Luận án Kết quả điều trị vi phẫu thuật vỡ túi phình động mạch thông sau

m, TP có kích thước dưới 5mm chiếm 58,5%. - Đường kính trung bình của cổ TP là 3,29 ± 1,54, với 67,7% các TP có đường kính dưới 4mm. - Chỉ số đáy cổ ≤ 2 có 41 trường hợp, chiếm 63,1% - chỉ số đáy cổ > 2 chiếm 36,9% với 24/65 trường hợp. - 58,5% các TP có hướng túi sang bên, so với 41,5% hướng ra sau. - Tổn thương co thắt mạch quan sát được ở 17 trường hợp (chiếm 26,2%), 48 trường hợp không có biểu hiện co thắt mạch trên phim chụp CTA (chiếm 73,8%). 63 - Có 56 trường hợp TP có hình một túi (chiếm 86,1%), có 9 trường hợp TP có hình hai túi (chiếm 13,9%). Hình 3.3: TP ĐM thông sau có hình hai múi (BN Nguyễn Thị H. – I60/585) và hình một túi (BN Đặng Thị N. – I60/695) trên phim CTA Bảng 3.11. Thời điểm phẫu thuật Thời điểm phẫu thuật Số BN Tỷ lệ (%) < 24h 40 61,5 24 – 72h 11 17,0 > 72h 14 21,5 Tổng 65 100,0 Nhận xét: - 61,5% trường hợp BN được phẫu thuật kẹp cổ TP trong vòng 24h sau khi khởi bệnh. - Điều trị TP sau khi khởi bệnh trên 72h chiếm 21,5% tổng số các trường hợp của nghiên cứu. 64 Bảng 3.12. Phân độ WFNS trước phẫu thuật Phân độ WFNS trước phẫu thuật Số BN Tỷ lệ (%) I 1 1,5 II 23 35,4 III 29 44,6 IV 12 18,5 Tổng 65 100,0 Nhận xét: - Phân độ WFSN I-II trước phẫu thuật chiếm 36,9% và phân độ WFNS III-IV trước phẫu thuật là 63,1%. - 01 BN có phân độ WFNS V khi nhập viện sau khi hồi sức đã cải thiện được lên được phân độ WFNS IV trước phẫu thuật. - Sự thay đổi của phân độ WFNS tại hai thời điểm khi nhập viện và trước phẫu thuật được biểu diễn ở hình dưới đây: Biểu đồ 3.3: Sự thay đổi phân độ WFNS khi nhập viện và trước phẫu thuật Phân độ WFNS trước phẫu thuật Phân độ WFNS khi nhập viện 1 0 23 16 29 30 12 18 0 1 Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V 65 Bảng 3.13. Kỹ thuật trong phẫu thuật Kỹ thuật trong phẫu thuật Số BN Tỷ lệ (%) Lấy máu tụ trong não 15 23,1 Chọc dẫn lưu não thất 17 26,2 Mở màng nhện tại tam giác cảnh thị 65 100 Đặt clip tạm thời (n= 24) < 5 phút 2 3,1 5-10 phút 17 26,2 > 10 phút 5 7,7 Nhận xét: - 15 BN được tiến hành lấy bỏ máu tụ trong não để giải phóng chèn ép đồng thời tạo đường tiếp cận với TP ĐM thông sau. - Có 26,2% (17/65) trường hợp cần chọc dẫn lưu não thất trong mổ để làm xẹp tổ chức não. - Tỷ lệ đặt clip tạm thời là 36,9% các trường hợp. Thời gian đặt clip tạm thời dưới 5 phút chiếm 8,4% - từ 5 đến 10 phút chiếm 70,8% và trên 10 phút là 20,8% trong tổng số các trường hợp cần đặt clip tạm thời. Bảng 3.14: Biến chứng vỡ túi phình trong mổ (N = 10) Vỡ túi phình trong mổ Số BN Tỷ lệ (%) Trước khi bộc lộ túi phình 4 40,0 Trong khi phẫu tích bộc lộ túi phình 4 40,0 Khi đặt clip vào cổ túi phình 2 20,0 66 Nhận xét: - Vỡ TP trong phẫu thuật gặp ở 10/65 trường hợp, chiếm 15,3%. - Tai biến này xảy ra trước khi bộc lộ được TP ở 4/10 trường hợp (40%), trong khi phẫu tích bộc lộ TP ở 4/10 trường hợp (40%) và TP vỡ khi đặt clip vào cổ TP ở 2/10 trường hợp (20%). Bảng 3.15. Kết quả vi phẫu kẹp túi phình Điểm mRS Ra viện 3 tháng 6 tháng 12 tháng Số BN % Số BN % Số BN % Số BN % 0 – 2 17 26,2 24 37,1 29 44,7 34 52,3 3 – 4 43 66,1 33 55,2 26 40,0 21 32,4 5 – 6 5 7,7 8 7,7 10 15,3 10 15,3 Nhận xét: - Tại thời điểm ra viện, tỷ lệ đạt kết quả tốt và trung bình (điểm mRS = 0-4) chiếm 92,3%, tỷ lệ di chứng nặng và tử vong (điểm mRS = 5-6) là 7,7%. - Tại thời điểm 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng sau điều trị, tỷ lệ đạt kết quả tốt (điểm mRS < 3) lần lượt là 37,1% - 44,7% và 52,3%. - Tại thời điểm 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng sau điều trị, tỷ lệ di chứng nặng và tử vong (điểm mRS = 5-6) lần lượt là 7,7% - 15,3% và 15,3%. - Tại thời điểm ra viện, chúng tôi có 5 BN ở di chứng nặng và tử vong. Sau 3 tháng có 2 trường hợp tử vong thêm, trong đó 1 trường hợp BN tử vong do suy kiệt và 1 BN tử vong do viêm phổi (hai BN này đều thuộc nhóm có 67 điểm mRS = 3-4 khi ra viện) và 01 BN chuyển từ điểm mRS =3-4 xuống nhóm BN có điểm mRS = 5-6. Tuy nhiên, có 07 BN hồi phục tốt đã chuyển từ nhóm có điểm mRS = 3-4 tại thời điểm ra viện sang nhóm có điểm mRS = 0- 2 sau 3 tháng điều trị. Không có BN nào có điểm mRS = 0-2 tại thời điểm ra viện tiến triển nặng lên nhóm có điểm mRS ≥ 3 tại thời điểm này. - Sau 6 tháng, có thêm 1 trường hợp tử vong do trong quá trình tập phục hồi chức năng, BN bị chấn thương sọ não (BN có điểm mRS = 0-2 tại thời điểm 3 tháng), và 1 trường hợp từ điểm mRS =3-4 chuyển sang điểm mRS = 5-6. - Số BN di chứng nặng và tử vong (điểm mRS = 5-6) sau 12 tháng điều trị vẫn giữ nguyên so với thời điểm sau 6 tháng điều trị. Có thêm 5 BN tiến triển tốt chuyển từ nhóm có điểm mRS = 3-4 tại thời điểm 6 tháng ra viện sang nhóm BN có điểm mRS = 0-2 sau 12 tháng điều trị. Biểu đồ 3.4: Sự thay đổi điểm mRS tại thời điểm ra viện – 3 tháng – 6 tháng và 12 tháng sau điều trị Ra viện 3 tháng 6 tháng 12 tháng 17 24 29 34 43 33 26 21 5 8 10 10 mRS = 0-2 mRS = 3-4 mRS = 5-6 68 Bảng 3.16: Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện Số BN Tỷ lệ (%) < 7 ngày 10 15,4 7 – 14 ngày 27 41,5 > 14 ngày 28 43,1 Tổng 65 100 Trung bình 15,3 ± 9,7 ngày Nhận xét: - Thời gian nằm viện của các BN dưới 7 ngày, từ 7 đến 14 ngày và trên 14 ngày lần lượt là 15,4% - 41,5% và 43,1% với thời gian điều trị trung bình là 15,3 ± 9,7 ngày. Bảng 3.17. Các biến chứng sau phẫu thuật (N = 36) Các biến chứng Số BN Tỷ lệ (%) Rối loạn điện giải Hạ Natri máu 3 8.3 Tăng Natri máu 4 11,1 Hạ Kali máu 2 5,6 Tăng Kali máu 3 8,3 Viêm phổi 11 30,6 Rối loạn thân nhiệt 4 11,1 Nhiễm khuẩn vết mổ 5 13,9 Động kinh 4 11,1 69 Nhận xét: - Rối loạn điện giải và viêm phổi là hai biến chứng gặp nhiều nhất trong nghiên cứu, lần lượt là 33,3% và 30,6%. Bảng 3.18: Hình ảnh chụp CLVT sọ não sau mổ Hình ảnh CLVT sau mổ Số BN Tỷ lệ (%) CMDMN 65 100 Dập não do vén não 18 27,7 Thiếu máu não 12 18,4 Máu tụ dưới màng cứng 10 15,4 Chảy máu não thất 8 12,3 Máu tụ ngoài màng cứng 6 9,2 Phù não 5 7,7 Nhận xét: - Tất cả các BN đều được tiến hành chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc sau mổ 1-2 ngày. CMDMN sau mổ vẫn còn tồn tại ở tất cả các BN. - Các dạng tổn thương khác sau mổ gặp nhiều nhất là dập não (27,7%), tiếp theo là thiếu máu não (18,4%), máu tụ dưới màng cứng (15,4%), chảy máu não thất (12,3%), máu tụ ngoài màng cứng (9,2%) và phù não (7,7%). 