Luận án Đánh giá kết quả nong bóng và đặt giá đỡ nội mạch trong điều trị tắc động mạch chậu TASC II A, B

hẹ (≥0,75) 87 65,4 75 65,2 TB (0,4-<0,75) 39 29,3 33 28,7 Nặng (<0,4) 5 3,8 6 5,2 Không đánh giá 2 1,5 1 0,9 Lưu thông mạch máu Có lưu thông 120 90,2 99 86,1 Không lưu thông 13 9,8 16 13,9 Nhận xét: Phân độ Rutherford không triệu chứng ở giai đoạn ngắn hạn và trung hạn lần lượt 17 và 16 TH, phân độ Rutherford I cũng tăng hơn so trước can thiệp. Ngược lại, phân độ II, III, IV và V giảm. Không đánh giá Rutherford ở giai đoạn ngắn hạn có 2 TH và trung hạn có 1 TH do đoạn chi. ABI tăng theo thời gian từ sau khi xuất viện đến gian đoạn trung hạn. ABI mức độ nặng giảm dần, mức độ nhẹ tăng. Không đánh giá ABI ở giai đoạn ngắn hạn có 2 TH và trung hạn có 1 TH do đoạn chi. 71 Lưu thông mạch máu ở gian đoạn ngắn hạn là 90,2% (120/133) và ở giai đoạn trung hạn là 86,1% (99/115). 3.7.2. Biến chứng Bảng 3.13. Biến chứng theo dõi Đặc điểm Ngắn hạn Trung hạn Tổng cộng N=133 Tỷ lệ (%) Tổng cộng N=115 Tỷ lệ (%) Giả phình 0 0 0 0 Rò động – tĩnh mạch 0 0 0 0 Biến dạng giá đỡ 0 0 0 0 Đoạn chi lớn 0 0 1 0,9 NMCT 0 0 0 0 ĐQN 3 2,3 3 2,6 Can thiệp lại 0 0 0 0 Phẫu thuật lại 0 0 0 0 Tử vong Do tắc mạch 3 2,3 2 1,7 Không liên quan tắc mạch 15 11,3 7 6,1 Tái hẹp 6 4,5 16 13,9 Nhận xét: Giai đoạn ngắn hạn: 3 TH (2,3%) đột quỵ não, 18 TH tử vong (3 TH tử vong do tắc mạch, 15 TH tử vong không do tắc mạch), tái hẹp chiếm 4,5% (6 TH). Giai đoạn trung hạn:, 1 TH (0,9%) đoạn chi lớn, 3 TH (2,6%) đột quỵ não, 9 TH tử vong (2 TH tử vong do tắc mạch, 7 TH tử vong không do tắc mạch), 16 TH (13,9%) tái hẹp. 72 3.8. Xác định các yếu tố liên quan đến kết quả nong bóng, đặt giá đỡ nội mạch điều trị tắc ĐM chậu TASC II A, B 3 8.1. Các yếu tố liên quan tỷ lệ không lưu thông mạch máu 3.8.1.1. Tỷ lệ lưu thông mạch máu theo thời gian Bảng 3.14. Tỷ lệ lưu thông mạch máu trong quá trình theo dõi Đặc điểm Tổng N=133(%) Tỷ lệ (%) KTC95% Lưu thông Có 112 84,2 77,1-89,4 Không 21 15,8 10,6-22,9 Có lưu thông mạch máu chiếm 112 TH (84,2%), 21 TH không lưu thông (15,8%) trong khoảng thời gian theo dõi trung bình 38,5 ± 1,25 tháng. Bảng 3.15. Ước tính xác suất lưu thông mạch máu tích lũy cho mỗi khoảng thời gian Khoảng thời gian (tháng) Số BN không lưu thông mạch máu tích lũy Xác suất tích lũy lưu thông mạch máu Sai số chuẩn KTC 95% 6 3 0,978 0,013 0,95-1,0 9 4 0,970 0,015 0,94-0,99 12 7 0,944 0,021 0,90-0,98 24 15 0,847 0,038 0,77-0,92 36 20 0,750 0,053 0,65-0,86 43 21 0,600 0,140 0,38-0,95 Xác xuất lưu thông mạch máu đến 43 tháng khoảng 60% và KTC từ 38% đến 95%. Hình vẽ minh họa được thể hiện qua biểu đồ bên dưới. 73 Biểu đồ 3.5. Xác suất tích lũy còn lưu thông mạch máu theo thời gian Ngay sau can thiệp, tất cả còn lưu thông mạch máu và xác suất còn lưu thông mạch máu khi đó là 100%, giảm dần theo thời gian. Xác suất còn lưu thông mạch máu sau 42 tháng là khoảng 60%. 