Khóa luận Tình hình trục lợi nghiệp vụ bảo hiểm vật chất xe cơ giới tại công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex: Thực trạng và giải pháp

như định hướng thị trường của công ty. Doanh thu phí bình quân 1 tàu là chỉ tiêu phản ánh chất lượng trong hoạt động khai thác BHVCXCG. Doanh thu phí tăng, nhưng sẽ là không hiệu quả, nếu doanh thu phí bình quân 1 tàu giảm. Nhìn chung trong cả giai đoạn 2007 - 2010, doanh thu phí bình quân 1 tàu có xu hướng tăng. Doanh thu phí bảo hiểm bình quân một hợp đồng nhìn chung tương đối cao (xấp xỉ 12 triệu đồng/hợp đồng).Đây là một tín hiệu khá tốt,thể hiện được chất lượng của các hợp đồng cũng như giá trị của xe tham gia bảo hiểm. Sự tăng trưởng doanh thu phí BHVCXCG là do một số nguywwn nhân sau: số lượng xe tham gia nghiệp vụ BHVCXCG ngày càng tăng lên một cách nhanh chóng.Bên cạnh đó cũng có phần do phí bảo hiểm tăng.Nếu như từ 2008 trở về trước,phí bảo hiểm đôi khi chỉ còn 1,2% thì sau đó đã được tăng bình quân 1,5% do đã có quy định rõ ràng của Bộ Tài chính về quy định mức phí bảo hiểm. 2.2.2. Công tác đề phòng và hạn chế tổn thất Trong lịch sử phát triển của ngành bảo hiểm, kiểm soát tổn thất là một trong những chức năng chính của doanh nghiệp bảo hiểm, nhất là các DNBH phi nhân thọ. Kiểm soát có tổn thất có tác dụng làm giảm tần suất hoặc mức độ trầm trọng của các tổn thất, vì thế nó không chỉ là chức năng của DNBH mà còn là yêu cầu bức xúc của người tham gia bảo hiểm. Ngày nay các nhà chuyên môn của ngành BH đều thống nhất rằng, kiểm soát tổn thất là sự kết hợp chặt chẽ giữa hai yếu tố: Đề phòng tổn thất và hạn chế tổn thất. Đề phòng tổn thất là các biện pháp được sử dụng nhằm làm giảm mức độ trầm trọng của các tổn thất khi rủi ro xảy ra. Đối với DNBH hoạt động kiểm soát tổn thất cũng đáp ứng được tất cả các mục tiêu và DNBH đề ra là giảm chi bồi thường, tăng lợi nhuận, đáp ứng yêu cầu của khách hàng, thực hiện được các nhu cầu pháp lý và các công tác xã hội, nhân đạo của DNBH. Công ty cổ phần bảo hiểm PJICO luôn coi hoạt động kiểm soát tổn thất là một trong những khâu quan trọng nhất trong chu kì của sản phẩm BHVCXCG. Chi nhánh luôn xác định nếu làm tốt khâu này thì chất lượng của sản phẩm mới được đảm bảo, tạo được lòng tin cho khách hàng.Do vậy, trong quá trình kiểm soát tổn thất,PJICO luôn áp dụng triệt để ba khâu chuyên môn là khảo sát điều tra thực tế; phân tích và tư vấn cho khách hàng trong công tác quản lí rủi ro; thực hiện chương trình quản lý rủi ro. Hàng năm,công ty phải đã chi ra một khoản tiền nhất định phục vụ cho công tác đề phòng,hạn chế tổn thất.Cụ thể,ta có thể thấy rc qua bảng số liệu sau đây: Bảng 2.5: Tình hình chi đề phòng,hạn chế tổn thất nghiệp vụ bảo hiểm xe cơ giới tại PJICO giai đoạn 2007 - 2010 Chỉ tiêu ĐVT 2007 2008 2009 2010 Tổng chi đề phòng hạn chế tổn thất Triệu đồng 132,64 122,87 160,93 211,95 Tổng doanh thu phí bảo hiểm gốc Triệu đồng 885.270 1.060.120 1.297.830 1.570.000 Tỷ lệ chi đề phòng hạn chế tổn thất % 10,5 11,6 12,4 13,5 (Nguồn: Báo cáo tổng hợp của PJICO giai đoạn 2007- 2010) Ghi chú: Tỷ lệ chi đề phòng hạn chế tổn thất= (Tổng chi đề phòng hạn chế tổn