Luận án Khảo sát tính đa hình và ảnh hưởng của CYP3A5, CYP2C9 trên bệnh nhân bệnh động kinh Việt Nam

+ gabapentin 13 (34,2) 1 (2,6) 7 (18,4) 1 (2,6) 8 (21,1) 1 (2,6) 1 (2,6) 1 (2,6) 3 (7,9) 2 (5,4) Đa trị liệu, n=4 (2,8%) Carbamazepin + acid valproic + phenytoin Carbamazepin + acid valproic + levetiracetam Acid valproic + phenytoin + gabapentin Phenytoin + levetiracetam + gabapentin 1 (25,0) 1 (25,0) 1 (25,0) 1 (25,0) 3.1.1.3. Đặc điểm về liều sử dụng các thuốc chống động kinh Liều xác định hằng ngày, liều kê toa, liều sử dụng các thuốc chống động kinh nghiên cứu trong tổng số 141 BN được mô tả theo đơn vị tổng liều/ngày và liều theo kg cân nặng được trình bày trong bảng 3.4 và bảng 3.5. 72 Bảng 3.4. Liều xác định hằng ngày và liều kê toa của các thuốc nghiên cứu (N=141) Thuốc điều trị CBZ VAL PHT DDD1 (mg) 1000 1500 300 PDD2 (mg) 523,4 ± 316,1 811,5 ± 433,1 215,0 ± 43,9 %DDD3 52,3% 54,1% 71,7% Số BN (%) đơn trị 40 38 21 PDD đơn trị (mg) 446,2 ± 216,2 668,9 ± 276,7 212,5 ± 45,5 %DDD (đơn trị) 44,6% 44,6% 70,8% Số BN (%) phối hợp 2 AED 22 24 5 PDD phối hợp 2 AED (mg) 639,1 ± 394,0 963,0 ± 535,8 200 %DDD (Phối hợp 2 AED) 69,3% 64,2% 66,7% Số BN (%) phối hợp nhiều AED 2 3 3 PDD phối hợp nhiều thuốc (mg) 700,0 ± 707,1 1166,7 ± 288,7 233,3 ± 57,7 %DDD (Phối hợp nhiều AED) 70,0% 77,8% 78,0% 1DDD – Defined Daily Dose (liều xác định trong ngày); 2PDD – Prescribed Daily Dose (liều kê đơn hàng ngày); 3%DDD = PDD/DDD CBZ: carbamazepin; VAL: acid valproic; PHT: phenytoin; BN: bệnh nhân; AED (antiepileptic drug): thuốc chống động kinh 73 Kết quả cho thấy liều CBZ, VAL, PHT trung bình/ngày thấp hơn so với DDD theo khuyến cáo của WHO (riêng đối với DDD của AED khuyến cáo dựa trên liệu pháp kết hợp) với phần lớn tỷ lệ DDD% dao động trong khoảng từ 50 - 75%, cụ thể CBZ, VAL và PHT lần lượt là 52%; 54% và 72%. Trong các trường hợp đơn trị hay phối hợp, DDD% của CBZ đều thấp hơn 75%; Đối với VAL đơn trị liệu và phối hợp 2 thuốc DDD% vẫn dưới 75% nhưng trong nhóm đa trị liệu AED, VAL được sử dụng với liều cao hơn (78% của DDD); Riêng PHT, %DDD dao động khoảng từ 70-78% ở tất cả các liệu pháp điều trị. Bảng 3.5. Liều thuốc chống động kinh của mẫu nghiên cứu (N=141) Đặc điểm Trung bình ± ĐLC Trung vị (Q1 - Q3) Thấp nhất Cao nhất Liều CBZ (mg/ngày) 523,4 ± 316,1 400 (400 - 600) 200 1800 Liều CBZ (mg/kg/ngày) 9,0 ± 5,4 7,1 (6,0 - 9,8) 2,50 25,71 Liều VAL (mg/ngày) 812,5 ± 433,1 500 (500 - 1000) 250 2500 Liều VAL (mg/kg/ngày) 14,0 ± 7,1 10,9 (8,3 - 18,7) 4,4 35,7 Liều PHT (mg/ngày) 215,5 ± 44,5 200 (200 - 300) 100 300 Liều PHT (mg/kg/ngày) 4,0 ± 1,0 3,6 (3,3 - 4,3) 2,2 6,3 ĐLC: độ lệch chuẩn; Q1 – Q3: khoảng tứ phân vị; CBZ: carbamazepin; VAL: acid valproic; PHT: phenytoin Kết quả khảo sát về liều cho thấy, khoảng liều điều trị các thuốc CBZ, VAL và PHT đều nằm trong ngưỡng liều khuyến cáo trong điều trị động kinh với liều CBZ 74 tối thiểu 200 mg/ngày, tối đa 1800 mg/ngày; Liều VAL tối đa là 2500 mg/ngày; Liều PHT là 200 - 400 mg/ngày [1]. 