Luận án Nghiên cứu các yếu tố liên quan đến tử vong và tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tại Tiền Giang

bệnh mạch máu nhỏ và nguyên nhân khác/chưa rõ nguyên nhân là 33,7% và 41,3%. Trong nghiên cứu của Đinh Hữu Hùng thì tỉ lệ xơ vữa động mạch lớn và lấp mạch từ tim lần lượt là 8,6% và 15,1%, tỉ lệ bệnh lý mạch máu nhỏ và nguyên nhân khác/chưa rõ nguyên nhân lần lượt là 33,7% và 41,2%. Ngược lại, các nghiên cứu ở nước ngoài cho kết quả bệnh lý mạch máu nhỏ thấp hơn của chúng tôi. Điển hình, nghiên cứu của Kortazar‐Zubizarreta 99 và cs có tỉ lệ bệnh lý mạch máu nhỏ là 20,6%, trong khi tỉ lệ xơ vữa động mạch lớn và lấp mạch từ tim cao hơn của chúng tôi (34,5% và 29,6%). Trong nghiên cứu này, tỉ lệ bệnh nhân thuộc phân nhóm nguyên nhân khác/chưa rõ nguyên nhân cao hơn hẳn những nghiên cứu khác. Điều này được lý giải là do số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đựơc chụp MRI sọ não có tái tạo mạch máu rất ít, do đó không đủ bằng chứng để chẩn đoán phân nhóm cụ thể nên đưa vào nhóm chưa tìm được nguyên nhân. 4.14. Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện * Mức độ rối loạn ý thức qua thang điểm Glasgow Việc đánh giá mức độ rối loạn ý thức của BN đột quỵ TMNCB lúc nhập viện giúp tiên lượng và đưa ra những giải pháp điều trị thích hợp. Vì vậy, đánh giá rối loạn ý thức bằng thang điểm Glasgow có ý nghĩa hết sức quan trọng. 90 Trong nghiên cứu của mình, chúng tôi nhận thấy bệnh nhân có thang điểm ở mức độ nặng từ 3 đến 8 điểm là 4,4%, từ 9 đến 15 điểm chiếm tỉ lệ nhiều nhất với 95,6%. Tương tự, tỉ lệ mức độ nặng từ 3 đến 8 điểm trong nghiên cứu của Đinh Hữu Hùng là 4,2%, của Nguyễn Văn Khách là 6,6%. Như vậy, tỉ lệ BN đột quỵ TMNCB mức độ nặng tương đồng với những nghiên cứu khác. * Mức độ nặng trên lâm sàng qua thang điểm NIHSS Mặc dù có nhiều thang điểm đánh giá đột quỵ não được sử dụng trên thế giới nhưng thang điểm NIHSS (thang điểm đột quỵ của Viện Sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ) vẫn được sử dụng rộng rãi nhất để đánh giá mức độ nặng của BN đột quỵ trên lâm sàng. Đặc biệt, thang điểm này được sử dụng gần như bắt buộc trong các đơn vị đột quỵ não để đánh giá bệnh nhân trước khi dùng liệu pháp tiêu sợi huyết. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng ở mức độ nhẹ và vừa (< 15 điểm) chiếm tỉ lệ 82,9%, mức độ nặng (≥ 15 điểm) là 17,1%. Nghiên cứu của Lê Văn Tâm thì tỉ lệ bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng ở mức nhẹ và vừa là 75,6%, mức độ nặng là 24,4%. Ngược lại, nghiên cứu của Lý Ngọc Tú thì tỉ lệ BN ở mức độ nặng thấp hơn chiếm 4,7%. 4.2. TỈ SUẤT TỬ VONG VÀ TÁI PHÁT TÍCH LŨY SAU ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP THEO THỜI GIAN 4.2.1. Tỉ suất tử vong tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp theo thời gian 4.2.1.1. Tỉ suất tử vong tích lũy tại thời điểm 1 tháng Tỉ suất tử vong tích lũy tại thời điểm 1 tháng trong nghiên cứu (NC) của chúng tôi là 6,9%. Kết quả này tương đồng với một số nghiên cứu khác trên thế giới. Điển hình, nghiên cứu của Bae và cs ở Hàn Quốc cho thấy tỉ suất này là 5,5% 16 , nghiên cứu Namale 