Luận án Đánh giá mức độ rối loạn thần kinh tự chủ trên bệnh Parkinson và teo đa hệ thống

Thu Trang và Vũ Anh Nhị) [18]; 57,5 ± 14,1 với thời gian mắc bệnh 2,9 ± 2,4 năm (Lê Minh và Trần Ngọc Tài) [7]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở nhóm bệnh Parkinson, tuổi trung bình tại thời điểm nghiên cứu là 58,62 ± 1,11, tuổi khởi bệnh trung bình là 55,82 ± 9,83, với thời gian mắc bệnh trung bình 2,8 ± 2,5 năm (biểu đồ 3.2 và bảng 3.1). Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi tương đối phù hợp với y văn, bệnh Parkinson thường khởi phát ở độ tuổi 50 – 60, những trường hợp dưới 50 tuổi chỉ chiếm khoảng 4%, bệnh nhân thường đến khám sau 2 – 3 năm biểu hiện triệu chứng đầu tiên [21]. Tại Mỹ, tuổi khởi bệnh trung bình là 58 – 60 tuổi, cho nên bệnh Parkinson được xem là bệnh của người già [131]. Tuy nhiên, có một số nghiên cứu khác cho thấy tuổi mắc bệnh Parkinson muộn hơn 60 tuổi, cụ thể là trong các nghiên cứu sau: tuổi tại thời điểm lấy mẫu 70,55 ± 11,41 (Ji- Yun Park, 2019) [100], tuổi tại thời điểm chẩn đoán 63,9 ± 10,3 (De Pablo- Fernandez, 2017) [49]. Ở nhóm teo đa hệ thống, tuổi trung bình tại thời điểm nghiên cứu là 58,67 ± 1,12, tuổi khởi bệnh trung bình là 56,11 ± 7,79, với thời gian mắc bệnh trung bình 2,6 ± 1,5 năm (biểu đồ 3.3 và bảng 3.1). Năm 2012, khi khảo sát trên 13 90 bệnh nhân teo đa hệ thống, Trần Ngọc Tài và cộng sự cũng ghi nhận tuổi khởi bệnh trung bình là 59 ± 8, tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi [13]. Ngoài ra, kết quả của chúng tôi cũng giống với một nghiên cứu đoàn hệ thực hiện ở 15 trung tâm của Châu Âu trên 141 bệnh nhân MSA, với tuổi khởi bệnh trung bình là 56,2 ± 84, và tuổi tại thời điểm lấy mẫu là 62,1 ± 7,7 [129]. Tác giả Baschieri khảo sát ở nhóm 24 bệnh nhân MSA cũng cho thấy tuổi khởi bệnh trung bình là 58 ± 10 [28]. Ngoài ra, chúng tôi ghi nhận không có sự khác biệt về tuổi tại thời điểm nghiên cứu, tuổi khởi bệnh, cũng như thời gian mắc bệnh giữa 2 nhóm bệnh Parkinson và MSA (p > 0,05). 4.1.3 Phân độ Hoehn & Yahr sửa đổi Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả phân độ Hoehn & Yahr sửa đổi trung bình ở nhóm bệnh Parkinson là 1,9 ± 0,9, thường gặp nhất là bệnh nhân ở giai đoạn 1 (bảng 3.2 và 3.3). Kết quả này gần giống với các nghiên cứu dã thực hiện. Theo các nghiên cứu về bệnh Parkinson trên thế giới, phân độ Hoehn & Yahr trung bình là 2,1 ± 0,2 (Sriranjini SJ) [114], 2,2 ± 0,8 (Lipp A) [80]. Tại Việt Nam, phân chia giai đoạn theo Hoehn & Yahr trung bình của bệnh nhân Parkinson là 2,28 ± 1,05 (Lê Minh, Trần Ngọc Tài) [7]. 4.1.4 Thang điểm UPDRS Điểm UPDRS trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm bệnh Parkinson là 31 ± 19,2, với phần III (triệu chứng vận động) là 19,8 ± 11,5 (bảng 3.4). Tại Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Tô Thị Hồng Liên và Nguyễn Hữu Công trên 40 trường hợp Parkinson cho thấy điểm UPDRS trung bình là 33 ± 13,4, nhỏ nhất là 9 và lớn nhất là 74 điểm [5]. Năm 2019, trong một nghiên cứu về rối loạn thần kinh tự chủ trên 72 bệnh nhân Parkinson, tác giả Seok Jong Chung ghi nhận điểm UPDRS phần