3.1.2. Tính đa hình của CYP3A5 3.1.2.1. Tỷ lệ các dạng đa hình của CYP3A5 Từ kết quả khảo sát 2 alen *1 và *3 của CYP3A5 trên 64 BN trong nhóm dân số nghiên cứu có sử dụng CBZ, chúng tôi xác định được tỷ lệ và kết quả khảo sát kiểu gen/kiểu hình của CYP3A5 như sau: Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ kiểu gen CYP3A5 và kiểu hình chuyển hóa của bệnh nhân động kinh sử dụng CBZ (N=64) Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm chuyển hoá bình thường chiếm 56,2% (36/64 BN) không mang alen đột biến, có kiểu gen *1/*1 với kiểu hình bình thường. Nhóm giảm hoạt tính, chuyển hoá trung gian có 19/64 BN (chiếm 29,7%) mang một alen đột biến, kiểu gen *1/*3 với kiểu hình chuyển hoá trung gian. Kiểu gen *3/*3 chiếm 14,1% (9/64 BN) mang hai alen đột biến, với kiểu hình chuyển hóa kém. 56.3% 29.7% 14.1% 0% 20% 40% 60% 80% 100% CYP3A5*1/*1 (đồng hợp hoang dại) CYP3A5*1/*3 (dị hợp) CYP3A5*3/*3 (đồng hợp đột biến) 75 3.1.2.2. Đặc điểm lâm sàng và điều trị của các nhóm nghiên cứu theo tính đa hình gen CYP3A5 Trong 64 BN sử dụng CBZ được sàng lọc kiểu gen CYP3A5, có 40 trường hợp đơn trị với CBZ, 15 trường hợp có phối hợp giữa CBZ và VAL, 2 trường hợp có phối hợp giữa CBZ và PHT/topiramat và 9 trường hợp có phối hợp giữa CBZ và các thuốc chống động kinh khác (gabapentin, levetiracetam). Đặc điểm lâm sàng và liều điều trị theo tính đa hình gen CYP3A5 của các nhóm nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.6: Bảng 3.6. Đặc điểm mẫu nghiên cứu theo tính đa hình gen CYP3A5 (N=64) Đặc điểm CYP3A5*1/*1 (n=36) CYP3A5*1/*3 (n=19) CYP3A5*3/*3 (n=9) Giá trị P Tuổi 49,7 ± 15,3 45,6 ± 12,8 48,9 ± 6,1 0,572 BMI 22,3 ± 2,4 21,8 ± 2,6 22,3 ± 2,7 0,748 CBZ đơn trị 25 (62,5%) 25 (62,5%) 25 (62,5%) 9 (22,5%) 9 (22,5%) 9 (22,5%) 6 (15%) 6 (15%) 6 (15%) < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,390 CBZ phối hợp 11 (45,8%) 11 (45,8%) 11 (45,8%) 10 (41,7%) 10 (41,7%) 10 (41,7%) 3 (12,5%) 3 (12,5%) 3 (12,5%) 0,028 0,771 0,033 0,046 VAL (n=15) PHT/TOP (n=2) Khác (n=9) 7 1 4 7 1 3 1 - 2 BMI (body mass index): chỉ số khối cơ thể; CBZ: carbamazepin; VAL: acid valproic; PHT: phenytoin; TOP: topiramat 76 Trong nhóm BN điều trị với CBZ, đơn trị liệu chiếm 62,5%. Đa trị liệu chủ yếu phối hợp với VAL. So sánh đặc điểm lâm sàng về tuổi (P = 0,572 > 0,05), BMI trung bình (P = 0,748 > 0,05), đơn trị liệu và đa trị liệu của CBZ (P = 0,56 > 0,05) giữa các nhóm nghiên cứu theo tính đa hình gen cho thấy không có sự khác biệt giữa các nhóm kiểu gen CYP3A5. Phân tích đặc điểm liều điều trị CBZ theo liều hàng ngày (mg/ngày) và liều theo thể trọng (mg/kg/ngày) giữa các nhóm nghiên cứu theo tính đa hình gen CYP3A5 của được trình bày qua bảng 3.7. Bảng 3.7. Đặc điểm về liều điều trị của các nhóm nghiên cứu theo tính đa hình gen CYP3A5 (N=64) Đặc điểm CYP3A5*1/*1 (n=36) CYP3A5*1/*3 (n=19) CYP3A5*3/*3 (n=9) Giá trị P Liều CBZ (mg/ngày) 400 (400 - 600) 400 (300 - 600) 600 (400 - 800) 0,141 Liều CBZ (mg/kg/ngày) 6,96 (5,88 - 9,70) 6,78 (5,45 - 8,90) 