Luận án Kết quả điều trị ngoại khoa ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng ¹³¹I

Tuổi thời điểm cắt tuyến giáp toàn bộ ban đầu nhỏ nhất 14, tuổi lớn nhất 74 tuổi trung bình 43,0 ± 14,5 tuổi. - Tuổi trung bình lần phẫu thuật tái phát/di căn kháng 131I là 47,4 ± 14,9 - Tỷ lệ BN < 55 tuổi và ≥ 55 ở tuổi cắt toàn bộ tuyến giáp xấp xỉ khoảng 3/1. Bảng 3.2. Đặc điểm về giới Đặc điểm Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Nam 12 12,2 Nữ 86 87,8 Tổng 98 100 Nhận xét: - Tỷ lệ nữ giới chiếm 87,8%. Tỷ lệ nữ/ nam là 7,2/1. 65 Bảng 3.3. Đặc điểm u, hạch, di căn tại thời điểm cắt toàn bộ tuyến giáp Thời điểm cắt toàn bộ tuyến giáp Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) T nguyên phát T1 40 40,8 T2 18 18,4 T3 15 15,3 T4 15 15,3 Tx 10 10,2 N nguyên phát N0 30 30,6 N1a 6 6,1 N1b 62 63,3 M nguyên phát M0 96 98 M1 2 2 Tổng 98 100 Nhận xét: đa số bệnh nhân có khối u T1 (38,8%). 10,2% số BN không đánh giá được khối u. 69,4% đã có di căn hạch trong đó 63,3% là N1b. 2 % số bệnh nhân đã có di căn xa. Bảng 3.4. Đánh giá giai đoạn theo TNM tại thời điểm cắt toàn bộ tuyến giáp Giai đoạn bệnh Tuổi < 55 (n=72) Tuổi ≥ 55 (n=26) Toàn bộ I 70 (97,2%) 5 (19,2%) 75 (76,5%) II 2 (2,8%) 11 (42,3%) 13 (13,3%) III 0 8 (30,8%) 8 (8,2%) IV 0 0 0 Không xác định 0 2 (7,7%) 2 (2,0%) Tổng 98 (100%) Nhận xét: Giai đoạn I nhiều nhất chiếm 76,5% bệnh nhân và 2% bệnh nhân không xác định đƣợc giai đoạn, không bệnh nhân nào giai đoạn IV. 66 Biểu đồ 3.1. Thể mô bệnh học ung thƣ tuyến giáp Nhận xét: UTTG thể nhú chiếm đa số (96%). Thể tế bào ái toan chỉ có 1 bệnh nhân (1%). Bảng 3.5. Loại phẫu thuật lần đầu Phẫu thuật lần đầu Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Cắt toàn bộ tuyến giáp đơn thuần 11 11,2 Có vét hạch trung tâm 25 25,5 Có vét hạch trung tâm + cổ bên 62 63,3 Tổng 98 100 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân cắt toàn bộ tuyến giáp đơn thuần thấp nhất (11,2%). Vét hạch cổ trung tâm và hạch cổ bên chiếm tỷ lệ cao nhất (63,3%). Bảng 3.6. Nguy cơ tái phát theo ATA 2015 sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp Nguy cơ tái phát Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Thấp - Trung bình 33 33,7 Cao 65 66,3 Tổng 98 100 Nhận xét: Nguy cơ tái phát cao chiếm đa số với tỷ lệ 66,3%. Thể nhú 95,9% Thể nang 3,1% Thể tế bào ái toan 1% Thế nhú Thể nang Thể tế bào ái toan 67 Bảng 3.7. Số lần điều trị và liều tích lũy 131I Số lần điều trị và liều tích lũy 131I Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Số lần điều trị 131I ≤ 2 57 58,2 > 2 41 41,8 Trung bình 2,7 ± 1,2 Trung vị 2 (1 - 9) Liều tích lũy 131I (mCi) Trung bình 351,5 ± 181,4 Trung vị 300 (100 - 1250) ≤ 300 62 63,3 300 - 600 27 27,5 ≥ 600 9 9,2 Nhận xét: - Tất cả các bệnh nhân đã đƣợc điều trị 131I với số lần điều trị trung bình là 2,7 (trung vị là 2) lần. Đa số bệnh nhân điều trị ≤ 2 lần (58,2%). - Liều tích lũy 131I trung bình là 351,5 (trung vị 300) (từ 100 - 1250)mCi. Đa số bệnh nhân có đƣợc điều trị với tổng liều 131I ≤ 300 mCi (63,3%). Chỉ có 9,2% có tổng liều 131I ≥ 600mCi. Bảng 3.8. Số lần phẫu thuật sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp Số lần phẫu thuật tái phát/di căn Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Chƣa phẫu thuật lần nào 77 78,6 Phẫu thuật 1 lần 14 14,3 Phẫu thuật ≥ 2 lần 7 7,1 Tổng 98 100 Nhận xét: - Đa số bệnh nhân chƣa đƣợc phẫu thuật lại (78,6%). - 7,1% bệnh nhân đã phẫu thuật lại từ 2 lần trở lên. 68 Bảng 3.9. Thời gian tái phát Thời gian tái phát Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) ≤ 12 tháng 6 6,1 12 - 24 tháng 28 28,6 24 - 36 tháng 20 20,4 > 36 tháng 44 44,9 Trung vị 34 (5 - 192) Trung bình 44,02 ± 33,44 Nhận xét: - Thời gian tái phát trung bình là 44,02 ± 33,44 tháng (trung vị là 34 tháng). - Đa số bệnh nhân tái phát từ 12 - 36 tháng (49%). 44,9% bệnh nhân tái phát ngoài 36 tháng. Bảng 3.10. Phân nhóm kháng 131I Phân nhóm kháng 131 I Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) I 35 35,7 II 43 43,9 III 12 12,3 IV 8 8,1 Tổng 98 100 Nhận xét: - Nhóm II chiếm tỷ lệ cao nhất 43,9%, chỉ có 8,1% bệnh nhân kháng 131I ở nhóm IV. 69 3.1.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131 I Bảng 3.11. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Không có triệu chứng cơ năng 87 88,8 Triệu chứng cơ năng Khó thở 4 4,1 Nuốt vƣớng 2 2,0 Đau vùng cổ 5 5,1 Nói khàn 7 * 7,1 Không có triệu chứng thực thể 58 59,2 Triệu chứng thực thể Mật độ Cứng, chắc 14 14,3 Mềm 26 26,5 Di động Có 33 33,7 Không 7 7,1 Ranh giới Rõ 31 31,6 Không rõ 9 9,2 Bề mặt da Xâm nhiễm 4 4,1 Bình thường 54 55,1 Tổng 98 100 ( * có 3 bệnh nhân liệt dây thanh do phẫu thuật trước đó) Nhận xét: - Phần lớn bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng chiếm tỷ lệ 88,8%. - Đa số bệnh nhân không có triệu chứng thực thể (59,2%). Có 40,8% bệnh nhân có triệu chứng thực thể trong đó thƣờng gặp nhất là khối u có ranh giới rõ (31,6%), di động (33,7%) mật độ mềm (26,5%). 70 Bảng 3.12. Đặc điểm tổn thƣơng trên siêu âm Đặc điểm tổn thƣơng trên siêu âm Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Siêu âm phát hiện tổn thƣơng Không phát hiện 5 5,1 Có phát hiện 93 94,9 Tại giƣờng tuyến giáp Vị trí Bên phải 5 5,3 Bên trái 5 5,3 Xâm lấn Xâm lấn 7 7,5 Không xâm lấn 3 3,2 Tại hạch Vị trí Khoang trung tâm 57 61,3 Cổ phải 41 44,1 Cổ trái 43 46,2 Xâm lấn Có xâm lấn, phá vỡ vỏ 23 24,7 Không xâm lấn, phá vỡ vỏ 67 72,0 Nhận xét: - Siêu âm phát hiện 94,9% các trƣờng hợp có tổn thƣơng tái phát, di căn. - Có 10 bệnh nhân có tổn thƣơng giƣờng tuyến giáp, trong đó có 7 bệnh nhân có xâm lấn trên siêu âm. - 61,3% bệnh nhân có hạch trung tâm trên siêu âm, hạch cổ trái là 46,2% và hạch cổ phải là 44,1%. Trong đó có 23 trƣờng hợp hạch có xâm lấn, phá vỡ vỏ trên siêu âm (24,7%). 