Lao - Cập nhật thông tin cho bác sỹ chăm sóc ban đầu

1 Lao: Cập nhật thông tin cho bác sỹ Chăm sóc ban đầu Todd Pollack, M.D. Phó Giám đốc Y khoa, HAIVN Giảng vien lâm sàng về Y khoa, Trung tâm Y tế Beth Israel Deaconess Trường Đại học Y Harvard 2 Nội dung chính  Dịch tễ học về Lao  Chẩn đoán và điều trị nhiễm lao tiềm tàng (LTBI)  Chẩn đoán lao phổi, bao gồm các test chẩn đoán mới  Tổng quan về điều trị lao 3 Gánh nặng về lao toàn cầu, 2010 Số ca ước tính Số ca tử vong ước tính Tất cả các dạng bệnh lao 8.8 triệu (trong khoảng: 8.5–9.2 triệu) 1.1 triệu (trong khoảng: 0.9–1.2 triệu) Lao phối hợp HIV 1.1 triệu (13%) (trong khoảng: 1.0-1.2 triệu) 350,000 (trong khoảng: 320,000- 390,000) Global tuberculosis control: WHO report 2011. 4 Các ca bị lao, theo khu vực Châu Phi, 26% Châu Mỹ, 3% Châu Âu, 5% Địa Trung Hải, 7% Tây TBD, 19% Đông Nam Á, 40% Phần lớn các ca năm 2010 là ở châu Á (59%) Global tuberculosis control: WHO report 2011. 5 Tần suất mới mắc lao ước tính, 2010 Việt nam xếp thứ 12 / 22 quốc gia có tỷ lệ nhiễm lao cao nhất Global tuberculosis control: WHO report 2011. 6 Dịch tễ học bệnh lao ở Việt nam, 2010 Dữ liệu quốc gia 2010 Số ca mới ước tính : 180,000 Số ca tử vong do lao ước tính : 29,000 Tỷ lệ phát hiện ca bệnh: 54% (43-71) Lao đa kháng: 2.7% các ca lao mới 19% các ca điều trị lại Global tuberculosis control: WHO report 2011 7 Nhiễm lao tiềm tàng (LTBI)  Đối với hầu hết các trường hợp, ban đầu tình trạng nhiễm lao được giới hạn nhờ khả năng tự vệ của vật chủ, và tình trạng nhiễm trở thành tiềm tàng.  Ở Việt nam, ước tính 50-60% dân số có nhiễm lao tiềm tàng*  Việc phát hiện và điều trị nhiễm lao tiềm tàng có thể làm giảm nguy cơ bị bệnh tới 90% *Source: Lien LT, et al. (2009) Prevalence and Risk Factors for Tuberculosis Infection among Hospital Workers in Hanoi, Viet Nam. PLoS ONE 4(8): e6798 8 * WHO không khuyến cáo sử dụng IGRAs ở các nước có thu nhập thấp và trung bình. Chẩn đoán nhiễm lao tiềm tàng Ưu điểm Nhược điểm Test da Tuberculin (TST) • Rẻ tiền • Là “tiêu chuẩn vàng” trong lịch sử • Cần đến khám lại để đọc kết quả • Đọc kết quả thường là chủ quan • Dương tính giả khi mới tiêm BCG, nhiễm mycobacteria non- tuberculosis XN phóng thích Interferon gamma (IGRA)* • Từng BN cần đến khám • Kết quả có trong 24 hours • Tiêm BCG không gây dương tính giả • Dữ liệu hạn chế • Đắt • Lỗi thu thập và vận chuyển bệnh phẩm có thể làm giảm độ chuẩn xác 9 Tình huống lâm sàng Duc là một nam giới 30 tuổi được phát hiện nhiễm lao tiềm tàng khi khám sức khỏe để xin việc. Anh không có tiền sử tiếp xúc với ca bệnh lao hoạt động. Anh là người khỏe mạnh và không có vấn đề sức khỏe gì. Người tuyển dụng cũng yêu cầu anh thử test HIV và kết quả chưa có. 10 Câu hỏi #1 Nguy cơ bị tiến triển thành bệnh