Luận án Hóa - Xạ trị đồng thời ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III

%) 7 (16,2%) 56 Theo phân loại TNM phiên bản 6 của UICC, nhóm nghiên cứu có 44,2% bệnh nhân được xếp giai đoạn IIIA và 55,8% xếp giai đoạn IIIB. Ở nam giới, bệnh nhân giai đoạn IIIB tương đương với giai đoạn IIIA (tỉ lệ 17/16) trong khi ở nữ giới, tỉ lệ giữa giai đoạn IIIB và IIIA là 7/3. Tỉ lệ bệnh nhân giai đoạn IIIB/IIIA ở hai nhóm carcinôm tế bào vẩy và carcinôm tuyến khá tương đồng là 3/2 và 4/3. Trong khi ở nhóm bệnh nhân carcinôm tiểu phế quản - phế nang, bệnh nhân giai đoạn IIIA chiếm tỉ lệ gấp đôi giai đoạn IIIB. 3.3. Đặc điểm hóa trị và xạ trị đồng thời 3.3.1. Hóa trị Bảng 3.9. Các đặc điểm hóa trị Đặc điểm Car. tb vẩy (n=5) Car. tuyến (n=35) Car. tiểu PQPN (n=3) Nhóm NC (n=43) Chậm ngày hóa trị 1 (20%) 20 (57,1%) 2 (66,7%) 23 (53,4%) Giảm liều 0 6 (17,1%) 1 (33,3%) 7 (16,3%) Ngưng hóa trị 0 2 (5,7%) 0 2 (4,6%) Về hóa trị, 95,3% bệnh nhân hoàn tất đầy đủ 6 chu kỳ hóa trị theo phác đồ nghiên cứu bao gồm 100% bệnh nhân carcinôm tế bào vẩy, 94,2% bệnh nhân carcinôm tuyến và 100% bệnh nhân carcinôm tiểu phế quản - phế nang. Hai bệnh nhân được phối hợp hóa trị tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch và xạ trị đồng thời tại bệnh viện Chợ Rẫy. Về tính tuân thủ điều trị, 53,4% bệnh nhân có tình trạng chậm trễ về nhịp điệu thực hiện các chu kỳ hóa trị với tỷ lệ chậm trễ ở 3 nhóm bệnh nhân carcinôm tế bào vẩy, carcinôm tuyến và carcinôm tiểu phế quản - phế nang lần lượt là 20%, 57,1% và 66,7%. Lý do chậm trễ là độc tính điều trị: 32,5% viêm thực quản nặng (14 bệnh nhân), 4,6% viêm da độ 3 (2 bệnh nhân) và 2,3% giảm số lượng bạch cầu hạt độ 3 (1 bệnh nhân). Các bệnh nhân còn lại chậm trễ hóa trị vì lý do cá nhân. 57 Về liều lượng hóa trị theo phác đồ nghiên cứu, 16,3% bệnh nhân được giảm liều hóa trị (7 trường hợp) với lý do liên quan đến độc tính huyết học của thuốc (5 bệnh nhân có giảm số lượng bạch cầu hạt độ 2 hoặc độ 3 và 1 bệnh nhân giảm số lượng tiểu cầu độ 2) và độc tính liên quan xạ trị (1 bệnh nhân viêm thực quản độ 4). Tỷ lệ bệnh nhân có giảm liều hóa trị ở 2 nhóm bệnh nhân carcinôm tuyến và carcinôm tiểu phế quản - phế nang lần lượt là 17,1% và 33,3% trong khi trong nhóm carcinôm tế bào vẩy, tất cả bệnh nhân đều hoàn tất hóa trị. Chỉ có hai trường hợp trong nhóm carcinôm tuyến là phải ngưng hoàn toàn hóa trị do độc tính huyết học. 3.3.2. Xạ trị Bảng 3.10. Các đặc điểm xạ trị Đặc điểm Thời gian gián đoạn xạ trị (ngày) Thể tích phổi nhận >20Gy (%) Liều tủy trung bình (Gy) Car. tb vẩy 5,5 ± 5,2 31,8 ± 4,7 41,6 Car. tuyến 4,7 ± 3,5 27,3 ± 7,9 39,2 Car. tiểu PQPN 3,0 25,3 ± 2,1 42 Tổng cộng 4,8 ± 3,6 27,7 ± 7,4 39,7 Về tổng liều xạ trị, 40 bệnh nhân (93%) nhận đủ liều 60Gy theo phác đồ nghiên cứu, 1 bệnh nhân (2,3%) nhận 56 Gy, 1 bệnh nhân (2,3%) nhận 54 Gy và 1 bệnh nhân (2,3%) nhận 50 Gy. Thời gian điều trị trung bình của bệnh nhân là 6,4 tuần (khoảng từ 5,1 đến 8,3 tuần). Nhóm nghiên cứu ghi nhận 48,8% bệnh nhân