70 Bảng 3.19: Hình ảnh chụp CTA sau mổ Ra viện 3 tháng sau mổ 6 tháng sau mổ 12 tháng sau mổ N (65/65) % N (51/57) % N (51/55) % N (51/55) % Hết cổ túi phình 64 98,5 50 87,7 50 90,1 50 90,1 Thừa cổ túi phình 1 1,5 1 1,7 1 1,8 1 1,8 Co thắt mạch mang 7 10,7 4 7,1 4 7,2 4 7,2 Giãn não thất 0 0 1 1,7 1 1,8 1 1,8 Nhận xét: - 98,5% các trường hợp được kẹp hết TP trên phim CTA sau mổ, chỉ có 1 trường hợp TP còn thừa cổ (1,5%). - 3 tháng sau phẫu thuật, chúng tôi tiến hành chụp CTA kiểm tra được 51 BN trên tổng số 57 BN còn lại (8 BN tử vong và di chứng nặng không chụp được kiểm tra), chiếm 87,7%. Sau 6 tháng và 12 tháng, chúng tôi chụp CTA kiểm tra được 51 BN trên tổng số 55 BN còn lại. Hình 3.4: Chụp CTA sau mổ cho thấy túi phình được kẹp hết hoàn toàn và không có hình ảnh co thắt mạch hay hẹp mạch mang (BN Ngân Thị T. – I60/162) 71 3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả vi phẫu thuật vỡ TP ĐM thông sau Bảng 3.20. Liên quan giữa các yếu tố với kết quả điều trị tại thời điểm ra viện mRS < 3 mRS ≥ 3 OR 95%CI p N % N % Tuổi < 60 10 45,5 12 54,5 OR = 4,28 (1,33-13,75) p= 0,014 ≥ 60 7 16,3 36 83,7 Giới Nữ 15 30,0 35 70,0 OR = 2,78 (0,55–13,89) p = 0,211 Nam 2 13,3 13 86,7 Phân độ WFNS khi nhập viện I – III 16 34,8 30 65,2 OR = 9,60 (1,17-78,64) p = 0,035 IV – V 1 5,3 18 94,7 Kích thước túi phình < 5mm 6 35,3 11 64,7 OR = 1,83 (0,55-6,09) p = 0,322 ≥ 5mm 11 22,9 37 77,1 Đường kính cổ túi phình ≥ 4mm 7 33,3 14 66,7 OR = 1,70 (0,53-5,36) p = 0,365 < 4mm 10 22,7 34 77,3 Chỉ số đáy cổ ≤ 2 12 29,3 29 70,7 OR = 1,57 (0,47-5,18) p = 0,457 > 2 5 20,8 19 79,2 Phân độ Fisher 1-2 12 54,5 10 45,5 OR = 4,51 (1,72 – 8,26) p = 0,041 3-4 5 11,6 38 88,4 Đặt clip tạm thời Không 9 28,3 32 71,7 OR = 9,54 (0,52-172,23) p = 0,126 Có 8 33,3 16 66,7 72 Nhận xét: - Tuổi BN là một yếu tố tiên lượng kết quả điều trị tại thời điểm ra viện. Tỷ lệ BN dưới 60 tuổi có kết quả điều trị tốt (điểm mRS < 3) tại thời điểm ra viện là 45,5%, so với nhóm BN trên 60 tuổi là 16,3%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,014. Khả năng BN dưới 60 tuổi có kết quả điều trị tốt khi ra viện cao gấp 4,28 lần so với những BN trên 60 tuổi (95%CI - 1,33-13,75). - Phân độ WFNS tại thời điểm nhập viện cũng là một yếu tố tiên lượng kết quả điều trị tại thời điểm ra viện. Tỷ lệ BN có phân độ WFNS I-III tại thời điểm nhập viện có điểm mRS < 3 khi ra viện chiếm 34,8% so với nhóm BN có phân độ WFNS IV-V khi nhập viện là 5,3%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,035. Tiên lượng kết quả điều trị tốt (điểm mRS < 3) ở các BN có phân độ WFNS I-III khi nhập viện cao gấp 9,6 lần so với nhóm BN có phân độ WFNS IV-V khi nhập viện (95%CI – 1,17-78,64). - Phân độ Fisher trên phim CLVT sọ não cũng là một yếu tố tiên lượng kết quả tại thời điểm ra viện. Chỉ có 11,6% các BN có phân độ Fisher 3-4 có điểm