thất/tổng doanh thu phí bảo hiểm gốc)*100% Dựa vào bảng số liệu trên ta thấy,công ty rất chú trọng đến công tác đề phòng,hạn chế tổn thất.Hàng năm,công ty trích ra khoảng hơn 10% doanh thu phí bảo hiểm để phục vụ cho công tác đề phòng,hạn chế tổn thất.Năm 2007,khoản chi này chiếm 10,5% tổng doanh thu phí bảo hiểm gốc.Sang đến 2010,nó đã chiếm 13,5% tổng doanh thu.Bên cạnh đó,công ty cũng đã phối hợp với nhiều cơ quan chức năng để hạn chế rủi ro cho khách hàng như:lắp đặt các biển cảnh báo,đèn giao thông ở những cung đường nguy hiểm,tuyên truyền thông qua các phương tiện thông tin đại chúng như báo đài,mạng internet… 2.2.3. Công tác giám định, bồi thường 2.2.3.1. Công tác giám định Giám định là một khâu trong nghiệp vụ bảo hiểm, đây là cơ sở của bồi thường. Việc bồi thường có đầy đủ kịp thời và chính xác hay không phụ thuộc nhiều vào kết quả giám định. Việc giám định là nhằm xác định nguyên nhân, mức độ thiệt hại thực tế của tổn thất, từ đó xem xét tổn thất có thuộc phạm vi bảo hiểm hay không. Công tác giám định bồi thường tổn thất nếu được thực hiện tốt, nhanh chóng chính xác sẽ đảm bảo quyền lợi cho khách hàng, nâng cao uy tín công ty ngoài ra còn hạn chế trục lợi bảo hiểm, đảm bảo kết quả kinh doanh. Chính vì thế công tác giám định có vai trò hết sức quan trọng đối với công ty bảo hiểm PJICO. Sơ đồ 2: Quy trình giám định nghiệp vụ BHVCXCG tại công ty cổ phần bảo hiểm PJICO Nhận thông tin Hướng dẫn,xử lý ban đầu Tiến hành giám định Lập biên bản giám định Cùng chủ xe lựa chọn phương án khắc phục Hiện nay tại Công ty cổ phần bảo hiểm PJICO đã xây dựng được cho mình quy trình giám định hết sức khoa học,chặt chẽ,mang tính hiệu quả cao.Bên cạnh đó,công ty cũng đã có được một đội ngũ cán bộ làm công tác giám định hết sức chuyên nghiệp.Các chi nhánh đều có phòng giám định riêng.Đội ngũ này đều có trình độ đại học và có những hiểu biết sâu sắc về xe cơ giới, nhiệt tình trong công việc. Công ty có trách nhiệm giám định mọi tổn thất mà khách hàng thông báo cho công ty một cách nhanh nhất. Trong quá trình giám định để tạo điều kiện thuận lợi cho việc giám định được nhanh chóng chính xác, giám định viên phải tạo không khí tin cậy hợp tác nhưng tuyệt đối không đưa ra bất kỳ cam kết nào về số tiền chi trả hoặc thông báo cho khách hàng về cách tính toán số tiền chi trả để tránh trường hợp khách hàng đưa ra thông tin sai lệch.Nhờ có quy trình giám định khoa học,cộng với đội ngũ cán bộ chuyên nghiệp nên trong những năm qua công tác giám định củ PJICO đã đạt được kết quả rất tốt. Bảng 2.6: Tình hình thực hiện công tác giám định nghiệp vụ bảo hiểm vật chất xe tại PJICO giai đoạn 2007- 2010 Chỉ tiêu Đơn vị 2007 2008 2009 2010 Số xe tham gia bảo hiểm Xe 37.750 45.685 52.153 61.437 Số vụ tai nạn Vụ 13.590 15.533 18.253 20.275 Số vụ tai nạn được giám định Vụ 13.179 15.231 18.067 20.071 Tỷ lệ vụ được giám định % 97,3 98,2 98,6 98,8 (Nguồn: Báo cáo tổng hợp của PJICO giai đoạn 2007- 2010) Ghi chú: Tỷ lệ số vụ được giám định = (số vụ tai nạn được giám định/số vụ tai nạn)*100% Nhìn vào bảng số liệu trên ta có thể thấy công tác giám định của PJICO tương đối tốt.Số vụ tai nạn được giám