có gián đoạn điều trị, bao gồm 15 bệnh nhân gián đoạn một lần, 5 bệnh nhân hai lần, và thậm chí 1 bệnh nhân có 4 lần gián đoạn trong quá trình xạ trị vì nhiều lý do khác nhau. Thời gian gián đoạn trung bình là 4,8 ngày (thay đổi từ 1 đến 11 ngày). Lý do gián đoạn điều trị đa phần là do ngày nghỉ lễ, máy xạ ngưng hoạt động, chỉ có một trường hợp được bác sĩ điều trị chỉ định ngưng xạ do độc tính độ 4 ở thực quản. 58 Phổi và tủy sống là hai cơ quan lành quan trọng và cần lưu tâm nhất trong lập kế hoạch xạ trị. Tất cả các kế hoạch xạ trị trong nghiên cứu này đều được kiểm tra tỉ lệ phần trăm thể tích phổi nhận liều xạ trị hơn 20Gy (V20Gy) và liều xạ trị tối đa vào tủy sống. Trong đó, V20Gy hai phổi trung bình của tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là 27,7% (khoảng từ 15 – 42%). Theo loại mô bệnh học, V20Gy hai phổi trung bình của nhóm carcinôm tế bào vẩy là cao nhất (31,8%). V20Gy hai phổi trung bình của carcinôm tuyến và carcinôm tiểu phế quản - phế nang lần lượt là 27,3% và 25,3%. Liều tủy trung bình của tất cả bệnh nhân là 39,7Gy (khoảng từ 18 – 44 Gy). Liều tủy trung bình ở nhóm carcinôm tuyến là thấp nhất (39,2Gy) và Liều tủy trung bình nhóm carcinôm tuyến và carcinôm tiểu phế quản - phế nang tương đương nhau (41,6 và 42Gy). 3.4. Độc tính liên quan điều trị 3.4.1. Độc tính huyết học, gan và thận Bảng 3.11. Độc tính huyết học, gan và thận Độc tính Mọi độ n (%) Độ 1 n (%) Độ 2 n (%) Độ 3 n (%) Độ 4 n (%) Hạ huyết sắc tố 30 (69,7%) 25 (58,1%) 4 (9,3%) 1 (2,3%) 0 Hạ bạch cầu 24 (55,8%) 11 (25,6%) 8 (18,6%) 4 (9,3%) 1 (2,3%) Hạ BCĐNTT 17 (39,5%) 9 (20,9%) 6 (13,9%) 1 (2,3%) 1 (2,3%) Hạ tiểu cầu 5 (11,6%) 3 (6,9%) 2 (4,6%) 0 0 Tăng men gan 14 (32,5%) 11 (25,6%) 3 (6,9%) 0 0 Tăng creatinine 8 (18,6%) 8 (18,6%) 0 0 0 Theo phân loại độc tính điều trị của NCI - CTC phiên bản 2.0, độc tính huyết học thường gặp ở nghiên cứu này gồm có hạ huyết sắc tố (69,7%) và hạ số lượng bạch cầu (55,8%). Độc tính huyết học nặng (độ 3 và độ 4) xuất hiện trên 5 bệnh 59 nhân (11,6%) hạ số lượng bạch cầu, 1 bệnh nhân hạ huyết sắc tố (2,3%), và 2 bệnh nhân hạ bạch cầu đa nhân trung tính (4,6%). Không có bệnh nhân nào có hạ tiểu cầu, tăng men gan hay tăng creatinine ở mức độ nặng. 3.4.2. Độc tính ngoài huyết học Bảng 3.12. Độc tính ngoài huyết học Độc tính Mọi độ n (%) Độ 1 n (%) Độ 2 n (%) Độ 3 n (%) Độ 4 n (%) Buồn nôn/ Nôn 15 (34,9%) 6 (13,9%) 9 (20,9%) 0 0 Mệt mỏi/chán ăn 30 (69,7%) 7 (16,3%) 14 (32,5%) 9 (20,9%) 0 Ho/ Khó thở 18 (41,8%) 1 (2,3%) 6 (13,9%) 9 (20,9%) 2 (4,6%) Nuốt đau 32 (74,4%) 3 (6,9%) 12 (27,9%) 16 (37,2%) 1 (2,3%) Độc tính ngoài huyết học hay gặp bao gồm: nuốt đau do viêm thực quản (74,4%), mệt mỏi, chán ăn (69,7%), ho/ khó thở liên quan viêm phổi do xạ (48,3%). Độc tính mức độ nặng (độ 3 và độ 4) gồm có nuốt đau do viêm thực quản (39,5%) và ho/ khó thở (25,5%). Mệt mỏi, chán ăn mức độ nặng gặp trong 20,9% các trường hợp. 3.5. Đáp ứng điều trị Bảng 3.13. Đáp ứng điều trị theo mô bệnh học Tỉ lệ đáp ứng Car. tb