Luận án Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật điều trị hẹp khí quản sau mở khí quản, đặt ống nội khí quản

- Theo dõi biến chứng sau mổ và xử trí. 63 Chảy máu: thƣờng hay gặp trong vòng 24 giờ đầu. Theo dõi thấy dẫn lƣu ra dịch nhanh, có thể tụ máu vùng cổ, BN khạc ra máu tƣơi liên tục sau mổ. Cần phải mở vết mổ xác chẩn và nội soi khí quản ống mềm. Khó thở, suy hô hấp do phù nề thanh môn. Sang chấn niêm mạc do đặt ống trong quá trình mổ, quá trình khâu, giữ các miệng nối khí quản. Cần phải soi thanh quản hoặc phế quản ống mềm kiểm tra miệng nối. Triệu chứng tiến triển nặng phải đặt lại ống hoặc MKQ. Tràn khí dƣới da vùng cổ, trung thất do miệng nối khâu không kín. Cần phải tách vết mổ theo dõi, kháng sinh mạnh. Khàn tiếng do tổn thƣơng thần kinh thanh quản quặt ngƣợc. Khí dung, kháng sinh, theo dõi. Nhiễm trùng vết mổ thƣờng xuất hiện sau vài ngày. Vết mổ nề, chảy dịch mùi hôi, tràn khí vết mổ vùng cổ, sốt, bạch cầu tăng, khạc đờm có thể có máu. Xử trí: điều trị kháng sinh tích cực, cấy khuẩn kháng sinh đồ, nếu không tiến triển buộc phải mở khí quản. - Theo dõi tình trạng tái hẹp sau khi ra viện. Dấu hiệu lâm sàng nhƣ: ho, ho có đờm, có thể ho máu, khó thở, khan tiếng, rít thanh khí quản, khàn tiếng. Bên cạnh đó bệnh nhân đƣợc chụp CLVT hoặc NSKQ để đánh giá tình trạng miệng nối, hoạt động dây thanh. - Theo dõi kết quả phẫu thuật trung hạn Thu thập thông tin về BN sau khi ra viện theo thứ tự thời gian. - Thời gian theo dõi phẫu thuật: Đánh giá phẫu thuật tại các thời điểm sau phẫu thuật: 1 tháng; 3 tháng; 6 tháng. - Cơ sở đánh giá kết quả Triệu chứng khó thở là điểm đặc trƣng khi BN có tái hẹp tới mức độ đủ lớn. Tổn thƣơng dây thanh kết hợp gây khàn tiếng Kết quả chụp CLVT hoặc NSPQ, NS thanh quản ống mềm. - Phƣơng pháp thu thập thông tin 64 Khám bệnh trực tiếp theo hẹn của bác sĩ, bằng hỏi bệnh các triệu chứng, thăm khám lâm sàng, chụp phim CLVT hoặc NSPQ ống mềm, thanh quản ống mềm. Khai thác cảm giác chủ quan và triệu chứng cơ năng của BN tiến triển tốt hơn hay xấu đi. Sử dụng tƣ liệu NSPQ hoặc CLVT tại bệnh viện làm tƣ liệu. 2.3. X lý số liệu - Thu thập số liệu đƣợc thực hiện theo một biểu mẫu thống nhất - Các số liệu đƣợc nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0. - Thống kê mô tả: biến định lƣợng mô tả bằng trung bình ± độ lệch chuẩn. Biến định tính mô tả bằng, tần số, tỷ lệ %. - Thống kê suy luận: + Sự khác nhau giữa 2 biến định lƣợng đƣợc xác định bằng t - test độc lập. Nếu so sánh ≥ 3 nhóm thì dùng One- way ANOVA. + So sánh hai tỷ lệ bằng thuật toán X² (Chi - Square test) nếu có ≤ 20% số ô có giá trị mong đợi. Test Fisher's Exact nếu có lớn hơn 20% số ô vƣợt giá trị mong đợi. So sánh hai số trung bình sử dụng thuật toán t – test. + Tính hệ số tƣơng quan r và vẽ sơ đồ tƣơng quan tuyến tính Spear-man - Các kết quả đƣợc biểu diễn dƣới dạng bảng hoặc đồ thị thống kê thích hợp. Biến định tính đƣợc biểu diễn dƣới dạng tần suất hoặc %, giá trị p < 0,05 đƣợc cho là có ý nghĩa thống kê. 65 