Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị dị dạng mạch máu ngoại biên

1,6) 36 (34,6) 6 (20,7) Tính chất, n (%) Không tăng tín hiệu 24 (18,0) 20 (19,2) 4 (13,8) Tín hiệu huyết khối 109 (82,0) 84 (80,8) 25 (86,2) - Thay đổi đường kính trên chụp cộng hưởng từ: có 63,2% bệnh nhân giảm 10-30% đường kính và 26,3% bệnh nhân giảm trên 30% đường kính. Gần 95% bệnh nhân dị dạng tĩnh mạch giảm đường kính trên 10% so với trước can thiệp. - Thay đổi thể tích thương tổn trên chụp cộng hưởng từ: có 87,2% bệnh nhân giảm trên 25% thể tích thương tổn so với trước điều trị. Có 59,6% bệnh nhân dị dạng tĩnh mạch giảm 25-90% thể tích. Có 62,1% bệnh nhân dị dạng động-tĩnh mạch giảm trên 25% thể tích sau điều trị. - Thay đổi tính chất mô học bên trong thương tổn sẽ dẫn đến thay đổi tín hiệu trên MRI. Hơn 80% các trường hợp bệnh nhân được ghi nhận tín hiệu huyết 76 khối trong thương tổn trên ảnh MRI sau điều trị. Đặc biệt, có 19,2% trường hợp dị dạng tĩnh mạch không còn thấy tín hiệu tổn thương trên chụp cộng hưởng từ sau can thiệp. Biểu đồ 3.7: Kết quả điều trị đánh giá trên MRI Dựa vào các yếu tố: thay đổi đường kính lớn nhất, thể tích và tính chất thương tổn. Chúng tôi xếp loại kết quả điều trị qua đánh giá trên MRI thành bốn loại: rất tốt; tốt; trung bình; kém. Kết quả cho thấy: 93,3% bệnh nhân dị dạng tĩnh mạch cho kết quả điều trị ở mức rất tốt-tốt, trên 60% bệnh nhân dị dạng động-tĩnh mạch cho kết quả điều trị ở mức rất tốt-tốt. 0 10 20 30 40 50 60 70 Dị dạng tĩnh mạch Dị dạng động-tĩnh mạch 27.9 20.7 65.4 41.4 6.7 31 6.9 % Loại thương tổn Rất tốt Tốt Trung bình Kém 77 3.2.5. Đánh giá chất lượng cuộc sống 3.2.5.1. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trên 18 tuổi  Dị dạng tĩnh mạch Bảng 3.10: So sánh chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trên 18 tuổi mắc dị dạng tĩnh mạch trước và sau điều trị Trung bình ± Độ lệch chuẩn Hiệu số (n=48) Trước điều trị (n=48) Sau điều trị (n=48) Giá trị p Hoạt động thể lực 26,2 ± 22,1 71,1 ± 25,5 97,3 ± 6,0 <0,001 Các hạn chế do sức khỏe thể lực 51,6 ± 35,1 45,3 ± 36,0 96,9 ± 9,8 <0,001 Cảm giác đau 51,7 ± 17,5 30,8 ± 16,6 82,4 ± 10,4 <0,001 Sức khỏe chung 48,5 ± 10,2 27,5 ± 5,6 76,0 ± 8,3 <0,001 Sinh lực 52,4 ± 35,5 23,0 ± 6,9 75,4 ± 33,7 <0,001 Hoạt động xã hội 49,7 ± 16,4 28,1 ± 9,5 77,9 ± 15,5 <0,001 Các hạn chế do dễ xúc động 46,5 ± 23,6 50,0 ± 22,8 96,5 ± 12,4 <0,001 Sức khỏe tinh thần 42,8 ± 20,9 33,5 ± 9,4 76,2 ± 19,3 <0,001 Chất lượng cuộc sống chung 46,2 ± 12,3 38,7 ± 10,8 84,8 ± 9,3 <0,001 Trong nghiên cứu, sau điều trị sáu tháng chúng tôi sử dụng bộ câu hỏi SF-36 để đánh giá mức độ cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trên 18 tuổi mắc dị dạng tĩnh mạch. Chúng tôi nhận thấy: - Chất lượng cuộc sống chung cải thiện sau điều trị với hiệu số điểm trung bình là 46,2 ± 12,3 