Luận án Nghiên cứu biến đổi nồng độ H-Fabp huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

lệ cao nhất 45,8%, tiếp đến là tổn thương ở mức cao chiếm 38,4%. 3.1.4. Phân tầng nguy cơ tim mạch bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên theo thang điểm TIMI, GRACE trước can thiệp và các biến cố tim mạch Bảng 3.11. Thang điểm TIMI, GRACE trước can thiệp Thang điểm Số lượng (n = 146) Tỷ lệ (%) Thang điểm TIMI X ± SD 6,49 ± 2,01 Nguy cơ thấp (0 -3) 10 6,8 Nguy cơ trung bình (> 3 - 6) 67 45,9 Nguy cơ cao (> 6) 69 47,3 Thang điểm GRACE X ± SD 166,00 ± 31,17 Nguy cơ thấp (48 – 125) 13 8,9 Nguy cơ trung bình (126 – 154) 46 31,5 Nguy cơ cao (155 – 319) 87 59,6 * Nhận xét Điểm TIMI, GRACE trung bình trước can thiệp đối tượng nghiên cứu lần lượt là 6,49 ± 2,01 điểm và 166,00 ± 31,17 điểm. 66 Đa số nhóm đối tượng nghiên cứu nằm trong nhóm nguy cơ trung bình đến nguy cơ cao: 93,2% đối với thang điểm TIMI và 91,1% đối với thang điểm GRACE. Bảng 3.12. Biến cố tim mạch trong thời gian nằm viện và trong 30 ngày theo dõi sau NMCT cấp Phân loại Số lượng (n = 146) Tỷ lệ (%) Trong thời gian nằm viện (n = 146) Biến cố Có 91 62,3 Không 55 37,7 Loại biến cố Suy tim 69 47,3 Rối loạn nhịp 21 14,4 Shock tim 9 6,2 Tử vong 14 9,6 Khác 2 1,4 Trong thời gian theo dõi 30 ngày (n = 132) Biến cố Có 7 5,3 Không 125 94,7 Loại biến cố Suy tim nặng nhập viện 1 0,8 Tái phát đau ngực 6 4,5 * Nhận xét Trong thời gian nằm viện, tỷ lệ bệnh nhân gặp 01 hoặc nhiều biến cố tim mạch chiếm tỷ lệ đa số 62,3%. Trên nhóm bệnh nhân này, suy tim chiếm tỷ lệ cao nhất 47,3%, tiếp đến rối loạn nhịp chiếm 14,4%. Ghi nhận 14 trường hợp tử vong, chiếm 9,6%. 67 Trong thời gian theo dõi 30 ngày sau NMCT cấp, tỷ lệ tái phát đau ngực nhập viện 4,5%, suy tim nặng nhập viện chiếm 0,8%. 3.1.5. Nồng độ H-FABP trong nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên Bảng 3.13. Nồng độ H-FABP của đối tượng nghiên cứu Nhóm NC Xét nghiệm Nhóm bệnh (n = 146) Nhóm chứng (n = 146) p Nồng độ H-FABP (ng/ml) X ± SD 60,71 ± 45,82 2,75 ± 1,52 < 0,01* Median 56,85 2,43 KTPV 19,05 - 89,70 1,34 - 4,13 Min - Max 0,96 – 181,40 0,80 - 7,13 * Kiểm định Mann-Whitney U * Nhận xét Nồng độ trung bình H-FABP nhóm bệnh 60,71 ± 45,82 ng/ml cao hơn nhóm chứng với p < 0,01. Biểu đồ 3.4. Nồng độ H-FABP của đối tượng nghiên cứu 68 Bảng 3.14. Nồng độ H-FABP nhóm NMCT cấp ST chênh lên theo thời điểm nhập viện Xét nghiệm Nhóm bệnh Nồng độ H-FABP (ng/ml) p X ± SD Median KTPV ≤ 3 giờ (n=40) 55,04 ± 44,6 7 48,18 15,40 - 79,55 < 0,05* > 3 – 6 giờ (n=39) 70,44 ± 42,7 7 72,61 39,22 -100,45 > 6 – 12 giờ (n=25) 74,47 ± 51,4 9 78,41 23,71 - 120,23 > 12 – 24 giờ (n=19) 64,27 ± 51,5 8 56,90 15,65 - 99,46 > 24 – 36 giờ (n=23) 36,15 ± 31,42 38,29 5,67 – 64,21 * Kiểm định Kruskal Wallis * Nhận xét Nồng độ H-FABP biến đổi tăng dần từ nhóm bệnh nhân nhập viện ≤ 3 giờ, đến nhóm nhập viện > 3 – 6 giờ, cao nhất ghi nhận nhóm nhập viện > 6 – 12 giờ, sau đó giảm dần tại các nhóm bệnh nhân nhập viện thời điểm sau. Biểu đồ 3.5. Nồng