoà tan. Dịch vị là dịch hỗn hợp của các vùng bài tiết nêu trên. 1.2. Phương pháp nghiên cứu sự bài tiết dịch vị. Nghiên cứu hoạt động bài tiết của dạ dày trên động vật thường dùng phương pháp tạo lỗ dò dạ dày và thí nghiệm bữa ăn giả. Thí nghiệm bữa ăn giả do I.P.Pavlov và Sumova Ximonovxkaia đưa ra (1889). Các tác giả tạo ra đồng thời trên con chó một lỗ dò thực quản và một lỗ dò dạ dày kiểu lỗ dò Bassov. Khi con vật ăn, thức ăn nuốt vào bị rơi ra ngoài theo lỗ dò thực quản không vào được dạ dày, do vậy mà ta thu được dịch vị tinh khiết (hình 48). Để nghiên cứu quá trình bài tiết dịch vị khi thức ăn đã tới dạ dày và ruột, người ta tạo ra các dạ dày con tách biệt với dạ dày lớn. Có hai kiểu dạ dày con kinh điển của Heidenhain và Pavlov đưa ra (hình 49). Dạ dày con Heidenhain (1879) còn liên hệ với dạ dày lớn bằng đường mạch máu, mất đường liên hệ thần kinh, do đó không nghiên cứu được sự tiết dịch vị theo cơ chế thần kinh. Để khắc phục nhược điểm này, Pavlov (1894) đã tạo ra dạ dày con còn liên hệ với dạ dày lớn bằng cả đường thần kinh và mạch máu. Do đó có thể nghiên cứu bài tiết dịch vị theo cả cơ chế thần kinh và thể dịch. Ngoài ra, theo yêu cầu của nghiên cứu người ta có thể tạo nên vài dạ dày con ở những vùng dạ dày khác nhau, để phân tích hoạt động của từng vùng. Trên người, nghiên cứu sự bài tiết của dạ dày được áp dụng phương pháp hút dịch vị trong nghiệm pháp cafein, histamin.v.v..., bằng ống hút đặc biệt Einhorn, Foucher..., hoặc bằng phương pháp điện dạ dày (electrogastrography), chụp X quang, hoặc nội soi (endoscope). 1.3.Tính chất và thành phần dịch vị. Dịch vị là dịch lỏng, trong suốt, không màu, hơi quánh và thường chứa 0,3 - 0,4% HCl, nên rất acid. Dịch vị tinh khiết có pH 0,8- 1,0. Ơ pH này nồng độ H+ trong dịch vị lớn gấp 3 triệu lần nồng độ H+ trong máu động mạch. khi có lẫn thức ăn, pH dịch vị đạt 1,5- 3,5 (hoặc cao hơn) tuỳ tính chất và số lượng thức ăn. Số lượng dịch vị ở người trong 24 giờ khoảng 2000 - 2500 ml. Thành phần dịch vị có 98- 99% là nước. Các chất hữu cơ chiếm khoảng 0,4- 0,6%, gồm các men tiêu hoá protein, và lipid, một số hormon như gastrin histamin, chất nhầy, yếu tố nội cùng một số protein của huyết tương như albumin, globulin...Trong dịch vị còn có nhiều chất chứa nitơ như urê, acid uric, một số acid amin, polypeptid, đôi khi có cả kháng nguyên của hồng cầu. Các chất vô cơ chiếm khoảng 0,6- 0,8%, gồm các muối Na+, K+, Ca++, Cl-, phosphat, sulphat..., quan trọng nhất trong nhóm các chất này là HCl và bicarbonat. Nồng độ HCl toàn phần của dịch vị là 160mmol/l. 1.4.tác dụng của dịch vị. Dịch vị có nhiều tác dụng, nhưng có thể gom thành 4 nhóm tác dụng chính. 1.4.1-Tác dụng của men tiêu hoá. -Pepsin. Pepsin là men tiêu hoá protein của dịch vị, do tế bào chính tiết ra dưới dạng tiền men chưa hoạt động là pepsinogen. Pepsinogen có trọng lượng phân tử 42 000. Trong môi trường acid pH < 4,0 (ở dạ dày môi trường toan do HCl quyết định), pepsinogen được chuyển thành pepsin hoạt động có trọng lượng phân tử 35 000. Trước đây người ta cho rằng, pepsin chỉ là một men. Ngày nay nhờ các phương pháp điện di, sắc ký...