Khảo sát nghiên cứu mô hình tổ chức, chính sách, cơ chế hoạt động của bảo hiểm y tế ở Việt Nam và một số nước trên thế giới

o, quỷ Bảo hiểm y tế liên tục bị bội chi ở nhiều tỉnh, thành phố điều này đe doạ tới sự an toàn của quỹ. Nguyên nhân do mức phí thấp, hơn nữa quỷ Bảo hiểm y tế còn bị thất thu đối với một số doanh nghiệp ngoài quốc doanh, doanh nghiệp thuộc các lực lượng vũ trang, tỉ lệ tham gia bảo hiểm y tế tự nguyên còn thấp … dẩn đến mức thu của quỷ có giới hạn.Trong khi đó mức chi là không giới hạn, chi phí y tế ngày cành tăng do áp dụng các kỹ thuật y học tiên tiến đắt tiền…dẩn tới vượt quá khả năng chi trả của quỷ bảo hiểm. Để giảm bớt áp lực lên các quỷ Bảo hiểm y tế, ngày 19 tháng 9 năm 1997, được sự đồng y của Chính phủ, Liên bộ Tài chính- Y tế đã ban hành Thông tư Liên bộ 11/TTLB. Theo đó một số dịch vụ y tế kỹ thuật cao được áp dụng phương thức cùng chi trả theo tỉ lệ quỷ Bảo hiểm chi trả 90%, bệnh nhân phải cùng chi trả 10%. Tuy nhiên, đây chỉ là giải pháp tình thế. Các kinh nghiệm trong thời gian qua cho thấy yêu cầu cấp thiết phải sửa đổi lại điều lệ Bảo hiểm y tế một cách toàn diện để quỷ Bảo hiểm y tế tồn tại và phát triển một cách bền vững. Bảng1.3 Tổng số người tham gia BHYT và nguồn thu từ Bảo hiểm giai đoạn 1993-1998 Năm 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Số người 3,8 4,3 7,1 8,9 9,5 9,79 Có thẻ BH Nguồn thu 111,0 256,0 400,0 520,0 570,0 669,0 ( tỷ đồng) Đơn vị : triệu người I.6.2. Bảo hiểm y tế Việt Nam giai đoạn 1998- 2002. Theo điều lệ Bảo hiểm y tế được ban hành kèm theo Nghị định số 58/NĐ/CP ngày 13 tháng 8 năm 1998, chính sách Bảo hiểm y tế được thay đổi một cách toàn diện về cơ cấu tổ chức, chính sách và cơ chế hoạt động. Về tổ chức: Bảo hiểm y tế Việt Nam được tổ chức quản lý theo ngành dọc. Các cơ quan Bảo hiểm y tế ở tỉnh, thành phố được chuyển về và trực thuộc Bảo hiểm y tế Việt Nam. Các cơ quan này lại quản lý các chi nhánh Bảo hiểm y tế ở các quận, huyện, thành phố, thị xã thuộc tỉnh và thành phố. Cơ quan Bảo hiểm y tế Việt Nam trực thuộc bộ y tế và đặt dưới sự lãnh đạo của Hội đồng quản lí, là thành viên của các bộ, ngành có liên quan, do Tổng giám đốc trực tiếp điều hành. Ngoài ra còn có Bảo hiểm y tế các ngành. thành lập theo hệ thống dọc, gồm có cơ quan bảo hiểm y tế ở Trung Ương trực tiếp quản lý và điều hành bảo hiểm y tế ở các tỉnh, thành phố và ngành. Các cơ quan bảo hiểm y tế Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế và đặt dưới sự lãnh đạo của Hội đồng quản lý, do Tổng giám đốc điều hành trực tiếp. Về đối tượng tham gia bảo hiểm: Mở rộng thêm các đối tượng bắt buộc sau: Cán bộ hưởng sinh hoạt phí làm việc tại xã, phường. Đại biểu hội đồng nhân dân các cấp, người lao động trong các doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệp tập trung, các tổ chức quốc tế tại Việt Nam. Ngoài ra Nghị định còn ban hành điều lệ bảo hiểm y tế tự nguyện, tạo điều kiện pháp lý để mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế. Về phương thức chi trả bảo hiểm y tế: áp dụng phương thức cùng chi trả. Theo đó, bảo hiểm y tế Việt Nam chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh theo viện phí (không thanh toán phần chênh lệch giữa viện phí và giá các dịch vụ y tế theo yêu