độ H-FABP theo thời gian nhập viện 69 Bảng 3.15. Nồng độ H-FABP nhóm NMCT cấp ST chênh lên theo nhóm BMI Xét nghiệm Nhóm bệnh Nồng độ H-FABP (ng/ml) p X ± SD Median KTPV BMI (kg/m2) < 18,5 (n = 8) 44,79 ± 43,69 22,70 10,63 - 85,26 > 0,05* 18,5 – 22,9 (n = 72) 59,53 ± 42,58 49,56 19,55 - 89,11 23 – 24,9 (n = 37) 70,18 ± 52,11 76,89 12,47-110,42 ≥ 25 (n = 29) 55,92 ± 45,69 56,80 14,02 - 73,70 * Kiểm định Kruskal Wallis * Nhận xét Nồng độ H-FABP theo nhóm BMI bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên ở nhóm BMI ≥ 23 kg/m2 cao hơn nhóm 0,05. Bảng 3.16. Tương quan H-FABP với một số dấu ấn tim mạch tại thời điểm nhập viện Phương trình r Hằng số Alpha p CKMB (U/l) 0,107 100,475 0,269 0,199 Hs-TnT (ng/ml) 0,113 2,257 0,006 0,175 NT-proBNP (pg/ml) 0,175 1138,974 10,294 0,035 Hs-CRP (mg/ L) 0,076 6,852 -0,005 0,364 * Nhận xét Nồng độ H-FABP có mối tương quan thuận, mức độ yếu với nồng độ NT-proBNP, r = 0,175, p < 0,05. Nồng độ H-FABP không có mối tương quan có ý nghĩa thống kê với CKMB, Hs-TnT và Hs-CRP Phương trình tương quan giữa H-FABP và NT-proBNP: NT-proBNP (pg/ml) = 10,294 x H-FABP (ng/ml) + 1138,974 70 3.1.6. Giá trị H-FABP trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, so sánh với các dấu ấn tim mạch khác 3.1.6.1. Giá trị H-FABP trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim có ST chênh lên Biểu đồ 3.6. Đường cong ROC biểu diễn giá trị chẩn đoán NMCT cấp có ST chênh lên của H-FABP Bảng 3.17. Diện tích AUC và điểm cắt H-FABP trong chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên H-FABP (ng/ml) AUC KTC 95% p 0,945 0,917 - 0,973 < 0,01 Điểm cut-off Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) Chỉ số J 5,57 89,0 93,2 0,82 5,70 88,4 93,2 0,82 5,79 88,4 93,8 0,82 5,88 88,4 94,5 0,83 6,00 88,4 95,2 0,84 6,13 87,7 95,2 0,83 6,27 87,0 95,9 0,83 * Nhận xét Đường cong ROC của H-FABP nằm trên đường chuẩn, diện tích dưới đường cong AUC = 0,945, KTC 95%: 0,917 - 0,973, p < 0,01. Căn cứ vào giá trị cao nhất của chỉ số Youden J, xác định điểm cắt của H-FABP trong chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên là 6,00 ng/ml 0 20 40 60 80 100 H_FABP 0 20 40 60 80 100 100-Specificity Se ns itiv ity AUC = 0,945 P < 0,001 S e n s it iv it y 71 * So sánh giá trị chẩn đoán của H-FABP với CK-MB và Hs-TnT trong chẩn đoán chung NMCT cấp ST chênh lên Biểu đồ 3.7. Đường cong ROC biểu diễn giá trị chẩn đoán của H-FABP, Hs-TnT và CK-MB ở nhóm NMCT cấp ST chênh lên Bảng 3.18. Diện tích AUC, độ nhạy độ đặc hiệu của H-FABP so sánh với Hs-TnT, CK-MB trong chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên Xét nghiệm H-FABP (ng/ml) Hs-TnT (ng/ml) CK-MB (U/I) AUC 0,945 0,961 0,866 KTC 95% 0,917 - 0,973 0,931 - 0,991 0,826 - 0,906 p < 0,01 < 0,01 < 0,01 Se (%) 88,4 95,9 70,5 Sp (%) 95,2 80,8 76,7 PPV (+) (%) 94,9 83,3 75,2 NPV (-) (%) 89,1 95,2 72,3 LR (+) 18,43 5,00 3,03 LR (-) 0,12 0,05 0,38 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 100-Specificity Se ns itiv ity H_FABP Hs_Troponin_T CKMB S e