định hàng năm luôn chiếm tỷ lện trên 95% và đang tiếp tục được nâng cao qua các năm tiếp theo.Kết quả của công tác giám định nghiệp vụ này trong những năm qua là hệ quả của một loạt những giải pháp đồng bộ về quản lý và điều hành của công ty. Đội ngũ cán bộ giám định được đào tạo và tuyển dụng có trình độ chuyên môn tốt nên số vụ được giám định và chất lượng giám định đều tăng. Bên cạnh đó là sự đổi mới công tác tiếp nhận và xử lý thông tin tai nạn, hiện nay tại tất cả các chi nhánh đều có sự phân công cán bộ trực thông tin tai nạn và phải thiết lập đường dây nóng 24/24 giờ để hướng dẫn khi chủ xe gặp tai nạn. 2.2.3.2.Công tác bồi thường Khi công tác giám định hoàn thành, bồi thường sẽ là công việc tiếp theo mà nhà BH phải tiến hành. Bồi thường và chi trả bảo hiểm là vấn đề trọng tâm của hoạt động kinh doanh bảo hiểm. Bởi vì khi mua bảo hiểm, có nghĩa là khách hàng đã trả tiền cho các sản phẩm bảo hiểm và doanh nghiệp bảo hiểm cam kết bồi thường một cách nhanh chóng và đầy đủ nếu không may họ bị tổn thất. Chính vào thời điểm tổn thất xảy ra, phía khách hàng thường bị những “cú sốc” lớn về tinh thần, đặc biệt là trong những trường hợp người được bảo hiểm bị tử vong hay thương tật toàn bộ vĩnh viễn. Vào lúc này thì năng lực, sự trung thực, tính hiệu quả, sự tế nhị và tính nhân đạo của doanh nghiệp bảo hiểm được thừa nhận qua cách xử sự của mình với các nạn nhân và sự kiện được bảo hiểm. Nếu giải quyết tốt thì đó là cách quảng cáo tốt nhất đối với một doanh nghiệp bảo hiểm. Để hiểu rõ được quy trình giải quyết bồi thường của công ty ta có thể dựa vào sơ đồ sau: Sơ đồ3: Quy trình giải quyết bồi thường nghiệp vụ BHVCXCG tại PJICO Trách nhiệm Quy trình Bồi thường viên Bồi thường viên Trưởng phòng/ban lãnh đạo Một trong các yếu tố đưa công ty bảo hiểm PJICO đi đến thành công như hiện nay đó là việc giải quyết bồi thường cho khách hàng một cách nhanh chóng và thoả đáng. Khi đã có bộ hồ sơ đầy đủ hợp lệ, cán bộ bồi thường căn cứ vào thiệt hại thực tế của khách hàng cũng như hợp đồng bảo hiểm khách hàng đã tham gia kí kết để tính toán số tiền bồi thường cho khách hàng. Khi đã tính toán xong số tiền bồi thường, cán bộ bảo hiểm gửi thông báo trả tiền bảo hiểm cho khách hàng và ngày thanh toán Để có thể hiểu một cách toàn diện hơn về công tác bồi thường phân tích bảng số liệu sau: Bảng2.7 : Tình hình thực hiện công tác bồi thường BHVCXCG tại công ty cổ phần bảo hiểm PJICO Chỉ tiêu Đơn vị 2007 2008 2009 2010 1.Số xe tham gia bảo hiểm Xe 37.750 45.685 52.153 61.437 2.Số hồ sơ yêu cầu bồi thường Hồ sơ 13.590 15.533 18.253 20.275 3.Số hồ sơ đã giải quyết bồi thường Hồ sơ 13.179 15.231 18.067 20.071 4.Số hồ sơ tồn đọng Hồ sơ 411 302 186 204 5.Doanh thu phí BHCVXCG Triệu đồng 328.846 386.436 451.597 551.196 6.Tổng số tiền bồi thường Triệu đồng 102.797 132.510 151.763 172.611 7.Số tiền bồi thường bình quân Triệu đồng/vụ 7,8 8,7 8,4 8,6 8.Hiệu quả theo doanh thu Lần 3,2 2,9 2,97 3,2 9.Tỷ lệ giải quyết bồi thường % 97,3 98,2 98,6 98,8 Tỷ lệ bồi thường % 35 33,4 35,6 32,7 (Nguồn: Báo cáo tổng hợp của PJICO giai đoạn 2007- 2010) Ghi chú: Tỷ lệ giải quyết bồi thường =( số hồ sơ đã giải quyết bồi thường/số hồ sơ yêu cầu bồi thường) * 100% Tỷ lệ bồi thương = (số hồ sơ đã giải quyết bồi thường/số xe tham gia bảo hiểm) * 100% Hiệu quả theo doanh thu = (tổng số tiền bồi thường/doanh thu phí BHVCXCG) * 100% Qua bảng số liệu ta thấy, số hồ sơ đã giải quyết bồi thường của công ty ngày càng tăng: từ 13179 bộ (năm 2007) lên 20071 bộ (năm 2010).Số hồ sơ tồn đọng cũng giảm đi.Nếu như năm 2007 vẫn còn tồn đọng 411 bộ hồ sơ thì sang đến năm 2010 chỉ còn tồn đọng 204 bộ.Điều đó cho ta thấy được sự nỗ lực của PJICO trong việc giải quyết bồi thường cho khách hàng cũng như hiệu quả của đội ngũ cán bộ làm công tác giám định bồi thường.Tỷ lệ giải quyết bồi thường rất cao,thường trên 97%.Điều đó cho thấy công tác bồi thường của công ty ngày càng hoạt động có hiệu quả và trách nhiệm cao hơn. Tổng số tiền bồi thường hàng năm của công ty nhìn chung có tăng lên cùng với đó thì số tiền bồi thường bình quân một vụ cũng tăng lên: từ 7,8 triệu đồng/vụ (năm 2007) lên 8,6 triệu đồng/vụ (năm 2010). Hiệu quả doanh thu cho chúng ta biết cứ thu về bao nhiêu doanh thu sẽ phả bỏ ra bao nhiêu tiền bồi thường.Nhìn chung chỉ tiêu này khá tốt tuy có biến động giữa các năm.Năm 2007 cứ bỏ ra 3,2 đồng doanh thu sẽ phải chi ra 1 đồng bồi thường,Năm 2008 là 2,9;năm 2009 là 2,97 và đến 2010 là 3,2.Điều này cho thấy hoạt động kinh doanh của công ty đạt hiệu quả trong lĩnh vực BHVCXCG. Tỷ lệ bồi thường cho chúng ta thấy được hiệu quả trong hoạt động kinh doanh của công ty.Nhìn chung,tỷ lệ bồi thường của công ty đạt mức yêu cầu,không quá cao (dưới 40%).Có được điều này là do công ty đã trú trọng vào công tác đề phòng hạn chế tổn thất cũng như phòng chống trục lợi bảo hiểm tốt… Tóm lại,chi bồi thường nghiệp cụ bảo hiểm VCXCG ngày càng tăng lên là do lượng xe tham gia ngày càng nhiều,tình hình tai nạn giao thông có chiều hướng gia tăng,bên cạnh đó cũng phải xét đến yếu tố gian lận,trục lợi trong bảo hiểm vì yếu tố này ngày một nhiều hơn.Nếu ngăn chặn được tình trạng trục lợi,gian lận trong bảo hiểm cũng như tình trạng tai nạn giao thông hạn chế hơn sẽ giúp giảm đi só tiền mà công ty phải chi cho công tác giám định,bồi thường. 2.3. Tình hình trục lợi nghiệp vụ bảo hiểm vật chất xe cơ giới tại công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex trong giai đoạn từ 2007 - 2010 2.3.1. Thực trạng trục nghiệp vụ lợi bảo hiểm vật chất xe cơ giới tại công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex Bảo hiểm là ngành dịch vụ phát triển mạnh mẽ trên toàn thế giới và được mệnh danh là ngành “gà đẻ trứng vàng” vì những lợi ích của bảo hiểm mang lại là rất to lớn. Nhưng nó cũng đang phải đối mặt những nhân tố cản trở con đường phát triển của mình, một trong số đó là tình trạng trục lợi bảo hiểm. Theo thống kê của hiệp hội bảo hiểm Châu Âu, hàng năm các công ty bảo hiểm thiệt hại trên 10 tỷ USD do sự gian lận của khách hàng và chiếm khoảng 3% doanh thu của bảo hiểm. Cũng như các công ty bảo hiểm khác, công ty cổ phần bảo hiểm PJICO đang phải đối mặt với sự gia tăng về số lượng cũng như tính chất nghiêm trọng của các vụ trục lợi.Theo thống kê của PJICO cho thấy,trong những