cầu riêng của bệnh nhân), 20% còn lại bệnh nhân phải tự chi trả. Nếu tỷ lệ này vượt quá 6 tháng lương cơ bản hiện hành thì phần vượt quá sẽ được bảo hiểm y tế chi trả toàn bộ. Các đối tượng hưu trí, ưu đãi xã hội quy định tại pháp lệnh ưu đãi người hoạt động Cách mạng, gia đình liệt sỹ, thương binh, bệnh binh được quỹ bảo hiểm chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí. Về quỹ bảo hiểm y tế: Quỹ bảo hiểm y tế hình thành từ 2 nguồn thu chính là do người sử dụng lao động và người lao động đóng góp. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đóng góp 3% tổng quỹ lương hoặc tổng thu nhập, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3, người lao động đóng 1/3 vào quỹ bảo hiểm y tế nếu còn tham gia lao động. Những người nghỉ hưu hoặc mất sức lao động tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc sẽ đóng góp 3% mức lương hưu hoặc mức trợ cấp mất sức lao động vào quỹ bảo hiểm y tế. Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế: Bảng 1.4: Quỷ bảo hiểm y tế bắt buộcđược phân bổ như sau: Tổng nguồn thu Quỷ khám chữa bệnh 91,5% Lập quỷ dự Quỷ KCB Quỷ KCB Quỷ phòng Chi quản lý nội trú ngoại trú CSSK 5% 8,5% ban đầu 50 % 45% 5% I.6.3. Giai đoạn từ năm 2002 đến nay. Ngày 24 tháng 1 năm 2002, Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg về việc chuyển Bảo hiểm y tế Việt Nam sang Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Việc chuyển Bảo hiểm y tế sang Bảo hiểm xã hội nhằm thực hiện đề án cải cách hành chính của Chính phủ, nâng cao hiệu quả hoạt động của bảo hiểm y tế và bảo hiểm xã hội, do cả hai quỹ này đều thu phí trên cùng một đối tượng bắt buộc, để quản lý nguồn thu và tạo điều kiện thuận lợi cho các đơn vị đóng phí bảo hiểm. Theo quyết định này, Bảo hiểm y tế Việt Nam được chuyển sang Bảo hiểm xã hội Việt Nam, do Chính phủ quản lý.  Sau hơn 10 năm thực hiện, chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam đã đạt được nhiều kết quả quan trọng, góp phần nâng cao hiệu quả hoạt động khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe cho nhân dân. Quỹ bảo hiểm y tế cũng ngày càng đóng một vai trò quan trọng trong ngân sách hoạt động của ngành y tế. Làm thay đổi tư duy về quản lý kinh tế y tế, được xã hội ủng hộ và thừa nhận. Phần2: kết quả khảo sát và bàn luận 2.1 Đối tượng, nội dung và phương pháp nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu - Bảo hiểm xã hội Việt Nam. - Bảo hiểm y tế một số nước: Mỹ, Anh, Đức, Pháp, NhậtBản, Hàn Quốc,Thái lan trên cơ sở tài liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. 2.1.2 Nội dung nghiên cứu 1. Hệ thống tổ chức Bảo hiểm y tế từ trung ương đến địa phương 2. Phạm vi bao phủ của Bảo hiểm y tế 3. Mức phí và phương thức đóng Bảo hiểm 4 .Quản lý và sử dụng quỷ Bảo hiểm y tế 5.Phương thức thanh toán chi phi khám chữa bệnh 2.1.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Phương pháp hồi cứu Thu thập số liệu căn cứ vào số liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam . Niêm giám thống kê y tế các năm. 2.3.2 Phương pháp trình bày kết quả nghiên cứu: - Phương pháp mô hình hoá : Dùng sơ đồ để minh hoạ bộ máy tổ chức, dùng bảng so sánh. - Bảng số liệu. 2.1.4 Phương pháp xử lý dữ liệu 2.2 Kết quả khảo sát và bàn luận. 2.2.1. Hệ thống tổ chức Bảo hiểm y tế từ trung ương đến địa phương. 