n s it iv it y 72 * Nhận xét Căn cứ vào diện tích dưới đường cong ROC (AUC), H-FABP và Hs- TnT có giá trị khá tương đồng trong chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên Hs-TnT có AUC = 0,961, KTC 95%: 0,931 - 0,991, p < 0,01 CK-MB có giá trị thấp nhất trong chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên, với AUC = 0,866, KTC 95%: 0,826 - 0,906, p < 0,01. Với điểm cắt H-FABP xây dựng từ đường cong ROC 6,00 ng/ml, Hs- TnT 0,014 ng/ml và CK-MB là 24 U/l. Xét nghiệm Hs-TnT tại thời điểm nhập viện có giá trị độ nhạy cao nhất là 95,9%, độ đặc hiệu 80,8%. Ngược lại, H-FABP tại thời điểm nhập viện lại có độ đặc hiệu cao nhất 95,2%, độ nhạy 88,4%. Giá trị CK-MB tại thời điểm nhập viện chỉ có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 70,5% và 76,7%. 3.2.1.2. Giá trị H-FABP trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên theo từng thời điểm bệnh nhân nhập viện * Nhóm bệnh nhân triệu chứng nhập viện ≤ 3 giờ (n = 186) Biểu đồ 3.8. Đường cong ROC biểu diễn giá trị chẩn đoán của H-FABP, Hs-TnT và CK-MB ở nhóm NMCT cấp ST chênh lên nhập viện ≤ 3 giờ 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 100-Specificity Se ns itiv ity H_FABP Hs_Troponin_T CKMB S e n s it iv it y 73 Bảng 3.19. Diện tích AUC, độ nhạy, độ đặc hiệu H-FABP và Hs-TnT, CK-MB trong chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên nhập viện ≤ 3 giờ Xét nghiệm H-FABP (ng/ml) Hs-TnT (ng/ml) CK-MB (U/I) AUC 0,956 0,898 0,740 KTC 95% 0,909 – 1,000 0,807 - 0,990 0,667 - 0,812 p < 0,01 < 0,01 < 0,01 Se (%) 92,5 90,0 42,5 Sp (%) 95,2 80,8 76,7 PPV (+) (%) 84,1 56,3 33,3 NPV (-) (%) 97,9 96,7 83 LR (+) 19,29 4,69 1,83 LR (-) 0,08 0,12 0,75 * Nhận xét Trên nhóm đối tượng NMCT cấp ST chênh lên có thời gian từ khởi đau ngực đến nhập viện ≤ 3 giờ: H-FABP có giá trị chẩn đoán cao nhất với AUC = 0,956, KTC 95%: 0,909 – 1,000, p < 0,01. Tiếp đến là Hs- Troponin T (ng/ml), với AUC = 0,898, KTC 95%: 0,807 - 0,990, p < 0,01. CK-MB tại thời điểm nhập viện có giá trị chẩn đoán thấp nhất. Với điểm cắt H-FABP là 6,00 ng/ml, hs-TnT 0,014 ng/ml và CK-MB 24 U/l, H-FABP có độ nhạy và đặc hiệu lần lượt là 92,5% và 95,2%, cao hơn so với Hs-TnT và CK-MB, với giá trị dự báo dương tính là 84,1% và dự báo âm tính là 97,9%. 74 * Nhóm bệnh nhân triệu chứng nhập viện > 3- 6 giờ (n = 185) Biểu đồ 3.9. Đường cong ROC biểu diễn giá trị chẩn đoán của H-FABP, Hs-TnT và CK-MB ở nhóm NMCT cấp ST chênh lên nhập viện > 3- 6 giờ 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 100-Specificity S en si tiv ity H_FABP Hs_TnT CKMB S e n s it iv it y 75 Bảng 3.20. Diện tích AUC, độ nhạy, độ đặc hiệu và Hs-TnT, CK-MB trong chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên nhập viện > 3- 6 giờ Xét nghiệm H-FABP (ng/ml) Hs-TnT (ng/ml) CK-MB (U/I) AUC 0,979 0,978 0,874 KTC 95% 0,951 – 1,000 0,935 - 1,000 0,803– 0,946 p < 0,01 < 0,01 < 0,01 Se (%) 94,9 97,4 71,8 Sp (%) 95,2 80,8 76,7 PPV (+) (%) 84,1 57,6 45,2 NPV (-) (%) 98,6 99,2 91,1 LR (+) 19,79 5,08 3,08 LR (-) 0,05 0,03 0,37 * Nhận xét Trên nhóm đối tượng NMCT cấp ST chênh lên nhập viện > 3- 6 giờ: H-FABP có giá trị chẩn đoán cao nhất với AUC = 0,979, KTC 95% 0,951 – 1,000, p < 0,01, cao hơn so với Hs-TnT và CKMB. Hs-TnT có độ nhạy trong chẩn đoán là 97,4%, độ đặc hiệu 80,8%; H- FABP có độ nhạy 94,9% và độ đặc hiệu 95,2%. 