Luận án Kết quả điều trị vi phẫu thuật vỡ túi phình động mạch thông trước

ít xâm lấn trên ổ mắt là 53 Hình 2.12: Các mốc giải phẫu. Nguồn [63]: 1. Khe trên ổ mắt, 2. Chỗ bám cơ thái dương, 3. Đường đi của Sylvius, 4. Cung tiếp gò má, 5. Động mạch và thần kinh trên ổ mắt, 6. Nhánh trán của thần kinh VII. Vẽ trên da ranh giới của nắp sọ cần mở, dựa trên các mốc giải phẫu đã xác định ở trên. Vẽ đƣờng rạch da: đƣờng rạch da nằm sát ngay trên dƣới lông mày, trên gờ ổ mắt, giới hạn phía trong là thần kinh trên ổ mắt, phía ngoài là nhánh trán của dây V. Bƣớc 3: Phẫu tích phần mềm Sau khi rạch da, 2 bờ da đƣợc banh rộng bằng 2 mũi chỉ khâu mỗi bên để bộc lộ rõ bụng trán của cơ chẩm trán, cơ vòng mi và một phần cơ thái dƣơng. Dùng dao điện đơn cực rạch theo đúng ranh giới giải phẫu của các cơ trên. Tách phần cơ thái dƣơng ra khỏi cơ. Cố định các cơ bằng chỉ khâu. 54 Hình 2.13: Cố định và bộc lộ xương sọ. Nguồn [63] Thao tác nhẹ nhàng tránh đụng dập cơ gây tụ máu quanh ổ mắt, dùng kẹp phẫu tích không mấu để bóc tách. Bƣớc 4: Mở nắp sọ và màng cứng: Khoan 1 lỗ ở vị trí McCarty. Hình 2.14: Khoan lỗ. Nguồn [63] Chú ý không để lỗ khoan hƣớng vào ổ mắt. Mở rộng lỗ khoan, tách màng cứng. Dùng khoan cắt cắt xƣơng sọ theo một đƣờng thẳng từ lỗ khoan hƣớng về góc trên ổ mắt. Sau đó, cắt một đƣờng vòng cung từ lỗ khoan hƣớng lên trên và vào trong để đƣợc một nắp sọ có chiều rộng 20-25 mm, chiều cao 15-20 mm. 55 Hình 2.15: Cắt xương . Nguồn [63] Bƣớc 5: Phẫu tích bên trong màng cứng tƣơng tự phẫu thuật đƣờng mở trán thái dƣơng. Khâu tổ chức dƣới da bằng mũi rời. Khâu luần dƣới da bằng chỉ tiêu hoặc khâu bằng Prolene mũi vắt. Không đặt dẫn lƣu. 2.4.4.3. Phương pháp mổ giảm áp Chỉ định: - Lâm sàng trƣớc mổ nặng độ lâm sàng theo WFNS độ 3,4, có giãn đồng tử, liệt nửa ngƣời trƣớc phẫu thuật. - Cận lâm sàng: Chảy máu nhiều trên cắt lớp vi tính, Fisher 3,4. Các bƣớc thực hiện: tƣơng tự nhƣ đƣờng mổ trán thái dƣơng, điểm khác biệt là đƣờng mở rộng, mở xƣơng trán thái dƣơng, đỉnh, kích thƣớc volet mỗi chiều 12 cm. Bệnh nhân đƣợc can thiệp kẹp túi phình động mạch thông trƣớc, lấy máu tụ trong não nếu có, bơm rửa làm sạch khoang dƣới nhện, xƣơng sọ sau khi mổ đƣợc gửi ngân hàng mô bảo quản lạnh. 56 2.4.5. Đánh giá trong mổ - Xác định vị trí TP vỡ, hƣớng của túi phình, các thành phần của phức hợp thông trƣớc. - Liệt kê các yếu tố khó khăn trong mổ: phù não, canxi hóa cổ TP, xơ vữa động mạch, mạch bên xuyên cổ TP. - Phù não: + Phù não nhiều: xác định khi cần phải chọc tháo dịch trong não thất. + Phù não trung bình: xác định khi mở màng nhện bể trên yên, bể thị cảnh thì não xẹp. + Không phù não: khi não có khoảng cách với bờ màng cứng. - Tỉ lệ tai biến trong mổ: vỡ TP trong mổ ( thì bộc lộ TP, thì bộc lộ cổ túi và thì kẹp cổ TP), chảy máu trong mổ. - Phân tích các phƣơng pháp sử dụng để khắc phục khó khăn trong mổ: lấy máu tụ, dẫn lƣu não thất ra ngoài, cắt não, kẹp tạm thời động mạch não. - Phân tích, đánh giá kỹ thuật xử lý kẹp cổ TP: + Kẹp tạm thời ĐM não trƣớc (phút): đánh giá thời gian kẹp với kết quả lâm sàng sau phẫu thuật. + Đánh giá các phƣơng pháp xử lý TP: kẹp cổ TP, bọc TP, kẹp cổ TP và xử lý các tổn thƣơng phối hợp + Đánh giá mức độ kẹp TP trong mổ: hết cổ TP hoàn toàn và không thay đổi đƣờng kín ĐM mang TP. Còn thừa cổ khi cổ TP < 3mm. Kẹp một phần TP khi cổ túi còn lại > 3mm. 2.4.6. Đánh giá kết quả điều trị 2.4.6.1. Đánh giá kết quả gần - Đánh giá lâm sàng: dựa vào tình trạng lâm sàng sau phẫu thuật (1-2 tuần) và thời điểm xuất viện dựa theo thang điểm Rankin sửa đổi. 57 - Đánh giá dấu hiệu liệt nửa ngƣời dựa trên đánh giá cơ lực: mới xuất hiện, cải thiện, xấu hơn và không thay đổi so với trƣớc phẫu thuật. - Thay đổi về thị lực, thị trƣờng: mới xuất hiện, cải thiện, xấu hơn và không thay đổi so với trƣớc phẫu thuật. Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá theo Rankin sửa đổi Điểm Dấu hiệu lâm sàng 0 Không có triệu chứng 1 Thƣơng tổn không ý nghĩa mặc dù có triệu chứng, có khả năng thực hiện đƣợc tất cả các công việc và sinh hoạt. 2 Thƣơng tổn nhẹ, không thể thực hiện đƣợc các sinh hoạt trƣớc đó nhƣng có khả năng thực hiện đƣợc một phần các công việc cá nhân mà không cần sự hỗ trợ. 3 Thƣơng tổn trung bình, cần một vài sự giúp đỡ nhƣng có khả năng đi bộ mà không cần sự hỗ trợ. 4 Thƣơng tổn trung bình nặng, không thể đi bộ mà không có sự hỗ trợ và không thể tự chăm sóc bản thân mà không có sự hỗ trợ. 5 Thƣơng tổn nặng, nằm liệt giƣờng, đại tiểu tiện không tự chủ, luôn cần tới sự chăm sóc của y tế. 6 Tử vong. - Đánh giá hình ảnh chụp CLVT không cản quang: Chụp lại sau mổ 2-3 ngày hoặc chụp ngay nếu lâm sàng diễn biến xấu hơn so với trƣớc phẫu thuật ghi nhận: xuất huyết trong não (có/ không), dập não (có/không), chảy máu dƣới màng cứng (có/ không), thiếu máu não (có/không), giãn não thất (có/ không). - Đánh giá phim chụp mạch não CLVT: + Hết hoàn toàn TP. + Còn thừa cổ túi: hết TP nhƣng còn một phần cổ túi. 58 + Còn TP: TP đƣợc kẹp một phần. + Tắc mạch mang TP. Trường hợp chưa hết cổ túi phình: + Phần tồn dƣ túi phình liên quan đến các mạch máu của phức hợp thông trƣớc, có xơ vữa động mạch và vôi hoá cổ túi phình, liên quan đến mạch xuyên đi ra từ phức hợp thông trƣớc cần đƣợc để lại, theo dõi thƣờng xuyên sau phẫu thuật đánh giá sự phát triển của phần túi phình tồn dƣ. + Phần tồn dƣ túi phình không liên quan phức hợp thông trƣớc, nguy cơ chảy máu cao: hiếm gặp, và cân nhắc can thiệp phẫu thuật thì 2 hoặc can thiệp mạch sau phẫu thuật loại trừ hoàn toàn túi phình. Các trƣờng hợp hết cổ túi đƣợc chụp kiểm tra lại sau 1- 3 tháng. các trƣờng hợp còn thừa cổ túi/tồn dƣ TP ĐM thông trƣớc đƣợc theo chụp theo dõi cách 3 tháng/ lần. - Đánh giá các biến chứng: Biến chứng không do nguyên nhân phẫu thuật: là biến chứng xuất hiện sau mổ nhƣng nằm trong diễn tiến sinh lý bệnh của XHDMN do vỡ TP ĐMN gây ra (co thắt mạch, giãn não thất, rối loạn điện giải, viêm phổi). Biến chứng do nguyên nhân phẫu thuật: tử vong do phẫu thuật, phẫu thuật lại, viêm não- màng não, động kinh mới, dò DNT qua vết