MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục sơ đồ
Danh mục hình ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ . 1
Chương 1: TỔNG QUAN . 3
1.1. Chẩn đoán và điều trị rung nhĩ . 3
1.1.1. Chẩn đoán rung nhĩ . 3
1.1.2. Điều trị rung nhĩ . 7
1.2. Can thiệp điều trị rung nhĩ qua đường ống thông bằng năng lượng sóng
có tần số radio . 16
1.2.1. Lịch sử phát triển của hệ thống điều trị rung nhĩ qua đường ống
thông bằng năng lượng sóng có tần số radio . 16
1.2.2. Chỉ định can thiệp điều trị rung nhĩ qua đường ống thông . 18
1.2.3. Chống chỉ định của triệt đốt rung nhĩ . 20
1.2.4. Kĩ thuật tiến hành can thiệp triệt đốt rung nhĩ bằng RF . 20
1.2.5. Kết quả của phương pháp can thiệp triệt đốt rung nhĩ bền bỉ bằng RF . 26
1.3. Các nghiên cứu trong và ngoài nước . 29
1.3.1. Các nghiên cứu của các tác giả trong nước . 29
1.3.2. Các nghiên cứu trên thế giới . 30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 35
2.1. Đối tượng nghiên cứu . 35
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân . 35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ . 36
2.1.3. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu . 37
2.2. Phương pháp nghiên cứu . 39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu, cỡ mẫu . 39
2.2.2. Quy trình tiến hành nghiên cứu và thu thập số liệu . 39
2.3. Xử lý số liệu nghiên cứu . 56
2.4. Đạo đức nghiên cứu . 56
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ . 57
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu . 57
3.1.1. Đặc điểm chung . 57
3.1.2. Phân bố theo tuổi và giới . 58
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điện sinh lý tim của nhóm bệnh
nhân nghiên cứu . 59
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng . 59
3.2.2. Đặc điểm một số chỉ số cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu . 62
3.2.3. Đặc điểm thăm dò điện sinh lý tim ở bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ . 64
3.3. Kết quả triệt đốt rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số radio . 69
3.3.1. Kĩ thuật triệt đốt nhóm bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ . 69
3.3.2. Kết quả ngay sau can thiệp triệt đốt rung nhĩ bền bỉ . 71
3.3.3. Kết quả sau can thiệp 1 tháng . 73
3.3.4. Kết quả sau can thiệp 3 tháng . 76
3.3.5. Kết quả sau can thiệp 6 tháng . 79
3.3.6. Tỷ lệ duy trì nhịp xoang và các thay đổi trên lâm sàng và cận lâm
sàng sau can thiệp . 82
3.3.7. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ thành công duy trì nhịp
xoang sau can thiệp triệt đốt rung nhĩ bền bỉ . 86
3.3.8. Biến chứng của phương pháp triệt đốt can thiệp điều trị rung nhĩ
bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số Radio . 90
Chương 4: BÀN LUẬN . 91
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu . 91
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng và điện sinh lý tim của nhóm bệnh
nhân nghiên cứu . 93
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng . 93
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng . 96
4.2.3. Đặc điểm điện sinh lý tim ở bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ . 98
4.3. Kết quả can thiệp triệt đốt rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần
số radio . 105
4.3.1. Kĩ thuật triệt đốt nhóm bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ . 105
4.3.2. Kết quả duy trì nhịp xoang của triệt đốt rung nhĩ bền bỉ . 114
4.3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ thành công sau triệt đốt rung nhĩ
bền bỉ . 122
4.3.4. Mức độ an toàn của phương pháp điều trị can thiệp triệt đốt rung nhĩ . 125
4.4. Hạn chế của nghiên cứu . 125
KẾT LUẬN . 127
KIẾN NGHỊ . 129
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH .
CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
179 trang |
Chia sẻ: vietdoc2 | Ngày: 28/11/2023 | Lượt xem: 989 | Lượt tải: 1
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điện sinh lý tim và kết quả điều trị rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số Radio, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
= 7)*
≥ 60
tuổi 2
(n=12)
220,0 ±
12,47
234,55
± 15,08
350,91 ±
95,65
437,5 ± 90,16
380,0 ±
28,28
(n = 2)*
450,0 ± 0,0
(n=2)*
Chung
(n=36)
222,9 ±
17,36
234,55
± 16,6
337,81 ±
80,87
428,39 ±
75,72
375,0 ±
96,69
(n=9)*
443,33 ±
79,84
(n=9)*
p1,2 0,53 1,0 0,516 0,603 0,940 0,904
* Trong số các bệnh nhân được tiến hành thăm dò điện sinh lý, nhóm <
60 tuổi có 7 bệnh nhân có dẫn truyền ngược thất - nhĩ qua nút nhĩ thất, nhóm
≥ 60 tuổi có 2 bệnh nhân có dẫn truyền ngược, những bệnh nhân này được
đánh giá điểm Wenckebach và trơ hiệu quả qua nút nhĩ thất chiều ngược.
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi đánh giá thời kì trơ cơ nhĩ, cơ
thất và dẫn truyền xuôi, ngược qua nút nhĩ thất trên 2 nhóm bệnh nhân < 60
tuổi và ≥ 60 tuổi.
