Luận án Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào gan ở người cao tuổi

ối u: u nằm trên bề mặt hay sâu trong nhu mô, tình trạng xâm lấn tạng xung quanh (cơ hoành, mạc nối, dạ dày, tá tràng, đại tràng). Siêu âm gan trong mổ (hãng Samsung) tìm nhân vệ tinh, đánh giá vị trí khối u và liên quan mạch máu, xác định diện cắt gan. Kiểm soát máu vào gan bằng phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki Kiểm soát cuống Glisson gan phải và gan trái Cắt túi mật, mở mạc nối nhỏ bộc lộ toàn bộ cuống gan. Người phụ 1 kéo cuống gan xuống dưới, người phụ 2 dùng banh (banh malleable) đẩy mặt dưới hạ phân thùy 4 lên để dễ dàng tiếp cận rốn gan. Phẫu tích tách vào chỗ chia đôi cuống Glisson bên trái và phải, khâu cột toàn bộ các nhánh nhỏ đổ trực tiếp vào nhu mô gan quanh cuống Glisson để tránh rò mật và chảy máu. Phẫu tích vào mặt sau cuống gan ngay đúng vị trí giữa cuống Glisson của thùy đuôi và cuống Glisson phân thùy sau. Sử dụng kẹp cong dài để luồn từ chỗ phẫu tích mặt trước qua chỗ phẫu tích mặt sau, sử dụng dây lụa để kiểm soát cuống Glisson bên phải và trái. Thắt tạm để kiểm tra ranh giới giải phẫu gan trái và phải. Kiểm soát cuống Glisson phân thùy trước và phân thùy sau Hình 2.2. Kiểm soát cuống Glisson phải-trái và cuống Glisson phân thùy trước-sau. Nguồn: BN Phan H., SHS 701BD.150703214 Sau khi kiểm soát cuống Glisson bên trái và phải, tiếp tục phẫu tích vào chỗ chia cuống Glisson phân thùy trước và phân thùy sau, luồn 1 kẹp cong từ khe này qua khe mặt trước cuống gan đã phẫu tích giữa cuống Glisson trái- phải, luồn dây lụa để kiểm soát cuống Glisson phân thùy trước. Tương tự cho việc kiểm soát cuống Glisson phân thùy sau. Lúc này tại rốn gan 3 cuống Glisson của gan trái, phân thùy trước, phân thùy sau đã được phẫu tích, sẵn sàng để kiểm soát chọn lọc máu vào gan. Thắt chọn lọc cuống Glisson giúp xác định ranh giới giải phẫu của các phân thùy gan, cũng như vị trí u thuộc vùng gan nào, diện cắt và kiểu cắt gan. Hình 2.3. Kiểm soát các cuống Glisson để xác định ranh giới giải phẫu Nguồn: BN Phan H., SHS 701BD.150703214 Hình 2.4. Khâu cột toàn bộ các nhánh nhỏ quanh cuống Glisson Nguồn: BN Nguyễn Văn T., SHS 701BD.160513314 Di động gan Cắt dây chằng tam giác để bộc lộ chỗ hợp lưu các tĩnh mạch gan và tĩnh mạch chủ trên gan. Di động gan trái khi cắt gan trái, cắt các hạ phân thùy bên trái hoặc khi cần xoay gan sang phải để dễ dàng di động gan phải. Di động gan phải từ phải sang trái, từ dưới lên trên. Lưu ý tránh đè ép gan quá nhiều dẫn đến thiếu máu nhu mô. Kiểm soát máu ra khỏi gan Kiểm soát tĩnh mạch gan phải: sau khi di động hoàn toàn gan phải từ phải sang trái, từ dưới lên trên, cắt dây chằng gan-tĩnh mạch chủ, luồn dây để kiểm soát tĩnh mạch gan phải ngoài nhu mô. Kiểm soát tĩnh mạch gan giữa và gan trái: thường được kiểm soát trong nhu mô khi gần hoàn tất mặt cắt nhu mô. Hình 2.5. Kiểm soát TM gan phải và kiểm soát TM gan trái Nguồn: BN Nguyễn Thành T., SHS 701BD.131204555 Cắt nhu mô Cắt nhu mô gan theo diện cắt gan đã được đánh dấu bằng kỹ thuật bóp nát nhu mô để bộc lộ các cuống mạch. Các nhánh