Giáo trình Triệu chứng học nội khoa

để khám. 2.3. Tư thế nằm nghiêng.  Người bệnh nằm nghiêng  bên trái, tay vòng lên đầu, thầy thuốc đứng phía sau dùng bàn tay phải sờ nắn ở dưới  sườn phải. Tư thế nằm ngửa thường được dùng, còn hai tư thế  sau chỉ dùng khi khó xác định, vì khi ngồi và nằm nghiêng túi mật  sẽ sa xuống  thấp hơn, dễ khám. Bình thường không sờ nắn thấy túi mật. Khi túi mật to, tasẽ sờ nắn thấy  vá xác định dựa vào các tính chất sau: - Vị trí: ở bờ dưới sườn phải, thường ở phía ngoài  cơ thẳng to. - Hình dáng và kích thước:  hình tròn đều,  giống như một quả trứng một bóng đèn, có khi rất to. - Mặt nhẵn, ranh giới dưới và  hai bên rõ rệt, phía trên liên tục đến hạ sườn phải hoặc  đến bờ dưới  của gan nếu gan cũng to. - Mật độ căng chắc, có khi chắc tuỳ theo nguyên nhân. - Có thể đau hoặc không đau tuỳ theo nguyên nhân. - Di động: bao giờ cũng di động theo nhịp thở và là đặc điểm rất có giá trị để chẩn đoán. 3. Gõ. Ít khi dùng, chỉ gõ khi cần  phân biệt với các khối u khác. Khi gõ  sẽ thấy đục và đục liên tục lên đến hạ sườn phải  hoặc bờ dưới gan. 4. Các phương pháp cận lâm sàng. Để giúp cho chẩn đoán phân biệt trong những trường hợp khó xác định  và chẩn đoán nguyên nhân,ta áp dụng các phương pháp cận lâm sàng. - Xquang: chụp túi mật không thuốc cản quang; chụp túi  mật có thuốc cản quang; chụp túi mật sau khi bơm hơi màng bụng. - Thông tá tràng thường và thông tá tràng định phút. - Soi ổ bụng. - Các xét nghiệm khác tuỳ theo nguyên nhân. II. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT. Túi mật to cần phân biệt  với các khối u  ở vùng hạ sườn phải. Đi từ nông vào sâu ta phân biệt với: 1. Các khối u ở thành bụng. 1.1. U mỡ dưới da: Khối u rất mềm, rất nông. 1.2. Viêm, hoặc  khối u  của cơ thành bụng: ở nông,c hạy dọc theo  đường đi của thớ cơ, nổi to hơn  khi người bệnh  lên gân bụng hoặc rặn mạnh. Các khối u  này  đều không di động theo nhịp thở. 2.  Các khối u của gan hoặc vùng gan 2.1. Gan: khi gan to đều và toàn thể thì dễ chẩn đoán, khi gan to không đều hoặc chỉ to một thuỳ: thuỳ phải, thùy vuông thì  có thể nhắm với  túi mật to. Muốn phân biệt ta cần dựa vào hình dáng và kích thước, mật độ, sự tiến triển của khối u  và dựa vào các dấu hiệu toàn thân khác. 2.2. Khối u của hạch vùng cuống gan. - Thường không tròn đều mà lồi lõm. - Gõ đục không liên tục, không di động theo nhịp thở hoặc di động rất ít. 3. Các khối u ở sâu hoặc ở bên: 3.1.  Thận phải to:  vị trí kích thước hình dáng gần giống với túi mật nhưng: - Có dấu hiệu  chạm thận và bập bềnh thận. - Gõ trong chứ không đục vì nằm sau màng bụng. -  ít di động theo nhịp thở. -  Có rối loạn tiết niệu. - Chụp bơm hơi sau màng bụng để phân biệt. 3.2. U của tuỵ tạng nhất là u nang nước. - Ở sâu không di động theo nhịp thở. -  Không liên tục với vùng hạ sườn phải và vùng gan. 3.3. U nang của góc đại tràng phải. -  Không di động theo nhịp thở. -  không liên tục với vùng hạ sườn phải và vùng gan. - Có rối loạn đại tiện: bán tắc ruột và tắc ruột, hoặc ỉa mũi máu. 3.4. U của dạ dày. - Không di động theo nhịp thở. -  Ở lệch sang trái và không liên tục với vùng gan. - Rối loạn tiêu hoá: nôn, hẹp môn vị III. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN. Muốn tìm nguyên nhân của túi mật to, ta dựa vào các tính chất lâm sàng của túi mật: các triệu chứng khác, nhất là các triệu chứng toàn thân và tiêu hoá (gan lách,vàng da, nhiễm khuẩn, nước tiểu,), đồng thời kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết. Dựa vào tính chất của túi mật chia ra: 1.  Túi mật to và đau: 1.1 Sỏi mật do tắc ống túi mật và ống mật chủ: -  Người bệnh có những cơn đau gan điển hình. -  Sốt cao, nhiễm khuẩn. -  Vàng da và niêm mạc. -  Gan có thể to và ứ mật. -  Tái phát nhiều lần, lúc đầu tuí mật to, sau có thể teo vì viêm, gây xơ hoá. 1.2. Viêm túi mật không do sỏi. -  Túi mật to ít và rất đau. -  Dấu hiệu nhiểm khuẩn. 2. Túi mật to không đau. 2.1. Đường mật chủ bị chèn ép do ung thư  đầu tuỵ, ung thư đường mật chính, ung thư hạch quanh đường mật. -  Gan to và túi mật to. -  Vàng da ngày càng tăng. -  Dấu hiệu tắc mật ngày càng tăng: phân bạc màu, nước tiểu vàng sẫm thông tá tràng không lấy đủ ba loại mật. -  Riêng ung thư  đầu tuỵ, chụp khung tá tràng thất giãn rộng. 2.2. Túi mật ứ nước.  Là hậu quả của túi mật bị tắc hoàn toàn. -  túi mật to đơn thuần không phát triển. -  Không vàng da không có dấu hiệu nhiễm khuẩn. -  Tiểu sử có những dấu hiệu sỏi mật. 3. Túi mật co cứng. 3.1. Ung thư túi mật. -  Túi mật to nhanh. -  Cứng rắn, mặt có thể gồ lồm lõm. 3.2.  Túi mật xơ cứng sau úng nước nhiễm khuẩn, sỏi: ít gặp, vì phần lớn teo hơn là to. CHẨN ĐOÁN CỔ TRƯỚNG. Bình thường, trong ổ bụng không có nước khi giữa lá thành và lá tạng của màng bụng, vì một nguyên nhân nào đó, xuất hiện nước, ta có hiện tượng cổ trướng. Nước có thể nhiều hoặc ít: - Nếu chiếm toàn ổ bụng gọi là cổ trướng toàn thể (hay tự do). - Nếu nước chỉ chiếm một phần ổ bụng, gọi là cổ trướng khu trú. Nước cổ trướng, tuỳ theo nguyên nhân khác nhau, có thể là nước trong, nước vàng chanh, mủ, dưỡng chắp. Cổ trướng không phải là một bệnh, mà chỉ là một hiện tượng, một triệu chứng do rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên. I. XÁC ĐỊNH CỔ TRƯỚNG. 1. Cổ trướng toàn thể, loại nhiều nước và trung bình. 1.1. Nhìn  1.1.1. Ngoài da: -  Da bụng căng bóng hoặc hơi nề, rốn lồi. - Tuỳ theo loại nguyên nhân, có thể có tuần hoàn bàng hệ: đó là những tĩnh mạch dưới da bụng nổi to, căng, ngoằn ngoèo. Ta phân biệt hai loại tuần hoàn bàng hệ: -  Tuần hoàn bàng hệ cửa – chủ: tĩnh mạch nổi rõ từ rốn lên vùng sườn phải. Nguyên nhân  thường do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (xơ gan, tắc tĩnh mạch trên gan,  tắc tĩnh mạch cửa). -  Tuần hoàn bàng hệ chủ – chủ:  tĩnh mạch nổi rõ từ  bụng qua hạ sườn phải lên ngực, hoặc từ bẹn qua bụng lên ngực. Nguyên nhân do tĩnh mạch chủ dưới. -  Bụng căng bè ra  hai bên khi nằm. Bụng sệ ra phía trước và xuống dưới khi đứng hoặc ngồi. 1.1.2. Hình thái bụng. -  Nếu nước quá căng, có thể  phình qua  những chỗ cơ thành bụng yếu tạo thành những túi nước ở ngay dưới da (sổ bụng). 1.2. Sờ: 1.2.1. Sờ bằng hai tay sẽ thấy bụng căng nếu lượng nước nhiều. 1.2.2.  