Giáo trình Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn

rực khuẩn Friedlander, Salmonella, Corynebacterium Vibrifoctus - Các loại nấm Actynomyces, Candida Albicans: thường hay gây bệnh trên những cơ thể suy giảm miễn dịch, đã từng được điều trị ở những liều kháng sinh quá dài. Tiên lượng của những loại này rất tồi. 2.1.3 Đường vào của vi khuẩn - Nhiễm khuẩn răng miệng từ lâu đã được coi là một nguyên nhân thường gặp của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Nguy cơ nhiễm khuẩn sau khi nhổ răng càng nhiều nếu tình trạng lợi bị viêm càng nhiều, nếu số răng bị nhổ càng cao và nếu thời gian làm thủ thuật càng dài. - Những nhiểm khuẩn ngoài da, nhiểm khuẩn do nạo phá thai, một số thủ thuật không được vô khuẩn cẩn thận(đặt catheter, truyền máu, chạy thận nhân tạo) sẽ là đường vào thuận lợi của các loại vi khuẩn nhất là tụ cầu - Ngoài ra, những nhiểm khuẩn tiêu hóa, nhiễm khuẩn tiết nhiệu do phẫu thuật ở hệ tiết niệu, sỏi bàng quang chiếm một tỷ lệ quan trọng trong nguyên nhân gây bệnh do liên cầu khuẩn nhóm D - Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp người ta không tìm thấy rõ đường vào của vi khuẩn 2.2 Vai trò của bệnh tim có trước Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nguyên phát rất ít gặp. Nói chung thường xảy ra trên một bệnh nhân đã có tổn thương tim từ trước rồi Tiền sử có bệnh thấp rất hay gặp từ 50-80% các trường hợp. Thông thường thì tiến triển thấp đã ổn định khi xuất hiện viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn. Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn còn là biến chứng của một số bệnh tim bẩm sinh: 7,7% các trường hợp theo Maud Abbott và khoảng 10% theo Riedberg Thường gặp hơn cả là các bệnh: còn ống động mạch, thông liên thất, van động mạch chủ hai lá, hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot, hẹp dưới van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ Ngược lại thông liên nhĩ rất ít khi có biến chứng viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn 3. Giải phẫu bệnh 3.1 Tổn thương ở tim 3.1.1 Tổn thương ở nội tâm mạc - Những nốt sùi trên nội tâm mạc là tổn thương chủ yếu nhất. Các nốt sùi này hay gặp ở lá van lớn của van 2 lá hoặc lá van sau của động mạch chủ. Hình thái các nốt sùi rất thay đổi; khi thì sần sùi khi thì chỉ nổi hơi vồng lên một cách kín đáo. - Những nốt sùi nói trên rất dễ bị tách rời theo dòng máu đi đến các cơ quan gây nên những hiện tượng tắc mạch, đồng thời để lại các vết loét nhỏ ở van. Những vết loét này thường là nông, nhưng cũng có khi sâu đến mức có thể làm thủng van hoặc thậm chí làm đứt cả dây chằng, cột cơ hoặc làm thủng cả vách liên thất. - Về phương diện tổ chức học, ta thấy có sự tăng sinh tế bào và sự phù nề tổ chức ở van tim. Giữa những tổn thương sùi có những đám vi khuẩn được bao bọc bên ngoài bởi một lớp fibrin bạch cầu. Những tổn thương này không có mạch máu, do đó kháng sinh phải đạt được một đậm độ cao trong một thời gian dài mới có thể thấm vào được các ổ này để tiêu diệt vi khuẩn trong đó. Cục sùi ở van 2 lá 3.1.2 Tổn thương ở nơi khác Những tổn