74 3.8.1.2. Phân tích hồi quy Cox đơn biến mối liên quan giữa các yếu tố với không lưu thông mạch máu Bảng 3.16. Phân tích đơn biến mối liên quan giữa các yếu tố với lưu không thông mạch máu Thời gian nguy cơ (tháng /người) Không lưu thông mạch máu n=21(%) Lưu thông mạch máu n=112(%) HR (KTC95%) p Tuổi 2905 69,7±11,2 70,4±11,0 0,98(0,95-1,02) 0,37 Giới Nam 2436 16 (14,2) 97 (85,8) 1 1 Nữ 469 5 (25,0) 15 (75,0) 1,59(0,57-4,40) 0,37 Hút thuốc lá (gói năm) 2905 19,5±17,4 20,8±15,4 0,99(0,96-1,02) 0,55 Rối loạn mỡ máu Không 1749 10 (12,8) 68 (87,2) 1 1 Có 1156 11 (20,0) 44 (80,0) 1,71(0,72-4,04) 0,22 Tăng huyết áp Không 1344 7 (12,1) 51 (87,9) 1 1 Có 1561 14 (18,7) 61 (81,3) 1,69(0,68-4,21) 0,26 Đái tháo đường Không 1888 9 (10,5) 77 (89,5) 1 1 Có 1017 12 (25,5) 35 (74,5) 2,61(1,10-6,22) 0,03 Suy thận mạn Không 2888 20 (15,3) 111 (84,7) 1 1 Có 17 1 (50,0) 1 (50,0) 16,2(1,93-136) 0,01 Ruther trước can thiệp 2905 4,33 (1,28) 4,01 (1,13) 1,21(0,82;1,78) 0,335 ABI trước can thiệp 2905 0,32 (0,19) 0,31 (0,21) 1,05(0,15-7,27) 0,96 75 Thời gian nguy cơ (tháng /người) Không lưu thông mạch máu n=21(%) Lưu thông mạch máu n=112(%) HR (KTC95%) p TASC A 1511 11 (16,7) 55 (83,3) 1 1 B 1394 10 (14,9) 57 (85,1) 1,05(0,44-2,53) 0,91 Vôi hóa nặng Không 1960 5 (5,81) 81 (94,2) 1 1 Có 945 16 (34,0) 31 (66,0) 8,56(2,86-25,6) <0,001 Phương pháp can thiệp Nong bóng 991 6 (13,0) 40 (87,0) 1 1 Giá đỡ 1914 15 (17,2) 72 (82,8) 1,29(0,50-3,36) 0,59 Can thiệp tầng chậu ĐM chậu ngoài 1191 13 (22,0) 46 (78,0) 1 1 Cả hai 618 3 (13,0) 20 (87,0) 0,41(0,12-1,47) 0,17 ĐM chậu chung 1096 5 (9,80) 46 (90,2) 0,36(0,12-1,05) 0,06 P (*): kiểm định hồi quy Cox đơn biến, HR: HR thô TH có đái tháo đường nguy cơ không lưu thông mạch máu tăng 2,61 lần (KTC 95%: 1,10-6,22) so với TH không có đái tháo đường, p < 0,05. TH có suy thận mạn nguy cơ không lưu thông mạch máu tăng 16,2 lần (KTC 95%: 1,93-136) so với TH không có suy thận mạn, p < 0,05. TH có vôi hóa nặng nguy cơ không lưu thông mạch máu tăng 8,56 lần (KTC 95%: 2,86-25,6) so với TH không có suy thận mạn, p < 0,05. 3.8.1.3. Phân tích hồi quy Cox đa biến mối liên quan giữa các yếu tố với không lưu thông mạch máu Để kiểm soát các yếu tố gây nhiễu tác động, chúng tôi đưa các biến số có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng và y văn vào mô hình hồi quy đa biến 76 nhằm chọn mô hình tối ưu. Bước tiếp theo chúng tôi sử dụng phương pháp Forward Stepwise (hồi quy từng bước thuận) đưa lần lượt các biến trong mô hình đến khi mô hình không thể thêm biến nào nữa. Phương pháp Forward Stepwise chọn được mô hình tối ưu nhất gồm các biến số: hút thuốc lá, THA, ĐTĐ, suy thận mạn, vôi hóa nặng, tầng can thiệp. Bảng 3.17. Phân tích đa biến mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với không lưu thông mạch máu Thời gian nguy cơ (tháng /người) Không lưu thông mạch máu n=21(%) Lưu thông mạch máu n=112(%) HR (KTC95%) ** p Hút thuốc lá (gói năm) 2905 19,5±17,4 20,8±15,4 0,97(0,93-1,00) 0,07 Tăng huyết áp Không 1344 7 (12,1) 51 (87,9) 1 Có 1561 14 (18,7) 61 (81,3) 2,43(0,93-6,31) 0,07 Đái tháo đường Không 1888 9 (10,5) 77 (89,5) 1 Có 1017 12 (25,5) 35 (74,5) 3,04(1,20-7,72) 