điểm. - Sinh lực là lĩnh vực sức khỏe được cải thiện nhiều nhất với hiệu số điểm trung bình là 52,4 ± 35,5, tương ứng với việc cải thiện ít nhất hai bậc trong thang điểm chất lượng cuộc sống. - Cảm giác đau là lĩnh vực sức khỏe được cải thiện đáng kể với trên 50 điểm sau điều trị. - Hoạt động thể lực là lĩnh vực sức khỏe cải thiện thấp nhất với 26,2 điểm. 78  Dị dạng động-tĩnh mạch Bảng 3.11: So sánh chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trên 18 tuổi mắc dị dạng động-tĩnh mạch trước và sau điều trị Trung bình ± Độ lệch chuẩn Hiệu số (n=23) Trước điều trị (n=23) Sau điều trị (n=23) Giá trị p Hoạt động thể lực 32,0 ± 33,9 63,7 ± 35,5 95,7 ± 7,7 <0,001 Các hạn chế do sức khỏe thể lực 59,8 ± 26,9 34,8 ± 26,9 94,6 ± 10,5 <0,001 Cảm giác đau 55,9 ± 14,7 25,5 ± 13,1 81,4 ± 11,5 <0,001 Sức khỏe chung 54,3 ± 14,6 22,6 ± 10,6 77,0 ± 7,2 <0,001 Sinh lực 50,0 ± 12,6 20,7 ± 7,6 70,7 ± 10,5 <0,001 Hoạt động xã hội 46,2 ± 16,6 24,5 ± 15,8 70,7 ± 13,9 <0,001 Các hạn chế do dễ xúc động 53,6 ± 21,9 37,7 ± 27,2 91,3 ± 15,0 <0,001 Sức khỏe tinh thần 46,4 ± 17,8 28,7 ± 10,5 75,1 ± 11,2 <0,001 Chất lượng cuộc sống chung 49,8 ± 10,5 32,3 ± 12,9 82,0 ± 7,5 <0,001 Đối với những bệnh nhân dị dạng động-tĩnh mạch: - Lĩnh vực các hạn chế do sức khỏe thể lực có sự cải thiện điểm số lớn nhất với hiệu số điểm trung bình là 59,8 ± 26,9 điểm, tương ứng với gần 3 bậc cải thiện trong thang điểm SF-36. - Lĩnh vực các hạn chế do dễ xúc động và cảm giác đau cũng cải thiện khá nhiều, lần lượt là 53,6 ± 21,9 và 55,9 ± 14,7 điểm. - Hoạt động thể lực là lĩnh vực sức khỏe có mức độ cải thiện thấp nhất với 32,0 ± 33,9 điểm. 3.2.5.2. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân dưới 18 tuổi Đối với những bệnh nhân dưới 18 tuổi, chúng tôi sử dụng bộ câu hỏi Peds QL để đánh giá mức độ cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau điều trị 6 tháng bằng cách tính hiệu số điểm trước-sau điều trị thuộc từng lĩnh vực trong bốn lĩnh vực sức khỏe. 79  Dị dạng tĩnh mạch Bảng 3.12: So sánh chất lượng cuộc sống của bệnh nhân dưới 18 tuổi mắc dị dạng tĩnh mạch trước và sau điều trị Hiệu số (n=56) Trước điều trị (n=56) Sau điều trị (=56) Giá trị p Chức năng vận động -6,0 ± 3,6 13,0 ± 6,8 7,0 ± 4,1 <0,001 Chức năng cảm xúc -4,8 ± 2,0 9,3 ± 2,5 4,5 ± 2,3 <0,001 Chức năng xã hội -5,2 ± 3,1 9,2 ± 4,0 3,9 ± 2,0 <0,001 Chức năng học tập -2,7 ± 1,0 6,7 ± 2,0 4,0 ± 1,8 <0,001 Với bệnh nhân mắc dị dạng tĩnh mạch, chúng tôi nhận thấy: - Chức năng vận động là lĩnh vực sức khỏe có mức cải thiện điểm số lớn nhất với -6,0 ± 3,6 điểm, tương ứng với việc cải thiện một bậc sức khỏe trong thang điểm đánh giá so với trước điều trị. - Chức năng học tập là lĩnh vực có hiệu số điểm trung bình thấp nhất với -2,7 ± 1,0 điểm.  