thương cơ tim gần như bao giờ cũng có: viêm cơ tim kẽ dưới nội tâm mạc và thượng tâm mạc, thoái hóa các thớ cơ, viêm các mao quản, tiểu động mạch tăng sinh ở mạch vành đến mức có thể gây tắc. Tổn thương ngoại tâm mạc: có những đám thâm nhiễm do viêm quanh mạch máu rải rác 3.2 Tổn thương ở ngoài tim - Các động mạch: có thể bị tắc hoặc giãn do viêm nội mô lan tỏa - Các mao mạch: cũng do viêm nội mô đã gây nên xuất huyết dưới da, hạt Osler và hình thành các cục nghẽn mạch - Gan và lách thường to lên: hay gặp các ổ nhồi máu mới hoặc cũ cùng với tổn thương ở hệ liên võng –nội mô - Thận: thường có viêm cầu thận bán cấp kèm theo xung huyết mạch máu, xâm nhập nhiều hồng cầu bạch cầu vào trong tổ chức kẽ 4. Triệu chứng 4.1 Lâm sàng Chúng ta sẽ mô tả dưới đây thể điển hình của viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn, có cấy máu dương tính trên một bệnh nhân có bệnh tim cũ 4.1.1 Giai đoạn khởi phát Thường bắt đầu bằng 1 tình trạng sốt không rõ nguyên nhân trên bệnh nhân có bệnh tim. Do đó có nhiều tác giả đã khuyên rằng: Trước một bệnh nhân có bệnh tim lại sốt không rõ nguyên nhân từ 8 đến 10 ngày trở lên có kèm theo suy nhược cơ thể kém ăn thì ta phải nghĩ đến viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn và tiến hành ngay một số xét nghiệm để xác định chẩn đoán - Tìm đường vào của vi khuẩn + Xét nghiệm nước tiểu tìm hồng cầu + Cấy máu nhiều lần Cần chú ý là trước khi cấy máu không nên cho kháng sinh liều nhỏ, vì nó dễ làm sai lạc chẩn đoán - Trong một số ít trường hợp, bệnh bắt đầu bằng một tai biến mạch máu đột ngột: nhũn não hoặc nhồi máu các phủ tạng khác 4.1.2 Giai đoạn toàn phát Sau một vài tuần biểu hiện của bệnh không có gì đặc biệt hoặc kín đáo trong giai đoạn khởi phát thì các triệu chứng bắt đầu rõ dần ở giai đoạn toàn phát * Sốt: - Là một triệu chứng luôn luôn gặp, nhưng hình thái sốt và mức độ sốt rất thay đổi. Thông thường nhất là kiểu sốt vừa, nhưng sốt có tính chât dao động và nhât là sốt kéo dài một cách dai dẳng. Cũng có khi bệnh nhân sốt cao, rét run và ra mồ hôi nhiều - Việc cặp nhiệt độ 3h một lần là cần thiết để phát hiện cơn sốt và tiếp đó sẽ cấy máu trong lúc sốt thì tỷ lệ cấy máu dương tính thường cao hơn - Kèm theo sốt bệnh nhân thường xanh xao, kém ăn, nhức đầu, cơ thể bắt đầu suy nhược. Cũng có khi bệnh nhân bị đau cơ, đau khớp * Biểu hiện ở tim: - Trên một bệnh nhân có bệnh tim đã biết từ trước, người ta nhận thấy các tiếng tim thường ít thay đổi so với trước. Còn nếu tổn thương tim mới được phát hiện khi khám bệnh thì ta cần xác định các tính chất thực thể của một tiếng thổi, để có thể phân biệt với một số tiếng thổi cơ năng hay gặp ở những bệnh nhân có sốt và thiếu máu - Theo thứ tự từ nhiều đến ít những bệnh nhân tim hay gặp là: hở hai lá, hở van động mạch chủ, bệnh 2 lá- động mạch chủ, còn ống động mạch, thông liên thất và hiếm hơn là hẹp động mạch chủ, hẹp hai lá đơn thuần, một số bệnh tim bẩm sinh khác - Theo kinh điển, người ta cho là viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn thường không gây những biến đổi gì thêm cho các tổn thương ở