76 * Nhóm bệnh nhân triệu chứng nhập viện > 6 - 12 giờ (n = 171) Biểu đồ 3.10. Đường cong ROC biểu diễn giá trị chẩn đoán của H-FABP, Hs-TnT và CK-MB ở nhóm NMCT ST chênh lên nhập viện > 6 – 12 giờ 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 100-Specificity S en si tiv ity H_FABP Hs_Troponin_T CKMB S e n s it iv it y 77 Bảng 3.21. Diện tích AUC, độ nhạy, độ đặc hiệu H-FABP và Hs-TnT, CK-MB trong chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên nhập viện > 6 - 12 giờ Xét nghiệm H-FABP (ng/ml) Hs-TnT (ng/ml) CK-MB (U/I) AUC 0,962 0,971 0,923 KTC 95% 0,908 – 1,000 0,915 - 1,000 0,862 - 0,984 p < 0,01 < 0,01 < 0,01 Se (%) 92,0 96,0 76,0 Sp (%) 95,2 80,8 76,7 PPV (+) (%) 76,7 46,2 35,8 NPV (-) (%) 98,6 99,2 94,9 LR (+) 19,19 5,01 3,26 LR (-) 0,08 0,05 0,31 * Nhận xét Các dấu ấn sinh học đều có giá trị cao trong chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên trên đối tượng nhập viện > 6 – 12 giờ, giá trị cao nhất là Hs-TnT, thấp nhất là CK-MB. Trên nhóm đối tượng NMCT cấp ST chênh lên nhập viện > 6 – 12 giờ, Hs-TnT đều có độ nhạy 96,0%, cao hơn H-FABP 92,0%; ngược lại H-FABP có độ đặc hiệu cao hơn Hs-TnT. 78 * Nhóm bệnh nhân triệu chứng nhập viện >12 giờ (n = 188) Biểu đồ 3.11. Đường cong ROC biểu diễn giá trị chẩn đoán của H-FABP, Hs-TnT và CK-MB ở nhóm NMCT cấp ST chênh lên nhập viện > 12 giờ Bảng 3.22. Diện tích AUC, độ nhạy, độ đặc hiệu H-FABP và Hs-TnT, CK-MB trong chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên nhập viện > 12 giờ Xét nghiệm H-FABP (ng/ml) Hs-TnT (ng/ml) CK-MB (U/I) AUC 0,891 1,00 0,945 KTC 95% 0,821 - 0,962 1,000 - 1,000 0,892 - 0,998 p < 0,01 < 0,01 < 0,01 Se (%) 76,2 100 92,9 Sp (%) 95,2 80,8 76,7 PPV (+) (%) 82,1 60 53,4 NPV (-) (%) 93,3 100 97,4 LR (+) 15,89 5,21 3,99 LR (-) 0,25 0,00 0,09 * Nhận xét Trên đối tượng nhập viện > 12 giờ: Hs-TnT và CK-MB đều có giá trị chẩn đoán cao hơn so với H-FABP, Hs-TnT và CK-MB có độ nhạy trong chẩn đoán cao hơn nhưng độ đặc hiệu thấp hơn so với H-FABP. 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 100-Specificity Se ns itiv ity H_FABP Hs_Troponin_T CKMB S e n s it iv it y 79 3.2. Mối liên quan giữa nồng độ H-FABP với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến cố tim mạch và tử vong trong 30 ngày của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên. 3.2.1. Liên quan H-FABP với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Bảng 3.23. Nồng độ H-FABP với mức độ suy tim cấp theo Killip Xét nghiệm Killip Nồng độ H-FABP (ng/ml) p X ± SD Median KTPV I (n = 45) 41,72 ± 40,5 4 23,10 5,56 - 76,88 < 0,05* II (n = 77) 63,60 ± 43,2 8 62,35 24,61 - 89,96 III (n = 13) 87,71 ± 47,58 87,33 44,09 - 125,18 IV (n = 11) 86,17 ± 53,93 80,45 45,97 - 134,98 * Kiểm định Kruskal Wallis * Nhận xét: Nồng độ H-FABP tăng dần theo mức độ suy tim cấp theo Killip tại thời điểm nhập viện, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). 