III trung bình là 21,86 ± 9.07 [43]. Một nghiên cứu đoàn hệ công bố năm 2018 thực hiện trên 131 bệnh nhân Parkinson của tác 91 giả Aristide Merola cũng ghi nhận điểm UPDRS toàn bộ trung bình là 35,39, với phần III là 22,39 [90]. Ở nhóm teo đa hệ thống, chúng tôi đánh giá điểm UPDRS trung bình là 34,9 ± 17,5 (bảng 3.4). Một nghiên cứu tại Hàn Quốc ghi nhận điểm UPDRS trên nhóm bệnh Parkinson là 28,36, trên nhóm MSA là 32,08 [72]. Năm 2019, nghiên cứu của tác giả Ji-Yun Park cũng ghi nhận điểm UPDRS trên nhóm Parkinson và MSA lần lượt là 24,95 ± 16,15 và 36,86 ± 13,6 [100]. Như vậy, qua so sánh giữa các nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy điểm UPDRS trung bình của nhóm Parkinson là khoảng 25 – 35 điểm và nhóm MSA là 30 – 35 điểm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, mức độ nặng của bệnh dựa vào thang điểm UPDRS của nhóm MSA (34,9 ± 17,5, trung vị 29) cao hơn nhóm Parkinson (31 ± 19,2, trung vị 25), tuy nhiên khi kiểm định bằng phép kiểm Mann-Whitney, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,254). 4.1.5 Thang điểm UMSARS Thang điểm UPDRS dùng để thiết kế chuyên cho đánh giá mức độ nặng bệnh Parkinson. Thang điểm này không phản ánh chính xác các triệu chứng vận động phức tạp trong bệnh teo đa hệ thống. Chính vì vậy, năm 2001, Hội nghiên cứu MSA Châu Âu (European MSA Study Group, EMSA-SG) đã đưa ra thang điểm thống nhất đánh giá bệnh teo đa hệ thống, gọi là UMSARS (Unified MSA Rating Scale). Thang điểm này được xây dựng từ thang điểm UPDRS, nhưng phản ánh đầy đủ các triệu chứng vận động và ngoài vận động trong bệnh teo đa hệ thống, bao gồm các triệu chứng thất điều tiểu não và rối loạn thần kinh tự chủ [130]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng sử dụng thang điểm UMSARS để đánh giá mức độ nặng của nhóm bệnh teo đa hệ thống. Một nghiên cứu tổng hợp tại Châu Âu trên 126 bệnh nhân teo đa hệ thống ghi nhận điểm UMSARS trung bình là 51,2 ± 17, với phần II (vận động) là 25,9 ± 9 [129]. Nghiên cứu của tác giả Lipp A trên 52 bệnh nhân MSA cho kết quả 92 điểm UMSARS toàn bộ là 44,2, trong đó phần II (vận động) là 22,7 ± 9 [80]. Trong nghiên cứu của tác giả Divyani Garg công bố năm 2020 trên 100 bệnh nhân MSA, điểm UMSARS trên nhóm MSA-P và MSA-C lần lượt là 45 ± 16,5 và 44 ± 12,8 [56]. Nghiên cứu của chúng tôi trên 45 bệnh nhân MSA có điểm UMSARS toàn bộ là 39,64 ± 18,48, trong đó phần II là 18,09 ± 9,57 (bảng 3.4). Như vậy, tuy có khác biệt nhau giữa các nghiên cứu nhưng nhìn chung, điểm UMSARS trung bình của bệnh nhân MSA ở khoảng 40-50, và phần II ở khoảng 20-25 điểm. 4.1.6 Triệu chứng vận động chính Ở nhóm bệnh Parkinson, tất cả 82 bệnh nhân của chúng tôi đều có triệu chứng cử động chậm (100%) (bảng 3.5). Điều này phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh của Hội rối loạn vận động thế giới năm 2015, trong đó cử động chậm là tiêu chí bắt buộc [106]. Trong nghiên cứu này, các bệnh nhân Parkinson biểu hiện cử động chậm ở chi với chữ viết nhỏ, thực hiện thao tác chậm, giọng nói nhỏ, nét mặt giảm biểu lộ cảm xúc, hoặc thay đổi dáng đi với đi bộ chậm, bước ngắn và giảm