lao hoạt động của anh nếu HIV âm tính là khoảng bao nhiêu? Và nếu HIV dương tính là khoảng bao nhiêu? a)Nguy cơ như nhau cho cả 2 trường hợp : 10% suốt đời b)HIV (-): 10% suốt đời; HIV (+): 10% mỗi năm c)HIV (-): 10% mỗi năm; HIV (+): 10% suốt đời Nhiễm lao và KHÔNG CÓ yếu tố nguy cơ Nhiễm lao và nhiễm HIV (trước khi có điều trị kháng retrovirus có hiệu quả cao [HAART]) Nguy cơ khoảng 5% trong 2 năm đầu sau nhiễm và khoảng 10% suốt đời Nguy cơ khoảng 7% đến 10% MỖI NĂM, nguy cơ rất cao suốt đời Tiến triển đến bệnh lao (1) Lao và HIV Người nhiễm M. tuberculosis và HIV dễ bị bệnh lao hơn rất nhiều Source: CDC Self-Study Modules on Tuberculosis, 2010 12 Tiến triển đến bệnh lao (2) Một số tình trạng làm tăng khả năng tiến triển từ nhiễm lao tiềm tàng thành bệnh lao • Nhiễm HIV • Lao mới nhiễm • Tiền sử bị lao không điều trị trước đó hoặc tổn thương xơ hóa trên phim X quang • Ghép tạng đặc • Điều trị corticosteroids hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác kéo dài • Tiêm chích ma túy • Thiếu cân hoặc suy dinh dưỡng • Bụi phổi Silicosis • Đái tháo đường • Bệnh thận mạn tính hay chạy thận nhân tạo • Ung thư mô mềm vùng đầu cổ • Cắt dạ dày hoặc nối tắt hỗng-hồi tràng Source: CDC Self-Study Modules on Tuberculosis, 2010 13 Đánh giá người có TST hay IGRA dương tính Người có test nhiễm lao dương tính Loại trừ bệnh lao Xem xét điều trị nhiễm lao tiềm tàng BN chấp nhận và có thể được điều trị tình trạng nhiễm lao tiềm tàng Xây dựng kế hoạch điều trị và BN phải đảm bảo tuân thủ Nếu BN từ chối hoặc không thể điều trị nhiễm lao tiềm tàng, theo dõi TST hoặc IGRA và chụp phim phổi theo dõi là không cần thiết Giáo dục bệnh nhân về các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh lao Source: CDC Self-Study Modules on TB, 2010 14 Câu hỏi #2 Giả định là test HIV âm tính, lựa chọn điều trị nào được ưu tiên để điều trị nhiễm lao tiềm tàng ở BN này? a)Rifampin hàng ngày trong 4 tháng b)Isoniazid hàng ngày trong 9 tháng c)Rifampin và pyrazinamide hàng ngày trong 2 tháng d)Isoniazid và rifapentine hàng tuần trong 3 tháng 15 Treatment Regimens for LTBI Thuốc Thời gian Tần suất Liều tối thiểu Isoniazid 9 tháng Hàng ngày 270 2 lần/tuần* 76 6 tháng Hàng ngày 180 2 lần/tuần* 52 Isoniazid & Rifapentine  3 tháng 1 lần/tuần* 12 Rifampin 4 tháng Hàng ngày 120 * Sử dụng DOT # Lựa chọn tương đương với phác độ INH 9 tháng ở một số nhóm (BN khỏe mạnh, ≥ 12 tuổi) Source: Recommendations for Use of an Isoniazid-Rifapentine Regimen with Direct Observation to Treat Latent Mycobacterium tuberculosis Infection, MMWR, 2011 16 Tình huống lâm sàng Sau khi thảo luận với bác sỹ của mình, Duc lựa chọn không điều trị tình trạng nhiễm lao tiềm tàng. Một năm sau, BN đến khám vì bị sốt, ho và vã mồ hôi ban đêm trong 2 