9,84 (7,14 - 14,29) 0,285 Liều CBZ đơn trị (n=40) 400 (400 - 400) 400 (200 - 400) 450 (400 - 575) 0,266 Liều CBZ phối hợp (n=24) 400 (400 - 1000) 400 (400 - 750) 800 (700 - 1000) 0,323 CBZ: carbamazepin, sô liệu được trình bày theo trung vị So sánh đặc điểm về liều CBZ sử dụng, liều CBZ giữa các liệu pháp đơn trị và phối hợp cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa ba nhóm kiểu gen/kiểu hình của CYP3A5 trên nhóm BN sử dụng CBZ (P > 0,05; Kruskal-Wallis). 77 3.1.3. Tính đa hình của CYP2C9 3.1.3.1. Tỷ lệ các dạng đa hình của CYP2C9 Trong số 92/141 BN thuộc nhóm sàng lọc gen CYP2C9, có 29 BN sử dụng PHT và 65 BN sử dụng VAL, trong đó có 2 BN sử dụng đồng thời VAL và PHT, tỷ lệ kiểu gen và kiểu hình CYP2C9 của nhóm nghiên cứu phân bố như biểu đồ 3.3. Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ kiểu gen CYP2C9 và kiểu hình chuyển hóa trên bệnh nhân sử dụng VAL hoặc phenytoin Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân mang ít nhất một alen đột biến CYP2C9*3 chiếm tỷ lệ thấp (6,5%), không có sự xuất hiện của đồng hợp tử CYP2C9*3/*3 và CYP2C9*2/*2 trong nhóm BN nghiên cứu. Phân bố tỷ lệ xuất hiện đột biến alen *3 ở nhóm BN sử dụng VAL và PHT cụ thể như sau: Bảng 3.8. Tỷ lệ đa hình gen của CYP2C9 theo thuốc sử dụng Thuốc Tổng cộng CYP2C9*1/*1 CYP2C9*1/*3 VAL 65 61 (93,8%) 4 (6,2%) PHT 29 27 (93,1%) 2 (6,9%) 93.5% 6.5% 0.0% 0% 20% 40% 60% 80% 100% CYP2C9*1/*1 (đồng hợp hoang dại) CYP2C9*1/*2,*1/*3 (dị hợp) CYP3A5*2/*2, *2/*3, *3/*3 (đồng hợp đột biến) 78 Tỷ lệ xuất hiện kiểu gen CYP2C9*1/*3 (tương ứng kiểu hình chuyển hóa trung gian) trên BN sử dụng VAL là 6,2% và trên BN sử dụng PHT là 6,9%. Không có sự xuất hiện kiểu hình chuyển hóa kém trên BN sử dụng VAL hoặc PHT. 3.1.3.2. Đặc điểm lâm sàng và điều trị của các nhóm nghiên cứu theo tính đa hình gen CYP2C9 Phân tích đặc điểm lâm sàng và đặc điểm điều trị được phân tích theo từng thuốc sử dụng (nhóm BN sử dụng VAL và nhóm BN sử dụng PHT) theo tính đa hình gen CYP2C9, kết quả được trình bày qua các bảng sau: Bảng 3.9. Đặc điểm lâm sàng và điều trị của bệnh nhân sử dụng VAL theo tính đa hình gen CYP2C9 (N=65) Đặc điểm CYP2C9*1/*1 (n=61) CYP2C9*1/*3 (n=4) Giá trị P Tuổi 48,3 ± 16,8 41,0 ± 19,6 0,515 BMI 22,4 ± 2,7 21,6 ± 2,0 0,508 Liều VAL (mg/ngày) 500 (500 - 1000) 750 (500 - 1125) 0,687 Liều VAL (mg/kg/ngày) 10,6 (8,3 - 18,2) 13,5 (9,6 - 20,0) 0,687 Liều VAL đơn trị (mg/ngày) 500 (500 - 1000) 500 (500 - 750) 0,922 Liều VAL phối hợp (mg/ngày) 1000 (500 - 1000) 1500 (1500 - 1500) 0,209 CBZ (n=15) PHT/TOP (n=4) Khác (n=11) 14 4 11 1 0 0 BMI (body mass index): chỉ số khối cơ thể; VAL: acid valproic; CBZ: carbamazepin; PHT: phenytoin; TOP: topiramat Liều VAL được sử dụng giữa các nhóm nghiên cứu tương đồng. Trong đó, liều VAL sử dụng đơn trị thấp hơn liều VAL đa trị liệu, ở phác đồ đa trị liệu liều VAL cao hơn ở nhóm kiểu gen CYP2C9*1/*3, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05; Mann-Whitney). Đặc điểm lâm sàng về tuổi, BMI giữa các nhóm BN nghiên cứu theo tính đa hình gen CYP2C9 tương đồng, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05). 