0,02 Suy thận mạn Không 2888 20 (15,3) 111 (84,7) 1 Có 17 1 (50,0) 1 (50,0) 13,12(1,25-137,1) 0,03 Vôi hóa nặng Không 1960 5 (5,81) 81 (94,2) 1 Có 945 16 (34,0) 31 (66,0) 8,62(2,66-27,92) <0,001 Can thiệp tầng chậu ĐM chậu ngoài 1191 13 (22,0) 46 (78,0) 1 Cả hai 618 3 (13,0) 20 (87,0) 0,28(0,07-1,13) 0,07 ĐM chậu chung 1096 5 (9,80) 46 (90,2) 0,42(0,12-1,41) 0,16 P (**): kiểm định hồi quy Cox đa biến, HR (*): hiệu chỉnh HR thô 77 TH có đái tháo đường nguy cơ không lưu thông mạch máu tăng 3,04 lần (KTC 95%: 1,20-7,72) so với TH không có đái tháo đường, p < 0,05. TH có suy thận mạn nguy cơ không lưu thông mạch máu tăng 13,12 lần (KTC 95%: 1,25-137,1) so với TH không có suy thận mạn, p < 0,05. TH có vôi hóa nặng nguy cơ không lưu thông mạch máu tăng 8,62 lần (KTC 95%: 2,66-27,92) so với TH không có vôi hóa nặng, p < 0,05. Biểu đồ 3.6. Mô hình tiên lượng không lưu thông mạch máu Biểu đồ 3.7. Độ phân định của mô hình theo thời gian 78 Độ phân định của mô hình tiên lượng lưu thông mạch máu dao động trong khoảng 0,8-0,9 trong thời gian 30 tháng đầu và giảm xuống dưới 0,7 trong thời gian theo dõi. 3.8.2. Các yếu tố liên quan đến tử vong chung 3.8.2.1. Tỷ lệ tử vong theo thời gian Bảng 3.18. Tỷ lệ tử vong trong quá trình theo dõi Đặc điểm Tổng N=133(%) Tỷ lệ (%) KTC95% Tử vong chung Không 106 79,7 72,1-85,7 Có 27 20,3 14,3-27,9 Thời gian theo dõi trung bình là 37,2 ± 1,3 tháng (ít nhất 1 tháng và nhiều nhất 45 tháng), có 27 TH (20,3%) tử vong. Bảng 3.19. Ước tính xác suất sống còn tích lũy cho mỗi khoảng thời gian Khoảng thời gian (tháng) Số BN tử vong Xác suất tích lũy còn sống Sai số chuẩn KTC 95% 1 1 0,992 0,01 0,978-1,000 6 7 0,940 0,02 0,900-0,981 9 5 0,902 0,03 0,853-0,954 12 7 0,846 0,03 0,786-0,911 24 5 0,795 0,04 0,725-0,871 30 2 0,760 0,04 0,681-0,849 36 0 0,760 0,04 0,681-0,849 79 Xác xuất tích lũy còn sống đến 36 tháng là khoảng 76% với KTC từ 68,1% đến 84,9%. Hình vẽ minh họa được thể hiện qua biểu đồ bên dưới. Biểu đồ 3.8. Xác suất tích lũy còn sống theo thời gian. Tại thời điểm ban đầu, tất cả TH còn lưu thông mạch máu và xác suất còn lưu thông mạch máu khi đó là 100%, giảm dần theo thời gian. Xác suất còn lưu thông mạch máu sau 36 tháng là khoảng 76%. 80 3.8.2.2. Phân tích hồi quy Cox đơn biến mối liên quan giữa các yếu tố với nguy cơ tử vong Bảng 3.20. Phân tích đơn biến mối liên quan giữa các yếu tố với tử vong Thời gian nguy cơ (tháng /người) Tử vong n=27(%) Còn sống n=106(%) HR (KTC95%) p Tuổi 2905 72,6 ±10,5 69,7 ±11,1 1,02 (0,98-1,05) 0,30 Giới Nam 2436 22 (19,5) 91 (80,5) 1 Nữ 469 5 (25,0) 15 (75,0) 1,30 (0,49-3,44) 0,59 Hút thuốc lá (gói năm) 2905 21,1±15,6 20,5±15,8 1,00 (0,98-1,03) 0,99 Rối loạn mỡ máu Không 1749 12 (15,4) 66 (84,6) 1 Có 1156 15 (27,3) 40 (72,7) 1,88 (0,88-4,02) 0,10 Tăng huyết áp Không 1344 10 (17,2) 48 (82,8) 1 Có 1561 17 (22,7) 58 (77,3) 1,47 (0,67-3,21) 0,33 Đái tháo đường Không 1888 17 (19,8) 69 (80,2) 1 Có 1017 10 (21,3) 37 (78,7) 1,05 (0,48-2,30) 0,89 Suy thận mạn Không 2888 26 (19,8) 105 (80,2) 1 Có 17 1 (50,0) 1 (50,0) 4,93 (0,66-36,8) 0,12 Ruther trước can thiệp 2905 4,28 (1,16) 4,01 (1,16) 1,15 (0,84-1,58) 0,38 81 Thời gian nguy cơ (tháng /người) Tử vong n=27(%) Còn sống n=106(%) HR (KTC95%) p ABI trước can thiệp 2905 0,30 (0,20) 0,32 (0,20) 0,68 (0,11-4,12) 0,68 TASC A 1511 13 (19,7) 53 (80,3) 1 B 1394 14 (20,9) 53 (79,1) 1,12 (0,52-2,38) 0,78 Vôi hóa nặng Không 1960 12 (14,0) 74 (86,0) 1 Có 945 15 (31,9) 32 (68,1) 2,47 (1,15-5,27) 0,02 Phương pháp can thiệp Nong bóng 991 11 (23,9) 35 (76,1) 1 Giá đỡ 1914 16 (18,4) 71 (81,6) 0,74 (0,34-1,59) 0,44 Can thiệp tầng chậu ĐM chậu ngoài 1191 16 (27,1) 43 (72,9) 1 Cả hai 618 3 (13,0) 20 (87,0) 0,42 (0,12-1,44) 0,17 ĐM chậu chung 1096 8 (15,7) 43 (84,3) 0,58 (0,25-1,35) 0,20 P (*): kiểm định hồi quy Cox đơn biến, HR: HR thô TH có vôi hóa nặng nguy cơ tử vong tăng 2,47 lần (KTC 95%: 1,15- 5,27) so với TH không có, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. 3.8.2.3. Phân tích hồi quy Cox đa biến mối liên quan giữa các yếu tố với nguy cơ tử vong Để kiểm soát các yếu tố gây nhiễu tác động, chúng tôi đưa các biến số có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng vào mô hình hồi quy đa biến nhằm chọn mô hình tối ưu. Bước tiếp theo chúng tôi sử dụng phương pháp Forward 82 Stepwise (hồi quy từng bước thuận) đưa lần lượt các biến trong mô hình đến khi mô hình không thể thêm biến nào nữa. Phương pháp Forward Stepwise chọn được mô hình tối ưu nhất gồm các biến số: rối loạn mỡ máu, vôi hóa nặng, tầng can thiệp. Bảng 3.21. Phân tích đa biến mối liên quan giữa các yếu tố với tử vong Thời gian nguy cơ (tháng /người) Tử vong n=27(%) Còn sống n=106(%) HR (KTC95%) p Rối loạn mỡ máu Không 1749 12 (15,4) 66 (84,6) 1 Có 1156 15 (27,3) 40 (72,7) 1,82(0,85-3,89) 0,12 Vôi hóa nặng Không 1960 12 (14,0) 74 (86,0) 1 Có 945 15 (31,9) 32 (68,1) 3,01(1,33-6,82) <0,001 Phương pháp can thiệp Nong bóng 991 11 (23,9) 35 (76,1) 1 Giá đỡ 1914 16 (18,4) 71 (81,6) 0,52(0,23-1,19) 0,12 P (**): kiểm định hồi quy Cox đa biến, HR (*): hiệu chỉnh HR thô Sau khi phân tích mô hình hồi quy Cox đa biến chỉ còn 1 yếu tố liên quan tới tử vong có ý nghĩa thống kê. TH có vôi hóa nặng nguy cơ tử vong tăng 3,01 lần (KTC 95%: 1,33- 6,82) so với TH không có, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 83 Biểu đồ 3.9. Mô hình tiên lượng tử vong Biểu đồ 3.10. Độ phân định của mô hình theo thời gian Trong thời gian theo dõi nhận thấy độ phân định của mô hình tiên lượng tử vong gần bằng 0,7 và hầu như không đổi trong 28 tháng. 84 Chương 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 10/2016 đến tháng 6/2020, chúng tôi tiến hành can thiệp 133 trường hợp, kết quả như sau: Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 70,2 ± 11,0 tuổi (nhỏ nhất: 47 tuổi; lớn nhất: 97 tuổi) (Bảng 3.1). Kết quả này phù hợp với một số tác giả trong và ngoài nước cũng như y văn. Theo Đào Danh Vĩnh nghiên cứu điều trị tắc ĐM chậu mạn tính bằng can thiệp có tuổi trung bình 70,2 ± 9,5 [13], tác giả Phan Quốc Hùng có tuổi trung bình riêng nhóm can