tuần. 17 Câu hỏi #3 Test chẩn đoán nào cần được chỉ định, nếu có, để tìm lao phổi? a)X quang lồng ngực và XN soi đờm tìm AFB b)X quang lồng ngực, XN soi đờm tìm AFB và test phân tử (khuếch đại acid nucleic) c)X quang lồng ngực, XN soi đờm tìm AFB, cấy đờm tìm AFB, và test phân tử d)X quang lồng ngực, XN soi đờm tìm AFB, cấy đờm tìm AFB, test phân tử, và kháng sinh đồ (nếu cấy dương tính) 18 Chẩn đoán lao phổi Nucleic Acid Amplification (NAA) Sputum AFB smear and culture Chest Radiograph History and Exam Tiền sử và khám LS iề à á X quang lồng ngực XN soi và cấy đờm tìm AFB Khuếch đại Acid Nucleic (N 19 Radiographic Manifestations of Tuberculosis: A Primer for Clinicians, 2nd Edition, June 2006 Phim X quang phổi có tổn thương lao Phân biệt các biểu hiện: 1)Thường gặp ở thùy trên  Đỉnh phổi và các phân thùy sau 2)Xu hướng tạo hang 20 Chẩn đoán lao phổi Soi và cấy đờm tìm AFB  Soi đờm tìm AFB • Công cụ chẩn đoán lao nhanh nhất và rẻ tiền • Cần có 3 mẫu bệnh phẩm • Đờm có thể được lấy tự nhiên hoặc sau gây kích thích  Cấy tìm AFB • Độ nhạy cao hơn so với soi  Soi: 45-80%; Cấy: 80-98% • Cho phép thử kháng sinh đồ và phân lập chủng vi khuẩn • Giúp theo dõi đáp ứng điều trị tốt hơn 21 Chẩn đoán lao phổi Khuếch đại Acid Nucleic (NAA)  Khuếch đại chuỗi RNA hay DNA đích đặc hiệu để có thể phát hiện được nhờ đầu đọc acid nucleic  Cho kết quả nhanh (24-48 h)  Có độ nhạy và độ đặc hiệu cao đối với bệnh phẩm đường hô hấp Độ nhạy Độ đặc hiệu AFB Soi + 95% 98% AFB Soi - 75-88% 95%  Không thay thế được nhu cầu soi và cấy đờm tìm AFB • Cấy là cần thiết để thử kháng sinh đồ • NAA có thể phát hiện acid nucleic từ các vi khuẩn sống hay chết nên không có ích trong việc theo dõi đáp ứng với điều trị Source: Updated Guidelines for the Use of Nucleic Acid Amplification Tests in the Diagnosis of Tuberculosis, JAMA. 2009;301(10):1014-1016. 22 Test chẩn đoán lao mới: GeneXpert test (1)  Test khuếch đại acid nucleic tự động  Xác định đồng thời M.TB và kháng rifampin  Kết quả nhanh (< 2h)  17 máy được tài trợ cho Việt nam Source: Rapid Molecular Detection of Tuberculosis and Rifampin Resistance, NEJM 2010; 363:1005 GeneXpert Test (2) TB, Rif resistance - MDR-TB regimen - Drug susceptibility testing TB, no Rif resistance - Treatment regimen based on patient history No TB detected - Appropriate further clinical management Xpert MTB/RIF Các ca đến trung tâm y tế Những người có nguy cơ mắc lao đa kháng • Được chẩn đoán lao • Nghi bị lao Những người có HIV (-) không có nguy cơ bị lao đa kháng nhưng có: • Phim phổi bất thường •Soi đờm (-) nhưng vẫn nghi bị lao Đánh giá ban đầu Đánh giá lần 2 Những người có HIV (+) nghi bị lao Adapted from: Rapid implementation of the Xpert MTB/RIF diagnostic test, WHO 2011 Lao, kháng R fampicin - Phác đồ lao đa kháng - Kháng dinh đồ Lao, khô g kháng Rifampicin - Phác đồ điều trị theo tiền sử bệnh nhân Không phát hiện lao Xử trí lâm sàng tiếp theo phù hợp 24 AFB đờm NAA Phân tích Hành động + + Chẩn đoán xác định Bắt đầu điều trị Chờ KQ cấy để thử kháng sinh đồ - + Presumptive diagnosis Làm lại NAA để khẳng định KQ Xem xét việc bắt đầu điều trị lao khi chờ KQ nuôi cấy + - NAA âm tính giả hay Mycobacteria không-tubersulosis Làm lại NAA để khẳng định kết quả Nhận định lâm sàng khi chờ KQ nuôi cấy - - Không thể loại trừ lao hoàn toàn Nhận định lâm sàng khi chờ KQ nuôi cấy Chẩn đoán lao phổi Phân tích kết quả các test 25 Tình huống lâm sàng Duc được chẩn đoán lao phổi dựa trên biểu hiện lâm sàng và kết quả soi đờm dương tính. Cấy đờm và kháng sinh đồ không làm được. 26 Câu hỏi #4 Phác đồ điều trị tốt nhất cho BN này là gì? a)2RHZE, 4RH b)2RHZE, 6HE c)2SRHZE, 1RHZE, 3HRE d)2RHE, 6HE NOTE: Rifampin (R), Isoniazid (H), Ethambutol (E), Pyrazinamide (Z), Streptomycin (S) 27 Cơ sở của điều trị lao  Nguyên tắc điều trị • Sử dụng các phác đồ phối hợp an toàn, hiệu quả với thời gian ngắn nhất có thể • Sử dụng nhiều thuốc • Không bao giờ thêm chỉ 1 thuốc vào phác đồ đã thất bại • Đảm bảo bệnh nhân tuân thủ (DOT) 28 Cơ sở của điều trị lao Pha khởi đầu  Lao cần được điều trị với tối thiểu là 2 thuốc còn nhạy. • Độ nhạy không biết ngay từ đầu • Hãy giả định là kháng cho đến khi có kháng sinh đồ chứng minh là nhạy • Thay đổi phác đồ sau khi biết kết quả  Bắt đầu với 4 thuốc (ở vùng có tỷ lệ kháng với INH đơn độc > 4%) 29 Cơ sở của điều trị lao Pha tiếp tục  Hầu hết BN được điều trị pha tiếp tục 4 tháng bằng INH và RIF • RH ít có thất bại điều trị và tái phát hơn so với HE*  Tổng thời gian điều trị lao phổi là 6 tháng  Điều trị dài hơn được chỉ định cho BN có bệnh lý xương khớp (6-9 tháng) và bệnh thần kinh trung ương (12 tháng) *Source: Results at 30 months of a randomized trial of two 8-month regimens for the treatment of tuberculosis. IJTLD 15(6):741–745 30 Tài liệu hướng dẫn điều trị Lao quốc gia của Việt nam Pha tăng cường Pha tiếp tục Chỉ định I S(H)ERZ x 2 tháng HE x 6 tháng hay RH* x 4 tháng Ca nhiễm mới *RH chỉ sử dụng với DOT II SRHZE x 2 tháng, tiếp đến RHZE x 1 tháng HRE x 3 tháng Thất bại điều trị, tái diễn hoặc lao nặng III HRZE x 2 tháng HR x 4 tháng Bệnh nhi bị lao Source: Vietnam TB Treatment Guidelines. Ministry of Health, 2009. 31 Những điểm cơ bản  Việt nam là 1 trong những nước có tỷ lệ nhiễm lao ca nhất trên thế giới  Nhiễm HIV làm tăng đáng kể nguy cơ tiến triển nhiễm lao tiềm tàng thành bệnh lao hoạt động  Test NAA, khi bổ sung cho soi và cấy đờm, cho phép chẩn đoán nhanh lao phổi  Điều trị cần theo kháng sinh đồ, nếu có thể, và theo tài liệu hướng dẫn điều trị của quốc gia