tim - Tuy nhiên trên thực tế một số bệnh nhân, chúng ta thấy quá trình loét sùi có thể làm thay đổi những tiếng ở van tim hoặc có thể gây lên thủng van tim, đứt dây chằng * Những biểu hiện ở da, niêm mạc và ở ngón tay - Có thể có xuất huyết dưới da và niêm mạc dưới dạng những đốm xuất huyết. Vị trí những xuất huyết này có thể gặp ở mọi nơi trên cơ thể, nhưng thường tập trung ở mặt trước trên của thân nhất là ở vùng thượng đòn, ở niêm mạc miệng, ở kết mạc. Những nốt xuất huyết đó thường tiến triển thành từng đợt, mỗi đợt trong vài ngày - Đặc biệt nếu soi đáy mắt, đôi khi người ta có thể thấy một dạng xuất huyết nhỏ thể hiện bằng những vết trắng nhạt của Roth - Móng tay khum và ngón tay dùi trống là một triệu chứng có nhiều giá trị gợi ý chẩn đoán, nhưng đó là một dấu hiệu muộn - Đôi khi có thể thấy dấu hiệu chín mé giả: đó là những nốt ở múp đầu ngón tay, màu đỏ tím ở giữa có một chấm trắng. Thường là đau nhiều, tồn tại trong một vài ngày và khi biến mất thường không để lại dấu vết gì đặc biệt - Rất ít khi gặp dấu hiệu Janeway gồm những nốt xuất huyết nhỏ ở lòng bàn tay hay gan bàn chân Ngón tay dùi trống Các đốm xuất huyết dưới da Vết trắng nhạt của Roth Các dấu hiệu Janeway - Lách to: + Lách to là một triệu chứng có nhiều giá trị gợi ý cho chẩn đoán trên cơ sở một bệnh nhân tim có sốt + Thường lách không to nhiều mà chỉ vượt quá bờ sườn khoảng 2-4cm có khi chỉ mấp mé bờ sườn, nhưng chạm vào bệnh nhân thấy đau - Các tai biến tắc nghẽn mạch Vì hay xảy ra nên có thể được xếp vào triệu chứng học của bệnh + Nhồi máu nội tạng có thể xảy ra ở gan, ruột, lách, thận và nhất là ở não. Tổn thương ở não có thể gây ra liệt nửa người, nói ngọng hoặc mất tiếng nói + Có thể mù đột ngột do tắc động mạch trung tâm võng mạc + Hiếm gặp các trường hợp tắc động mạch vành gây nhồi máu cơ tim hoặc tắc động mạch ở các chi 4.2 Cận lâm sàng 4.2.1 Xét nghiệm máu * Cấy máu: Là một trong những xét nghiệm chủ yếu có tính chất quyết định đối với chẩn đoán. Nếu cấy máu dương tính, không những sẽ giúp cho chẩn đoán xác định bệnh mà thông qua kháng sinh đồ thu được, sẽ hướng rất tốt cho việc điều trị - Cần phải cấy máu nhiều lần trước khi cho kháng sinh - Cố gắng cấy máu khi bệnh nhân đang sốt vì lúc đó khả năng dương tính thường cao hơn - Cần dùng một số lượng môi trường nuôi cấy lớn. Nếu trước khi cấy máu, bệnh nhân đang dùng Penicillin thì nên cho thêm men Penicillinase vào môi trường nuôi cấy - Vi khuẩn đôi khi mọc chậm, vì vậy cần phải quan sát môi trường trong khonarg 2 tuần, trước khi kết luận là cấy máu âm tính * Các XN khác: - Tốc độ lắng máu bao giờ cũng cao - Công thức máu: + SL hòng cầu thường giảm nhẹ + SL bạch cầu tăng vừa, nhất là bạch cầu đa nhân trung tính - Anpha 2 và gamma-globulin đều tăng 4.2.2 XN nước tiểu: Ngoài protein niệu người ta thấy trong khoảng 70-80% các trường hợp có đái ra máu vi thể, được xác định thông qua xét nghiệm cặn Addis. Chứng đái hồng cầu này không phải là liên tục nên cần phải làm XN nhiều lần 4.2.3 Siêu âm tim - Hiện nay siêu âm tim ngày càng được coi là một XN rất hữu ích trong việc chẩn đoán