Tìm dấu hiệu sóng vỗ để xác định lượng nước trong ổ bụng. -  Một bàn tay  đặt ở giữa bụng (tay người phụ khám hay tay người bệnh). -  Một bàn tay bên này của thầy thuốc  đặt vào một bệnh vùng mạn sườn của người bệnh: - Còn một bên kia của thầy thuốc đập vỗ nhẹ vào mạn sườn bên kia của người bệnh. Nếu trong ổ bụng có nước, tay đặt sẽ có cảm giác như  những đợt sóng dội vào sau mỗi lần đập vỗ của tay kia. Dấu hiệu sóng vỗ chỉ có khi  lượng nước trong ổ bụng nhiều hoặc trung bình, và là thể tự do. 1.2.3.  Tìm dấu hiệu cục đá.  Khi ổ bụng có nước mà một  tạng đặc  nào trong ổ bụng to ra (lách gan) nếu ta ấn nhẹ vào tạng đó thì sẽ chìm sâu xuống rồi từ từ  nổi lên chạm vào tay, cảm giác như một cục đá lửng lơ trong một cốc nước. 1.3. Gõ:  gõ là phương pháp xác định cổ trướng chắc chắn nhất. Người bệnh nằm ngửa,ta gõ từ vùng  rốn ra xung quanh theo hình nan hoa, nếu có cổ trướng, ta thấy  trong ở phần trên và đục ở hai bên  đục ở vùng thấp. Giới hạn của vùng đục là một đường cong, mặt lõm quay lên trên. Tuỳ theo lượng nước nhiều hay ít, mà giới hạn vùng đục  rộng hay hẹp (hình 62). 2. Cổ trướng toàn thể loại ít nước. Chẩn đoán khó hơn: loại  nhiều nước. Bằng cách nhìn hoặc sờ tìm dấu hiệu sóng vỗ, khó phát hiện. Chẩn đoán xác định  ở đây, chủ yếu bằng cách gõ phối hợp với thăm âm đạo trực tràng và nhất là chọc dò cổ trướng hút ra có nước. 2.1 .  Gõ. Ngoài cách gõ tư thế nằm ngửa, ta để người bệnh nằm nghiêng sang hai bên, rồi gõ, ta sẽ thấy đục ở phía thấp vì khi nằm nghiêng nước sẽ đọng ở phần thấp. 2.2.  Thăm âm đạo, trực tràng: ta  thầy túi cùng căng, đè ấn ở phía trên bụng xuống có cảm giác nước chạm vào  đầu ngón tay, nếu ở phụ nữ ta sẽ thấy tử cung dễ di động hơn bình thường. 2.3. Trong những  trường hợp khó xác định, ta có thể chọc dò ổ bụng hút nước  để chẩn đoán. 3. Cổ trướng khu trú. Do màng bụng bị dính nhiều chỗ, khu trú nước ở một vùng mà không lan rộng toàn thể ổ bụng. 3.1.  Gõ: thấy ổ bụng chỗ đục, chỗ trong xen kẽ nhau. 3.2. Sờ: thấy  có những chỗ căng như có nước, chỗ cứng thành mảng hơi đau do màng bụng bị dính. 3.3.  Chọc dò  nhẹ nhàng những vùng nghi là có nước có thể hút ra nước. II. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT. - Đối với loại cổ trướng khu trú, cần phân biệt với một số khối u, hạch to ở ổ bụng. - Đối với loại cổ trướng toàn thể, cần phân biệt với một số bệnh sau: 1. Bụng béo nhiều mỡ: da bụng dày, rốm lõm, gõ không có hiện tượng đục ở vùng thấp và không có dấu hiệu sóng vỗ. 2.  Bụng chướng hơi: Gõ trong toàn bộ, không có dấu hiệu đục vùng thấp, không có dấu hiệu sóng vỗ. 3.  Bí đái bàng quang to: người bệnh tức đái, gõ  thấy đục ở vùng hạ vị, giới hạn vùng đục cong lồi lên trên, thông đái bụng sẽ xẹp. 4.  Phụ nữ có thai: Hỏi ngườibệnh thấy tắt kinh, thăm âm đạo thấy cổ tử  cung mềm, thân tử cung to. 5.  U nang, nhất là u nang nước ở  buồng trứng: - Gõ sẽ thấy đục ở giữa, xung quanh thấy trong, giới hạn vùng đục và trong là một đường cong lồi lên trên. - Đối với trường hợp khó chẩn đoán, ta có thể chọc kim bơm một ít hơi vào ổ bụng rồi chụp Xquang. Nếu cổ trướng toàn thể, hơi sẽ tụ lại  dưới cơ hoành. Nếu là u nang buồng trứng thì  hơi sẽ tụ lại ở ranh giới  trên u nang mà không có  ở dưới cơ hoành. Ta cũng có  thể cho người bệnh uống ít barit rồi chiếu Xquang để xem vị trí của dạ dày:  trong cổ trướng, dạ dày ở  vị trí bình thường; trong u nang nước, dạ dày bị đẩy lên trên, ra phía trước, phía sau hoặc sang bên. III. CHỌC DÒ VÀ XÉT NGHIỆM NƯỚC TRONG CỔ TRƯỚNG. 