Dị dạng động-tĩnh mạch Bảng 3.13: So sánh chất lượng cuộc sống của bệnh nhân dưới 18 tuổi mắc dị dạng động-tĩnh mạch trước và sau điều trị Hiệu số (N=6) Trước điều trị (N=6) Sau điều trị (N=6) Giá trị p Chức năng vận động -4,7 ± 1,6 13,0 ± 5,2 8,3 ± 5,0 0,142 Chức năng cảm xúc -4,3 ± 1,6 10,5 ± 3,1 6,2 ± 2,3 0,023 Chức năng xã hội -6,0 ± 3,1 10,7 ± 5,1 4,7 ± 2,4 0,035 Chức năng học tập -2,2 ± 0,4 9,0 ± 3,7 6,8 ± 3,5 0,320 Ở bệnh nhân mắc dị dạng động-tĩnh mạch dưới 18 tuổi, chúng tôi nhận thấy: - Chức năng xã hội là lĩnh vực sức khỏe có cải thiên nhiều nhất với hiệu số điểm trung bình là -6,0 ± 3,1 điểm. - Chức năng học tập là lĩnh vực sức khỏe có sự cải thiện ít nhất so với các lĩnh vức khác, với chỉ -2,2 ±0,4 điểm. 80 3.2.6. Đánh giá biến chứng điều trị Bảng 3.14: Biến chứng điều trị Biến chứng, n (%) Tất cả (N=133) Dị dạng tĩnh mạch (n=104) Dị dạng động-tĩnh mạch (n=29) Sưng nề 111 (83,5) 83 (79,8) 28 (96,6) Loét da 30 (22,6) 21 (20,2) 9 (31,0) Huyết khối tĩnh mạch sâu 5 (3,8) 5 (4,8) 0 (0,0) Tổn thương thần kinh vĩnh viễn 1 (0,8) 0 (0,0) 1 (3,4) Tổn thương thần kinh tạm thời 10 (7,5) 7 (5,3) 3 (2,3) Loại thần kinh tổn thương Thần kinh cảm giác 7 (5,3) 5 (3,8) 2 (1,5) Thần kinh vận động 1 (0,7) 1 (0,7) 0 (0,0) Thần kinh vận động, cảm giác 2 (1,5) 1 (0,7) 1 (0,7) Vị trí thần kinh tổn thương Đầu mặt cổ 1 (0,7) 0 (0,0) 1 (0,7) Chi trên 7 (5,3) 6 (4,5) 1 (0,7) Chi dưới 2 (1,5) 1 (0,7) 1 (0,7) Đánh giá biến chứng sau điều trị, chúng tôi ghi nhận: - Sưng nề gặp ở 83,5% bệnh nhân sau can thiệp. Biến chứng này xảy ra ở hầu hết các loại thương tổn (79,8% trên bệnh nhân dị dạng tĩnh mạch; 96,6% trên bệnh nhân dị dạng động-tĩnh mạch). - Loét da vùng thương tổn gặp ở 22,6% các trường hợp, chủ yếu ở nhóm bệnh nhân dị dạng tĩnh mạch với 21 trong tổng số 30 bệnh nhân có biến chứng. - Có 10 bệnh nhân bị tổn thương thần kinh tạm thời sau can thiệp, trong đó có 7 bệnh nhân dị dạng tĩnh mạch và 3 bệnh nhân dị dạng động-tĩnh mạch. Ngoài ra có 1 bệnh nhân bị tổn thương thần kinh vĩnh viễn. Có 5 trường hợp được ghi nhận huyết khối tĩnh mạch sâu sau can thiệp, tất cả đều là những bệnh nhân dị dạng tĩnh mạch. 81 3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 3.3.1. Các yếu tố liên quan hiệu quả điều trị dị dạng tĩnh mạch Bảng 3.15: Các yếu tố liên quan hiệu quả điều trị dị dạng tĩnh mạch Đáp ứng tốt (n=96) Đáp ứng kém (n=8) Giá trị p OR KTC 95% Giới tính, n (%) >0,999 Nam 39 (92,9) 3 (7,1) — — Nữ 57 (91,9) 5 (8,1) 1,14 0,26, 5,82 Hình dạng, n (%) 0,006 Khu trú 51 (100,0) 0 (0,0) Lan toả 45 (84,9) 8 (15,1) Phân loại Puig, n (%) <0,001 Loại I 24 (96,0) 1 (4,0) Loại II 68 (95,8) 3 (4,2) Loại III 4 (100,0) 0 (0,0) Loại IV 0 (0,0) 4 (100,0) Tĩnh mạch dẫn lưu, n (%) 0,469 Không hoặc rất chậm 40 (95,2) 2 (4,8) — — Nhanh 56 (90,3) 6 (9,7) 2,14 0,47, 15,1 Bờ thương tổn, n (%) 0,004 Giới hạn rõ 75 (97,4) 2 (2,6) — — Giới hạn kém 21 (77,8) 6 (22,2) 10,7 2,28, 