Luận án Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở người trưởng thành

MỤC LỤC

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BẢNG ĐỐI CHIẾU MỘT SỐ TỪ CHUYÊN MÔN

MỤC LỤC CÁC BẢNG

MỤC LỤC BIỂU ĐỒ

MỤC LỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN 3

1.2. ĐỊNH NGHĨA NANG ĐƯỜNG MẬT 7

1.3. DỊCH TỄ HỌC 7

1.4. SINH BỆNH HỌC 7

1.5. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH 8

1.5.1. Đại thể 8

1.5.2. Vi thể 9

1.6. PHÂN LOẠI NANG, DẠNG NANG VÀ KÊNH CHUNG MẬT – TỤY 9

1.6.1. Phân loại nang: 9

1.6.2. Dạng nang 12

1.6.3. Kênh chung mật tụy bất thường 13

1.7. CHẨN ĐOÁN NANG ỐNG MẬT CHỦ 15

1.7.1. Lâm sàng 15

1.7.2. Xét nghiệm 16

1.7.3. Chẩn đoán hình ảnh 16

1.8. ĐIỀU TRỊ 20

1.8.1. Nang loại I 20

1.8.2. Nang loại II 25

1.8.3. Nang loại III 25

1.8.4. Nang loại IV 26

1.8.5. Nang loại V 26

1.8.6. Phẫu thuật nội soi 27

1.8.7. Phương pháp nội soi một đường rạch (SILS hoặc Single Port) 27

1.8.8. Phương pháp phẫu thuật bằng Robot 28

1.9. BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT 29

1.9.1. Biến chứng sớm 29

1.9.2. Biến chứng muộn 31

1.10. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ 34

1.10.1. Nghiên cứu ngoài nước 34

1.10.2. Nghiên cứu trong nước 35

CHƯƠNG 2. ĐỐI TUỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh 37

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: 37

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: 38

2.2.2. Phương pháp chọn mẫu 38

2.2.3. Nội dung nghiên cứu 38

2.2.4. Phân tích và xử lý số liệu 55

2.3. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 56

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 57

3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 57

3.2.1. Lý do nhập viện 57

3.2.2. Tiền căn bệnh 58

3.2.3. Triệu chứng lâm sàng 58

3.2.4. Xét nghiệm 59

3.2.5. Siêu âm chẩn đoán bất thường đi kèm trước phẫu thuật 59

3.2.6. CTscan chẩn đoán bất thường đi kèm trước phẫu thuật 62

3.2.7. MRCP chẩn đoán bất thường đi kèm trước phẫu thuật 64

3.3. KẾT QUẢ phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ 67

3.3.1. Ghi nhận tình trạng trong mổ 67

3.3.2. Giải phẫu bệnh 69

3.3.3. Tỉ lệ thành công của phẫu thuật 70

3.3.4. Kỹ thuật mổ 71

3.3.5. Thời gian phẫu thuật: 72

3.3.6. Lượng máu mất 75

3.3.7. Tai biến trong mổ 76

3.3.8. Theo dõi sau mổ 76

3.3.9. Biến chứng sớm 77

3.3.10. So sánh giữa 2 nhóm nối hỗng – hỗng tràng ngoài và nội soi trong ổ bụng 79

3.3.11. Kết quả sau xuất viện 81

3.3.12. Biến chứng muộn 85

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 87

4.1. đặc điểm chung 87

4.1.1. Tuổi 87

4.1.2. Giới 88

4.1.3. Địa dư 88

4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 89

4.2.1. Lý do nhập viện: 89

4.2.2. Tiền căn 89

4.2.3. Triệu chứng lâm sàng 90

4.2.4. Sinh hóa và huyết học 92

4.2.5. Siêu âm trước phẫu thuật 92

4.2.6. Chụp cắt lớp vi tính (CTscan) 96

4.2.7. Cộng hưởng từ mật – tụy (MRCP) 97

4.2.8. Chẩn đoán xác định nang OMC 98

4.2.9. Phân loại nang và chỉ định cắt nang 100

4.2.10. Kích thước nang 101

4.2.11. Giải phẫu bệnh 101

4.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 103

4.3.1. Về kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ người lớn 103

4.3.2. Tỉ lệ thành công của phẫu thuật 117

4.3.3. Thời gian phẫu thuật 119

4.3.4. Bất thường giải phẫu đường mật và cách xử trí 121

4.3.5. Tai biến trong mổ và cách xử lý 122

4.3.6. Thời gian trung tiện sau mổ 124

4.3.7. Biến chứng sớm 125

4.3.8. Thời gian nằm viện sau mổ 128

4.3.9. Kết quả xa 129

KẾT LUẬN 131

KIẾN NGHỊ 133

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 

docx182 trang | Chia sẻ: vietdoc2 | Ngày: 28/11/2023 | Lượt xem: 108 | Lượt tải: 0download
