Khảo sát viêm mạc hoại tử vùng cổ mặt

KHẢO SÁT VIÊM MẠC HOẠI TỬ VÙNG CỔ MẶT TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: nghiên cứu đặc điểm về lâm sàng và hình ảnh học, vi khuẩn học, mô học và điều trị của bệnh lý viêm mạc hoại tử vùng cổ mặt. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu: 63 bệnh nhân viêm mạc hoại tử vùng cổ mặt được điều trị tại Khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp nghiên cứu: phân tích về dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng, hình ảnh CT scan, vi khuẩn học giải phẫu bệnh ở những bệnh nhân viêm mạc hoại tử vùng cổ mặt. Kết quả: Từ tháng 10/2007-07/2008 Khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy điều trị 63 trường hợp viêm mạc hoại tử vùng cổ mặt. Nguyên nhân thông thường nhất là do răng, kế đến là do chấn thương và dị vật. Triệu chứng lâm sàng chủ yếu là đau, sưng đỏ vùng tổn thương, da có bong nước. Biến chứng là viêm trung thất, tràn dịch màng phổi, tắc đường thở và sốc nhiễm khuẩn. Dấu hiệu thấy trên CT scan là hình ảnh dầy lớp cơ bám da vùng cổ, dầy lan toả các lớp mạc, có dịch và ứ khí ở các khoang cổ. Vi khuẩn gây bệnh vừa ái khí vừa yếm khí, đa số do streptococcus và staphylococcus. Giải phẫu bệnh: có sự hoại tử lớp mạc, thâm nhập bạch cầu đa nhân, huyết khối và ứ mủ các tĩnh mạch và động mạch đi qua các mạc vùng họai tử. Kết luận: Viêm mạc hoại tử vùng cổ mặt là bệnh nhiễm khuẩn cấp tính, có đặc điểm là sự hủy hoại tăng dần các mạc và mô dưới da. Viêm mạc hoại tử vùng cổ mặt do cả vi khuẩn ái khí và kỵ khí gây ra. Việc xử trí dựa trên 5 bước căn bản là: chẩn đoán sớm, mổ dẫn lưu mủ kịp thời, kháng sinh phổ rộng, hồi sức và dinh dưỡng nậng đỡ tổng trạng tích cực. ABSTRACT NECROTIZING FASCIITIS OF THE FACE AND NECK Dang Thi Thuy Trang, Tran Minh Truong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 208 – 212 Objectives: This research was studied of the clinical characteristics, radiologic, bacteriologic, histologic and therapeurtic of facio-cervical necrotizing fasciitis. Materials and methods: we analysed sixty-thirst patients of necrotizing fasciitis of the face and neck with clinical symptoms, computed tomography, bacterial cultures, histology and management in its. Results: From 10/2007-07/2008 the Department of Otolaryngology of Choray hospital received 63 patients with necrotizing fasciitis of the face and neck. Dental infections are the most common etiology, followed by trauma and foreign body. Physical findings are pain over an area with associated skin changes, erythema, skin vesicles. The complication that have been mediastinitis, pleural effusion, airway obstruction and septic shock. CT features include enhancement and thickening of cervical fasciae and of the plastysma, fluid collections in neck compartments and gas collections. The bacteriology consists of anaerobes, gram negative, group A beta-hemolytic strep, and staphylococcus species. Histologically, necrosis of the fascia, polymorphonuclear leuko cyte infiltration of the fascia, thrombosis and suppuration of the vein and arteries coursing through the fascia. Conclusion: Necrotizing fasciitis of the face and neck is a soft-tissue infection characterized by progressive destruction of fascia and adipose tissue.The development of necrotizing fasciitis of the face and neck related to synergistic infections of aerobic and anaerobic organisms. Management of necrotizing fasciitis of the face and neck is based on five basic