2.2.1.1 Mô hình tổ chức của Bảo hiểm y Việt Nam. Kể từ khi hình thành hệ thống Bảo hiểm y tế đến nay, cơ cấu tổ chức và quản lý hệ thống Bảo hiểm y tế đã thay đổi qua 3 giai đoạn: * Giai đoạn 1 - từ 1992 đến 28/9/1998: Giai đoạn này hệ thống Bảo hiểm y tế ở Việt Nam được tổ chức và quản lý theo qui định của Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ). Theo đó, hệ thống BHYT Việt Nam được thành lập từ Trung ương đến địa phương gồm: - Cơ quan Trung ương: Bảo hiểm y tế Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế. - Bảo hiểm y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Giám đốc Sở Y tế địa phương, Bảo hiểm y tế ngành nào trực thuộc lãnh đạo ngành đó. Bảo hiểm y tế các tỉnh, ngành đều trực thuộc Bảo hiểm y tế Việt Nam. Bảo hiểm y tế Việt Nam, Bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Bảo hiểm y tế ngành hoạt động theo nguyên tắc hạch toán độc lập, có tư cách pháp nhân, có con dấu và tài khoản riêng. Giai đoạn này Bảo hiểm y tế Việt Nam chịu trách nhiệm quản lý, hướng dẫn Bảo hiểm y tế các địa phương, ngành về chuyên môn nghiệp vụ. UBND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Lãnh đạo ngành chủ quản chịu trách nhiệm quản lý về mặt nhân sự, kiểm tra việc chấp hành chế độ Nhà nước trong công tác tài chính mà trực tiếp là các Sở Y tế và Sở Tài chính của địa phương, ngành. Bộ y tế Hội đồng quản trị Bảo hiểm y tế việt nam Phòng chức năng Phòng chức năng UBND tỉnh, thành phố , cơ quan bộ Sở y tế Hội đồng quản trị BHYT tỉnh, thành phố, nghành Phòng chức năng Phòng chức năng Chi nhánh BHYT quận, huyện, thị xã đại lí BHYT xã ,phường Hình 2.1:Cơ cấu tổ chức hệ thống BHYT theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/08/1992 Nhận xét : Cơ cấu tổ chức và quản lý như trên nảy sinh một số tồn tại cơ bản của hệ thống là. - Quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm y tế chưa được bảo đảm thống nhất trong cả nước. Một số tỉnh, thành phố tự ý đặt ra những qui định riêng trong việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế. - Một số địa phương có số thu Bảo hiểm y tế ít phải hạn chế chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong khi một số địa phương có số thu nhiều, quỹ Bảo hiểm y tế còn dư nhưng không thể điều tiết được từ nơi thừa sang nơi thiếu. - Bảo hiểm y tế Việt Nam khó thực hiện chức năng giám sát, điều tiết hoạt động Bảo hiểm y tế trên phạm vi toàn quốc. * Giai đoạn 2 - từ 29/9/1998 đến 31/12/ 2002: Giai đoạn này hệ thống Bảo hiểm y tế Việt Nam được tổ chức và quản lý theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 15/08/1998 của Chính phủ. Những thay đổi cơ bản về quản lý trong giai đoạn này là: - Bảo hiểm y tế Việt Nam được tổ chức và quản lý theo hệ thống dọc, thống nhất từ Trung ương đến địa phương. - Quỹ Bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất trong toàn hệ thống Bảo hiểm y tế Việt Nam, hạch toán độc lập với ngân sách Nhà nước và được Nhà nước bảo hộ. Trong giai đoạn này, hệ thống Bảo hiểm y tế ở Việt Nam được thống nhất quản lý từ Trung ương đến địa phương với 01 cơ quan Trung ương, 61 cơ quan BHYT tỉnh, thành phố và 04 cơ quan Bảo hiểm y tế ngành (Giao thông, Than, Dầu khí, Cao