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Luận án Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở người trưởng thành, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
có kết quả phẫu thuật tốt hơn so với phương pháp thực hiện miệng nối hỗng - hỗng tràng bên ngoài ổ bụng về lượng máu mất, thời gian trung tiện, thời gian rút dẫn lưu, thời gian hậu phẫu. Phương pháp mổ nội soi hoàn toàn trong ổ bụng có thời gian thực hiện miệng nối hỗng – hỗng tràng dài hơn so với phương pháp thực hiện miệng nối hỗng - hỗng tràng bên ngoài ổ bụng nhưng 2 phương pháp có thời gian mổ toàn bộ tương đương nhau về mặt thống kê. Kết quả sau xuất viện Chúng tôi có 60 TH PTNS thành công, 8 TH phải chuyển mổ mở. Kết quả theo dõi sau xuất viện chỉ tính trên những TH PTNS thành công. Tái khám lần 1 (2 tuần - dưới 1 tháng) Có 60/60 (100%) BN tái khám trước 1 tháng. Bảng 3.34. Tái khám lần 1 Tái khám lần 1 Kết quả N Tỉ lệ (%) LÂM SÀNG Bình thường 54 90,0 Đau bụng HSP / thượng vị 6 10,0 Vàng da 0 0,0 NTĐM 0 0,0 XÉT NGHIỆM Tăng men gan (AST / ALT) 6 10,0 Tăng Bilirubin (TP / TT / GT) 4 6,7 Amylase máu / niệu tăng 2 3,3 Tumor marker tăng (CA19-9, CEA, AFP) 0 0,0 SIÊU ÂM Bình thường 50 83,3 Giãn đường mật trong gan 6 10,0 Sỏi mật 0 0,0 Hơi đường mật trong gan 4 6,7 Tụ dịch 2 3,3 Về lâm sàng, đa số BN ổn định, không có triệu chứng bất thường (90%) Có 2 TH (3,3%) bị tụ dịch dưới gan lượng ít sau mổ phát hiện trên siêu âm, BN đau nhẹ bụng vùng HSP, được điều trị nội khoa bảo tồn. Có 4 TH (6,7%) siêu âm có hơi đường mật trong gan trên siêu âm, BN không có triệu chứng lâm sàng hay chỉ đau âm ỉ HSP, được điều trị nội khoa bảo tồn. Có 6 TH (10%) siêu âm cho thấy có giãn nhẹ đường mật trong gan, các TH này chưa có dấu hiệu nhiễm trùng hay nang tái phát hóa ác nên được theo dõi. Bảng 3.35. Đánh giá kết quả điều trị theo phân loại của Terblanche (tái khám lần 1) Phân loại Terblanche N Tỉ lệ (%) Tốt 50 83,3 Khá 7 11,7 Trung Bình 3 5,0 Tổng 60 100,0 Đa số các TH (83,3%) cho kết quả tốt. không có TH nào phải nhập viện lại hay can thiệp thủ thuật. Tái khám lần 2 (3 tháng - dưới 12 tháng) Có 55 BN (91,7%) được tái khám theo dõi trong vòng 3 - 12 tháng sau mổ. Tất cả BN được khám lâm sàng, siêu âm bụng kiểm tra và làm các xét nghiệm: men gan, bilirubin, amylase máu niệu, tumor marker (CA19-9, CEA, AFP). Có 5 TH (8,3%) bị mất liên lạc sau tái khám lần 1. Bảng 3.36. Tái khám lần 2 Tái khám lần 2 Kết quả N Tỉ lệ (%) LÂM SÀNG Bình thường 51 92,7 Đau bụng HSP / thượng vị 2 3,6 Vàng da 0 0,0 NTĐM 2 3,6 XÉT NGHIỆM Tăng men gan (AST / ALT) 4 7,2 Tăng Bilirubin (TP / TT / GT) 2 3,6 Amylase máu / niệu tăng 0 0,0 Tumor marker tăng (CA19-9, CEA, AFP) 0 0,0 SIÊU ÂM Bình thường 51 92,7 Giãn đường mật trong gan 4 7,2 Sỏi mật 0 0,0 Hơi đường mật trong gan 2 3,6 Tụ dịch 0 0,0 Về lâm sàng, đa số các trường hợp BN ổn định (92,7%). Có 4 TH (7,2%) siêu âm cho thấy có giãn nhẹ đường mật trong gan, các TH này chưa có dấu hiệu tái phát hay hóa ác nên được theo dõi. Có 2 TH (3,6%) siêu âm có hơi đường mật trong gan, BN có dấu hiệu NTĐM ngược dòng, được điều trị nội khoa bảo tồn. Bảng 3.37. Đánh giá kết quả điều trị theo phân loại của Terblanche (tái khám lần 2) Phân loại Terblanche N Tỉ lệ (%) Tốt 47 85,5 Khá 6 10,9 Trung Bình 2 3,6 Tổng 55 100,0 Đa số các TH (85,5%) cho kết quả tốt. Không có TH nào phải nhập viện lại hay can thiệp thủ thuật. Theo dõi xa (trên 12 tháng) Có 8 TH (13,3%) bị mất liên lạc sau 12 tháng nên không theo dõi tiếp tục được. Tỉ lệ theo dõi xa là 86,7% (52/60 TH). Bảng 3.38. Đánh giá kết quả lâm sàng (sau 12 tháng) Tái khám lần 3 Kết quả N Tỉ lệ (%) LÂM SÀNG Bình thường 45 86,5 Đau bụng HSP / thượng vị 5 9,6 Vàng da 0 0,0 NTĐM 2 3,8 XÉT NGHIỆM Tăng men gan (AST / ALT) 2 3,8 Tăng Bilirubin (TP / TT / GT) 2 3,8 Amylase máu / niệu tăng 0 0,0 Tumor marker tăng (CA19-9, CEA, AFP) 0 0,0 SIÊU ÂM Bình thường 49 94,2 Hẹp miệng nối + sỏi gan 1 1,9 Nang tái phát 1 1,9 Giãn kèm hơi đường mật trong gan 1 1,9 Đa số các trường hợp BN ổn định (86,5%). 