xác định cũng như theo dõi diễn biến các tổn thương ở tim trong bệnh viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn Với kỹ thuật siêu âm kiểu TM và siêu âm 2D qua thành ngực và qua thực quản người ta có thể xác định có mặt của các tổn thương sùi trên bề mặt các van tim. Đôi khi siêu âm tim còn phát hiện được hiện tượng đứt các dây chằng, cột cơ hoặc thủng các vách tim, là những biến chứng có xảy ra trong nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn Nếu nhìn thấy rõ các tổn thương sùi thì chúng ta có thể chẩn đoán xác định bệnh(dù là có cấy máu tâm tính). Những nếu không thấy rõ các tổn thương sùi thì chúng ta cũng không được loại trừ chẩn đoán, vì thế có thể chùm tia siêu âm chưa quét được đúng vùng tổn thương hoặc là tổn thương sùi còn quá nhỏ nên chưa phát hiện được trên siêu âm 5. Chẩn đoán 5.1 Chẩn đoán xác định Có thể chẩn đoán xác định bệnh khi thấy: - Sốt dai dẳng trên 1 bệnh nhân có bệnh tim - Lách to, móng tay khum, ngón tay dùi trống - Cấy máu có vi khuẩn, hoặc là siêu âm có hình ảnh sùi ở van tim Tuy nhiên trên thực tế để có thể chẩn đoán và điều trị sớm ta nên nghĩ đến viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn trước một bệnh nhân tim có sốt dai dẳng trên 1 tuần mà không có lý do và cho cấy máu ngay 5.2 Chẩn đoán phân biệt 5.2.1 Trước một bệnh nhân sốt: - Cần loại bỏ các nguyên nhân cảm cúm, thương hàn, bệnh Hodgkin, lao, các bệnh nung mủ sâu - Loại bỏ những tiếng thổi tâm thu cơ năng trên bệnh nhân thiếu máu 5.2.2 Trước một bệnh nhân tim có sốt - Phải cấy máu nhiều lần liên tiếp: + Nếu cấy máu dương tính chẩn đoán Osler gần như chắc chắn + Nếu cấy máu âm tính, được biểu hiện bằng những triệu chứng rầm rộ ở khắp và nhất là những thay đổi ở tim(rối loạn nhịp tim có thể có tiếng ngựa phi hoặc tiếng cọ màng tim) - Tắc nghẽn mạch ở chi dưới - Một số bệnh ít gặp hơn: + Viêm nội tâm mạc Libman-Sachs(phải tìm tế bào Hargraves) + Viêm nút quanh động mạch(cần làm sinh thiết cơ) 6. Các thể bệnh 6.1 Thể cấy máu âm tính - Người ta chỉ coi là cấy máu âm tính sau khi đã cấy máu từ 6-9 lần mà không thấy vi khuẩn mọc - Trong thể bệnh này thường có một số đặc điểm sau - Hay gặp ở những trường hợp có tổn thương van động mạch chủ - Thường kèm theo những biến chứng ở nội tạng nhất là thận và tim - Hay có thiếu máu, giảm bạch cầu, tăng gamma globulin - Diễn biến bệnh thường nặng và tỷ lệ tử vong cao mạc dù đã điều trị tích cực 6.2 Thể do liên cầu khuẩn D - Gặp trong 5-10% các trường hợp - Bệnh hay xuất hiện sau những nhiễm khuẩn từ bộ máy tiết niệu- sinh dụng - Thường kháng lại với những liều Penicillin thường dùng do đó cần phải phối hợp Penicillin liều cao với Streptomycin - Bệnh thường có khuynh hướng tái phát 6.3 Thể do tụ cầu - Đường vào của vi khuẩn thường là qua da hoặc là qua hệ tiết niệu- sinh dục - Hay gặp tổn thương ở van 3 lá - Trên lâm sàng hay có những biểu hiện của suy tim không hồi phục - Tụ cầu hay kháng lại kháng sinh nên bệnh nhân thường nặng, tỷ lệ tử vong cao 6.4 Thể thận - Thường gặp trong khoảng 8-12% trường hợp - Có những triệu chứng nổi bật như đái ra