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu Nghiên cứu với tinh thần trung thực, khách quan. Mục đích nghiên cứu nhằm nâng cao hiệu quả phẫu thuật khí quản sửa chữa di chứng hẹp sau đặt ống hoặc mở khí quản, đánh giá hiệu quả của phƣơng pháp tại Việt Nam, tìm hiểu các yếu tố ảnh hƣởng tới hiệu quả phẫu thuật, nghiên cứu này tiến hành không nguy hiểm cho ngƣời bệnh, không ảnh hƣởng đến uy tín của đồng nghiệp và cơ sở y tế. Trƣớc khi tiến hành các thủ thuật bệnh nhân và thân nhân đƣợc tƣ vấn đầy đủ về tình trạng bệnh tật, phƣơng pháp điều trị và các biến chứng có thể xảy ra. Kỹ thuật của phƣơng pháp đã đƣợc thông qua theo quy trình của hai bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 và Bệnh viện Chợ Rẫy. Các thông tin liên quan đến đối tƣơng nghiên cứu đƣợc giữ bí mật, ch phục vụ cho mục đích của nghiên cứu này không thực hiện mục đích nào khác. 66 2.5. Sơ đồ nghiên cứu 67 CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi. - Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm đối tƣợng nghiên cứu 37,4 ± 14,1. BN trẻ tuổi nhất 18 tuổi và cao tuổi nhất 73 tuổi. Nhóm tuổi thƣờng gặp nhất 20 – 29 chiếm 40,3%, nhóm tuổi ít gặp nhất <20 tuổi chiếm 1,4%. 1.4% 40.3% 25.0% 12.5% 11.1% 9.7% 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60 68 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính Nhóm tuổi Nam Nữ Tổng p n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % <20 1 1,5 0 0,0 2 0,719 20 – 29 27 41,5 2 28,6 29 30 – 39 15 23,1 3 42,9 18 40 – 49 8 12,3 1 14,3 9 50 – 59 8 12,3 0 0,0 8 >60 6 9,3 1 14,3 7 Tổng 65 90,3 7 9,7 72 100 Tuổi TB 37,7 ± 14,2 34,4 ± 12,9 - Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 90,3%, nữ chiếm 9,7%. Tỷ lệ nam/nữ = 9,3/1. Sự khác biệt về nhóm tuổi giữa hai giới không có ý nghĩa thống kê với p = 0,719 >0,05, độ tin cậy 95%. 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo BMI Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo BMI - Nhận xét: Ch số khối (BMI) trung bình của nhóm nghiên cứu là 21,2 ± 3,4. Bệnh nhân có BMI nhỏ nhất 14,8 và BMI lớn nhất 33,3. Bệnh nhân có ch số khối bình thƣờng (BM =18,5 – 22,9) chiếm tỷ lệ cao nhất 63,9%. Trong nhóm nghiên cứu tiền béo phì (BMI = 23 - 24,9) chiếm tỷ lệ 8,3% và suy dinh dƣỡng 15,3%. 15,3% 63,9% 8,3% 12,5% Suy dinh dƣỡng Bình thƣờng Tiền béo phì Béo phì 69 3.1.3. Nguyên nhân hẹp khí quản Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân hẹp khí quản - Nhận xét: Có 39 BN hẹp khí quản do đặt NKQ kéo dài chiếm 54,2% nhiều hơn so với 33 ca hẹp khí quản do mở khí quản chiếm 45,8%. Nguyên nhân phải đặt NKQ hoặc MKQ Bảng 3.2: Nguyên nhân bệnh nhân phải đặt nội khí quản hoặc mở khí quản Nguyên nhân Số BN (n=72) Tỷ lệ % Ngộ độc hóa chất 5 6,9 Chấn thƣơng sọ não 38 52,8 Chấn thƣơng vùng cổ 4 5,6 Chấn thƣơng ngực 1 1,4 Can thiệp KQ trƣớc mổ 5 6,9 Hôn mê 9 12,5 Nhiễm trùng hố hấp 3 4,2 Nguyên nhân khác 7 9,7 Tổng số 72 100 - Nhận xét: Trong các nguyên nhân phải đặt NKQ hoặc MKQ, chấn thƣơng sọ não là nguyên nhân thƣờng gặp nhất chiếm 52,8%. 