69
3.3. Kết quả triệt đốt rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số
radio
3.3.1. Kĩ thuật triệt đốt nhóm bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ
3.3.1.1. Chiến lược can thiệp
Biểu đồ 3.5. Các phương pháp can thiệp trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Trong nhóm nghiên cứu có 12 bệnh nhân sau khi triệt đốt cô lập tĩnh
mạch phổi xuất hiện các loạn nhịp và cơ chất kèm theo (đã được trình bày ở
trên), tuy nhiên có 2 ca điện thế thấp có mức điện thế < 0,2 mV được coi là
vùng sẹo nên ko cần triệt đốt thêm. Tổng cộng có 10 trường hợp (25%) được
triệt đốt thêm bên ngoài tĩnh mạch phổi.
70
3.3.1.2. Các thông số kĩ thuật của quá trình can thiêp
Bảng 3.15. Các thông số kĩ thuật triệt đốt rung nhĩ bằng năng lượng sóng có
tần số radio
Thời gian
thủ thuật
(phút)
Thời gian
chiếu tia
(phút)
Số điểm
đốt (điểm)
Thời gian
đốt (phút)
Số lần sốc
điện chuyển
nhịp (lần)
< 60 tuổi
(n = 24)1
250,42 ±
47,59
31,79 ±
14,84
126,5 ±
50,2
62,54 ±
22,63
1,17 ± 0,96
≥ 60 tuổi
(n = 16)2
265,0 ±
50,33
26,19 ±
13,15
142,19 ±
59,18
66,45 ±
28,26
1,19 ± 1,33
p1,2 0,359 0,218 0,373 0,631 0,954
Cô lập TMP3
(n = 30)
258,67 ±
49,81
27,5 ± 13,49
119,9 ±
38,55
60,42 ±
20,59
1,43 ± 1,13
Cô lập TMP
+ đốt thêm4
(n = 10)
249,0 ±
46,54
35,70 ±
15,54
171,4 ±
74,43
75,14 ±
33,29
0,4 ± 0,52
p3,4 0,584 0,158 0,007 0,104 0,009
Chung
256,25 ±
48,61
29,55 ±
14,29
132,77 ±
53,79
64,10 ±
24,76
1,17 ± 1,1
Thời gian thủ thuật trung bình của một ca can thiệp điều trị rung nhĩ bền
bỉ bằng năng lượng sóng có tần số radio là 256,25 ± 48,61 phút. Không có sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian thủ thuật, thời gian chiếu tia, số
điểm đốt và thời gian triệt đốt giữa 2 nhóm bệnh nhân < 60 và ≥ 60 tuổi.
Nhóm bệnh nhân được tiến hành cô lập tĩnh mạch phổi và triệt đốt thêm có số
điểm đốt nhiều hơn p = 0,007 và có tỉ lệ phải sốc điện chuyển nhịp ít hơn có ý
nghĩa thống kê so với nhóm cô lập tĩnh mạch phổi đơn thuần với p = 0,009.
71
3.3.2. Kết quả ngay sau can thiệp triệt đốt rung nhĩ bền bỉ
Bảng 3.16. Kết quả Holter ĐTĐ ngay sau can thiệp
Thông số
Trung bình
(n = 35)
Khoảng giá
trị
Tần số tim trung bình (chu
kì/phút)
78,51 ± 12,42 57 - 112
Tần số tim nhanh nhất (chu
kì/phút)
126,8 ± 27,44 84 - 182
Tần số tim chậm nhất (chu
kì/phút) 66,23 ± 11,76 33 - 75
Khoảng R-R dài nhất (giây) 1,77 ± 0,59 0,9 - 3,8
Số ngoại tâm thu nhĩ (nhịp)
(n = 27)
2431,41 ± 2775,57 7 - 8063
Số ngoại tâm thu thất (nhịp)
(n = 9)
565,78 ± 508,35 3 - 1648
Rung nhĩ (n, %) 16 bệnh nhân (45,7 %)
Thời gian rung nhĩ (phút)
(n = 16)
1000,97 ± 434,41
Nhịp nhanh nhĩ (≥ 3 nhịp)*
(n, %)
8 bệnh nhân (22,86 %)
Cuồng nhĩ (n, %) 2 bệnh nhân (5,71 %)
Rối loạn nhịp khác 1 bệnh nhân ngoại tâm thu nhĩ bị block
* trong đó có 1 BN ngoài nhịp nhanh nhĩ có kèm ngoại tâm thu thất chùm đôi,
chùm ba, 2 bệnh nhân có nhịp nhanh nhĩ ≥ 9 nhịp.
72
Bảng 3.17. Siêu âm tim sau can thiệp
Thông số Trung bình (n = 40)
Áp lực động mạch phổi (mmHg) 33,51 ± 5,802
Dịch màng ngoài tim số lượng rất ít 7/37 (18,9%)
Không Nhẹ Vừa
Mức độ hở van
hai lá
18,9% 64,9% 16,2%
Mức độ hở van
ba lá
0% 89,2% 10,8%
Các bệnh nhân được tiến hành siêu âm tim kiểm tra sau can thiệp, không
có tổn thương hoặc biến chứng nào đáng kể ghi nhận trên siêu âm tim qua
thành ngực. Có 6 bệnh nhân có dịch màng ngoài tim số lượng rất ít, không có
triệu chứng trên lâm sàng và cũng không phải theo dõi, xử lý gì.
