Luận án Nghiên cứu chẩn đoán, điều trị vi phẫu thuật u màng não lành tính cạnh đường giữa

0 1 1 3-5 cm 4 2 6 10 22 Trên 5cm 13 7 8 23 51 Tổng 17 9 14 34 74 Nhận xét: - Trong nhóm u kích thước > 5 cm, đa số các BN có thời gian phát hiện bệnh kéo dài trên 12 tháng (23/51 trường hợp, 45,1%). - Trong nhóm BN được phát hiện bệnh sau 12 tháng, phần lớn là các khối u có kích thước > 5cm (23/34 trường hợp; 67,6%); khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Như vậy, có mối liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh và kích thước u: thời gian phát hiện bệnh càng dài, kích thước u càng lớn. 63 3.2. Các đặc điểm chẩn đoán u màng não cạnh đƣờng giữa 3.2.1. Chẩn đoán lâm sàng Bảng 3.7. Tiền sử bệnh nhân Tiền sử Số BN Tỷ lệ (%) Chấn thương sọ não 1 1,4 U màng não đã mổ 8 10,8 U màng não đã xạ phẫu 2 2,7 Bệnh đa u sợi thần kinh (NF2) 1 1,4 Nhận xét: - Có 8/74 trường hợp (10,8%) có tiền sử đã mổ u màng não. - 2 trường hợp UMN đã được điều trị xạ phẫu. - 1 trường hợp có tiền sử chấn thương sọ não. - 1 trường hợp UMN kết hợp bệnh đa u sợi thần kinh (NF2). Hình 3.1. U màng não cạnh đường giữa trên bệnh nhân đa u sợi thần kinh (NF2) (Bệnh nhân Dương Mai H., số lưu trữ: 256/2010) 64 Bảng 3.8. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Số BN Tỷ lệ (%) 1. Sờ thấy u vùng đỉnh 3 4,1 2. Đau đầu 60 81,1 3. Nôn 25 33,8 4. Mờ mắt 7 9,5 5. Hội chứng tăng áp lực nội sọ 23 31,1 6. Tổn thương dây thần kinh sọ não 17 23 7. Hội chứng tháp 47 63,6 Liệt nửa người bên đối diện 38/47 80,9 Liệt chân đối diện 7/47 14,9 Liệt hai chân 2/47 4,2 8. Động kinh 41 55,4 Cơn lớn 21/41 51,2 Cơn cục bộ 20/41 48,8 9. Rối loạn tâm thần 18 24,3 10. Triệu chứng thị giác 17 23 11. Hội chứng tiểu não 4 5,4 12. Hội chứng màng não 0 0 13. Rối loạn vận động ngôn ngữ (nói khó, không nói được) 15 20,3 14. Hôn mê 3 4,1 Nhận xét: - Đau đầu, hội chứng tháp và động kinh là các triệu chứng thường gặp nhất. Trong đó đau đầu chiếm tỷ lệ 81,1% các trường hợp. 65 - Hội chứng tháp gặp trong 47/74 trường hợp (63,6%), trong đó chủ yếu là biểu hiện liệt nửa người bên đối diện (80,9%). - Động kinh chiếm tỷ lệ 55,4%; trong đó tỷ lệ cơn động kinh toàn thể và động kinh cục bộ tương đương nhau (51,2% so với 48,8%). - Các triệu chứng khác có thể gặp, đó là rối loạn tâm thần (24,3%), triệu chứng thị giác (23%) và nói khó (20%). - Triệu chứng sờ thấy u vùng đỉnh gặp 3/74 trường hợp (4,1%). - Có 3 trường hợp BN hôn mê, giảm tri giác phải vào viện trong tình trạng cấp cứu. Bảng 3.9. Liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng thƣờng gặp và vị trí u Triệu chứng lâm sàng 1/3 trƣớc 1/3 giữa 1/3 sau P Hội chứng tháp 3/15 (20%) 36/50 (72%) 3/9 (33,3%) 0,001 Động kinh 8/15 (53,3%) 31/50 (62%) 2/9 (22,2%) 0,086 Rối loạn tâm thần 5/15 (33,3%) 12/50 (24%) 1/9 (11,1%) 0,468 Triệu chứng thị giác 4/15 (26,7%) 8/50 (16,0%) 5/9 (55,6%) 0,032 Nhận xét: - Hội chứng tháp