54,2% 45,8% Hẹp do đặt NKQ Hẹp do MKQ 70 Bảng 3.3: Thời gian lƣu ống nội khí quản hoặc mở khí quản Thời gian NKQ MKQ p Lƣu NKQ hoặc MKQ 75,8 ± 181,4 176,6 ± 186,7 0,029 Thời gian từ khi đặt NKQ hoặc MKQ cho tới khi nhập viện mổ 280,7 ± 287,1 252,4 ± 213,9 0,666 - Nhận xét: Không có sự khác biệt về thời gian từ khi đặt NKQ hoặc MKQ cho tới thời điểm nhập viện mổ giữa hai nhóm đặt NKQ và MKQ. Thời gian lƣu ống NKQ ngắn hơn so với thời gian lƣu MKQ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p =0,029, độ tin cậy 95%. 3.1.4. Đặc điểm lâm sàng trước mổ Bảng 3.4: Tình trạng nhập viện và tình trạng mở khí quản Tình trạng nhập viện Chƣa MKQ Đã MKQ Tổng p n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Khám thƣờng 8 28,6 35 79,5 43 0,038 Cấp cứu 20 71,4 9 20,5 29 Tổng 28 100 44 100 100 - Nhận xét: Có 43(59,7%) BN khám thƣờng nhiều hơn so với 29(40,3%) BN nhập viện trong tình trạng cấp cứu. BN đã đƣợc MKQ chiếm 61,1% nhiều hơn so với 38,9% BN chƣa đƣợc MKQ. Trong nhóm BN chƣa MKQ, tỷ lệ BN nhập viện trong tình trạng cấp cứu chiếm tỷ lệ cao 71,4%. Ngƣợc lại ở nhóm đã có MKQ tỷ lệ BN khám thƣờng lại chiếm ƣu thế với 79,5%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,038 < 0,05, độ tin cậy 95%. 71 Bảng 3.5: Các triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Số BN (n=72) Tỷ lệ (%) Triệu chứng ho Không ho 10 13,9 Ho khan 41 56,9 Ho có đờm 21 29,2 Ho ra máu 00 00 Tổng số 72 100 Thở rít thanh quản Có 22 30,6 Không 50 69,4 Tổng số 72 100 Tần số khó thở < 10 lần 00 00 11-18 chu kỳ/phút 20 27,8 19-23 chu kỳ/phút 48 66,7 >24 chu kỳ/phút 4 5,5 Tổng số 72 100 Tình trạng phát âm Bình thƣờng 22 30,6 Khó phát âm 03 4,2 Khàn tiếng 06 8,3 Không nói đƣợc 41 56,9 Tổng số 72 100 Sốt Có 2 2,8 Không 70 97,2 Tổng số 72 100 - Nhận xét: Số BN sốt chiếm 2,8%. Số BN thở rít thanh quản chiếm 30,6%. Số lƣợng BN có tần số thở từ 19 – 23 lần/phút (khó thở mức độ nhẹ) chiếm tỷ lệ lớn nhất 66,7%. Số lƣợng BN không nói đƣợc chiếm tỷ lệ lớn nhất với 61,1%, BN nói bình thƣờng chiếm 27,8%. Triệu chứng ho khan chiếm t lệ cao 56,9%, ho có đờm 29,2%. 72 3.1.5. Tiền sử bệnh mãn tính kết hợp Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhân theo tiền s bệnh mãn tính kết hợp - Nhận xét: Tỷ lệ BN có các bệnh mãn tính kết hợp (COPD, lao, tăng huyết áp) chiếm 20,8%. 3.1.6. Đặc điểm cận lâm sàng trước mổ 3.1.6.1. Công thức máu Bảng 3.6: Số lƣợng bạch cầu Số lƣợng bạch cầu (G/l) Số BN (n=72) Tỷ lệ (%) < 4,0 0 0,0 4 - 10 55 76,4 >10 17 23,6 Tổng 72 100 ± SD TV (NN-LN) 9,01 ± 3,0 8,37 (5 – 22,1) - Nhận xét: BN có số lƣợng bạch cầu cao hơn bình thƣờng chiếm tỷ lệ 23,6%. Số lƣợng bạch cầu trung bình trong nghiên cứu 9,01 ± 3,0 G/l. Số lƣợng bạch cầu thấp nhất 5,0 G/l, cao nhất 22,1G/l. 20,8% 79,2% Có Không 73 Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ bạch cầu trung tính - Nhận xét: Số BN tăng tỷ lệ bạch cầu trung tính (> 70%) chiếm 16,7%. Bảng 3.7: Số lƣợng bạch cầu và tình trạng mở khí quản khi nhập viện MKQ khi nhập viện Số BN (n=72) Tỷ lệ (%) Số bạch cầu trung bình ( ± SD) p Có 44 61,1 8,7 ± 2,96 >0,199 Không 28 38,9 9,6 ± 3,0 Tổng 72 100 8,98 ± 3,02 - Nhận xét: Sự khác biệt số lƣợng bạch cầu trung bình giữa hai nhóm có hoặc không MKQ khi nhập viện, không có ý nghĩa thống kê với p = 0,199 >0,05, độ tin cậy 95%. 