79 Bảng 3.10. Đặc điểm lâm sàng và điều trị của bệnh nhân sử dụng phenytoin theo tính đa hình gen CYP2C9 (N=29) Đặc điểm CYP2C9*1/*1 (n=27) CYP2C9*1/*3 (n=2) Giá trị P Tuổi 57,0 ± 10,9 71,5 ± 7,8 0,195 BMI 21,8 ± 3,7 22,6 ± 0,6 0,353 Liều PHT (mg/ngày)* 200 (200 - 200) 250 (225 - 275) 0,274 Liều PHT (mg/kg/ngày)* 3,6 (3,3 - 4,3) 4,4 (3,6 - 5,2) 0,827 Liều PHT đơn trị (mg/ngày) 200 (200 - 200) 250 (225 - 275) 0,161 Liều PHT phối hợp (mg/ngày) 200 (200 - 263) - - VAL (n=2) CBZ (n=1) Khác (n=6) 2 1 6 0 0 0 Kết quả nghiên cứu cho thấy, không có sự khác biệt có ý nghĩa về liều của PHT được sử dụng của nhóm nghiên cứu theo nhóm kiểu gen CYP2C9*1/*1 và CYP2C9*1/*3 ở phác đồ đơn trị. Ở phác đồ phối hợp, không có xuất hiện alen đột biến *3. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy không có sự khác biệt về đặc điểm lâm sàng của các nhóm BN nghiên cứu (P > 0,05). 3.2. Mối liên hệ giữa tính đa hình gen và nồng độ thuốc trong điều trị 3.2.1. Đa hình CYP3A5 và nồng độ trị liệu của carbamazepin 3.2.1.1. Nồng độ CBZ của các nhóm nghiên cứu theo tính đa hình gen Phân bố nồng độ CBZ trong máu (µg/mL) theo liều CBZ và khoảng nồng độ trị liệu của CBZ được mô tả ở bảng 3.11 và biểu đồ 3.4 như sau: 80 Bảng 3.11. Nồng độ carbamazepin trong máu của các nhóm nghiên cứu theo đa hình gen (N=64) Biến số Tổng (N=64) CYP3A5*1/*1 (n=36) CYP3A5*1/*3 (n=19) CYP3A5*3/*3 (n=9) Giá trị P Nồng độ trị liệu CBZ (µg/mL)* Nồng độ CBZ đơn trị Nồng độ CBZ phối hợp 5,4 (3,6 - 7,0) 5,2 (3,5 - 6,9) 5,8 (4,0 - 7,8) 4,8 (3,3 - 5,9) 4,9 (3,2 - 5,8) 4,2 (3,6 - 6,2) 5,9 (4,9 - 8,8) 5,9 (4,6 - 7,9) 5,9 (5,2 - 10,8) 7,0 (5,4 - 7,3) 5,7 (5,3 - 6,7) 7,3 (7,2 - 10,0) 0,008 0,116 0,083 Khoảng nồng độ trị liệu** Dưới khoảng trị liệu (< 4 µg/mL) Trong khoảng trị liệu (4 - 12 µg/mL) Trên khoảng trị liệu (>12 µg/mL) 18 (28,1%) 43 (67,2%) 3 (4,7%) 14 (77,8%) 22 (51,2%) 0 (0,0%) 4 (22,2%) 13 (30,2%) 2 (66,7%) 0 (0,0%) 8 (18,6%) 1 (33,3%) 0,025 Nồng độ CBZ quy đổi theo liều (µg/mL/mg)* 7,0 (4,8 - 10,4) 6,5 (4,4 - 9,5) 9,5 (6,8 - 12,0) 7,1 (5,7 - 9,8) 0,077 *Trung vị (khoảng tứ phân vị); **Tần suất (Tỷ lệ) CBZ: carbamazepin Nồng độ CBZ trung vị trong trị liệu là 5,4 (3,6 - 7,0) µg/mL, thấp nhất là 2,1 µg/mL và cao nhất là 13,1 µg/mL. Trong đó, nồng độ CBZ trung vị ở nhóm BN có kiểu gen đột biến *1/*3 và *3/*3 cao hơn nhóm *1/*1 với tỷ lệ lần lượt là 22,5% và 45,1% (5,9 và 7,0 µg/mL so với 4,8 µg/mL), sự chênh lệch này có ý nghĩa thống kê (P=0,008; Kruskal Wallis). Tuy nhiên, khi phân tích từng phác đồ điều trị (CBZ đơn trị và CBZ phối hợp), nồng độ CBZ ở các nhóm mang alen đột biến cao hơn không có ý nghĩa so với nhóm “bình thường”. Đa số BN trong mẫu nghiên cứu có nồng độ CBZ nằm trong khoảng trị liệu (67,2%). Ở nhóm BN có kiểu gen CYP3A5*3/*3, số bệnh nhân đạt ngưỡng trị liệu có tỷ lệ cao (88,9%). Có sự khác biệt về tỷ lệ đạt ngưỡng trị liệu giữa các nhóm nghiên