17 ở Uganda là 5,9%. Tương tự, theo Collins ở Mỹ30, 91 Chang ở Đài Loan 26 thì tỉ suất tử vong sau đột quỵ TMNCB tại thời điểm trên lần lượt là 7,4% và 7,8%. Tuy nhiên, một số nghiên cứu trên những bệnh nhân chọn lọc có kết quả thấp hơn của chúng tôi. Thật vậy, nghiên cứu của Langagergaard và cs trên BN ≤ 65 tuổi thì tỉ suất này là 4,8% 24. Bên cạnh, nghiên cứu của Chen và cs trên BN tuổi từ 35 đến 74 với kết quả tại thời điểm trên là 3% 19. Đặc biệt, nghiên cứu của Putaala trên những BN trẻ tuổi và Amarenco trên đối tượng BN có đột quỵ nhẹ hoặc TIA thì con số này lần lượt là 2,7% 100 và 2,8% 22. Ngoại lệ, một số nghiên cứu cho kết quả cao hơn của chúng tôi. Chẳng hạn, theo Petty và cs cho thấy tỉ suất tử vong sau đột quỵ TMNCB tại thời điểm trên là 14%. Thêm vào đó, nghiên cứu của tác giả Nedeltchev ở Thụy Sĩ 15 và của Saposnik ở Canada 37 thì con số này lần lượt là 13% và 12,6%. Ngoài ra, theo Sacco và cs (trong nghiên cứu Framingham) thì tỉ suất tử vong của đột quỵ thiếu máu não trong 30 ngày đầu là 15% 41, hay theo Rosamond và cs (trong nghiên cứu ARIC) thì 8% đến 12% bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não tử vong trong thời gian này trên những người từ 45 đến 64 tuổi 23. Trong số những ca tử vong trong tháng đầu tiên của nghiên cứu này, tỉ suất tử vong tại bệnh viện là 2,3% (12 trường hợp). Trong nghiên cứu của mình, chúng tôi không chọn vào những trường trường hợp bệnh quá nặng, không thể làm đầy đủ các cận lâm sàng cần thiết. Đồng thời, một số bệnh nhân bệnh nặng, vì nhiều lý do, người nhà có mong muốn được đưa bệnh nhân về nhà. Đó là những lý do lý giải tại sao tỉ suất tử vong trong tháng đầu tiên tại bệnh viện chúng tôi thấp hơn một số nghiên cứu khác. Nguy cơ tử vong lớn nhất của bệnh nhân nhồi máu não xảy ra trong 30 ngày đầu, và những trường hợp tử vong trong thời gian này đối với đột quỵ thiếu máu não khác nhau giữa các quốc gia. Giảm ý thức lúc nhập viện, nhồi máu tuần hoàn 92 sau, thoát vị xuyên lều là những nguyên nhân tử vong do thần kinh quan trọng nhất trong suốt tuần đầu sau khởi phát đột quỵ. Sau đó, nguyên nhân tim mạch, thuyên tắc phổi, nhiễm khuẩn và những biến chứng nội khoa khác được xem là những nguyên nhân chính của tử vong trong tháng đầu sau đột quỵ khởi phát. 4.2.1.2. Tỉ suất tử vong tích lũy tại thời điểm 3 tháng Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỉ suất tử vong tích lũy tại thời điểm 3 tháng là 9,8%. Một số nghiên cứu khác có kết quả tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi. Điển hình, nghiên cứu của Chang và cs thì kết quả này là 9,7% 101. Bên cạnh, trong nghiên cứu của Adoukonou ở Benin thì tỉ suất tử vong tại thời điểm 3 tháng là 10,1% 31. Hơn nữa, nghiên của Bae và cs cho thấy tỉ suất này là 10,9%. Ngoài ra, còn vài nghiên cứu cũng có kết quả tương tự. Chẳng hạn, nghiên cứu của Johnston ở Mỹ 102, của Weimar ở Đức 32 thì con số này lần lượt là 10,5% và 14%. Tuy nhiên, đối với những nghiên cứu trên đối tượng có tiêu chuẩn chọn bệnh không tương đồng với chúng tôi thì cho kết quả khác nhau. Cụ thể, nghiên cứu của Bravata và cs trên 8076 BN đột quỵ TMNCB nhẹ và TIA