mổ, tổn thƣơng dây TK III, giảm thị lực, thì trƣờng, liệt nửa ngƣời xuất hiện sau phẫu thuật. - Thống kê, đánh giá một số yếu tố nguy cơ ảnh hƣởng đến kết quả điều trị: tìm hiểu các yếu tố nguy cơ: tiền sử THA, đái tháo đƣờng, bệnh mạn tính kèm theo, thuốc lá, tiền sử lạm dụng rƣợu, mức độ lâm sàng trƣớc mổ sẽ ảnh hƣởng đến kết quả điều trị cũng nhƣ mối liên hệ giữa chúng với kết quả hồi phục của BN. 59 2.4.6.2. Theo dõi xa và tái khám - Thời gian theo dõi là thời gian bệnh nhân đƣợc kiểm tra lại sau khi xuất viện. - Sau 1 tháng (kết quả gần): đánh giá lâm sàng dựa vào bảng điểm Rankin, thị lực, thị trƣờng, tình trạng cải thiện dấu hiệu liệt vận động. Kết quả chụp lại mạch não bằng CLVT. Theo dõi bệnh nhân và ghi nhận các trƣờng hợp tử vong trong tháng đầu, 1-3 tháng, trong 3-6 tháng, sau 6 tháng. - Sau 24 tháng (kết quả xa): đánh giá lâm sàng dựa vào bảng điểm Rankin, thị lực, thị trƣờng, tình trạng cải thiện dấu hiệu liệt vận động. Kết quả chụp lại mạch não bằng CLVT đa dẫy. 2.5. CÁC PHƢƠNG PHÁP THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU Các chỉ số nghiên cứu đƣợc thu thập theo biểu mẫu thiết kế sẵn. Thu thập số liệu theo từng bƣớc điều trị của BN do nghiên cứu sinh trực tiếp thực hiện. Xử lý số liệu theo bằng phần mềm SPSS. Kết quả nghiên cứu sẽ đƣợc trình bày dƣới dạng bảng phân phối và biểu đồ minh họa. Phân tích các số liệu sau: Thống kê mô tả: gồm các biến số định tính (tần số, tỉ lệ phần trăm); biến số định lƣợng: tính giá trị lớn nhất, nhỏ nhất, trung bình và độ lệch chuẩn (  SD). Kiểm định sự khác biệt giữa các biến cố bằng thuật toán χ2, kiểm định test t và Fisher‘s exact. Tìm sự khác biệt giữa các biến cố có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Sử dụng thuật toán hồi quy logistic để tính tỉ suất chênh OR (Odds-Ratio) và loại trừ dần để tìm mối tƣơng quan giữa các yếu tố nguy cơ với hồi phục lâm sàng sau khi phẫu thuật. X 60 2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Đảm bảo quyền tự nguyện tham gia của đối tƣợng nghiên cứu, BN và ngƣời nhà BN đƣợc giải thích cụ thể mục đích, ý nghĩa và lợi ích cũng nhƣ các rủi ro có thể gặp trong quá trình tham gia nhóm nghiên cứu. BN hoặc ngƣời nhà có quyền từ chối tại bất kỳ thời điểm nào của nghiên cứu và quyết định này không ảnh hƣởng đến quy trình điều trị tiếp theo của BN. Các vấn đề của BN trong nhóm nghiên cứu đƣợc tôn trọng và bảo mật, chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu. Việc công bố kết quả nghiên cứu chỉ thể hiện dƣới dạng số liệu, không ảnh hƣởng đến đời sống của đối tƣợng nghiên cứu. BN đƣợc cung cấp số điện thoại của nghiên cứu sinh để liên lạc trực tiếp. Nghiên cứu thực hiện theo hƣớng dẫn của tuyên ngôn Helsinkin về các yêu cầu đạo đức trong nghiên cứu y học lâm sàng. 61 CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu từ 01/2018 đến 01/2020 có 86BN với kết quả thu đƣợc nhƣ sau: 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 3.1.1.1. Tuổi, giới: Bảng 3.1. Phân bố theo độ tuổi và giới tính (n=86) Độ tuổi