cứu theo kiểu gen CYP3A5. Số BN có nồng độ CBZ trên ngưỡng trị liệu đa số đều có mang alen đột biến. 81 Kết quả nghiên cứu cho thấy, khi so sánh về nồng độ CBZ quy đổi theo liều, không có sự khác biệt về nồng độ CBZ (µg/mL/mg) giữa nhóm kiểu gen *1/*1 so với nhóm kiểu gen *1/*3 và kiểu gen *3/*3 (P=0,077). Biểu đồ 3.4 cho thấy phân bố nồng độ CBZ như sau: tất cả BN có kiểu gen CYP3A5 *3/*3 (xanh lá) đều có nồng độ CBZ không dưới ngưỡng trị liệu, tất cả BN có kiểu gen CYP3A5 *1/*1 (xanh dương) đều có nồng độ CBZ không vượt ngưỡng trị liệu. Biểu đồ 3.4. Phân bố nồng độ CBZ trong máu (µg/ml) với liều CBZ (mg/ngày) (A) và liều CBZ (mg/kg/ngày) (B) 0 2 4 6 8 10 12 14 0 200 400 600 800 1000 1200 N ồn g độ C B Z (𝛍 g/ m L) Liều CBZ (mg) (A) CYP3A5*1/*1 (chuyển hoá bình thường) CYP3A5*1/*3 (chuyển hoá trung bình) CYP3A5*3/*3 (chuyển hoá kém) 0 2 4 6 8 10 12 14 0 5 10 15 20 25 N ồn g độ C B Z (𝛍 g/ m L) Liều CBZ (mg/kg) (B) CYP3A5*1/*1 (chuyển hoá bình thường) CYP3A5*1/*3 (chuyển hoá trung bình) CYP3A5*3/*3 (chuyển hoá kém) 82 Biểu đồ 3.5. Hiệu quả kiểm soát cơn (A) và tác động bất lợi (B) của các nhóm nghiên cứu theo đa hình gen CYP3A5 (n = 64) Hiệu quả kiểm soát cơn khác biệt giữa các nhóm, nhóm BN có kiểu gen CYP3A5*1/*3 có tỷ lệ kiểm soát cơn tốt cao nhất (36,8%), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P=0,319; Fisher’s Exact Test). 27.8% 36.8% 22.2% 27.8% 21.1% 0.0% 44.4% 42.1% 77.8% 0% 20% 40% 60% 80% 100% CYP3A5*1/*1 CYP3A5*1/*3 CYP3A5*3/*3 A Kiểm soát tốt Kiểm soát trung bình Kiểm soát kém 66.7% 63.2% 44.4% CYP3A5*1/*1 CYP3A5*1/*3 CYP3A5*3/*3 0% 20% 40% 60% 80% 100% B 83 Tác động bất lợi khi điều trị với CBZ chiếm tỷ lệ 62,5% (40/64 BN) bao gồm các triệu chứng thường gặp như sau: chóng mặt, rối loạn giấc ngủ, tăng cân. 3.2.1.2. Mối liên hệ giữa nồng độ trị liệu của carbamazepin với kiểu gen CYP3A5 và các yếu tố khác Kết quả phân tích hồi quy đơn biến giữa nồng độ trị liệu của CBZ và các biến số: tuổi, giới tính, số thuốc AED dùng chung, liều CBZ (mg/kg), tương tác ảnh hưởng nồng độ và kiểu gen CYP3A5 cho thấy kiểu gen của CYP3A5 giải thích được 16,4% mức độ dao động của nồng độ CBZ (P=0,007 và P=0,009), liều CBZ (mg/kg) giải thích được 17,7% (P < 0,001) và các yếu tố còn lại tương quan không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05). Kết quả còn cho thấy có sự tương quan giữa nồng độ CBZ với liều CBZ (mg/kg) và kiểu gen CYP3A5 (R=0,405; P < 0,001), khi phân tích theo từng kiểu gen CYP3A5 cho thấy có sự tương quan thuận giữa liều CBZ (mg/kg) và nồng độ CBZ được quan sát tại các nhóm kiểu gen CYP3A5*1/*1 (R=0,183, P=0,286), CYP3A5*1/*3 (R=0,692, P=0,001) và CYP3A5*3/*3 (R=0,556, P=0,120). Bảng 3.12. Kết quả phân tích hồi quy đơn biến của nồng độ carbamazepin và các yếu tố độc lập Yếu tố Beta Alpha R R2 Giá trị P Liều CBZ (mg/kg) 0,206 3,978 0,421 0,177 < 0,001 CYP3A5*1/*3 1,960 4,907 0,405 0,164 0,007 CYP3A5*3/*3 2,505 0,009 Tuổi -0,023 6,976 0,118 0,014 0,344 Giới tính (Nam) 1,306 5,025 0,239 0,057 0,057 