đong đưa tay. Tuy nhiên cử động chậm không đặc hiệu cho bệnh Parkinson và có thể gặp ở người già hoặc trong các bệnh lý của hội chứng Parkinson không điển hình. Run khi nghỉ là triệu chứng thường gặp và là lý do khiến bệnh nhân đến khám bệnh nhiều nhất. Run khởi đầu thường ở bàn tay hoặc bàn chân, ở một bên, rồi sau vài tháng hay vài năm sẽ run cả hai bên. Kết quả của chúng tôi cho thấy 87,8% bệnh nhân Parkinson có biểu hiện run khi nghỉ, giống với nghiên cứu của tác giả Tô Thị Hồng Liên và Nguyễn Hữu Công là 87,5%, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Liệu và Tô Thị Thu Hương là 93,8% [3], [5]. Đơ cứng (rigidity) là hiện tượng tăng trương lực cơ trong suốt quá trình vận động, thể hiện cả ở cơ chủ vận và cơ đối vận, tăng sức cản đều cả theo chiều gấp lẫn chiều duỗi của chi thể, gọi là tăng trương lực cơ theo kiểu ống 93 chì. Đơ cứng gặp trong rối loạn vận động ngoại tháp điển hình, như trong bệnh Parkinson, trong khi co cứng cơ liên quan đến bệnh lý nơron vận động trên. Qua thăm khám 82 trường hợp Parkinson, chúng tôi nhận thấy có 73,1% biểu hiện tăng trương lực cơ kiểu ống chì và dấu hiệu bánh xe răng cưa, gần tương đồng so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Liệu là 87,5% [3]. Mất ổn định tư thế thường xuất hiện trong giai đoạn muộn của bệnh. Sự hiện diện triệu chứng này chứng tỏ bệnh đã ở giai đoạn 3 trở lên (phân độ theo Hoehn & Yahr sửa đổi). Trong nghiên cứu này, có 19,5% trường hợp có mất ổn định tư thế. Tỷ lệ đơ cứng và mất ổn định tư thế của chúng tôi đều cao hơn nhiều so với một nghiên cứu khác trong nước thực hiện tại phòng khám bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM [5]. Nguyên nhân có thể do độ nặng bệnh Parkinson khác nhau giữa hai nghiên cứu. Chúng tôi chọn bệnh nhân cả phòng khám và điều trị nội trú, vì vậy trong nghiên cứu có 16 bệnh nhân Parkinson ở giai đoạn 3 và 4, phù hợp với tỷ lệ 19,5% mất ổn định tư thế. Trong khi đó, tác giả Tô Thị Hồng Liên chỉ chọn bệnh nhân từ phòng khám nội thần kinh và chỉ có 2,5% bệnh nhân ở giai đoạn 3, vì vậy tỷ lệ đơ cứng và mất ổn định tư thế cũng thấp hơn [5]. Ở nhóm teo đa hệ thống, các triệu chứng của hội chứng Parkinson đều có thể gặp, bao gồm chậm cử động, đơ cứng, run khi nghỉ và mất ổn định tư thể. Tuy nhiên, run thường không đều, có thể gặp run tư thế và run khi hoạt động. Run khi nghỉ dạng quấn thuốc điếu kinh điển thường ít gặp trong bệnh teo đa hệ thống [58]. Trên 45 trường hợp MSA của chúng tôi, trong hội chứng Parkinson, chậm cử động là triệu chứng thường gặp nhất, chiếm 71,1%, kế đến là đơ cứng (55,6%), chỉ có 6 trường hợp biểu hiện run khi nghỉ, chiếm 13,3% (bảng 3.6). Các tỷ lệ này đều thấp hơn nghiên cứu 13 trường hợp MSA của Trần Ngọc Tài năm 2012. Nguyên nhân có thể do trong nghiên cứu của chúng tôi, phân nhóm teo đa hệ thống thể tiểu não MSA-C chiếm ưu thế hơn so với 94 phân nhóm teo đa hệ thống thể Parkinson MSA-P (60% so với 40%), còn trong nghiên cứu của Trần Ngọc Tài tại bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM, thể MSA-P lại chiếm ưu thế hơn (10 trường hợp) so với thể MSA-C (3 trường hợp) [13]. Trong