mạch máu và đường mật được tìm và buộc tại mặt cắt. Có thể cắt gan theo giải phẫu hoặc cắt gan không theo giải phẫu. Sử dụng dao cắt CUSA cho các TH khối u nằm gần các cấu trúc mạch máu quan trọng cần bảo tồn. Cắt tĩnh mạch gan: các tĩnh mạch gan được cắt khi kết thúc thì cắt nhu mô. Khâu tĩnh mạch gan bằng chỉ Prolene 5.0. Kiểm tra cầm máu, rò mật diện cắt và đóng bụng Kiểm tra cầm máu diện cắt gan, khâu các điểm chảy máu hay rò mật bằng chỉ prolene 5.0. Đặt dẫn lưu tại diện cắt. Đóng thành bụng, kết thúc phẫu thuật. Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan theo Takasaki và một số yếu tố liên quan Phẫu thuật cắt gan: cắt gan có kế hoạch, cắt gan không điển hình, cắt gan lớn, cắt gan lớn mở rộng, cắt gan nhỏ, cắt gan trừ căn hay “tích cực”, lấy hạch cuống gan, thời gian mổ, thời gian kẹp cuống gan, lượng máu mất, lượng máu truyền, siêu âm lúc mổ, thời gian phẫu thuật... Cắt gan có kế hoạch là cắt gan theo cấu trúc giải phẫu trong gan. Cắt gan không điển hình là cắt gan không theo cấu trúc giải phẫu trong gan. Cắt gan được xem là triệt căn: không còn u ở gan và ngoài gan, diện cắt cách bờ khối u tối thiểu 1 cm và không còn tế bào ung thư ở diện cắt trên giải phẫu bệnh vi thể (R0). Cắt gan lớn là cắt bỏ ít nhất 3 phân thùy gan. Cắt gan lớn mở rộng là cắt lấy bỏ đi hơn 3 phân thùy. Cắt gan nhỏ là cắt ≤ 2 phân thùy: cắt phân thùy, cắt hạ phân thùy, cắt hình nêm (wedge resection). Tất cả các trường hợp cắt gan lớn hay nhỏ đều theo phương pháp Takasaki Kết quả phẫu thuật: tỷ lệ biến chứng và tử vong, loại biến chứng, nguyên nhân tử vong, thời gian theo dõi, tỷ lệ tái phát, thời gian tái phát, tỷ lệ sống còn (survival), tỷ lệ sống khỏi bệnh (disease-free survival). Trong mổ Thời gian phẫu thuật được tính từ lúc rạch da đến khi hoàn tất mũi khâu da cuối cùng (kể cả thời gian phẫu thuật phối hợp hay mở rộng nếu có). Số lượng máu mất (ml): lượng máu mất trong mổ được hút vào bình chứa và thấm vào gạc mổ Tỷ lệ bệnh nhân phải truyền máu. Số lượng máu trung bình phải truyền trong mổ được tính theo thể tích khối hồng cầu (ml). Tai biến trong cắt gan. Đánh giá mối liên quan vị trí u, tình trạng xơ gan với thời gian mổ. Đánh giá mối liên quan vị trí u, tình trạng xơ gan với lượng máu mất. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ: Khoảng cách từ khối u đến diện cắt, được xác định bằng khoảng cách ngắn nhất từ bờ của khối u đến mặt phẳng phẫu thuật. • Diện cắt còn tế bào ung thư hay không, là biến định tính được xác định dựa vào kết quả phân tích bệnh phẩm của khoa Giải phẫu bệnh. Tổn thương giải phẫu bệnh: Tổn thương đại thể dựa vào chẩn đoán hình ảnh trước mổ (siêu âm, CT), quan sát trực tiếp và siêu âm lúc mổ (nếu có). Tổn thương vi thể dựa vào kết quả trả lời của bác sĩ giải phẫu bệnh: loại tế bào ác tính, mức độ biệt hoá, xơ gan vi thể, di căn hạch. Xếp giai đoạn bệnh theo Ủy ban liên hiệp ung thư Hoa Kỳ AJCC (American Joint Committee on Cancer) năm 2010. Kết quả sớm Đánh giá tình trạng mạch, nhiệt độ, huyết áp ngày thứ 1,3,5 sau mổ. Làm các xét nghiệm tế bào máu ngoại vi ở ngày 1, 3, 5 sau mổ. Làm các