gặp nhiều hơn ở vị trí 1/3 giữa so với vị trí 1/3 trước và 1/3 sau, sự khác biệt có ý nghĩa (p = 0,001). - Triệu chứng động kinh thường gặp hơn ở vị trí 1/3 giữa và 1/3 trước so với vị trí 1/3 sau; tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa (p > 0,05). - Triệu chứng thị giác thường gặp ở vị trí 1/3 sau hơn so với 1/3 trước và 1/3 giữa, sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05). - Triệu chứng rối loạn tâm thần thường gặp ở vị trí 1/3 trước hơn so với vị trí 1/3 giữa và 1/3 sau, tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa (p > 0,05). 66 20 72 33.3 53.3 62 22.2 33.3 24 11.1 26.7 16 55.6 0 10 20 30 40 50 60 70 80 HC tháp Động kinh RL tâm thần RL thị giác 1/3 trước 1/3 giữa 1/3 sau Biểu đồ 3.4. Liên quan triệu chứng lâm sàng với vị trí u Bảng 3.10: Chỉ số chức năng sống Karnofsky (KPS) trƣớc mổ KPS Số BN Tỷ lệ (%) I: 80-100 2 2,7 II: 60-70 22 29,7 III: 40-50 43 58,1 IV: 10-30 7 9,5 Tổng số 74 100 Nhận xét: - 58,1% có chỉ số KPS trước mổ nhóm III (Karnofsky: 40-50). - Tỷ lệ BN nhóm I và II là 32,4%. - Có 7/74 trường hợp giảm tri giác và rối loạn vận động nghiêm trọng khi nhập viện (Karnofsky: 10-30). 67 3.2.2. Chẩn đoán hình ảnh Bảng 3.11. Các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh Phƣơng pháp Số BN Tỷ lệ (%) X quang sọ thường quy 66 89,2 Cắt lớp vi tính 53 71,6 Cộng hưởng từ 68 91,9 Chụp mạch số hóa xóa nền 63 85,1 Nhận xét: - Chụp cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng phổ biến nhất trong nghiên cứu này với tỷ lệ 91,9%. - Có 79,7% BN chụp CLVT. - Chụp mạch não được thực hiện cho 63/74 BN (85,1%). 3.2.2.1. X quang quy ước Bảng 3.12. Các dấu hiệu bất thƣờng trên phim X quang quy ƣớc (n=66) Dấu hiệu bất thƣờng Số BN Tỷ lệ (%) Dấu hiệu tăng sinh xương 6 8,1 Dấu hiệu phá hủy xương 2 2,7 Dấu hiệu đường mạch máu bất thường 5 6,8 Nhận xét: - Dấu hiệu thường gặp nhất trên phim X quang sọ quy ước là tăng sinh xương (8,1%). - Dấu hiệu đường mạch máu bất thường gặp 5/66 trường hợp (6,8%). 68 3.2.2.2. Cắt lớp vi tính Bảng 3.13. Hình ảnh u màng não cạnh đƣờng giữa trên phim cắt lớp vi tính (n=53) Hình ảnh Số BN Tỷ lệ (%) Ranh giới (bờ viền) rõ 51 96,2 Tỷ trọng Tăng tỷ trọng 48 90,6 Đồng tỷ trọng 3 5,7 Giảm tỷ trọng 2 3,7 Ngấm cản quang Không ngấm 0 0 Ngấm ít 0 0 Ngấm vừa 11 20,8 Ngấm mạnh 42 79,2 Đồng nhất 39 73,6 Phù quanh u Không phù 12 22,6 Phù ít 29 54,8 Phù vừa 12 22,6 Phù nhiều 0 0 Đóng vôi (canxi hóa) 8 15,1 Tăng sinh xương 10 18,9 Bào mòn (phá hủy) xương 3 5,7 Nhận xét: - Đa số u có ranh giới rõ trên phim CLVT (96,2%). - U tăng tỷ trọng so với nhu mô não chiếm tỷ lệ cao (90,6%). - Phần lớn u ngấm thuốc cản quang mạnh (79,2%). - Đa số u có mật độ thuần nhất trên phim CLVT, chiếm tỷ lệ 73,6%. - Trong các trường hợp u không thuần nhất, hiện tượng gặp phổ biến là 69 sự đóng vôi trong u; số trường hợp đóng vôi/các trường hợp không thuần nhất là 8/14 (57,1%). - Đa