52,8% 16,7% 0% 20% 40% 60% ≤ 55% 55 - 70% ≥ 70% 30,5% 74 3.1.6.2. Các chỉ số độ bão hòa oxy SpO2, khí máu động mạch Biểu đồ 3.6: Độ bão hòa oxy SpO2 - Nhận xét: BN có độ bão hòa oxy (SpO2) ≥ 95% chiếm nhiều nhất 80,6%. Bảng 3.8: Kết quả khí máu Khí máu động mạch Trung bình pH 7,39 ± 0,1 PaO2 96,3 ± 23,8 PaCO2 43,0 ± 7,6 Tổng số 24 - Nhận xét: Có 24(33,3%) BN có kết quả khí máu động mạch trƣớc mổ. Nồng độ pH trung bình của nhóm xét nghiệm khí máu 7,39 ± 0,1. Nồng độ PaO2 trung bình 96,3 ± 23,8 mmHg trong khi nồng độ PaCO2 43,0 ± 7,6 mmHg. 80.60% 16.60% 2.80% 0.00% 0% 20% 40% 60% 80% 100% ≥ 95% 90 – 94% 81 – 89% ≤ 80% 75 Bảng 3.9: Kết quả oxy khí máu động mạch và tình trạng lúc vào viện Tình trạng vào viện Số BN (n=24) Tỷ lệ (%) pO2 trung bình ( ± SD) P Cấp cứu 15 62,5 87,7 ± 16,3 0,039 Khám thƣờng 9 37,5 101,5 ± 26,5 Tổng 24 100 96,3 ± 23,8 - Nhận xét: Nồng độ oxy khí máu động mạch (PaO2) trung bình Nhóm khám cấp cứu cao hơn Nhóm khám thƣờng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,039 <0,05, độ tin cậy 95%. 3.1.6.3. Điện tim Biểu đồ 3.7: Điện tim - Nhận xét: BN có điện tâm đồ biểu hiện bệnh lý (Block nhĩ thất, rung nhĩ, thiếu máu cơ tim) chiếm 12,5%. 77,8% 9,7% 12,5% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Bình thƣờng Nhịp nhanh xoang Bệnh lý 76 Bảng 3.10: Điện tim và tiền s bệnh mãn tính Điện tim Không có bệnh mãn tính Có bệnh mãn tính Tổng P n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Bình thƣờng 49 86,0 7 46,6 56 0,005 Nhịp nhanh xoang 3 5,3 1 6,8 4 Bệnh lý 5 8.7 7 46,6 4 12 Tổng 57 100 15 100 72 100 - Nhận xét: Tỷ lệ BN có bất thƣờng về điện tim ở Nhóm có bệnh mãn tính cao hơn so với Nhóm không có bệnh mãn tính. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,005 <0,05, độ tin cậy 95%. 3.1.6.4. X-quang ngực thẳng Biểu đồ 3.8: X-quang ngực thẳng - Nhận xét: BN có X-quang ngực bình thƣờng chiếm nhiều nhất với 81,9%. BN có biểu hiện viêm phổi, tràn khí, tràn dịch màng phổi lần lƣợt chiếm 11,1% và 5,2%. 81,9% 1,4% 11,1% 5,6% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Bình thƣờng Lồng ngực biến dạng Viêm phổi Tràn khí, dịch MP 77 3.1.6.5. Nội soi khí quản ống mềm a. Đặc điểm liệt dây thanh âm khi nội soi khí quản ống mềm Biểu đồ 3.9: Liệt dây thanh khi nội soi khí quản ống mềm - Nhận xét: BN đƣợc nội soi khí quản có 63/72 BN (87,5%). Trong đó tỷ lệ BN có liệt dây thanh chiếm 5,6%. Bảng 3.11: Liệt dây thanh và tình trạng mở khí quản khi nhập viện Liệt dây thanh Chƣa MKQ Đã mở MKQ Tổng p n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Có 3 15,8 1 6,3 4 0,078 Không 16 84,2 43 97,7 59 Tổng 19 100 44 100 63 100 - Nhận xét: Tỷ lệ BN liệt dây thanh ở nhóm không MKQ khi nhập viện cao hơn so với nhóm có tình trạng MKQ khi nhập viện tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,078 >0,05, độ tin cậy 95%. 