các triệu chứng của hội chứng tiểu não, thất điều dáng đi là biểu hiện thường gặp nhất. Ngoài ra, có thể gặp rối loạn vận ngôn do tiểu não, thất điều chi và rối loạn vận nhãn của tiểu não [58]. Trong nghiên cứu 45 trường hợp MSA của chúng tôi, thất điều dáng đi cũng là triệu chứng gặp nhiều nhất, chiếm 75,6%, kế đến là thất điều chi (71,1%) và rối loạn vận ngôn (68,9%) (bảng 3.6). Một trong những đặc điểm giúp phân biệt MSA-C với các thất điều tiểu não khác là MSA-C thường biểu hiện kiểu rối loạn tiểu não trục thân và diễn tiến nhanh hơn các thất điều tiểu não khác, bệnh nhân thường cần phải nhờ trợ giúp sau 5 năm khởi bệnh [58]. Trong nghiên cứu của Trần Ngọc Tài năm 2012, thất điều dáng đi chỉ gặp 23,1%; thất điều chi và rối loạn vận ngôn chiếm 30,8% [13]. Các tỷ lệ này đều thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, nguyên nhân như chúng tôi đã lý giải ở trên, trong 13 trường hợp MSA của tác giả Trần Ngọc Tài, chỉ có 3 trường hợp MSA-C, tỷ lệ MSA-C thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi. 4.1.7 Triệu chứng rối loạn thần kinh tự chủ trên lâm sàng Triệu chứng rối loạn thần kinh tự chủ rất mơ hồ và đa dạng, bao gồm triệu chứng tim mạch, triệu chứng tiêu hóa, triệu chứng tiết niệu – sinh dục và triệu chứng rối loạn điều hòa nhiệt – mồ hôi. Trong nghiên cứu, chúng tôi chỉ khảo sát các triệu chứng rối loạn thần kinh tự chủ thường gặp trên lâm sàng trong bệnh Parkinson và teo đa hệ thống, dựa trên các triệu chứng nằm trong thang điểm SCOPA-AUT (thang điểm đánh giá rối loạn thần kinh tự chủ trong bệnh Parkinson) (phụ lục 6), bao gồm triệu chứng tim mạch (cảm giác choáng váng khi đứng lâu hay thay đổi tư thế), triệu chứng tiêu hóa (tiết nước bọt, nuốt 95 nghẹn, táo bón), triệu chứng tiết niệu (tiểu gấp, tiểu không kiểm soát, cảm giác tiểu không hết), triệu chứng rối loạn điều hòa nhiệt – mồ hôi (tiết mồ hôi nhiều hoặc không chịu được nóng/ lạnh) và triệu chứng sinh dục (rối loạn cương ở nam) [123]. Tác giả Hyo-Jin Bae nghiên cứu rối loạn thần kinh tự chủ trong hội chứng Parkinson, bao gồm 192 bệnh nhân Parkinson, 37 bệnh nhân teo đa hệ thống, 9 bệnh nhân sa sút trí tuệ thể Lewy và 21 bệnh nhân liệt trên nhân tiến triển. Kết quả, tỷ lệ rối loạn thần kinh tự chủ trong bệnh Parkinson là: táo bón 42,6%, tiểu đêm 74,4%, hạ huyết áp tư thế 31,2% và đổ mồ hôi nhiều 17% [27]. Tác giả Bostantjopoulou S và cộng sự đánh giá sự hiện diện triệu chứng không vận động trong bệnh Parkinson bằng NMSQuest (bảng câu hỏi triệu chứng không vận động) (phụ lục 8). Kết quả trong 164 trường hợp, tần suất các triệu chứng rối loạn thần kinh tự chủ là: tiểu gấp 54,3%, tiểu đêm 51,8%, táo bón 45,7%, cảm giác choáng váng 28%, đổ mồ hôi nhiều 20,7%, tiết nước bọt 18,9%; đồng thời tác giả tìm thấy sự tương quan giữa tổng điểm đánh giá triệu chứng không vận động (NMSQuest) và thời gian mắc bệnh, cũng như giai đoạn bệnh [35]. Tại Việt Nam, năm 2020, khi khảo sát triệu chứng ngoài vận động trên 108 bệnh nhân Parkinson tại bệnh viện 103, tác giả Phan Việt Nga ghi nhận triệu chứng táo bón chiếm 62,04%, rối loạn đi tiểu bao gồm tiểu gấp chiếm 