su). Bộ y tế H ội Đồng Quản lý Bảo hiểm y tế việt nam BAN chức năng BAN chức năng BHYT ngành (04) BHYT tỉnh, thành phố (61) chi nhánh BHYT chi nhánh BHYT Hình2.2: Cơ cấu tổ chức hệ thống BHYT theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP Nhận xét :Trong giai đoạn này quỹ Bảo hiểm y tế được quản lý tập trung thống nhất, tạo điều kiện thuận lợi hơn cho hoạt động bảo toàn và tăng trưởng quỹ, thực hiện được việc điều tiết trong trường hợp có sự mất cân đối giữa các vùng miền khu vực. Sự thống nhất về tổ chức và quản lý tài chính có thể tạo ra sự bảo đảm an toàn quỹ Bảo hiểm y tế. * Giai đoạn 3 : Từ năm 2002 đến nay : Trong giai đoạn này, Bảo hiểm y tế Việt Nam được chuyển sang Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Theo Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg ngày 24 tháng 01 năm 2002, chính sách Bảo hiểm y tế được thực hiện bởi cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam, trực thuộc Chính phủ. Theo Nghị định số 100/2002/NĐ-CP ngày 6 tháng 12 năm 2002: Bảo hiểm xã hội Việt Nam là cơ quan sự nghiệp thuộc Chính phủ, có chức năng thực hiện chính sách, chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế ( gọi chung là bảo hiểm xã hội) và quản lý quỷ bảo hiểm xã hội theo qui định của pháp luật. Chính phủ Hội Đồng Quản Lý Bảo hiểm xã hội việt nam Ban chức năng Ban chức năng Bảo hiểm xã hội tỉnh Phòng chức năng Phòng chức năng Bảo hiểm xã hội huyện Hình2.3: Sơ đồ mô hình tổ chức cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam. - Hệ thống Bảo hiểm xã hội Việt Nam được quản lí thống nhất từ trung ương đến địa phương. Quỷ bảo hiểm y tế bắt buộc được hình thành và hạch toán độc lập với quỷ bảo hiểm y tế tự nguyện và các quỷ phúc lợi khác. - Hội Đồng Quản Lý có nhiệm vụ chỉ đạo, giám sát và quản lý hoạt động của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, đại diện pháp nhân của Bảo hiểm xã hội Việt Nam là Tổng giám đốc. - Bảo hiểm xã hội Việt Nam được tổ chức theo hệ thống dọc, tập trung, thống nhất từ trung ương đến địa phương, gồm: + ở trung ương là Bảo hiểm xã hội Việt Nam. + ở tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương là Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương ( gọi chung là Bảo hiểm xã hội tỉnh ) trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam. + ở huyện, quận, thị xã thành phố trực thuộc tỉnh là bảo hiểm xã hội huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh (gọi chung là bảo hiểm xã hội huyện ) trực thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh . Nhận xét : Việc chuyển Bảo hiểm y tế việt Nam sang Bảo hiểm xã hội Việt Nam chỉ là sự thay đổi về mặt quản lý nhà nước, các chính sách vẩn đượcgiữ nguyên. Trong giai đoạn này quỹ Bảo hiểm y tế được quản lý tập trung thống nhất và hạch toán hoàn toàn độc lập với các quỷ xã hội khác. 2.2.1.2 Hình thức tổ chức của quỷ Bảo hiểm y tế ở một số nước. Phần lớn các nước đều thực hiện Bảo hiểm y tế như là một phần của chính sách an sinh xã hội, thông qua hệ thống thuế hoặc các quỷ Bảo hiểm y tế. Các quỷ này có thể do một cơ quan trực thuộc Chính phủ quản lý, có thể hoạt động độc lập hay do các công ty tư nhân tổ chức thực hiện nhưng tất cả đều hoạt động trong khuôn khổ các chính sách bảo hiểm y