năm 90(thế kỷ XX) tình trạng trục lợi bảo hiểm diễn ra không đáng kể.Tuy nhiên,trong thời gian gần đây,hiện tượng trục lợi bảo hiểm diễn ra ngày càng nhiều hơn với mức đọ phức tạp và tinh vi cao hơn. Bảng2.8 : Tình hình trục lợi bảo hiểm VCXCG tại công ty cổ phẩn BH PJICO từ 2007-2010 STT Nội dung Đơn vị 2007 2008 2009 2010 1 Số hồ sơ yêu cầu bồi thường Hồ sơ 13.590 15.533 18.253 20.275 2 Số hồ sơ đã giải quyết bồi thường Hồ sơ 13.179 15.231 18.067 20.071 3 Số vụ nghi ngờ Vụ 435 590 785 831 4 Số vụ phát hiện trục lợi Vụ 100 167 198 253 5 Tổng số tiền bồi thường Triệu đồng 102.797 132.510 151.763 172.611 6 Tổng số tiền từ chối bồi thường do trục lợi Triệu đồng 940 1.938 2.119 2.733 7 Số tiền từ chối bồi thường bình quân do trục lợi Triệu đồng/vụ 9,4 11,6 10,7 10,8 8 Tỷ lệ số vụ nghi ngờ trụ lợi % 3,2 3,8 4,3 4,1 9 Tỷ lệ số vụ phát hiện trục lợi % 23 28,3 25,2 30,4 (Nguồn: Báo cáo tổng hợp của PJICO giai đoạn 2007- 2010) Ghi chú: Số tiền từ chối bồi thường bình quân do trục lợi =( Tổng số tiền từ chối bồi thường do trục lợi/số vụ phát hiện trục lợi)*100% Tỷ lệ số vụ nghi ngờ trục lợi = (số vụ nghi ngờ/số hồ sơ yêu cầu bồi thường)*100% Tỷ lệ số vụ phát hiện trục lợi =( số vụ phát hiệ trục lợi/số vụ nghi ngờ trục lợi)*100% Đây là số liệu PJICO trực tiếp xác minh với những bằng chứng cụ thể và từ chối bồi thường nhưng chưa tính đến rất nhiều hồ sơ với biểu hiện nghi vấn nhưng chưa có đủ chứng cứ để từ chối bồi thường. Phân tích bảng số liệu cho ta thấy: Số hồ sơ yêu cầu bồi thường tăng liên tục. Từ năm 2007-2010 tăng 6685 vụ từ 13.590 vụ (năm 2007) lên 20.275 vụ (năm 2010) Vì vậy,số tiền bồi thường hàng năm tăng lên đáng kể: tăng 69.814 triệu đồng từ 102.797 triệu đồng (năm 2007) lên triệu 172.611 đồng (năm 2010). Điều đó cho thấy số vụ bồi thường và mức độ nghiêm trọng của tai nạn ngày càng tăng. Công ty cần phải nâng cao hơn nữa hiệu quả công tác đề phòng và hạn chế tổn thất cũng như công tác giám định tổn thất. Số hồ sơ đã giải quyết bồi thường nhìn chung đạt được tỷ lệ khá cao đạt trên 97%.Điề này có được là do hoạt động hiệu quả của đội ngũ làm công tác giám định bồi thường của công ty. Số vụ phát hiện trục lợi cũng không ngừng tăng lên: tăng 153 vụ từ 100 vụ (năm 2007) lên 253 vụ (năm 2010).Tổng số tiền bồi thường từ chối bồi thường do trục lợi cũng tăng lên đáng kể.Nếu như năm 2007,số tiền này mới chỉ là 940 triệu đồng thì sang đến năm 2010 số tiền đó đã lên đến 2.733 triệu đồng.Đây là một số tiền không nhỏ,cho thấy mức độ của hoạt động trục lợi hiện nay đang gia tăng như thế nào.Bên cạnh đó,nó cũng cho thấy hiệu quả của ban thanh tra,các cán bộ làm công tác giám định bồi thường trong công ty. Tỷ lệ số vụ nghi ngờ so với số hồ sơ khiếu nại của công ty nhìn chung các năm trên 3%.Tỷ lệ số vụ phát hiện trục lợi so với số vụ nghi ngờ nhìn chung tăng lên đáng kể tuy có sự biến động nhất định.Nếu như năm 2007,tỷ lệ này mới đạt được 23 %, thì sang đến năm 2010 tỷ lệ này đã đạt 30,4%.Tuy nhiên,nhìn chung tỷ lệ này chưa phải là cao.Chắc chắn ngoài những vụ trục lợi đã bị phát hiện thì vẫn còn tồn tại không ít những vụ trục lợi khác mà cán bộ giám định hoặc là che