71 Bảng 3.13. Kết quả hình ảnh CT và PET/CT và các phƣơng pháp chẩn đoán khác Đặc điểm tổn thƣơng Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) CT 80 81,6 PET/CT 18 18,4 CT Không ngấm thuốc cản quang 21 21,4 Có ngấm thuốc cản quang 59 60,2 CT và PET/CT Có xâm lấn 26 26,5 Không xâm lấn 72 73,5 Kích thƣớc (mm) ≤ 10 47 48 > 10 51 52 Trung bình 12,9 ± 7,5 Trung vị 11 (6 - 59) FNA dƣơng tính 95 * 96,9 Liệt dây thanh qua soi thanh - khí quản trƣớc mổ 7 ** 18,5 ( * có 3 bệnh nhân ung thư tái phát xâm lấn khí quản không làm FNA. ** có 3 bệnh nhân liệt dây thanh do phẫu thuật trước đó và 4 bệnh nhân liệt thanh quản do u xâm lấn dây thần kinh quặt ngược và khí quản) Nhận xét: - 81,6% bệnh nhân đƣợc chẩn đoán và định vị tổn thƣơng trên CT, 18,4% bệnh nhân đƣợc chẩn đoán và định vị tổn thƣơng trên PET/CT. - Tổn thƣơng xâm lấn phát hiện qua CT và PET/CT là 26,5%. - Kích thƣớc tổn thƣơng trung bình là 12,9 ± 7,5 (6 - 59) mm trong đó 52% bệnh nhân có kích thƣớc tổn thƣơng > 10mm. 72 Bảng 3.14. Nồng độ Tg, anti-Tg trƣớc mổ Tg, Anti-Tg trƣớc mổ Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Tg (ng/mL) < 10ng/mL 54 55,1 ≥ 10ng/mL 44 44,9 Trung vị 6,85 (0,04 - 500) Trung bình 33,61 ± 72,68 Anti-Tg (ng/mL) Trung vị 10 (0,001 - 67,15) Trung bình 12,90 ± 9,84 Nhận xét: - Nồng độ Tg trƣớc mổ trung bình là 33,61 ± 72,68 (0,04 - 500)ng/mL, trong đó 44,9% bệnh nhân có nồng độ Tg trƣớc mổ ≥ 10ng/mL. Bảng 3.15. Kết quả đột biến BRAF (n = 83) Mô bệnh học Đột biến BRAF Tổng Dƣơng tính Âm tính Thể nhú 67 13 80 Thể nang 2 1 3 Tế bào Hurthle 0 0 0 Tổng 69 (83,1%) 14 (16,9%) 83 Nhận xét: Có 83/98 bệnh nhân đồng ý là xét nghiệm đột biến BRAF. Kết quả: có 83,1% có đột biến BRAF. Trong đó 67/80 bệnh nhân ung thƣ tuyến giáp thể nhú có và 2/3 bệnh nhân ung thƣ tuyến giáp thể nang có đột biến BRAF. 73 Bảng 3.16. Mối liên quan giữa đột biến BRAF với một số đặc điểm lâm sàng Đặc điểm lâm sàng Đột biến BRAF OR (95%CI) p Dƣơng tính (n = 69) Âm tính (n = 14) Tuổi (n=83) < 55 44 10 1,42 (0,4 - 5,0) 0,27 ≥ 55 25 4 Giới (n=83) Nam 8 2 1,27 (0,24 - 6,74) 0,59 Nữ 61 12 Kích thƣớc u (n=76) T1 28 7 1,46 (0,44 - 4,83) 0,22 T2+T3+T4 35 6 Di căn hạch (n=83) N0 21 3 0,62 (0,16 - 2,47) 0,16 N1 48 11 Giai đoạn bệnh (n=81) I 55 10 0,79 (0,19 - 3,28) 0,53 II + III 13 3 Nguy cơ tái phát (n=83) Thấp - Trung bình 22 3 0,58 (0,15 - 2,3) 0,11 Cao 47 11 Nhận xét: - Không có sự khác biệt về tỉ lệ đột biến BRAF với các yếu tố tuổi, giới tính, kích thước u, di căn hạch, giai đoạn và nguy cơ tái phát (p > 0,05). 74 3.2. Kết quả phẫu thuật 3.2.1. Các thông số phẫu thuật Bảng 3.17. Chỉ định phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Tổn thƣơng khoang trung tâm ≥ 8mm 27 27,6 Tổn thƣơng cổ bên ≥ 10mm 33 33,7 Tổn thƣơng khoang trung tâm ≥ 8mm + Tổn thƣơng cổ bên ≥ 10mm 5 5,1 Tổn thƣơng có nguy cơ gây chèn ép, biến chứng 12 12,2 Tổn thƣơng tiến triển 20 20,4 Tổn thƣơng khoang trung tâm + di căn xa đơn độc 1 1,0 Tổng 98 100 Nhận xét: 33,7% bệnh nhân có tổn thƣơng cổ bên ≥ 10mm là chỉ định mổ gặp nhiều nhất. 27,6% bệnh nhân do có tổn thƣơng khoang trung tâm ≥ 8mm. Bảng 3.18. Đƣờng mổ khi phẫu thuật Đƣờng mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Sẹo cũ đƣờng Kocher mở rộng 88 89,9 Đƣờng cổ bên 6 6,1 Đƣờng mở dọc giữa xƣơng ức 1 1,0 Đƣờng Dartevelle 2 2,0 