41,67%, tiểu nhiều lần 49,07% [9]. Tác giả Nhữ Đình Sơn và Đỗ Văn Lương nghiên cứu trên 87 bệnh nhân Parkinson tại bệnh viện 103 cũng ghi nhận triệu chứng táo bón chiếm 66,67% và hạ huyết áp tư thế chiếm 14,94% [6]. Qua hỏi bệnh sử và tiền căn 82 trường hợp bệnh Parkinson, chúng tôi ghi nhận triệu chứng rối loạn thần kinh tự chủ trên lâm sàng thường gặp nhất là táo bón, chiếm 35,3%, kế đến là biểu hiện triệu chứng rối loạn đi tiểu (20,6%), bao gồm cảm giác tiểu không hết, tiểu lắt nhắt, trong đó có 4 trường hợp tiểu không kiểm soát (bảng 3.7). Tỷ lệ thường gặp thứ ba là triệu chứng của hạ huyết áp tư 96 thế, chiếm 14,6%. Tần suất các triệu chứng rối loạn thần kinh tự chủ của chúng tôi thấp hơn so với các tác giả trên thế giới, có thể do chúng tôi không sử dụng bảng câu hỏi hoặc thang điểm đánh giá (SCOPA-AUT). Tuy nhiên, chúng tôi và các tác giả đều tìm thấy sự giống nhau ở thứ tự thường gặp của các triệu chứng rối loạn thần kinh tự chủ trong bệnh Parkinson, với ba triệu chứng thường gặp nhất là táo bón, rối loạn đi tiểu và cảm giác choáng váng khi thay đổi tư thế. Ở bệnh teo đa hệ thống, khi nghiên cứu rối loạn thần kinh tự chủ trong hội chứng Parkinson, Hyo-Jin Bae ghi nhận tỷ lệ rối loạn thần kinh tự chủ trong bệnh MSA là: táo bón 55,6%, rối loạn tiểu 94,4%, hạ huyết áp tư thế 52,8% và đổ mồ hôi nhiều 30,6% [27]. Tác giả Sakakibara nghiên cứu trên 121 bệnh nhân MSA cũng tìm thấy triệu chứng rối loạn đi tiểu chiếm 96%, trong đó tiểu không tự chủ chiếm 63% [99]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Trần Ngọc Tài trên 13 bệnh nhân MSA ghi nhận rối loạn tiểu chiếm 92,3%, trong đó 69,2% tiểu không kiểm soát và 23,1% tiểu không hoàn toàn [13]. Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 45 bệnh nhân MSA, triệu chứng rối loạn thần kinh tự chủ thường gặp nhất là rối loạn tiểu, chiếm 93,3%, trong đó tiểu không tự chủ chiếm 71,1%, cảm giác tiểu không hết chiếm 22,2% (bảng 3.8). Như vậy, khi so sánh giữa các nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy điểm giống nhau là trong bệnh teo đa hệ thống, rối loạn tiểu luôn là biểu hiện thường gặp nhất, chiếm trên 90%, trong đó tiểu không tự chủ chiếm khoảng 70%. Ngoài ra, trên nhóm bệnh MSA, chúng tôi ghi nhận táo bón chiếm 88,9%, cảm giác choáng váng khi đứng lâu hay thay đổi tư thế chiếm 35,6%, rối loạn sinh dục (liệt dương ở nam) chiếm 77,2% (bảng 3.8). Năm 2019, tác giả Coon E.A và cộng sự đã mô tả triệu chứng lâm sàng của 685 bệnh nhân MSA được chẩn đoán từ năm 1998 đến 2012. Kết quả của tác giả cho thấy, rối loạn đi tiểu chiếm 84% và rối loạn sinh dục ở nam chiếm 69% [45]. Các nghiên 97 cứu khác lại cho thấy rối loạn sinh dục ở nam chiếm tỷ lệ cao hơn. Nghiên cứu của Beck ghi nhận liệt dương là triệu chứng đầu tiên trong 37% bệnh nhân MSA và chiếm 96% trong triệu chứng MSA. Một nghiên cứu khác trên 100 bệnh nhân MSA cho thấy, liệt dương là triệu chứng đầu tiên trong 41% trường hợp và sau đó tiến triển chiếm 97% bệnh nhân nam MSA [99]. Như vậy, qua so sánh giữa các nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận các triệu chứng rối loạn tiết niệu – sinh dục rất thường gặp trong bệnh teo đa hệ thống, bao gồm tiểu gấp, tiểu không kiểm soát, cảm giác tiểu không hết và triệu chứng rối loạn cương ở nam. Đây cũng là các triệu chứng nằm trong tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh teo đa hệ thống theo tiêu chuẩn đồng thuận năm 2008 [58]. 