Bảng 3.18. Tỷ lệ duy trì nhịp xoang sau can thiệp 1 ngày trên Holter
ĐTĐ 24h
Đặc điểm
Cô lập tĩnh mạch
phổi đơn thuần
(n = 27)
Cô lập tĩnh mạch
phổi và đốt phối
hợp (n = 8)
Chung
(n=35)
Không xuất hiện
RN (n, %)
51,85% (14/27) 62,5% (5/8) 54,28%
Xuất hiện RN
(n, %)
48,15% (13/27) 37,5% (3/8) 45,71%
73
Trong 40 bệnh nhân được tiến hành can thiệp triệt đốt rung nhĩ qua đường
ống thông có 35 bệnh nhân được đeo holter ngay sau can thiệp kết quả thu được
có 19 bệnh nhân duy trì nhịp xoang, 16 bệnh nhân xuất hiện rung nhĩ (5 bệnh
nhân xin ra viện sớm vào ngày hôm sau thủ thuật, không đeo Holter).
3.3.3. Kết quả sau can thiệp 1 tháng
Biểu đồ 3.6. Triệu chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau 1 tháng can
thiệp theo EHRA
Sau can thiệp 1 tháng 43,3 % số bệnh nhân theo dõi đã cải thiện triệu chứng
về mức EHRA I, còn 43,3 % số bệnh nhân ở mức triệu chứng EHRA IIB.
74
Bảng 3.19. Các chỉ số xét nghiệm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau can
thiệp 1 tháng
Xét nghiệm Trung bình (n = 30) Khoảng giá trị
Ure (mmol/l) 5,43 ± 1,31 3,5 - 8,9
Creatinin (𝜇mol/l) 91,12 ± 17,23 59 - 121
GOT (U/l) 24,18 ± 6,01 10 - 35
GPT (U/l) 27,21 ± 15,27 9 - 65
Natri (mmol/l) 140,29 ± 2,8 134 - 145
Kali (mmol/l) 3,96 ± 0,37 3,5 - 5,1
Clorua (mmol/l) 103,41 ± 2,88 99,9 - 110
FT4 (pmol/l) 19,39 ± 4,41 13,03 - 33,2
TSH (uU/ml) 1,88 ± 0,86 0,54 - 3,43
Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu theo dõi sau 1 tháng của nhóm bệnh
nhân can thiệp đều trong giới hạn bình thường.
Bảng 3.20. Kết quả siêu âm tim sau 1 tháng can thiệp
Chỉ số Trung bình (n = 30) Khoảng giá trị
Dd (mm) 46,87 ± 4,501 38 - 56
Ds (mm) 29,75 ± 5,02 21 - 43
EF (%) 64,63 ± 7,44 43 - 75
Kích thước nhĩ trái
(mm) 37,07 ± 5,13 25 - 48
Áp lực động mạch phổi
(mmHg) 33,45 ± 6,04 21 - 46
Không Nhẹ Vừa
Mức độ hở van
hai lá 6,7% 86,7% 6,7%
Mức độ hở van
ba lá 0% 83,3% 16,6%
Kết quả siêu âm tim của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau 1 tháng đều
trong giới hạn bình thường, không có bệnh nhân nào có biến chứng.
75
Bảng 3.21. Kết quả holter điện tâm đồ sau 1 tháng can thiệp
Thông số
Trung bình
(n = 30)
Khoảng giá trị
Tần số tim trung bình (chu
kì/phút) 72,3 ± 9,77 49 - 90
Tần số tim nhanh nhất (chu
kì/phút) 122,9 ± 23,93 84 - 169
Tần số tim chậm nhất (chu
kì/phút) 49,43 ± 9,01 35 - 64
Khoảng R-R dài nhất (giây) 1,81 ± 0,57 0,9 - 2,7
Số ngoại tâm thu nhĩ (nhịp)
(n = 22)
717,5 ± 2166,27 4 - 10170
Số ngoại tâm thu thất (nhịp)
(n = 4)
186,5 ± 184,42 19 - 365
Rung nhĩ (n, %) 14 bệnh nhân (46,7%)
Thời gian rung nhĩ (n = 14)
(phút) 925,0 ± 569,64 23 - 1383
Nhịp nhanh nhĩ (≥ 3 nhịp)*
(n, %)
5 bệnh nhân (16,67%)
Cuồng nhĩ (n, %) 2 bệnh nhân (6,67 %)
Rối loạn nhịp khác Không
Có 14 bệnh nhân chiếm 46,7% xuất hiện rung nhĩ trong thời gian đeo
Holter, thời gian rung nhĩ ngắn nhất là 23 phút, dài nhất là kéo dài toàn bộ
thời gian đeo Holter. 16,67% bệnh nhân có nhịp nhanh nhĩ ngắn, 6,67% bệnh
nhân có cuồng nhĩ. Số lượng bệnh nhân có ngoại tâm thu nhĩ là 73,33%, trung
bình là 717,5 ngoại tâm thu nhĩ/ngày. Chỉ có 13,33% bệnh nhân có ngoại tâm
thu thất và số lượng rất ít (trung bình 186,6 ngoại tâm thu thất/ngày).