xét nghiệm sinh hóa máu: AST, ALT, Bilirubin, Albumin ở ngày 1, 3, 5 sau mổ. Khám lâm sàng để phát hiện các biến chứng sau mổ: suy gan, chảy máu, rò mật, tràn dịch màng phổi, cổ chướng, áp xe tồn lưu, nhiễm khuẩn vết mổ, ổ đọng dịch...Các tiêu chuẩn đánh giá biến chứng sau mổ như sau: Biến chứng sau mổ: là biến chứng xuất hiện trong vòng 30 ngày sau mổ. Phân loại biến chứng sau mổ theo Clavien- Dindo [72]: Độ I-có biến chứng nhưng không cần can thiệp gì ngoại trừ thuốc giảm đau, hạ sốt, kháng sinh. Độ II- biến chứng cần phải điều trị bằng thuốc khác (ngoài thuốc kháng sinh, giảm đau, hạ sốt). Độ III- biến chứng cần được phẫu thuật, nội soi hoặc làm chẩn đoán hình ảnh can thiệp. Độ IV- biến chứng có thể gây chết người, cần được chăm sóc đặc biệt hoặc điều trị hồi sức tích cực. Độ V- bệnh nhân tử vong Suy gan sau mổ: đánh giá theo tiêu chuẩn “50-50” của Belghiti: ở ngày thứ 5 sau mổ, nồng độ Bilirubin máu > 50µmol/l, kết hợp tỷ lệ Prothrombin < 50% [91]. Chảy máu sau mổ: Chảy máu qua dẫn lưu hoặc siêu âm ổ bụng có máu. Huyết sắc tố giảm hơn 3g/dl trong 6 giờ sau mổ so với hậu phẫu bình thường, giảm huyết sắc tố mà phải truyền máu, mổ lại để cầm máu hay phải can thiệp nút mạch để cầm máu [73]. Áp xe tồn lưu: bệnh nhân đau bụng, sốt, siêu âm có ổ dịch trong ổ bụng, chọc hút có dịch mủ, xét nghiệm số lượng bạch cầu tăng, tỷ lệ đa nhân trung tính tăng. Điều trị bằng nội khoa có hoặc không kèm chọc hút dưới Hướng dẫn của siêu âm hoặc mổ làm sạch ổ áp xe. Rò mật: được xác định khi dịch mật chảy qua dẫn lưu ổ bụng mà đòi hỏi phải để dẫn lưu trong thời gian kéo dài hơn bình thường hoặc có ổ đọng dịch mật đòi hỏi phải chọc dẫn lưu mật qua da hay phải mổ lại [73]. Tràn dịch màng phổi: bệnh nhân đau tức ngực, có thể có khó thở, siêu âm có dịch màng phổi. Cổ chướng: được xác định khi lượng dịch qua dẫn lưu ổ bụng >500ml/24h, siêu âm hoặc khám lâm sàng phát hiện dịch tự do ổ bụng. Nhiễm khuẩn vết mổ: bệnh nhân sốt, đau vùng mổ, số lượng bạch cầu tăng, vết mổ có dịch đục mủ. Thời gian nằm viện sau mổ: được tính từ ngày mổ đến ngày ra viện (đơn vị tính theo ngày). Tử vong sau mổ: bệnh nhân được coi là tử vong sau mổ nếu thời điểm tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ. Kết quả xa và một số yếu tố liên quan • Thời gian sống thêm không bệnh (chưa tái phát), tính từ lúc phẫu thuật đến khi phát hiện tái phát khi tái khám hay đến ngày tái khám cuối cùng nếu chưa phát hiện tái phát. Thời gian tính theo đơn vị tháng. • Thời gian sống thêm toàn bộ, tính từ lúc phẫu thuật đến khi BN tử vong hay đến ngày tái khám cuối cùng (bao gồm cả những BN có hay không tái phát). Dựa vào thời gian phát hiện tái phát, chia thành: tái phát sớm, tái phát muộn. Tái phát sớm xảy ra trong thời gian 6 tháng sau mổ. Tỷ lệ tái phát và thời gian tái phát chỉ tính ở những trường hợp cắt gan trừ căn. Thời gian tái phát được tính từ thời điểm cắt gan đến khi phát hiện tái phát. Tỷ lệ sống còn được tính cho những trường hợp còn sống (kể cả đã tái phát) ở thời điểm theo dõi. Tỷ lệ sống khỏi bệnh được tính cho những trường hợp còn sống và chưa tái phát ở