giấu hoặc là chưa đủ kinh nghiệm để phát hiện ra. Chính vì vậy, thời gian tới công ty cần tiếp tục đẩy mạnh hơn nữa công tác này tránh ảnh hưởng xấu đến hiệu quả kinh doanh của công ty. Hiện nay,có rất nhiều cách thức trục lợi bảo hiểm khác nhau với mức độ tinh vi ngày càng cao hơn.Trong đó,các hình thức trục lợi bảo hiểm chính mà các đối tượng sử dụng có thể thấy qua bảng chi tiết sau: Bảng2.9: Các hình thức trục lợi BHVCXCG ở công ty cổ phần bảo hiểm PJICO từ 2007-2010 ĐVT: Vụ Các hình thức trục lợi bảo hiểm 2007 2008 2009 2010 Hợp lý hóa ngày giờ tai nạn và hiệu lực bảo hiểm 32 46 52 64 Thay đổi tình tiết vụ án 8 21 25 32 Lập hồ sơ giả 11 23 27 37 Tạo hiện trường giả 17 28 35 41 Khai tăng số tiền tổn thất 23 36 42 55 Lập hồ sơ khiếu nại nhiều lần 7 10 11 14 Cố ý gây tai nạn 2 3 6 10 Tổng 100 167 198 253 (Nguồn: Báo cáo tổng hợp của PJICO giai đoạn 2007- 2010) Nhìn vào bảng trên ta có thể thấy trong số 7 hình thức trục lợi cơ bản thì khách hàng của bảo hiểm PJICO chủ yếu sử dụng 5 hình thức là: hợp lí hóa ngày giờ tai nạn và hiệu lực bảo hiểm; thay đổi tình tiết vụ án; lập hồ sơ giả,tạo hiện trường giả; khai tăng số tiền tổn thất.Trong đó thì hình thức hợp lý hóa ngày giờ tai nạn và hiệu lực bảo hiểm là chủ yếu,được sử dụng nhiều nhất. Đây là những cách trục lợi mà nhằm vào những sơ hở thiếu sót của công ty trong khâu giám định và quản lí hợp đồng nên công ty khó kiểm soát được chính xác tất cả các hợp đồng trong năm. Hình thức lập hồ sơ khiếu nại nhiều lần cũng diễn ra ít vì về cơ bản cách làm này rất khó có hiệu quả. Còn hình thức cố ý gây tai nạn ít xảy ra nhất. Qua bảng số liệu trên ta cũng có thể thấy được mức độ của hành vi trục lợi bảo hểm ngày càng nhiều hơn,tinh vi hơn,phức tạp hơn.Nếu nhưu năm 2000 mới chỉ thấy được 100 vụ trục lợi thì sang đến năm 2010 số vụ trục lợi đã lên đến 253 vụ,tức là gấp hơn 2,5 lần so với năm 2007.Bên cạnh đó ta cũng thấy được hiệu quả của đội ngũ làm công tác giám định viên cũng như cán bộ thanh tra của công ty hoạt động hết sức hiệu quả trong công tác phòng chống trục lợi bảo hiểm. 2.3.2.Dấu hiệu nghi vấn của các hình thức trục lợi và một số hướng khắc phục 2.3.2.1. Dấu hiệu nghi vấn có gian lận bảo hiểm Cũng như các vụ án hình sự, các vụ gian lận BHVCXCG dù được chuẩn bị công phu đến đâu cũng để lại những sơ hở gây nghi vấn. Qua thực tiễn hoạt động kinh doanh bảo hiểm, công ty cổ phần bảo hiểm PJICO đã đúc kết được những dấu hiệu nghi vấn của trục lợi bảo hiểm như sau: - Tai nạn xảy ra trong vòng 1 tháng kể từ ngày hết hạn hoặc bắt đầu có hiệu lực bảo hiểm - Tai nạn xảy ra, giải quyết xong mới thông báo cho công ty bảo hiểm biết. - Tai nạn xảy ra ban đêm, nơi hoang vắng không có người làm chứng hoặc dân xư xung quanh. - Xe tư nhân, xe của chủ xe có nhiều xe chưa tham gia bảo hiểm thân xe, xe đăng kí từ tỉnh khác đến yêu cầu bảo hiểm thân xe với giá trị cao. - Chủ xe đến tham gia bảo hiểm vật chất xe nhưng không mang theo xe, không có giấy tờ chứng nhận bảo hiểm cũ hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm cũ không tham gia bảo hiểm vật chất thân xe. - Hồ sơ tai nạn có hiện tượng tẩy xóa ngày tai