mRS < 3 khi ra viện, so với 54,5% các BN có phân độ Fisher 1-2, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,041. Khả năng có kết quả điều trị tốt của các BN có phân độ Fisher 1-2 cao gấp 4,51 lần so với nhóm BN có phân độ Fissher 3-4 (95%CI – 1,72-8,26). - Các yếu tố khác bao gồm giới, kích thước TP, đường kính TP, chỉ số đáy cổ, đặt clip tạm thời không phải là yếu tố tiên lượng kết quả điều trị tại thời điểm ra viện trong nghiên cứu của chúng tôi. 73 Bảng 3.21. Liên quan giữa các yếu tố lâm sàng với kết quả điều trị tại thời điểm 12 tháng sau ra viện mRS < 3 mRS ≥ 3 OR 95%CI p N % N % Tuổi < 60 15 68,2 7 31,8 OR = 2,70 (0,91-7,97) p = 0,0708 ≥ 60 19 44,2 24 55,8 Giới Nữ 28 50,0 28 50,0 OR = 0,50 (0,11-2,20) p = 0,3592 Nam 6 66,7 3 33,3 Phân độ WFNS khi nhập viện I – III 31 67,4 15 32,6 OR = 11,02 (2,77-43,75) p = 0,05 IV – V 3 15,8 16 84,2 Kích thước túi phình < 5mm 30 78,9 8 21,1 OR = 10,93 (2,95-40,41) p = 0,053 ≥ 5mm 4 14,8 23 85,2 Đường kính cổ túi phình ≥ 4mm 9 42,9 12 57,1 OR = 0,57 (0,19-1,62) p = 0,2941 < 4mm 25 56,8 19 43,2 Chỉ số đáy cổ ≤ 2 21 51,2 20 48,8 OR= 0,88 (0,32-2,43) p = 0,8184 > 2 13 54,2 11 45,8 Phân độ Fisher 1-2 16 72,7 6 27,3 OR = 1,21 (0,43-3,340) p = 0,7146 3-4 18 41,9 25 58,1 Đặt clip tạm thời Không 20 48,7 21 51,3 OR = 0,29 (0,07-1,22) p = 0,0929 Có 14 58,3 10 41,7 74 Nhận xét: - Phân độ WFNS tại thời điểm 12 tháng sau điều trị là một yếu tố tiên lượng kết quả điều trị tại thời điểm này. Tỷ lệ BN có phân độ WFNS I-III tại thời điểm nhập viện có điểm mRS < 3 sau 12 tháng điều trị chiếm 67,4% so với nhóm BN có phân độ WFNS IV-V khi nhập viện là 15,8%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,05. Tiên lượng kết quả điều trị tốt (điểm mRS < 3) ở các BN có phân độ WFNS I-III khi nhập viện cao gấp 11 lần so với nhóm BN có phân độ WFNS IV-V khi nhập viện (95%CI – 2,77-43,75). - Các yếu tố khác như tuổi BN, kích thước TP, đường kính cổ TP, phân độ Fisher không phải là yếu tố tiên lượng kết quả điều trị tại thời điểm 12 tháng sau điều trị vỡ TP ĐM thông sau trong nghiên cứu của chúng tôi. 75 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu 4.1.1. Tuổi Nhóm đối tượng nghiên cứu của chúng tôi tập trung trong độ tuổi 60 đến 79 (chiếm 56,9%), với độ tuổi trung bình là 61,5 ± 13,6 tuổi. Theo ước tính, có khoảng 2-5% dân số thế giới có TP ĐM não [111],[112] tần suất vỡ của tổn thương này thay đổi theo từng độ tuổi, thường gặp nhất ở độ tuổi 50 đến 60 [59]. Nghiên cứu gần đây của Lương Quốc Chính và cộng sự (2021) tại 3 bệnh viện lớn tại Hà Nội (Việt Nam) cho thấy độ tuổi trung bình của các BN CMDMN do vỡ TP ĐM não là 57 tuổi, trong đó độ tuổi trung bình của nhóm BN được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật là 54 tuổi [18]. Nghiên cứu của Đỗ Hồng Hải trên 40 trường hợp điều trị TP ĐM thông sau vỡ có độ tuổi từ 40 đến 65 tuổi chiếm 85% và tuổi trung bình là 51,9 ± 9,57 năm [4]. Tác giả Nguyễn Thế Hào nhận thấy 65,7% BN bị vỡ TP ĐM não có độ tuổi từ 40 đến 60 tuổi [13]. Kết quả của các nghiên cứu trong nước này khá tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi. Macdonald và cộng sự (2017) nhận xét, vỡ TP ĐM não gặp nhiều nhất ở các BN từ 50 – 60 tuổi [59]. Greving và cộng sự (2014) nhận thấy cùng với tăng huyết áp, kích thước, vị trí TP, tuổi là một trong những yếu tố độc lập với nguy cơ vỡ TP ĐM não [28]. Theo nhận xét của Matsukawa và cộng sự (2014), BN có vỡ TP ĐM thông sau trẻ hơn và số BN có độ tuổi dưới 60 nhiều hơn so với nhóm BN có TP ĐM não khác vỡ [113]. Zhang và cộng sự (2016) cũng nhận thấy, số BN vỡ TP ĐM thông sau trong nhóm tuổi 60-69 thấp hơn ở nhóm tuổi 40-49 và 50-59 tuổi (21,3% so 76 với 25,9% và 28,7%) [114]. Tác giả này cũng kết luận tuổi có mối quan hệ nghịch đảo với nguy cơ vỡ TP ĐM thông sau với OR = 0,956 (95%CI - 0,922-0,991 - p = 0,015). Kết quả nghiên cứu ở 292 BN CMDMN do vỡ TP mạch não của Bender và cộng sự (2020) cho thấy, có sự khác biệt mang tính thống kê về tỷ lệ co thắt mạch não (p = 0,005), thiếu máu não muộn (p = 0,031) và tổn thương nhồi máu não (p = 0,04) giữa hai nhóm BN dưới và trên 50 tuổi [91]. Tác giả này cũng tìm ra điểm cut-off về độ tuổi của hai biến chứng là thiếu máu não muộn, nhồi máu não (50 tuổi) và co thắt mạch não mức độ trung bình (65 tuổi). 4.1.2. Giới 76,9% BN trong nghiên cứu này là nữ, với tỷ lệ nữ/nam = 3/1, tương tự các nghiên cứu về bệnh lý này được công bố [6],[18]. Những thay đổi sinh lý của phụ nữ ở những giai đoạn khác nhau trực tiếp ảnh hưởng để nguy cơ hình thành, phát triển và vỡ TP ĐM não. Sự thay đổi về hormon và huyết động học ở giai đoạn mang thai và tiền mãn kinh làm tăng nguy cơ vỡ TP. Ví dụ, cung lượng tim tăng từ 30%-50% trong thời kỳ mang thai, đặc biệt trong 3 tháng cuối và đồng thời với sự tăng nồng độ estrogen cũng làm ảnh hưởng đến lưu lượng tưới máu não. Trái lại, trong thời khi tiền mãn kinh và mãn kinh, nồng độ estrogen suy giảm gián tiếp làm tăng tốc độ già hóa lớp tế bào nội mô mạch máu khiến cho TP dễ vỡ hơn [59]. Rehman và cộng sự (2020) nhận thấy, ở cả hai giới, các TP mạch não tập trung ở hệ tuần hoàn trước, và có sự khác biệt về vị trí cụ thể của TP tuần hoàn trước ở mỗi giới (p = 0,001) [115]. Đối với nam giới, TP của ĐM não trước chiếm đa số (42%) so với các TP của ĐM não giữa (20%) và TP thuộc hệ tuần hoàn sau (20%). Ở nữ giới, TP ĐM thông sau có tỷ lệ vỡ cao thứ hai sau TP ĐM não trước và ngang bằng với các TP thuộc hệ tuần hoàn sau. 77 Với 3 nhóm tuổi dưới 70 tuổi, từ 70-79 tuổi và trên 80 tuổi, tỷ lệ nữ trong nghiên cứu của Branwanski và cộng sự (2017) lần lượt là 65%, 69% và 79% [90]. Nghiên cứu của Hamdan và cộng sự (2014) cho thấy, trong bệnh lý này, tuổi trung bình của nữ cao hơn nam (56,6 tuổi so với 51,9 tuổi với p < 0,001); với nhóm tuổi trên 55, nữ giới chiếm tỷ lệ cao hơn nam (56,2% so với 40,4% với p < 0,001); tỷ lệ đa TP cũng cao hơn ở giới nữ (11,5% so với 5,2% với p < 0,05) [116]. Tuy nhiên, tác giả này nhận thấy không có sự khác biệt trong kết quả điều trị giữa hai giới. Zhang và cộng sự (2016) lại cho rằng, giới nữ không phải là yếu tố nguy cơ của vỡ TP ĐM thông sau [114]. 