thời điểm theo dõi. Quy trình tái khám sau mổ: • Bệnh nhân được hẹn tái khám định kỳ sau mổ mỗi 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, mỗi năm. Trong những trường hợp nghi ngờ có sự tái phát nhưng chưa thể xác định chính xác vị trí (chẳng hạn: nồng độ AFP trong máu bắt đầu tăng dần hay siêu âm phát hiện tổn thương mới nhưng kích thước nhỏ hơn 1cm), bệnh nhân được hẹn tái khám mỗi tháng. • Khi tái khám BN được thăm khám lâm sàng, làm các xét nghiệm tầm soát tái phát và theo dõi tình trạng bệnh theo một bệnh án chung (Tham khảo Phụ lục 4). Tình trạng viêm gan siêu vi B, C tiếp tục được tư vấn điều trị bởi các bác sĩ chuyên khoa. Cụ thể: • Siêu âm, định lượng AFP trong máu, chức năng gan, theo dõi tình trạng viêm gan siêu vi. • Khi phát hiện tổn thương, nghi ngờ có thể chụp cắt lớp điện toán được chỉ định để xác định chẩn đoán. • CCLĐT sọ não khi BN có triệu chứng đau đầu kéo dài mà không tìm ra nguyên nhân rõ rệt hay có biểu hiện triệu chứng thần kinh khu trú. • Xạ hình xương được chỉ định khi BN đau nhức cơ thể kéo dài mà không tìm ra nguyên nhân nào rõ rệt. • CCLĐT kết hợp xạ hình toàn thân (PET CT) được chỉ định khi BN có tình trạng tăng AFP nhưng không thể tìm ra thương tổn di căn sau khi thực hiện các phương tiện chẩn đoántrên. • Các BN phát hiện tổn thương mới trong gan khi siêu âm trong quá trình tái khám sẽ được tiến hành các bước xác định chẩn đoán UTBMTBG (tái phát) theo phác đồ của Hội Nghiên cứu bệnh Gan Hoa Kỳ (AASLD) năm 2010. • Phương pháp điều trị UTBMTBG tái phát được thực hiện theo phác đồ Hướng dẫn điều trị UTBMTBG của Hội Nghiên cứu bệnh Gan Châu Á Thái Bình Dương (APSAL) năm2010. • Bệnh nhân UTBMTBG tái phát sau điều trị tiếp tục được tái khám theo dõi định kỳ theo qui trình trước đây. Tình trạng ung thư tái phát sau mổ và một số yếu tố nguy cơ tái phát sớm • Các bệnh nhân tái phát sớm được ghi nhận. • Phân tích đơn và đa biến tìm ra các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng. Kết quả điều trị đến thời điểm kết thúc nghiên cứu Số bệnh nhân còn sống Số bệnh nhân đã tử vong Thời gian sống thêm trung bình của nhóm nghiên cứu (tháng) Thời gian sống thêm trung bình của nhóm nghiên cứu theo thời điểm: 1 năm, 2 năm, 3 năm. Thời gian tái phát Phân tích một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm, thời gian tái phát sau mổ: Độ biệt hóa tế bào khối u Kích thước khối u Nồng độ AFP Phân tích và xử lý số liệu Quản lý số liệu bằng phần mềm Excel 2007. Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16 (Statiscial Package for the Social Sciences). Xử lý các kết quả nghiên cứu thu thập được thành 2 phần: thống kê mô tả và thống kê phân tích. Thống kê mô tả • Các biến định lượng: dữ liệu được thể hiện bằng trung bình ± độ lệch chuẩn (SD: standard deviation) khi ước lượng trung bình tổng thể, sai số chuẩn (S.E: standard error mean), giá trị tối thiểu, giá trị tối đa. • Các biến định tính: dữ liệu được thể hiện bằng tần số (frequency) và tần suất phần trăm (percent). • Hệ thống bảng và biểu đồ được sử dụng để mô tả số liệu nghiên cứu. Thống kê phân tích • Tính trị số