1. Mục đích. Đứng trước một người bệnh cổ trướng, cần phải chọc dò để: 1.1. Gíup thêm lâm sàng  xác định chẩn đoán trong trường hợp khó. 1.2.  Nhận định  nước cổ trướng  và làm xét nghiệm dể tìm nguyên  nhân. 1.3.  Tháo bớt nước để khám các bộ phận trong ổ bụng được dễ dàng hơn, chủ yếu là gan, lách, hạch mạc treo. 1.4. Chọn tháo bớt nước cho người bệnh dễ thở khi cổ trướng quá căng. 2. Nhận định nước cổ trướng. Sau khi  chọc dò hút nước, ta cần nhận định nước cổ trướng, sẽ có các loại sau đây: 2.1. Nước trong, trắng hoặc hơi vàng: thường là loại nước có lượng protein thấp, gặp trong các bệnh viêm thận, suy tim gây nên cổ trướng. 2.2. Nước vàng chanh, thường có lượng protein cao gặp trong các nguyên nhân viêm hoặc u. 2.3. Nước có máu: máu ở đây không đông, thường do các nguyên nhân u hoặc viêm. 2.4. Nước đục như mủ: do viêm có mủ trong ổ bụng, hiếm. 2.5. Nước đục như nước gạo (dưỡng chấp): rất hiếm. 3. Các xét nghiệm nước cổ trướng. 3.1.  Làm phản ứng Rivalta: Mục đích làm phản ứng này  để đánh giá lượng protein trong nước cổ trướng, do đó xác định nguyên nhân. - Tiến hành: dùng một cốc thuỷ tinh cho vào 100ml nước cất, rỏ 4 giọt axit axetic, rồi rỏ dần từng giọt nước cổ trướng vào. - Phản ứng dương tính: nước cổ trướng rỏ vào dần dần sẽ  trở nên vẩn trắng đục lơ lửng  trong cốc nước giống như khói thuốc lá. Như vậy là hiện tượng protein trong nước  cổ trướng cao >30g/lít và nguyên nhân gây nên cổ trướng thường  là viêm hay u. Ta gọi chung là nước rỉ viêm. - Phản ứng âm tính:  nước cổ trướng rõ vào, không có hiện tượng vẩn đục trắng. Lượng protein ở đây thấp <30g/lít và nguyên nhân do nước từ mạch máu hay các khoảng gian bào thấm vào ổ bụng. Ta gọi là dịch thấm. 3.2. Các xét nghiệm khác. - Định lượng protein. - Tìm vi khuẩn (soi và cấy). - Tìm tế bào: hồng cầu, bạch cầu, tế bào ung thư. - Định tính và định lượng dưỡng chấp. - Tìm các thành phần hoá học khác (urê). IV. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN. Để chẩn đoán nguyên nhân của cổ trướng, ta cần phải thăm khám các bộ phận khác, nhất là bộ máy tiêu hoá, tìm các triệu chứng khác ngoài cổ trướng, đồng thời làm  các xét nghiệm cận lâm sàng, và nhất là cần phải chọc dò nước cổ trướng để nhân định. Về nguyên nhân, dựa vào phản ứng  Riyalta có thể chia làm ba loại lớn sau đây: 1. Cổ trướng dịch thấm. (Phản ứng Rivalta âm tính). Tất cả những nguyên nhân gây phù, ứ nước ở các tổ chức đều có thể gây nên cổ trướng, vì nước qua thành mạch và qua khoảng gian bào  vào ổ bụng.  