4.1.3. Tiền sử bệnh lý Tăng huyết áp và đái tháo đường là hai bệnh lý kèm theo gặp nhiều nhất trong nghiên cứu này, lần lượt là 53,8% và 32,3%. Quá trình hình thành, phát triển và vỡ của TP mạch máu não là kết quả của một quá trình rối loạn mạn tính của mạch máu não, mà trong đó, tăng huyết áp đóng một vai trò quan trọng Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ cho kết quả điều trị với mRS > 2 sau 90 ngày điều trị gấp 1,93 lần (95%CI – 0,77-5,07) [117]. Huyết áp không được kiểm soát tốt làm tăng nguy cơ vỡ TP mạch não, bởi tại thời điểm TP vỡ vẫn có đến 33% BN đang sử dụng thuốc điều trị [118]. Kiểm soát huyết áp tốt trên những BN có TP ĐM não chưa vỡ, nhằm tránh nguy cơ vỡ TP là một trong những khuyến cáo được đề xuất [39],[40]. Theo Sandvei và cộng sự (2009) nếu lấy huyết áp tối đa dưới 130 mmHg và huyết áp tối thiểu dưới 75 mmHg làm tiêu chuẩn thì nguy cơ vỡ TP ở những BN có huyết áp tối đa trên 170 mmHg cao gấp 3,3 lần và cao gấp 6,4 lần ở những BN có huyết áp tối thiểu trên 100 mmHg [119]. 78 Nghiên cứu của Ota và cộng sự (2019) cho biết, có 47% trường hợp có tiền sử điều trị tăng huyết áp và 5,4% điều trị đái tháo đường trong số 186 trường hợp vỡ TP mạch máu não [120]. Ở hai nhóm BN này, kết quả điều trị với điểm mRS từ 3-6 lần lượt là 45% và 11,7% so với 48% và 2,4% các trường hợp có điểm mRS từ 0-2. Qian và cộng sự (2016) nhận thấy, BN cao huyết áp không được kiểm soát có nguy cơ vỡ TP cao hơn so với những BN có huyết áp bình thường hoặc được kiểm soát huyết áp tốt [121]. Tác giả này cũng nhận thấy không có sự khác biệt về nguy cơ vỡ TP đối với hai nhóm BN không tăng huyết áp và có tăng huyết áp nhưng được kiểm soát tốt. Do vậy, huyết áp dưới 140/90 mmHg được đưa ra là tiêu chuẩn để giảm nguy cơ CMDMN do vỡ TP mạch não. Nhóm nghiên cứu của Lindgren và cộng sự (2014) nhận thấy, 73% số BN có TP ĐM chưa vỡ được kiểm soát huyết áp bằng thuốc so với 62% trường hợp của nhóm vỡ TP mạch não [118]. Việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp của nhóm có TP chưa vỡ sớm hơn so với CMDMN (57% so với 33%). Bệnh lý tăng huyết áp cũng gặp nhiều hơn trong nhóm BN vỡ TP ĐM thông sau (89%) so với nhóm BN có TP ĐM thông sau chưa vỡ (48%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001 – theo kết quả nghiên cứu của Matsukawa và cộng sự (2014) [113]. Tiền sử hút thuốc lá cũng chiếm tỷ lệ 10% trong nghiên cứu của chúng tôi. Nhiều nghiên cứu trên thế giới khẳng định, hút thuốc lá là một trong những yếu tố nguy cơ hàng đầu gây vỡ TP ĐM não [59],[122]. Cơ chế của hiện tượng này được cho là có liên quan các yếu tố hoại tử u alpha (TNF α – Tumor Necrosis Factor), một thành phần quan trọng của hệ miễn dịch, tác động lên thành các tế bào nội mô của mạch máu và kích hoạt hoạt động của các đại thực bào. Những tác động này làm suy yếu thành mạch máu, khiến thành mạch trở nên kém đàn hồi trước tác động của dòng máu làm hình thành 79 nên các TP mạch máu não [122]. Tỷ lệ này ở nước ta thấp hơn so với thế giới có thể bắt nguồn từ thói quen hút thuốc lá