p, kết luận có ý nghĩa thống kê khi p <0.05 với độ tin cậy 95%. • Dùng phép kiểm t (Student’s t-test) để so sánh giá trị trung bình của hai biến định lượng. • Dùng phép kiểm chi bình phương x2 để so sánh tần số của các biến số định tính. • Tỷ lệ sống còn, tỷ lệ sống khỏi bệnh (disease-free survival) được tính theo mô hình Kaplan-Meier, so sánh sự khác biệt bằng kiểm định log-rank. Đạo đức nghiên cứu Bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu đều được giải thích kỹ lưỡng về phương pháp điều trị, phương pháp mổ, các tai biến và biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi mổ, cũng như những lợi ích và chi phí điều trị. Những bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật sẽ không được đưa vào nghiên cứu. Mọi thông tin, số liệu nghiên cứu được thực hiện theo đúng qui trình của bệnh viện, không ảnh hưởng đến quá trình điều trị bệnh nhân. Đề tài đã được Hội đồng đạo đức Học viện Quân Y thông qua và xét duyệt đúng theo qui trình. CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ Nghiên cứu qua 60 bệnh nhân lớn tuổi có UTBMTBG được chỉ định cắt gan, chúng tôi ghi nhận được một số kết quả sau: Đặc điểm chung Trình bày về: tuổi giới, cơ năng, bệnh kết hợp, các xét nghiệm thông thường Tuổi Bảng 3.1: Tuổi Tuổi Số lượng BN (n) Tỉ lệ (%) 60 – 69 45 75 Trên 70 15 25 Tổng cộng 60 100 Tuổi trung bình của mẫu là 65,8 ± 4,7. Thấp nhất là 60 tuổi và lớn nhất là 78 tuổi. Hơn 75% số BN dưới 70 tuổi. Giới tính Bảng 3.2: Giới tính Giới Số lượng BN (n) Tỉ lệ (%) Nam 42 70% Nữ 18 30% Tổng cộng 60 100 Tỉ số nam: nữ là là 7:3 với đa số BN là nam (70%). Các yếu tố nguy cơ Các yếu tố nguy cơ được khảo sát trong nghiên cứu của chúng tôi là viêm gan do HBV, HCV, viêm – xơ gan do rượu. Biểu đồ 3.1: Các yếu tố nguy cơ Đa số BN có liên quan đến tình trạng viêm gan mạn do HCV (38,4%), kế đến là HBV 36,7%, đồng nhiễm HBV và HCV là 3,3% và tỉ lệ BN có viêm gan xơ gan do rượu là 3,3%, 18,4% do nguyên nhân khác. Triệu chứng cơ năng Biểu đồ 3.2: Triệu chứng cơ năng 65% BN đến khám vì triệu chứng đau hạ sườn (P) (HSP), 38% BN tình cờ phát hiện u trên siêu âm, 40% có dấu hiệu mệt ăn kém và chỉ 5% BN tự sờ thấy u và đến khám. Bệnh kết hợp Bảng 3.3: Bệnh kết hợp Bệnh lý kết hợp Số BN (n) Tỉ lệ (%) Tim mạch Tăng huyết áp 32 52,4 Nhồi máu cơ tim cũ/ đau thắt ngực 8 13,1 Suy tim 3 5 Hô hấp Hen 3 5 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn 9 14,7 Chuyển hóa Đái tháo đường 8 13,1 Loãng xương, bệnh lý xương khớp 10 16,3 Có ba nhóm bệnh kết hợp chính trong nhóm nghiên cứu. Về tim mạch, BN có tăng huyết áp chiếm đa số với 52,4%, kế đến là bệnh mạch vành 13,1%. Nhóm bệnh hô hấp chiếm đa số là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 14,7%. Bệnh chuyển hóa chủ yếu là đái tháo đường với tỉ lệ 13,1%. Các bệnh lý nội khoa được điều trị ổn định trước phẫu thuật, hạn chế các tối đa các biến chứng liên quan trong và sau mổ. Đánh giá nguy cơ phẫu thuật Bảng 3.4: Nguy cơ phẫu thuật ASA Số lượng BN Tỉ lệ (%) I 18 30 II 42 70 Tổng cộng 60 100 Đa số BN có nguy cơ phẫu thuật ASA II (70%), 30% BN ASA I và không có BN nào