Nam Nữ Tổng p n % n % n % <40 7 14 1 2,78 8 9,3 0,01 40-49 13 26 6 16,7 19 22,1 50-59 14 28 10 27,8 24 27,9 60-69 15 30 10 27,8 25 29,1 ≥70 1 2 9 25 10 11,6 Tổng 50 100 36 100 86 100 Nhận xét: Nhóm tuổi vỡ phình mạch thông trƣớc ở nam từ 40-69 chiếm 84%, đối với nữ lứa tuổi >50 chiếm 80,6%. Nhóm tuổi 40-49, nam có 26%, nữ là 16,7%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p=303, nhóm tuổi ≥70 nam có 2% nữ là 25%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,001. 62 3.1.1.2. Các yếu tố nguy cơ Bảng 3.2. Tiền sử có các yếu tố nguy cơ (n=86) Các yếu tố nguy cơ Số BN Tỉ lệ % Tăng huyết áp 29 33,7 Đột quỵ cũ 3 3,5 Chấn thƣơng sọ não 0 0 Bệnh đái tháo dƣờng 4 4,7 Uống rƣợu 2 2,3 Hút thuốc 1 1,2 Rối loạn lipid máu 1 1,2 Viêm màng não, u não 3 3,5 Dị dạng mạch não 1 1,2 Bệnh khác 13 15,12 Nhận xét: Tăng huyết áp là yếu tố thƣờng gặp nhất chiếm 33,7% 3.1.1.3. Thời gian diễn biến của bệnh Bảng 3.3. Thời gian vào viện và thời gian BN được phẫu thuật sau khi vào viện (n=86) Thời điểm Thời gian Vào viện Phẫu thuật sau vào viện n % n % Trong 24 giờ 46 53,5 73 84,9 Từ 24 giờ - 72 giờ 20 23,3 5 5,8 Từ 72 giờ - 7 ngày 12 14 2 2,3 Sau 7 ngày 8 9,3 6 7 Nhận xét: Thời gian bệnh nhân đƣợc chẩn đoán của chúng tôi sớm trong vòng 24h chiếm tỷ lệ cao 53,5% và bệnh nhân đƣợc phẫu thuật trong vòng 24 giờ sau khi vào viện chiếm 84,9%. 63 3.1.1.4. Cách thức khởi phát bệnh Bảng 3.4. Bảng cách thức khởi phát bệnh (n=86) Cách thức khởi phát Số BN Tỉ lệ % Đột ngột 74 86,1 Cấp tính 2 2,3 Tăng dần 10 11,6 Tổng 86 100 Nhận xét: Cách thức khởi phát đột ngột chiếm tỷ lệ 86,1% Bảng 3.5. Bảng liên quan giữa cách thức khởi phát bệnh với triệu chứng lâm sàng khi khởi phát bệnh (n=86) Cách khởi phát Triệu chứng Đột ngột Cấp tính Tăng dần Tổng n % n % n % n % Đau đầu dữ dội 71 82,6 2 2,3 10 11,6 83 96,5 Buồn nôn, nôn 38 44,2 2 2,3 40 46,5 Mất tri giác tạm thời 13 15,1 13 15,1 Co giật, động kinh 1 1,2 1 1,2 2 2,3 Hôn mê sau đột quỵ 3 3,5 3 3,5 Yếu, liệt nửa ngƣời 8 9,3 1 1,2 9 10,5 Chóng mặt 5 5,8 1 1,2 6 7 Nhìn mờ 2 2,3 1 1,2 3 3,5 Rối loạn tâm thần 4 4,6 1 1,2 5 5,8 Nhận xét: Triệu chứng đau đầu đột ngột dữ dội chiếm 82,6%, đột ngột buồn nôn và nôn gặp trong 44,2%, mất tri giác tạm thời 15,1%. 64 3.1.1.5. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện Bảng 3.6. Bảng các triệu chứng lâm sàng khi vào viện (n=86) Dấu hiệu lâm sàng Số BN Tỉ lệ % Đau đầu 83 96,5 Suy giảm tri giác 12 14 Tăng huyết áp 2 2,3 Động kinh 1 1,2 Hội chứng màng não 47 54,7 Hội chứng tăng áp lực nội sọ 43 50 Liệt nửa ngƣời 6 7 Rối loạn ngôn ngữ 2 2,3 Nhận xét: Triệu chứng đau đầu chiếm 96,5%, có hội chứng màng não trong 54,7%, hội chứng tăng áp lực nội sọ 50%, suy giảm tri giác 14%. liệt nửa ngƣời 7%, rối loạn ngôn ngữ 2,3%. Phân độ lâm sàng theo tổ chức phẫu thuật thần kinh thế giới: lâm sàng bệnh nhân nhẹ : có 36,0% độ 1, 46,5% độ 2, lâm sàng bệnh nhân nặng: có 4,6% độ 3, 12,8% độ 4. 