76
3.3.4. Kết quả sau can thiệp 3 tháng
Biểu đồ 3.7. Triệu chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau 3 tháng can
thiệp theo EHRA
Sau 3 tháng, có 60% bệnh nhân cải thiện triệu chứng còn EHRA I, chỉ có
20% bệnh nhân còn triệu chứng ở mức EHRA IIB.
Bảng 3.22. Chỉ số xét nghiệm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau can thiệp
3 tháng
Xét nghiệm (n = 22) Trung bình Khoảng giá trị
Ure (mmol/l) 5,78 ± 1,72 2,6 - 10,0
Creatinin (𝜇mol/l) 86,06 ± 14,11 56,18 - 108
GOT (U/l) 24,67 ± 8,42 11 - 42
GPT (U/l) 27,55 ± 10,53 15 - 54
Natri (mmol/l) 140,21 ± 2,29 136 - 144
Kali (mmol/l) 3,98 ± 0,34 3,2 - 4,6
Clorua (mmol/l) 103,25 ± 3,54 93 - 109
FT4 (pmol/l) 18,13 ± 3,23 14,12 - 24
TSH (uU/ml) 2,86 ± 3,25 0,7 - 15,18
77
Các xét nghiệm sinh hóa máu của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu sau
can thiệp 3 tháng đều trong giới hạn bình thường.
Bảng 3.23. Chỉ số siêu âm tim sau 3 tháng can thiệp
Chỉ số
Trung bình
(n = 22)
Khoảng giá trị
Dd (mm) 47,36 ± 4,08 40 - 59
Ds (mm) 29,64 ± 3,63 22 - 39
EF (%) 65,07 ± 7,82 49 - 79
Kích thước nhĩ trái
(mm)
35,29 ± 5,92 24 - 50
Áp lực động mạch phổi 29,55 ± 6,32 21 - 49
Không Nhẹ Vừa
Mức độ hở van
hai lá
38,1% 47,6% 14,3%
Mức độ hở van
ba lá
0% 95,2% 4,8%
Kết quả siêu âm tim sau 3 tháng can thiệp trong giới hạn bình thường,
không có bất thường, biến chứng.
78
Bảng 3.24. Kết quả holter điện tâm đồ sau 3 tháng can thiệp
Thông số
Trung bình
(n = 22)
Khoảng giá trị
Tần số tim trung bình (chu
kì/phút)
72,18 ± 9,69 53 - 91
Tần số tim nhanh nhất (chu
kì/phút)
116,68 ± 29,72 57 - 203
Tần số tim chậm nhất (chu
kì/phút)
52,27 ± 14,87 36 - 107
Khoảng R-R dài nhất (giây) 1,82 ± 0,71 1,0 - 4,04
Rung nhĩ 7/22 (31,82 %)
Thời gian rung nhĩ (n= 14)
(phút)
686,57 ± 684,61 9,3 - 1417
Nhịp nhanh nhĩ (≥ 3 nhịp)* 4/22 (18,18 %)
Cuồng nhĩ 2/22 (9,09 %)
Số ngoại tâm thu nhĩ (nhịp)
17/22 (77,27 %)
1140,71 ± 3434,35
3 - 14123
Số ngoại tâm thu thất (nhịp)
2/22 (9,09 %)
49 ± 67,88
1 - 97
Rối loạn nhịp khác Không
Có 7 bệnh nhân (chiếm 31,82%) xuất hiện rung nhĩ trong khi đeo Holter
điện tâm đồ sau can thiệp 3 tháng, thời gian rung nhĩ ghi nhận từ 9,3 phút cho
đến toàn bộ thời gian đeo Holter. Có 17 bệnh nhân (chiếm 77,27%) có ngoại
tâm thu nhĩ với số lượng trung bình là 1140,71 ngoại tâm thu nhĩ/ngày. Có 2
bệnh nhân có ngoại tâm thu thất số lượng rất ít.
79
3.3.5. Kết quả sau can thiệp 6 tháng
Biểu đồ 3.8. Triệu chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau 6 tháng can
thiệp theo EHRA
Có 57,1% số bệnh nhân theo dõi sau can thiệp 6 tháng có mức độ triệu
chứng EHRA I, còn 28,6% bệnh nhân còn triệu chứng ở mức EHRA IIB.
Bảng 3.25. Chỉ số xét nghiệm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau 6 tháng
can thiệp
Xét nghiệm Trung bình (n = 28) Khoảng giá trị
Ure (mmol/l) 5,79 ± 1,49 3,2 - 10,3
Creatinin (𝜇mol/l) 84,98 ± 20,17 53 - 128
GOT (U/l) 24,63 ± 7,88 8 - 44
GPT (U/l) 28,25 ± 13,57 15 - 67
Natri (mmol/l) 139,44 ± 2,69 132 - 144
Kali (mmol/l) 3,98 ± 0,29 3,3 - 4,5
Clorua (mmol/l) 102,39 ± 3,67 93 - 110
FT4 (pmol/l) 17,95 ± 3,89 11,8 - 30,2
TSH (uU/ml) 2,58 ± 4,10 0,035 - 21,59
80
Các xét nghiệm sinh hóa của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau can thiệp
6 tháng đều trong giới hạn bình thường.