đã xác định có nhiều loại men pepsin khác nhau và chia làm 2 nhóm: nhóm một gọi là pepsin (hay pepsinogen I) và nhóm hai gọi là gastricsin (hay pepsinogen II). Các men pepsin hoạt động trong môi trường acid, có trị số pH tối ưu khác nhau, trong khoảng 1,5 - 3,5 và chúng tác động lên các dạng protein khác nhau. Pepsin phân cắt các liên kết peptid (-CO-NH-) bên trong phân tử protein, mà nhóm -NH thuộc về acid amin thơm (tyrosin, phenylalanin...). Sản phẩm của chúng là các chuỗi polypeptid dài ngắn khác nhau, chủ yếu là proteose và pepton. Ngoài ra, pepsin còn có tác dụng tiêu hoá các sợi collagen của mô liên kết nằm giữa các thớ thịt, giúp cho các men tiêu hoá thấm vào và tiêu hoá chúng. Pepsin chỉ tiêu hoá khoảng 10 đến 20% protein của thức ăn. Khi pH môi trường >5, pepsin sẽ không hoạt động được. Trong đa số trường hợp bị viêm -loét dạ dày -hành tá tràng, sự bài tiết men pepsin tăng lên. Một phần pepsinogen ngấm vào máu và đào thải ra ngoài theo nước tiểu, gọi là uropepsinogen. Nồng độ chất này trong máu và đào thải qua nước tiểu thường thay đổi song song với mức độ bài tiết pepsinogen ở dạ dày. Do đó khi bị bệnh viêm, loét dạ dày -tá tràng, người ta thường định lượng uropepsinogen để giúp chẩn đoán thể bệnh. -Men đông sữa. Men đông sữa (còn gọi lab fermen, rennin, chymosin) có pH tối ưu là 4,0. Men có tác dụng biến một loại protein của sữa là caseinogen thành 2 phân tử casein. Sau đó chất này kết hợp với canxi tạo thành caseinat canxi (đông đặc như váng sữa) rồi chuyển xuống ruột và sẽ được phân giải tiếp. -Gellatinase tiêu hoá các phân tử proteoglycan có trong thịt. -Men lipase dạ dày có pH tối ưu là 6,0 nên ở dạ dày men này hoạt động yếu. Nó phân cắt liên kết este giữa glycerol và acid béo của mỡ đã nhũ tương hoá (mỡ của bơ, sữa) tạo thành các phân tử monoglycerid và acid béo. Tuy nhiên chỉ một lượng rất nhỏ phần lipid bị phân giải ở dạ dày. Men này quan trọng đối với trẻ đang trong giai đọan bú mẹ. Trong dịch vị không có men tiêu hoá glucid. Men amylase của nước bọt thấm vào thức ăn , xuống dạ dày, phần thức ăn nằm trong giữa khối chưa bị dịch vị tác động vào, amylase vẫn còn hoạt động trong một thời gian ngắn. 1.4.2-Vai trò của HCl. HCl là thành phần vô cơ quan trọng nhất của dịch vị, có rất nhiều tác dụng đối với tiêu hoá, như sau: Tạo môi trường acid cho sự hoạt hoá pepsinogen thành pepsin. Làm trương protein, phá vỡ mô liên kết trong các thớ thịt, tạo điều kiện cho pepsin và các men khác ngấm vào phân giải chúng. Có tác dụng sát khuẩn, chống các vi khuẩn lên men thối ở dạ dày. Kích thích nhu động dạ dày, tham gia vào cơ chế đóng tâm vị, đóng- mở môn vị. Phá vỡ cấu trúc của cellulose của thực vật non. Tham gia vào cơ chế điều hòa bài tiết dịch vị, dịch tuỵ, dịch mật, dịch ruột thông qua kích thích giải phóng các hormon tiêu hoá của dạ dày- ruột. Về cơ chế bài tiết của HCl ở dạ dày là vấn