4.1.8 Đặc điểm hai phân nhóm bệnh teo đa hệ thống Tại Châu Âu, một nghiên cứu tổng hợp 15 trung tâm trên 126 bệnh nhân MSA ghi nhận MSA-P (61,7%) chiếm ưu thế hơn MSA-C (38,3%) [129]. Tác giả Ruchika Tandon trong một nghiên cứu khác trên 53 bệnh nhân MSA cũng ghi nhận MSA-P chiếm tỷ lệ 69,8% [117]. Tuy nhiên, khi khảo sát tại Châu Á, nghiên cứu của tác giả Jamora trên 33 trường hợp MSA tại Singapore cho tỷ lệ MSA-C là 66,7% [69], tác giả Watanabe khảo sát trên 230 người bệnh MSA tại Nhật cũng cho kết quả tương tự, MSA-C chiếm ưu thế hơn với tỷ lệ 67,4% [127]. Trong 45 trường hợp MSA đã khảo sát, chúng tôi ghi nhận bệnh teo đa hệ thống thể tiểu não (MSA-C) (60%) chiếm ưu thế hơn so với thể Parkinson (MSA-P) (40%) (bảng 3.9). Điều này phù hợp với đặc điểm dịch tễ học MSA vùng Châu Á. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có sự khác biệt giữa hai nhóm MSA-P và MSA-C về tuổi tại thời điểm nghiên cứu, tuổi khởi bệnh cũng như thời gian mắc bệnh (p > 0,05). Tuy nhiên, có sự khác biệt về mức độ nặng của bệnh giữa 2 nhóm MSA-P và MSA-C khi đánh giá qua thang điểm UMSARS, mà đặc biệt là qua thang điểm UPDRS. Điểm UPDRS ở nhóm MSA-P là 44,7 98 ± 18,1, cao hơn nhóm MSA-C (31,4 ± 16,1) (p = 0,022) (bảng 3.9). Kết quả này hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu của tác giả Divyani Garg (2020), với điểm UPDRS ở nhóm MSA-P và MSA-C lần lượt là 46,9 ± 16,6 và 38,3 ± 16,8 [56]. Theo y văn, thang điểm UPDRS dùng để thiết kế chuyên cho đánh giá mức độ nặng bệnh Parkinson nên không phản ánh chính xác các triệu chứng vận động phức tạp trong bệnh teo đa hệ thống. Chính vì vậy, phần III thang điểm UPDRS chỉ đánh giá các triệu chứng ngoại tháp, triệu chứng thất điều tiểu não không nằm trong thang điểm UPDRS [130]. Điều này có thể lý giải bệnh nhân MSA-P có điểm UPDRS cao hơn MSA- C. 4.2 ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN THẦN KINH TỰ CHỦ TRÊN CÁC TEST Ở BỆNH NHÂN BỆNH PARKINSON VÀ TEO ĐA HỆ THỐNG 4.2.1 Đặc điểm phân bố rối loạn thần kinh tự chủ trên bệnh Parkinson và teo đa hệ thống Tại Việt Nam, tác giả Hoàng Trung Vinh đã nghiên cứu biến chứng thần kinh tự chủ bằng các test trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Tuy nhiên các nghiên cứu này chỉ khảo sát các test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ tim mạch, gồm biến thiên nhịp tim với các kích thích khác nhau và biến thiên huyết áp từ nằm sang đứng [22]. Trong nghiên cứu, ngoài các test về thần kinh tự chủ của tim mạch, chúng tôi còn khảo sát thêm các test đánh giá chức năng hệ giao cảm, bao gồm: test ghi đáp ứng giao cảm da và test biến thiên huyết áp với vận động thể lực đẳng trường. Tại phòng điện cơ của bệnh viện, chúng tôi có thể thực hiện đầy đủ các test khảo sát chức năng thần kinh tự chủ cơ bản, tương tự như ở các