thuộc ASA III. Vai trò một số phương pháp chẩn đoán Xét nghiệm máu Chức năng gan trước mổ theo phân độ Child-Pugh Bảng 3.5: Phân loại chức năng gan trước phẫu thuật Phân loại chứng năng gan Số lượng BN Tỉ lệ (%) Child A 57 95 Child B 3 5 Tổng cộng 60 100 Đa số BN có phân độ chức năng gan trước mổ tốt (Child A 95%), có 5% BN Child B và không có BN nào Child C. Nồng độ bilirubin, AST và ALT máu Bảng 3.6: Nồng độ Bilirubin, AST và ALT máu trước phẫu thuật Nồng độ Bilirubin trước mổ Số lượng BN Tỉ lệ (%) < 34µmol/l 57 95 34-51µmol/l 3 5 Nồng độ Albumin trước mổ > 35 g/l 54 90 28-35 g/l 6 10 Nồng độ AST, ALT trước mổ AST (U/L) ALT (U/L) Cao nhất 111 222 Thấp nhất 16 10 Trung bình 47,8 49,4 Nghiên cứu cho thấy phần lớn các TH (95%) có nồng độ bilirubine nhỏ hơn 34µmol/l và nồng độ albumin máu lớn hơn 35 g/l (90%), AST trung bình là 47,8 ± 26,6 U/L và ALT trung bình là 49,4 ± 41 U/L. Số lượng tiểu cầu Bảng 3.7: Số lượng tiểu cầu máu Số lượng tiểu cầu (G/L) Số lượng BN Tỉ lệ (%) 100-200 30 50 > 200 30 50 Tổng cộng 60 100 Tiểu cầu là thông số đánh giá gián tiếp chức năng cũng như độ xơ của gan. Hầu hết BN trong nghiên cứu có số lượng tiểu cầu máu trên 100.000/ mm3 đảm bảo cho phẫu thuật. Nồng độ AFP Bảng 3.8: Nồng độ AFP máu Nồng độ AFP máu trước mổ (ng/mL) Số lượng BN Tỉ lệ (%) < 20 30 50 20 - 200 19 31,6 201 - < 400 4 6,7 ≥ 400 7 11,7 Tổng cộng 60 100 Alpha feto-protein (AFP) là chất chỉ điểm của UTBMTBG. Giá trị trung bình của nồng độ AFP máu của bệnh nhân của chúng tôi là 237,5 ng/ml (cao nhất 2000 ng/ml, thấp nhất là 1,83 ng/ml). Tỉ lệ BN có nồng độ AFP máu tăng hơn 400 ng/ml khá thấp chỉ 11,7% Hình ảnh học Đặc điểm khối u gan trên siêu âm ổ bụng Khối u có bờ và ranh giới rõ chiếm tỉ lệ cao 95%. Về cấu trúc của khối u ghi nhận đa số là giảm âm (88,3%), có 3,4% tăng âm và 8,3% echo hỗn hợp. Khối u giàu mạch trên siêu âm chiếm tỉ lệ cao 98,3%. Bảng 3.9: Đặc điểm khối u gan trên siêu âm ổ bụng Đặc điểm Số BN Tỉ lệ (%) Ranh giới Rõ 57 95 Không rõ 3 5 Cấu trúc Tăng âm 2 3,4 Hỗn hợp 5 8,3 Giảm âm 53 88,3 Giàu mạch Có 59 98,3 Không 1 1,7 Đặc điểm khối u gan trên phim chụp cắt lớp vi tính ổ bụng Bảng 3.10: Đặc điểm khối u gan trên CLVT Đặc điểm Số BN Tỉ lệ (%) Bờ khối u/ Ranh giới Rõ 49 81,7 Không rõ 11 18,3 Tỉ trọng trước tiêm Tăng tỉ trọng 3 5 Giảm tỉ trọng 9 15 Không đồng nhất 48 80 Dấu hiệu rửa thuốc Có 58 96,7 Không 2 3,3 Đặc điểm điển hình của UTBMTBG trên phim chụp CLVT Có 49 82 Không 11 18,3 Đa số khối u có tỉ trọng không đồng nhất trước tiêm thuốc (80%). Khối u có đặc điểm điển hình của UTBMTBG trên phim chụp CLVT (giảm âm trước tiêm thuốc, tăng quang nhanh thì động mạch và thải thuốc nhanh thì tĩnh mạch) chiếm tỉ lệ 82%, chỉ có 11 trường hợp (18,33%) khối u không có đặc điểm điển hình được chụp cộng hưởng từ hay sinh thiết chẩn đoán trước mổ. Đặc điểm khối u gan trên phim cộng hưởng từ Bảng 3.11: Đặc điểm khối u gan trên phim cộng hưởng từ Đặc điểm Số BN (n=11) Tỉ lệ (%) Ranh giới Rõ 11 100 Không rõ 0 0 Tỉ trọng trước tiêm Tăng tín hiệu 4 37,5 Đồng tín hiệu 1 12,5 Giảm tín hiệu 6 37,5 Thì động mạch Ngấm thuốc nhanh 9 