đề đã được nghiên cứu từ lâu, gần đây đã phát hiện được nhiều điểm mới đưa đến những ứng dụng rất hiệu quả trong lâm sàng điều trị bệnh viêm léot dạ dày- hành tá tràng đa toan. HCl được bài tiết ở tế bào bìa theo cơ chế tích cực, có sự tham gia của CO2, H2O, NaCl, men carbonic anhydrase (AC) và men H +, K+-ATP ase (cũng gọi là bơm proton). Phương trình tổng quát của quá trình tạo HCl được biểu diễn như sau (theo Davenport, 1962): AC CO2 + H2O + NaCl -------> HCl + NaHCO3 Tế bào bìa có nhiều tiểu quản nội bào (intracellular canaliculi), các tiểu quản này đổ vào lòng ống tuyến dạ dày. HCl được tạo nên và dự trữ ở trong các tiểu quản, rồi đổ vào lòng ống tuyến mỗi khi có kích thích. Quá trình tạo HCl diễn ra như sau: Nước trong tế bào bìa phân ly thành ion H+ và ion OH-. Ion H+ được vận chuyển tích cực vào lòng tiểu quản nội bào, đồng thời ion K+ được chuyển từ tiểu quản vào bào tương nhờ bơm proton (hay men H+-K+ ATP-ase ). Ion OH- được kết hợp với CO2 tạo ra từ chuyển hoá tế bào hoặc từ gian bào đi vào tế bào nhờ tác dụng của men carbonic anhydrase (AC), tạo nên HCO3 -. Ion HCO3 - thường xuyên được tạo ra trong tế bào bìa sẽ khuyết tán ra dịch gian bào, rồi ngấm vào máu. Để giữ cân bằng điện tích, ion Cl- từ dịch gian bào khuyết tán vào trong tế bào bìa. Tiếp đó ion Cl- được vận chuyển tích cực vào tiểu quản nội bào. Đồng thời ion Na+ cũng được vận chuyển tích cực từ lòng tiểu quản vào bào tương. Cả hai quá trình này tạo ra điện thế âm ở phía lòng tiểu quản, vào khoảng - 40 đến -70mV. Điện thế âm này gây ra sự khuếch tán của Na+ và K+ từ bào tương vào lòng tiểu quản. Trong tiểu quản, ion Cl- kết hợp với ion H+ tạo nên HCl và phần nhỏ kết hợp với Na+ hoặc K+ tạo nên NaCl và KCl. Chất acetazolamid ức chế men AC, chất dinitrophenol ngăn cản quá trình phosphoryl hoá ái khí, nên chúng có tác dụng làm giảm tiết HCl ở dịch vị. Nước từ gian bào đi qua tế bào vào tiểu quản nội bào theo tác dụng thẩm thấu (hình 50). Dịch bài tiết từ tiểu quản nội bào chứa 155mEq/l HCl, 15 mEq/l KCl, và lượng nhỏ NaCl. Gastrin và histamin là những chất hoá học kích thích mạnh sự bài tiết HCl. Trong hội chứng Zollinger - Ellison (u đầu tuỵ, còn gọi là gastrinomas ) làm phát triển một loại tế bào delta ở tuỵ. Các tế bào này bài tiết ra chất có tác dụng tương tự gastrin, gọi là gastrin- like, đổ vào máu đến kích thích dạ dày tăng tiết dịch vị nhiều HCl và pepsin. Đáng chú ý là, histamin tác động lên tế bào bìa qua thụ thể đặc hiệu là H2- receptor, làm xúc tiến quá trình tạo AMP vòng trong tế bào; từ đó làm hoạt hoá một loạt quá trình biến đổi phức tạp tiếp theo, dẫn đến tăng tạo HCl trong tiểu quản. Ngày nay người ta đã tìm được các thuốc ức chế hoạt động của bơm proton và phóng bế H2-receptor có tác dụng giảm bài tiết HCl rất hiệu quả. 1.4.3-Vai trò của chất nhầy và bicarbonat. Chất nhầy có bản chất là glycoprotein và mucopolysaccarid do các tế bào phụ (tế bào cổ tuyến) của tuyến dạ dày và lớp tế bào niêm mạc bề mặt dạ dày tiết ra. Chất nhầy có hai