vẩy (n=5) Car. tuyến (n=35) Car. tiểu PQPN (n=3) Nhóm NC (n=43) Đáp ứng hoàn toàn 2 (40%) 7 (20%) 1 (33,3%) 10 (23,2%) Đáp ứng một phần 2 (40%) 18 (51,4%) 1 (33,3%) 21 (48,8%) Bệnh ổn định 0 5 (14,3%) 1 (33,3%) 6 (13,9%) Bệnh tiến triển 1 (20%) 5 (14,3%) 0 6 (13,9%) 60 Trong 43 bệnh nhân nghiên cứu, 38 bệnh nhân được đánh giá hình ảnh sau điều trị 2 tháng tại bệnh viện Chợ Rẫy. Các bệnh nhân còn lại có bệnh tiến triển trên lâm sàng và theo dõi điều trị tiếp tại bệnh viện địa phương. Theo tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị RECIST, tỷ lệ đáp ứng toàn bộ của nhóm nghiên cứu là 72,1%. Trong đó, 10 bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn (23,3%) và 20 bệnh nhân có đáp ứng một phần (48,8%). 6 bệnh nhân (14%) đánh giá bệnh ổn định. Tỉ lệ đáp ứng toàn bộ khá tương đồng giữa 3 phân nhóm mô bệnh học. Bảng 3.14. Đáp ứng điều trị theo tình trạng can thiệp ngoại khoa Tỉ lệ đáp ứng Phẫu thuật (n=16) Không phẫu thuật (n=27) Nhóm NC (n=43) Giá trị p (*) Đáp ứng hoàn toàn 7 (43,7%) 3 (11,1%) 10 (23,3%) 0,08 Đáp ứng một phần 5 (31,3%) 16 (59,3%) 21 (48,8%) Bệnh ổn định 3 (18,8%) 3 (11,1%) 6 (14%) Bệnh tiến triển 1 (6,2%) 5 (18,5%) 6 (14%) (*) Phép kiểm chính xác Fisher Trong nhóm có can thiệp ngoại khoa, tỉ lệ đáp ứng là 75% bao gồm 43,7% đáp ứng hoàn toàn và 31,3% đáp ứng một phần. Trong nhóm không có can thiệp ngoại khoa, tỉ lệ đáp ứng toàn bộ là 70,4% với 11,1% có đáp ứng hoàn toàn và 59,3% có đáp ứng một phần, tuy nhiên sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p=0,08). Những bệnh nhân có đáp ứng khách quan hoặc bệnh ổn định sẽ được tiếp tục theo dõi định kỳ. Những bệnh nhân có bệnh tiến triển sẽ được điều trị tiếp tục các bước sau như hóa trị và chăm sóc nội khoa. 61 3.6. Thời gian sống còn không bệnh tiến triển và sống còn toàn bộ 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 T H O I G IA N S O N G C O N K H O N G B E N H T IE N T R IE N 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 Thoi gian (thang) Bieu do Kaplan-Meier survival estimate Biểu đồ 3.2. Thời gian sống còn không bệnh tiến triển 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 T H O I G IA N S O N G C O N T O A N B O 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 Thoi gian (thang) Bieu do Kaplan-Meier survival estimate Biểu đồ 3.3. Thời gian sống còn toàn bộ 62 Thời gian sống còn không bệnh tiến triển (SCKBTT) được xác định từ ngày xạ trị đầu tiên đến khi bệnh tiến triển, tử vong hoặc ngày có tin tức cuối. Thời gian sống còn toàn bộ (SCTB) được xác định từ ngày xạ trị đầu tiên đến khi tử vong do bất kỳ nguyên nhân có hoặc không liên quan đến bệnh lý ung thư phổi. Sau khi hoàn tất điều trị, bệnh nhân được theo dõi định kỳ mỗi 3 tháng tại BV Chợ Rẫy. Ngày kết thúc nghiên cứu được chốt vào ngày 18/5/2016. Trong nghiên cứu này, ở thời điểm kết thúc nghiên cứu, 26 bệnh nhân (60,4%) xuất hiện biến cố tử vong, 11 bệnh nhân vẫn còn sống (25,6%), 6 bệnh nhân mất dấu theo dõi (13,9%). Với trung vị thời gian