phòng điện cơ tại các nước tiên tiến. Tuy nhiên, chúng tôi không có đủ phương tiện để thực hiện một số test chuyên sâu như: test phản xạ sợi trục tiết mồ hôi định lượng (QSART) và test đánh giá phân bố giao cảm tim sử dụng kỹ thuật đánh dấu sự hấp thu MIBG. 99 Năm 2014 và 2015, chúng tôi đã công bố các nghiên cứu ban đầu tại Việt Nam về đặc điểm các test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ trên bệnh Parkinson và MSA-C [19] [20]. So với hai nghiên cứu trước, trong nghiên cứu lần này, chúng tôi đã thực hiện thêm test biến thiên nhịp tim với nghiệm pháp Valsalva. Đến năm 2018, chúng tôi có bài bài báo tóm tắt nghiên cứu về các test thần kinh tự chủ trên bệnh Parkinson và MSA [124]. Tuy nhiên, đây chỉ là nghiên cứu ban đầu với cỡ mẫu hạn chế. Chính vì vậy, trong nghiên cứu lần này, ngoài việc mở rộng nghiên cứu giữa 2 nhóm bệnh Parkinson và teo đa hệ thống với cỡ mẫu lớn hơn, chúng tôi còn sử dụng thang điểm Ewing, là thang điểm kinh điển khảo sát chức năng thần kinh tự chủ đã được sử dụng phổ biến trong nhiều nghiên cứu thực hiện trước đây về đánh giá thần kinh tự chủ. Ngoài ra, chúng tôi còn khảo sát thêm mối liên quan giữa mức độ rối loạn thần kinh tự chủ và mức độ nặng của bệnh. Trong 6 test khảo sát trong nghiên cứu, có 3 test đánh giá chức năng giao cảm (bao gồm test biến thiên huyết áp khi đứng, test biến thiên huyết áp với vận động thể lực đẳng trường và test ghi đáp ứng giao cảm da) và 3 test đánh giá chức năng đối giao cảm, là các test đánh giá biến thiên nhịp tim (bao gồm test hít thở sâu, test Valsalva và test nhịp tim khi đứng). Qua khảo sát trên 82 bệnh nhân Parkinson, chúng tôi ghi nhận chỉ có 13 trường hợp bình thường, còn lại 69 trường hợp bất thường ít nhất 1 test khảo sát, trong đó có 44 trường hợp bất thường ảnh hưởng trên cả hệ giao cảm và đối giao cảm, chiếm 53,7% (biểu đồ 3.4). Trong khi đó, 100% (45 trường hợp) bệnh nhân teo đa hệ thống đều bất thường ít nhất 1 test, và 80% bất thường trên cả hai hệ thần kinh giao cảm và đối giao cảm (biểu đồ 3.5). Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu đã được báo cáo, bệnh Parkinson và teo đa hệ thống gây tổn thương thần kinh tự chủ trên cả hệ giao cảm và đối giao cảm [32], [64]. 100 4.2.2 So sánh mức độ rối loạn và tỷ lệ rối loạn thần kinh tự chủ giữa teo đa hệ thống thể Parkinson và teo đa hệ thống thể tiểu não Khi so sánh giữa 2 phân nhóm MSA-P và MSA-C, chúng tôi ghi nhận không có sự khác biệt nào về tỷ lệ rối loạn và mức độ tổn thương thần kinh tự chủ khi khảo sát riêng từng test; điểm Ewing trung bình ở nhóm MSA-P là 3,39 ± 0,96, ở nhóm MSA-C là 3,11 ± 0,96, khác biệt cũng không có ý nghĩa thống kê với p = 0,349 (bảng 3.14 và 3.15). Kết quả này tương đồng với y văn. Trên thế giới, nghiên cứu của các tác giả Giulia Lazzeri (2022) [77], Divyani Garg (2020) [56], Claudia Schmidt (2008) [111], Ruchika Tandon (2015) [117], cũng ghi nhận không có sự khác biệt có ý nghĩa về bất thường thần kinh tự chủ giữa 2 nhóm MSA-P và MSA-C. Điều này cho thấy mặc dù vị trí tổn thương trên não gây ra triệu chứng vận động khác nhau giữa 2 nhóm, tuy nhiên, hệ thần kinh tự chủ đều bị ảnh hưởng giống nhau ở cả hai phân nhóm MSA-P và MSA- C [56]. 