loại: Chất nhầy hoà tan, gọi là mucine, có tác dụng trung hoà một phần HCl và pepsin ở trong lòng dạ dày. Chất nhầy không hoà tan, gọi là mucus cùng với bicarbonat tạo thàng một lớp màng dày chừng 1- 1,5mm, phủ toàn bộ bề mặt niêm mạc dạ dày- hành tá tràng. Đây là một thành phần quan trọng của hàng rào bảo vệ niêm mạc dạ dày. Lớp màng nhầy không hoà tan có độ dai, kiềm và khả năng trung hoà, ngăn chặn sự khuyếch tán ngược của ion H+, do đó nó có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày khỏi sự phá huỷ của HCl và pepsin. HCl và pepsin được gọi là "yếu tố phá huỷ", còn chất nhầy và bicarbonat là "yếu tố bảo vệ". Bình thường sự bài tiết chất nhầy - bicarbinat và HCl- pepsin tương đương nhau, nên niêm mạc dạ dày bình thường. Khi có một nguyên nhân nào đó làm giảm các yếu tố bảo vệ, hoặc tăng tiết các yếu tố phá huỷ, niêm mạc dạ dày sẽ bị HCl- pepsin tác động, dẫn đến viêm- loét. Gần đây các nhà khoa học đã phát hiện thấy loại xoắn khuẩn Helicobacter pylori khu trú ở niêm mạc dạ dày, chúng phá huỷ lớp chất nhầy-bicarbonat không hoà tan, mở đường cho HCl-pepsin tác động và phá huỷ niêm mạc dạ dày- hành tá tràng , dẫn đến viêm- loét. 1.4.4-Vai trò của yếu tố nội (intrinsic factor). Yếu tố nội hay yếu tố Castle, là một mucoprotein, có trọng lượng phân tử 53 000, do tế bào bìa thuộc vùng đáy vị bài tiết. Yếu tố nội có vai trò quan trọng trong hấp thu vitamin B12 ở hồi tràng. Ơ ruột non, yếu tố nội gắn với vitamin B12 tạo thành phức hợp "yếu tố nội-B12". Phức hợp này tới hồi tràng gắn với thụ cảm thể đặc hiệu ở màng tế bào niêm mạc hồi tràng ,và vitamin B12 được hấp thu vào máu theo cơ chế ẩm bào. Trong điều kiện chế độ ăn bình thường, khoảng 80% vitamin B12 được hấp thu theo cơ chế tích cực thông qua tạo phức hợp với yếu tố nội. Chỉ có khoảng 20% vitamin B12 hấp thu theo cơ chế thụ động. Khi viêm niêm mạc dạ dày, đặc biệt viêm teo niêm mạc vùng đáy vị, sẽ thiếu yếu tố nội; hoặc do niêm mạc vùng hồi tràng có rối loạn điểm nhận cảm đặc hiệu với phức hợp "yếu tố nội-B12", sẽ dẫn đến cơ thể bị thiếu vitamin B12, gây ra bệnh thiếu máu ác tính (bệnh Biermer) trong máu ngoại vi có hồng cầu non megaloblaste. 5.Điều hoà bài tiết dịch vị. Ngoài lúc tiêu hoá dịch vị được bài tiết một lượng nhỏ, gọi là dịch vị cơ sở do sự điều hoà của các đám rối thần kinh nội tại ở thành dạ dày (các hạch Meissner). Trong dịch vị cơ sở chủ yếu có nước và bicarbonat, rất ít pepsinogen và hầu như không có HCl. Khi ăn uống, dịch vị sẽ tăng cường bài tiết do cơ chế phản xạ thần kinh và thần kinh- thể dịch, thông qua các chất hoá học và dây thần kinh X phân nhánh vào các đám rối thần kinh nội tại Meissner. Cơ chế điều hoà bài tiết dịch vị trong bữa ăn, trước đây được I.P.Pavlov chia thành 4 giai đoạn theo vị trí của thức ăn trong ống tiêu hoá. Ngày nay, đa số các nhà nghiên cứu chia sự điều hoà bài tiết dịch vị làm 3 giai đoạn. 1.5.1-Giai đoạn 1 (pha đầu). Pha đầu còn được gọi là pha thần kinh của bài tiết dịch vị. Khi ta chưa ăn, mới nhìn thấy, ngửi