3.1.2. Đặc điểm hình ảnh học. 3.1.2.1. Hình ảnh chảy máu Bảng 3.7. Đặc điểm tổn thương vỡ túi phình trên phim chụp CLVT (n=86) Vị trí Số BN Tỉ lệ % Chảy máu dƣới màng nhện 71 82,6 Chảy máu nhu mô não Thùy trán và Thái dƣơng 13 15,1 Thùy đảo 0 0,0 Thể trai 1 1,2 Chảy máu dƣới màng cứng 5 5,8 Chảy máu não thất 46 48,8 Giãn não thất 4 4,7 Phù não 9 10,5 Nhận xét: Hình ảnh chảy máu dƣới nhện trên cắt lớp vi tính thƣờng phát hiện đƣợc trong 82,6% các trƣờng hợp. 65 Bảng 3.8. Vị trí chảy máu dưới màng nhện trên phim chụp CLVT (n=86) Hình ảnh trên CT Số BN Tỉ lệ % Chảy máu bể trên yên 15 17,4 Chảy máu khe liên bán cầu 4 75,6 Chảy máu rãnh Sylvius 33 38,4 Bể quanh cầu não 7 8,1 Bể đáy 6 7 Nhận xét: Vi trí chảy máu dƣới nhện hay gặp nhất là chảy máu khe liên bán cầu chiếm 75,6%, chảy máu. A B Hình 3.1: A: Chảy máu dưới nhện đều 2 bán cầu, BN Văn Xuân S, 50 tuổi, B: Chảy máu dưới nhện khe liên bán cầu, khe Sylvius, chảy máu trong não thất, BN Tống Đăng D, 49 tuổi. 66 3.1.2.2. Hình ảnh động mạch và túi phình động mạch Bảng 3.9. Hướng túi phình (n=86) Hƣớng túi phình Số BN Tỉ lệ% Ra trƣớc 24 27,9 Xuống dƣới 24 27,9 Lên trên 32 37,2 Ra sau 6 7 Nhận xét: Hƣớng túi phình lên trên chiếm 37,2%, trong khi hƣớng ra trƣớc và xuống dƣới chiếm tỷ lệ 27,9%, túi phình ra sau chiếm 7%. Hình 3.2: Hình ảnh túi phình động mạch hướng lên trên, BN Phan Văn D, 43 tuổi. 67 Bảng 3.10. Động mạch não trước A1 2 bên (n=86) Động mạch não trƣớc A1 2 bên Số BN Tỉ lệ % Cân đối 23 26,7 A1 trái ƣu thế 43 50 A1 phải ƣu thế 17 19,8 Không có A1 trái 1 1,2 Không có A1 phải 2 2,3 Nhận xét: Tỷ lệ động mạch não trƣớc cân đối là 26,7%, thiểu sản A1 chiếm 69,8%: A1 trái ƣu thế là 50%, A1 phải ƣu thế là 19,8%, không có 1 A1 (Azygos) chiếm 3,5% trong đó: không có A1 trái là 1,2%, không có A1 phải là 2,3%. 68 3.1.3. Đặc điểm túi phình Bảng 3.11. Hình ảnh túi phình trên phim chụp CLVT (n=86) Hình ảnh trên phim n % Số lƣợng túi phình 1 81 94,2 2 4 4,6 3 1 1,2 Chiều dài túi phình < 5mm 43 50 5-10mm 42 48,8 > 10 mm 1 1,2 Mean ± SD 5,5 ± 2,1 Đƣờng kính cổ túi phình < 4mm 70 81,4 ≥ 4mm 16 18,6 Mean ± SD 3,0 ± 1,5 Phân độ túi phình Nhỏ 84 97,7 Lớn 2 2,3 Khổng lồ 0 0,0 Chỉ số đáy cổ <2 11 12,8 ≥2 75 87,2 Hình dáng túi phình Hình túi 83 96,4 Nhiều mũi 1 1,2 Hình đồng hồ cát 1 1,2 Thoi 1 1,2 Co thắt mạch Có 20 23,3 Không 66 76,7 Nhận xét: Số lƣợng túi phình: 1 túi phình 94,2%,2 túi phình 4,6%, 3 túi phình 1,2%. Túi phình nhỏ chiếm đa số 98,8%. Chúng tôi thấy 20/86 BN (23,3%) có co thắt mạch não. 69 A B C Hình 3.3: Hình ảnh túi phình động mạch trên phim MSCT dựng hình mạch: A: Túi phình nhỏ, tỷ lệ đáy cổ là 1, góc giữa cổ túi phình và A2 động mạch não trƣớc rộng. BN Tống Đăng D, 49 tuổi. B: Túi phình lớn, nhiều múi, tỷ lệ đáy cổ 1,9, động mạch A2 đi sát vào cổ túi phình, BN Văn Xuân S, 50 tuổi. C: Túi phình hƣớng ra sau, lên trên, tỷ lệ đáy cổ 1,4, túi phình đi giữa 2 động mạch A2, BN Hoàng Văn H, 27 tuổi. 70 Bảng 3.12. Mối liên quan giữa hướng túi phình và phân độ lâm sàng (n=86) Hƣớng túi phình Tổng Ra trƣớc Xuống dƣới Lên trên Ra sau n % n % n % n % n % WFNS Độ 1 8 9,3 8 9,3 15 17,4 0 0,0 31 36,0 Độ 