75 Ngấm chậm 2 15 Không ngấm 0 0 Thì tĩnh mạch Thải thuốc nhanh 8 62,5 Thải thuốc chậm 3 37,5 Đặc điểm điển hình UTBMTBG Có 8 62,5 Không 3 37,5 Trong 11 trường hợp BN được chụp CHT thì có 8 trường hợp (72,7%) có hình ảnh UTBMTBG điển hình. 3 trường hợp còn lại được thực hiện sinh thiết qua siêu âm để chẩn đoán. Sinh thiết u gan qua siêu âm Có 3 BN được thực hiện sinh thiết u gan qua da dưới Hướng dẫn siêu âm để chẩn đoán trước mổ và tất cả trường hợp (100%) đều cho kết quả là ung thư tế bào biểu mô gan. Đánh giá khi phẫu thuật Số lượng u Bảng 3.12: Số lượng u Đặc điểm về số lượng u Số BN (n=60) Tỉ lệ (%) U đơn độc 56 93,3 Đa u 4 6,7 Tổng cộng 60 100 Đa số BN có đơn khối u (93,3%), có 4 trường hợp có đa khối u: 1 TH u đa ổ HPT II-III, 1 TH u HPT II-III và u nhỏ VIII, 1 TH u HPT VII và u nhỏ HPT I, 1 TH u HPT VIII và u nhỏ HPT II Vị trí u Bảng 3.13: Vị trí u chính Vị trí u Số lượng BN (n=60) Tỉ lệ (%) HPT II 1 1,7 HPT IV 7 11,7 HPT V 5 8,3 HPT VI 5 8,3 HPT VII 6 10 HPT VIII 7 11,6 Phân thùy trái bên (II-III) 12 20,1 Phân thùy sau 4 6,7 Gan phải 3 5 Gan trái 10 16,6 Trong 60 TH: có 21,6% trường hợp u lớn nằm ở gan phải và trái cần được cắt gan lớn. Các trường hợp còn lại đa số u chỉ giới hạn ở 1 HPT (51,6%) hay 2 HPT (26,8%). Kích thước u Bảng 3.14: Kích thước u chính Kích thước khối u Số lượng (n=60) Tỉ lệ (%) < 5 cm 34 56,7 ≥ 5 cm 26 43,3 Tổng cộng 60 100 Kích thước u trung bình là 5,7 ± 1,8 cm (nhỏ nhất 3,8 cm, lớn nhất 11 cm). Hình 3.1: U gan P, BN Lý Mỹ T., SHS 701412190309408. Phân loại giai đoạn u Bảng 3.15: Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC Phân loại giai đoạn bệnh (Theo AJCC) Số lượng (n=60) Tỉ lệ (%) Giai đoạn I 46 76,7 Giai đoạn II 3 5 Giai đoạn III 11 18,3 Tổng cộng 60 100 Về phân độ giai đoạn khối u sau mổ nhận thấy BN trong nghiên cứu ở giai đoạn I (46 BN) chiếm tỉ lệ 76,7%, giai đoạn II (BN) chiếm tỉ lệ 5% và giai đoạn III có 11 BN chiếm tỉ lệ 18,3%. Giải phẫu bệnh Độ biệt hóa Bảng 3.16: Độ biệt hóa u gan Độ biệt hóa của u Số lượng BN (n=60) Tỉ lệ (%) Cao 26 43,4 Vừa 9 15,0 Kém 25 41,7 Tổng cộng 60 100 Hơn nửa số u có kết quả GPB là UTTBBMG có độ biệt hóa từ vừa đến cao, 41,7% số u gan có độ biệt hóa kém. Tình trạng vỏ bao khối u Bảng 3.17: Tình trạng vỏ bao u Vỏ bao u Số lượng BN (n=60) Tỉ lệ (%) Không 8 13,3 Có 52 86,7 Tổng cộng 60 100 Trong 60 trường hợp mổ của mẫu nghiên cứu có 86,7% u có vỏ bao rõ, tỉ lệ u không có vỏ bao là 13,3%. Kết quả phẫu thuật và các yếu tố liên quan. Trong mổ Loại phẫu thuật cắt gan Bảng 3.18. Loại phẫu thuật cắt gan Loại phẫu thuật Loại cắt gan Số lượng BN (n=60) Tỉ lệ (%) Cắt gan nhỏ 2 HPT Phân thùy sau 17 28,3 Phân thùy trước 5 8,3 Phân thùy trái bên 13 21,7 Cắt gan lớn 3 HPT Cắt gan trái 17 28,4 4 HPT Cắt gan phải 8 13,3 Tổng cộng 60 100 Chúng tôi có 25 trường hợp được phẫu thuật cắt gan lớn (từ 3 hạ phân thùy trở lên) chiếm tỉ lệ 41,7%. Các trường hợp còn lại là cắt gan nhỏ chiếm 58,3%. Tất cả các trường hợp cắt gan lớn hay nhỏ đều bằng phương pháp Takasaki Hình 3.2: Kẹp cuống gan P và kẹp cuống toàn bộ (thủ thuật Pringle) BN Hồ Văn N., SHS 701BD.150616272. Thời