principles: early diagnosis and debridement, broad-spectrum antibiotics, aggressive resuscitation and aggressive nutritional support ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm mạc hoại tử là bệnh lý thuộc nhóm nhiễm khuẩn và có thể xảy ra bất cứ vị trí nào trên cơ thể. Viêm mạc hoại tử vùng cổ mặt ít gặp hơn nhưng là bệnh lý gây nguy hiểm hơn vì gần sọ não, liên quan trực tiếp đến đường thở và nhiễm khuẩn có thể lan trung thất. Từ trước những năm 80 có rất ít báo cáo về viêm mạc hoại tử nhưng những năm gần đây có nhiều báo cáo hơn về bệnh lý này. Tuy nhiên viêm mạc hoại tử vùng cổ mặt còn tương đối hiếm, do đó hiểu hiết về bệnh lý này còn hạn chế mặc dù đây là bệnh lý nhiễm khuẩn cấp tính nguy hiểm.Tại Khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy chúng tôi gặp nhiều trường hợp viêm mạc hoại tử vùng cổ mặt đến bệnh viện với bệnh cảnh lâm sàng thật đa dạng, có trường hợp bệnh nhân đến sớm nhưng đa số đến trong giai đoạn muộn của bệnh, có trường hợp đã có biến chứng nên việc điều trị trở nên khó khăn hơn. Để hiểu rỏ bệnh lý này cần biết về giải phẫu các lớp mạc vùng cổ. Lớp mạc ở cổ được chia làm 2 lớp. Lớp mạc nông và lớp mạc sâu. Lớp mạc nông là lớp nông nhất bao các cơ biểu hiện nét mặt và cơ bám da ở cổ. Lớp mạc sâu chia làm 3 lớp: lớp nông, lớp giữa và lớp sâu. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng là những bệnh nhân có ổ nhiễm khuẩn vùng cổ mặt nhập viện Khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy từ 10/2007-07/2008 được chẩn đoán viêm mạc hoại tử vùng cổ mặt với những dấu hiệu về lâm sàng, cận lâm sàng và phẫu thuật như sau: lâm sàng: tiền sử, triệu chứng lâm sàng và khám thực thể. Cận lâm sàng: công thức bạch cầu, ion đồ, CT scan, giải phẫu bệnh và vi khuẩn học. Thu thập dữ kiện Bệnh nhân nhập viện tại Khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng như công thức máu, đường huyết, ion đồ, XQ phổi thẳng, CT scan. Sau đó bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật sẽ được làm tiếp các xét nghiệm vi khuẩn học và giải phẫu bệnh. Thông tin về hành chính, lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng của mỗi bệnh nhân và theo dõi trong quá trình điều trị được điền vào bảng thu thập số liệu. Tiến hành nghiên cứu. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Qua 63 trường hợp viêm mạc hoại tử vùng cổ mặt chúng tôi nhận thấy tuổi trung bình từ 20-60 trong đó tỉ lệ nam nữ không khác biệt. Thời gian khởi phát bệnh đến lúc bệnh nhân nhập viện Khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy là từ 2 - 10 ngày và trung bình là 5 ngày. Trong 63 trường hợp có 29 trường hợp có bệnh đái tháo đường kèm theo chiếm tỉ lệ 46%. Về nguyên nhân đa số do răng là chủ yếu. Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng như là: đau, bóng nước, đỏ da, hoại tử da. Trong đó đau cũng là triệu chứng khởi đầu của bệnh (Error! Reference source not found.). Khảo sát của chúng tôi có đến 95% trường hợp đều ghi nhận có triệu chứng đau khi bệnh khởi phát. Quan sát vùng da nơi vị trí bị nhiễm khuẩn, chúng tôi thấy phần lớn các trường hợp da sưng nề màu đỏ 52 trường hợp (82,54%), da có nổi bong nước 9 trường hợp (14,29%), có hoại tử da màu thâm đen 2 trường hợp (3,18%), dấu hiệu lép bép của bóng khí dưới da 11 trường hợp (17,46%). Theo khảo sát của chúng tôi, nhóm có nguyên nhân chủ yếu là nhiễm khuẩn từ răng là chủ yếu có 39 trường hợp chiếm 62%, có 7 trường hợp do dị vật đường ăn (11,11%), chấn thương 3 trường hợp (4,76%). Nhóm không rỏ nguyên nhân 14 trường hợp (22,2%). Theo tác giả Chen Ho, nguyên nhân gây bệnh là nhiễm khuẩn do răng chiếm nhiều nhất 80%, kế đến là do vết thương da vùng cổ hay niêm mạc và do những thao tác phẫu thuật, thủ thuật chiếm 25% các trường hợp viêm mạc họai tử vùng cổ, viêm amidan khẩu cái chiếm 15%, viêm thanh thiệt cấp, viêm tuyến mang tai cũng là những nguyên nhân hiếm gặp(2). Theo nghiên cứu so sánh hình ảnh lâm sàng và kết quả điều trị nhiễm khuẩn cổ sâu trên bệnh nhân có và không có (đái tháo đường) tại Khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy từ 2005 đến 2006 thì tỉ lệ đái tháo đường chiếm 16%(Error! Reference source not found.). Bên cạnh đó trong báo cáo này nguyên nhân chưa rõ chiếm tỉ lệ cao, kế đến là sâu răng. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi nguyên nhân từ răng miệng chiếm tỉ lệ cao. Tỉ lệ bệnh nhân có đái tháo đường kèm theo cũng cao hơn báo cáo này. Nguyên nhân do chấn thương chỉ gặp trong 3 trường hợp ít hơn so với dị vật thực quản. Điều này là do thói quen ăn uống, bệnh lý về răng miệng (mất răng) cũng là một yếu tố, bệnh nhân mắc xương không đến bệnh viện mà lại tự uống thuốc hoặc tự chữa trị theo dân gian. Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm không có nguyên nhân chiếm tỉ lệ khá cao còn lại 5 % không có nguyên nhân rõ ràng. Điều này có thể do bệnh nhân không nhớ hoặc không quan tâm đến những vết thương trầy xước nhỏ, côn trùng đốt mà đây là những yếu tố khởi phát ban đầu của sự nhiễm khuẩn. Trong nghiên cứu của chúng tôi có (50,8%) bệnh lý toàn thân đi kèm như đái tháo đường (46%), thalassemia (3,17%), sau xạ trị ung thư thanh quản 1 trường hợp. Trong đó bệnh lý đái tháo đường chiếm tỉ lệ cao nhất (46%). Trong một báo cáo tổng kết 47 trường hợp viêm mạc họai tử vùng đầu cổ có đến 42 trường hợp (89,4%) có kèm theo bệnh hệ thống mà phần lớn có bệnh đái tháo đường (72,3%)(Error! Reference source not found.). Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ bệnh lý toàn thân đi kèm ít hơn. Như vậy tình trạng bệnh toàn thân sẵn có là yếu tố thuận lợi, mà đường vào của nhiễm khuẩn là từ những ổ nhiễm khuẩn ở răng, họng như viêm amiđan, nhiễm khuẩn ở tuyến mang tai, tuyến dưới hàm, do vết thương ngòai da. Có tác giả còn thấy nguyên nhân sau phẫu thuật ở họng miệng hoặc phẫu thuật vùng cổ. Việt nam là vùng nhiệt đới khí hậu nóng bức và ẩm ướt kéo dài nhiều tháng trong năm nên bệnh nhiễm khuẩn có cơ hội phát sinh nhiều trong đó có các bệnh nhiễm khuẩn vùng cổ mà viêm mạc họai tử là một điển hình. Về vi khuẩn học: kết quả nghiên cứu của chúng tôi chúng tôi nhận thấy vi khuẩn Streptoccocus chiếm đa số, đến 24 trường hợp (38%) kế đến là Klebsiella 15 trường hợp (23%) Staphyloccocus 7 trường hợp (11%), Pseudomonas 5 trường hợp (8%). Burkholderia Pseudomallei 2 trường hợp (3%). CT scan là một trong những cận lâm sàng quan trọng để chẩn đoán ổ nhiễm khuẩn vùng cổ và là một trong những tiêu chuẩn chỉ định phẫu thuật(Error! Reference source not found.). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 59 trường hơp được chụp giờ đầu ngay khi nhập viện hoặc chụp từ tuyến dưới, 3 trường hơp chụp CT scan sau khi nhập viện 24 giờ. Trong những trường hợp chụp CT trên, có đến 48 trường hợp (77,42%) hiện diện sự tụ khí dưới da vùng nhiễm khuẩn, có 44 trường hợp ghi nhận hình ảnh mạc cổ dầy, 100% trường hợp có tụ dịch ở một hay nhiều khoang ở cổ. Như vậy, trong 63 trường hợp trên đều có những dấu hiệu về viêm mạc hoại tử trên phim CT scan. Mặc dù không phải trường hợp nào cũng có đầy đủ những dấu hiệu nhưng phần lớn đều có trên 1 dấu hiệu hằng định trên CT scan. Giải phẫu bệnh là một trong những yếu tố chẩn đoán viêm mạc hoại tử vùng cổ mặt(Error! Reference source not found.). Trong phần giải phẫu bệnh của nghiên cứu chúng tôi cho kết quả: nhiều bạch cầu hạt thâm nhiễm lớp bì và lớp mạc, có hiện tượng huyết khối mạch máu đến lớp mạc, có hiện tượng viêm mạch, huỷ lớp fibrin thành của mạch máu, có sự hiện diện của vi khuẩn phá huỷ lớp chân bì và lớp mạc không liên quan đến lớp cơ. Xử trí viêm mạc hoại tử gồm 5 bước căn bản: chẩn đoán sớm, mở ổ apxe, kháng sinh phổ rộng, hồi sức và dinh dưỡng tích cực(Error! Reference source not found.). Trong 63 trường hợp viêm mạc hoại tử của chúng tôi đều được phẫu thuật dẫn lưu ổ mủ, kháng sinh phổ rộng liều cao ngay từ đầu. Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đến bệnh viện muộn với bệnh cảnh lâm sàng rõ ràng. Tuy nhiên cũng có 5 trường hợp chẩn đoán muộn.Về kháng sinh điều trị kết hợp 2 loại kháng sinh chiếm (54 trường hợp); 3 loại kháng sinh (9 trường hợp). Trong 63 truờng hợp có 58 trường hợp được phẫu thuật tức thì sau nhập viện chiếm tỉ lệ (92%); còn lại 5 trường hợp (8%) phẫu thuật sau 24 giờ là do chẩn đoán muộn. Có 8 trường hợp phải mở khí quản kèm theo chiếm tỉ lệ (12,7%). Có 2 trường hợp phẫu thuật lần 2 (3,2%). Có 1 trường hợp được ghép da. Về săn sóc hậu phẫu: những trường hợp mủ nhiều chúng tôi cho tưới rửa liên tục trong vòng 24 giờ đầu sau đó rửa ổ apxe mỗi ngày 2 lần bằng dung dịch bétadin pha loãng, những trường hợp ổ mủ nhỏ và khu trú tiếp tục rửa vết thương mỗi ngày một lần. Ngoài ra chúng tôi nhét gạt tẩm dầu mù u vào vết thương sau thay băng trong những ngày đầu chúng tôi nhận thấy vết thương lên mô hạt rất tốt. Dinh dưỡng được xem như một liệu pháp điều trị cho bệnh nhân bị viêm mạc họai tử nhất là viêm mạc hoại tử vùng cổ mặt. Vì bệnh nhân bị viêm vùng này hầu hết đều bị cản trở về vấn đề ăn uống của người bệnh, nên bệnh nhân đến với chúng tôi hầu hết trong tình trạng mất nước và suy kiệt. Vì vậy cần nhanh chóng bổ sung lượng năng lương cần thiết cho bệnh nhân. Chúng tôi bù hoàn lương năng lượng thiếu hụt này qua đường tĩnh mạch và đồng thời qua đường sonde dạ dày. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 8 trường hợp (12,7%) biến chứng tắc nghẽn đường thở phải mở khí quản. Biến chứng viêm trung thất có 5 trường hợp (7,9%), 3 trường hợp nhiễm khuẩn huyết chiếm tỉ lệ 4,8%, 3 trường hợp suy đa cơ quan. Những trường hợp biến chứng này đều nằm trong nhóm có bệnh lý toàn thân đó là bệnh đái tháo đường. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường hợp tử vong (4,8%). Nguyên nhân tử vong trong trường hợp này do biến chứng viêm trung thất 2 trường hợp và suy đa cơ quan 3 trường hợp (suy thận, hô hấp, trụy tim mạch) trên bệnh nhân sẳn có bệnh lý toàn thân đái tháo đường. Những bệnh nhân này khi đến bệnh viện trong tình trạng sốc (mạch nhanh huyết áp tụt hoặc kẹp), đường huyết rất cao sau đó bệnh nhân được hồi sức trước phẫu thuật, điều chỉnh đường huyết trước phẫu thuật. KẾT LUẬN Viêm mạc hoại tử vùng cổ mặt là bệnh nhiễm khuẩn cấp tính, có đặc điểm là sự hủy hoại tăng dần các mạc và mô dưới da. Viêm mạc hoại tử vùng cổ mặt do cả vi khuẩn ái khí và kỵ khí gây ra. Việc xử trí dựa trên 5 bước căn bản là: chẩn đoán sớm, mổ dẫn lưu mủ kịp thời, kháng sinh phổ rộng, hồi sức và dinh dưỡng nậng đỡ tổng trạng tích cực.