theo dõi 21,1 tháng, trung vị thời gian sống còn không bệnh tiến triển 15 tháng cho tất cả bệnh nhân. Trong đó, 60,8% bệnh nhân đạt tỉ lệ sống còn không bệnh tiến triển 1 năm, 31,1% bệnh nhân đạt tỉ lệ sống còn không bệnh tiến triển 3 năm và kết quả sống còn không bệnh tiến triển sau 5 năm là 18,6%. Về thời gian sống còn toàn bộ, trung vị là 22,4 tháng. Trong đó, 62,8% bệnh nhân đạt tỉ lệ sống còn 1 năm, 36,2% bệnh nhân đạt tỉ lệ sống còn 3 năm và kết quả sống còn sau 5 năm là 19,5%. Về nguyên nhân tử vong, nghiên cứu ghi nhận ba bệnh nhân tử vong sớm trong vòng 1 tháng sau khi kết thúc điều trị do nhiễm trùng nặng (01), suy hô hấp (01), xuất huyết tiêu hóa (01). Một bệnh nhân tử vong sau 6 tháng theo dõi do suy hô hấp. Ngoài ra, hai bệnh nhân tử vong do các nguyên nhân không liên quan bệnh lý ở phổi như nhồi máu cơ tim (01) và tai biến mạch máu não (01). 3.6.1. Phân tích thời gian sống còn theo các đặc điểm 3.6.1.1. Thời gian sống còn theo giới Bảng 3.15. Thời gian sống còn theo giới Giới n Trung vị SCKBTT (tháng) Giá trị p Trung vị SCTB (tháng) Giá trị p Nam 33 14,4 0,44 22,4 0,56 Nữ 10 15,0 28,2 63 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 T H O I G IA N S O N G C O N K H O N G B E N H T IE N T R IE N T H E O G IO I T IN H 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 Thoi gian (thang) Nam Nu Bieu do Kaplan-Meier survival estimates Biểu đồ 3.4. Thời gian sống còn không bệnh tiến triển theo giới 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 T H O I G IA N S O N G C O N T O A N B O T H E O G IO I T IN H 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 Thoi gian (thang) Nam Nu Bieu do Kaplan-Meier survival estimates Biểu đồ 3.5. Thời gian sống còn toàn bộ theo giới 64 Trung vị thời gian SCKBTT ở nhóm bệnh nhân nữ tốt hơn bệnh nhân nam (15 so với 14,4 tháng). Tương tự, thời gian sống còn toàn bộ ở nữ giới cũng tốt hơn (28,2 so với 22,4 tháng). Tuy nhiên, sự khác biệt về thời gian sống còn giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 3.6.1.2. Thời gian sống còn theo nhóm tuổi Bảng 3.16. Thời gian sống còn theo nhóm tuổi Tuổi n Trung vị SCKBTT (tháng) Giá trị p Trung vị SCTB (tháng) Giá trị p < 60 tuổi 23 15,0 0,08 33,7 0,028 60-69 tuổi 16 14,4 22,4 > 69 tuổi 4 2,8 2,8 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 T H O I G IA N S O N G C O N K H O N G B E N H T IE N T R IE N T H E O N H O M T U O I 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 Thoi gian (thang) <60 tuoi 60-69 tuoi >69 tuoi Bieu do Kaplan-Meier survival estimates Biểu đồ 3.6. Thời gian sống còn không bệnh tiến triển theo nhóm tuổi 65 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 T H O I G IA N S O N G C O N T O A N B O T H E O N H O M T U O I 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 Thoi gian (thang) <60 tuoi 60-69 tuoi >69 tuoi Bieu do Kaplan-Meier survival estimates Biểu đồ 3.7. Thời gian sống còn toàn bộ theo nhóm tuổi Trung vị thời gian SCKBTT tương đương ở nhóm bệnh nhân dưới 60 tuổi và nhóm từ 60-69 tuổi (15 so với 14,4 tháng) và tốt hơn hẳn nhóm trên 69 tuổi (2,8 tháng) tuy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Về thời gian sống còn toàn bộ, nhóm dưới 60 tuổi có cải thiện hơn nhóm từ 60-69 tuổi (33,7 so với 22,4 tháng) và nhóm trên 69 tuổi có trung vị thời gian SCTB kém nhất. Sự khác biệt về thời gian sống còn toàn bộ giữa 3 nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). 