Luận án Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý, chỉ định và kết quả phẫu thuật nội soi u tuyến thượng thận phát hiện tình cờ

2,58 cm) là lớn nhất, trong khi đó u tuyến vỏ thượng thận có kích thước nhỏ nhất (2,95 ± 1,37 cm). Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kích thước của các loại u TTT với p < 0,05 Đặc điểm hoạt động nội tiết u Bảng 3.10. Xét nghiêm Hormone tuyến thượng thận Xét nghiêm Hormone tuyến thượng thận Số BN tăng (n=78) Tỷ lệ (%) Cortisol máu 23 29,5 Adrenalin máu 7 8,9 Adrenalin nước tiểu 10 12,8 Noradrenalin máu 6 7,7 Noradrenalin nước tiểu 7 8,9 Dopamin máu 6 7,7 Dopamin nước tiểu 4 5,1 Aldosteron máu 0 0 Nhận xét: Trong số các xét nghiệm hormone tuyến thượng thận, tỷ lệ BN có xét nghiệm tăng cortiol máu chiếm nhiều nhất với 29,5%, Adrenalin máu tăng trong 8,9% các trường hợp. Bảng 3.11. NPUC bằng dexamethasone liều thấp 1 mg qua đêm NPUC Số BN được làm (n=23) Tỷ lệ (%) Dương tính 19 82,6 Âm tính 4 17,4 Nhận xét: 23 BN (29,5%) có xét nghiệm Cortisol tăng đều được chúng tôi làm test NPUC bằng dexamethasone liều thấp 1 mg qua đêm. Trong đó có 19 trường hợp dương tính (82,6%) Biểu đồ 3.3. Hoạt động nội tiết u Nhận xét: 69,2% u không hoạt động nội tiết. 30,8% u hoạt động nội tiết, trong đó 24,4% biểu hiện bằng hội chứng Cushing cận lâm sàng, 6,4% u tăng tiết Catecholamin Bảng 3.12. Giải phẫu bệnh và hoạt động nội tiết u Giải phẫu bệnh Số BN (n) Hoạt động nội tiết u (n/%) HC Cushing cận lâm sàng Tăng tiết Catecholamin Không U tuyến vỏ thượng thận 52 19 (36,5%) 0 (0%) 33 (63,5%) Schwannoma 2 0 (0%) 0 (0%) 2 (100%) Pheochromocytoma 15 0 (0%) 5 (33,3%) 10 (66,7%) Myelolipoma 1 0 (0%) 0 (0%) 1 (100%) Ganglioneuroma 6 0 (0%) 0 (0%) 1 (100%) Lymphanginoma 1 0 (0%) 0 (0%) 1 (100%) Pheochromocytoma + Ganglioneuroma 1 0 (0%) 0 (0%) 1 (100%) Tổng (n = 78) 78 19 (24,4%) 5 (6,4%) 54 (69,2%) Nhận xét: 19/52 BN (36,5%) u tuyến vỏ thượng thận hoạt động chức năng với biểu hiện là HC Cushing cận lâm sàng. 5/15 (33,3%) Pheochromocytoma tăng tiết Catecholamin Phân tích chỉ định mổ và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u TTT lành tính được phát hiện tình cờ Phân tích chỉ định mổ Bảng 3.13. Chỉ định mổ Chỉ định mổ Số BN (n=78) Tỷ lệ (%) U hoạt động nội tiết 24 30,8 U ≥ 4 cm (không hoạt động nội tiết) 34 43,6 U thay đổi kích thước 15 19,2 U nghĩ tới Pheochromocytoma trên CLVT hoặc CHT 5 6,4 Nhận xét: Chỉ định mổ do u to > 4 cm (không hoạt động nội tiết) chiếm 43,6% 24 trường hợp (30,8%) mổ do u hoạt động nội tiết Bảng 3.14. Chỉ định mổ theo kích thước u Chỉ định mổ Số BN (n) Kích thước u theo CLVT hoặc CHT (cm) U hoạt động nội tiết 24 2,53 ± 0,23 (0,8 - 5,6) U ≥ 4 cm (không hoạt động nội tiết) 34 5,27 ± 0,27 (4,0 - 9,6) U thay đổi kích thước 15 2,23 ± 1,73 (1,3 - 3,4) U nghĩ tới Pheochromocytoma trên CLVT hoặc CHT 5 2,78 ± 0,21 (2,2 - 3,3) Chung cả nhóm 78 3,68 ± 0,21 (0,8 - 9,6) Nhận xét: Kích thước u trung bình 3,68 ± 0,21 (0,8 - 9,6) Nhóm u ≥ 4 cm có kích thước u trung bình 5,27 ± 0,27 cm (4,0 - 9,6) Nhóm u hoạt động nội tiết có kích thước trung bình 2,53 ± 0,23 cm Kết quả PTNS điều trị u TTT lành