Đƣờng Kocher + Mở ngực 1 1,0 Tổng 98 100 Nhận xét: 89,9% bệnh nhân đƣợc phẫu thuật qua sẹo cũ đƣờng Kocher mở rộng. Chỉ 1 bệnh nhân đƣợc phẫu thuật bằng đƣờng Kocher + mở ngực. 1% bệnh nhân mở dọc giữa xƣơng ức và 2% bệnh nhân bệnh nhân đƣợc phẫu thuật qua đƣờng Dartevelle 75 Bảng 3.19. Phƣơng pháp phẫu thuật Phƣơng pháp phẫu thuật Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Cắt tổn thƣơng giƣờng tuyến giáp + vét hạch cổ 6 6,1 Cắt tổn thƣơng giƣờng tuyến giáp + cắt nối khí quản 3 3,1 Cắt tổn thƣơng giƣờng tuyến giáp + cắt nối khí quản + vét hạch cổ 1 1 Vét hạch cổ + cắt u di căn phổi 1 1 Vét hạch cổ, trung thất trên 87 88,8 Tổng 98 100 Nhận xét: bệnh nhân đƣợc vét hạch cổ, trung thất chiếm tỷ lệ cao nhất (88,8%). 4 bệnh nhân (4,1%) có cắt tổn thƣơng giƣờng tuyến giáp + nối khí quản. Bảng 3.20. Vị trí phẫu thuật tại vùng cổ Vị trí phẫu thuật Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Giƣờng tuyến giáp 6 6,1 Khí quản + giƣờng tuyến giáp 4 4,0 Hạch trung tâm 62 63,3 Hạch cổ bên phải 33 33,7 Hạch cổ bên trái 27 27,6 Hạch cổ hai bên 17 17,3 Nhận xét: 63,3% bệnh nhân đƣợc phẫu thuật vét hạch cổ trung tâm và 17,3% bệnh nhân đƣợc vét hạch cổ 2 bên. 76 Bảng 3.21. Tình trạng tổn thƣơng xâm lấn đại thể xác định trong phẫu thuật Tổn thƣơng xâm lấn Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Không xâm lấn 66 67,3 Xâm lấn Tại u 8 8,2 Tại hạch 24 24,5 Tổng 98 100 Nhận xét: Tổn thƣơng không xâm lấn đại thể xác định trong phẫu thuật chiếm đa số 67,3%, có 32,7% tổn thƣơng (u và hạch) xâm lấn đại thể xác định trong phẫu thuật. Bảng 3.22. Biện pháp xử lý cơ quan xâm lấn Cơ quan bị xâm lấn Biện pháp xử lý Số BN (n) Tỷ lệ (%) Xâm lấn tổ chức liên kết Cắt bỏ hoàn toàn 7 21,9 Xâm lấn cơ Cắt bỏ hoàn toàn 7 21,9 Xâm lấn khí quản Cắt đoạn khí quản 4 * 12,5 Xâm lấn thần kinh quặt ngƣợc Cắt một phần 2 6,3 Cắt hoàn toàn 4 12,5 Xâm lấn thần kinh khác (dây X, dây hoành...) Cắt hoàn toàn 3 9,4 Xâm lấn thực quản Cắt cơ thành thực quản 1 3,1 Xâm lấn mạch máu Cắt một phần, tạo hình 4 12,5 Cắt đoạn, tạo hình 2 6,3 Cắt đoạn, thắt tĩnh mạch 2 6,3 Tổng 32 100 (* 4 bệnh nhân đồng thời xâm lấn khí quản và thần kinh quặt ngược) Nhận xét: - Với các tổn thƣơng xâm lấn thì xâm lấn mạch máu chiếm tỷ lệ nhiều nhất với 25% các bệnh nhân có tổn thƣơng xâm lấn. Xâm lấn tổ chức liên kết và xâm lấn cơ gặp ở 7 bệnh nhân (21,9%). 77 Bảng 3.23: Số nhóm hạch đƣợc phẫu thuật (n = 95*) Số nhóm hạch đƣợc phẫu thuật Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) 1 nhóm 37 38,9 2 nhóm 18 18,9 3 nhóm 19 20 4 nhóm 13 13,7 ≥ 5 nhóm 8 8,5 Tổng số 95 100 Trung bình 2,4 ± 1,4 Trung vị 2 (1 - 7) ( * : có 95 bệnh nhân có vét hạch cổ, 3 bệnh nhân chỉ cắt đoạn khí quản) Nhận xét: Số nhóm hạch trung bình đƣợc phẫu thuật là 2,4 ± 1,4 (1 - 7). Bệnh nhân đƣợc vét đƣợc 1 nhóm hạch chiếm tỷ lệ nhiều nhất (38,9%). 