gian mổ Thời gian mổ trung bình là 128,6 phút (60-300 phút, độ lệch chuẩn 47,3 phút). Lượng máu mất trong mổ Bảng 3.19: Lượng máu mất trong mổ Lượng máu mất (ml) Số lượng BN (n=60) Tỉ lệ (%) ≤ 100 1 1,7 201 – 500 54 90 > 500 5 8,3 Tổng cộng 60 100 Số lượng máu mất trung bình trong mổ là 427,25 ± 158,4 ml (ít nhất 100 ml và nhiều nhất 1500 ml). Truyền máu trong mổ Bảng 3.20: Truyền máu trong mổ Lượng máu truyền trong mổ Số lượng BN (n=60) Tỉ lệ (%) Không 53 88,3 250 - 500 ml 6 10 > 500 ml 1 1,7 Tổng cộng 60 100 Đa số các trường hợp không cần truyền máu trong mổ (88,3%). Có 7 trường hợp phải truyền máu (11,7%), trong đó 1 trường hợp phải truyền hơn 2 đơn vị hồng cầu lắng. Mối liên quan diện cắt và khối u Bảng 3.21: Mối liên quan diện cắt và khối u Diện cắt còn tế bào ác tính Số lượng BN (n=60) Tỉ lệ (%) Không 56 93,4 Có 4 6,6 Tổng cộng 60 100 93,4% các trường hợp đạt được diện cắt R0. Có 4 trường hợp (6,6%) diện cắt còn tế bào ác tính. Chúng tôi hẹn tái khám mỗi 2 tuần, 1 tháng, kiểm tra nồng độ AFP, siêu âm bụng, chụp CLVT để phát hiện tái phát và thực hiện hủy u bằng sóng cao tần, TACE Kết quả sớm Hồi phục sau mổ Bảng 3.22: Hồi phục sau mổ Hồi phục sau mổ Số ngày trung bình Độ lệch chuẩn Thời gian phục hồi lưu thông ruột 2,8 0,8 Thời gian BN bắt đầu tự sinh hoạt 4,0 1 Thời gian lưu ống dẫn lưu 6,5 2,7 Thời gian nằm viện 8,9 3,1 Thời gian BN phục hồi lưu thông ruột sau mổ trung bình là 2,8 ngày (ngắn nhất 1 ngày, dài nhất 5 ngày). Thời gian BN bắt đầu tự sinh hoạt sau mổ trung bình là 4 ngày (ngắn nhất 2 ngày, dài nhất 8 ngày). Thời gian lưu ống dẫn lưu trung bình là 6,5 ngày. Thời gian nằm viện trung bình là 8,9 ngày, trung vị 8 ngày, ngắn nhất là 5 ngày và dài nhất là 18 ngày. Xét nghiệm máu Bảng 3.23: Xét nghiệm máu sau mổ Chỉ số Ngày 1 Ngày 3 Ngày 5 AST (U/L) 102±38,9 84±20,1 55±13,4 ALT (U/L) 119±46,4 97±27,8 58±9,9 Bilirubin TP (mcmol/l) 23,3±4,4 21,6±4,1 18,6±3,8 Albumin(g/l) 32,7±2,2 34,5±2,4 36,3±2,4 Biểu đồ 3.3: Kết quả xét nghiệm men gan và Albumin Xét nghiệm men gan vào các ngày hậu phẫu thứ 1, 3 và 5 có khuynh hướng tăng ở ngày đầu sau mổ, sau đó giảm dần và trở về gần giá trị bình thường vào ngày thứ 5-7 sau mổ. Nồng độ bilirubine và albumin máu gần như không thay đổi nhiều sau mổ. Biến chứng Bảng 3.24: Biến chứng sau mổ Biến chứng Số lượng BN (n=60) Tỉ lệ (%) Biến chứng do phẫu thuật Suy gan 1 1,7 Rò mật 2 3,3 Cổ chướng 3 5 Tụ dịch 1 1,7 Abscess tồn lưu 2 3,3 Tràn dịch màng phổi 2 3,3 Nhiễm khuẩn vết mổ 1 1,7 Biến chứng liên quan đến bệnh nền Viêm phổi bệnh viện 2 3,3 Biến chứng sau mổ chiếm tỉ lệ nhiều nhất là cổ chướng (5%), kế đến là abscess tồn lưu, viêm phổi bệnh viện, tràn dịch màng phổi và rò mật sau mổ (3,3%), có 1 TH suy gan sau mổ đáp ứng điều trị nội (1,7%) và 1 TH nhiễm khuẩn vết mổ nhiều (1,7%). Bảng 3.25: Phân độ biến chứng theo Dindo-Clavien Phân độ Dindo-Clavien Số BN (n=60) Tỉ lệ % I 1 1.7 II 6 10 IIIA 2 3,3 Phân độ biến chứng theo Dindo-Clavien có 1 BN độ I (1,7%), 6 BN phân độ II (10%) được điều trị nội và 2 trường hợp cần can thiệp dưới siêu âm được xếp độ IIIA, 2 trường hợp