thấy mùi thức ăn quen thuộc hoặc chỉ nghe thấy tiếng va chạm của bát đĩa, thậm chí chỉ nghĩ đến ăn uống, thì dạ dày đã bài tiết dịch vị theo cơ chế phản xạ có điều kiện. Dịch vị được bài tiết lúc này gọi là dịch vị tâm lý. Khi ta ăn, một mặt thức ăn tác động vào niêm mạc lưỡi miệng, gây tiết dịch vị theo cơ chế phản xạ không điều kiện. Đồng thời mùi, hình dáng thức ăn.v.v... tiếp tục tác động lên các giác quan gây bài tiết dịch vị theo cơ chế phản xạ có điều kiện. Cả hai cơ chế phản xạ này đồng thời diễn ra, được Pavlov gọi là phản xạ phức tạp. Đường ly tâm của cả hai loại phản xạ trên là dây thần kinh X. Khi cắt dây X ở chó, thì sẽ không có dịch vị ở pha này. Do đó pha này được gọi là pha thần kinh điều hoà bài tiết dịch vị. 1.5.2-Giai đoạn 2 (pha dạ dày). Pha dạ dày bài tiết dịch vị được điều hoà theo cơ chế thần kinh- thể dịch. - Cơ chế thần kinh. Khi thức ăn tới dạ dày, thức ăn kích thích vào các thụ cảm thể cơ học và hoá học ở niêm mạc dạ dày. Xung động được truyền theo các sợi cảm giác nội tạng về sừng sau chất xám tuỷ sống và về hành naõ. Từ đây xung động có thể được truyền tiếp lên tới vùng dưới thị và hệ Limbic. Từ sừng bên chất xám tuỷ sống D4- D10, xung động ly tâm đi theo các sợi giao cảm tiền hạch tới đám rối dương. Tiếp đó các sợi hậu hạch giao cảm đi theo dây thần kinh tạng đến các tuyến dạ dày, làm tăng tiết dịch nhầy và bicarbonat. Từ hành não, xung động đi theo dây thần kinh X đến chi phối các tuyến dạ dày, thông qua các hạch thần kinh nội tại, làm tăng tiết dịch vị giàu men và HCl. Cơ chế truyền xung động của dây thần kinh X lên các tế bào tuyến và tế bào nội tiết của dạ dày, là thông qua sự giải phóng ra chất trung gian hoá học M.axetylcholin ( hình 53). -Cơ chế thần kinh- thể dịch. Người đầu tiên phát hiện ra yếu tố thể dịch điều hoà bài tiết dịch vị là Edkins. Năm 1905, khi nghiên cứu sự bài tiết dịch vị, Edkins cho rằng niêm mạc môn vị có tiết ra một chất chưa hoạt động, gọi là progastrin. Dưới tác dụng của HCl, progastrin chuyển thành gastrin họat động. Chất này vào máu và quay trở lại kích thích các tế bào tuyến dạ dày tiết dịch nhiều HCl. Ngày nay người ta biết rõ gastrin do tế bào nội tiết ở niêm mạc vùng hang-môn vị (tế bào G) tiết ra, dưới kích thích của các nhánh dây X,của sự căng giãn vùng hang- môn vị, của HCl , của các đoạn peptid và một số acid amin. Gastrin có 2 loại chính là gastrin 17 (phân tử có 17 acid amin) và gastrin 34 (phân tử có 34 acid amin). Cả gastrin 17 và gastrin 34 đều có 2 dạng: I và II. Dạng gastrin II ở gốc tyrosin-12 có nhóm sulfat (HSO3 -). Tác dụng của gastrin chính là ở đoạn tetrapeptid cuối cùng (14 - 17) của phân tử, giống đoạn tetrapeptid cuối cùng của CCK (hình ). Gastrin kích thích trực tiếp tế bào bìa tổng hợp và bài tiết HCl. Đồng thời chính gastrin và một số nhánh của dây X còn kích thích tế bào H ở niêm mạc dạ dày, làm tăng tổng hợp và giải phóng histamin - chất có tác dụng gây tăng HCl rất mạnh. Chính sự bài tiết gastrin còn tham gia vào cơ chế tự