4.3 SO SÁNH MỨC ĐỘ RỐI LOẠN THẦN KINH TỰ CHỦ GIỮA BỆNH PARKINSON VÀ TEO ĐA HỆ THỐNG 4.3.1 Test biến thiên nhịp tim với hít thở sâu Ở trạng thái nghỉ, nhịp tim chủ yếu phụ thuộc vào hoạt động của dây X, do vậy các test khảo sát biến thiên nhịp tim chính là các test khảo sát chức năng đối giao cảm. Biến thiên của khoảng R – R (giữa 2 sóng R – R của phức bộ QRS trong điện tâm đồ) biểu thị biến thiên của nhịp tim. Biến thiên của khoảng R – R được đánh giá khi hít thở sâu, khi làm thao tác Valsalva và khi thay đổi tư thế [2]. Ở điều kiện bình thường, có biến thiên nhịp tim theo nhịp thở: khi hít vào sâu thì nhịp tim tăng lên do giảm hoạt động của dây X, ngược lại khi thở ra thì nhịp tim giảm [2]. 101 Bảng 4.1 Các thông số về các test thần kinh tự chủ của các nghiên cứu Nghiên cứu Đối giao cảm Giao cảm Hít thở sâu Chỉ số 30:15 Chỉ số Valsalva Huyết áp tư thế Vận động đẳng trường Chúng tôi (82 PD, 45 MSA) PD 11,04 MSA 5,05 (p<0,001) PD 1,1 MSA 1,06 (p=0,061) PD 1,24 MSA 1,19 (p=0,078) PD 0,05 MSA -18,64 (p<0,001) PD 7,37 MSA 4,36 (p=0,016) Chúng tôi (82 PD, 18 MSA-P) PD 11,04 MSA-P 4,79 (p<0,001) PD 1,1 MSA-P 1,04 (p=0,056) PD 1,24 MSA-P 1,16 (p=0,051) PD 0,05 MSA-P -18,06 (p<0,001) PD 7,37 MSA-P 4,8 (p=0,145) Pavy-LeTraon [102] (Pháp, 96 PD, 62 MSA) PD 8,21 MSA 5,16 (p=0,006) PD 1,1 MSA 1,06 (p=0,003) PD 1,32 MSA 1,21 (p=0,0063) PD -11 MSA -22,1 (p=0,0002) PD 16,1 MSA 10,6 (p =0,015) Baschieri [28] (Ý,65 PD, 34 MSA-P) PD 12 MSA-P 5 (p<0,0001) PD 1,6 MSA-P 1,3 (p<0,0001) PD 3 MSA-P -26 (p<0,0001) PD 18 MSA-P 5 (p<0,0001) Garg [56] (Ấn Độ, 50 PD, 48 MSA-P) PD 14,7 MSA-P 10,4 (p<0,001) PD 1,74 MSA-P 1,11 PD 1,26 MSA-P 1,22 PD -7,6 MSA-P -20,2 PD 12,7 MSA-P 9,7 Bordet [33] (Pháp, 13 PD, 13 MSA) PD 13,5 MSA 7,8 (p<0,02) PD 1,06 MSA 1,05 (p=0,9) PD 1,32 MSA 1,08 (p<0,02) Kim WC [72] (Hàn Quốc, 26 PD, 11 MSA) PD 18,35 MSA 9,45 (p<0,001) PD 1,03 MSA 0,99 (p=0,386) PD 1,23 MSA 1,24 (p=0,896) PD -3,54 MSA -8,82 (p= 0,45) PD 18,12 MSA 9,91 (p=0,258) 102 Trong nghiên cứu của chúng tôi, biến thiên nhịp tim trung bình ở nhóm MSA là 5,05 nhịp/phút, nhóm MSA-P là 4,79 nhịp/phút, đều thấp hơn so với nhóm Parkinson (11,04 nhịp/phút), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) (bảng 4.1). Năm 2017, Pavy-LeTraon vừa công bố nghiên cứu trên 96 bệnh nhân Parkinson và 46 bệnh nhân MSA tại Pháp, kết quả của tác giả cũng giống với nghiên cứu của chúng tôi, biến thiên nhịp tim trung bình khi hít thở sâu ở nhóm MSA là 5,16 nhịp/phút, thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm Parkinson [102]. Năm 2015, tác giả Baschieri cũng ghi nhận biến thiên nhịp trung bình với test hít thở sâu ở 34 bệnh nhân MSA-P là 5 nhịp/phút, tương đương trong nghiên cứu của chúng tôi, và thấp hơn so với nhóm 65 người bệnh Parkinson (12 nhịp/phút) (p < 0,001) [28] (bảng 4.1). Ngoài ra, nghiên cứu của tác giả Bordet ở Pháp và Kim WC ở Hàn Quốc cũng cho kết quả tương tự, trong các test thần kinh tự chủ thực hiện, biến thiên nhịp tim với hít thở sâu là test có khác biệt rõ nhất giữa nhóm bệ