Bảng 3.26. Kết quả siêu âm tim sau 6 tháng can thiệp
Chỉ số
Trung bình
(n = 28)
Khoảng giá trị
Dd (mm) 47,06 ± 4,61 37 - 55
Ds (mm) 29,0 ± 4,14 22 - 38
EF (%) 67,37 ± 6,65 54 - 78
Kích thước nhĩ trái 34,85 ± 6,5 25 - 52
Áp lực động mạch phổi 32,0 ± 8,02 15 - 47
Không Nhẹ Vừa
Mức độ hở van
hai lá
40,7% 48,1% 11,1%
Mức độ hở van
ba lá
0% 92,6% 7,4%
Kết quả siêu âm tim của nhóm bệnh nhân theo dõi sau can thiệp 6 tháng
trong giới hạn bình thường, không có biến chứng.
81
Bảng 3.27. Kết quả holter điện tâm đồ sau 6 tháng can thiệp
Thông số
Trung bình
(n = 28)
Khoảng giá trị
Nhịp tim trung bình
(chu kì/phút)
72,79 ± 9,77 51 - 91
Nhịp tim nhanh nhất
(chu kì/phút)
121,00 ± 27,60 83 - 218
Nhịp tim chậm nhất
(chu kì/phút)
48,07 ± 7,02 32 - 61
Khoảng R-R dài nhất (giây) 1,95 ± 0,56 1,0 - 3,0
Số ngoại tâm thu nhĩ (nhịp)
(n = 18)
904,44 ± 1344,42 3 - 4316
Số ngoại tâm thu thất (nhịp)
(n = 6)
68,5 ± 63,75 1 - 156
Rung nhĩ (n, %) 11 bệnh nhân (39,28 %)
Thời gian rung nhĩ (n= 14)
(phút) 970,67 ± 578,88 34,2 - 1422,3
Nhịp nhanh nhĩ (≥ 3 nhịp)*
(n, %)
7 bệnh nhân (25 %)
Cuồng nhĩ (n, %) 0 bệnh nhân (0 %)
Rối loạn nhịp khác 1 bệnh nhân BAV 1
* 1 bệnh nhân có nhịp nhanh nhĩ ≥ 20 nhịp, 6 bệnh nhân có nhịp nhanh
nhĩ ngắn
Trong số 28 bệnh nhân được tiến hành theo dõi và ghi Holter điện tâm
đồ sau 06 tháng can thiệp có ghi nhận 11 trường hợp tái phát rung nhĩ, thời
gian xuất hiện rung nhĩ ngắn nhất là 34,2 phút, dài nhất là rung nhĩ bền bỉ kéo
dài trong toàn bộ thời gian đeo Holter. Có 18 bệnh nhân (chiếm 64,3%) có
ngoại tâm thu nhĩ với số lượng trung bình là 1079,33 ngoại tâm thu nhĩ/ngày,
82
có 6 bệnh nhân có ngoại tâm thu thất với số lượng rất thưa. Có 1 bệnh nhân có
block nhĩ thất cấp 1.
3.3.6. Tỷ lệ duy trì nhịp xoang và các thay đổi trên lâm sàng và cận lâm
sàng sau can thiệp
3.3.6.1. Tỷ lệ duy trì nhịp xoang sau can thiệp
Tỷ lệ thành công duy trì nhịp xoang trên Holter điện tâm đồ 24 giờ cao
nhất là thời điểm 3 tháng (68,2%), thời điểm theo dõi sau 6 tháng tỷ lệ duy trì
nhịp xoang là 60,7%.
Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ duy trì nhịp xoang giữa nhóm cô lập tĩnh mạch phổi đơn
thuần và nhóm triệt đốt bổ sung
Tỷ lệ duy trì nhịp xoang của nhóm cô lập tĩnh mạch phổi kèm đốt thêm có
xu hướng cao hơn so với nhóm bệnh nhân cô lập tĩnh mạch phổi đơn thuần.
83
3.3.6.2. Thay đổi về triệu chứng lâm sàng
Biểu đồ 3.10. Triệu chứng của nhóm bệnh nhân can thiệp
Biểu đồ 3.11. So sánh triệu chứng của nhóm bệnh nhân thành công
và thất bại
Triệu chứng của nhóm bệnh nhân thành công duy trì ở mức EHRA I
trong cả 3 thời điểm 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Nhóm bệnh nhân thất bại
trong duy trì nhịp xoang có triệu chứng ở mức EHRA IIB.