thì tại thời điểm 3 tháng, tỉ suất tử vong tích lũy chỉ có 4% 25. Ngược lại, có vài nghiên cứu cho kết quả cao hơn của chúng tôi. Điển hình, nghiên cứu của Ois ở Tây Ban Nha 27 và của Katsanos ở Đức 28 cho kết quả tại thời điểm như trên lần lượt là 15,7% và 15%. Ngoại lệ, nghiên cứu của Li và cs tại Trung Quốc với đối tượng chọn vào là đột quỵ TMNCB có lấy huyết khối cơ học cho thấy con số này lên đến 21,9% 29. Tóm lại, tỉ suất tử vong tại thời điểm 3 tháng trong hầu hết các nghiên cứu còn khá cao. 93 4.2.1.3. Tỉ suất tử vong tích lũy tại thời điểm 1 năm Trong nghiên cứu này, tỉ suất tử vong tích lũy tại thời điểm 1 năm là 19,8%. Kết quả này tương đồng với kết quả của phần lớn những nghiên cứu khác. Điển hình, nghiên cứu của Long và cs thực hiện tại Trung Quốc thấy rằng tỉ suất tử vong tại thời điểm 1 năm là 19% 35. Bên cạnh, nghiên cứu của Hartmann và cs tại Mỹ cho thấy 16% tử vong tại thời điểm 1 năm 103. Thêm vào đó, nghiên cứu của Chang và cs tại Đài Loan thì tỉ suất tử vong tại thời điểm này là 18,4% 104. Hơn nữa, theo tác giả Dennis, tỉ lệ tử vong trễ sau đột quỵ TMNCB là 22,1% tại thời điểm 1 năm và 51% tại thời điểm 5 năm 105. Tuy nhiên, một số nghiên cứu trên những đối tượng có chọn lọc có tỉ suất tử vong tại thời điểm này thấp hơn của chúng tôi. Điển hình, nghiên cứu của Putaala và cs gồm 731 BN đột quỵ TMNCB lần đầu tuổi từ 15 đến 49 cho thấy tỉ suất này là 4,7% 14, nghiên cứu của Liu tại Trung Quốc trên những bệnh nhân có đột quỵ nhẹ thì con số này chỉ có 3,3% 43. Hơn nữa, nghiên cứu Waje- Andreassen trên những BN trẻ tuổi đột quỵ TMNCB thì con số này là 5,2% 39, của Bae và cs thể hiện kết quả này là 5,5% 16. Ngược lại, một số nghiên cứu cho thấy tỉ suất tử vong tại thời điểm này cao hơn của chúng tôi. Thật vậy, nghiên cứu của Petty và cs thấy rằng tỉ suất tử vong là 27% tại thời điểm 1 năm 62. Bên cạnh, nghiên cứu của Saposnik và cs thể hiện kết quả tại thời điểm như trên là 23,6% 37. Ngoại lệ, nghiên cứu của tác giả Hankey và cs từ thập niên 90 của thế kỷ trước cho thấy tỉ suất tử vong tại thời điểm này là 36,5%, cao gấp 10 lần dân số chung có cùng nhóm tuổi và giới tính 106 . Nguy cơ đột quỵ tái phát cao nhất trong năm đầu tiên sau đột quỵ TMNCB, có lẽ do mảng xơ vữa động mạch hoạt động và không ổn định. Sau năm đầu tiên, nguy cơ đột quỵ tái phát giảm xuống khoảng 5% mỗi năm, giống với nguy cơ 94 của bệnh mạch vành. Trong suốt thời gian từ 1 đến 5 năm sau đột quỵ TMNCB, bệnh tim mạch tăng lên trở thành nguyên nhân chính của tử vong, điều này phản ánh bản chất chung của chứng xơ vữa động mạch. Nhìn chung, tỉ lệ tử vong muộn sau đột quỵ TMNCB còn khá cao và không đồng nhất giữa các nghiên cứu. Sự khác nhau này do khác nhau về tiêu chuẩn chọn mẫu, phương thức điều trị. 4.2.2. Tỉ suất tái phát tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp theo thời gian 4.2.2.1. Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại thời điểm 1 tháng Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại thời điểm 1 tháng trong nghiên cứu của chúng tôi là 5,4%. Một số nghiên cứu khác cũng có kết quả tương tự. Đơn cử, nghiên cứu của Toyoda và cs thì chỉ số này ở mức 4,9% 57, nghiên cứu của Đinh Hữu Hùng thì tỉ suất tái phát tại thời điểm này là 6% 53. Bên cạnh, nghiên cứu của Sacco 75 và của Moroney 60 thì tỉ suất tái phát tại thời điểm nêu trên lần lượt là 6% và 4,4%. Tuy nhiên, một số nghiên cứu trên những đối tượng không tương đồng về tiêu chuẩn chọn bệnh thì cho kết quả cao hơn của chúng tôi. Điển hình, nghiên cứu của Cao Phi Phong trên BN đột quỵ nhẹ/TIA thì tỉ suất này tại thời điểm 1 tháng là 9,7% 65. Thêm vào đó, nghiên cứu của Petty và cs thì tỉ suất nêu trên là 14% 62 . Ngoài ra, nghiên cứu của Yasaka trên đối tượng lấp mạch từ tim thì tỉ suất tái phát tại thời điểm 2 tuần là 20,3% 107. Ngược lại, có những nghiên cứu cùng đặc điểm chọn bệnh với chúng tôi nhưng có kết quả thấp hơn. Cụ thể, nghiên cứu của Hankey tại Úc cho thấy tỉ suất này là 4% 81. Đồng thời, nghiên cứu của Mohan tại Đức thì kết quả này là 3,1% 64 . Cùng với đó, kết quả nghiên cứu của Petty và cs ở Rochester, Minnesota thấy rằng nguy cơ nhồi máu não tái phát sau đột quỵ lần đầu là 2% tại thời điểm 95 7 ngày, 4% tại thời điểm 30 ngày 59. Hơn nữa, nghiên cứu của Sacco và cs cho thấy tỉ lệ đột quỵ tái phát trong 30 ngày là 3,3% và sau 2 năm theo dõi thì tỉ lệ tái phát là 30%. Tỉ suất đột quỵ tái phát của chúng tôi có khuynh hướng cao hơn những nghiên cứu khác do chúng tôi đã chọn vào tất cả những BN đột quỵ TMNCB nhập viện, bao gồm cả những BN có tiền sử đột quỵ/TIA mà không có sự chọn lọc đối tượng nghiên cứu như một số tác giả khác. Sự khác biệt lớn này có ý nghĩa đặc biệt quan trọng khi chúng ta quan tâm đến nguy cơ tái phát tại thời điểm 1 tháng. Thực tế là nếu chúng ta loại bỏ những trường hợp tái phát trong tháng đầu tiên như một số nghiên cứu thì nguy cơ tái phát sớm sẽ bị giảm đáng kể so với giá trị thực tế. Điều này thể hiện rõ nhất trong những trường hợp tái phát sau đột quỵ TMNCB do XVĐM lớn bởi vì những BN thuộc phân nhóm này thường có nguy cơ tái phát sớm cao hơn so với những phân nhóm còn lại theo phân loại TOAST. Nhìn chung, theo phần lớn các tác giả thì nguy cơ tái phát trong tháng đầu tiên sau đột quỵ TMNCB/TIA là cao. 4.2.2.2. Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại thời điểm 3 tháng Chúng tôi ghi nhận tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại thời điểm 3 tháng trong nghiên cứu này là 7,1%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với hầu hết những nghiên cứu khác. Điển hình, nghiên cứu của Hill và cs cho thấy tỉ suất này là 9,5% 67. Bên cạnh, nghiên cứu của Weimar cho thấy tỉ suất tại thời điểm nêu trên là 10,5% 32. Thêm vào đó, nghiên cứu của Cao Phi Phong trên đối tượng đột quỵ nhẹ/TIA thì con số này là 10,4%. Ngoài ra, nghiên cứu của Đinh Hữu Hùng và Vũ Anh Nhị 108 thì tỉ suất trên lần lượt là 11,9% và 12,06%. Ngoại lệ, có một số nghiên cứu lại cho kết quả thấp hơn của chúng tôi. Trước hết, nghiên cứu của Moroney và cs tại Mỹ thì tỉ suất tái phát tại thời điểm 3 tháng là 4,4% 60 . Kế đến, nghiên cứu của Bravata và cs cho thấy tỉ suất tái phát 96 tại thời điểm vừa nêu là 4% 25. Các nghiên cứu này chỉ chọn vào những bệnh nhân có đột quỵ TMNCB nhẹ nên tỉ suất tái phát thấp hơn của chúng tôi. Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi thấp hơn kết quả của một số nghiên cứu khác. Điển hình, nghiên cứu của Johnson và cs cho thấy tỉ suất tái phát là 12,7% tại thời điểm 3 tháng. Bên cạnh, nghiên cứu của Ois và cs trên BN đột quỵ nhẹ/TIA thì tỉ suất này là 16,1% . Tóm lại, tuy có sự khác nhau về kết quả của các nghiên cứu nhưng tất cả đều phản ánh chung một điểm là tỉ suất tái phát sớm còn khá cao. Đột quỵ tái phát thường kết hợp với tỉ lệ tử vong cao hơn, mức độ tàn tật lớn hơn, chi phí tăng lên so với biến cố đột quỵ lần đầu. 4.2.2.3. Tỉ suất tái phát tích lũy tại thời điểm 1 năm Qua tham khảo các nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy đột quỵ tái phát xảy ra nhiều nhất trong năm đầu tiên. Những năm sau đó, nguy cơ tái phát đột quỵ trung bình hàng năm sẽ giảm dần. Kết quả từ nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại thời điểm 1 năm sau đột quỵ TMNCB là 21,2%. Kết quả này tương tự với phần lớn những nghiên cứu khác. Trước hết, nghiên cứu của Long và cs tại Trung Quốc cho thấy tỉ suất tái phát tại thời điểm này là 20,9% 35 . Kế đến, nghiên cứu của Đinh Hữu Hùng thì con số này là 23,3%. Mặt khác, nghiên cứu của Sacco và cs với kết quả là 22% 75. Thêm vào đó, nghiên cứu của Wang 68 và Viitanen 109 có kết quả gần bằng với chúng tôi với tỉ suất lần lượt là 17,7% và 18%. Tuy nhiên, có những nghiên cứu có tỉ suất tái phát tại thời điểm 1 năm thấp hơn của chúng tôi. Điển hình, nghiên cứu của Xu và cs thì tỉ suất tái phát sau 1 năm là 11,2% 61. Bên cạnh, nghiên cứu của Mohan và cs thể hiện kết quả tại thời điểm này là 11,1% 64. Thêm vào đó, nghiên cứu của Hankey ở Úc 81 và Hillen ở 97 Anh 110 thì tỉ suất tái phát sau đột quỵ TMNCB tại thời điểm 1 năm lần lượt là 12% và 8%. Tỉ suất đột quỵ tái phát trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với một số nghiên cứu ở nước ngoài. Điều này có thể được lý giải bởi một số lý do. Trước hết, đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi sống ở vùng nông thôn, điều này ảnh hưởng đến điều kiện tiếp cận những cơ sở y tế có đầy đủ điều kiện trong chẩn đoán và điều trị đột quỵ. Bên cạnh, những bệnh nhân có tiền sử đột quỵ/TIA chúng tôi cũng chọn vào trong nghiên cứu của mình. Ngoài ra, bệnh viện chúng tôi thuộc tuyến tỉnh, do đó sự cập nhật thường xuyên về các kiến thức liên quan đến điều trị đột quỵ cấp cũng như các biện pháp dự phòng tái phát vẫn còn hạn chế, chưa được đầy đủ. Nhìn chung, tuy có sự khác nhau về kết quả giữa các nghiên cứu nhưng hầu hết các nghiên cứu đều có tỉ suất tái phát tích lũy tại thời điểm 1 năm rất cao. Tỉ suất đột quỵ tái phát tùy thuộc vào nhiều yếu tố, chẳng hạn như nghiên cứu đó dựa vào bệnh viện hay cộng đồng, đối tượng nghiên cứu, định nghĩa đột quỵ tái phát, thiết kế nghiên cứu và chiến lược phòng ngừa đột quỵ thứ phát, sử dụng biện pháp can thiệp và sử dụng thuốc. 