3.6.1.3. Thời gian sống còn theo mô bệnh học Bảng 3.17. Thời gian sống còn theo mô bệnh học Mô bệnh học n Trung vị SCKBTT (tháng) Giá trị p Trung vị SCTB (tháng) Giá trị p Car. tb vẩy 5 11,9 0,87 20,5 0,73 Car. tuyến 35 15,0 28,9 Car. tiểu PQPN 3 28,2 28,2 66 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 T H O I G IA N S O N G C O N K H O N G B E N H T IE N T R IE N T H E O L O A I M O H O C 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 Thoi gian (thang) Car tb gai Car tuyen Car PQ-PN Bieu do Kaplan-Meier survival estimates Biểu đồ 3.8. Thời gian sống còn không bệnh tiến triển theo mô bệnh học 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 T H O I G IA N S O N G C O N T O A N B O T H E O L O A I M O H O C 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 Thoi gian (thang) Car tb gai Car tuyen Car PQ-PN Bieu do Kaplan-Meier survival estimates Biểu đồ 3.9. Thời gian sống còn toàn bộ theo mô bệnh học Bệnh nhân carcinôm tiểu PQPN có trung vị thời gian SCKBTT tốt nhất (28,2 tháng). Nhóm carcinôm tế bào vẩy có trung vị thời gian SCKBTT và SCTB ngắn 67 nhất trong 3 phân nhóm mô bệnh học (lần lượt là 11,9 và 20,5 tháng). Tuy nhiên, sự khác biệt về thời gian SCKBTT và SCTB giữa ba nhóm mô bệnh học không có ý nghĩa thống kê. 3.6.1.4. Thời gian sống còn theo giai đoạn bệnh Bảng 3.18. Thời gian sống còn theo giai đoạn bệnh Giai đoạn n Trung vị SCKBTT (tháng) Giá trị p Trung vị SCTB (tháng) Giá trị p IIIA 19 15,0 0,81 22,4 0,69 IIIB 24 14,4 20,5 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 T H O I G IA N S O N G C O N K H O N G B E N H T IE N T R IE N T H E O G IA I D O A N B E N H 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 Thoi gian (thang) Giai doan IIIA Giai doan IIIB Bieu do Kaplan-Meier survival estimates Biểu đồ 3.10. Thời gian sống còn không bệnh tiến triển theo giai đoạn bệnh 68 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 T H O I G IA N S O N G C O N T O A N B O T H E O G IA I D O A N B E N H 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 Thoi gian (thang) Giai doan IIIA Giai doan IIIB Bieu do Kaplan-Meier survival estimates Biểu đồ 3.11. Thời gian sống còn toàn bộ theo giai đoạn bệnh Bệnh nhân giai đoạn IIIA có ưu thế so với giai đoạn IIIB về trung vị thời gian SCKBTT (15 so với 14,4 tháng) và trung vị thời gian SCTB (22,4 so với 20,5 tháng) nhưng sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 3.6.1.5. Thời gian sống còn theo chỉ số hoạt động cơ thể Bảng 3.19. Thời gian sống còn theo chỉ số hoạt động cơ thể Chỉ số hoạt động cơ thể n