Đặc tính chung của loại này là cổ trướng toàn thể, ngoài ổ bụng, các màng khác cũng có thể có nước (màng phổi), đồng thời có phù toàn thân.. nước cổ trướng trắng trong hoặc màu vàng nhạt. 1.1. Xơ gan: là nguyên nhân hay gặp nhất, cổ trướng toàn thân và nhiều nước. Ngoài dấu hiệu cổ trướng, ta còn thấy các dấu hiệu khác như: - Tuần hoàn bàng hệ. - Lách to - Chảy máu đường tiêu hoá. - Các dấu hiệu suy gan trên lâm sàng và cận lâm sàng. 1.2. Cổ trướng do các bệnh tim: một số bệnh tim gây suy thất phải, làm máu ứ ở ngoài biên, nước thoát ra ngoài gây phù và cổ trướng, đặc điểm cổ trướng ở đây, thường ít và xuất hiện muộn sau khi phù nhiều. Đồng thời với cổ trướng, người bệnh có các dấu hiệu của suy tim phải như tím môi, khó thở, tĩnh mạch cổ nổi, gan to. Các bệnh tim gây nên cổ trướng thường gặp là: - Suy tim phải do bệnh van tim và  bệnh phổi mạn tính. - Viêm màng ngoài tim  dày dính, cơ thắt: hội chứng Pick. 1.3. Cổ trướng do các bệnh thận. Những bệnh thận gây phù nhiều  như  viêm cầu thận bán cấp, thận nhiều mỡ, nước có thể thấm vào ổ bụng gây cổ trướng. Đặc điểm chung là cổ trướng ít, xuất hiện sau phù, người bệnh có những dấu hiệu khác về thận và bao giờ  cổ trướng cũng kèm theo phù toàn thân. 1.4. Suy dinh dưỡng: do ăn uống kém, có bệnh mạn tính gây suy mòn. Lượng protein  trong máu giảm, gây phù toàn thân và cổ trướng. 2. Cổ trướng dịch tiết. Tất cả những nguyên nhân ở trong ổ bụng, kích thích màng bụng tiết dịch đều sinh ra cổ trướng loại này. Nước cổ trướng có thể vàng chanh, đỏ máu hoặc đục mủ. 2.1. Lao màng bụng. - Thể  cổ trướng toàn thể: nước thường ít, gặp ở người trẻ tuổi, có dấu hiệu nhiễm lao. - Thể cổ trướng khu trú: do màng bụng xơ dính nhiều chỗ, gõ bụng chỗ đục chỗ trong, có dấu hiệu bán tắc ruột, có dấu hiệu nhiễm lao. - Đặc điểm chung của cả hai thể là nước vàng chanh hoặc đỏ máu, trong có rất nhiều tân cầu. 2.2. Ung thư trong ổ bụng: ung thư các tạng trong ổ bụng như gan, dạ dày, hạch, mạc treo.. có thể kích thích màng bụng gây cổ trướng. Nước ở đây vàng chanh hay đỏ máu, trong nước có thể tìm thấy tế bào ung thư  và khi chọc tháo thì nước tái phát nhanh chóng. 2.3. Viêm màng bụng do vi khuẩn  sinh mủ: vi khuẩn có thể gây  viêm màng bụng và tạo nên cổ trướng. Người bệnh có tình trạng nhiễm khuẩn nặng, nước chọc dò vàng chanh hoặc đục mủ, trong nước thấy vi khuẩn và nhiều  bạch cầu đa nhân hoặc tế bào mủ (viêm màng bụng do thủng ruột thừa, thủng dạ dày, vỡ ápxe gan). 3. Các nguyên nhân đặc biệt khác. 3.1. Nước cổ trướng dưỡng chấp: nước đục trắng như nước gạo, tìm thấy nhiều dưỡng chấp, có khi lẫn cả máu. Nguyên nhân thông thường là do ấu trùng giun chỉ làm tắc và vỡ hệ bạch mạch trong ổ bụng. Ngoài ra các khối u chèn vào đường bạch mạch chính của  ổ bụng có thể gây nên vỡ và dưỡng chấp chảy  vào ổ bụng. 3.2. Hội chứng (Demons Meigs):  có u nang buồng trứng, tràn dịch màng phổi và cổ trướng. Khi cắt nang buồng trứng, hiện tượng tràn khí màng phổi và cổ trướng sẽ hết. Nguyên nhân và cơ chế hiện nay chưa rõ. CHƯƠNG I TRIỆU CHỨNG HỌC VỀ MÁU Trên lâm sàng, càng ngày  người ta càng gặp nhiều những bệnh về máu. Đa số những bệnh này thường có tiên lượng xấu. Vì vậy, mặc dù gần đây,  người ta đã coi nó như một chuyên khoa: chuyên khoa huyết học, nhưng chúng vẫn chiếm một vị trí đặc biệt quan trọng trong  bệnh học nội khoa nói chung. Triệu chứng lâm sàng của bệnh về máu rất thay đổi: sốt, mệt nhọc, viêm họng, xanh xao, xuất huyết, ngứa, rối loạn tiêu hoá, đau trong xương khớp. Thăm khám thực thể cần chú ý phat hiện hạch và lách to. Thực ra