3,8% BN có triệu chứng NTĐM (đau HSP kèm sốt, vàng da). Có 3 TH (5,8%) siêu âm cho thấy có bất thường: 1 TH hẹp miệng nối kèm sỏi trong ống gan, 1 TH giãn kèm hơi đường mật trong gan, 1 TH phát hiện nang tái phát đoạn thấp. Bảng 3.39. Đánh giá kết quả điều trị theo phân loại của Terblanche (sau 12 tháng) Phân loại Terblanche N Tỉ lệ (%) Tốt 44 84,6 Khá 4 7,7 Trung Bình 1 1,9 Kém 3 5,8 Tổng 52 100,0 Đa số các TH (84,6%) cho kết quả tốt. Biến chứng muộn Có 8 TH mất liên lạc. Trong 52 TH theo dõi được, có 3 TH có biến chứng muộn chiếm 5,8%. Có 1 TH do hẹp miệng nối dẫn tới sỏi trong ống gan. TH được phẫu thuật lại, làm lại miệng nối mật – ruột và lấy sỏi trong gan. Có 1 TH bị NTĐM ngược dòng tái phát nhiều lần sau mổ. BN được điều trị nội khoa bảo tồn nhưng không hiệu quả. BN được tư vấn phẫu thuật lại, thám sát tìm ra nguyên nhân do chiều dài quai ruột đưa lên nối mật – ruột ngắn ( < 30cm), dẫn tới trào ngược dịch ruột non vào đường mật. Có 1 TH nang tái phát đoạn thấp. TH này BN bị nang loại IA, trong lần mổ đầu có thể phần nang OMC đoạn trong tụy không được cắt lấy hết do sợ nguy cơ làm tổn thương tụy. BN được phẫu thuật lại cắt phần nang OMC tái phát đoạn trong tụy. BÀN LUẬN ĐẶC ĐIỂM CHUNG Tuổi Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình là 38, nhỏ nhất là 18 và lớn nhất là 60 tuổi, tương đương với các nghiên cứu khác [12], [81]. Bảng 4.1. Nghiên cứu về nang OMC ở người lớn được PTNS Tác giả Thời gian Loại mổ n Tanaka [70] 1996 - 1998 PTNS 8 Chowbey [72] 1998 - 2003 PTNS 6 Tian [45] (hồi cứu) 2006 - 2009 PTNS 45 Lu [77] (hồi cứu) 2007 - 2011 PTNS 34 Hwang [53] 2009 - 2011 PTNS 20 Đỗ Minh Hùng [90] 2009 - 2013 PTNS 39 Nguyễn Thanh Xuân [9] 2012 - 2017 PTNS 19 Lứa tuổi hay gặp là ở nhóm tuổi dưới 45 tuổi tương tự như những nghiên cứu khác độ tuổi càng cao thì tỉ lệ bệnh ít gặp hơn [5], [45], [53], [77], [91], [92]. Nghiên cứu của Huang C.S. (2010), báo cáo 101 TH nang OMC trong đó trẻ em 42 TH chiếm 41,6% và người lớn 59 TH chiếm 58,4%, tuổi trung bình là 8,9 tuổi (tuổi trung bình nhóm trẻ em là 3,7 tuổi và người lớn là 43,6 tuổi) [92]. Theo Lee J.H. và cộng sự (2013), nghiên cứu ở trẻ em tuổi trung bình là 48,5 tháng. Thấp nhất là 3 tháng và cao nhất là 12 tuổi [93]. Liuming H. và cộng sự (2011), tuổi trung bình ở nhóm PTNS là 4 tuổi [94]. Machado và cộng sự (2015), nghiên cứu nang OMC ở người lớn với tuổi trung bình là 36 tuổi [76]. Một số nghiên cứu của các tác giả trong nước cũng cho kết quả tương tự như: Nguyễn Hoàng Bắc thực hiện cắt nang OMC cho 29 BN tuổi từ 14 - 59, Đỗ Hữu Liệt thực hiện PTNS cho 26 BN có độ tuổi từ 13 - 52, Nguyễn Thanh Xuân chỉ có 19 BN người trưởng thành trong số 70 bệnh được cắt nang. Liem và cộng sự (2012), báo cáo 400 TH nang OMC tuổi trung bình theo nghiên cứu là 47,5 tháng [9], [47], [81], [95]. Giới Nữ giới chiếm đa số so với nam 91,2%. Tỉ lệ này cũng tương đồng với các tài liệu trong y văn cũng như nhiều báo cáo trên thế giới [66], [96], [97]. Theo Sheng Q (2017) tỉ lệ mắc bệnh giữa nữ/nam 15/3 = 5 [98]. Theo Liu Y và cộng sự (2014), tỉ lệ nữ/nam là 29/6 = 4,83 [99]. Chu Văn Lai (2014), trẻ gái chiếm 75% [100]. Theo Sugandhi N và cộng sự (2014), báo cáo 46 TH nang OMC tỉ lệ nữ/nam là 29/17 [101]. Tất cả các nghiên cứu đều ghi nhận nang OMC chiếm tỉ lệ cao ở nữ nhưng chưa giải thích được