nạn, ngày hiệu lực của bằng lái, giấy phép lưu hành, giấy phép lái xe, nguyên nhân tai nạn, tổn thất, số tiền đền bù… - Trong số các hồ sơ tai nạn, có ghi hoặc có biểu hiện có xe thứ ba liên quan nhưng không để lại việc giải quyết liên quan, không để lại địa chỉ của xe khác - Xe bị thiệt hại nặng hoặc toàn bộ tham gia bảo hiểm cao hơn giá trị thực tế thị trường. - Xe bị thiệt hại nặng nhưng người lái xe hoặc người trên xe lại không bị thương - Chủ xe đề nghị người bán bảo hiểm ghi giúp họ ngày cấp ấn chỉ vì những lý do mà họ đưa ra như tránh bị công an phạt, hợp lý hóa giấy tờ lưu hành… 2.3.2.2. Một số hình thức trục lợi bảo hiểm vật chất xe cơ giới tại công ty cổ phần BH PJICO * Hình thức hợp lí hóa ngày giờ tai nạn và hiệu lực hợp đồng. Để hợp lí hóa ngày giờ tai nạn và hiệu lực hợp đồng khách hàng có thể ghi lùi ngày hoặc tiến ngày xảy ra tai nạn và cũng có thể ghi lùi ngày bảo hiểm. Đây là hình thức dễ thực hiện nhất và công ty bảo hiểm PJICO khó kiểm soát được nhất. Hình thức trục lợi này thường được khách hàng móc nối với cán bộ đại lí của công ty.Vì thế đối với hình thức nghi sai ngày xảy ra tai nạn,để ngăn chặn hình thức này nếu cán bộ công ty phát hiện thấy có nghi ngờ thì phải kiểm tra lại giấy chứng nhận bảo hiểm xem có hợp lí không. Nếu có hợp lí việc giám định chủ yếu dựa vào việc xác minh hiện trường cùng lời khai của nhân chứng để xác định đúng ngày xảy ra tai nạn bao gồm các quy trình sau: - Xác minh hiện trường: xem xét dấu vết trên địa bàn và nơi xảy ra tai xem có phù hợp với lời khai của chủ xe hay không - Xác minh dựa trên lời khai của nhân chứng, người dân xung quanh xảy ra tai nạn - Xác minh qua các đối tượng liên quan trong vụ tai nạn: người trên xe bị thương đến mức độ nào, người thứ ba bị thiệt hại thế nào… - Xác minh lại hành trình của xe: ngày đi, các điểm dừng, điểm bốc dở hàng… Sau đó phải sắp xếp lại các chi tiết cho logic hợp lý về mặt thời gian cũng như các lời khai khớp nhau để đưa ra nhận định cuối cùng. Nếu có phát hiện ra trục lợi bảo hiểm thì trước hết người được bảo hiểm sẽ không nhận được tiền bồi thường: Tùy theo số tiền có ý định chiếm đoạt mà công ty có biện pháp xử lý thích hợp. Còn nếu nhân viên bảo hiểm do lỗi vô tình hay cố ý ghi sai mà phải chịu trách nhiệm trước hành vi của mình nhẹ thì bị kiểm điểm, khiển trách, nặng thì bị thôi việc hoặc kết tội đồng phạm. Đối với hình thức ghi lùi ngày bảo hiểm, lỗi này thuộc lỗi chủ quan, quản lí nội bộ của công ty đối với người bán bảo hiểm như nhân viên khai thác, đại lí, cộng tác viên. Do vậy việc quản lí nhân viên là nhiệm vụ chính. - Phải tổ chức đầu mối quản lý, theo dõi kiểm tra các đại lý thường xuyên luôn nhắc nhở đại lý tuân thủ quy trình nghiệp vụ, lưu ý người bán bảo hiểm, lưu ý người bán bảo hiểm là người khiếu nại gian lận thường tìm nhiều lý do để lừa người bán bảo hiểm chấp nhận ghi lùi ngày bảo hiểm. - Khi có yêu cầu ghi lùi ngày bảo hiểm thì nhân viên khai thác phải tìm cách ghi lại số xe, báo về cho công ty để có biện pháp ngăn chặn trên toàn tuyến - Khi đã xảy ra việc bán bảo hiểm khi lùi ngày bảo hiểm, cán bộ quản lí phải kiểm tra kĩ các giấy chứng