nhiều khi có phương tiện  lâm sàng ít có giá trị chẩn đoán, nhất là ở giai đoạn bắt đầu của bệnh.. vì vậy cần phải có những thăm khám cận lâm sàng. Trong những năm gần đây do việc phát hiện ra kính hiển vi điện tử và đặc biệt là những thăm dò sinh hoá trong miễn dịch huyết học, việc chẩn đoán những bệnh về máu  được đẩy mạnh rất nhiều. Phương pháp điều trị cũng có nhiều tiến bộ. Ở Việt Nam,  cùng với những tiến bộ của các bộ môn cận lâm sàng, các bệnh về máu càng ngày càng được chẩn đoán sớm và đã tìm ra một số loại bệnh máu mà trước đây tưởng không có. Một vài con số tỷ lệ qua các năm, theo thống kê của khoa nội bệnh viện Bạch Mai: 1959 bệnh máu chiếm 3% tổng số các bệnh trong khoa. 1960 bệnh máu chiếm 3,4% tổng số các bệnh trong khoa. 1961 bệnh máu chiếm 4,5% tổng số các bệnh trong khoa. 1962 bệnh máu chiếm 7% tổng số các bệnh trong khoa. 1963 bệnh máu chiếm 6,4% tổng số các bệnh trong khoa. 1964 bệnh máu chiếm 7% tổng số các bệnh trong khoa. Một vài con số về một số bệnh máu thường gặp trong năm 1964 Thiếu máu 141 trường hợp. Bạch huyết cấp 40 trường hợp. Bạch huyết kinh 33 trường hợp. Suy tuỷ 28 trường hợp. Hội chứng chảy máu 40 trường hợp. Hodgkin 5 trường hợp. Bệnh thiếu máu vung biển 1 trường hợp. Những con số nói trên chứng tỏ một phần là  các bệnh về máu càng ngày càng có nhiều, nhưng một số phần cũng chứng tỏ là nhờ  các phương pháp thăm dò hiện đại mà chúng ta đã tìm ra được bệnh, không  bỏ qua như trước đây. Tuỳ theo lâm sàng mà những nghiệm pháp thăm dò khác nhau được tiến hành. Nhưng thường đứng trước nhgững bệnh nghi về máu, người ta cho làm nhất loạt huýet đồ, tuỷ đò và nếu có hạch to, làm sinh thiết hạch. PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM MỘT NGƯỜI BỆNH MẮC BỆNH MÁU. Thăm khám một người bệnh mắc bệnh máu cũng như thăm khám một người bệnh có bệnh nội khoa nói chung gồm hai phần chính: phương pháp thăm khám lâm sàng và phương pháp thăm khám bằng các xét nghiệm. Phương pháp lâm sàng Các xét nghiệm máu PHƯƠNG PHÁP LÂM SÀNG I. BỆNH SỬ VÀ TIỀN SỬ. Cũng giống như các  bệnh án thuộc các loại bệnh khác, nhưng ở  đây chúng ta cần chú ý  những điểm sau đây: 1. Nghề nghiệp: - Đặc biệt hỏi những nghề nghiệp tiếp xúc nhiều với những hoá chất  như chỉ, benzen, toluen hoặc tiếp xúc với các chất phóng xạ, quang tuyến X như các  nhân viên phòng điện quang, công nhân các viện nghiên cứu phòng xạ là một trong những nguyên nhân chủ yếu của các bệnh máu ác tính: các bệnh bạch huyết, bệnh thiếu máu không hồi phục. - Nghề nghiệp tiếp xúc với phân tươi như  trồng rau bón bằng phân bắc, rất dễ mắc giun móc câu, là một trong những nguyên nhân gây thiếu máu nhiều. 2. Các loại thuốc đã dùng. Một số thuốc như cloroxit, quinin, sedocmit, các thuốc an thần, các thuốc chống ung thư, các hócmon, do cơ chế ngộ độc hoặc dị ứng, có thể gây ra các bệnh về máu như chảy máu dưới da hay nội tạng, suy tuỷ nhiều khi trong quá trình điều trị một bệnh về máu bằng các thuốc kể trên có những biến chứng làm ta rất khó phân biệt  đó là biến chứng của bản thân bệnh hay do thuốc. Thí dụ đang điều trị bệnh bạch huyết  kinh bằng các thuốc hoá học, người bệnh bị chảy máu nhiều. Lúc đó rất khó phân biệt là chảy máu do thuốc hay  chỉ là đợt cấp diễn của bệnh huyết kinh. Do đó cần hỏi tỉ mỉ các thuốc  đã dùng hoặc đang dùng, liều lượng và nhất là  cố gắng tìm  mối liên quan  giữa dùng thuốc với sự xuất hiện các triệu chứng. 