Số lượng thuốc AED 0,924 4,543 0,192 0,037 0,128 Tương tác thuốc 0,872 5,515 0,158 0,025 0,208 CBZ: carbamazepin; AED (antiepileptic drug): thuốc chống động kinh 84 Tuy nhiên, khi phân tích giữa liều CBZ (mg/kg) và nồng độ quy đổi theo liều, có sự tương quan nghịch ở các nhóm kiểu gen tương ứng nhóm kiểu gen CYP3A5*1/*1 (R=-0,649, P<0,001), CYP3A5*1/*3 (R=-0,602, P=0,006) và CYP3A5*3/*3 (R=-0,640, P=0,963). Phân tích hồi quy đa biến được kết quả như sau: Bảng 3.13. Kết quả phân tích hồi quy đa biến của nồng độ carbamazepin và các yếu tố độc lập Yếu tố liên quan đến nồng độ Hằng số ĐLC Giá trị P R R2 Hằng số 2,701 1,606 0,098 0,625 0,391 Liều CBZ (mg/kg) 0,225 0,057 < 0,001 CYP3A5*1/*3 1,889 0,645 0,005 CYP3A5*3/*3 1,890 0,836 0,028 Tuổi -1,81.10-5 0,022 0,999 Giới tính (Nam) 1,540 0,605 0,014 Số lượng thuốc AED -0,608 1,212 0,618 Tương tác thuốc 0,449 1,356 0,742 CBZ: carbamazepin; AED (antiepileptic drug): thuốc chống động kinh Kết quả cho thấy có mối tương quan của các yếu tố về liều CBZ, kiểu gen CYP3A5, giới tính với nồng độ CBZ (R=0,625). Toàn bộ mô hình đa biến giải thích được khoảng 39,1%. 85 Biểu đồ 3.6. Mối liên hệ giữa nồng độ CBZ chuẩn hoá theo liều với liều CBZ (mg) (A) và liều CBZ theo cân nặng (mg/kg) (B) giữa các nhóm kiểu hình 0.00 2.00 4.00 6.00 8.00 10.00 12.00 14.00 16.00 18.00 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 N ồn g độ C B Z ch uẩ n ho á th eo li ều (𝛍 g/ m L/ m g) Liều CBZ (mg) (A) CYP3A5*1/*1 (chuyển hoá bình thường) CYP3A5*1/*3 (chuyển hoá trung bình) CYP3A5*3/*3 (chuyển hoá kém) 0.00 2.00 4.00 6.00 8.00 10.00 12.00 14.00 16.00 18.00 0 5 10 15 20 25 30 N ồn g độ C B Z ch uẩ n ho á th eo li ều (𝛍 g/ m L/ m g) Liều CBZ (mg/kg) (B) CYP3A5*1/*1 (chuyển hoá bình thường) CYP3A5*1/*3 (chuyển hoá trung bình) CYP3A5*3/*3 (chuyển hoá kém) 86 3.2.2. Đa hình CYP2C9 và nồng độ trị liệu của phenytoin và acid valproic 3.2.2.1. Nồng độ trị liệu của VAL theo tính đa hình gen CYP2C9 Phân bố nồng độ trị liệu của 65 BN có sử dụng VAL theo tính đa hình gen CYP2C9 được trình bày qua các bảng sau: Bảng 3.14. Nồng độ trị liệu của VAL theo tính đa hình gen CYP2C9 (N=65) Đặc điểm Tổng cộng (N=65) CYP2C9*1/*1 (n=61) CYP2C9*1/*3 (n=4) Giá trị P Nồng độ trị liệu VAL (µg/mL)* Nồng độ VAL đơn trị Nồng độ VAL phối hợp 45,3 (29,7 - 61,7) 47,6 (31,8 - 61,5) 40,8 (29,6 - 56,0) 44,8 (30,1 - 60,0) 46,1 (33,3 - 60,3) 40,8 (29,7 - 48,9) 79,0 (55,5 - 94,2) 89,1 (52,2 - 99,4) 69,0 (69,0 - 69,0) 0,157 0,405 0,385 Khoảng nồng độ trị liệu** Dưới khoảng trị liệu (< 50 µg/mL) Trong khoảng trị liệu (50 - 100 µg/ml) Trên khoảng trị liệu (> 100 µg/mL) 40 (61,5%) 24 (36,9%) 1 (1,6%) 39 (63,9%) 22 (36,1%) 0 (0,0%) 1 (25,0%) 2 (50,0%) 1 (25,0%) 0,049 Nồng độ VAL quy đổi theo liều (µg/mL/mg)* 38,9 (23,6 - 53,3) 39,9 (26,2 - 52,5) 44,4 (22,6 - 70,7) 0,760 *Trung vị (khoảng tứ phân vị); **Tần suất (Tỷ lệ) Nồng độ VAL trung vị của dân số nghiên cứu là 45,3 (29,7 - 61,7) µg/mL, thấp nhất là 11,1 µg/mL và cao nhất là 109,6 µg/mL. Nồng độ VAL ở nhóm có kiểu gen CYP2C9*1/*3 cao hơn nhưng không có ý nghĩa so với nhóm mang gen CYP2C9*1/*1 với tỷ lệ là 76,3% (P=0,157). Tương tự, khi VAL sử dụng đơn trị mặc dù nồng độ ở nhóm mang alen *3 cao hơn, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P=0,405). 