tính được phát hiện tình cờ Kết quả trong mổ Bảng 3.15. Phân loại yếu tố gây mê theo ASA Phân loại ASA Số BN (n=78) Tỷ lệ (%) I 25 32,1 II 50 64,1 III 3 3,8 Tổng 78 100 Nhận xét: Đa số BN có điểm phân loại ASA II chiếm 64,1% Biểu đồ 3.4. Phương pháp phẫu thuật Nhận xét: 61 BN (78,2%) được áp dụng PTNS truyền thống 17 BN (21,8%) được PTNS một lỗ Bảng 3.16. Liên quan kích thước u với phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Số BN (n) Kích thước u theo CLVT hoặc CHT (cm) p PTNS một lỗ 17 2,54 ± 0,3 (0,8 - 4,4) 0,006 PTNS truyền thống 61 3,92 ± 0,25 (1,3 - 9,6) Nhận xét: Kích thước u được chỉ định cho PTNS một lỗ (2,54 ± 0,3 cm) nhỏ hơn PTNS truyền thống (3,92 ± 0,25). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Bảng 3.17. Thêm trocar/ chuyển mổ mở Thêm trocar/ chuyển mổ mở Số BN (n=78) Tỷ lệ (%) Thêm 1 trocar 8 10,3 Thêm 2 trocar 1 1,3 Chuyển mổ mở 2 2,6 Nhận xét: Có 8 trường hợp thêm 1 trocar, chiếm 10,3% 2 trường hợp (2,6%) phải chuyển mổ mở Bảng 3.18. Liên quan kích thước u với tỷ lệ thêm trocar/ chuyển mổ mở Tỷ lệ thêm trocar/ chuyển mổ mở Số BN (n) Kích thước u (Theo CLVT hoặc CHT) (cm) p Không 67 3,13 ± 0,16 (0,8 - 6,1) < 0,01 Thêm 1 trocar 8 7,15 ± 0,79 (3,0 - 9,6) Thêm 2 trocar 1 6,3 Chuyển mổ mở 2 4,8 ± 0,9 (4,0 - 5,6) Nhận xét: Kích thước u càng lớn thì tỷ lệ thêm 1 trocar càng cao. Kích thước u của nhóm không trocar/ chuyển mổ mở nhỏ hơn nhóm thêm trocar hoặc chuyển mổ mở. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Bảng 3.19. Liên quan vị trí u với tỷ lệ thêm trocar/ chuyển mổ mở Vị trí u Tỷ lệ thêm trocar/ chuyển mổ mở Tổng p Thêm 1 trocar Thêm 2 trocar Chuyển mổ mở Bên trái 2 (40%) 1 (20%) 2 (40%) 5 (100%) < 0,05 Bên phải 6 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 9 (100%) Tổng (n=78) 8 (10,3%) 1 (1,3%) 2 (2,6%) 11 (14,1%) Nhận xét: Tỷ lệ thêm trocar/ chuyển mổ mở đối với u ở bên phải cao hơn bên trái. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Bảng 3.20. Phương pháp xử lý TMTTC Phương pháp xử lý TMTTC Số BN (n=78) Tỷ lệ (%) Kẹp Clip 8 10,3 Dao hàn mạch (Ligasure) 53 67,9 Kẹp Clip + Ligasure 15 19,2 Khâu buộc 2 2,6 Nhận xét: Đa số các trường hợp xử lý TMTTC bằng Ligasure, chiếm 67,9%. 15 trường hợp (19,2%) phối hợp kẹp clip và ligasure Bảng 3.21. Liên quan giữa kỹ thuật xử lý TMTTC với kích thước u Kỹ thuật xử lý TMTTC Số BN (n) Kích thước u (Theo CLVT hoặc CHT) (cm) p Kẹp Clip 8 5,04 ± 0,91 (2,1 - 9,6) < 0,05 Ligasure 53 3,13 ± 0,23 (0,8 - 9,6) Clip + Ligasure 15 4,47 ± 0,43 (1,3 - 7,2) Khâu buộc 2 4,8 ± 0,8 (4,0 - 5,6) Nhận xét: Kích thước u càng lớn thì tỷ lệ cầm máu TMTTC bằng clip hoặc phối hợp với ligasure cầm máu càng cao. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Bảng 3.22. Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật với kỹ thuật xử lý TMTTC Phương pháp phẫu thuật Kỹ thuật xử lý TMTTC Tổng p Kẹp Clip Ligasure Clip + Ligasure Khâu buộc PTNS 1 lỗ 0 (0%) 16 (94,1%) 1 (5,9%) 0 (0%) 17 (100%) 0,00 PTNS truyền thống 8 (13,6%) 37 (62,7%) 14 (23,7%) 0 (0%) 59 (100%) Chuyển mổ mở 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (100%) 2 (100%) Tổng (n = 78) 8 (10,3%) 53 (67,9%) 15 (19,2%) 2 (2,6%) 78 (100%) Nhận xét: 16/17 trường hợp (94,1%) PTNS một lỗ cầm máu TMTTC bằng Ligasure. Tất cả trường hợp chuyển mổ mở đều khâu buộc để cầm máu TMTTC. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Biểu đồ 3.5. Biến đổi huyết động trong mổ Nhận xét: Đa số BN không có biến đổi huyết động trong mổ, chiếm 93,6% 6,4% biến đổi huyết động, bao gồm 5,1% tăng HA và 1,3% mạch nhanh Bảng 3.23. Biến đổi huyết động trong mổ theo giải phẫu bệnh u Giải phẫu bệnh Số BN (n) Biến đổi huyết động trong mổ (n/%) Không Tăng HA Mạch nhanh U tuyến vỏ thượng thận 52 49 (94,2%) 2 (3,8%) 1 (2,0%) Schwannoma 2 2 (100%) 0 (0%) 0 (0%) Pheochromocytoma 15 13 (86,7%) 2 (13,3%) 0 (0%) Myelolipoma 1 1 (100%) 0 (0%) 0 (0%) Ganglioneuroma 6 6 (100%) 0 (0%) 0 (0%) Lymphanginoma 1 1 (100%) 0 (0%) 0 (0%) Pheochromocytoma + Ganglioneuroma 1 1 (100%) 0 (0%) 0 (0%) Tổng (n = 78) 78 73 (93,6%) 4 (5,1%) 1 (1,3%) Nhận xét: Có 5 trường hợp biến đổi huyết động khi kẹp cắt TMTTC. Chủ yếu thuộc nhóm u tuyến vỏ thượng thận (3 BN) và Pheochromocytoma (2 BN). Bảng 3.24. Biến đổi huyết động trong mổ theo hoạt động nội tiết u Hoạt động nội tiết u Số BN Biến đổi huyết động trong mổ p Không Tăng HA Mạch nhanh Không 54 54 (100%) 0 (0%) 0 (0%) < 0,01 HC Cushing cận lâm sàng 19 16 (84,2%) 2 (10,5%) 1 (5,3%) Tăng tiết Catecholamin 5 3 (60%) 2 (40%) 0 (0%) Tổng (n = 78) 78 73 (93,6%) 4 (5,1%) 1 (1,3%) Nhận xét: 100% u không hoạt động nội tiết không có biến đổi huyết động trong mổ. 2/5 trường hợp (40%) u tăng tiết catecholamin có tăng huyết áp trong mổ. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về biến đổi huyết động ở nhóm u có hoạt động nội tiết và không hoạt động nội tiết (p < 0,01) Bảng 3.25. Biến đổi huyết động theo kích thước u Biến đổi huyết động Số BN (n) Kích thước u (Theo CLVT hoặc CHT) (cm) p Không 73 3,62 ± 0,22 (0,8 - 9,6) > 0,05 Tăng huyết áp 4 3,93 ± 0,7 (2,5 - 5,6) Mạch nhanh 1 3,2 Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kích thước u ở nhóm có biến đổi và không biến đổi huyết động (p > 0,05) Biểu đồ 3.6. Phương pháp xử lý u Nhận xét: 96,1% trường hợp được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến thượng thận Bảng 3.26. Phương pháp xử lý u theo kích thước u Phương pháp xử lý u Số BN (n) Kích thước u (Theo CLVT hoặc CHT) (cm) p Cắt toàn bộ TTT 75 3,72 ± 0,22 (0,8 - 9,6) < 0,05 Cắt chọn lọc u 3 1,88 ± 0,27 (0,8 - 9,6) Nhận xét: Chỉ định cắt toàn bộ TTT đối với u có kích thước lớn hơn so với nhóm cắt chọn lọc u. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Bảng 3.27. Tai biến trong mổ Tai biến trong mổ Số BN (n=78) Tỷ lệ (%) Chảy máu 11 14,1 Tổn thương cuống thận trái 1 1,3 Tổn thương lách 2 2,6 Tổng 14 17,9 Nhận xét: 14 trường hợp có tai biến trong mổ, chiếm 17,9%. Trong đó chủ yếu là chảy máu (14,1%). Bảng 3.28. Tai biến trong mổ theo kích thước u Tai biến trong mổ Số BN (n) Kích thước u (Theo CLVT hoặc CHT) (cm) p Không tai biến 64 3,11 ± 0,16 (0,8 - 6,1) < 0,01 Chảy máu 11 6,27 ± 0,73 (3,0 - 9,60 Tổn thương cuống thận trái 1 6,3 Tổn thương lách 2 4,3 ± 1,3 (3,0 - 5,6) Nhận xét: Kích thước u càng tăng thì tỷ lệ tai biến càng cao. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Do có 2 trường hợp chuyển mổ mở, vì vậy không tính vào tỷ lệ đặt dẫn lưu, thời gian phẫu thuật cũng như các kết quả sau mổ. Có 22 trường hợp (28,9%) phải đặt dẫn lưu ổ bụng Bảng 3.29. Thời gian phẫu thuật theo phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Số BN (n) Thời gian phẫu thuật (phút) p PTNS một lỗ 17 88,82 ± 26,31 (50 - 135) 0,28 PTNS truyền thống 61 79,66 ± 31,96 (35 - 170) Chung cả nhóm 78 80,39 ± 27,72 (35 - 170) Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình là 80,39 ± 27,72 phút (35 - 170). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian phẫu thuật giữa nhóm PTNS một lỗ và PTNS truyền thống (p > 0,05). Bảng 3.30. Thời gian phẫu thuật theo vị trí u Vị trí u Số BN (n) Thời gian phẫu thuật (phút) p Phải 36 79,58 ± 24,28 (40 - 155) 0,57 Trái 42 83,63 ± 35,86 (35 - 170) Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian phẫu thuật giữa nhóm u ở bên phải và bên trái (p > 0,05). Bảng 3.31. Thời gian phẫu thuật theo kích thước u Kích thước u (Theo CLVT hoặc CHT) Số BN (n) Thời gian phẫu thuật (phút) p < 2 cm 12 77,08 ± 17,64 (60 - 120) 0,7 2 - < 4 cm 32 80,94 ± 37,23 (35 - 120) 4 - < 6 cm 26 80,21 ± 24,74 (50 - 155) 6 - < 8 cm 5 99,00 ± 42,19 (60 - 170) 8 - < 10 cm 3 91,67 ± 29,29 (70 - 125) Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian phẫu thuật giữa các nhóm kích thước u khác nhau (p > 0,05). Kết quả sớm Bảng 3.32. Thời gian trung tiện, rút dẫn lưu Ngắn nhất Trung bình (X ± SD) Dài nhất Thời gian trung tiện (Ngày) 1 1,95 ± 0,65 4 Thời gian rút dẫn lưu (Ngày) 2 2,86 ± 0,83 4 Nhận xét: Thời gian trung tiện trung bình 1,95 ± 0,65 ngày. Thời gian rút dẫn lưu trung bình 2,86 ± 0,83 ngày. Bảng 3.33. Thời gian đau sau mổ theo phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Thời gian đau sau mổ (ngày) p Ngắn nhất Trung bình Dài nhất PTNS một lỗ 1 1,47 ± 0,51 2 < 0,01 PTNS truyền thống 1 2,34 ± 0,80 6 Chung cả nhóm 1 2,14 ± 0,83 6 Nhận xét: Thời gian đau sau mổ trung bình là 2,14 ± 0,83 ngày. Thời gian đau sau mổ của nhóm PTNS một lỗ (1,47 ± 0,51 ngày) ngắn hơn nhóm PTNS truyền thống (2,34 ± 0,80 ngày), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Bảng 3.34. Biến chứng sớm Biến chứng sớm Số BN (n=76) Tỷ lệ (%) Nhiễm khuẩn vết mổ 3 3,9 Suy thượng thận cấp 1 1,3 Tổng 4 5,2 Nhận xét: 4 BN (5,2%) xuất hiện biến chứng sớm, trong đó chủ yếu là nhiễm khuẩn vết mổ với 3,9%. Bảng 3.35. Thời gian nằm viện sau mổ theo phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) p Ngắn nhất Trung bình Dài nhất PTNS một lỗ 4 5,29 ± 1,16 8 > 0,05 PTNS truyền thống 3 5,05 ± 1,36 9 Chung cả nhóm 5,17 ± 1,35 (3 - 9) Nhận xét: Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 5,17 ± 1,35 ngày (3 - 9). Thời gian nằm viện sau mổ giữa nhóm PTNS truyền thống và PTNS một lỗ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Bảng 3.36. Thời gian nằm viện sau mổ theo vị trí u Vị trí u Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) p Ngắn nhất Trung bình Dài nhất Bên phải 3 5,19 ± 0,23 9 > 0,05 Bên trái 3 