80 Biểu đồ 3.12. Nồng độ H-FABP theo mức độ suy tim Killip Bảng 3.24. Nồng độ H-FABP và vùng nhồi máu trên điện tim Xét nghiệm Vùng nhồi máu Nồng độ H-FABP (ng/ml) p X ± SD Median KTPV Thành trước (n = 80) 64,39 ± 45,84 58,62 22,13 - 93,13 > 0,05* Thành sau – bên (n = 56) 54,07 ± 45,09 49,38 7,21 - 80,14 Khác (n = 10) 68,37 ± 49,91 52,29 34,81 - 116,08 * Kiểm định Kruskal Wallis * Nhận xét: Sự khác biệt nồng độ H-FABP theo vùng nhồi máu căn cứ trên điện tim không có ý nghĩa thống kê p > 0,05. 81 Bảng 3.25. Nồng độ H-FABP và phân suất tống máu EF Xét nghiệm EF (%) Nồng độ H-FABP (ng/ml) p X ± SD Median KTPV < 40 (n =10) 62,89 ± 44,17 63,23 20,26 - 96,97 > 0,05* 40 – 49 (n = 25) 64,79 ± 46,65 71,92 13,21 - 93,24 ≥ 50 (n=111) 59,59 ± 46,12 49,10 17,54 - 89,70 * Kiểm định Kruskal Wallis * Nhận xét Nồng độ H-FABP ở nhóm EF < 40% và 40 – 49% cao hơn so với nhóm EF ≥ 50 % (p >0,05). Bảng 3.26. Nồng độ H-FABP với số nhánh động mạch vành tổn thương Xét nghiệm Số nhánh ĐMV tổn thương Nồng độ H-FABP (ng/ml) p X ± SD Median KTPV 1 nhánh (n = 29) 48,70 ± 48,68 41,22 3,49 – 81,59 < 0,05* 2 nhánh (n = 78) 58,44 ± 42,74 60,12 20,55 – 79,60 3 nhánh và/hoặc thân chung (n =39) 74,04 ± 47,57 71,64 37,11 - 120,41 * Kiểm định Kruskal Wallis * Nhận xét Nồng độ H-FABP tăng cao nhất ở nhóm tổn thương 3 nhánh có hoặc không kèm theo thân chung ĐMV, tiếp đến là nhóm tổn thương 2 nhánh (p < 0,05). 82 Bảng 3.27. Nồng độ H-FABP với động mạch thủ phạm trong NMCT cấp ST chênh lên Xét nghiệm Động mạch thủ phạm Nồng độ H-FABP (ng/ml) p X ± SD Median KTPV LAD (n = 91) 63,56 ± 47,08 60,34 19,55 - 94,11 > 0,05* LCx (n = 18) 47,81 ± 40,76 43,28 7,33 - 74,63 RCA (n = 37) 59,97 ± 45,01 48,74 22,24 – 90,13 * Kiểm định Kruskal Wallis * Nhận xét Nồng độ H-FABP tăng cao nhất nhóm động mạch thủ phạm động mạch liên thất trước, tiếp đến là động mạch vành phải, thấp nhất là động mạch mũ (p > 0,05). Bảng 3.28. Nồng độ H-FABP với phân độ tổn thương ĐMV theo thang điểm Gensini Xét nghiệm Thang điểm Gensini Nồng độ H-FABP (ng/ml) p X ± SD Median KTPV Thấp (n = 23) 46,65 ± 39,27 30,14 7,18 - 89,70 > 0,05* Trung bình (n = 67) 55,84 ± 44,99 58,60 14,81 - 80,45 Cao (n = 56) 72,30 ± 47,33 62,39 45,09 - 111,61 * Kiểm định Kruskal Wallis * Nhận xét Nồng độ H-FABP tăng dần theo phân mức tổn thương động mạch vành theo thang điểm Gensini, sự khác biệt giữa 3 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 83 Bảng 3.29. Nồng độ H-FABP với týp tổn thương ĐMV theo ACC/AHA Xét nghiệm ACC/AHA Nồng độ H-FABP p X ± SD Median KTPV Týp A (n = 13) 26,47 ± 29,37 14,81 1,92 - 58,15 < 0,01* Týp B1 (n = 68) 51,35 ± 44,07 42,09 7,21 - 78,96 Týp B2 (n = 40) 76,38 ± 45,65 75,36 41,19 - 115,10 Týp C (n = 25) 78,87 ± 42,54 72,45 48,53 - 110,78 * Kiểm định Kruskal Wallis * Nhận xét Nồng độ H-FABP tăng cao