Trung vị SCKBTT (tháng) Giá trị p Trung vị SCTB (tháng) Giá trị p KPS 100 10 28,9 0,07 37,0 0,018 KPS 90 25 15,0 28,2 KPS 80 8 6,1 8,5 69 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 T H O I G IA N S O N G C O N K H O N G B E N H T IE N T R IE N T H E O T O N G T R A N G 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 Thoi gian (thang) KPS 100 KPS 90 KPS 80 Bieu do Kaplan-Meier survival estimates Biểu đồ 3.12. Thời gian sống còn không bệnh tiến triển theo chỉ số hoạt động cơ thể 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 T H O I G IA N S O N G C O N T O A N B O T H E O T O N G T R A N G 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 Thoi gian (thang) KPS 100 KPS 90 KPS 80 Bieu do Kaplan-Meier survival estimates Biểu đồ 3.13. Thời gian sống còn toàn bộ theo chỉ số hoạt động cơ thể 70 Bệnh nhân có chỉ số hoạt động cơ thể KPS 100 có thời gian SCKBTT vượt trội so với hai nhóm bệnh nhân có chỉ số KPS 90 và KPS 80 tuy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,07). Bệnh nhân có chỉ số hoạt động cơ thể KPS 80 có thời gian SCKBTT và SCTB ngắn nhất trong 3 nhóm bệnh nhân (lần lượt là 6,1 và 8,5 tháng). Về thời gian sống còn toàn bộ, sự khác biệt giữa 3 nhóm bệnh nhân có ý nghĩa thống kê với p=0,018. 3.6.1.6. Thời gian sống còn theo tình trạng sụt cân Bảng 3.20. Thời gian sống còn theo tình trạng sụt cân Sụt cân n Trung vị SCKBTT (tháng) Giá trị p Trung vị SCTB (tháng) Giá trị p < 5% cân nặng 35 20,9 0,27 28,2 0,21 5-10% cân nặng 8 4,9 6,1 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 T H O I G IA N S O N G C O N K H O N G B E N H T IE N T R IE N T H E O T IN H T R A N G S U T C A N 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 Thoi gian (thang) Sut can = 5% Bieu do Kaplan-Meier survival estimates Biểu đồ 3.14. Thời gian sống còn không bệnh tiến triển theo tình trạng sụt cân 71 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 T H O I G IA N S O N G C O N T O A N B O T H E O T IN H T R A N G S U T C A N 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 Thoi gian (thang) Sut can = 5% Bieu do Kaplan-Meier survival estimates Biểu đồ 3.15. Thời gian sống còn toàn bộ theo tình trạng sụt cân Bệnh nhân sụt cân dưới 5% so với trọng lượng cơ thể có thời gian SCKBTT tốt hơn nhóm sụt cân từ 5-10% (20,9 so với 4,9 tháng) với p = 0,27, không có ý nghĩa thống kê. Tương tự, khi đánh giá về trung vị thời gian SCTB, nhóm sụt cân dưới 5% có thời gian dài hơn (28,2 tháng) so với nhóm bệnh nhân sụt cân từ 5-10% (10,1 tháng) và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,21). 