8,5% bệnh nhân đƣợc vét ≥ 5 nhóm hạch. Bảng 3.24. Vị trí các nhóm hạch cổ (n = 95) Vị trí hạch Phải Trái Hạch dƣới da 3 (3,1%) Nhóm hạch trung tâm VI 59 (60,2%) VII 7 (7,1%) Nhóm hạch cổ bên I 0 0 II 23 (23,5%) 23 (23,5%) III 23 (23,5%) 19 (19,4%) IV 23 (23,5%) 27 (27,6) V 10 (10,2%) 5 (5,1%) Nhận xét: Hạch nhóm VI đƣợc vét nhiều nhất chiếm 60,2%. Hạch nhóm V ít nhất (V phải đƣợc vét ở 10,2%, hạch nhóm V trái ở 5,1%). 78 Bảng 3.25. Số lƣợng hạch vét đƣợc (n = 95) Vị trí Vùng hạch đã đƣợc phẫu thuật Vùng hạch chƣa đƣợc phẫu thuật Cả nhóm Số hạch vét đƣợc Ít nhất 1 1 1 Nhiều nhất 19 43 47 Trung bình 5,6 ± 4,6 16,9 ± 8,4 13,2 ± 10,6 Trung vị 4 16 11 Số hạch di căn Ít nhất 1 0 1 Nhiều nhất 12 14 15 Trung bình 2,8 ± 2,4 3,3 ± 2,8 3,9 ± 3,1 Trung vị 2 2 3 Tỷ lệ hạch di căn Trung bình 0,43 ± 0,3 Trung vị 0,37 (0,06 - 1,0) Nhận xét: Số hạch trung bình vét đƣợc là 13,2 ± 10,6. Trong đó số hạch di căn trung bình là 3,9 ± 3,1. Tỷ lệ hạch di căn trung bình là 0,43 ± 0,3. Số hạch trung bình vét đƣợc ở vùng đã đƣợc phẫu thuật là 5,6 ± 4,6, trong đó số hạch di căn trung bình là 2,8 ± 2,4. Số hạch trung bình vét đƣợc ở vùng chƣa đƣợc phẫu thuật là 16,9 ± 8,4, trong đó số hạch di căn trung bình là 3,3 ± 2,8. Bảng 3.26. Thời gian phẫu thuật, lƣợng máu mất trong mổ (n = 98) Thời gian phẫu thuật (phút) Ngắn nhất 40 Dài nhất 196 Trung bình 82,3 ± 30,8 Lƣợng máu mất (ml) Nhỏ nhất 25 Lớn nhất 150 Trung bình 67,7 ± 30,3 Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình là 82,3 ± 30,8 phút. Lƣợng máu mất trung bình là 67,7 ± 30,3ml. 79 (HE x 100) (HE x 400) CK7 (+) Thyro (+) CK19 (+) CD56 (+) Hình 3.1. Giải phẫu bệnh tổn thƣơng UTTG tế bào ái toan tái phát xâm lấn khí quản có cắt đoạn khí quản nối tận - tận (Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Thị Xuân H. Số hồ sơ: 19332244) 80 Bảng 3.27. Lƣợng dịch dẫn lƣu, thời gian hậu phẫu (n = 98) Lƣợng dẫn lƣu (ml) Ít nhất 0 Nhiều nhất 914 Trung bình 105,4 ± 120,3 Thời gian hậu phẫu (ngày) Ngắn nhất 3 Dài nhất 13 Trung bình 4,9 ± 2,1 Nhận xét: Tổng lƣợng dịch dẫn lƣu sau mổ trung bình là 105,4 ± 120,3 (0 - 914)ml. Thời gian hậu phẫu trung bình là 4,9 ± 2,1 (3 - 13) ngày. Bảng 3.28. Biến chứng phẫu thuật (n = 98) Biến chứng Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Chảy máu sau mổ 1 1 Rò dƣỡng chấp 3 3,1 Nhiễm khuẩn vết mổ 0 0 Hạ canxi máu 4 4,1 Tổn thƣơng dây thần kinh quặt ngƣợc* 2 2 Tổng 10 10,2 (* không tính 4 bệnh nhân cắt thần kinh quặt ngược chủ động) Nhận xét: Tỷ lệ biến chứng gặp ở 10,2% các trƣờng hợp. Trong đó biến chứng gặp nhiều nhất là hạ canxi máu (4,1%). Rò dƣỡng chấp gặp trong 3,1%. Bảng 3.29. Phân loại kết quả phẫu thuật (n = 98) Phân loại kết quả phẫu thuật Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Tốt 88 89,8 Đạt yêu cầu 10 10,2 Không đạt yêu cầu 0 0 Tổng 98 100 Nhận xét: 89,8% bệnh nhân có kết quả phẫu thuật tốt. Không có bệnh nhân nào không đạt yêu cầu. 81 3.2.2. Theo dõi sau phẫu thuật Bảng 3.30. Nồng độ Tg, anti-Tg sau phẫu thuật (n = 98) Nồng độ Tg, Anti-Tg Số bệnh nhân Tỷ lệ Biến động Tg sau mổ Giảm so với trƣớc mổ 84 85,7 Không thay đổi 2 12,3 Tăng so với trƣớc mổ 12 2 Mức giảm trung bình 23,52 ± 65,92 Tg (ng/mL) Trung bình 10,09 ± 26,51 Trung vị 1,01 (0,001 - 147,6) Anti-Tg (ng/mL) Trung bình 10,97 ± 5,86 Trung vị 10 (0,11 - 39,07) Nhận xét: Đa số bệnh nhân có nồng độ Tg giảm sau phẫu thuật với 84 bệnh nhân (85,7%). 