nhất tổn thương ĐMC týp C, giảm dần các týp còn lại và thấp nhất là týp A, khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Bảng 3.30. Nồng độ H-FABP với thang điểm nguy cơ TIMI và GRACE Xét nghiệm Thang điểm Nồng độ H-FABP (ng/ml) p X ± SD Median KTPV Thang điểm TIMI Nguy cơ thấp (n = 10 ) 51,12 ± 49,99 55,67 3,04 – 76,87 > 0,05* Nguy cơ trung bình (n= 67 ) 54,65 ± 44,91 48,72 14,81 - 79,32 Nguy cơ cao (n = 69) 67,98 ± 45,66 63,15 33,63 -102,26 Thang điểm GRACE Nguy cơ thấp (n = 13) 31,85 ± 51,45 7,31 2,39 - 45,00 < 0,01* Nguy cơ trung bình (n = 46) 51,17 ± 44,14 48,61 6,23 - 78,27 Nguy cơ cao (n = 87) 70,06 ± 43,45 64,34 38,41 - 98,92 * Kiểm định Kruskal Wallis 84 * Nhận xét Nồng độ H-FABP tăng dần theo mức nguy cơ, từ nguy cơ thấp đến nguy cơ cao phân theo thang điểm TIMI (p > 0,05) và GRACE (p < 0,01). 3.2.2. Liên quan H-FABP với các biến cố tim mạch trong thời gian nằm viện và trong thời gian theo dõi 30 ngày sau NMCT cấp ST chênh lên 3.2.2.1. Liên quan các biến cố trong thời gian nằm viện Bảng 3.31. H-FABP và biến cố tim mạch trong nằm viện Xét nghiệm Biến cố tim mạch Nồng độ H-FABP (ng/ml) p X ± SD Median KTPV Có (n = 91) 73,10 ± 46,08 71,92 39,89 - 114,40 < 0,01* Không có (n = 55) 40,20 ± 37,55 25,95 7,15 - 74,65 * Kiểm định Mann-Whitney U * Nhận xét Nồng độ H-FABP nhóm có biến cố tim mạch cao rõ rệt so với nhóm không có biến cố tim mạch (p < 0,01). Biểu đồ 3.13. H-FABP giữa nhóm gặp biến cố và nhóm không có biến cố tim mạch trong thời gian nằm viện 85 Bảng 3.32. Nồng độ H-FABP và loại biến cố tim mạch trong thời gian nằm viện Xét nghiệm Biến cố Nồng độ H-FABP (ng/ml) p X ± SD Median KTPV Rối loạn nhịp Có (n =21) 74,98±43,52 64,21 47,26-119,57 > 0,05* Không (n = 125) 58,31±45,93 50,02 15,28-88,25 Suy tim (n = 69) Có (n = 69) 70,71±46,65 71,64 29,68-109,06 < 0,05* Không (n = 77) 51,74±43,43 45,97 11,10-76,88 Shock tim Có (n = 9) 73,66±47,44 64,34 47,26-104,96 > 0,05* Không (n = 135) 59,85±45,76 56,80 16,99-89,70 Tử vong (n = 14) Có (n = 14) 93,71±36,38 76,35 69,99-126,60 < 0,01* Không (n = 132) 57,20 ±45,43 48,53 15,47-87,41 * Kiểm định Mann-Whitney U * Nhận xét Nồng độ H-FABP của nhóm bệnh nhân có biến cố tim mạch cao hơn so với các bệnh nhân không có biến cố, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ghi nhận tại nhóm bệnh nhân suy tim nặng (p < 0,05) và rõ rệt ở nhóm bệnh nhân tử vong (p < 0,01). Nồng độ H-FABP nhóm tử vong luôn cao hơn so với các nhóm bệnh nhân gặp các biến cố khác. 86 Bảng 3.33. Diện tích AUC của H-FABP trong tiên lượng tử vong bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên Xét nghiệm AUC KTC 95% p CK-MB (U/l) 0,659 0,53 - 0,79 > 0,05 Hs-TnT (ng/ml) 0,677 0,52 - 0,83 < 0,05 NT-proBNP (pg/ml) 0,788 0,64 - 0,93 < 0,01 Hs-CRP (mg/ L) 0,648 0,46 - 0,83 > 0,05 H-FABP (ng/ml) 0,729 0,63 - 0,83 < 0,01 * Nhận xét Căn cứ vào đường cong ROC và diện tích dưới đường cong ROC (AUC): - Xét nghiệm NT-proBNP có giá trị cao nhất trong tiên lượng tử vong NMCT cấp ST chênh lên với AUC = 0,788, KTC 95%: 