3. Tiền sử: - Bản thân: chú ý đến tiền sử  chảy máu như chảy máu cam, máu lợi, máu chảy lâu cầm mỗi khi va chạm nhỏ hoặc khi tiêm, chích, nhổ răng, cắt amidan Hỏi những rối loạn kinh nguyệt  ở phụ nữ, đặc biệt hiện tượng rong kinh, băng huyết, tiền sử chửa đẻ, nhất là những lần sẩy thai liên tiếp  làm nghĩ đến  sự  không hợp  yếu tố Rh trong máu. - Gia đình: trước một người bệnh mắc bệnh về máu, phải hỏi tình trạng sức khoẻ, bệnh tật của anh chị em ruột, cô dì chú bác. Hỏi xem trong gia đình, họ hàng gần, có người nào  mắc những bệnh tương tự như người bệnh. - Trong một số trường hợp nghi ngờ, hỏi người bệnh chưa đủ mà phải mời  gia đình người bệnh đến để thăm khám và làm các xét nghiệm cần thiết. Có như vậy mới phát hiện được một số bệnh về máu có tính chất gia truyền có thể đặt vấn đề điều trị và nhất là hướng dẫn cách phòng bệnh cho cả gia đỉnh đó. II. KHÁM THỰC THỂ Cũng như các bệnh nói chung ở đây cần chú ý đến: 1. Màu sắc do và niêm mạc. 2. Phát hiện các nốt chảy máu dưới da dưới mọi hình thái: Chấm, mảng, cục máu. Chú ý đến điều kiện xuất hiện, địa điểm và mối liên hệ  của chảy máu  với các triệu chứng toàn thân như sốt, nổi hạch. 3. Tìm các biểu hiện khác ngoài da: Như ngứa, ban đỏ, rối loạn sắc tố, tìm các u nhỏ hoặc lớn, các hạt nổi dưới da. Nấu cần có thể làm sinh thiết các hạt  và u này để xem vi thể. 4. Thăm khám kỹ các cơ quan có tổ chức gần giống như máu: Hạch, gan, lách. Amidan. Chú ý phát hiện các hạch ở sau  như trung thất, trong ổ bụng. Khám lâm sàng các bệnh nói chung  hay trong các bệnh về máu nói riêng phải toàn diện và rất thận trọng. Nó cho ta những triệu chứng đáng tin cậy, ít phụ thuộc vào sự sai lạc do kỹ thuật tiến hành. Tuy nhiên, khám lâm sàng chưa đầy đủ và còn nhiều nhược điểm, vì không phát hiện những tổn thương của các tế bào máu về hình thể, chức phận, không thăm khám được cơ quan tạo huyết  chủ yếu là tuỷ xương, nguồn của hầu hết các bệnh về máu. Vì những lý do trên, các thăm khám cận lâm sàng  trong các bệnh về máu đóng một vai trò rất quan trọng, nhiều khi có tính chất quyết định. CÁC XÉT NGHIỆM MÁU I. Hồng cầu. 1. Tế bào học. 1.1. Số lưỢng hồng cầu: Là xét nghiệm cơ bản nhất. Lấy máu đầu ngón tay người bệnh lúc đói. Bình thường ở người lớn, trong một mm3 máu có từ 3,7 – 4 triệu hồng cầu. Những thay đổi trong khoảng 400.000 là những giới hạn của nhầm lẫn không có giá trị bệnh lý. Dưới 3.500.000 hồng cầu, coi như thiếu máu. Trên 5.000.000 hồng cầu, coi như đa hồng cầu, một bệnh tiên phát hoặc thứ phát sau các bệnh tiên thiên, thiếu oxy kinh diễn, ở trên cao. 1.2. Hình thái hồng cầu: Băng phương pháp đàn máu và nhuộm May-Grun-Wald-Giemsa, bình thường hồng cầu tròn, màu hồng giữa hơi sáng hơn. Bệnh lý: trong một số bệnh thiếu máu, hồng cầu thay đổi, nhiều hình thể khác nhau (đa hình thể) như hình vợt, hình dấu phẩy, hình quả lê. 1.3. Kích thước: Đường kính trung bình của hồng cầu  là 7 