máu, ure huyết cao, phù, tăng huyết áp - Tiên lượng nói chung xấu 6.5 Thể viêm nội tâm mạc trong bệnh tim bẩm sinh - Tác nhân gây bệnh thường là tụ cầu - Thường gặp nhất là bệnh còn ống động mạch do đó cần chú ý đến tiển triển đặc biệt của nhiễm khuẩn trong bệnh này. Cụ thể là nhiễm khuẩn thường diễn biến theo 2 giai đoạn: đầu tiên là viêm nội mạc động mạch giới hạn ở ống động mạch, sau đó nhiễm khuẩn sẽ lan tỏa đến nội tâm mạc và hình thành nên những tổn thương quan thuộc 6.6 Thể viêm nội tâm mạc xảy ra sau khi phẫu thuật tim - Có thể gặp trong trường hợp phẫu thuật Blalock hoặc các phẫu thuật trên tim mở - Thường bệnh biểu hiện sớm, từ khoảng 3-20 ngày sau phẫu thuật - Về mặt triệu chứng thường chỉ sốt và cấy máu dương tính - Nhiễm khuẩn ở đây là do tụ cầu kháng thuốc hoặc các chủng loại bất thường khác nên ít nhạy cảm với điều trị 7. Tiến triển Trước thời đại kháng sinh đây là một bệnh chắc chắn tử vong, nên người ta còn gọi là viêm nội tâm mạc ác tính tiến triển chậm. Ngày nay tỷ lệ tử vong đã giảm bớt nhưng vẫn còn là một bệnh nặng 7.1 Tiến triển trước mắt - Nhìn chung kháng sinh khống chế được nhiễm khuẩn và tiến triển tốt: nhiệt độ trở lại bình thường, lách nhỏ lại, bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn, ăn ngon miệng hơn. Cấy máu thấy âm tính nhanh chóng, hết đái máu vi thể, tốc độ lắng máu giảm dần - Ngay cả trong những trường hợp này điều trị cũng phải kéo dài ít nhấ 4-6 tuần - Tuy nhiên trong một số trường hợp mặc dù được điều trị tiến triển vẫn xấu đi - Nếu vẫn cấy máu dương tính thì đó là do tác dụng diệt khuẩn của kháng sinh không đủ(hoặc là do vi khuẩn đã kháng thuốc hoặc là do liều còn quá thấp) - Trong các trường hợp này người ta có thể tăng thể liều kháng sinh hoặc dựa vào kháng sinh đồ để thay thuốc hoặc phối hợp thuốc - Nếu cấy máu âm tính, nhưng bệnh nhân vẫn sốt kéo dài thì tiên lượng bệnh thường nặng. Tình trạng của bệnh nhân đe dọa bởi các tổn thương khu trú ở nội tạng, bởi suy thận, bởi các tai biến ở tim nhất là suy tim nặng - Đôi khi bệnh nhân có thể chết đột ngột vì tắc động mạch vành, động mạch não hoặc vỡ lách do nhồi máu 7.2 Tiến triển xa - Nếu điều trị đúng bệnh nhân có thể khỏi không để lại di chứng gì - Nhưng cũng có nhiều trường hợp: + Tái phát: thường xuất hiện khoảng 4 tuần sau khi ngừng điều trị, bệnh nhân lại sốt cao. Lúc này ta phải cố tìm và điều trị để những ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng trên cơ thể + Tái nhiễm: thường xảy ra muôn hơn, do cùng loại vi khuẩn hay một loại vi khuẩn khác 8. Điều trị 8.1 Điều trị nội khoa 8.1.1 Nguyên tắc điều trị kháng sinh: Mục đích của điều trị kháng sinh là diệt khuẩn ở tổn thương sùi - Dùng kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn, liều cao, phối hợp 2 kháng sinh + Kháng sinh kìm khuẩn không có đủ hiệu quả vì kháng thể và thực bào khó thấm vào tổ chức sùi + Phải dùng liều cao kháng sinh vì khánh sinh khó thấm vào tổ chức sùi + Độ tập trung của vi khuẩn cao trong tổ chức sùi(109- 1010 /g sùi) và hoạt động chuyển hóa của chúng rất chậm nên hoạt tính của loại kháng sinh tác động