số các trường hợp không có phù hoặc phù quanh u ít, với tỷ lệ 77,4%. Trong đó có 22,6% trường hợp không có phù quanh u. - 18,9% trường hợp có dấu hiệu tăng sinh xương trên CLVT. Hình 3.2: U màng não ngấm cản quang mạnh trên phim cắt lớp vi tính. (Bệnh nhân Đặng Quang S., số lưu trữ: 666/2007) Bảng 3.14. Mức độ chính xác (mức độ phù hợp) của cắt lớp vi tính Số lƣợng BN Tỷ lệ % Phù hợp 46 86,8 Không phù hợp 7 13,2 Nhận xét: - Trong 53 trường hợp được chụp CLVT trước mổ, 46 trường hợp được chẩn đoán là UMNCĐG, 7 trường hợp còn lại trên CLVT chẩn đoán là UMN vòm sọ hoặc UMN liềm đại não, nhưng trong mổ xác định là UMNCĐG. - Mức độ chẩn đoán chính xác của CLVT đối với UMNCĐG là 86,8%. 70 3.2.2.3. Chụp cộng hưởng từ Bảng 3.15. Đặc điểm của khối u trên phim cộng hƣởng từ chƣa tiêm thuốc cản quang (n=68) Tín hiệu T1W T2W Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Tăng tín hiệu 3 4,4 62 91,2 Giảm tín hiệu 58 85,3 4 5,9 Đồng tín hiệu 7 10,3 2 2,9 Tổng cộng 68 100 68 100 Nhận xét: Đa số các khối u tăng cường độ tín hiệu trên T2W (91,2%) và giảm tín hiệu trên T1W (85,3%). Bảng 3.16. Đặc điểm của khối u trên phim cộng hƣởng từ sau tiêm thuốc đối quang từ Dấu hiệu Số BN Tỷ lệ (%) Ranh giới (bờ viền) rõ 64 94,1 Tính đồng nhất 51 75 Không đồng nhất Vôi hóa trong u 8 10,8 Nang 15 20,3 Chảy máu 1 1,4 Hoại tử 1 1,4 Ngấm thuốc mạnh 68 100 Dấu hiệu ngoài trục 39 57,4 Dấu hiệu đuôi màng cứng 47 69,1 Tăng sinh xương 12 17,6 Bào mòn (phá hủy) xương 5 7,4 Nhận xét: - Đa số các khối u có ranh giới rõ trên phim CHT (94,1%). - 100% các trường hợp ngấm thuốc đối quang từ. 71 - 47/68 (69,1%) BN có dấu hiệu đuôi màng cứng trên các phim CHT. - Tính đồng nhất gặp trong 75% các trường hợp; trong đó bao gồm: đóng vôi (10,8%); tạo nang (20,3%); hoại tử (1,4%); chảy máu (1,4%). - 39/68 trường hợp (57,4%) có dấu hiệu ngoài trục trên các phim CHT. - Trên CHT, dấu hiệu tăng sinh xương gặp 17,6%; dấu hiệu bào mòn (phá hủy) xương gặp 7,4%. Bảng 3.17. Phù não quanh u Mức độ phù quanh u Số lƣợng BN Tỷ lệ (%) Không phù 13 19,1 Phù ít 34 50 Phù vừa 21 30,9 Phù nhiều 0 0 Tổng cộng 68 100 Nhận xét: Hiện tượng không phù hoặc phù não quanh u mức độ ít phổ biến, chiếm 69,1%; trong đó 50% trường hợp phù quanh u mức độ ít. Không có trường hợp nào phù quanh u mức độ nhiều. Bảng 3.18. Giá trị của cộng hƣởng từ phát hiện u xâm lấn xoang tĩnh mạch dọc trên Cộng hƣởng từ Phẫu thuật Cộng Bị xâm lấn Không bị xâm lấn Bị xâm lấn (hẹp, tắc) 43 1 44 Không bị xâm lấn 3 21 24 Cộng 46 22 68 Nhận xét: Giá trị của CHT phát hiện u xâm lấn XTMDT có: - Độ nhạy Se= 93,5%, độ đặc hiệu Sp=95,5%. - Độ chính xác Acc= (43+21)/(46+22)= 92,7%. 