mm, dày 2 mm, thể tích là 88 mm3 Kích thước hồng cầu có thể thay đổi: - Không đồng đều: hồng cầu to nhỏ khác nhau. - Hồng cầu bé: d=4 -6 mm. thể tích dưới  80 mm3 - Hồng cầu to: d=9 – 12 mm, thể tích  trên 100 mm. - Hồng cầu đại: d > 12 mm. - Hồng cầu bé  bình bi:  đường kính có giảm nhưng thể tích bình thường do hồng cầu hình cầu, dày lên. 1.4. Màu sắc: Bình thường, hồng cầu trưởng thành nhuộm màu hồng bởi eosin (ưa axit). Trong máu ngoại vi, có một số hồng cầu mạng lưới (chiếm 0.5 – 1.5% hồng cầu trưởng thành): khi nhuộm sống, hồng cầu chứa một mạng lưới không đồng đều những hạt nhỏ. Bệnh lý: trong một số bệnh thiếu máu, hồng cầu có thể đa sắc do nguyên sinh chất chứa những phần ưa axit, ưa bazơ, hồng cầu lấm tấm chấm do chứa những  hạt độc (hạt ưa bazơ) thường là do ngộ độc chì kinh diễn. Hồng cầu mạng lưới tăng trong một số  các bệnh  thiếu máu  còn hồi phục tốt, trong thiếu máu huyết tán. 1.5. Hồng cầu có hạt:  Bình thường không có trong máu ngoại vi. Chỉ có bệnh lý mới xuất hiện trong máu. 2. Huyết cầu tố (Hb). 2.1. Huyết cầu tố: Theo quy ước, huyết cầu tố thường tính theo tỷ lệ % so với một người coi là bình thường (một người bệnh có n% huyết cầu tố có nghĩa là trong 100ml máu của người bệnh chỉ có n% số lượng huyết cầu tố của 100ml máu người thường). Thí dụ khi nói người bệnh có  80% huyết cầu tố nghĩa là số lượng  huyết cầu tố trong 100ml  của người bệnh chỉ bằng  80% huyết cầu tố trong  100ml của một người coi là bình thường. Tỷ lệ 100% tương đương với 14,5 -15g huyết cầu tố trong 100ml máu. Kỹ thuật đo huyết tố cầu có nhiều: - Phương pháp hoá học. Chính xác nhưng rất phức tạp. Người ta đo chất sắt trong  chứa trong huýêt cầu tố và  biết rằng có 0,34g sắt trong 100g huyết cầu tố. - Phương pháp quang học: so màu, ít chính xác, nhưng thông dụng. Kết quả  tính theo % như trên. - Tỷ lệ % huyết tố cầu đo bằng phương pháp quang học  không cho ta những kết luận thực dụng  vì chưa nói lên đườic mối liên hệ  với số lượng hồng cầu  trên một người bệnh. Do đó người ta thường tính số lượng huyết cầu  tố chứa trong hồng cầu.  Có nhiều cách tính, kết quả cũng giống nhau. 2.1.1. Tính giá trị hồng cầu: Máu bình thường có  5 x 106 hồng cầu trong 1mm3 và Gg Hb (100%). Như vậy 1 hồng  cầu chứa: Tỷ lệ này gọi là giá trị  hồng cầu và theo  quy ước  là 1.  2.1.2. Nếu  máu người bệnh chứa n hồng cầu/mm3 và tỷ lệ  huyết cầu tố  là H% thì  1mm3 có  và lúc đó  1 hồng cầu có: Giá trị hồng cầu của máu người bệnh sẽ là: Thí dụ một người bệnh có 3 triệu hồng cầu và huyết cầu tố là 30% thì giá trị hồng cầu sẽ là: Như vậy số lượng huyết cầu tố trong một hồng  cầu của người bệnh chỉ bằng ½  số Hb  trong một hồng cầu của người bình thường. 2.1.3. Tính sức chứa Hb trung bình  của một hồng cầu. Bình thường 1mm3 máu có:  vậy 1 hồng cầu chứa 2.1.4. Tính nồng độ trung bình Hb của hồng cầu tức là tính số lượng  Hb chứa trong  100ml  hồng cầu.  Bình thường  100ml  máu có 14,5g Hb và có 44ml hồng cầu (hematocrit). Như vậy trong 100ml hồng cầu có:  Đối với một người bệnh, nồng độ trung bình tính theo công thức:  NĐTB= Số Hb trong 100ml x 100 /  Hematocrit. 2.2. Bệnh lý có thể thấy: 2.2.1. Hồng c