81,9% 5,6% 12,5% Nội soi khí quản ống mềm Không liệt dây thanh Liệt dây thanh âm Không nội soi khí quản 78 b. Vị trí tổn thương Bảng 3.12: Tổn thƣơng khí quản thông qua nội soi khí quản ống mềm Nội soi khí quản ống mềm Số BN (n=63) Tỷ lệ (%) Số cơ quan tổn thƣơng Hạ thanh môn – khí quản 5 7,9 Ch khí quản 58 92,1 Vị trí khí quản tổn thƣơng Trên 34 53,9 Giữa 29 46,1 Dƣới 0 0,0 Mức độ hẹp theo Myer- Cotton Độ I 0 0,0 Độ II 6 9,5 Độ III 34 53,9 Độ IV 23 36,5 Tổng số 63 100 - Nhận xét: Trong 63 BN đƣợc nội soi, tổn thƣơng khí quản đơn thuần thƣờng gặp nhất chiếm 58/63(92,1%). Tổn thƣơng phối hợp thanh quản và khí quản chiếm 5/63(7,9%). - Tổn thƣơng thƣờng gặp nhất đoạn khí quản trên chiếm 34/63(53,9%). Hẹp mức độ III theo Myer – Cotton thƣờng gặp chiếm 34/63(53,9%). 79 3.1.6.6. Hình ảnh cắt lớp vi tính a. Phân độ Myer – Cotton Biểu đồ 3.10: Phân độ Myer – Cotton trên cắt lớp vi tính - Nhận xét: Trong số 72 BN, hẹp độ III theo Myer – Cotton trên CLVT chủ yếu chiếm 62,5%. Bảng 3.13: Phân độ Myer – Cotton trên cắt lớp vi tính và tình trạng mở khí quản nhập viện Tình trạng MKQ Số BN (n=72) Tỷ lệ (%) Điểm Myer – Cotton trung bình ( ± SD) p Có 44 61,1 3,29 ± 0,56 < 0,01 a Không 28 38,9 2,68 ± 0,48 Tổng 72 100 3,07 ± 0,61 - Nhận xét: Mức độ hẹp trung bình theo Myer – Cotton ở nhóm có tình trạng MKQ 3,29 ± 0,56 cao hơn so với nhóm không có tình trạng MKQ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,00 <0,01, độ tin cậy 99%. 15,3% 62,5% 22,2% 0% 20% 40% 60% 80% Độ II Độ III Độ IV 80 b. Vị trí tổn thương trên cắt lớp vi tính Bảng 3.14. Vị trí tổn thƣơng trên cắt lớp vi tính Vị trí tổn thƣơng Số BN (n=72) Tỷ lệ (%) Trên 37 51,4 Giữa 34 47,2 Dƣới 0 0,0 2 vị trí (trên – giữa) 1 1,4 Tổng 72 100 - Nhận xét: Có 71 BN (98,6%) có tổn thƣơng một vị trí, trong nhóm đó nơi thƣờng gặp tổn thƣơng nhất khí quản đoạn trên 37(51,4%). Có 01(1,4%) trƣờng hợp tổn thƣơng 2 vị trí: trên và giữa. 3.1.6.6.3. Độ dài đoạn hẹp trên cắt lớp vi tính Biểu đồ 3.11: Độ dài đoạn hẹp trên cắt lớp vi tính. - Nhận xét: Độ dài đoạn khí quản hẹp trung bình của BN là 15,6 ± 6,6 (mm). Đoạn hẹp ngắn nhất 5,0 mm và dài nhất 32,7 mm. Nhóm độ dài đoạn hẹp hay gặp nhất 10 - 20 mm chiếm 50,0%, nhóm độ dài đoạn hẹp ≥ 20 mm chiếm thấp 18,1%. 31,9% 50,0% 18,1% 0% 20% 40% 60% 20 mm 81 c. So sánh độ hẹp Myer – Cotton giữa nội soi và chụp CLVT Biểu đồ 3.12: So sánh độ hẹp Myer – Cotton giữa cắt lớp vi tính và nội soi khí quản - Nhận xét: Không có sự khác biệt giữa điểm Myer – Cotton trên CLVT với nội soi với p = 0,384 >0,05, độ tin cậy 95%. - Tƣơng quan tuyến tính giữa điểm Myer – Cotton trên CLVT và nội soi là tƣơng quan thuận chiều với hệ số tƣơng quan r = 0,567. 3.2. Kết quả phẫu thuật và các yếu tố liên quan 3.2.1. Thời gian phẫu thuật Biểu đồ 3.13: Thời gian phẫu thuật 19,5% 63,6% 16,9% 0% 20% 40% 60% 80% ≤ 2 giờ Từ 2 - 4 giờ ≥ 4 giờ M ye r – C o tt o n C LV T Myer – Cotton nội soi p = 0,384 82 - Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình của đối tƣợng nghiên cứu là 3,05 ± 1,03. Thời gian ngắn nhất 1,5 giờ và dài nhất 6 giờ. Phần lớn thời gian phẫu thuật nằm trong khoảng từ 2 đến 4 giờ chiếm 63,6%. 