72 Hình 3.3. Xoang tĩnh mạch dọc trên bị xâm lấn trên phim cộng hưởng từ. (Bệnh nhân Phạm Thị V., số lưu trữ: 683/2007) 3.2.2.4. Chụp mạch não số hóa xóa nền Bảng 3.19. Đặc điểm u màng não cạnh đƣờng giữa trên phim chụp mạch (n=63) Đặc điểm Số BN Tỷ lệ (%) Tăng sinh mạch Tăng sinh mạch 53 84,1 Không tăng sinh mạch 10 15,9 Phân bố nguồn nuôi Động mạch màng não trước 3 4,8 Động mạch màng não giữa 59 93,7 Động mạch màng não sau 1 1,6 Các nhánh màng mềm 31 49,2 Động mạch thái dương nông 9 14,3 Động mạch màng não giữa bên đối diện 7 11,1 Tình trạng XTMDT Tắc 21 33,3 Hẹp 25 39,7 Bình thường 17 27,0 Tuần hoàn tĩnh mạch bên Có 26 41,3 Không 37 58,7 73 Nhận xét: - Phần lớn các trường hợp u tăng sinh mạch (84,1%). - Nguồn nuôi chủ yếu là động mạch màng não giữa (93,7%). Các nhánh động mạch màng mềm tham gia cấp máu cho u trong 49,2% các trường hợp. - 14,3% trường hợp được cấp máu từ động mạch thái dương nông, đây là những trường hợp khối u có hiện tượng xâm lấn vào xương bản sọ vùng đỉnh. - 7/63 (11,1%) khối u được cấp máu từ động mạch màng não giữa bên đối diện. - 73% số trường hợp XTMDT bị xâm lấn; trong đó 33,3% tắc hoàn toàn, 39,7% hẹp. - 41,3% số trường hợp có tuần hoàn bên tĩnh mạch. Bảng 3.20. Phân loại kiểu mạch nuôi u Số BN Tỷ lệ (%) Kiểu I 32 50,8 Kiểu II 27 42,9 Kiểu III 2 3,2 Kiểu IV 2 3,2 Tổng số 63 100 50.8% 42.9% 3.2%3.2% Týp I Týp II Týp III Týp IV Biểu đồ 3.5. Phân loại kiểu mạch nuôi u. Nhận xét: - Phần lớn các trường hợp nguồn nuôi u thuộc kiểu I và II (93,7%); trong đó kiểu I là 50,8% và kiểu II là 42,9%. - Hiếm gặp kiểu III và IV. 74 Bảng 3.21. Liên quan giữa kích thƣớc u và mức độ tăng sinh mạch Hiện tƣợng tăng sinh mạch Kích thƣớc u ≤ 5cm > 5cm Không tăng sinh mạch 5 (27,8%) 5 (11,1%) Tăng sinh mạch 13 (72,2%) 40 (88,9%) P 0,102 Nhận xét: Tỷ lệ tăng sinh mạch ở nhóm u kích thước > 5cm cao hơn so với tỷ lệ tăng sinh mạch ở nhóm u kích thước ≤ 5cm; tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Hình 3.4. Hình ảnh tuần hoàn tĩnh mạch u màng não cạnh đường giữa (Xoang tĩnh mạch dọc trên tắc (mũi tên đen), có tuần hoàn bên tĩnh mạch đổ về xoang hang (mũi tên trắng)). (Bệnh nhân Đỗ Thị Th., số lưu trữ: 464/2009) Hình 3.5. U màng não được cấp máu từ động mạch màng não giữa. (Bệnh nhân Dương Văn A., số lưu trữ: 136/2005) 75 Bảng 3.22. Giá trị của chụp mạch não đánh giá tình trạng xoang tĩnh mạch dọc trên Chụp mạch não Phẫu thuật Cộng Tắc hoàn toàn Hẹp Tắc hoàn toàn 20 1 21 Hẹp 0 25 25 Cộng 20 26 46 Nhận xét: - Trong số 63 trường hợp được chụp mạch, 46 trường hợp XTMDT bị xâm lấn. Trong đó có 21 trường hợp được xác định là tắc hoàn toàn XTMDT, 25 trường hợp xoang bị hẹp song vẫn còn lưu thông. Quan sát trong PT, 20 trường hợp XTMDT bị tắc hoàn toàn, 26 trường hợp bị hẹp. - Giá trị của chụp mạch não đánh giá tình trạng XTMDT có độ nhạy Se= 100%, độ đặc hiệu Sp= 96,2%. Độ chính xác Acc= 20+25/20+26= 97,8%. 