nguyên nhân, đặc biệt ở nhóm BN lớn tuổi thì tỉ lệ này càng chênh lệch rõ như trong nghiên cứu của Huang C.S. tỉ lệ này là 4,9/1 so với nhóm bệnh nhi thì tỉ lệ này là 1,5/1 [92]. Quan sát này gợi ý rằng tính chất mắc phải của nang OMC thường phát triển ở nữ giới trong khi nang OMC bẩm sinh ít gặp ở giới nữ (tỉ lệ nang OMC ở bệnh nhi nữ không cao hơn nhiều so với bệnh nhi nam). Địa dư Có 45 (66,2%) BN sống ở vùng nông thôn và 23 (33,8%) BN sống ở thành thị. Số liệu của chúng tôi ghi nhận cũng tương đồng với Trần Thiện Trung và cộng sự (2007). Trong nghiên cứu của mình về kết quả điều trị nang OMC ở người lớn, Trần Thiện Trung ghi nhận tỉ lệ BN ở nông thôn 90,8% so với ở thành thị 9,2% [102]. Có thể do đa số BN đến khám tại BV Bình Dân và các BV công tại thành phố Hồ Chí Minh đa số là BN ở nông thôn, nên tỷ lệ người bệnh ở nông thôn cũng nhiều hơn. Cần một nghiên cứu đa trung tâm với mẫu số lớn hơn mới có thể kết luận được mối tương quan giữa địa dư và tình trạng bệnh lý nang OMC. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Lý do nhập viện: Trong nghiên cứu của chúng tôi, BN nhập viện chủ yếu với triệu chứng đau bụng HSP chiếm 94,1%. Điều này cũng có thể giải thích được dựa trên những biến chứng thường gặp của bệnh lý nang OMC là NTĐM, sỏi đường mật hay là trong bệnh cảnh của một đợt viêm tụy cấp. Các BN bị đau HSP trước khi vào viện, có thể là những cơn đau quặn mật thoáng qua tái đi tái lại nhiều đợt trong đời mà không kèm theo các triệu chứng đặc hiệu của bệnh lý gan mật như vàng mắt, vàng da, khối gồ vùng HSP nên BN thường dễ bỏ qua. Theo Phạm Duy Hiền (2012) lý do vào viện chủ yếu là đau bụng chiếm 88,9% [82]. Trong nghiên cứu của Trần Thiện Trung và cộng sự (2007) lý do vào viện theo thứ tự sau: Đau bụng 83,1%, vàng da 9,2%, khối gồ dưới sườn phải 3,1% và không triệu chứng 4,6% [102]. Một nghiên cứu của Soares KC. trên 394 BN (2015) nhận thấy rằng đau bụng là lý do vào viện chiếm tỉ lệ cao nhất 241/394 (61,2%) [103]. Như vậy số liệu của chúng tôi cũng khá tương đồng với các nghiên cứu liên quan. Tiền căn Về tiền căn của BN trong nghiên cứu, 47/68 (69,1%) không có tiền sử gì đặc biệt trước lần nhập viện này. 10 BN (14,7%) có tiền căn bị NTĐM, 6 BN (14,7%) có tiền căn phẫu thuật đường mật, 3 BN (4,4%) có tiền căn viêm túi mật, 2 BN (2,9%) có tiền căn viêm tụy cấp. Tiền căn của BN nang OMC cũng tương đối nghèo nàn ở các nghiên cứu khác. Trương Nguyễn Uy Linh (2008) đã ghi nhận 6/117 TH có tiền sử phẫu thuật trước đó vì các lý do như mổ lấy sỏi mật, mổ thủng túi mật, mổ thám sát do chẩn đoán gián biệt nang OMC, mổ thoát vị hoành hoặc mổ viêm phúc mạc do viêm tụy cấp [64]. Theo Trần Thiện Trung và cộng sự (2007), tiền sử mổ trước đây: Dẫn lưu Kehr 9,2%, túi mật 1,5%, nội soi bụng chẩn đoán 16,9% [102]. Triệu chứng lâm sàng Có 66/68 (97,1%) BN xuất hiện triệu chứng đau bụng HSP. Số liệu của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu trong nước và trên thế giới [28]. Theo Trần Ngọc Sơn (2015) đau bụng là triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất chiếm 85% [104]. Trần Thiện Trung (2007), triệu chứng đau bụng chiếm 52,3% [102]. Wen Z. và cộng sự (2017), nghiên cứu 104 BN nang OMC trong đó đau bụng là triệu chứng lâm sàng hay gặp với tỉ lệ 76/104 (73,1%) [105]. Theo Acker SN. và cộng sự (2013), đau bụng là triệu chứng thường gặp, nhất là ở trẻ lớn, được ghi nhận 35,5% [106]. Một triệu chứng khác thường gặp trong bệnh cảnh của nang OMC là vàng da và niêm mạc, trong nghiên cứu của chúng tôi vàng da, niêm mạc có 7/68 (10,3%) BN có triệu chứng này. Nghiên cứu 616 BN của Liem NT ở trẻ em, tỉ lệ các triệu chứng như đau bụng là chủ yếu chiếm 88,1%, nôn 42,7%, sốt 