3.2.2. Đường rạch da Biểu đồ 3.14: Đƣờng rạch da - Nhận xét: Đƣợc rạch nền cổ chiếm chủ yếu (93,1%). 3.2.3. Thủ thuật cắt xương ức mở rộng vết mổ Bảng 3.15. Phẫu thuật cắt xƣơng ức Cắt xƣơng ức mở rộng vết mổ Số BN (n=72) Tỷ lệ (%) Không cắt xƣơng ức 67 93,1 Cắt bán phần 3 4,2 Cắt toàn phần 2 2,7 Tổng 72 100 - Nhận xét: Có 67 BN không cần cắt xƣơng ức trong quá trình phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao nhất 93,1%. Tỷ lệ BN cắt xƣơng ức bán phần và toàn phần lần lƣợt 4,2% và 2,7%. 6,9% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Nền cổ Nền cổ ngực chữ T 83 3.2.4. Các kĩ thuật can thiệp trên khí quản trong phẫu thuật Biểu đồ 3.15: Kĩ thuật can thiệp trên khí quản trong phẫu thuật - Nhận xét: 72 BN phẫu thuật, kỹ thuật chúng tôi sử dụng phổ biến nhất là cắt nối tận – tận chiếm 86,1%, nối sụn nhẫn - khí quản chiếm 12,5%. Các kỹ thuật nhƣ: ghép tự thân 8,3%, tạo hình tại chỗ 9,7% thƣờng phối hợp với kỹ thuật khác đặt ống T sau mổ 9,7%, mở khí quản 1,4%, đặt stent silicon 1,4%. 86,1% 2,8% 8,3% 9,7% 1,4% 12,5% 2,8% 9,7% 1,4% Cắt nối tận tận Cắt hình chêm Ghép tự thân Tạo hình tại chỗ MKQ sau mổ Nối sụn nhẫn - khí quản Thủ thuật hạ thanh quản Đặt ống T sau mổ Đặt stent silicon 84 Bảng 3.16. Liên quan giữa kỹ thuật mổ và biến chứng sau mổ. Kỹ thuật Thực hiện Biến chứng chung Tỉ lệ % biến chứng/ kỹ thuật Số ca (n=72) Tỉ lệ % Số ca (n=72) Tỉ lệ % Cắt nối tận tận 62 86,1 11 15,3 17,7 Nối khí quản sụn nhẫn 09 12,5 0 0,0 00 Tạo hình tại chỗ, T- tube 07 9,7 3 4,2 42,8 Ghép tự thân 06 8,3 2 2,8 33,3 Đặt stent silicon 05 6,9 2 2,8 40,0 Cắt hình chêm 02 2,8% 1 1,4 50,0 Mở khí quản 01 1,4% 1 1,4 100 Thủ thuật hạ thanh quản 02 2,8% 0,0 0,0 00 ≥ 2 kỹ thuật/ 1 BN 16 22,2% 2 2,8 17,5 - Nhận xét: Trong nghiên cứu, kỹ thuật cắt nối tận – tận có t lệ biến chứng 17,7%. Áp dụng 2 kỹ thuật trong 1 ca mổ có t lệ 17,5%. Các kỹ thuật khác số lần thực hiện thấp xác định tỷ lệ ít ý nghĩa. 85 3.2.5. Độ dài đoạn khí quản cắt Bảng 3.17: Độ dài đoạn khí quản cắt Đoạn khí quản cắt bỏ trong mổ Số BN (n=72) Tỷ lệ (%) Độ dài TB đoạn KQ cắt ( ± SD) (mm) Số vòng sụn TB tƣơng ứng đoạn cắt ( ± SD) ≤ 1 cm 2 2,8 25,4 ± 9,7 4,4 ± 1,8 >1 – 2 cm 29 40,3 >2 – 3 cm 26 36,1 >3 – 4 cm 9 12,5 > 4 cm 4 5,6 Không cắt 2 2,8 Tổng số 72 100 - Nhận xét: 70 BN có cắt đoạn KQ chiếm 97,2%, có 2 BN (2,8%) tạo hình tại chỗ không cắt đoạn KQ. Độ dài đoạn KQ cắt chủ yếu ở nhóm 1 – 2 cm (40,3%). Độ dài trung bình đoạn KQ cắt 25,4 ± 9,7 (mm). Số vòng sụn tƣơng ứng với đoạn khí quản bị cắt 4,4 ± 1,8 (vòng). 3.2.6. Thời gian lưu ống nội khí quản sau mổ Biểu đồ 3.16: Thời gian lƣu ống nội khí quản - Nhận xét: Nhóm rút ống ngay 15,3%, Nhóm lƣu ống từ 24 – 48 giờ chiếm chủ yếu 45,8%. Một số BN không đặt ống NKQ 12,5% do thực hiện các kỹ thuật khác nhƣ: đặt T-tube, mở khí quản, stent silicon. 