4.3. ẢNH HƢỞNG CỦA MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỬ VONG VÀ TÁI PHÁT SAU ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP 4.3.1. Ảnh hƣởng của tuổi liên quan đến tử vong và tái phát Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi ≥ 65 làm tăng nguy cơ tử vong sau đột quỵ TMNCB với HR hiệu chỉnh là 1,99 (p = 0,023). Kết quả này tương tự với những nghiên cứu khác. Điển hình, nghiên cứu của Gattringer và cs minh chứng cho điều này. Trong nghiên cứu của mình, tác giả thấy rằng tuổi càng cao thì nguy cơ tử vong càng tăng lên. Cụ thể, sau đột quỵ TMNCB thì nguy cơ tử vong đối với bệnh nhân (BN) thuộc nhóm tuổi (70 đến 79) có OR là 2,93, nhóm 98 tuổi (80 đến 89) có OR là 3,04 và nhóm tuổi ≥ 90 có OR là 3,86 111. Tương tự, nghiên cứu của Carter và cs cho thấy nguy cơ tử vong tỉ lệ thuận với tuổi. Cụ thể, nhóm tuổi (65 đến 74) có HR hiệu chỉnh là 4,50, nhóm tuổi (75 đến 84) có HR hiệu chỉnh là 5,76 và nhóm tuổi ≥ 85 có HR hiệu chỉnh là 8,67. Trong 3 nhóm tuổi trên, tất cả đều có p < 0,001 112. Bên cạnh đó, nghiên cứu của Corso và cs cho thấy tuổi lớn (≥ 65) tăng nguy cơ tử vong sau đột quỵ TMNCB lần đầu với OR là 2,98 (KTC 95%: 1,75 – 5,06) 58. Hơn nữa, tác giả Nedeltchev và cs cũng thấy rằng tuổi lớn liên quan độc lập với nguy cơ tử vong với HR hiệu chỉnh là 1,12 (KTC 95%: 1,05 – 1,19; p < 0,001) 15. Tương tự, nghiên cứu Putaala và cs có kết quả tuổi ≥45 sẽ tăng nguy cơ tử vong với HR hiệu chỉnh là 1,07 (KTC 95%: 1,01 – 1,12; p = 0,021). Ngoài ra, nhiều nghiên cứu khác cũng đã minh chứng cho lập luận trên 3,38. Như vậy, phần lớn các nghiên cứu đều cho rằng tuổi lớn làm tăng nguy cơ tử vong sau đột quỵ TMNCB. Điều này được lý giải do do tuổi lớn có nhiều bệnh đi kèm, dễ mắc các bệnh nhiễm trùng. Trong thực hành lâm sàng, những BN lớn tuổi cần được quan tâm đúng mức để có hướng xử lý kịp thời. Vai trò của tuổi đối với đột quỵ tái phát chưa được thống nhất trong các nghiên cứu. Trong nghiên cứu này, tuổi không có liên quan độc lập với nguy cơ tái phát đột quỵ. Ở phần lớn các nghiên cứu đều thấy rằng tuổi không liên quan với đột quỵ tái phát. Điển hình, theo Burn và cs, tuổi không có liên quan đến nguy cơ tái phát đột quỵ sau 1 năm theo dõi 113. Bên cạnh đó, nghiên cứu của Jerrgensen và cs cũng có kết quả tương tự 114. Tuy nhiên, một số nghiên cứu thấy rằng tuổi có liên quan độc lập đến tái phát đột quỵ. Điển hình, nghiên cứu Salehi và cs tại Canada vào năm 2018, tuổi có liên quan độc lập với nguy cơ tái phát đột quỵ với HR hiệu chỉnh là 1,02 (KTC 95%: 1,01 – 1,04) 115. Bên cạnh đó, Kuwashiro và cs cũng đã chứng minh 99 được vai trò của tuổi đối với nguy cơ tái phát đột quỵ với HR hiệu chỉnh là 1,03 (KTC 95%: 1,00 – 1,06, p = 0,031) 116. 4.3.2. Ảnh hƣởng của giới tính liên quan đến tử vong và tái phát Kết quả nghiên cứu này cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giới tính lên nguy cơ tử vong sau đột quỵ thiếu máu não. Trước hết, nghiên cứu của Foroozanfar và cs cho thấy không có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê về tử vong sau đột quỵ TMNCB tại thời điểm 28 ngày giữa nam giới và nữ giới (p = 0,287) 117. Thêm vào đó, nghiên cứu của Lambert tại Mỹ với 8900 BN đột quỵ TMNCB cũng kết luận rằng giới tính không là yếu tố tiên lượng độc lập đến tử vong muộn trong cả hai mô hình hồi quy đa biến ( p = 0,209 và 