vào vỏ vi khuẩn trong giai đoạn tăng vi khuẩn bị giảm - Bắt đầu điều trị kháng sinh sớm + Vài giờ sau khi đã cấy máu 3 lần: trường hợp chưa dùng kháng sinh trước cấy máu + Sau cấy máu lần một 2-3 giờ( trong khi đó tiếp tục cấy máu): trường hợp đã dùng kháng sinh trước cấy máu + VNTMNK cấp mặc dù đã dùng kháng sinh trong vòng 15 ngày trước cấy máu cũng bắt đầu kháng sinh sớm(vài giờ sau cấy máu) - Cần hợp tác chặt chẽ với phòng xét nghiệm vi khuẩn + Phân lập vi khuẩn + Kháng sinh đồ(độ nhạy cảm với kháng sinh đồ) + Nồng độ ức chế tối thiểu( CMI- Concentration Minimal Inhibition) + Hiệu quả của việc phối hợp kháng sinh(PBA) + Khả năng diệt khuẩn của huyết thanh(PBS- Pouvoir Bactericide du Serum): cho phép khả dụng sinh học hoàn toàn và sự kiểm soát liều lượng đã cho - Nên dùng đường tĩnh mạch: tiêm bắp đối với các aminoglycoside đường uống được dùng khi có khó khăn trong truyền tĩnh mạch kéo dài hoặc khi chuyển tiếp với các đường tiêm. Điều trị kháng sinh phải liên tục(cấm dùng catheter trung tâm) - Thời gian điều trị + Thay đổi tùy theo vi khuẩn gây bệnh, độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh có van nhân tạo hay không + Thời gian điều trị thông thường từ 4-6 tuần + Ngoài ra liệu pháp kháng sinh phải thích ứng với bệnh cảnh lâm sàng, với cơ địa(chích ma túy, có thai, suy gan, suy thận, prothese trong tim) + Riêng với aminoglycoside thời gian điều trị nên ngắn nhất nếu có thể (4- 14 ngày) không quá 14 ngày 8.1.2 Điều trị kháng sinh đặc hiệu 8.1.2.1 Trong khi chờ đợi kết quả cấy máu, sự lựa chọn kháng sinh dựa vào: + Dự đoán đường vào và vi khuẩn gây bệnh + Cơ địa: nghiện ma túy, suy giảm miễn dịch, VNTMNK sớm sau mổ + VNTMNK cấp/bán cấp + Prothese 8.1.2.2 Cấy máu tâm tính: - VNTMNK van tự nhiên cấy máu tâm tính: + Cấy máu trên mọi môi trường được làm giàu bởi L-cystein hoặc bởi vitamin B6, máu tươi + Kỹ thuật cấy đặc biệt + Theo dõi môi trường dài ngày hơn(>10 ngày) + XN huyết thanh học chẩn đoán: Brucellese, Legionose, Chlamydia, Ricketsia, Coxiella brunetti + Trong khi chờ kết quả cấy máu và XN huyết thanh học: Ampicillin+ Aminoglycoside(do có giả thuyết là VNTMNK do liên cầu cấy máu âm tính do dùng kháng sinh trước cấy máu) - VNTMNK van nhân tạo cấy máu âm tính(xem bảng 1 sau) - Các Aminoglycoside khác có thể dùng với liều thông thường 8.1.2.3 Viêm nội tâm mạc cấy máu dương tính: * Viêm nội tâm mạc van tự nhiên cấy máu dương tính - VNTM do Streptococcus và Enterococcus(bảng 2) + Teicoplaine có thể thay cho Vancomycin với liều tấn công ban đầu là 8mg/kg/12h * 48 giờ sau đó duy trì hàng ngày 6mg/kg/ngày truyền TM trong 15- 30 phút, 1 ngày truyền 1 lần + Có thể truyền sớm Amoxicilline uống với liều lượng bằng liều tiêm TM chia là 6 lần uống - VNTM do tụ cầu(bảng 3-4) ( * ) Các aminosides khác có thể dùng theo liều lượng tương ứng của chúng - VNTM do vi khuẩn Gram âm: hiếm gặp + Cefalosporin thế thệ 3 như Cefotaxim 4-6g/ngày chia làm 4-6 lần + Aminoglycoside hoặc phối hợp với Fluoroquinolone hoặc Fosfomycine + Pseudonomonas: Aminoglycoside liều cao(ví dụ như tobramycine 8mg/kg/ngày + theo