0,64 - 0,93, p < 0,01. - H-FABP với AUC = 0,729, KTC 95%: 0,63 - 0,83, p < 0,01 - Hs-TnT với AUC = 0,677, KTC 95%: 0,52 - 0,83, p < 0,05. - Hs-CRP và CK-MB cũng có giá trị trong tiên lượng nhưng không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Điểm cắt trong tiên lượng tử vong NMCT cấp ST chênh lên: - H-FABP: 62,75 ng/ml, chỉ số J = 0,51 - NT-proBNP: 1541,65 pg/ml, chỉ số J = 0,52 - Hs-TnT: 4,99 ng/ml, chỉ số J = 0,32 87 Bảng 3.34. Khả năng tiên lượng tử vong NMCT cấp ST chênh lên của H-FABP và một số các dấu ấn tim mạch Biến cố Xét nghiệm Đối tượng nghiên cứu (n=146) OR p Tử vong (n=14) Không tử vong (n = 132) KTC 95% H-FABP (ng/ml) ≤ 62,75 1 77 18,20 < 0,01* > 62,75 13 55 2,31 – 143,25 NT-proBNP (pg/ml) ≤ 1541,65 2 88 12,00 < 0,01* > 1541,65 12 44 2,57 - 55,98 Hs-TnT (ng/ml) ≤ 4,99 8 117 5,85 < 0,01 > 4,99 6 15 1,79- 19,18 * Kiểm định Fisher's Exact * Nhận xét Đối tượng NMCT cấp ST chênh lên tại thời điểm nhập viện: - Tăng H-FABP > 62,75 ng/ml sẽ tăng nguy cơ tử vong với OR = 18,2, KTC 95%: 2,31 – 143,25, p < 0,01. - Tăng NT-proBNP > 1541,65 pg/ml sẽ tăng nguy cơ tử vong với OR = 12, KTC 95%: 2,57 - 55,98, p < 0,01. - Tăng Hs-TnT > 4,99 ng/ml sẽ tăng nguy cơ tử vong với OR = 5,85, KTC 95%: 1,79 - 19,18, p < 0,01. 88 Bảng 3.35. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, dự báo âm tính các dấu ấn sinh học trong tiên lượng tử vong NMCT ST chênh lên Xét nghiệm Se (%) Sp (%) PPV (%) NPV (%) LR (+) LR (-) H-FABP 92,9 58,3 19,1 98,7 2,23 0,12 NT- BNP 85,7 66,7 21,4 97,8 2,57 0,21 Hs-TnT 42,9 88,6 28,6 93,6 3,77 0,65 * Nhận xét Trong tiên lượng tử vong nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, với điểm cắt xác định từ đường cong ROC, H-FABP độ nhạy cao nhất 92,9%, độ đặc hiệu 58,3%; Hs-TnT có độ đặc hiệu cao nhất 88,6%, độ nhạy thấp nhất 42,9%. Bảng 3.36. Diện tích AUC của H-FABP kết hợp với các dấu ấn và thang điểm TIMI, GRACE trong tiên lượng tử vong bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên H-FABP và các dấu ấn, thang điểm AUC KTC 95% p H-FABP + CKMB 0,746 0,64 – 0,85 < 0,01 H-FABP + Hs-TnT 0,758 0,64 – 0,88 < 0,01 H-FABP + NT-proBNP 0,856 0,76 – 0,95 < 0,01 H-FABP + Hs-CRP 0,801 0,66 – 0,94 < 0,01 H-FABP + TIMI 0,784 0,67 – 0,89 < 0,01 H-FABP + GRACE 0,821 0,73 – 0,91 < 0,01 * Nhận xét Kết hợp H-FABP với các dấu ấn: CKMB, Hs-TnT, NT-proBNP, Hs- CRP hoặc các thang điểm phân tầng nguy cơ như TIMI hay GRACE đều làm tăng giá trị AUC trong tiên lượng các bệnh nhân tử vong trong thời gian nằm viện, AUC = 0,746- 0,856, p < 0,01. Giá trị tiên lượng tốt nhất kết hợp H-FABP và NT-ProBNP, tiếp đến H- FABP và thang điểm GRACE. 89 Biểu đồ 3.14. Biểu đồ ROC tiên lượng tử vong NMCT cấp ST chênh lên H-FABP kết hợp với các dấu ấn và thang điểm 3.2.2.2. Liên quan các biến cố theo dõi trong 30 ngày Bảng 3.37. Nồng độ H-FABP và các biến cố trong thời gian 30 ngày sau NMCT cấp ST chênh lên Xét nghiệm H-FABP (ng/ml) (n = 132) p X ± SD Median KTPV Có gặp biến cố (n = 7) 103,14 ± 37,29 103,71 76,34 - 131,01 < 0,01* Không biến cố (n = 125) 54,63 ± 44,58 47,31 15,10 - 83,81 * Kiểm định Mann-Whitney U * Nhận xét Nhóm bệnh nhân có biến cố tim mạch trong 30 ngày theo dõi có nồng độ H-FABP tại thời điểm nhập viện cao hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân không gặp các biến cố (p < 0,01). 