0,125) 98. Tuy nhiên, phần lớn những nghiên cứu đều cho rằng sau đột quỵ TMNCB thì nam giới tử vong cao hơn nữ giới. Điển hình, nghiên cứu của Chang và cs thấy rằng tại thời điểm 3 tháng thì nam giới có nguy cơ tử vong cao hơn nữ giới với OR là 3,18 (KTC 95%: 1,08 – 9,41; p = 0,036) 26. Bên cạnh đó, nghiên cứu của Adoukonou và cs cũng thể hiện rằng nam giới làm tăng nguy cơ tử vong so với nữ giới với HR hiệu chỉnh là 2,3 (KTC 95%: 1,2 – 4,6; p = 0,015) 31. Thêm vào đó, trong nghiên cứu của Scrutinio và cs cho thấy nữ giới giảm được 27% nguy cơ tử vong so với nam giới sau đột quỵ (HR = 0,73, KTC 95%: 0,56 – 0,96; p = 0,025) 118 . Ngoài ra, còn vài nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự 119,120,50. Nữ giới có tỉ lệ tử vong thấp hơn sau đột quỵ so với nam được lý giải bởi những giả thuyết cơ học tập trung vào hormon, phá hủy sự oxy hóa của DNA, sự di truyền không đối xứng của nhiễm sắc thể giới tính 121. Ngược lại, cũng có nghiên cứu cho rằng sau đột quỵ TMNCB thì nữ giới tử vong cao hơn nam giới. Cụ thể, trong nghiên cứu của Liljehult và cs thì tại thời điểm 1 năm sau đột quỵ, nữ giới tử vong cao hơn nam giới với OR là 2,50 (KTC 95%: 1,53 – 4,11; p< 0,001) 122. Gần đây, vài nghiên cứu cho thấy kết cục đột 100 quỵ xấu hơn ở nữ giới và chỉ ra rằng do nữ đến khoa cấp cứu trễ hơn nam giới. Vì vậy, họ ít nhận được liệu pháp tiêu sợi huyết, lipid và những phương pháp can thiệp cũng như chẩn đoán khác, thường khởi phát nặng nề hơn, dễ nhiễm trùng tiểu hơn. Nhìn chung, phần lớn các nghiên cứu thấy rằng sau đột quỵ thì nam giới dễ tử vong hơn nữ giới. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng nên quan tâm, điều trị như nhau, không phân biệt nam hay nữ. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy giới tính không có liên quan độc lập đến nguy cơ đột quỵ tái phát. Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu khác. Cụ thể, tác giả Lambert và cs thực hiện nghiên cứu tại Mỹ với 8900 BN đột quỵ TMNCB và thấy rằng không có sự khác biệt về nguy cơ tái phát đột quỵ giữa hai giới 98. Tương tự, tác giả Petty và cs cũng thấy rằng giới tính không có liên quan đến nguy cơ tái phát đột quỵ. Ngoài ra, một số nghiên cứu khác có kết quả tương tự 123,124. Như vậy, nguy cơ tái phát đột quỵ không ưu thế ở một giới mà cả hai giới đều có thể tái phát đột quỵ. Do vậy, trong thực hành lâm sàng người thầy thuốc cần phải có chiến lược điều trị phòng ngừa ở cả hai giới. 4.3.3. Ảnh hƣởng của trình độ học vấn liên quan đến tử vong và tái phát Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trong xử lý đơn biến, trình độ học vấn có liên quan đến nguy cơ tử vong nhưng khi xử lý đa biến thì vai trò của trình độ học vấn đối với nguy cơ tử vong không còn nữa. Kết quả này tương đồng với một số nghiên cứu khác. Điển hình là nghiên cứu của tác giả Langagergaard và cs tại Đan Mạch cho rằng học vấn thấp không làm tăng nguy cơ tử vong sau đột quỵ tại thời điểm 1 tháng và 1 năm với HR hiệu chỉnh lần lượt là 0,85 (KTC 95%: 0,66 – 1,07) và 0,82 (KTC 95%: 0,63 – 1,05) 24. Tương tự, nghiên cứu của tác giả Jakovljevic và cs thấy rằng học vấn thấp không