thường chỉ tập trung ở nam giới hơn là nữ giới. Tiền sử hút thuốc lá chiếm tỷ lệ 46%, đứng hàng thứ 4 trong tổng số 8 nguy cơ gây CMDMN do vỡ TP mạch não trong nghiên cứu của Lương Quốc Chính và cộng sự (2021) [18]. Tác giả Serrone và cộng sự (2013) nhận thấy tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu ở BN hút thuốc lá (6,4%) thấp hơn so với những BN không hút thuốc (18,9%), nhưng tỷ lệ nhồi máu phổi lại tương đương (2,1% so với 1,9%) [57]. Nhóm tác giả này cũng chỉ ra rằng, nhồi máu phổi xảy ra muộn hơn ở nhóm BN hút thuốc (ngày thứ 12) so với các BN không hút thuốc (ngày thứ 7). Dừng hút thuốc là một trong những khuyến cáo được đề nghị để giảm nguy cơ CMDMN do vỡ TP ĐM não [39],[44]. Tuy nhiên, Slettebo và cộng sự (2020) lại nhận thấy tuy mức độ lâm sàng của BN hút thuốc bị CMDMN do vỡ TP ĐM não nặng hơn so với các BN không hút thuốc, nhưng tỷ lệ tử vong sau 30 ngày lại thấp hơn, các chức năng sống khác thì cân bằng giữa hai nhóm [123]. Ngoài ra, một BN có hơn 2 thành viên trong gia đình đã phát hiện TP ĐM não hoặc đã bị CMDMN do vỡ TP đều được khuyến cáo tầm soát phát hiện sớm TP. Phương pháp tầm soát được khuyến cáo sử dụng là chụp CHT mạch máu não hoặc chụp CLVT mạch não [124]. 4.1.4. Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân 95,4% BN của chúng tôi có biểu hiện đau đầu dữ dội là triệu chứng khởi phát đầu tiên. Đây cũng là triệu chứng được ghi nhận nhiều nhất trong các nghiên cứu trước đó [4],[6],[13]. Khoảng 70% BN khởi phát bệnh bằng triệu chứng đau đầu, với tính chất “xuất hiện đột ngột, đau dữ dội”, cơn đau tăng dần mức độ trong vòng 1h gặp ở 50% các trường hợp vỡ TP ĐM não [59]. 80 Triệu chứng đau đầu cũng có thể là biểu hiện duy nhất của dạng bệnh lý này. Ngoài ra, các triệu chứng có thể gặp, bao gồm: nôn, buồn nôn, mất tri giác hoặc xuất hiện các dấu hiệu thần kinh khu trú. Ba triệu chứng “kinh điển” của CMDMN do vỡ TP mạch não chiếm 96,6% (đau đầu đột ngột, dữ dội), 54% (buồn nôn, nôn) và 49,2% (gáy cứng) trong 168 trường hợp nghiên cứu của Lương Quốc Chính và cộng sự [18]. Triệu chứng đau đầu tại thời điểm nhập viện của chúng tôi là 73,8%. Mặc dù đau đầu là triệu chứng “kinh điển” của bệnh lý này, nhưng nó thường bị bỏ sót hoặc nhầm lẫn với các bệnh cảnh cảnh khác. Theo thống kê chỉ khoảng 2% BN nhập viện vì đau đầu có liên quan đến bệnh cảnh CMDMN do vỡ TP ĐM não. Việc bỏ sót chẩn đoán thường dẫn đến tăng nguy cơ tử vong cũng như tàn phế của BN. Do đó, Perry và cộng sự (2013) đã đề xuất một quy tắc chẩn đoán CMDMN với tên gọi “Quy tắc Ottawa” [125]. Theo quy tắc này, cần tìm nguyên nhân vỡ TP mạch não khi BN xuất hiện đau đầu kèm theo ít nhất một trong các yếu tố sau: - Tuổi ≥ 40 - Đau cổ hoặc cứng gáy - Có biểu hiện suy giảm tri giác - Cơn đau đầu xuất hiện đột ngột - Cơn đau dữ dội - Hạn chế gập cổ khi thăm khám “Quy tắc Ottawa” được chứng minh là có hiệu quả trong việc chẩn đoán sàng lọc CMDMN do vỡ TP mạch não với độ nhạy là 100% (95% CI - 97- 100%) [59],[125],[126]. Một triệu chứng điển hình của CMDMN do vỡ TP ĐM thông sau đó