thiệp 64,4± 13,3 [3], nghiên cứu của Galaria và cộng sự, tuổi trung bình 64 ± 11 [45]. Tuổi càng cao nguy cơ mắc bệnh càng cao, có sự cân bằng về tỷ lệ mắc bệnh ĐM chi dưới giữa nam và nữ [105]. Nhóm tuổi trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất là nhóm từ 60 - 69 tuổi, nhóm tuổi trung bình chiếm tỷ lệ thấp nhất là nhóm từ < 60 tuổi trong nghiên. Nghiên cứu có nhóm bệnh cao tuổi (> 70 tuổi) chiếm tỷ lệ cao, 48,9% mẫu nghiên cứu. Như vậy, về tuổi và nhóm tuổi cũng góp phần ảnh hưởng đến khả năng chọn phương pháp vô cảm, thời gian can thiệp và hồi sức sau can thiệp. Và phân bố nhóm tuổi ở cả hai loại tổn thương TASC II A và B đều tập trung ở 60 - 69 tuổi và 70 - 79 tuổi, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Chi square có p = 0,3 >0,05). Nam giới chiếm đa số trong mẫu nghiên cứu (113 trường hợp, 85%) cũng phù hợp với các tác giả khác. Tỷ lệ nam giới trong nghiên cứu Đào Danh Vĩnh là 81% [13], Sullivan và cộng sự có tỷ lệ nam chiếm 61.8% trong nghiên cứu [145], Tetteroo và cộng sự, tỷ lệ nam giới nhóm nong bóng và đặt giá đỡ là 73% [148]. Điều này khác với nghiên cứu của chúng tôi. 85 4.2. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp Hút thuốc lá được xem là yếu tố nguy cơ cao cho các bệnh lý mạch máu ngoại biên, nghiên cứu ghi nhận có 90 bệnh nhân (67,7%) hút thuốc lá, chiếm tỷ lệ cao nhất trong các yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp (Bảng 3.2). Kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu của tác giả khác. Nghiên cứu Tetteroo và cộng sự có mẫu 279 bệnh nhân, hút thuốc được ghi nhận 252 bệnh nhân (90,3%) [148], Pulli và cộng sự có mẫu 114 bệnh nhân, hút thuốc được ghi nhận 89 bệnh nhân (78%) [117], Timaran và cộng sự có mẫu 189 bệnh nhân, hút thuốc được ghi nhận 159 bệnh nhân (84%) [152]. Bệnh phối hợp phổ biến trong mẫu nghiên cứu lần lượt là THA (56,4%), RLCHM (41,4%), bệnh ĐM cảnh (37,6%), ĐTĐ (35,3%), và COPD (12%) (Bảng 3.2). Đây được xem là nhóm bệnh góp phần làm tăng mức độ nặng của bệnh lý tắc ĐM chậu mạn tính. Điều này lý giải tại sao bệnh nhân trở nặng đột ngột trong quá trình điều trị như ĐQN, NMCT Bệnh phối hợp ít gặp ghi nhận trong nghiên cứu chúng tôi là bệnh ĐM vành (4,5%), suy tim (2,3%), và suy thận mạn (1,5%). Nghiên cứu của các tác giả khác cũng cho kết quả tương tự [48], [117], [152]. 4.3. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu Nghiên cứu chúng tôi có 60 bệnh nhân (45,1%) biểu hiện triệu chứng đau cách hồi. Khi so sánh với một số tác giả khác, triệu chứng đau cách hồi chiếm tỷ lệ cao hơn so với nghiên cứu chúng tôi như Galaria và cộng sự (n=276) triệu chứng đau cách hồi chiếm 77% [45], Sullivan và cộng sự (n=288) triệu chứng đau cách hồi chiếm 72,2% [145]. Bên cạnh đó, triệu chứng đau khi nghỉ, ghi nhận có 73 bệnh nhân (54,9%) (Bảng 3.3). Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như nghiên cứu của Van và cộng sự [157]. 