12 bệnh nhân (12,3%) tăng nồng độ Tg so với trƣớc phẫu thuật. Bảng 3.31. Phân loại đáp ứng và điều trị sau phẫu thuật Đáp ứng và điều trị sau phẫu thuật Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Đáp ứng sau phẫu thuật Hoàn toàn 28 28,6 Trung gian 20 20,4 Không hoàn toàn sinh hóa 42 42,9 Không hoàn toàn cấu trúc 8 8,2 Điều trị sau phẫu thuật Theo dõi 86 87,8 Điều trị 131I bổ xung 9 9,1 Xạ trị ngoài 3 3,1 Nhận xét: Bệnh nhân có đáp ứng không hoàn toàn sinh hóa chiếm tỷ lệ cao nhất 42,9%. Đáp ứng hoàn toàn chiếm 28,6%. Có 8,2% là đáp ứng không hoàn toàn cấu trúc. 82 Bảng 3.32. Thời gian theo dõi và số bệnh nhân tái phát sau phẫu thuật Thời gian theo dõi (tháng) Số bệnh nhân (n = 95*) Tỷ lệ (%) ≤ 12 18 18,9 13 - 24 31 32,6 25 - 36 26 27,4 ≥ 37 20 21,1 Trung bình 24,7 ± 11,2 Trung vị 24 (6 - 46) ( * : có 3 bệnh nhân mất theo dõi xa sau phẫu thuật) Nhận xét: - Thời gian theo dõi trung bình là 24,7 tháng (trung vị là 24 tháng). Đa số bệnh nhân có thời gian theo dõi từ 13 - 24 tháng (32,6%). Chỉ có 21,1% bệnh nhân có thời gian theo dõi ≥ 37 tháng. Bảng 3.33. Tỷ lệ bệnh nhân tái phát tích lũy theo thời gian theo dõi Thời điểm theo dõi Số bệnh nhân tái phát (n) Tỷ lệ tích lũy (%) Đến 12 tháng 5 5,3 Đến 24 tháng 14 14,7 Đến 36 tháng 23 24,2 ≥ 37 tháng 25 26,3 Nhận xét: 25 bệnh nhân (26,3%) có tái phát, tiến triển trong quá trình theo dõi. Tái phát xảy ra chủ yếu trong thời gian trƣớc 36 tháng sau phẫu thuật (23/25 tái phát). 83 Biểu đồ 3.2. Đồ thị sống thêm không tái phát (RFS: Recurence-free survival (sống thêm không tái phát)) Tỷ lệ sống thêm không tái phát ở thời điểm 1 năm, 2 năm và 3 năm tƣơng ứng là 94,4%, 80,6% và 62,5%. 4.2.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật Bảng 3.34. Thời gian sống thêm không tái phát liên quan tuổi, giới Biến số Số BN tái phát (n) Trung bình (tháng) 95% CI p Giới tính Nam (n=12) 7 28,3 ± 3,5 21,5 - 35,2 0,006 Nữ (n=83) 18 38,6 ± 1,6 35,5 - 41,7 Tuổi cắt tuyến giáp < 55 (n=71) 15 38,7 ± 1,7 35,3 - 42,1 0,111 ≥ 55 (n=24) 10 32,9 ± 2,9 27,1 - 38,7 Tuổi tái phát < 55 (n=60) 7 41,4 ± 1,6 38,4 - 44,5 0,001 ≥ 55 (n=35) 18 31,5 ± 2,4 26,7 - 36,3 Nhận xét: Thời gian sống thêm không tái phát khác nhau có ý nghĩa thống kê liên quan giới tính nam và tuổi phẫu thuật tái phát ≥ 55 có ý nghĩa thống kê (p <0,05). 84 Biểu đồ 3.3. Sống thêm không tái phát liên quan với giới tính Biểu đồ 3.4. Sống thêm không tái phát liên quan với tuổi phẫu thuật tái phát 85 Bảng 3.35. Thời gian sống thêm không tái phát liên quan giai đoạn, đột biến gen BRAF, nguy cơ tái phát, liều tích lũy 131I Biến số Số BN tái phát (n) Trung bình (tháng) 95% CI p Giai đoạn (n = 93) I (n = 75) 16 38,8 ± 1,66 35,5 - 42,0 0,047 II + III (n = 18) 8 29,3 ± 2.2 25,0 - 33,6 BRAF (n = 80) Dƣơng tính (n= 66) 13 33,0 ± 4,7 23,8 - 42,3 0,256 Âm tính (n = 14) 5 38,5 ± 1,7 35,1 - 