tế đã được Chính phủ ban hành, các quỷ này đều được nhà nước bảo trợ. - Anh và Canada là hai quốc gia thực hiện thành công hệ thống Bảo hiểm y tế thông qua nguồn thu thuế, dịch vụ y tế được Chính phủ cung cấp thông qua nguồn tài chính từ ngân sách nhà nước. Tại Anh 85% ngân sách hoạt động của nghành y tế do nhà nước cung cấp, phần còn lại được chi trả bởi các công ty bảo hiểm thương mại (khoảng 10% dân số Anh có bảo hiểm bổ sung ) .ngân sách y tế được phân bổ cho các địa phương dựa trên số dân.Sau đó các địa phương kí hợp đồng với các cơ sở y tế , bác sỹ ( cả nhà nước và tư nhân ) để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân trong vùng . Tên nước Tổ chức BHYT Cơ quan quản lý Đức Hệ thống các quỷ BHYT riêng biệt , có 1152 quỷ Bộ Y tế liên Bang Anh BHYT thông qua NHS - National Health service Bộ Y tế Mỹ Quỷ Medicaid, quỷ Medicare, BHYT tư nhân Bộ Y tế Pháp Quỷ CNAMTS, MSA, CANAM và 9 quỷ nhỏ khác Bộ các vấn đề xã hội , Bộ Tài chính Nhật Bản Quỷ BHTY quốc gia , quỷ BHYT dành cho người lao động , các quỷ khác Bộ Y tế và phúc lợi Thái Lan BHYT tự nguyện Bộ Y tế BHYT cho nông dân quản lý và người nghèo BHYT cho công chức OSS- tổ chức BHYT cho người LĐ BHXH Thái trong doanh nghiệp Lan quản lý Hàn Quốc Quỷ bảo hiểm y tế quốc gia Cục bảo hiểm y tế quốc gia . Hình 2.4: Mô hình tổ chức quỷ BHYT một số quốc gia trên thế giới Các nước còn lại đều thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế thông qua các tổ chức quỷ Bảo hiểm y tế: - Mỹ là nước duy nhất trên thế giới mà chính sách Bảo hiểm y tế dựa chủ yếu trên Bảo hiểm y tế thương mại, Chính phủ chỉ tổ chức và quản lý các quỷ “ khám chữa bệnh cho người nghèo”( Medicaid) và “ chương trình khám chữa bệnh cho người già” (Medicare), hai chương trình này được cung cấp ngân sách hoạt động từ Chính phủ. Ngoài ra còn có các Quỷ bảo hiểm y tế của tư nhân, dành cho người trong độ tuổi lao động, công ty bảo hiểm y tế tư nhân lớn nhất ở Mỹ là ENTA, cứ 6 người dân thì có một người tham gia quỷ bảo hiểm y tế này. Luật bảo hiểm y tế của Mỹ bắt buộc người lao động phải tham gia bảo hiểm y tế, do đó các công ty thường tổ chức quỷ bảo hiểm y tế cho nhân viên của mình, các doanh nghiệp nhỏ không thể tự tổ chức được quỷ bảo hiểm y tế riêng thì để người lao động tham gia các quỷ bảo hiểm y tế tư nhân khác . - Đức là quốc gia đã thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trên 100 năm, hiện nay Đức đang áp dụng chính sách bảo hiểm y tế toàn dân, có tổng cộng 1152 quỷ bảo hiểm y tế trên toàn quốc, các quỷ này hoạt động độc lập và tự cân đối thu chi, quỷ được tổ chức theo địa bàn dân cư hay nhóm nghề nghiệp, các quỹ này thanh toán cho bệnh viện thoả thỏa thuận của họ với bệnh viện. - Pháp : Quỷ bảo hiểm y tế lớn nhất ở Pháp là “ Quỷ bảo hiểm bệnh tật quốc gia của người làm công ăn lương ”(caisse Nationale de l’ Assurance Maladie des Travailleurs Salaries ( CNAMTS)), Quỷ này bảo phủ 80% dân số ; Nông dân, công nhân nông nghiệp, nhân viên quản lý trong nông nghiệp và người ăn theo tham gia hai quỷ bảo hiểm y tế do tổ chức “ Tương hỗ xã hội nông nghiệp ”- Mutualite Sociale Argicole (MSA) quản lý và thực hiện; người lao động tự do thuộc diện quản lý của quỷ CANAM; những công dân còn lại, gồm thợ mỏ, công nhân