32,9%, vàng da 28,7%, phân bạc màu 13% [47]. Trương Nguyễn Uy Linh (2008), trong nghiên cứu về bệnh nang OMC ở trẻ em ghi nhận triệu chứng vàng da chiếm tỉ lệ 36,75% [64]. Theo Singham J. và cộng sự (2010), trong báo cáo so sánh bệnh nang OMC trên các bệnh nhi tại Bệnh viện British Columbia Children’s Hospital từ năm 1971 đến năm 2003 với các BN người lớn tại Bệnh viện Vancouver Hospital and Health Sciences Centre từ năm 1985 đến năm 2002, triệu chứng chủ yếu ở trẻ em là đau bụng, vàng da trong khi triệu chứng chủ yếu ở người lớn chỉ là đau bụng từng đợt do NTĐM hoặc viêm tụy [30]. Như vậy theo nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước về bệnh nang OMC, chúng tôi nhận thấy rằng triệu chứng vàng da thường xuất hiện ở trẻ em. Triệu chứng khối gồ HSP 1/68 (1,5%) BN. Không có BN nào có đầy đủ tam chứng cổ điển. Trong 616 TH bệnh nhi được Nguyễn Thanh Liêm và cộng sự (2011) báo cáo tại Bệnh viện Nhi Trung ương có 9,1% triệu chứng khối gồ HSP [29]. Badebarin D. và cộng sự (2017), báo cáo 32 TH nang OMC trong đó trẻ em 23 TH và người lớn 9 TH ghi nhận khối gồ HSP xuất hiện 3 TH đều ở người lớn [107]. Báo cáo của Trương Nguyễn Uy Linh và cộng sự (2008) trong 117 TH trẻ em được chẩn đoán và điều trị tại Khoa ngoại Bệnh viện Nhi Đồng 1 đã ghi nhận khối gồ HSP xuất hiện 15,38% và có 4,27% BN đầy đủ tam chứng cổ điển [64]. Chúng tôi thấy rằng tam chứng cổ điển ngày càng ít thấy hơn và càng mất đi giá trị chẩn đoán do sự phổ cập của siêu âm trong việc chẩn đoán bệnh sớm. Ghi nhận này hoàn toàn phù hợp với các báo cáo nước ngoài. Thay vào tam chứng cổ điển chúng tôi nhận thấy dấu hiệu đau bụng, nôn và sốt là những triệu chứng thường kết hợp với nhau nhất khi trẻ vào viện. Theo Soares KC. trên 394 BN (2015), không có BN nào có đầy đủ triệu chứng của tam chứng cổ điển [27]. Margonis GA. và cộng sự (2015) ghi nhận triệu chứng khối gồ vùng HSP xuất hiện 1/109 với tỉ lệ 0,9%, chủ yếu là triệu chứng đau bụng với 54,1% [97]. Nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng sốt chỉ gặp ở 7/68 (10,3%) BN. Sốt có thể nằm trong bệnh cảnh NTĐM. Trần Ngọc Sơn và cộng sự (2015) báo cáo 202 TH nang OMC tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 9/2012 đến tháng 7/2015 ghi nhận 12,4% trẻ có triệu chứng sốt [104]. Trong báo cáo của Tạ Văn Tùng (2013) khi nghiên cứu 26 TH nang OMC bằng PTNS tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa thì tỉ lệ BN có triệu chứng sốt là 38,5% [108]. Nhiều nghiên cứu khác cũng ghi nhận triệu chứng sốt thường không nhiều và thường kèm theo triệu chứng đau bụng hoặc vàng da trong bệnh cảnh tắc mật hoặc NTĐM. Trong các nghiên cứu càng về trước, khi siêu âm chưa được thực hiện thường quy, dù tỉ lệ đau bụng không cao nhưng tỉ lệ vàng da niêm mạc cũng như khối gồ ổ bụng lại rất cao. Điều này trái ngược với các nghiên cứu gần đây cũng như nghiên cứu của chúng tôi. Điều này có thể lý giải do sự phát triển của siêu âm nên phần lớn BN được khám và chẩn đoán từ khi chưa có triệu chứng vàng da niêm mạc cũng như khối gồ ổ bụng trên lâm sàng [27], [29], [64], [102], [104], [105], [106], [107]. Sinh hóa và huyết học Qua nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có 13 BN (19,1%) có xét nghiệm sắc tố mật - muối mật trong nước tiểu dương tính. BN có tăng bạch cầu trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ chiếm 19,1% (13/68 TH), có thể giải thích do chúng tôi chỉ chọn những BN có tình trạng NTĐM ổn định để làm PTNS. Những TH tình trạng viêm đường mật chưa ổn định có thể cần phải dẫn lưu giải áp đường mật trước mổ và tỉ lệ có thể PTNS thấp do nguy cơ chảy máu trong mổ cao. Có 22/68 BN (32,4%) có tăng bilirubin máu. Điều này cũng phù hợp với lâm sàng cũng như cơ chế sinh bệnh của nang OMC. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ BN có tăng SGOT là 33,8%, có tăng SGPT là 42,6%. Tình trạng tăng men gan có thể do tắc mật hoặc viêm gan gây nên. Có 25/68 (36,8%) BN có tăng amylase máu. Điều này cũng phù hợp vì theo thuyết KCMT một số TH nang OMC vào viện với bệnh cảnh viêm tụy cấp biểu hiện bởi tình trạng đau bụng, và đó cũng là lý do chính BN vào viện. Siêu âm trước phẫu thuật Siêu âm là một phương tiện được sử dụng phổ biến và rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh nang OMC bởi nhiều ưu điểm như độ nhạy và độ đặc hiệu cao, rẻ tiền, không xâm nhập và có thể sử dụng nhiều lần. Việc sử dụng rộng rãi của siêu âm đã giúp cho việc chẩn đoán bệnh nang OMC dễ dàng hơn và điều trị bệnh sớm hơn trước khi có các biến chứng nặng nề. Để phân biệt phần đường mật giãn dạng nang, cần phân biệt nó với các cấu trúc dạng nang khác. Tiêu chuẩn quan trọng nhất là nang phải nối thông với đường mật. Siêu âm cho phép ghi nhận hình ảnh giãn đường mật ngoài gan lẫn trong gan cũng như các thương tổn khác ở cửa gan và nhu mô gan. Siêu âm còn cho phép đánh giá các tổn thương phối hợp như sỏi đường mật, tình trạng của tụy, túi mật. Siêu âm 2D hiện nay được sử dụng phổ biến, tuy nhiên nó hạn chế trong việc giúp phát hiện kênh mật-tụy chung. Chụp cộng hưởng từ đường mật tụy đã được đưa vào sử dụng với ưu thế cho thấy hình ảnh của ống tụy cũng như đường mật, nhưng trong một số TH khó phát hiện được kênh mật-tụy chung. Hơn nữa chụp cộng hưởng từ cũng chưa phổ biến và giá thành cao. Ngoài ra siêu âm còn cho phép chẩn đoán trước sinh bệnh nang OMC ngay từ tuần thai thứ 15 đến 20. Từ đó giúp nâng cao việc điều trị triệt để bệnh lý, giảm nguy cơ ác tính hóa đường mật. Nghiên cứu của Lee K.H. và cộng sự về chẩn đoán trước sinh bệnh nang OMC ở bào thai từ tháng 1/1996 đến tháng 2/2010 tại Bệnh viện Đại học Ulsan (Hàn Quốc) đã ghi nhận trong 18 trẻ sơ sinh được phẫu thuật điều trị nang OMC có đến 15 trẻ đã được chẩn đoán xác định trước sinh, 3 TH còn lại không phát hiện được trước sinh bằng siêu âm, trong đó 2 TH được ghi nhận là nang ổ bụng và được theo dõi nang buồng trứng và ruột đôi. Độ nhạy của siêu âm chẩn đoán trước sinh đối với bệnh nang OMC được tác giả ghi nhận là 83,3% (15/18). Như vậy siêu âm là một phương tiện thật sự hiệu quả trong việc phát hiện trước sinh nang OMC [109]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 50/68 (73,5%) TH có nang OMC đơn thuần không kèm theo biến chứng dưới ghi nhận hình ảnh của siêu âm. Nang OMC kèm sỏi chiếm tỉ lệ 20,6%. Sỏi mật là một biến chứng thường gặp hàng đầu của bệnh nang OMC, nhất là ở đối tượng người trưởng thành. Do đó số liệu ghi nhận của chúng tôi cũng phù hợp với diễn tiến của bệnh nang OMC. Trong chẩn đoán bất thường sỏi mật kèm theo, siêu âm có độ nhạy là 47,8% và độ đặc hiệu là 93,3%. Sự đồng thuận giữa siêu âm và phẫu thuật trong chẩn đoán bất thường sỏi mật kèm theo là trung bình với Kappa = 0,455. Trong chẩn đoán bất thường giải phẫu kèm theo, siêu âm có độ nhạy là 0,0% và độ đặc hiệu là 100,0%. Sự đồng thuận giữa siêu âm và phẫu thuật trong chẩn đoán bất thường giải phẫu kèm theo là thấp với Kappa = 0,000. Trong chẩn đoán bất thường ứ mật kèm theo trước mổ, siêu âm có độ nhạy là 33,3% và độ đặc hiệu là 95,2%. Sự đồng thuận giữa siêu âm và phẫu thuật trong chẩn đoán bất thường ứ mật kèm theo trước mổ là dưới trung bình với Kappa = 0,308. Có 59/68 (86,8%) BN được siêu âm ghi nhận nang OMC thể I trong đó có 43 TH là thể IA, IB 2 TH và 14 TH thể IC theo phân loại của Todani, chỉ có 9/68 TH (13,2%) thuộc thể IVA. Một số nghiên cứu của các tác giả cũng cho kết quả