3.6.1.7. Thời gian sống còn theo can thiệp ngoại khoa Bảng 3.21. Thời gian sống còn theo can thiệp ngoại khoa Phẫu thuật n Trung vị SCKBTT (tháng) Giá trị p Trung vị SCTB (tháng) Giá trị p Có 16 28,2 0,12 28,9 0,12 Không 27 10,1 12,5 72 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 T H O I G IA N S O N G C O N K H O N G B E N H T IE N T R IE N T H E O T IN H T R A N G P H A U T H U A T 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 Thoi gian (thang) Co phau thuat Khong phau thuat Bieu do Kaplan-Meier survival estimates Biểu đồ 3.16. Thời gian sống còn không bệnh tiến triển can thiệp ngoại khoa 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 T H O I G IA N S O N G C O N T O A N B O T H E O P H A U T H U A T 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 Thoi gian (thang) Co phau thuat Khong phau thuat Bieu do Kaplan-Meier survival estimates Biểu đồ 3.17. Thời gian sống còn toàn bộ theo can thiệp ngoại khoa 73 Bệnh nhân can thiệp ngoại khoa có thời gian SCKBTT tốt hơn (28,2 so với 10,1 tháng) nhưng không có ý nghĩa thống kê. Tương tự, nhóm không có can thiệp ngoại khoa trước HXTĐT có thời gian SCTB ngắn hơn (12,5 so với 28,9 tháng) và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,12). 3.6.2. Các yếu tố tiên lượng sống còn Bảng 3.22. Phân tích hồi qui Cox Biến số Thời gian SCKBTT Thời gian SCTB Tỉ số nguy hại (KTC 95%) Giá trị p Tỉ số nguy hại (KTC 95%) Giá trị p Giới tính Nữ/Nam 0,85 (0,35 – 2,1) 0,7 0,93 (0,4 – 2,2) 0,88 Nhóm tuổi (năm) > 69/60 – 69 2,1 (0,6 – 7,2) 0,24 3,0 (0,92 – 10,0) 0,07 > 69/< 60 3,8 (1,2 – 12,4) 0,027 4,4 (1,3 – 14,7) 0,016 60 – 69/< 60 1,3 (0,6 – 3,1) 0,5 1,3 (0,6 – 3,1) 0,51 Mô bệnh học Car.tuyến/Car.tb vẩy 0,73 (0,21 – 2,46) 0,61 0,61 (0,18 – 2,1) 0,44 Car.tiểu PQPN/Car.tuyến 0,93 (0,21 – 4,0) 0,92 0,99 (0,23 – 4,3) 0,99 Car.tiểu PQPN/Car.tb vẩy 0,71 (0,12 – 4,4) 0,72 0,58 (0,09 – 3,6) 0,56 Giai đoạn bệnh IIIA/IIIB 0,91 (0,42 – 2,0) 0,82 0,85 (0,39 – 1,8) 0,69 Chỉ số hoạt động cơ thể khi nhập viện KPS 100/ KPS 80 0,16 (0,03 – 0,8) 0,026 0,06 (0,01 – 0,5) 0,012 KPS 90/ KPS 80 0,43 (0,17 – 1,11) 0,08 0,37 (0,14 – 0,98) 0,046 KPS 100/ KPS 90 0,82 (0,3 – 2,3) 0,71 0,72 (0,26 – 2,0) 0,53 Sụt cân trước điều trị 5-10%/< 5% 1,7 (0,7 – 4,2) 0,3 1,78 (0,71 – 4,45) 0,22 Can thiệp ngoại khoa Không / Có 1,92 (0,82 – 4,46) 0,12 1,92 (0,82 – 4,46) 0,12 74 Phân tích hồi quy Cox được thực hiện để tìm yếu tố tiên lượng độc lập đối với thời gian SCKBTT và SCTB như là giới tính, nhóm tuổi, loại mô bệnh học, giai đoạn bệnh, chỉ số hoạt động cơ thể, tình trạng sụt cân và can thiệp ngoại khoa trước HXTĐT. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian SCKBTT xuất hiện khi so sánh giữa 2 nhóm tuổi 69 tuổi với tỉ số nguy hại là 3,8 (khoảng tin cậy 95%: 1,2 – 12,4), p = 0,027. Ngoài ra, chỉ số hoạt động cơ thể bệnh nhân trước điều trị giữa 2 nhóm bệnh nhân KPS 100 so với KPS 80 cũng khác biệt có ý nghĩa với tỉ số nguy hại là 0,16 (khoảng tin cậy 95%: 0,03 – 0,8), p = 0,026. Đối với thời gian SCTB, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê xảy ra khi so sánh nguy cơ giữa 2 nhóm tuổi 69 tuổi với tỉ số nguy hại là 4,4 (khoảng tin cậy 95%: 1,3 – 14,7), p = 0,016. Tương tự, nguy cơ tử vong ưu thế ở các nhóm bệnh nhân KPS 100 so với KPS 80 (tỉ số nguy hại là 0,06 (0,01 – 0,5), p = 0,012) và nhóm KPS 90 so với KPS 80 (tỉ số nguy hại là 0,37 (0,14 – 0,98) ), p = 0,046). 