84
3.3.6.3. Thay đổi về các chỉ số cận lâm sàng
a. Xét nghiệm sinh hóa máu
Bảng 3.28. So sánh kết quả xét nghiệm máu trước can thiệp và các thời điểm
theo dõi
Xét
nghiệm
Trước
can
thiệp(1)
(n = 40)
Sau 1
tháng(2)
(n = 30)
Sau 3
tháng(3)
(n = 22)
Sau 6
tháng(4)
(n = 28)
p1,2 p1,3 p1,4
Ure
(mmol/l)
5,39 ±
1,75
5,43 ±
1,31
5,78 ±
1,72
5,79 ±
1,49
0,547 0,833 0,674
Creatinin
(𝜇mol/l) 86,27 ± 18,08 91,12 ± 17,23 86,06 ± 14,11 84,98 ± 20,17 0,092 0,196 0,784
GOT
(U/l)
27,08 ±
12,19
24,18 ±
6,01
24,67 ±
8,42
24,63 ±
7,88
0,745 0,897 0,761
GPT (U/l) 31,21 ± 18,64
27,21 ±
15,27
27,55 ±
10,53
28,25 ±
13,57
0,692 0,535 0,647
Natri
(mmol/l)
140,4 ±
2,23
140,29 ±
2,8
140,21 ±
2,29
139,44 ±
2,69
0,783 0,215 0,312
Kali
(mmol/l)
3,76 ±
0,37
3,96 ±
0,37
3,98 ±
0,34
3,98 ±
0,29
0,005 0,006 0,012
Clorua
(mmol/l)
101,7 ±
2,7
103,41 ±
2,88
103,25 ±
3,54
102,39 ±
3,67
0,007 0,024 0,226
FT4
(pmol/l)
15,69 ±
2,77
19,39 ±
4,41
18,13 ±
3,23
17,95 ±
3,89
0,002 0,019 0,07
TSH
(uU/ml)
1,88 ±
1,01
1,88 ±
0,86
2,86 ±
3,25
2,58 ±
4,10
0,516 0,309 0,399
Khi đánh giá các xét nghiệm sinh hóa máu trước và sau can thiệp, chúng
tôi thấy Kali và Clorua máu của nhóm bệnh nhân có xu hướng tăng hơn so
với trước can thiệp có ý nghĩa thống kê, đặc biệt vào thời điểm sau 1 và 3
tháng. Trị số FT4 tăng hơn ở thời điểm 1 và 3 tháng. Các chỉ số xét nghiệm
khác không thấy sự thay đổi và khác biệt có ý nghĩa thống kê trong các thời
điểm theo dõi so với trước can thiệp.
85
b. Kết quả siêu âm tim 2D qua thành ngực
Bảng 3.29. So sánh chỉ số siêu âm tim 2D trước can thiệp và các thời điểm
theo dõi
Chỉ số
Trước
can
thiệp(1)
(n = 40)
Sau 1
tháng(2)
(n = 30)
Sau 3
tháng(3)
(n = 22)
Sau 6
tháng(4)
(n = 28)
p1,2 p1,3 p1,4
Dd (mm) 46,29 ± 5,89
46,87 ±
4,501
47,36 ±
4,08
47,06 ±
4,61
0,349 0,170 0,376
Ds (mm) 29,82 ± 5,41
29,75 ±
5,02
29,64 ±
3,63
29,0 ±
4,14
0,988 0,343 0,320
EF (%) 64,89 ± 7,0
64,63 ±
7,44
65,07 ±
7,82
67,37 ±
6,65
0,862 0,381 0,088
Nhĩ trái
(mm)
38,39 ±
6,12
37,07 ±
5,13
35,29 ±
5,92
34,85 ±
6,5
0,382 0,239 0,230
Áp lực
động
mạch
phổi
(mmHg)
30,67 ±
5,54
33,45 ±
6,04
29,55 ±
6,32
32,0 ±
8,02 0,108 0,495 0,454
Không hở
van hai lá
Hở van hai lá
nhẹ
Hở van hai lá
vừa
Hở van hai lá
nặng
Trước can
thiệp
25,6% 61,5% 12,8% 0%
Sau 1 tháng 6,7% 86,7% 6,7% 0%
Sau 3 tháng 38,1% 47,6% 14,3% 0%
Sau 6 tháng 40,7% 48,1% 11,1% 0%
p > 0,05
86
Không hở
van ba lá
Hở van ba lá
nhẹ
Hở van ba lá
vừa
Hở van ba lá
nặng
Trước can
thiệp
0% 94,9% 5,2% 0%
Sau 1 tháng 0% 83,3% 16,6% 0%
Sau 3 tháng 0% 95,2% 4,8% 0%
Sau 6 tháng 0% 92,6% 7,4% 0%
p > 0,05
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với các chỉ số trên siêu âm
tim 2D trước can thiệp và các thời điểm theo dõi sau can thiệp.
3.3.7. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ thành công duy trì nhịp
xoang sau can thiệp triệt đốt rung nhĩ bền bỉ
3.3.7.1. Thời điểm xuất hiện rung nhĩ trong quá trình theo dõi dọc
a. Rung nhĩ xuất hiện ngay sau can thiệp
Bảng 3.30: Nguy cơ tái phát rung nhĩ sau 6 tháng khi có rung nhĩ xuất hiện
ngay sau can thiệp
RN ngay sau can thiệp
(ca)
Không RN ngay sau
can thiệp (ca)
Tái phát RN sau 6 tháng
(bệnh nhân)
7 3
Không tái phát RN sau 6
tháng (bệnh nhân)
4 13
Tổng 11 16
RR (95% CI) 3,39 (1,11 - 10,33) (p = 0,017)
Nguy cơ rung nhĩ ở thời điểm 6 tháng ở nhóm đã xuất hiện rung nhĩ ở
thời điểm ngay sau điều trị RF gấp 3,39 lần nhóm không rung nhĩ sau đốt (RR
= 3,4, 95%CI= 1,11 – 10,33)
87
b. Rung nhĩ xuất hiện sau can thiệp 1 tháng
Bảng 3.31: Nguy cơ tái phát rung nhĩ sau 6 tháng khi có rung nhĩ xuất hiện
sau can thiệp 1 tháng
RN sau can thiệp
1 tháng (ca)
Không RN sau can
thiệp 1 tháng (ca)
Tái phát RN sau 6 tháng
(bệnh nhân)
9 1
Không tái phát RN sau 6
tháng (bệnh nhân)
2 14
Tổng (bệnh nhân) 11 15
RR (95% CI) 12,27 (1,81 - 83,2) (p = 0,0001)
Nguy cơ rung nhĩ ở thời điểm 6 tháng ở nhóm đã xuất hiện rung nhĩ ở
thời điểm 1 tháng sau điều trị RF gấp 12,27 lần nhóm ko rung nhĩ ở thời điểm
1 tháng (RR = 12,27, 95%CI= 1,81 – 83,2).