2 9 10,5 11 12,8 15 17,4 5 5,8 40 46,5 Độ 3 2 2,3 2 2,3 0 0,0 0 0,0 4 4,6 Độ 4 5 5,8 3 3,5 2 2,3 1 1,2 11 12,8 Độ 5 0 0 Tổng 24 27,9 24 27,9 32 37,2 6 7 86 100 Nhận xét: Hƣớng túi phình hƣớng ra sau 7,0% là ít nhất, các hƣớng khác: ra trƣớc 27,9%, xuống dƣới 27,9%, hƣớng túi phình lên trên chiếm tỷ lệ cao nhất là 37,2%. Hƣớng túi phình lên trên có lâm sàng nhẹ chiếm tỷ lệ cao chiếm 93,8%, tỷ lệ này nhiều hơn các nhóm khác có tỷ lệ lâm sàng nhẹ chỉ chiếm 76% với OR 4,76 (95%CI 1-22,7) với p=0,035. 71 Bảng 3.13. Mối liên quan giữa hướng túi phình và phân độ Fisher (n=86) Hƣớng túi phình Tổng Ra trƣớc Xuống dƣới Lên trên Ra sau n % n % n % n % n % Fisher Độ 1 0 0,0 0 0,0 1 1,2 0 0,0 1 1,2 Độ 2 8 9,3 4 4,7 9 10,5 0 0,0 21 24,4 Độ 3 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Độ 4 16 18,6 20 23,3 22 25,6 6 6,9 64 74,4 Tổng 24 27,9 24 27,9 32 37,2 6 6,9 86 100 Nhận xét: Có 64/86 BN (74,4%) có Fisher 4, trong đó tỷ lệ cao nhất có các loại túi phình lên trên chiếm 25,6%, xuống dƣới 23,3%, ra trƣớc chiếm 18,6%, ngoài ra còn các dạng túi phình có Fisher 2: ra trƣớc 9,3%, lên trên 10,5%, xuống dƣới 4,7%. Hƣớng túi phình ra trƣớc có tỷ lệ Fisher độ 1,2 là 33,3% so với hƣớng túi phình khác tỷ lệ này nhiều hơn với OR 1,71 (95%CI 0,61 – 4,83) với p=0,305. 3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 3.2.1. Đặc điểm phẫu thuật vỡ túi phình động mạch thông trƣớc (n=86) Biểu đồ 3.1. Các đường mổ trong phẫu thuật Nhận xét: Chúng tôi sử dụng 48 BN đƣờng trán thái dƣơng, 32 BN sử dụng đƣờng mổ ít xâm lấn đƣờng mổ cung mày, chỉ có 6 BN phải mở rộng mở giải toả não. 6(7%) 48(55,8%) 32(37,2%) Mổ giải toả Đƣờng trán thái dƣơng Mổ ít xâm lấn 72 Hình 3.4: Chuẩn bị bệnh nhân mổ đường mổ trán thái dương Bảng 3.14. Mối liên quan đường mổ và tình trạng bệnh nhân vào viện (n=86) Giải toả Trán thái dƣơng Ít xâm lấn Tổng p n % n % n % n % Glasgow 15 0 0 14 16,3 16 18,6 30 34,9 0,005 13-14 0 0 29 33,7 16 18,6 45 52,3 7-12 6 7 5 5,8 0 0 11 12,8 WFNS Độ 1→2 0 5,8 39 45,3 32 37,2 71 82,6 0,001 Độ 3→4 6 1,2 9 10,5 0 0,0 15 17,4 Fisher Mức 1→2 0 0,0 8 9,3 14 16,3 22 25,6 0,01 Mức 3→4 6 7 40 46,5 18 21 64 74,4 Nhận xét: Sử dụng test χ2 đánh giá thấy đều có sự khác biệt về lựa chọn phƣơng pháp phẫu thuật và: theo phân độ Glasgow, lâm sàng theo WFNS và thang điểm chảy máu theo Fisher với p= 0,005, p=0,001, p=0,01. 73 Bảng 3.15. Mối liên quan giữa đường mổ và phẫu thuật (n=86) Giải toả Trán thái dƣơng Ít xâm lấn Trung bình p Lƣợng máu mất trong mổ 300 ±154,9 304,2 ± 77,1 209,4 ± 53,0 268,6 ± 88,5 0,0001 Thời gian kẹp tạm thời A1 lúc phẫu thuật 3,9 ± 4,4 3,5 ± 4,5 3,5 ± 4,4 0,1151 Thời gian phẫu thuật 120 ± 10 114,3 ± 31,7 91,6 ± 26,4 105,2 ± 30,4 0,006 Thời gian điều trị sau mổ 16,2 ± 7 11,8 ± 6,6 10,9 ± 4,2 11,7 ± 5,9 0,1325 Tổng thời gian điều trị 17,3 ± 7,7 13,1 ± 6,7 12,1 ± 4,1 13 ± 6 0,14 Nhận xét: Lƣợng máu mất trong mổ: trung bình 268,6 ± 88,5 ml, trong đó với đƣờng mổ lỗ khoá lƣợng máu mất là 209,4 ± 53,0 ml ít hơn các đƣờng mổ khác sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,0001. - Thời gian kẹp tạm thời là 3,5 ± 4,4 phút, sự khác biệt giữa các đƣờng mổ là không có sự khác biệt với p=0,1151. Hình 3.5: Chuẩn bị mở nắp xương phương pháp mổ ít xâm lấn 74 Bảng 3.16. Mối liên quan đường mổ và tình trạng bệnh nhân ra viện (n=86) Giải toả Trán thái dƣơng Ít xâm lấn Tổng p n % n % n % n % Glasgow 15 4 4,7 34 39,5 29 33,7 67 74,9 0,092 13-14 2 2,3 6 7 2 2,3 10 11,6 7-12 0 0 8 9,3 1 1,2 9 10,5 3-6 0 0,0 0 0 0 0,0 0 0 GOS Độ 5 4 4,7 36 41,9 29 33,7 69 80,2 0,186 Độ 4 0 0,0 7 8,1 2 2,3 9 10,5 Độ 3 2 2,3 4 4,7 1 1,2 7 8,1 Độ 2 0 0,0 1 1,2 0 0,0 1 1,2 Kết quả lâm sàng Tốt 4 4,7 42 48,8 31 36,1 77 89,5 0,108 Trung bình 0 0,0 1 1,2 0 0 1 2,2 Xấu 2 2,3 5 5,8 1 1,2 8 9,3 Nhận xét: - Đƣờng mổ giải toả: 4/6 BN có GOS độ 5, 2/6 BN độ 3 - Đƣờng trán thái dƣơng 36/48 BN có GOS độ 5, 7/48 BN độ 4, 4/48 độ 3, 1/48 độ 2. - Đƣờng ít xâm lấn: 29/32 BN có GOS độ 5, 2/32 BN độ 4, 1/32 BN độ 3. - Khác biệt kết quả khi ra viện tính theo thang điểm GOS và mRS (kết quả tốt, trung bình và xấu) giữa các đƣờng mổ là không có ý nghĩa thống kê với p=0,186 và p=0,108. 75 3.2.2. Yếu tố khó khăn và khắc phục trong phẫu thuật Bảng 3.17. Yếu tố khó khăn trong phẫu thuật (n=86) Yếu tố khó khăn trong mổ Số BN Tỉ lệ % Phù não 5 5,8 Máu tụ trong não 46 53,5 Đáy túi mỏng 1 1,2 Mạch xuyên cản trở phẫu tích 38 44,2 Vỡ túi phình trong mổ 8 9,3 Phức hợp túi phình lên cao 1 1,2 Túi phình lớn 2 2,3 Nhận xét: Máu tụ trong não chiếm 53,5%, phù não 5,8%, vỡ túi phình trong mổ 9,3%, phức hợp túi phình lên cao 1,2%, túi phình lớn 2,3%. Bảng 3.18. Mối liên quan lâm sàng và phù não trong mổ (n=86) WFNS Phù não p Có phù Không phù Độ 1 1 30 0,052 Độ 2 1 39 Độ 3 0 4 Độ 4 3 8 Độ 1-2 2 69 0,035 Độ 3-4 3 12 Nhận xét: Khác biệt phù não của độ 3-4 so với độ 1-2 với OR 8,63 95%CI: 1,30-57,17 với p=0,026. 76 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa lâm sàng và vỡ túi phình trong mổ (n=86) WFNS Vỡ túi phình trong mổ p Có vỡ Không vỡ Độ 1 2 29 0,52 Độ 2 6 34 Độ 3 0 4 Độ 4 0 11 Độ 1-2 8 63 0,201 Độ 3-4 0 15 Nhận xét: Không có mối liên quan giữa độ lâm sàng theo WFNS (Mức độ nhẹ: độ 1,2 và mức độ nặng: độ 3,4) và vỡ túi phình trong mổ, với p=0,201. Bảng 3.20. Mối liên quan giữa phân độ Fisher và phù não trong mổ (n=86) Fischer Phù não p Có phù Không phù Độ 1 0 1 0,366 Độ 2 0 21 Độ 3 0 0 Độ 4 5 59 Độ 1-2 0 22 0,32 Độ 3-4 5 59 Nhận xét: Không có mối liên quan giữa độ chảy máu dƣới nhện theo thang điểm Fisher (Mức độ nhẹ: độ 1,2 và mức độ nặng: độ 3,4) và vỡ túi phình trong mổ, với p=0,32. 77 Bảng 3.21. Mối liên quan giữa độ tuổi và phù não trong mổ (n=86) Độ tuổi Phù não p Có Không <40 1 7 0,777 40-49 1 18 50-59 2 22 60-69 1 24 ≥70 0 10 Tổng 5 81 86 Nhận xét: Độ tuổi bệnh nhân không có mối liên quan đến mức độ phù não trong mổ với p=0,777. Bảng 3.22. Khắc phục khó khăn trong mổ (n=86) Khắc phục khó khăn trong mổ Số BN Tỉ lệ % Lấy máu tụ 46 53,5 Dẫn lƣu não thất ra ngoài 7 8,1 Cắt não thuỳ trán 1 1,2 Kẹp tạm thời động mạch não trƣớc 22 25,6 