86 Tỷ lệ các triệu chứng hoại tử và nhiễm trùng chiếm 27,1% và 18,8% mẫu nghiên cứu. Qua đây cho thấy các dấu hiệu của thiếu máu đe dọa chi mạn tính (CLTI) là khá lớn ở cả hai nhóm. Điều này không phù hợp với tổn thương ở tầng ĐM chậu, chỉ là tổn thương đơn giản TASC II A và B. Do đó, cho thấy có sự phối hợp tổn thương dưới tầng ĐM chậu kèm theo trên nhóm bệnh nhân này. Chúng tôi nhận thấy, một số bệnh nhân đến khám và phát hiện có dấu hiệu tắc hoặc hẹp cả hai chi. Nhưng chúng tôi không thể can thiệp được cả hai chi cùng lúc nên ưu tiên chọn can thiệp chi có biểu hiện nặng hơn về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Qua biểu đồ 3.2, chúng tôi nhận thấy bệnh nhân thường có 01 hoặc nhiều vị trí đau phối hợp. Trong đó, đau ở cả 3 vị trí chiếm tỷ lệ cao nhất, 24,1% (32/133) mẫu nghiên cứu. Do đó, tất cả trường hợp chúng tôi cân nhắc chọn chi ưu tiên để can thiệp giúp cải thiện triệu chứng thiếu máu của chi. Phân độ Rutherford trước can thiệp chiếm tỷ lệ cao nhất là độ III (40,6%). Phân độ Rutherford nặng nhất là độ V, VI, lần lượt chiếm 37,6% và 9% mẫu nghiên cứu. Bên cạnh đó, trước can thiệp phân độ không triệu chứng và phân độ I chiếm 0% mẫu nghiên cứu. Kết quả này cũng phù với một số tác giả khác, Pulli và cộng sự có mẫu 114 bệnh nhân, phân độ Rutherford III (104 trường hợp, 91,5%) [117], Shigeo Ichihashi và cộng sự có mẫu 288 bệnh nhân, phân độ Rutherford III (165 trường hợp, 59%) [134]. Trong nghiên cứu chúng tôi tập trung ở 2 phân độ Rutherford III, V còn theo Goode và cộng sự thì tập trung ở 2 phân độ Rutherford II, III [48], Tetteroo và cộng sự thì tập trung ở 2 phân độ Rutherford I, II [148]. Những bệnh nhân có ABI trước can thiệp ở cả 2 nhóm TASC A và B ở từng phân độ Rutherford trước can thiệp khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 (Biểu đồ 3.3). 87 Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận chỉ số ABI trung bình của chi trước can thiệp là 0,32 ± 0,2, thấp nhất là 0, cao nhất là 0,9. Đa số được phân loại nặng theo ABI (<0,40) (88 trường hợp, 66,2%). Chỉ số ABI trước can thiệp của chúng tôi thấp hơn các tác giả khác, Shigeo Ichihashi và cộng sự có chỉ số ABI là 0,63± 0,2 [134], Galaria và cộng sự có chỉ số ABI là 0,55± 0,23 [45], Pulli và cộng sự có chỉ số ABI là 0,57± 0,27 [117]. 4.4. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu Tổn thương trên siêu âm, ĐM chậu chung có tỷ lệ hẹp chiếm 40,6% (54 trường hợp) và tỷ lệ tắc chiếm 18% (24 trường hợp). ĐM chậu ngoài có tỷ lệ hẹp chiếm 33,1% (44 trường hợp) và tỷ lệ tắc chiếm 24,1% (32 trường hợp) (Bảng 3.5). Qua đây cho thấy, đa số tổn thương trên siêu âm là tổn thương hẹp ở cả 2 ĐM chậu chung và chậu ngoài. Tổn thương trên CTA, ĐM chậu chung có tỷ lệ hẹp chiếm 40,6% (54 trường hợp) và tỷ lệ tắc chiếm 18% (24 trường hợp). ĐM chậu ngoài có tỷ lệ hẹp chiếm 33,1% (44 trường hợp) và tỷ lệ tắc chiếm 24,1% (32 trường hợp) (Bảng 3.6). Kết quả này cũng giống kết quả trên siêu âm. Ngoài ra, chúng tôi nhận thấy mức độ vôi hóa nặng chiếm tỷ lệ 35,3%, trung bình và nhẹ lần lượt chiếm 29,3% và 21,1%, chỉ có một số ít trường hợp là không có vôi hoá, chiếm 14,3% mẫu nghiên