c. Rung nhĩ xuất hiện sau can thiệp 3 tháng
Bảng 3.32: Nguy cơ tái phát rung nhĩ sau 6 tháng khi có rung nhĩ xuất hiện
sau can thiệp 3 tháng
RN sau can thiệp
1 tháng (ca)
Không RN sau can
thiệp 1 tháng (ca)
Tái phát RN sau 6 tháng
(bệnh nhân)
5 1
Không tái phát RN sau 6
tháng (bệnh nhân)
1 14
Tổng (bệnh nhân) 6 15
RR (95% CI) 12,5 (1,82 - 85,86) (p = 0,0004)
Nguy cơ rung nhĩ ở thời điểm 6 tháng ở nhóm đã xuất hiện rung nhĩ ở
thời điểm 3 tháng sau điều trị RF gấp 12,5 lần nhóm ko rung nhĩ ở thời điểm
1 tháng (RR = 12,5, 95%CI = 1,82 – 85,86)
88
3.3.7.2. Thời gian phát hiện rung nhĩ
So sánh tỷ lệ tái phát rung nhĩ ở nhóm bệnh nhân có thời gian rung nhĩ <
12 tháng và ≥ 12 tháng chúng tôi nhận thấy tỷ lệ tái phát rung nhĩ ở nhóm
rung nhĩ ≥ 12 tháng cao hơn nhóm rung nhĩ < 12 tháng, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê (Fisher’s exact test, p < 0,05).
Hình 3.1: Đồ thị Kaplan – Meier giữa 2 nhóm thời gian rung nhĩ < 12
tháng và ≥ 12 tháng
Ở mọi thời điểm nghiên cứu (ngay sau can thiệp, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng),
xác suất duy trì nhịp xoang ở nhóm rung nhĩ < 12 tháng cao hơn nhóm rung nhĩ ≥
12 tháng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Log – rank test, p < 0,005).
Bảng 3.33: Nguy cơ tái phát tăng theo thời gian từ khi phát hiện rung nhĩ
Thời gian
Hazard
Ratio
Độ lệch
chuẩn
Khoảng tin cậy
95%
p
Số năm phát
hiện rung nhĩ
1,32 0,177 1,015 - 1,718 0,038
Cứ mỗi 1 năm tăng thêm của thời gian rung nhĩ thì xác suất tái phát rung
nhĩ sau can thiệp tăng thêm 32,1% (HR=1,32, 95%CI = 1,015 – 1,718).
89
3.3.7.3. Kích thước nhĩ trái đo trên siêu âm tim 2D
Hình 3.2: Đồ thị Kaplan – Meier giữa 2 nhóm kích thước nhĩ trái
Chúng tôi không thấy có sự khác biệt về tỉ lệ thành công duy trì nhịp
xoang sau 6 tháng can thiệp ở 2 nhóm bệnh nhân có kích thước nhĩ trái trên
siêu âm tim 2D là < 45mm và ≥ 45 mm (p = 0,48).
3.3.7.4. Nhóm tuổi
Hình 3.3: Đồ thị Kaplan – Meier giữa 2 nhóm tuổi
90
Chúng tôi không thấy có sự khác biệt về tỉ lệ thành công duy trì nhịp xoang
sau 6 tháng can thiệp ở 2 nhóm bệnh nhân có tuổi < 60 và ≥ 60 tuổi (p = 0,34).
3.3.7.5. Chỉ số khối cơ thể BMI
Hình 3.4: Đồ thị Kaplan – Meier giữa 2 nhóm BMI
Chúng tôi không thấy có sự khác biệt về tỉ lệ thành công duy trì nhịp
xoang sau 6 tháng can thiệp ở 2 nhóm bệnh nhân thừa cân với BMI ≥ 23 và
nhóm có BMI < 23 (p = 0,63).
3.3.8. Biến chứng của phương pháp triệt đốt can thiệp điều trị rung nhĩ
bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số Radio
Trên lý thuyết trong thủ thuật này có thể gặp một số biến chứng năng
như thủng tim, tràn dịch màng tim gây ép tim cấp, thông nhĩ trái thực quản,
hẹp tĩnh mạch phổi, tổn thương dây thần kinh hoành, trong nghiên cứu của
chúng tôi không có bệnh nhân nào xuất hiện biến chứng của thủ thuật.
91
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên 40 bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ
trong thời gian từ 10/2017 đến 11/2021, trong số đó có 80% bệnh nhân là nam
giới, số bệnh nhân gấp 4 lần so với số bệnh nhân nữ giới. Kết quả này tương
tự như trong nghiên cứu của một số tác giả trong và ngoài nước khác [87].