15,3% 18,1% 45,8% 8,3% 9,7% 1,4% 1,4% 0% 20% 40% 60% Rút ống ngay ≤ 24 giờ 24 - 48 giờ ≥ 48 giờ Đặt T Tube MKQ Stent silicon 86 3.2.7. Biến chứng 3.2.7.1. Biến chứng ngay sau mổ Bảng 3.18. Biến chứng ngay sau mổ Biến chứng ngay sau mổ Số BN (n=72) Tỷ lệ (%) Biến chứng Khó thở do phù nề miệng nối 1 1,4 Tràn khí dƣới da 3 4,2 Chảy máu vết mổ 1 1,4 Không biến chứng 67 93,0 Tổng 72 100 - Nhận xét: 05 BN (7%) biến chứng ngay sau mổ, 03 BN tràn khí dƣới da chiếm 4,2%, 1 BN khó thở do phù nề miệng nối và 1 BN chảy máu vết mổ đều 1,4%. 3.2.7.2. Biến chứng sớm Bảng 3.19: Biến chứng sớm Biến chứng sớm Số BN (n=72) Tỷ lệ (%) Biến chứng Rách miệng nối KQ 3 4,2 Tổn thƣơng thần kinh thanh quản quặt ngƣợc 3 4,2 Hẹp thanh môn 1 1,4 NK vết mổ 1 1,4 Xẹp phổi 1 1,4 Tràn dịch màng phổi 1 1,4 Khó thở đặt lại ống 1 1,4 Không biến chứng 61 84,6 Tổng số 72 100 - Nhận xét: Biến chứng sớm 11 BN (25,4%) BN, 03 BN biến chứng sớm rách miệng nối khí quản, trong đó 01 BN tiến triển suy hô hấp dẫn tới tử vong, 03 BN tổn thƣơng thần kinh thanh quản quặt ngƣợc tỷ lệ 4,2%. 87 3.2.7.3. Biến chứng muộn a. Tỷ lệ biến chứng muộn Biểu đồ 3.17: Tỷ lệ biến chứng muộn - Nhận xét: Biến chứng muộn (tái hẹp) có 11 BN chiếm 15,2%. b. Thời gian xuất hiện biến chứng muộn Biểu đồ 3.18: Thời gian xuất hiện biến chứng - Nhận xét: Trong số 11 BN có biến chứng tái hẹp, tỷ lệ BN tái hẹp ở tháng thứ 1 sau mổ chiếm chủ yếu 63,6%. 84,8% 15,2% Không Có 63,6% 27,2% 9,2% 0% 20% 40% 60% 80% BC 1 tháng BC 3 tháng BC 6 tháng 88 c. Xử trí biến chứng muộn Bảng 3.20: X trí biến chứng muộn X trí biến chứng muộn Số lần (n=15) Tỷ lệ (%) Bảo tồn 1 6,7 Nội soi can thiệp 7 46,7 Mở khí quản 5 33,3 Mổ lại 2 13,3 Tổng số 15 100 - Nhận xét: Nội soi can thiệp điều trị là phƣơng pháp ƣu tiên xử trí BN có biến chứng muộn tái hẹp chiếm 46,7%. Mổ lại có 02 BN. 3.2.8. Thời gian nằm viện Bảng 3.21: Thời gian nằm viện (ngày) Thời gian nằm viện Số lƣợng (n=72) Tỷ lệ (%) < 10 ngày 6 8,3 10 – 20 ngày 35 48,6 20 – 30 ngày 26 36,1 30 – 40 ngày 4 5,6 > 40 ngày 1 1,4 Tổng 72 100% ± SD TV (NN-LN) 19,89 ± 7,0 18 (6 – 44) - Nhận xét: Số ngày nằm viện trung bình của nhóm nghiên cứu 19,89±7 ngày. Hầu hết BN có số ngày nằm viện trong khoảng 10 – 20 ngày hoặc từ 20 – 30 ngày lần lƣợt chiếm 48,6% và 36,1%. 89 Bảng 3.22: Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) Thời gian nằm viện sau mổ Số lƣợng (n=72) Tỷ lệ (%) < 10 ngày 24 33,4 10 – 15 ngày 35 48,6 15 - 20 ngày 6 8,3 > 20 ngày 7 9,7 Tổng 72 100% ± SD TV (NN-LN) 12,8 ± 5,9 12 (3 – 38) - Nhận xét: Số ngày nằm viện trung bình sau mổ 12,8 ± 5,9 ngày. Phần lớn BN có số ngày nằm viện sau mổ trong khoảng 10 – 15 ngày chiếm 48,6%. Bảng 3.23: Thời gian nằm viện sau mổ và tình trạng nhập viện Tình trạng nhập viện Số BN (n=72) Tỷ lệ (%) Số ngày nằm viện trung bình ( ± SD) P Cấp cứu 29 40,3 14,4 ± 7,1 0,042 Khám thƣờng 43 59,7 11,7 ± 4,7 Tổng 72 100 13,5 ± 6,4 - Nhận xét: Số ngày nằm viện sau mổ trung bình của Nhóm vào viện trong tình trạng cấp cứu cao hơn so với Nhóm khám thƣờng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,042 <0,05, độ tin cậy 95%. 