cứu. Qua đây cho thấy hầu hết các trường hợp là có vôi hóa hệ động mạch chi can thiệp. Và tổn thương ở cả hai ĐM chậu tương đương nhau. Theo một số tác giả, tổn thương ĐM chậu chung cao hơn tổn thương ĐM chậu ngoài như Tetteroo và cộng sự lần lượt 67,1% và 32,9% [148], Sullivan và cộng sự lần lượt 69,4% và 30,6% [145], Ichihashi và cộng sự lần lượt 50% và 30% [152]. Khi so sánh với các tác giả khác, ghi nhận nghiên cứu có tỷ lệ vôi hóa ĐM nặng thấp hơn ở các tác giả khác. 88 Bảng 4.1. So sánh mức độ vôi hóa nặng với tác giả khác Tác giả / TASC II N Năm Vôi hóa (%) Deloose [35] 120 2017 52,5 Hassani [54] 58 2018 46,6 Yang M [167] 156 2021 52,4 Lê Đức Tín 133 2021 35,3 Phân loại tổn thương TASC II A, B: Có 66 bệnh nhân (49,6%) được phân loại A theo TASC II và 67 bệnh nhân (50,4%) được phân loại B theo TASC II (Bảng 3.7). Tỷ lệ phân loại tổn thương tương đương ở 2 nhóm tổn thương TASC II A và B. So sánh kết quả với các tác giả khác: Bảng 4.2. Phân loại TASC II với các tác giả khác Tác giả / TASC II N Năm A (%) B (%) Ichihashi [134] 413 2011 134(32) 154(37) Sixt [136] 1712 2013 460(26,9) 530(30,1) Deloose [35] 120 2017 59(50,4) 57(48,7) Soares [138] 46 2018 17(36,9) 21(45,6) Lê Đức Tín 133 2021 66 (49,6) 67 (50,4) Chúng tôi nhận thấy tỷ lệ phân bố hai nhóm tổn thương TASC II A và B ở các tác giả khác cũng tương đương nhau, điều này tương tự như trong nghiên cứu chúng tôi. Tổn thương TASC II A, B với nong bóng và đặt giá đỡ, chúng tôi nhận thấy như sau: tỷ lệ tổn thương TASC II A được tiến hành nong bóng cao hơn đặt giá đỡ nội mạch, chiếm 73,9% so với 36,8% mẫu nghiên cứu. Ngược lại, tỷ lệ tổn thương TASC II B được tiến hành đặt giá đỡ nội mạch cao hơn nong bóng, chiếm 63,2% so với 26,1% mẫu nghiên cứu (Bảng 3.7). Một số tác giả khác cũng ghi nhận tương tự như: 89 Tác giả kudo và cộng sự (2005), báo cáo kinh nghiệm 11 năm điều trị tổn thương ĐM chậu (n=151) bằng phương pháp nong bóng và đặt giá đỡ có chọn lọc ghi nhận tỷ lệ phân độ A ở nhóm nong bóng cũng cao hơn nhóm đặt giá đỡ (31% so với 9%, khác biệt có ý nghĩa thống kê ở 2 nhóm (p<0,0001) [86]. Tác giả Galaria và cộng sự (2005), can thiệp trên 394 trường hợp tổn thương ĐM chậu TASC II A, B ghi nhận tỷ lệ tổn thương TASC II A ở nhóm nong bóng cũng cao hơn nhóm đặt giá đỡ (69% so với 31%, khác biệt có ý nghĩa thống kê ở 2 nhóm (p < 0,01) [45]. Tác giả Timaran và cộng sự (2001), nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu (n=189), đánh giá kết quả nong bóng và đặt giá đỡ trong tổn thương ĐM chậu trên bệnh nhân nam và nữ giới, ghi nhận tỷ lệ tổn thương TASC II B có đặt giá đỡ chiếm tỷ lệ cao hơn tổn thương TASC II A, chiếm 51% so với 19%, p=0,02 [152]. Từ đó, chúng tôi nhận thấy phân loại TASC II A là tổn thương đơn giản, rất phù hợp cho phương pháp nong bóng đơn thuần. Còn tổn thương TASC II B, ưu tiên đặt giá đỡ nội mạch. 4.5. Đặc điểm can thiệp của đối tượng nghiên cứu 4.5.1. Phương pháp vô cảm, thời gian can thiệp, liều dùng cản quang Phương pháp vô cảm gồm mê nội khí quản, tê tủy sống, tê