41,9 Nguy cơ tái phát ( n = 95) Thấp - trung bình (n = 32) 6 35,1 ± 2,7 29,9 - 40,3 0,93 Cao (n = 63) 19 37,2 ± 1,8 33,8 - 40,6 Tổng liều 131 I (n = 95) ≤ 300mCi (n= 60) 11 39,7 ± 1,6 36,5 - 42,9 0,007 > 300mCi (n = 35) 14 32,4 ± 2,8 26,9 - 37,8 Nhận xét: Thời gian sống thêm không tái phát khác nhau có ý nghĩa thống kê theo giai đoạn, tổng liều tích lũy 131I có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Thời gian sống thêm không tái phát theo đột biến gen BRAF và nguy cơ tái phát khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 86 Biểu đồ 3.5. Sống thêm không tái phát liên quan với giai đoạn Biểu đồ 3.6. Sống thêm không tái phát liên quan với liều tích lũy 131I 87 Bảng 3.36. Thời gian sống thêm không tái phát liên quan kích thƣớc, xâm lấn của tổn thƣơng, tính chất hạch, nồng độ Tg và đáp ứng sau mổ Biến số Số BN tái phát (n) Trung bình (tháng) 95% CI p Kích thƣớc (n = 95) ≤ 10mm (n = 44) 2 42,9 ± 0,7 41,5 - 44,3 < 0,001 > 10mm (n = 51) 23 30,5 ± 2,2 26,1 - 34,8 Xâm lấn (n = 95) Không (n = 63) 4 43,4 ± 1,2 41,1 - 45,8 < 0,001 Có ( n = 33) 31 28,2 ± 2,3 23,7 - 32,8 Số hạch di căn (n = 92) ≤ 3 (n = 50) 15 35,2 ± 2,3 30,6 - 39,8 0,148 > 3 (n =42) 9 19,4 ± 1,9 35,7 - 43,1 Tỷ lệ hạch (n=92) ≤ 0,3 (n=42) 7 40,2 ± 2,0 36,4 - 44,1 0,027 > 0,3 (n=50) 17 34,2 ± 2,2 29,9 - 38,6 Tg sau mổ (n = 95) < 1ng/mL (n = 47) 4 42,6 ± 1,6 39,6 - 45,7 0,001 ≥ 1ng/mL (n = 48) 21 32,6 ± 2,2 28,3 - 36,0 Đáp ứng sau mổ (n = 95) Hoàn toàn 1 44,6 ± 1,3 42,1 - 47,1 0,003 Trung gian 3 38,2 ± 2,4 33,5 - 43,0 Không hoàn toàn sinh hóa + cấu trúc 21 32,6 ± 2,2 28,3 - 36,0 Nhận xét: Thời gian sống thêm không tái phát khác nhau có ý nghĩa thống kê theo kích thƣớc, mức độ xâm lấn của tổn thƣơng, tỷ lệ hạch, nồng độ Tg sau mổ và đáp ứng sau mổ có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). 88 Biểu đồ 3.7. Sống thêm không tái phát liên quan với kích thƣớc tổn thƣơng Biểu đồ 3.8. Sống thêm không tái phát liên quan với xâm lấn tổn thƣơng 89 Biểu đồ 3.9. Sống thêm không tái phát liên quan với tỷ lệ hạch Biểu đồ 3.10. Sống thêm không tái phát liên quan với nông độ Tg sau mổ 90 Bảng 3.37. Phân tích đơn biến và đa biến cho sống thêm không tái phát Biến số Phân tích đơn biến Phân tích đa biến HR (95% CI) p HR (95% CI) p Giới tính Nữ 0,31 (013 - 0,76) 0,01 0,50 (0,19 - 1,37) 0,179 Nam Tuổi cắt tuyến giáp ≤ 55 1,89 (0,85 - 4,23) 0,12 – – > 55 Tuổi mổ tái phát ≤ 55 4,12 (1,71 - 9,94) 0,002 2,05 (0,81 - 5,23) 0,132 > 55 Nguy cơ tái phát Thấp - Trung bình 0,96 (0,38 - 2,43) 0,927 – – Cao Liều tích lũy 131 I ≤ 300mCi 2,81 (1,27 - 6,19) 0,011 1,11 (0,43 - 2,89) 0,202 > 300mCi Kích thƣớc ≤ 10mm 14,16 (3,32 - 60,45) < 0,001 7,07 (1,53 - 32,72) 0,012 > 10mm Xâm lấn Không 11,11 (3,80 - 32,43) < 0,001 3,72 (1,05 - 3,21) 0,043 Có Tg < 1ng/mL 5,10 (1,75 - 14,88) 0,003 2,35 (0,63 - 8,77) 0,202 ≥ 1ng/mL Nhận xét: - Phân tích đơn biến và phân tích đa biến cho thấy kích thƣớc tổn thƣơng > 10mm và tổn thƣơng xâm lấn là yếu tố tiên lƣợng độc lập cho thời gian sống thêm không tái phát. 91 