90 3.2.9. Theo dõi kết quả phẫu thuật Bảng 3.24: Theo dõi mức độ hẹp khí quản sau mổ theo Myer-Cotton trên cắt lớp vi tính và nội soi khí quản ống mềm Độ Myer - Cotton Sau mổ 1 tháng Sau mổ 3 tháng Sau mổ 6 tháng n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) Cắt lớp vi tính Độ I 19 79,2 0 0,0 22 91,7 Độ II 5 20,8 1 50,0 0 0,0 Độ III 0 0,0 1 50,0 2 8,3 Độ IV 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Tổng 24 100 2 100 24 100 Nội soi thanh khí quản Độ I 47 94,0 3 50,0 46 95,8 Độ II 1 2,0 2 33,3 1 2,1 Độ III 2 4,0 1 16,7 1 2,1 Độ IV 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Tổng 50 100 6 100 48 100 - Nhận xét: Theo dõi BN sau mổ đẩy đủ các mốc thời gian tháng thứ 1 và 6. Ngƣợc lại, thời điểm 3 tháng theo dõi số lƣợng BN tái khám ít. 91 3.2.9.1. Theo dõi sau mổ tháng thứ 1 a. So sánh triệu chứng lâm sàng trước và sau mổ tháng 1 Bảng 3.25: So sánh triệu chứng lâm sàng trƣớc và sau mổ tháng thứ 1 Triệu chứng lâm sàng Trƣớc mổ Sau mổ P n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) Trạng thái hô hấp Thở tự nhiên 28 38,9 60 83,4 0,002 Mở khí quản 44 61,1 5 6,9 Đặt ống T 0 0 7 9,7 Tổng 72 100 72 100 Tình trạng phát âm Bình thƣờng 22 30,6 44 61,1 0,01 Khó phát âm 3 4,2 15 20,8 Khàn tiếng 6 8,3 10 13,9 Không nói đƣợc 41 56,9 3 4,2 Tổng 72 100 72 100 Ho Không ho 10 13,9 38 52,8 0,04 Ho khan 41 56,9 25 34,7 Ho có đờm 21 29,2 9 12,5 Tổng 72 100 72 100 Thở rít thanh quản Có 22 30,6 3 4,2 0,003 Không 50 69,4 69 95,8 Tổng 72 100 72 100 - Nhận xét: Tỷ lệ BN nói bình thƣờng ở nhóm sau mổ 61,1% cao hơn so với 30,6% ở nhóm trƣớc mổ. Tiến hành phẫu thuật đã làm cải thiện tỷ lệ BN nói bình thƣờng gấp 3,6 lần so với trƣớc đó. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với OR = 3,57, p = 0,038 <0,05, độ tin cậy 95%. - Tỷ lệ BN không nói đƣợc ở nhóm sau mổ là 4,2% thấp hơn so với 56,9% 92 ở nhóm trƣớc mổ. Tiến hành phẫu thuật đã làm giảm tỷ lệ BN không nói đƣợc gấp 30,4 lần so với trƣớc đó. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với OR = 30,4, p =0,038 <0,05, độ tin cậy 95%. - Tỷ lệ BN không ho ở nhóm sau mổ là 52,8% cao hơn so với 13,9% ở nhóm trƣớc mổ. Tiến hành phẫu thuật đã làm cải thiện tỷ lệ BN không ho gấp 11,3 lần so với trƣớc đó. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với OR = 11,3, p =0,024 <0,05, độ tin cậy 95%. - Tỷ lệ BN thở rít thanh quản ở nhóm sau mổ là 4,2% thấp hơn so với 30,6% ở nhóm trƣớc mổ. Tiến hành phẫu thuật đã làm giảm tỷ lệ BN thở rít thanh quản gấp 10,1 lần so với trƣớc đó. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với OR = 10,1, p =0,003 <0,01, độ tin cậy 99%. b. So sánh đặc điểm cận lâm sàng trước mổ và sau mổ 1 tháng Bảng 3.26: So sánh đặc điểm cận lâm sàng trƣớc mổ và sau mổ 1 tháng Đặc điểm cận lâm sàng Trƣớc mổ Sau mổ 1 tháng p n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) Cắt lớp vi tính Độ I 0 0,0 19 79,2 0,038 Độ II 11 15,3 5 20,8 Độ III 45 62,5 0 0,0 Độ IV 16 22,2 0 0,0 Tổng 72 100 24 100 Nộ