tại chỗ Phương pháp nào cũng có những ưu và khuyết điểm riêng. Tuy nhiên, việc chọn lựa phương pháp nào dựa vào thời gian phẫu thuật, loại phẫu thuật nhằm đảm bảo được cuộc phẫu thuật thành công tốt đẹp. Mẫu nghiên cứu của chúng tôi gồm những bệnh nhân lớn tuổi, có yếu tố nguy cơ kèm bệnh phối hợp. Do đó, chúng tôi có 119 bệnh nhân (89.5%) được vô cảm bằng phương pháp tê tại chỗ khi can thiệp, số còn lại được gây mê nội khí quản (Bảng 3.8). Kết quả 90 này cũng phù hợp với các tác giả khác như Timaran và cộng sự [152], Sullivan và cộng sự [145], có tỷ lệ vô cảm bằng phương pháp tê tại chỗ lần lượt là 79%, 100%. Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận thời gian can thiệp trung bình là 150 ± 51,5 phút, thời gian nằm viện trung bình là 4,7 ± 2,7 ngày, lượng cản quang sử dụng trung bình là 50,9 ± 10,2 ml. Theo Shigeo Ichihashi và cộng sự thời gian can thiệp trung bình là 112 ± 47 phút [134]. Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi đều dùng cản quang trong quá trình can thiệp. Việc dùng cản quang có thể gây suy thận cấp hoặc gây nặng thêm tình trạng suy thận hiện có của bệnh nhân sau can thiệp. Can thiệp dưới hướng dẫn siêu âm nhằm tránh những bất lợi do thuốc cản quang gây ra. Siêu âm giúp xác định đường kính và chiều dài tổn thương ngay lúc can thiệp từ đó chọn kích thước bóng hoặc giá đỡ chính xác hơn. Việc đánh giá kích thước lòng mạch bằng siêu âm sau nong bóng, đặt giá đỡ cũng hết sức hữu ích. Bên cạnh đó, siêu âm còn xác định PSV của ĐM sau can thiệp so trước can thiệp, thấy rõ hình ảnh bóc tách lòng mạch mà chụp DSA không rõ ràng trong tất cả trường hợp. Ngoài ra, những bệnh nhân có dị ứng chất cản quang thì siêu âm phối hợp can thiệp rất hữu ích. Siêu âm phối hợp can thiệp dự đoán được tỷ lệ thất bại là 14% trường hợp trong khi chụp DSA hoàn toàn bình thường ở giai đoạn sớm [114]. Siêu âm phối hợp can thiệp có thể không thay thế DSA nhưng đây là phương pháp an toàn, hiệu quả khi phối hợp với nong bóng và đặt giá đỡ trên những bệnh nhân tắc ĐM chậu [84]. Theo tác giả Bolt và cộng sự (n=142), khi so sánh hai nhóm siêu âm phối hợp nong bóng và không có siêu âm phối hợp nong bóng trong điều trị tắc ĐM chậu TASC II A, B thì tỷ lệ PSV giảm (<50%) đáng kể ở nhóm có hỗ trợ so với nhóm không hỗ trợ siêu âm, lần lượt chiếm 78% và 58% (p<0,001) [20]. 91 4.5.2. Đặc điểm chi can thiệp Vị trí đường vào can thiệp phổ biến nhất trong nghiên cứu chúng tôi là ĐM đùi đối bên (61 trường hợp, 45,9%), tiếp theo là ĐM đùi cùng bên (56 trường hợp, 42,1%). Ngoài ra có 13 trường hợp được tiếp cận từ ĐM cánh tay xuống (9,8%) và 3 trường hợp tiếp cận từ ĐM khoeo lên (2,2%). Theo chúng tôi có 3 lý do để chọn lựa vị trí đường vào. Thứ nhất, xảy ra trên nhóm bệnh nhân cần can thiệp 2 chi, tiếp cận vị trí đường vào ĐM đùi đối bên để vừa can thiệp chi ưu tiên vừa can thiệp luôn tầng ĐM chậu cùng bên vị trí đường vào nhằm giúp giảm thiếu máu nuôi chi không ưu tiên. Thứ hai, xảy ra trên nhóm bệnh nhân có tắc, hẹp ĐM chậu ngoài. Đặt ống dẫn dài cong từ ĐM