nhận, cuống lưu, hóa đơn, yêu cầu người bán tường trình lại sự việc và có biện pháp xử lý ngay đối với người bán bảo hiểm. - Nếu phát hiện ra trường hợp này thì người được bảo hiểm sẽ không được bồi thường đồng thời người bán bảo hiểm có thể bị kết tội thiếu trách nhiệm gây thiệt hại nghiêm trọng tới tài sản Nhà nước tại điều 144 Bộ luật Hình sự nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam. Ví dụ điển hình: Chiếc xe ô tô mang biển kiểm soát 17K 8076 theo lời khai thì bị tai nạn,bị va quệt vào bụi cây bên đường ngày 15/02/2011,giấy chứng nhận bảo hiểm được ghi cấp ngày 12/02/2011 tại Công ty cổ phần bảo hiểm PJICO chi nhánh Thái Bình. Cán bộ công ty đã thấy có dấu hiệu nghi ngờ có sự gian lận trong vụ đòi bồi thường này nên nhanh chóng cử cán bộ phòng giám định và bồi thường xuống kiểm tra hiện trường. Sau khi kiểm tra và xác minh thì phát hiện chiếc xe mang BKS trên thực tế bị tai nạn ngày 10/02/2010, vì thế công ty đã từ chối bồi thường số tiền 8,6 triệu đồng với lý do tai nạn xảy ra nằm ngoài thời gian bảo hiểm. * Hình thức thay đổi tình tiết trong vụ tai nạn. Trong trường hợp này đa số các khách hàng thường thay đổi lỗi nguyên nhân trong vụ tai nạn, thay đổi người lái,sửa chữa hiệu lực bằng lái (do hết hạn hoặc không phù hợp với loại xe được lái),sửa chữa hiệu lực giấy phép lái xe (do hết hạn)… Hành vi gian lận này rất khó phát hiện trong trường hợp người gian lận không trung thực đã thay đổi lỗi, nguyên nhân trong vụ tai nạn hay thay đổi người lái xe hợp lệ. Vì vậy cán bộ giám định cần: - Đọc kĩ lời khai của lái xe, biên bản khám nghiệm hiện trường để phân tích tình huống xảy ra tai nạn. - Đối chiếu bản gốc của các giấy tờ trên như giấy phép lái xe, giấy phé lưu hành xe. - Trường hợp hồ sơ không có dấu hiệu sửa chữa thì có thể tìm cách đối chiếu bản gốc hồ sơ tai nạn tại cơ quan chức năng lập biên bản nếu khó khăn có thể nhờ sự giúp đỡ của cơ quan cấp trên. - Trường hợp nếu bị phát hiện trước thì trước hết người được bảo hiểm cũng không được nhận tiền bồi thường. Tùy theo số tiền định chiếm đoạt mà sẽ bị truy tố về tội lừa đảo chiếm đoạt tài sản XHCN Một ví dụ điển hình cho loại hình trục lợi này là : Ngày 15/9/2009 xe ô tô biển kiểm soát 34M 6549 bị tai nạn đâm vào giải phân cách.Chủ xe đã khiếu nại đòi bồi thường,PJICO chi nhánh Hải Dương đã thụ lý hồ sơ,khi xem xét thấy người điều khiển xe lúc xảy ra tai nạn không có giấy phép lái xe,vì vậy PJICO Hải Dương đã từ chối bồi thường cho chủ xe. Một ví dụ khác :Theo khai báo của lái xe ô tô mang biển kiểm soát 29Z-8337, vào khoảng 21 giờ ngày 18-12-2008 tại quốc lộ 18 A thuộc tổ 59 phường Cẩm Thạch, thị xã Cẩm Phả, Quảng Ninh, do trời tối, tầm nhìn hạn chế nên người lái xe đã để ô tô va chạm mạnh vào nhà ông Phạm Xuân Lốp bên đường.Hậu quả là xe ô tô bị hư hỏng nặng,tổn thất lên đến 500 triệu đồng. Tuy nhiên, khi tiến hành làm thủ tục bảo hiểm, các cán bộ của PJICO đã phát hiện ra nhiều điều vô lí xung quanh vụ tai nạn này. Chẳng hạn như theo khai báo của lái xe thì chiếc xe đã đâm vào bức tường gạch, nhưng phần trước của xe lại không có vết gãy, vỡ , trong khi toàn bộ đèn, giàn nóng, giàn làm mát