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 100-Specificity S en si tiv ity H_FABP_GRACE HFABP_NTproBNP H_FABP_TIMI H_FABP_HsCRP HFABP_HsTnT HFABP_CKMB S e n s it iv it y 90 Bảng 3.38. Mô hình hồi quy Cox dự báo các biến cố tim mạch trong thời gian theo dõi 30 ngày sau NMCT cấp ST chênh lên của H-FABP Tái nhồi máu cơ tim Xét nghiệm HR KTC 95% p H-FABP (ng/ml) ≤ 62,75 8,66 1,04 - 72,97 < 0,05 > 62,75 * Nhận xét Căn cứ vào điểm cắt H-FABP trong tiên lượng tử vong sau NMCT tại thời điểm nhập viện ≤ 62,75 ng/ml. Mô hình hồi quy Cox, H-FABP > 62,75 ng/ml có giá trị trong dự báo biến cố tim mạch trong 30 ngày sau NMCT cấp ST chênh lên với HR = 8,66, KTC 95%: 1,04 - 72,97, p < 0,05. Biểu đồ 3.15. Đường Kaplan-Meier về các biến cố tim mạch phân tầng theo H-FABP tại thời điểm nhập viện trong thời gian theo dõi 30 ngày sau NMCT 91 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến đổi của nồng độ H-FABP huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên 4.1.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 4.1.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới Tuổi bệnh nhân NMCT cấp càng cao tiên lượng càng nặng do các bệnh nhân cao tuổi thường đến muộn và tổn thương nhiều nhánh ĐMV. Tuổi trung bình nhóm NMCT cấp ST chênh lên là 60,64 ± 14,08 tuổi, không có sự khác biệt so với nhóm chứng (p > 0,05). Nhóm tuổi từ 40 – 79 chiếm tỷ lệ đa số với 84,3%, trong đó độ tuổi từ 60 – 79 chiếm 47,3%, từ 40 – 59 chiếm 37,0%, các nhóm tuổi khác chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi độ tuổi trung bình tương đối cao, tuy nhiên cũng khá tương đồng với một số nghiên cứu trong và ngoài nước. Nghiên cứu của tác giả Correia L. C. L và cs (2014) tuổi trung bình là: 63 ± 13 tuổi [80], Wudkowska A và cs: 63 ± 12 tuổi [81], cao hơn so với tác giả Habib S.M.S (2020): 54,45 ± 13,92 tuổi [82], Banu S (2015): 54,31 ± 11 tuổi [83]. Tỷ lệ về giới giữa nhóm bệnh và nhóm chứng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Trong nhóm bệnh, tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm đa số với 72,6%, tỷ lệ nam/nữ 2,65/1. So sánh với một số nghiên cứu trong và ngoài nước, tỷ lệ nam giới mắc bệnh lý mạch vành nói chung và NMCT nói riêng đều cao hơn so với nữ giới. Nghiên cứu của tác giả Bùi Long (2018), tỷ lệ bệnh nhân nam 86,34%, nữ 13,66% [84]; Correia L. C. L và cs, tỷ lệ nam chiếm 72% [80]; Banu S (2015), nữ chiếm 11% [83]; Francesco Tomassini (2020), nữ chiếm 24,4% [85]. Sự khác biệt về độ tuổi, phân bố giới tính trong các nghiên cứu có thể do ngẫu nhiên và khu trú trong mẫu nghiên cứu. Các nghiên cứu đều ghi nhận bệnh nhân có bệnh ĐMV hay NMCT cấp đa số là các bệnh nhân có độ tuổi 92 trung niên đến cao tuổi, tỷ lệ nam cao hơn so