dõi chức năng thận và ốc tai tiền đình) * VNTM van nhân tạo cấy máu dương tính: - VNTM van nhân tạo do Enterococcus và Streptococcus: + Điều trị như bảng 2 nhưng thời gian điều trị là 30-40 ngày + Trong trường hợp phải thay van trong bệnh cảnh tiến triển của VNTM do Enterococcus/Streptococcus thời gian điều trị kháng sinh sau mổ là 40 ngày nếu cấy tổ chức van tim dương tính nếu cấy tổ chức van tim âm tính thì thời gian điều trị kháng sinh sau mổ là 15 ngày - VNTM van nhân tạo do tụ cầu( bảng 5) + Liều Vancomycin ≤ 2g/ngày trừ trường hợp định lượng được nồng độ Vancomycin trong máu + Có thể dùng 1 Aminoside khác ngoài Gentamycin sau khi đã kiểm tra hoạt tính invitro của loại Aminoside đó + Bộ ba Vanco+ Amino+ Rifam tỏ ra có hiệu lực mạnh nhất đối với VNTMNK do tụ cầu kháng Methicillin + Thời gian điều trị trong trường hợp can thiệp phẫu thuật: giống như trên - VNTM van nhân tạo do vi khuẩn gram âm: + Thuốc điều trị giống như VNTMNK van tự nhiên + Thời gain điều trị giống như VNTMNK van nhân tạo khác( 6 tuần) - VNTM van nhân tạo do nấm: + Cần điều trị ngoại khoa + Vai trò của Imidazole đang được đánh giá: Amphotericine B(0,5- 1,2mg/kg/ngày) + 5-Fluorocytosine 150mg/kg/ngày) 8.1.3 Các điều trị khác - Điều trị đường vào + Điều trị răng: có kháng sinh bao vây trước + Dẫn lưu viêm xoang + Cắt bỏ apxe da - Điều trị biến chứng + Thuốc chống đông: tăng nguy cơ chảy máu của phình mạch hình nấm và tạo điều kiện thuận lợi làm nhồi máu não do chuyển tắc mạch não thành xuất huyết não. Nhưng NNTMNK không phải là chống chỉ định của thuốc chống đông vẫn có thể dùng Heparin trong trường hợp van cơ học, viêm tĩnh mạch chi dưới + Điều trị suy tim trái: giãn mạch, lợi tiểu, xác định chỉ định ngoại + Rung nhĩ mới xuất hiện . Digitalis . Heparin truyền TM hoặc tiêm TM cách 2h với TCA 1,5-2 lần chứng + VNTM van cơ học: ngừng kháng vitamin K, dùng heparine như trên + Tai biến mạch máu não: . Ngừng thuốc chống đông nếu đang dùng . Chụp CT não: tắc mạch não thì dùng heparine, xuất huyết não thì ngừng heparin 8.1.4 Theo dõi và đáp ứng điều trị - Sốt hết sau vài ngày - Tình trạng toàn thân ban xuất huyết dạng đốm, giả chín mé Osler mất sau vài tuần - Suy tim xuất hiện ngay cả khi điều trị tốt nhiễm trùng do tổn thương van tim nặng nề - XN VS, CRP là dấu hiệu tốt cho việc theo dõi tiến triển - Cấy máu âm tính sau vài ngày. Đôi khi còn dương tính sau 1-2 tuần điều trị đặc biệt trong VNTMNK do tụ cầu. Nhưng cấy máu âm tính không phải là tiêu chuẩn tuyệt đối của khỏi bệnh. Siêu âm cũng không phải là yếu tố quyết định - Tiêu chuẩn khỏi bệnh tốt nhất là không tái phát sau khi ngừng kháng sinh - Nếu còn sốt( > 10 ngày điều trị) hoặc sốt xuất hiện trở lại có thể do: + Không diệt được vi khuẩn ở tổ chức sùi + Áp xe trong và ngoài tim mà kháng sinh không thấm vào được + Còn đường vào vi khuẩn + Tắc mạch nhiễm trùng mới xuất hiện + Bội nhiễm trùng sùi ở một vi khuẩn khác + Chưa tuân thủ đúng điều trị + Sốt do kháng sinh, viêm nhiễm tĩnh mạch do truyền thuốc kháng sinh + XN: CMI, CMB, PBS, PBA 8.1.5 Tái phát và tái nhiễm - Tái nhiễm: + Phần lớn