3.2.2.5. Tắc mạch chọn lọc trước mổ Bảng 3.23. Phân bố bệnh nhân tắc mạch theo nguồn nuôi Số BN Tỷ lệ (%) Kiểu I 16 48,5 Kiểu II 16 48,5 Kiểu III 1 3,0 Kiểu IV 0 0 Tổng số 33 100 Nhận xét: Đa phần các BN được tắc mạch chọn lọc có nguồn nuôi thuộc kiểu I và II (97%); trong đó 48,5% thuộc kiểu I và 48,5% thuộc kiểu II. 76 Bảng 3.24. Phân bố bệnh nhân tắc mạch theo vị trí Vị trí Số BN Tỷ lệ (%) 1/3 trước 5 15,2 1/3 giữa 27 75,8 1/3 sau 3 9,1 Tổng cộng 33 100 Nhận xét: Vị trí được tắc mạch chọn lọc trước mổ nhiều nhất là 1/3 giữa (p< 0,05). Bảng 3.25. Hiệu quả tắc mạch Hiệu quả tắc mạch Số BN Tỷ lệ (%) Tắc mạch thành công Tắc hoàn toàn 100% 25 75,8 Tắc phần lớn các cuống mạch nuôi u (> 70%) 3 9,1 Tắc mạch không thành công 5 15,2 Tổng số 33 100 Nhận xét: - Phần lớn các trường hợp tắc mạch chọn lọc đạt hiệu quả tắc > 70% (84,9%); trong đó có 75,8% trường hợp tắc hoàn toàn 100% mạch máu nuôi u. - Có 15,2% trường hợp tắc mạch gây tắc được một phần u. Theo Bendszus (2005) [46], tắc mạch được coi là thành công khi gây hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn (tắc phần lớn các cuống mạch nuôi u, khoảng > 70%). 77 Bảng 3.26. Khoảng thời gian từ khi tắc mạch đến khi phẫu thuật Thời gian Số BN Tỷ lệ (%) Trước 7 ngày 3 9,1 Từ ngày thứ 7- 10 27 81,8 Sau 10 ngày 3 9,1 Tổng số 33 100 Nhận xét: Phần lớn số trường hợp được PT sau tắc mạch chọn từ ngày thứ 7 đến ngày thứ 10 (81,8%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bảng 3.27. Biến chứng sau tắc mạch Biến chứng Số BN Tỷ lệ (%) Chảy máu 1 2,7 Phù não 3 9,1 Hoại tử vạt da 0 0 Tổn thương dây thần kinh sọ 0 0 Nhận xét: - Biến chứng thường gặp nhất sau tắc mạch là phù não (9,1%). - Chảy máu sau tắc mạch gặp 1 trường hợp (2,7%). - Không có hiện tượng hoại tử vạt da hay tổn thương dây thần kinh sau tắc mạch. 78 3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật 3.3.1. Mức độ phẫu thuật triệt để u Bảng 3.28. Khả năng lấy u theo Simpson Vị trí u, tình trạng XTMDT Simpson Tổng I II III 1/3 trước XTMDT tắc 6 0 0 15 XTMDT hẹp 7 0 0 XTMDT bình thường 2 0 0 1/3 giữa XTMDT tắc 3* 4 50 XTMDT hẹp 22 4 XTMDT bình thường 17 1/3 sau XTMDT tắc 1 9 XTMDT hẹp 5 2 XTMDT bình thường 1 Tổng số 36 (48,6%) 32 (43,2%) 6 (8,2%) 74 (100%) Nhận xét: - 91,8% trường hợp được PT lấy toàn bộ u (Simpson mức độ I, II). Trong đó, PT triệt để u theo Simpson mức độ I chiếm tỷ lệ 48,6%. - 100% các UMNCĐG vị trí 1/3 trước được PT triệt để mức Simpson I. - 36 trường hợp được PT triệt để Simpson mức độ I bao gồm 15 UMNCĐG vị trí 1/3 trước và 21 trường hợp UMNCĐG 1/3 giữa và sau, XTMDT không bị xâm lấn (18 trường hợp); XTMDT bị tắc hoàn toàn, tuần hoàn bên tĩnh mạch tốt (3* trường hợp). - 6/74 (8,1%) trường hợp không lấy được toàn bộ u, để lại và đốt kỹ phần gốc u xâm lấn vào xoang (Simpson mức độ III). 79 3.3.2. Lƣợng máu truyền bổ sung - Thời gian mổ Lượng máu truyền bổ sung trong và sau mổ trung bình của nhóm nghiên cứu: 622,97 ± 683,173 ml. Thời gian mổ trung bình của nhóm nghiên cứu: 303,92 ± 166,21 phút. Bảng 3.29. Lƣợng máu truyền trung bình và thời gian mổ theo kích thƣớc u Nhóm có kích thƣớc u ≤ 5cm (n1=23) Nhóm có kích thƣớc