5,14 ± 0,21 9 Nhận xét: Thời gian nằm viện sau mổ giữa nhóm u TTT bên phải và trái không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Bảng 3.37. Thời gian nằm viện sau mổ theo biến chứng sớm Biến chứng sớm Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) p Ngắn nhất Trung bình Dài nhất Có biến chứng 3 7,17 ± 0,87 9 < 0,01 Không biến chứng 3 4,97 ± 0,13 8 Nhận xét: Thời gian nằm viện sau mổ của nhóm có biến chứng sớm (7,17 ± 0,87 ngày) cao hơn nhóm không biến chứng (4,97 ± 0,13 ngày). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Bảng 3.38. Đánh giá kết quả sớm Đánh giá kết quả sớm Số BN (n=76) Tỷ lệ (%) Tốt 72 94,8 Khá 3 3,9 Trung bình 1 1,3 Kém 0 0 Nhận xét: Đánh giá kết quả sớm: Tốt 94,8%, khá 3,9%, trung bình 1,3%, kém 0% Kết quả xa Biểu đồ 3.6. Khám lại tại thời điểm kết thúc nghiên cứu Nhận xét: Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, có 70/76 BN được khám lại, chiếm 92,1%. 7 BN (7,9%) không được khám lại do mất liên lạc. Bảng 3.39. Thời gian theo dõi xa Đánh giá kết quả sớm Số BN (n=70) Tỷ lệ (%) < 12 tháng 7 10,0 12 - 24 tháng 35 50,0 > 24 - 36 tháng 4 2,7 > 36 tháng 24 34,3 Trung bình 24,03 ± 12,04 tháng (7 - 42 tháng) Nhận xét: Thời gian theo dõi xa trung bình là 24,03 ± 12,04 tháng, ngắn nhất 7 tháng, dài nhất là 42 tháng. 90% BN được theo dõi từ 12 tháng trở lên. Bảng 3.40. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Số BN (n=70) Tỷ lệ (%) Không 49 70,0 Tăng huyết áp 19 27,1 Đau đầu, mệt mỏi 2 2,9 Nhận xét: Đa phần BN khám lại không có biểu hiện lâm sàng, chiếm 70,0%. Có 19 BN tăng huyết áp. Tất cả các BN khám lại được xét nghiệm sinh hóa, điện giải đồ, chẩn đoán hình ảnh (bao gồm siêu âm và chụp cắt lớp vi tính ổ bụng): + Không trường hợp nào ghi nhận biến đổi bất thường trên xét nghiệm Hormone tuyến thượng thận và điện giải đồ + Siêu âm và chụp CLVT không phát hiện u tái phát hay di căn. - Không có BN nào tử vong tính đến thời điểm khám lại. Chương 4 BÀN LUẬN U TTT không triệu chứng thường được phát hiện tình cờ nhân cơ hội thăm khám một bệnh lý khác, đặc biệt bệnh lý hệ tiết niệu, hoặc bởi chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, CLVT, CHT) vì những bệnh lý khác, không có triệu chứng lâm sàng liên quan đến bệnh của TTT [1]. Tỷ lệ u TTT được phát hiện tình cờ khoảng từ 1,0 đến 8,7% dân số [9]. Ngày nay, với những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, làm tăng cơ hội phát hiện u TTT không triệu chứng. Về điều trị, PTNS cắt bỏ TTT là phương pháp được ứng dụng phổ biến trong các trường hợp u TTT lành tính được phát hiện tình cờ, rất nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu lớn đã chỉ ra rằng PTNS có ưu điểm lớn như: cho phép tiếp cận, phẫu tích dễ dàng ở những vùng sâu như TTT, tính thẩm mỹ, giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, BN có thể sớm quay trở về hoạt động bình thường, giảm tỷ lệ sa lồi thành bụng sau mổ [1], [9]. Mặc dù vậy, cho đến nay chưa có sự thống nhất về chỉ định phẫu thuật cắt bỏ u TTT lành tính được phát hiện tình cờ, bên cạnh đó, chỉ định phẫu thuật nội soi đặt ra khi nào vẫn còn nhiều tranh cãi, chủ yếu dựa vào kích thước, tính chất u, lứa tuổi của BN và hoạt động nội tiết của u tại thời điểm phát hiện hoặc biến đổi sau khoảng thời gian theo dõi [1], [7]. Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành trên 78 BN được chẩn đoán là u TTT lành tính được phát hiện tình cờ và được điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt u TTT tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 10/2015 đến hết tháng 10/2018. Chúng tôi ghi nhận các chỉ tiêu về đặc điểm cận lâm sàng, chỉ định và đánh giá kết quả điều trị của phương pháp này và rút ra một số bàn luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u TTT lành tính phát hiện tình cờ Lâm sàng Đặc điểm tuổi, giới Tỷ lệ u TTT được phát hiện tình cờ khoảng từ 1,0 đến 8,7% dân số [2], [3], [9]. Tỷ lệ u tuyến thượng thận được phát hiện tình cờ, và không có sự khác biệt giữa giới tính. Nó thường đi kèm với béo phì, đái tháo đường hoặc tăng huyết áp [2]. Với những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, tỷ lệ mắc bệnh u tuyến thượng thận lành tính không triệu chứng tăng lên 4% ở tuổi trung niên và lên đến 10% ở người cao tuổi [4]. Tỷ lệ mắc u TTT rất thấp ở lứa tuổi thiếu nhi và thanh thiếu niên. Theo bảng 3.1, tuổi trung bình của BN trong nghiên cứu của chúng tôi là 45,22 ± 13,39 tuổi, nhỏ nhất 13, lớn nhất là 79 tuổi. Nhóm từ 40 - < 60 tuổi chiếm đa số với 47,4%. Kết quả của chúng tôi tương đương với hầu hết các nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới: Đỗ Trường Thành (43,3 ± 11,8 tuổi) [12], Lê Đình Khánh (42,62 ± 15,84 tuổi) [58], Ôn Quang Phóng (40,94 ± 12,86 tuổi) [11], tuổi trung bình của BN trong các nghiên cứu của Kwak [65], Vidal [66], Wang [67] cũng dao động từ 43,3 - 47,2 tuổi. Vincent Amodru (2019) nghiên cứu 81 BN u TTT phát hiện tình cờ: tuổi trung bình của BN là 57,6 [68]. Nghiên cứu của Coste T. và cs (2017) tổng hợp 20 năm kinh nghiệm PTNS cắt u TTT với 520 BN thấy tuổi trung bình là 49,6 ± 14,2 (13 - 95 tuổi) [56]. Chúng tôi có cùng nhận định với các tác giả khi u TTT lành tính thường được phát hiện ở lứa tuổi trung niên 40 - 60 tuổi, điều này có thể liên quan đến quá trình tiến triển của u cũng như BN thường tình cờ phát hiện u TTT khi đến khám do những bệnh lý khác không liên quan đến TTT [11], [12], [56], [65], [68] Nghiên cứu thấy tỷ lệ BN nữ chiếm đa số với 64,1%. Nhiều tác giả khác cũng ghi nhận tỷ lệ mắc u TTT ở nữ cao hơn nam [11], [65], [66], [67]. Nghiên cứu của Vincent Amodru thấy nữ chiếm đa số với 55,5% [68]. Lý do vào viện Theo bảng 3.2, đa phần BN phát hiện ra u TTT khi khám sức khỏe định kỳ, chiếm 47,4%. Có 26 BN (33,4%) đến khám vì bệnh khác và 19,2% BN đã phát hiện u TTT từ trước nhưng chưa điều trị, đợt này đến khám lại theo lịch hẹn. Nghiên cứu của Mantero F. và cộng sự trên 1004 BN u TTT phát hiện tình cờ tại Ý cho thấy lý do đến khám nhiều nhất ở những BN này là đau bụng và các triệu chứng không đặc hiệu, đều chiếm tỷ lệ 36%; sau đó đến theo dõi sau mổ 8%, đau bụng cấp (1,5%), chấn thương bụng (1,5%) và các nguyên nhân khác (17%) [69] Hiệp hội Nội tiết Châu Âu và Mạng lưới Châu Âu về Nghiên cứu khối u TTT (ESE / ENSAT) gần đây đã đề xuất một hướng dẫn liên quan đến việc quản lý bệnh u TTT [70]. Theo đó, đối với các u TTT không hoạt động nội tiết có kích thước dưới 4 cm, các hướng dẫn này nhấn mạnh sự cần thiết phải thực hiện các chẩn đoán hình ảnh chuyên dụng để xác định tính chất lành tính của tổn thương. Các trường hợp nghi ngờ sẽ được theo dõi hình ảnh 6-12 tháng hoặc phẫu thuật theo quyết định của một nhóm chuyên gia đa ngành [70]. Nên xét nghiệm lại chức năng nội tiết nếu xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng hoặc bệnh kèm theo xuất hiện trong quá trình theo dõi BN [70]. Một u tuyến thượng thận không hoạt động chức năng có đường kính 4 cm hoặc nhỏ hơn được xác định bằng chẩn đoán hình ảnh nên được kiểm tra định kỳ bằng các xét nghiệm hình ảnh và hormone TTT. Các nghiên cứu thấy rằng những khối u này có nguy cơ tăng kích thước trong 1, 2 và 5 năm lần lượt là 6%, 14% và 29%, và khả năng tìm thấy rối loạn bài tiết hormone tương ứng là 17%, 29% và 47% [71]. Một khối u đường kính lớn hơn 3 cm có khả năng gây ra sự tăng hormone không triệu chứng với nguy cơ cao nhất sau 3 - 4 năm [71]. Từ quan điểm nội tiết, Morelli và cộng sự tập trung vào nguy cơ thay đổi hoạt động nội tiết của u TTT: nghiên cứu của tác giả báo cáo 14% BN có hoạt động nội tiết ban đầu bình thường và với u tuyến vỏ thượng thận > 2,4 cm đã thay đổi hoạt động nội tiết trong thời gian theo dõi (trung bình 72 tháng), so với 3% khi kích thước 4 cm, vì vậy cần lên kế hoạch theo dõi thường xuyên đối với các BN không phẫu thuật [68]. Chúng tôi có 15 BN (19,2%) đã phát hiện u TTT từ trước nhưng chưa điều trị, thời gian phát hiện bệnh trung bình 26 ± 8,97 tháng (12 - 36), kích thước u lần đầu phát hiện trung bình 1,2 ± 0,28 cm (0,8 - 1,5) và 100% u không hoạt động nội tiết. Đối với những BN này, chúng tôi lên kế hoạch tái khám cho BN 6 tháng - 1 năm 1 lần, hoặc nếu có những triệu chứng bất thường như đau bụng, đau đầu, hồi hộp trống ngực, Tại những lần tái khám, chúng tôi đánh giá các xét nghiệm hormone tuyến thượng thận và chẩn đoán hình ảnh, qua đó theo dõi sự thay đổi kích thước cũng như hoạt động nội tiết của u, qua đó cân nhắc chỉ định điều trị thích hợp với từng BN. Bên cạnh đó, các nghiên cứu cho thấy khả năng ác tính tăng lên theo kích thước khối u, đặc biệt đối với u phát triển hơn 1 cm trong thời gian theo dõi, do vậy chỉ định PTNS cắt TTT nên được chỉ định đối với những trường hợp này [1], [5], [7]. Theo Young WF, khối u tăng kích thước ở 5% - 20% BN trong 4 năm theo dõi [22]. Ngoài ra, chỉ định phẫu thuật cũng nên được xem xét khi u chèn ép gây đau, vỡ u hoặc chảy máu trong u [1] Tiền sử bệnh nội khoa Nghiên cứu có 46 BN có bệnh nội khoa kết hợp, chiếm 59,0%. Trong đó đa phần là tăng huyết áp đơn thuần với 47,4%, 6 BN (7,7%) có tăng HA + đái tháo đường, 1 BN (1,3%) đái tháo đường đơn thuần, 1 BN (1,3%) viêm gan B + hen, 1 BN (1,3%) basedow. Trong bệnh lý u TTT phát hiện tình cờ, tăng HA vừa bệnh phối hợp, cũng có thể là hậu quả của u TTT. Nghiên cứu của Ôn Quang Phóng có 85,5% bệnh nhân có biểu hiện tăng huyết áp [11]. Tác giả này cho rằng cơ chế tăng HA của từng bệnh lý thuộc vùng vỏ hoặc vùng tủy là khác nhau. Vì vậy những biểu hiện của sự tăng HA cũng khác nhau. Trong nghiên cứu này, tác giả thấy tỷ lệ tăng HA ở BN có hội chứng Cushing chiếm 78,6%, hội chứng Conn là 100%, Pheochromocytoma là 80% còn lại 20% không có tăng HA do đã được điều trị nội khoa ổn định trước khi phẫu thuật. U vỏ TTT không chế tiết có tỷ lệ tăng HA là 94%. U tủy không chế tiết là 66,7% cao HA [11]. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đức Tiến [10]: Cơn tăng HA áp kịch phát chiếm 38%, tăng HA thường xuyên là 62%, kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Pannier [73] tăng HA thường xuyên chiếm 50%. Thống kê của Proye qua 282 bệnh nhân (gồm cả u tủy trong bệnh cảnh đa u nội tiết): Tỷ lệ tăng HA là 77,6%, trong đó cơn kịch phát chiếm 27,7%, cao thường xuyên 18,4% và cao tăng HA thường xuyên kết hợp cơn kịch phát là 31,5% [74] Bên cạnh đó, các nghiên cứu thấy rằng tỷ lệ mắc u TTT lành tính được phát hiện tình cờ tăng theo lứa tuổi và thường đi kèm với béo phì, đái tháo đường hoặc tăng huyết áp [1], [2]. Chúng tôi có cùng nhận định với các tác giả: tình trạng của bệnh nhân và các bệnh nội khoa phối hợp có ảnh hưởng lớn tới chỉ định và kết quả phẫu thuật, đặc biệt trong PTNS điều trị u TTT. Các hướng dẫn điều trị u TTT phát hiện tình cờ đều cho rằng, cần khai thác đầy đủ các bệnh nội khoa phối hợp, hội chẩn chuyên khoa tim mạch, nội tiết, gây mê đánh giá toàn trạng BN và phối hợp điều trị ổn định bệnh lý nội khoa (nếu có) trước mổ, đồng thời cân bằng điện giải và kiểm soát huyết áp ở BN có khối u TTT tăng hoạt động nội tiết [1], [2]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả BN đều được kiểm soát bệnh lý nội khoa ổn định trước khi phẫu thuật, qua đó giảm tỷ lệ tai biến, biến chứng. Tiền sử phẫu thuật vùng bụng Tiền sử ngoại khoa, đặc biệt là phẫu thuật vùng bụng của bệnh nhân u TTT luôn được các phẫu thuật viên quan tâm, đặc biệt đối với các phẫu thuật mở vùng tầng trên ổ bụng hoặc hố thận có liên quan trực tiếp tới phẫu thuật lần này lần này. Các sẹo mổ cũ thường dính, có thể gây khó khăn trong các bước vào ổ bụng và đặt các trocar, phẫu tích và nhận định các mốc giải phẫu, làm tăng nguy cơ tai biến, biến chứng trong và sau mổ, đồng thời tăng tỷ lệ thêm trocar hoặc chuyển mổ mở [51], [52], [53], [55]. Ngoài ra, các sẹo mổ tầng dưới ổ bụng, sẹo PTNS cũ hoặc các phẫu thuật vào hố thận đối bên thường ít ảnh hưởng tới phẫu thuật PTNS cắt u TTT lần này. Nghiên cứu của Radu Mihai (2019) cho rằng BN có tiền sử phẫu thuật vùng bụng không phải là một chống chỉ định tuyệt đối của PTNS cắt u TTT [32]. Tuy nhiên tác giả Gagner và cs khuyến cáo chống chỉ định PTNS đối với các trường hợp BN có tiền sử phẫu thuật vùng bụng gần TTT [37] Nghiên cứu của Coste T. (2017) 235/ 520 BN (45,2%) có tiền sử phẫu thuật vùng bụng, trong đó 28,7% cắt ruột thừa, 11,5% sẹo mổ tầng trên ổ bụng hoặc trong phúc mạc, 5% sẹo mổ vùng khác ở bụng [56]. Theo kết quả bảng 3.5, chúng tôi có 7 BN (9,1%) có tiền sử phẫu thuật vùng bụng. Trong đó chủ yếu là mổ sỏi thận, niệu quản bên đối diện (2,6%) và mổ cắt ruột