Nhận xét: Lấy máu tụ trong 46/86 BN (53,5%) với thể tích trung bình khối máu tụ là 15,6 ± 10,9 ml, với đa phần là thể tích khối máu tụ nhỏ khu trú vùng nhu mô vùng trán, chỉ có một trƣờng hợp khối lƣợng máu tụ lớn thể tích 32 ml, có kèm chảy máu dƣới màng cứng, kẹp tạm thời 22/86 BN (25,6%), dẫn lƣu não thất ra ngoài 7/86 BN (98,1%), 1 BN phải cắt nhu mô não thuỳ trán tìm tới túi phình động mạch. 78 3.2.3. Biến chứng trong và sau phẫu thuật Bảng 3.23. Biến chứng vỡ túi phình trong phẫu thuật (n=86) Vỡ túi phình Số BN TỈ lệ % Trƣớc khi bóc tách 2 25 Khi bóc tách 5 62,5 Khi đặt clip 1 12,5 Nhận xét: Vỡ túi phình trong phẫu thuật có 8/86 BN (9,3%). Biến chứng vỡ túi phình trƣớc khi bóc tách 2/8 BN (25%), khi bóc tách 5/8 BN (62,5%), 1 trƣờng hợp vỡ trong khi đặt clip (12,5%). Bảng 3.24. Các biến chứng sau phẫu thuật (n=86) Biến chứng sau phẫu thuật Số BN Tỷ lệ % Giãn não thất 1 1,2 Phù não 3 3,5 Thiếu máu não 3 3,5 Nhận xét: Biến chứng sau phẫu thuật : Phù não 3/86 BN (3,5%), thiếu máu não 3/86 BN (3,5%), giãn não thất 1,2%. Chụp MSCT có dựng hình mạch sau phẫu thuật thấy đƣợc tồn dƣ túi phình động mạch trong 1 trƣờng hợp (1,2%). 79 Bảng 3.25. Các rối loạn sau phẫu thuật (n=86) Các rối loạn Số BN Tỷ lệ % Rối loạn thân nhiệt ( sốt cao) 13 15,1 Đái nhạt 1 1,2 Rối loạn tuần hoàn (tăng huyết áp) 6 7 Rối loạn hô hấp 8 9,3 Hội chứng TKKT (Liệt nửa ngƣời) 8 9,3 Rối loạn điện giải Hạ Natri 4 4,7 Hạ Kali 11 12,8 Tăng Natri 1 1,2 Tăng Kali 2 2,3 Nhận xét: Rối loạn thân nhiệt 13/86 BN (15,1%), huyết áp tăng 6/86 BN (7,0%), rối loạn hô hấp 8/86 BN (9,3%).- Rối loạn điện giải 11/86 BN (12,8%) hạ Kali máu, hạ Natri máu 4/86 BN (4,7%). 3.2.4. Kết quả gần Bảng 3.26. Kết quả điều trị khi ra viện theo thang điểm Rankin (n=86) Kết quả Số BN Tỉ lệ % Tốt Rankin 0 27 31,4 89,6 Rankin 1 44 51,2 Rankin 2 6 7 Trung bình Rankin 3 1 1,2 Xấu Rankin 4 6 7 9,3 Rankin 5 2 2,3 Nhận xét: Kết quả tốt 89,6%: mRS 0: 27/86 BN (29,0%), mRS 1: 44/86 (51,2%), mRS 2 : 6/86 BN (7,0%). Kết quả trung bình: mRS 3: 1/86 BN (1,2%). Kết quả xấu: mRS 4: 6/86 BN (7,0%), mRS 5 : 2/86 BN (2,3%). 80 3.2.4.1. Các nguyên nhân dẫn đến kết quả phẫu thuật xấu Tất cả các trƣờng hợp kết quả xấu sau phẫu thuật đều có lâm sàng theo WFNS nặng trƣớc phẫu thuật. Nguyên nhân co thắt mạch cũng đóng góp ảnh hƣởng gây hậu quả phẫu thuật xấu trong 2/86 BN chiếm 2,3%. 3.2.4.2. Tử vong sau phẫu thuật Bảng 3.27. Tử vong sau phẫu thuật (n=86) Thời điểm tử vong Số BN Tỉ lệ % Trong tháng đầu 1 1,2 Từ 1- 3 tháng 0 0 3-6 tháng 2 2,3 Tổng 3 3,5 Nhận xét: Tỷ lệ tử vong trong 6 tháng đầu là 3 BN (3,5%): trong tháng đầu là 1/86 BN (1,2%), 3-6 tháng 2/86 BN (2,3%). Tất cả BN tử vong đều có độ lâm sàng độ 4 theo WFNS trƣớc phẫu thuật. Bảng 2.28. Bảng liên quan giữa tử vong và thời gian chờ mổ (n=86) Tháng tử vong Thời gian chờ mổ Trong tháng đầu Từ 1-3 tháng 6 tháng Tổng p n % n % n % n % Trong 24 giờ 1 1,2 0 0 1 1,2 2 2,3 1 Sau 7 ngày 0 0,0 0 0 1 1,2 1 1,2 Tổng 1 1,2 0 0 2 2,3 3 3,5 Nhận xét: Đánh giá thời gian chờ mổ liê