tương tự như Nguyễn Tấn Cường (2008) nghiên cứu 14 TH trong đó IA (5/14), IB (5/14), IC (1/14) và IVA (3/14) [55]. Huỳnh Giới (2013), báo cáo 85 bệnh nhi nang OMC trong đó nang loại I có 42 TH, chiếm tỉ lệ 49,4% và nang loại IV có 43 TH, chiếm tỉ lệ 50,6%[96]. Theo Đỗ Hữu Liệt (2010) qua 26 TH thì có 23 TH nang OMC thể I và 3 TH là thể IV. Trần Ngọc Sơn (2015), nghiên cứu 517 bệnh nang OMC OMC trong đó thể I: 303 bệnh, thể IV: 214 [104]. Phạm Duy Hiền (2012), nghiên cứu 234 TH nang OMC cho thấy không có sự khác biệt về số lượng giữa nang OMC đơn thuần (loại I) và nang OMC kết hợp giãn đường mật trong gan (loại IV) ở cả hai nhóm nghiên cứu: Ở nhóm nối tá tràng là 39,3% loại IV và 60,7% loại I, ở nhóm nối hỗng tràng là 35,0% loại IV và 65,0% loại I [82]. Một nghiên cứu của Park SW. và cộng sự (2014) cũng cho thấy rằng qua 113 TH thì có đến 76 BN thể I (67,2%) và 28 TH thể IVA [110]. Hung MH. và cộng sự (2011), tỉ lệ thể I là 22/25 (88%) và thể IVA 3/25 (12%) [111]. Theo Qiao G. và cộng sự (2014), báo cáo 956 TH nang OMC ở trẻ em tại Trung Quốc thì nang OMC thể I chiếm 100% các TH [112]. Diao M. và cộng sự (2013), trong 150 TH nang OMC ở trẻ em thì có 101 thể I (67,3%) và 49 thể IV (32,7%) [113]. Việc chẩn đoán chính xác loại giải phẫu có ý nghĩa rất quan trọng đối với điều trị bệnh nang OMC vì nó giúp phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp phẫu thuật cũng như tiên lượng sau mổ. Trần Thiện Trung và cộng sự (2007), độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán nang đường mật là 87,9% [102]. Nang OMC loại I là bệnh lý khá thường gặp, trong khi đó loại III (túi sa OMC) rất hiếm gặp. Trần Ngọc Sơn (2015) đã báo cáo một TH túi sa OMC đầu tiên tại Việt Nam, bệnh nữ 8 tuổi đã được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật thành công tại Bệnh viện Nhi Trung ương [104]. Qua siêu âm chúng tôi cũng ghi nhận kích thước ngang: trung bình là 28,52 ± 10,79 mm, trong đó đường kính nang lớn nhất là 91 mm và nhỏ nhất là 14mm. Kích thước dọc: trung bình là 58,75 ± 16,78 mm, trong đó đường kính nang lớn nhất là 148 mm và nhỏ nhất là 21 mm. Huỳnh Giới (2013), báo cáo 85 bệnh nhi nang OMC, chẩn đoán sỏi trong đường mật của siêu âm có độ nhạy là 50%, độ đặc hiệu là 74,6% [96]. Mặc dù đã có nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác cho chẩn đoán nang OMC nhưng nhiều tác giả trên thế giới vẫn xem siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường quy nhất, tầm soát tốt nhất và rất chính xác, cho phép đánh giá toàn bộ đường mật và tình trạng nhu mô gan. Thậm chí, O’Neill cho rằng chụp cắt lớp vi tính cũng không mang lại nhiều thông tin hơn so với siêu âm [114]. Chúng tôi nghĩ rằng trong hoàn cảnh Việt Nam, khi mà các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác có những khó khăn về mặt kinh tế cũng như sự phổ cập trong khi giá trị chẩn đoán và tầm soát bệnh không cao hơn siêu âm, thì việc sử dụng siêu âm như một phương tiện chẩn đoán xác định là hoàn toàn hợp lý. Việc thực hiện chẩn đoán sàng lọc bằng siêu âm ở những BN có biểu hiện nghi ngờ như đau bụng dưới sườn phải hay vàng da là điều hoàn toàn có thể được thực hiện trong hoàn cảnh Việt Nam, nhằm có được chẩn đoán bệnh sớm hơn nữa. Chụp cắt lớp vi tính (CTscan) Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 26 BN (38,2%) được chụp cắt lớp vi tính bụng. Trong chẩn đoán bất thường sỏi mật kèm theo, CTscan có độ nhạy là 100,0% và độ đặc hiệu là 93,3%. Sự đồng thuận giữa CTscan bụng và phẫu thuật trong chẩn đoán bất thường sỏi mật kèm theo là rất tốt với Kappa = 0,922. Trong chẩn đoán bất thường giải phẫu kèm theo, CTscan có độ nhạy là 50,0% và độ đặc hiệu là 100,0%. Sự đồng thuận