Chƣơng 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131 I 4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 4.1.1.1. Tuổi, giới và mô bệnh học Nghiên cứu 98 trƣờng hợp UTTG thể biệt hóa kháng 131I, chúng tôi nhận thấy tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 47,4 ± 14,9 (thấp nhất 17 tuổi, cao nhất 84 tuổi), tuổi trung bình tại thời điểm cắt toàn bộ tuyến giáp là 43,0 ± 14,5 tuổi (Bảng 3.1). Kết quả này tƣơng tự nghiên cứu của Lê Ngọc Hà năm 2021 tuổi trung bình là 48 (17 - 81) [11] cũng đƣợc tiến hành tại Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108. Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi lại có sự khác biệt với một số tác giả khác nhƣ Brose (2017), Schlumberger (2015) và Shobab (2019) [53], [79], [94]. Nguyên nhân có thể do sự khác nhau về cỡ mẫu nghiên cứu, các điều kiện địa lý và kinh tế - xã hội. Về giới, UTTG thể biệt hóa kháng 131I hay gặp ở nữ, chiếm 87,8%; tỷ lệ nữ/nam trong nghiên cứu là 7,2/1 (Bảng 3.2). Trong nghiên cứu của Shokoohi (2020) tại Canada tỷ lệ nữ mắc bệnh chiếm ƣu thế, tƣơng ứng là 76,0% [95]. Nhƣ vậy, tỷ lệ nữ và nam mắc bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu của Shobab (2019) tại hai trung tâm lớn ở là MedStar Washington và MedStar Georgetown thấy tỷ lệ nam giới là 56%. Trong nghiên cứu này, tác giả chỉ chọn lựa những bệnh nhân sau điều trị 131I đã có di căn xa [79]. Về mô bệnh học, trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ UTTG thể nhú chiếm cao nhất 96,1%, UTTG thể nang chiếm 3% và thể tế bào ái toan chiếm 1% (biểu đồ 3.1). Tỷ lệ này cũng tƣơng tự trong trong nghiên cứu của Phạm Xuân Dũng (2021) công bố tại thành phố Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ 1996 - 2015 với khoảng 90% UTTG thể nhú, tỷ lệ UTTG thể nang thấp hơn rất nhiều [15]. Với các quốc gia châu Á khác tỷ lệ UTTG thể nhú cũng đƣợc báo 92 cáo tƣơng tự, nhƣ báo cáo của Du (2020) tại Trung Quốc và Oh (2021) tại Hàn Quốc [96], [97]. UTTG thể nhú thƣờng di căn hạch và UTTG thể nang thƣờng di căn xa theo đƣờng máu, thậm chí ngay tại thời điểm phát hiện khối u nguyên phát đã có di căn phổi, xƣơng, nãovà thông thƣờng những vị trí đó dƣờng nhƣ không thể phẫu thuật [98]. Do đó, mẫu nghiên cứu của chúng tôi tập trung chủ yếu vào nhóm tái phát tại vùng cổ có kháng 131I có thể phẫu thuật đƣợc. Chính vì vậy, số liệu chúng tôi thu nhận đƣợc ở thể nang thấp hơn nhiều so với thể nhú. 4.1.1.2. Đánh giá giai đoạn TNM và nguy cơ tái phát - Kích thƣớc u ban đầu Chúng tôi tiến hành hồi cứu lại đánh giá lại giai đoạn ở tất cả bệnh nhân UTTG tái phát theo AJCC 8. Kết quả cho thấy 59,2% bệnh nhân có kích thƣớc u T1 - 2, 15,% u ở giai đoạn T3 và 15,3% ở giai đoạn T4 (Bảng 3.3). Điều này tƣơng tự nhƣ nghiên cứu của Kalaitzidou (2020) khi các khối u chủ yếu ở giai đoạn T1 và T2 [99]. Tuy nhiên, nghiên cứu của Lamartina (2017) cho thấy kích thƣớc u ở giai đoạn T1 và T2 chỉ 42% và 53% kích thƣớc u T3 và T4 [62]. Có sự khác biệt này là do Lamartina sử dụng phân loại theo AJCC 7. Nghiên