là dấu hiệu sụp mi do tổn thương dây thần kinh số III (hay còn gọi là dây vận 81 nhãn chung), biểu hiện bằng sụp mi, giãn đồng tử một bên, nhìn đôi, kèm lác ngoài. Tỷ lệ gặp của tổn thương này từ 9-15%, đôi khi đây là dấu hiệu lâm sàng duy nhất để phát hiện ra TP ĐM thông sau [3],[11] và xem như là triệu chứng báo hiệu của vỡ TP ở giai đoạn tiếp theo [11]. Một số tác giả khuyên rằng nếu BN có liệt dây III một bên cần nghĩ tới TP ĐM thông sau và có chỉ định chụp các phim mạch máu não để chẩn đoán xác định. Nguyên nhân của triệu chứng này được giải thích do hai thành phần này có liên quan mật thiết với nhau ở đoạn trong sọ, dây III chạy sát ngay phía sau bên của ĐM thông sau nên gây ra sự chèn ép trực tiếp của TP hoặc máu tụ lên dây III. Một số tác giả còn cho rằng, sự rỉ máu ra xung quanh TP khi TP căng sắp vỡ, và máu đó làm thâm nhiễm vào dây III cũng là một cơ chế gây liệt III. Vì vậy, liệt dây III một bên được xem là một dấu hiệu cảnh báo vỡ TP ở giai đoạn sau, trung bình khoảng 1-2 tuần [3]. Tổng kết các triệu chứng lâm sàng của 391 trường hợp BN có TP ĐM thông sau vỡ và chưa vỡ, tỷ lệ liệt thần kinh vận nhãn chung trong nghiên cứu của Huhtakangas và cộng sự (2017) cũng chỉ chiếm 6% [127]. Tỷ lệ sụp mi do liệt dây III của chúng tôi là 13,8% ở thời điểm khởi phát bệnh và tăng lên 15,8% khi nhập viện. Do dấu hiệu liệt dây III có hai thể là liệt hoàn toàn và không hoàn toàn, nên có thể người bệnh hoặc người nhà BN không nhận biết được dấu hiệu đó. Đây có thể là lý do tỷ lệ liệt dây III thay đổi tại hai thời điểm khác nhau của người bệnh. 4.1.5. Phân độ WFNS của bệnh nhân khi nhập viện Chúng tôi có 46 BN khi nhập viện có phân độ WFNS I-III, chiếm 70,8% tổng số các ca bệnh. Các trường hợp nhập viện có tình trạng lâm sàng nặng, phân độ WFNS IV-V là 29,2%. Chúng tôi có duy nhất một trường hợp phân độ WFNS V khi nhập viện, và không có BN nào phân độ I. 82 Nghiên cứu của Lương Quốc Chính và cộng sự (2021) cho thấy, phân độ WFNS trung bình khi nhập viện là độ II (I-IV), với nhóm điều trị phẫu thuật là độ I (I-IV), tương đồng với nhóm được can thiệp nội mạch [18]. Với 73 trường hợp CMDMN do vỡ TP ĐM não thuộc hệ ĐM cảnh trong trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thế Hào (2006), 75,3% các trường hợp BN có phân độ WFNS I-III tại thời điểm nhập viện [13]. Các trường hợp lâm sàng nặng, phân độ WFNS IV-V chiếm 24,7%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thế Hào. Nghiên cứu ISAT năm 2002 cũng cho thấy số lượng BN có phân độ WFNS I-III khi nhập viện chiếm 94% [109]. Taweesomboonyat và cộng sự (2019) có số BN đạt phân độ WFNS I-III khi nhập viện tương tự nghiên cứu của chúng tôi (81,9%), tuy nhiên số BN có phân độ WFNS I khi nhập viện chiếm 70,5% các trường hợp được can thiệp phẫu thuật [6]. Nghiên cứu của Rinaldo và cộng sự (2018) cũng cho kết quả tương tự: 82,6% trường hợp được can thiệp phẫu thuật TP ĐM não vỡ có phân độ WFNS I-III khi nhập viện và 17,4% có phân độ WFNS IV-V khi nhập viện [117]. Trong nhóm BN có TP ĐM thông sau của Ota và cộng sự (201