tái nhiễm trong 2 thánh sau khi ngừng kháng ính nhất là trong 4 tuần đầu vì vạy nên cấy máu ở giai đoạn này cùng một loại VK hay VK khác lần trước + Tái nhiễm thường ở VNTMNK do nấm và Coxiella burnetti có trường hợp 2 năm sau tái phát - Tái phát: tái phá do tổn thương van vânc còn, chích ma tuy, vi khuẩn gây bệnh giống lần trước, tiên lượng giống lần trước đó 8.2 Điều trị ngoại khoa 8.2.1 Thay van - Chỉ định mổ phải được đặt ra trước khi xuất hiện suy tim trơ vớ điều trị nội khoa vì nguy cơ phẫu thuật khi đó sẽ đỡ hơn - Các chỉ định chính là: + Suy tim đặc biệt là VNTM van động chủ hoặc VNTM van nhân tạo + Sùi gây tắc(sùi lớn kích thước 10mm đường kính + có tắc mạch) + Hở van nặng(hoặc nặng lên nhanh chóng) có suy thất trái hoặc không + Hội chứng nhiễm trùng kéo dài mặc dù điềi trị kháng sinh thích hợp(8-10 ngày) + Tai biến tắc mạch tái diễn ở nhiều vùng + Áp xe vách hoặc áp xe vòng van động mạch chủ rối loạn dẫn truyền + Tái nhiễm VNTMNK 6 tháng sau điều trị ban đầu + VNTM có tổn thương xoang Valssava hoặc vùng nhĩ thất + VNTM do nấm + VNTM van nhân tạo: . Sớm: chỉ định mổ 100% . Muộn: chỉ định mổ 60-80% 8.2.2 Tai biến tắc mach ngoại biên - Không dùng chống đông - Sten có bóng Fogarthy trong trường hợp tắc mạch chi dưới - Doppler mạch về sau( 6 tháng -1 năm) 9. Phòng bệnh 9.1 Theo dõi những bệnh nhân có nguy cơ cao(nguy cơ mắc VNTMNK): 9.1.1 Những bệnh có nguy cơ cao: - Van nhân tạo(van sinh học, van cơ học, homograffes) - Tiền sử VNTMNK(ngay cả khi không có bệnh tim) - Bệnh tim bẩm sinh tím: chưa phẫu thuật hoặc đã được phẫu thuật tạm thời - Shunt chủ phổi nhân tạo 9.1.2 Những bệnh có nguy cơ: - Bệnh van tim: hở van động mạch chủ, hở van 2 lá, hẹp van động mạch chủ, hẹp van 2 lá đơn thuần hiếm khi gặp VNTMNK - Sa van 2 lá có hở van và dày van - Van động mạch chủ 2 lá - Bệnh tim bẩm sinh không tím chưa phẫu thuật(trừ thông liên nhĩ) - Bệnh cơ tim tắc nghẽn 9.1.3 Những bệnh có nguy cơ yếu: - Thông liên nhĩ đơn độc - Cầu nối động mạch vành - Sa van 2 lá không hở van(trên siêu âm Doppler) - Tiếng thổi cơ năng ở tim - Tiền sử thấp khớp cấp không có biến chứng tim - Tạo nhịp tạm thời, cấy máy tạo nhịp(còn đang được thảo luận) 9.2 Tăng vệ sinh - Răng miệng, tai mũi họng, tiết niệu sinh dục - Khám bệnh 2 lần/năm 9.3 Phòng nhiễm trùng huyết - Điều trị các ổ nhiễm khuẩn ngay khi xuất hiện những triệu chứng lâm sàng - Kháng sinh phòng bệnh trước các thủ thuật ở răng miệng tai mũi họng, đường sinh dục tiết niệu - Các thủ thuật ngoại khoa và răng miệng ở bệnh nhân tim có nguy cơ cao cần điều trị kháng sinh dự phòng - Các thủ thuật bắt buộc phải điều trị kháng sinh dự phòng + Các thủ thuật ở răng gây chảy máu lợi hoặc niêm mạc, đặc biệt là lấy cao răng và điều trị tủy răng + Cắt Amidan /VA + Can thiệp ngoại khoa gây tổn thương đường tiêu hóa và đường hô hấp + Soi phế quản ống cứng + Liệu pháp gây xơ hóa búi giãn tĩnh mạch thực quản + Nong thực quản + Thủ thuật ở đường mật: chụp đường mật ngược dòng + Soi bàng quang + Nong niệu đạo + Sonde niệu đạo ở bệnh nhân có nhiễm trùng tiết niệu ( * ) + Phẫu thuật đường tiết n