giữa CTscan bụng và phẫu thuật trong chẩn đoán bất thường giải phẫu kèm theo là tốt với Kappa = 0,649. Trong chẩn đoán bất thường ứ mật kèm theo trước mổ, CTscan có độ nhạy là 87,0% và độ đặc hiệu là 100,0%. Sự đồng thuận giữa CTscan bụng và phẫu thuật trong chẩn đoán bất thường ứ mật kèm theo là tốt với Kappa = 0,606. Có 21 TH được chụp cắt lớp vi tính cho kết quả nang OMC loại IA, IB, IC theo phân loại Todani (80,8%), 5 TH là loại IV (19,2%). Kích thước ngang: trung bình là 34,01 ± 12,00 mm, trong đó đường kính nang lớn nhất là 78 mm và nhỏ nhất là 18 mm. Kích thước dọc: trung bình là 66,25 ± 22,46 mm, trong đó đường kính nang lớn nhất là 145 mm và nhỏ nhất là 38 mm. Trần Thiện Trung và cộng sự (2007), trong nghiên cứu kết quả sớm của phẫu thuật điều trị nang đường mật ở người lớn trên 65 TH từ 1/2001 đến 6/2006 tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh đã ghi nhận độ nhạy của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán nang OMC là 94,1% [102]. Tuy nhiên, phương tiện chẩn đoán hình ảnh này cũng có nhược điểm là xâm nhập và đắt tiền. Do đó, hạn chế sử dụng ở trẻ em nhất là trẻ nhũ nhi và chưa sử dụng phổ biến rộng rãi vì trang thiết bị đắt tiền và giá thành cao. Nguyên nhân chủ yếu ở những BN lớn tuổi nguy cơ ung thư hóa đường mật càng cao do vậy cần phải tiến hành chụp cắt lớp vi tính ở những BN này nhằm chẩn đoán chính xác hơn cũng như để tiên lượng và có thái độ xử trí phù hợp. Cộng hưởng từ mật – tụy (MRCP) Trong nghiên cứu của chúng tôi có 47 BN (69,1%) được chụp MRCP. Trong chẩn đoán bất thường sỏi mật kèm, MRCP có độ nhạy là 92,9% và độ đặc hiệu là 84,8%. Sự đồng thuận giữa MRCP và phẫu thuật trong chẩn đoán bất thường sỏi mật kèm là tốt với Kappa = 0,718. Trong chẩn đoán bất thường giải phẫu kèm theo, MRCP có độ nhạy là 16,7% và độ đặc hiệu là 100,0%. Sự đồng thuận giữa MRCP và phẫu thuật trong chẩn đoán bất thường giải phẫu kèm theo là dưới trung bình với Kappa = 0,259. Trong chẩn đoán bất thường ứ mật kèm theo trước mổ, MRCP có độ nhạy là 100,0% và độ đặc hiệu là 88,6%. Sự đồng thuận giữa MRCP và phẫu thuật trong chẩn đoán gan bất thường ứ mật kèm theo là trung bình với Kappa = 0,499. Có 39 TH được chụp MRCP cho kết quả nang OMC loại IA, IB, IC theo phân loại Todani (83,0%), 8 TH là loại IVA (17,0%). Kích thước ngang: trung bình là 31,12 ± 10,90 mm, trong đó đường kính nang lớn nhất là 58 mm và nhỏ nhất là 13 mm. Kích thước dọc: trung bình là 58,45 ± 18,70 mm, trong đó đường kính nang lớn nhất là 94 mm và nhỏ nhất là 33 mm. Để có được hình ảnh rõ nét của đường mật cần thiết cho phẫu thuật mà siêu âm không thể đáp ứng đầy đủ, có nhiều kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác được nghĩ đến như: cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính, xạ hình, chụp mật - tụy ngược dòng qua nội soi. Trong đó MRCP đóng vai trò ngày càng quan trọng nhất vì cho hình ảnh chi tiết và không xâm hại. Chụp đường mật khi mổ chỉ thực hiện khi nghi ngờ chẩn đoán, khi nang OMC có kích thước nhỏ. Chẩn đoán xác định nang OMC Triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm sinh hóa và huyết học chỉ phản ánh mức độ tắc mật, tình trạng NTĐM và chức năng của gan. Các tiêu chuẩn này thường không đặc hiệu và không thể dùng để chẩn đoán bệnh lý nang OMC. Chẩn đoán xác định và phân loại nang OMC phải dựa vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm, CTscan, MRCP và chụp hình đường mật (qua ERCP hay

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • docxluan_an_nghien_cuu_chan_doan_va_danh_gia_ket_qua_phau_thuat.docx
  • jpgQĐ.jpg
  • docxTom tat - Tieng Anh.docx
  • docxTom tat LA.docx
  • docxTrang thongtin LA.docx
Tài liệu liên quan