87 Tỷ lệ BN của nhóm nghiên cứu có ngưỡng nồng độ VAL dưới khoảng trị liệu chiếm tỷ lệ cao với 61,5%. Trong đó, nồng độ VAL trong khoảng trị liệu của nhóm gen CYP2C9*1/*3 chiếm tỷ lệ cao (50%). Mặc dù không có sự khác biệt về nồng độ trị liệu giữa hai nhóm kiểu gen (P=0,157) nhưng có sự khác biệt về khoảng trị liệu giữa các nhóm nghiên cứu theo kiểu hình gen CYP2C9 (P=0,049). Biểu đồ 3.7. Hiệu quả kiểm soát cơn (A) và tác động bất lợi (B) trên bệnh nhân sử dụng VAL theo tính đa hình gen CYP2C9 (N=65) 37.7% 25.0%23.0% 25.0% 39.3% 50.0% 0% 20% 40% 60% 80% 100% CYP2C9*1/*1 CYP2C9*1/*3 A Kiểm soát tốt Kiểm soát trung bình Kiểm soát kém 47.5% 75.0% 0% 20% 40% 60% 80% 100% CYP2C9*1/*1 CYP2C9*1/*3 B 88 Đa số BN không được kiểm soát tốt cơn co giật, tỷ lệ kiểm soát tốt cơn là 36,9%. Hiệu quả kiểm soát cơn tương đồng giữa hai nhóm nghiên cứu theo tính đa hình gen CYP2C9 (P=0,870). Tác động bất lợi thường gặp khi BN sử dụng VAL là buồn ngủ và khô miệng, có 4 trường hợp có tác động bất lợi trên da BN vẫn tiếp tục điều trị và theo dõi, có 1 trường hợp tăng men gan do phối hợp với CBZ, 2 trường hợp viêm dây thần kinh ngoại biên. Phân tích đơn biến giữa các yếu tố và nồng độ VAL cho thấy có mối tương quan thuận giữa liều và nồng độ VAL trong trị liệu với hệ số tương quan R=0,29; P=0,22. Tuy nhiên khi so sánh giữa hai nhóm kiểu gen, sự tương quan chỉ có ý nghĩa ở nhóm kiểu gen CYP2C9*1/*1 (R=0,27, P=0,03); chưa tìm thấy mối tương quan giữa liều và nồng độ VAL ở nhóm kiểu gen CYP2C9*1/*3 (R=0,32; P=0,68). Bảng 3.15. Kết quả phân tích hồi quy đa biến của nồng độ VAL và các yếu tố Yếu tố Hằng số ĐLC Giá trị P R R2 Hằng số 52,166 8,432 < 0,001 0,474 0,225 Liều VAL (mg/kg) 1,187 0,397 0,004 CYP2C9*1/*3 16,381 10,997 0,142 Số lượng thuốc AED -18,390 7,055 0,012 Tương tác thuốc 12,206 7,912 0,128 VAL: acid valproic; AED (antiepileptic drug): thuốc chống động kinh Kết quả phân tích hồi quy đa biến cho thấy có mối tương quan của các yếu tố liều dùng VAL (P=0,004), số lượng AED dùng chung (P=0,012) với nồng độ VAL. 89 Biểu đồ 3.8. Mối tương quan giữa liều dùng và nồng độ VAL trong trị liệu 3.2.2.2. Mối liên hệ giữa nồng độ trị liệu phenytoin theo tính đa hình gen CYP2C9 Phân bố nồng độ trị liệu của PHT và khoảng trị liệu của nhóm nghiên cứu theo tính đa hình gen CYP2C9 được trình bày qua các bảng sau: 90 Bảng 3.16. Nồng độ trị liệu phenytoin theo tính đa hình gen CYP2C9 (N=29) Biến số Tổng cộng (N=29) CYP2C9*1/*1 (n=27) CYP2C9*1/*3 (n=2) Giá trị P Nồng độ trị liệu PHT (µg/mL)* Nồng độ PHT đơn trị Nồng độ PHT phối hợp 11,7 (9,3 - 14,3) 11,6 (9,3 - 14,6) 11,9 (9,4 - 12,9) 11,6 (9,0 - 13,4) 11,3 (9,0 - 13,7) 11,9 (9,4 - 12,9) 20,0 (18,1 - 21,9) 20,0 (18,1 - 21,9) - 0,030 0,019 - Khoảng