Bảng 4.1: Tỷ lệ phân bố nam nữ các nghiên cứu trong và ngoài nước
Tác giả
Số lượng bệnh
nhân
% số bệnh nhân
nữ giới
Thời gian
nghiên cứu
Bollmann 21141 39 2010 - 2017
Hoyt 931 23 2001 - 2010
Baman 1295 26 2007 - 2010
Inoue 3373 24 2011 - 2012
Phạm Trần Linh 40 15,3 2009 - 2014
Chúng tôi 40 20 2017 - 2021
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân
rung nhĩ bền bỉ là 54,25 ± 12,54 tuổi, bệnh nhân cao tuổi nhất là 72 tuổi, trẻ
tuổi nhất là 23 tuổi. Phân tích các phân nhóm nhỏ hơn, chúng tôi nhận thấy số
bệnh nhân nam giới trong nghiên cứu của chúng tôi tương đối đồng đều ở 3
nhóm tuổi < 50, từ 50 - 59 tuổi và ≥ 60 tuổi, trong khi đó số lượng bệnh nhân
nữ giới chủ yếu tập trung ở nhóm tuổi ≥ 60 tuổi (chiếm 62,5%). Khi so sánh
với các nghiên cứu trong nước về rung nhĩ, chúng tôi nhận thấy độ tuổi trung
bình trong nghiên cứu của chúng tôi cũng có xu hướng cao hơn: tác giả Phạm
Trần Linh (2016) 55,9 ± 9,6 tuổi, Đỗ Doãn Bách (2021) là 49,3 ± 19,9 tuổi.
92
Chúng tôi nhận thấy có sự tương đồng về độ tuổi trung bình của nhóm bệnh
nhân nghiên cứu khi so sánh với các tác giả nước ngoài trên nhóm bệnh nhân
rung nhĩ bền bỉ như Moussa Mansour (2020) 65,4 ± 8,8 tuổi [88]. Trong
hướng dẫn điều trị rung nhĩ của hội tim mạch Châu Âu năm 2020 cũng nhấn
mạnh rung nhĩ và đặc biệt là rung nhĩ bền bỉ là bệnh lý tăng theo tuổi và có xu
hướng gặp nhiều hơn ở nam giới, xu hướng xuất hiện rung nhĩ sẽ tăng rõ ràng
ở nam giới hơn so với nữ giới bắt đầu từ thời điểm 50 tuổi trở lên,
Hình 4.1: Tần suất mắc rung nhĩ theo tuổi và giới
Trong các bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi các bệnh nhân có chỉ số
BMI trung bình là 23,63 ± 3,09, đây là mức được đánh giá là thừa cân khi sử
dụng hướng cẫn của WHO cho nhóm người Đông Nam Á, chúng tôi nhận
thấy tác giả Phạm Trần Linh khi nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân rung nhĩ
cũng có kết quả tương tự. Rất nhiều tác giả trong và ngoài nước đã nghiên
cứu và ghi nhận mối liên quan giữa béo phì và rung nhĩ, đặc biệt 2 nghiên cứu
lớn của tác giả Tsang TS [89] và Sandhu RK [90] đã chứng minh béo phì có
mối liên quan mật thiết và làm tăng nhanh quá trình tiến triển từ rung nhĩ cơn
chuyển thành rung nhĩ bền bỉ, hiện nay hội tim mạch Châu Âu đã khuyến cáo
93
rõ ràng về việc cải thiện, kiểm soát cân nặng trong điều trị và kiểm soát rung
nhĩ, cần giảm ≥ 10% cân nặng và đạt BMI ít nhất < 27 kg/m2.
Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi thuộc nhóm nguy cơ tắc
mạch và xuất huyết thấp với điểm trung bình CHA2DS2VASc: 0,9 ± 0,778 và
HASBLED: 0,65 ± 0,622. Khi so sánh với một số tác giả trên thế giới như
Mousa Mansour (CHA2DS2VASc: 2,3 ± 1,5) hay Freits [99]
(CHA2DS2VASc: 2,1 ± 1,3 và HASBLED: 1,3 ± 0,9). Do trong quá trình triệt
đốt kéo dài, bệnh nhân của chúng tôi không tiến hành gây mê toàn thân, đòi
hỏi bệnh nhân cần có thể trạng và thể lực tương đối tốt, hơn nữa đây cũng là
kĩ thuật mới nên chúng tôi có xu hướng áp dụng cho các bệnh nhân có ít bệnh
lý nền kèm theo hơn so với các tác giả trên thế giới.
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng và điện sinh lý tim của nhóm
bệnh nhân nghiên cứu
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng
4.2.1.1. Tiền sử tim mạch và một số yếu tố nguy cơ
Trong nghiên cứu của chúng tôi yếu tố nguy cơ thường gặp là tăng huyết
áp (chiếm 42,5%), điều này tương tự với các nghiên cứu trên thế giới. Tác giả
Adedotun A.Ogunsua [91] (2015) thống kê cho thấy tăng huyết áp làm tăng
1,8 lần nguy cơ xuất hiện rung nhĩ mới và tăng 1,5 lần tiến triển rung nhĩ cơn