3.7. Các dạng thất bại điều trị Bảng 3.23. Các dạng tiến triển và di căn xa Đặc điểm Car. tb vẩy (n=5) Car. tuyến (n=35) Car. tiểu PQPN (n=3) Nhóm NC (n=43) Tiến triển tại chỗ 2 (40%) 8 (22,8%) 1 (33,3%) 11 (25,5%) Di căn xa 0 16 (45,7%) 1 (33,3%) 17 (39,5%) Tiến triển tại vị trí bướu nguyên phát và/hoặc hạch vùng xảy ra ở 11 bệnh nhân (25,5%) trong quá trình theo dõi, trong đó có 3 bệnh nhân có cả tiến triển tại chỗ và di căn xa. Tiến triển tại chỗ gặp nhiều nhất ở nhóm bệnh nhân carcinôm tế bào vẩy (40%). 39,5% bệnh nhân (17 trường hợp) có diễn tiến di căn xa. Về vị trí di căn, não là nơi thường gặp nhất (35,3%), các vị trí khác gồm có di căn xương (23,5%), phổi (23,5%) và gan (11,7%). Trong đó, có 2 bệnh nhân di căn hai vị trí: 1 bệnh nhân di căn não - tụy và 1 bệnh nhân di căn gan - xương. Tỉ lệ di căn xa cao gặp nhiều nhất ở nhóm carcinôm tuyến (45,7%). 75 Chương 4 – BÀN LUẬN Trong thời gian từ 3/2009 đến 11/2015, chúng tôi thu nhận được 43 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh và không thuộc nhóm tiêu chuẩn loại trừ áp dụng hóa–xạ trị đồng thời tại bệnh viện Chợ Rẫy. 4.1. Nhận định về các đặc điểm dịch tễ học 4.1.1. Tuổi mắc bệnh và giới Tuổi trung bình của bệnh nhân là 58,4 với 53,4% bệnh nhân trẻ hơn 60 tuổi và chỉ 6,9% bệnh nhân lớn hơn 70 tuổi. Về giới tính, nghiên cứu này có 76,7% nam và 23,3% nữ. Điểm lại các nghiên cứu về dịch tễ ung thư phổi trong nước, chúng tôi ghi nhận kết quả khá tương đồng về độ tuổi phát hiện bệnh và phân bố nam/nữ. Nghiên cứu dịch tễ năm 2013 tại bệnh viện Chợ Rẫy với 1158 bệnh nhân cho thấy tỉ lệ nam/nữ là 71/29 với tuổi trung bình là 56 [1]. Một nghiên cứu dịch tễ khác của Mai Trọng Khoa và cộng sự ghi nhận số liệu bệnh nhân ung thư phổi từ năm bệnh viện trong cả nước cho biết tuổi trung bình là 58,3 và tỉ lệ nam/nữ là 77/23 [6]. Tại Hà nội, nghiên cứu của bệnh viện 103 với 93 bệnh nhân ung thư phổi cho thấy tuổi trung bình là 62 và tỉ lệ nam nữ là 79/21 [10]. Tại TP.HCM, Vũ Văn Vũ - bệnh viện Ung bướu [17] báo cáo 51,6% bệnh nhân trên 60 tuổi và một nghiên cứu khác tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch năm 2008 ghi nhận trên 37% bệnh nhân UTPKTBN mọi giai đoạn có độ tuổi hơn 60 [12]. Trên thế giới, các báo cáo về dịch tễ ung thư phổi ở Âu Mỹ cho thấy tuổi mắc bệnh cao hơn nhiều [38]. Thống kê toàn cầu của Ezzati và cộng sự (2002) báo cáo chỉ có 19% bệnh nhân dưới 54, 25% trong khoảng tuổi 55 - 64 và đa số bệnh nhân trên 65 tuổi [52]. Tại châu Âu, Radzikowska và cộng sự - Ba Lan (2002) cho biết tuổi mắc bệnh là 60 ở nữ và 62,2 ở nam giới [114]. Ở Bắc Phần Lan, Makitaro và cộng sự (2002) thực hiện nghiên cứu cộng đồng tại tỉnh Oulu với 602 bệnh nhân trong thời gian ba năm từ 1990 đến 1992 ghi nhận tuổi trung bình cao hơn là 67,7 [97]. Tại Hoa Kỳ, Fu và cộng sự (2005) dựa vào cơ sở dữ liệu của Chương trình ghi 76 nhận ung thư Hoa Kỳ trong thời gian từ 1975 – 1999 cho thấy tuổi mắc bệnh trung bình là 66 ở cả nam và nữ [59]. Tại Nhật bản, Kanematsu và cộng sự (2