nồng độ trị liệu** Dưới khoảng trị liệu (<10 µg/mL) Trong khoảng trị liệu (10 - 20 µg/mL) Trên khoảng trị liệu (>20 µg/mL) 9 (31,0%) 18 (62,1%) 2 (6,9%) 9 (33,3%) 17 (63,0%) 1 (3,7%) 0 (0,0%) 1 (50,0%) 1 (50,0%) 0,224 Nồng độ PHT quy đổi theo liều (µg/mL/mg)* 28,1 (23,3 - 38,9) 27,7 (23,3 - 36,3) 49,5 (44,5 - 54,4) 0,059 *Trung vị (khoảng tứ phân vị); **Tần suất (Tỷ lệ) PHT: phenytoin Nồng độ PHT trung vị của mẫu nghiên cứu là 11,67 (9,32 - 14,25) µg/mL; nồng độ thấp nhất là 5,98 µg/mL, cao nhất là 29,54 µg/mL. Nồng độ trị liệu ở nhóm mang alen *3 cao hơn nhóm không mang alen *3 là 73,1%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P=0,030). Tỷ lệ BN đạt ngưỡng trị liệu chiếm 62,1%, tỷ lệ BN có nồng độ PHT trên ngưỡng trị liệu ở kiểu gen CYP2C9*1/*3 cao hơn so với kiểu gen CYP2C9*1/*1. Sự khác biệt về ngưỡng trị liệu nồng độ PHT giữa hai nhóm kiểu gen/kiểu hình CYP2C9 không có ý nghĩa (P=0,224; Fisher’s Exact Test). 91 Biểu đồ 3.9. Hiệu quả kiểm soát cơn (A) và tác động bất lợi (B) trên bệnh nhân sử dụng PHT theo tính đa hình gen CYP2C9 (N=29) Đa số BN có hiệu quả kiểm soát cơm kém (48,3%), hiệu quả điều trị tương đồng ở các nhóm nghiên cứu (P=0,707). Các tác động bất lợi được ghi nhận khi sử dụng PHT là bồn chồn, buồn nôn, chóng mặt, đặc biệt ở 2 BN có nồng độ trên ngưỡng trị liệu đều có biểu hiện của độc tính PHT (rung giật nhãn cầu, buồn nôn). 22.2% 0.0% 29.6% 50.0%48.1% 50.0% 0% 20% 40% 60% 80% 100% CYP2C9*1/*1 CYP2C9*1/*3 A Kiểm soát tốt Kiểm soát trung bình Kiểm soát kém 48.1% 50.0% 0% 20% 40% 60% 80% 100% CYP2C9*1/*1 CYP2C9*1/*3 B 92 Kết quả phân tích hồi quy tuyến tính giữa nồng độ PHT và các yếu tố được kết quả như sau: Bảng 3.17. Kết quả phân tích hồi quy đa biến của phenytoin Yếu tố liên quan đến nồng độ Hằng số ĐLC Giá trị P R R2 Hằng số 1,362 3,322 0,685 0,677 0,458 Liều PHT (mg/kg) 2,261 0,815 0,011 CYP2C9*1/*3 7,811 3,012 0,016 Số lượng thuốc AED 1,532 1,360 0,271 Tương tác thuốc -1,162 1,762 0,516 PHT: phenytoin; AED (antiepileptic drug): thuốc chống động kinh Phân tích hồi quy đa biến cho thấy có mối tương quan giữa liều PHT và kiểu gen CYP2C9 với nồng độ PHT (R=0,677; P < 0,05). Các yếu tố khác như tuổi, giới, BMI, phân loại ĐK, tiền sử gia đình, số thuốc AED dùng chung, nồng độ albumin máu và nồng độ PHT tương quan không có ý nghĩa thống kê. Biểu đồ 3.10. Mối tương quan giữa liều dùng và nồng độ phenytoin trong trị liệu 93 3.3. Vai trò theo dõi nồng độ trị liệu carbamazepin, acid valproic và phenytoin trong quá trình điều trị 3.3.1. Hiệu quả điều trị của bệnh nhân nghiên cứu theo nồng độ trị liệu Hiệu quả kiểm soát cơn co giật ở nhóm BN nghiên cứu tại thời điểm thực hiện TDM được chia thành 2 nhóm trong ngưỡng trị liệu (chiếm tỷ lệ 53,2%) và ngoài ngưỡng (dưới ngưỡng trị liệu hoặc trên ngưỡng trị liệu) chiếm tỷ lệ 46,8%, được trình bày chi tiết ở Bảng 3.18. Bảng 3.18. Hiệu quả điều trị tại thời điểm thực hiện TDM (N=141) Đặc điểm Trong ngưỡng trị liệu n (%) Dưới ngưỡng trị liệu n (%) Trên ngưỡng trị