làm tăng nguy cơ tử vong 101 sau đột quỵ đối với BN tại thời điểm 1 tháng ở nhóm BN tuổi từ 60 đến 74 với HR hiệu chỉnh là 0,92 (KTC 95%: 0,70 – 1,23) 125. Ngoài ra, còn vài nghiên cứu tương đồng với kết quả của chúng tôi. Tuy nhiên, phần lớn các tác giả đều cho rằng học vấn có liên quan độc lập với nguy cơ tử vong sau đột quỵ TMNCB. Điển hình, trong một phân tích gộp của Wang và cs cho thấy học vấn thấp làm tăng nguy cơ tử vong với RR là 1,21 (KTC 95%: 1,11 – 1,33; p < 0,001) 126. Bên cạnh đó, nghiên cứu của Che và cs thể hiện kết quả rằng học vấn thấp (< 6 năm) sẽ làm tăng nguy cơ tử vong mọi nguyên nhân sau đột quỵ với HR hiệu chỉnh là 2,79 (KTC 95%: 1,32 – 5,87) 24. Thêm vào đó, nghiên cứu Goulart và cs ở Brazil thì cho rằng những BN có học vấn thấp làm tăng nguy cơ tử vong sau đột quỵ với HR hiệu chỉnh là 2,65 (KTC 95%: 1,37 – 5,13) 127. Hơn nữa, nghiên cứu của tác giả Elfassy và cs tại Mỹ càng củng cố thêm lập luận trên khi thấy rằng tỉ suất tử vong tăng cao hơn ở những người có trình độ học vấn thấp với HR hiệu chỉnh là 1,5 (KTC 95%: 1,1 – 1,9) 128 . Như vậy, phần lớn các nghiên cứu đều cho rằng trình độ học vấn thấp làm tăng nguy cơ tử vong. Trên thực tế, trình độ học vấn thấp ảnh hưởng không tốt đến khả năng tìm hiểu về bệnh đột quỵ, sự nhận biết các yếu tố nguy cơ và triệu chứng của đột quỵ cũng như sự tuân thủ trong điều trị. Trong nghiên cứu này, trình độ học vấn thấp < 6 năm (tiểu học trở xuống) là yếu tố liên quan độc lập với sự gia tăng nguy cơ tái phát đột quỵ với HR hiệu chỉnh là 1,97 (p = 0,030). Kết quả này tương tự với một số nghiên cứu. Điển hình, nghiên cứu của Melkas và cs ở Phần Lan với kết quả là trình độ học vấn thấp (<6 năm) làm tăng nguy cơ đột quỵ tái phát với HR hiệu chỉnh là 1,42 (KTC 95%: 0,97 – 2,06; p = 0,070) 129. Thêm vào đó, nghiên cứu của Che và cộng sự thấy rằng trình độ học vấn thấp làm tăng nguy cơ đột quỵ tái phát với HR hiệu 102 chỉnh là 1,73 (KTC 95%: 1,19 – 2,50; p = 0,004). Ngoài ra, nghiên cứu của Pennlert và cs ở Thụy Điển trên 168295 BN có kết luận rằng những trường hợp có trình độ học vấn và thu nhập cao hơn sẽ giảm được nguy cơ đột quỵ tái phát 130 . Như vậy, trình độ học vấn thấp là yếu tố làm tăng nguy cơ tái phát đột quỵ nhưng không làm tăng nguy cơ tử vong. Trình độ học vấn thấp có thể ảnh hưởng đến đột quỵ từ nhiều mặt, chẳng hạn như khả năng tìm hiểu về đột quỵ, nhận biết yếu tố nguy cơ và triệu chứng đột quỵ, sự tuân thủ trong điều trị đột quỵ. Do đó, cần có những nghiên cứu sâu hơn nữa mới có thể đánh giá đầy đủ được vai trò của yếu tố này đối với đột quỵ tái phát. 4.3.4. Ảnh hƣởng của tình trạng hôn nhân (sống một mình) liên quan đến tử vong và tái phát Trong nghiên cứu của chúng tôi, tình trạng hôn nhân có liên quan độc lập đến tử vong sau đột quỵ thiếu máu não với HR hiệu chỉnh là 2,15 (p = 0,002). Kết quả này phù hợp với phần lớn các nghiên cứu. Điển hình, nghiên cứu của Waje-Andreassen và cs đã chứng minh được mối liên quan này. Theo đó, tác giả cho thấy những bệnh nhân sống một mình sẽ tăng nguy cơ tử vong sau đột quỵ thiếu máu não với HR hiệu chỉnh là 3,9 (KTC 95%: 1,3 – 12,2; p = 0