đường sắt, công chứng viên, nhân viên văn phòng, văn nghệ sỹ…tham gia một trong chín chương trình Bảo hiểm y tế nhỏ, do những tổ chức Bảo hiểm y tế nhỏ, nhưng tồn tại đã nhiều thập kỷ, quản lý và thực hiện. - Nhật Bản thực hiện luật bảo hiểm y tế bắt buộc từ năm 1922. Sau chiến tranh thế giới lần thứ II, vào năm 1950, Hội đồng Bảo hiểm thuộc Chính phủ Nhật bản được thành lập, khuyến cáo Chính phủ thực hiện chính sách bảo hiểm y tế toàn dân. Tuy vậy, tới năm 1961 Nhật mới bắt đầu triển khai bảo hiểm y tế toàn dân. Tại Nhật Bản có hai quỷ bảo hiểm y tế chính là: quỷ bảo hiểm y tế quốc gia ( National health insurance) dành cho người lao động tự do , nông dân và người không có nghề nghiệp với 45 triệu thành viên và quỷ bảo hiểm y tế dành cho người lao động làm công ăn lương với khoảng 61 triệu thành viên. ngoài ra còn có quỷ bảo hiểm y tế dành riêng cho người trên 70 tuổi, thủy thủ, giáo viên trường tư thục, công chức nhà nước. Văn phòng Bảo hiểm y tế của Bộ y tế và phúc lợi quản lý. cả hai chương trình trên . - Hàn quốc là quốc gia có mô hình bảo hiểm y tế tương đối giống Việt Nam. Từ trước năm 1998 các quỷ bảo hiểm y tế được tổ chức phân tán, bao gồm nhiều quỷ bảo hiểm y tế dành cho từng doang nghiệp lớn, quỷ Bảo hiểm y tế dành cho giáo viên, cho công chức, hàng hải, quỷ Bảo hiểm y tế trên địa bàn cho người về hưu và người lao động tự do, quỷ bảo hiểm y tế cho nông dân …Đến đầu tháng 10/1998 Hàn quốc đã thống nhất tất cả các quỷ Bảo hiểm y tế thành một quỷ quốc gia trên toàn quốc. Cục Bảo hiểm y tế Quốc gia Hàn quốc (National Health Insurance Corporation) quản lý toàn bộ các quỷ bảo hiểm y tế này . - Tại Thái Lan hiện nay có nhiều quỷ bảo hiểm y tế thuộc nhiều bộ ngành khác nhau. Những chương trình Bảo hiểm y tế chính bao gồm: Bảo hiểm y tế tự nguyện (Voluntary Health card Scheme), Bảo hiểm y tế cho nông dân và người nghèo trực thuộc Bộ y tế; Bảo hiểm y tế cho người lao động trong các doanh nghiệp (do SSO- tổ chức Bảo hiểm xã hội Thái Lan quản lý) và Bảo hiểm y tế cho công chức nhà nước và người lao động trong các doanh nghiệp nhà nước( Civil Servants Medical Benefit ). Nhận xét: Qua một số mô hình tổ chức quỷ Bảo hiểm của một số quốc gia, ta thấy các nước lúc ban đầu đều tổ chức các quỷ bảo hiểm y tế riêng cho từng nhóm đối tượng cụ thể dễ thực hiện và quản lý trước, sau đó mới mở rộng ra các nhóm dân cư khác. Các quỷ này có thể hoạt động độc lập, do Bộ y tế quản lý hoặc do các tổ chức phúc lợi của Chính phủ quản lý. Phạm vi bao phủ của Bảo hiểm y tế 2.2.2.1 Phạm vi bao phủ của Bảo hiểm y tế Việt Nam. Theo qui định của điều lệ Bảo hiểm y tế hiện hành ( ban hành theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP), bảo hiểm y tế được thực hiện dưới hai hình thức là :Bảo hiểm y tế bắt buộc và Bảo hiểm y tế tự nguyện. * Bảo hiểm y tế bắt buộc áp dụng cho các nhóm đối tượng sau: Người lao động đang làm việc trong các doang nghiệp nhà nước, các tổ chức kinh tế thuộc các cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan đảng, các tổ chức chính trị ,xã hội ; người lao động trong các đơn vị tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên. Cán bộ, công chức và người lao động làm việc trong các cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan đảng, các tổ chức chính trị -xã hội, đoàn thể quần chúng, cán bộ hưởng sinh hoạt phí làm việc tại xã phường, thị trấn ; đại biểu hội đồng nhân dân các cấp. Người lao động trong các doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệp tập trung, các tổ chức quốc tế tại Việt Nam. Người hưu trí, mất sức lao động, tai nạn lao động, công nhân cao su nghỉ việc hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng, người có công với nước và các đối tượng hưởng bảo trợ xã hội được nhà nước cấp kinh phí thông qua Bảo hiểm xã hội . Trong những năm gần đây, một số nhóm đối tượng được bổ sung vào diện tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc gồm : - Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiểm chất độc hóa học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh Việt Nam . Lưu học sinh. Cán bộ xã phường già yếu, nghỉ việc, giáo viên mầm non, nhà trẻ không thuộc biên chế nhà nước. Thân nhân Sỹ quan quân đội nhân dân Việt Nam. Theo quyết định số 139/2002/QĐ -TTg ngày 15/10/2002 của Thủ tướng Chính phủ về quỹ Khám chữa bệnh cho người nghèo. Hàng năm nhà nước bố trí ngân sách để đảm bảo khám chữa bệnh cho 100% số người nghèo( khoảng 14,6 triệu người) theo một trong các phương thức sau: + mua thẻ BHYT cho người nghèo. + phương thức thực thanh thực chi. +cấp giấy Khám chữa bệnh miễm phí cho người nghèo. * Bảo hiểm y tế tự nguyện : Ngoài các đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc nêu trên, các đối tượng còn lại thuộc diện tham gia Bảo hiểm y tế tự nguỵên. Bảo hiểm y tế nguyện được tổ chức thực hiện theo địa giới hành chính và theo nhóm đối tượng, cụ thể: Theo địa giới hành chính: áp dụng cho hộ gia đình, tổ chức triển khai theo cấp xã, phường, thị trấn. Theo nhóm đối tượng, áp dụng cho: + Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục, đào tạo thuộc hệ thống giáo dục quốc dân. + Thành viên, hội viên của các đoàn thể, hội quần chúng, tổ chức nghiệp đoàn… ( gọi chung là Hội, đoàn thể). Nhận xét : - Đối tượng thuộc diện bao phủ của Bảo hiểm y tế bắt buộc ngày càng được mở rộng, năm đầu tiên triển khái chính sách của Bảo hiểm y tế mới chỉ có 3,8 triệu người tham gia tính đến năm 2003 cả nước đã có… người có thẻ bảo hiểm y tế chiếm …tổng số dân . - Đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện chủ yếu là học sinh, sinh viên, đến năm học 2001-2002 dã có gần 5 triệu học sinh có thẻ của Bảo hiểm y tế. Chỉ số 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Tổng số người 9,79 10,5 10,63 12,64 có bhyt( triệu người ) % tổng dân số 12,46 13,77 13,94 15,96 số người tham gia bhyt 6,04 6,28 6,4 6,96 bắt buộc( triệu người) tỷ lệ % so với dân số 7,87 8,10 8,25 8.80 số người tham gia bhyt 3,75 4,22 4,23 tự nguyện( triệu người) tỷ lệ % so với dân số Bảng 2.1: Số người tham gia Bảo hiểm y tế một số năm gần đây 2.2.2.2 Phạm vi bao phủ của bảo hiểm y tế một số nước. Tất cả các quốc gia trên thế giới, khi bắt đầu thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế đều chỉ áp dụng cho một số nhóm đối tượng có thu nhập ổn định, dễ thực hiện và quản lý như người lao động trong các công ty, nhà máy, cán bộ công chức …sau đó mới từ từ thực hiện lộ trình bảo hiểm y tế toàn dân, mở rộng diện bao phủ ra các nhóm dân cư khác . STT Quốc gia tỷ lệ bao phủ/ % tổng dân số 1 Đức 100 2 Pháp 100 3 Hàn Quốc 100 Anh 100 5 Mỹ 85 6 Thái Lan 80 7 Nhật Bản 100 8 Việt Nam 11 Bảng 3.2: Tỷ lệ bao phủ BHYT tại một số nước Tại các nước có quá trình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế từ lâu như các quốc gia Pháp, Anh, Đức hiện nay đang áp dụng chính sách bảo hiểm y tế bắt buộc cho toàn dân, tỷ lệ bao phủ là 100% dân số. Hệ thống bảo hiểm y tế ở Pháp bắt đầu hình thành từ năm 1928, lúc đó chỉ thực hiện bảo hiểm y tế cho người lao động trong các ngành công nghiệp và thương mại, chỉ đến năm 1945 mới bắt đầu hướng tới bảo hiểm y tế toàn dân, quá trình này kéo dài trên 30 năm. Năm 1961 bắt đầu thực hiện bảo hiểm y tế cho nông dân, năm 1966 đến năm 1970 áp dụng cho người lao động tự do và năm 1978 áp dụng cho mọi đối tượng còn lại. Tỷ lệ bao phủ Bảo hiểm y tế của từng nước tùy thuộc vào điều kiện kinh tế xã hội cụ thể của từng nước. Tại Hàn Quốc luật bảo hiểm y tế bắt buộc cho toàn dân được ban hành vào năm 1977 và đến năm 1989 gần 100% dân số Hàn quốc có bảo hiểm y tế. Kinh nghiệm tại các nước cho thấy đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện thường không bền vững và khó có thể mở rộng phạm vi bao phủ cho mọi người. Bảo hiểm y tế tự nguyên chỉ là giải pháp tạm thời, quá độ trong lộ trình đi lên bảo hiển y tế bát buộc cho toàn dân. Tại Thái Lan, chính sách bảo hiểm y tế tự nguyện bắt đầu được triển khai từ năm 1983, Chương trình Bảo hiểm y tế tự nguyện này được tổ cho nông dân cận nghèo và tầng lớp trung lưu, được nhà nước hỗ trợ tới 50% phí bảo hiểm y tế thông qua Bộ y tế. Mỗi thẻ Bảo hiểm y tế được Bộ Y tế Thái Lan cấp 500 bạt. Người có thẻ được khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế công lập và phải đi khám chữa bệnh theo tuyến. tới năm 1988, sau 5 năm, toàn quốc có 2,1 triệu thẻ; tới năm 1996 được 6 triệu thẻ trong tổng số 60 triệu dân. Với 18 năm làm liên tục, được nhà nứơc hỗ trợ nguồn kinh phí rất lớn, tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện chỉ đạt 9- 10% dân số. Từ năm 2002 chính phủ Thái Lan bắt đầu thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân(gọi tắt là chương trình 30 bạt) . Mỹ là quốc gia có nền Bảo hiểm y tế chủ yếu dựa trên Bảo hiểm y tế thương mại, do đó số người không có Bảo hiểm y tế ở Mỹ rất lớn nếu so với các nước phát triển khác, năm 2002 có tới 41,8 triệu người Mỹ không có Bảo hiểm y tế. Nhận xét: Các nước đều thực hiện lộ trình Bảo hiểm y tế bắt buộc cho toàn dân để đạt được độ bao phủ lớn, bảo hiểm y tế tự nguyện chỉ là bước quá độ trong lộ trình đó, Hàn Quốc là quốc gia thực hiện lộ trình này nhanh nhất củng mất tới 12 năm, để thực hiện lộ trình này cần một nền kinh tế có mức độ phát triển nhất định. 2.2.3 Mức đóng và trách nhiệm đóng phí Bảo hiểm y tế. 2.2.3.1 Mức đóng và trách nhiệm đóng phí Bảo hiểm y tế ở Việt Nam. Theo Nghị định 58/1998/ NĐ-CP hiện nay mức phí bảo hiểm y tế bắt buộc là 3% tổng thu nhập của người lao động, cụ thể như sau: Bảng Mức đóng và trách nhiệm đóng BHYT của các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc theo nghị định 58/1998/NĐ-CP. Bảng 3.3 Mức phí và trách nhiệm đóng Bảo hiểm y tế Bắt buộc STT Đối tượng Mức phí BHYT Trách nhiệm đóng Khu vực 3% lương và p