76,9 Kích thước, n (%) 0,289 <5 cm 45 (95,7) 2 (4,3) — — ≥5 cm 51 (89,5) 6 (10,5) 2,65 0,58, 18,7 Đường kính lớn nhất, trung bình (cm) 5 (4 - 7) 9 (7 - 16) 0,002 1,06 1,00, 1,12 Thể tích tổn thương, trung bình (ml) 14,2 115,8 0,002 1,04 1,00, 1,01 OR (odds ratio): tỷ số số chênh ; KTC: khoảng tin cậy 82 Phân tích đơn biến tìm các yếu tố liên quan mức độ đáp ứng điều trị dị dạng tĩnh mạch cho thấy các yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê cụ thể như sau: - Tổn thương dạng lan toả có tỷ lệ đáp ứng kém cao hơn tổn thương loại khu trú (15,1% so với 0%, p = 0,006). - Tổn thương có phân loại IV theo Puig có tỷ lệ đáp ứng kém là 100%, cao hơn các tổn thương có phân loại I (4%), II (4,2%) và III (0%), p < 0,001. - Nhóm bệnh nhân có bờ thương tổn giới hạn kém có tỷ lệ đáp ứng kém cao hơn nhóm có giới hạn rõ (22,2% so với 2,6%, p = 0,004), tỷ số số chênh là 10,7 (KTC 95%: 2,28 – 76,9). - Đường kính lớn nhất trên MRI càng cao thì tỷ lệ đáp ứng kém càng cao. Khi tăng mỗi 1 cm đường kính lớn trên MRI, số chênh kết quả đáp ứng kém tăng 1,06 lần (KTC 95%: 1,00 – 1,12), p = 0,002. - Thể tích tổn thương càng lớn thì tỷ lệ đáp ứng kém càng cao. Khi tăng mỗi 10 ml thể tích, tỷ số số chênh kết quả đáp ứng kém tăng 1,04 lần (KTC 95%: 1,00 – 1,11). 3.3.2. Các yếu tố liên quan hiệu quả điều trị dị dạng động-tĩnh mạch Bảng 3.16: Các yếu tố liên quan hiệu quả điều trị dị dạng động-tĩnh mạch Đáp ứng tốt (N=18) Đáp ứng kém (N=11) Giá trị p OR KTC 95% Hình dạng <0,001 Khu trú 12 (100,0) 0 (0,0) Lan toả 6 (35,3) 11 (64,7) Phân loại Yakes 0,948 Loại II 6 (75,0) 2 (25,0) — — Loại IIIa 9 (56,2) 7 (43,8) 2,33 0,39, 19,4 Loại IIIb 1 (50,0) 1 (50,0) 3,00 0,09, 107 83 Đáp ứng tốt (N=18) Đáp ứng kém (N=11) Giá trị p OR KTC 95% Tĩnh mạch dẫn lưu 0,005 Dòng rất chậm 15 (83,3) 3 (16,7) — — Dòng nhanh và phình giãn 3 (27,3) 8 (72,7) 13,3 2,44, 99,0 Số ĐM cấp máu 0,010 <3 nhánh 16 (80,0) 4 (20,0) — — ≥3 nhánh 2 (22,2) 7 (77,8) 14,0 2,38, 124 Bờ thương tổn >0,999 Giới hạn rõ 14 (63,6) 8 (36,4) — — Giới hạn kém 4 (57,1) 3 (42,9) 1,31 0,21, 7,52 Coil chặn dòng 2 (40,0) 3 (60,0) 0,339 3,00 0,42, 26,5 Thể tích thương tổn 8,3 (3,8 - 28,3) 26,2 (17,4 - 43,0) 0,031 1,26 1,00, 1,81 Phân tích 29 trường hợp dị dạng động-tĩnh mạch cho thấy: - Có sự khác biệt kết quả điều theo nhóm có hình dạng khu trú và hình dạng lan tỏa, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0.001). - Các yếu tố: tĩnh mạch dẫn lưu, số lượng động mạch cấp máu và thể tích thương tổn, là những yếu tố có mối tương quan thuận đến mức độ đáp ứng điều trị kém (OR lần lượt = 13,3; 14; 1,26), mức ý nghĩa thống kê p < 0.05. - Không có sự khác biệt về mức độ đáp ứng xét trên từng loại thương tổn theo phân loại Yakes (p = 0.948). 84 3.3.3. Các yếu tố liên quan cải thiện chất lượng cuộc sống 3.3.3.1. Bệnh nhân trên 18 tuổi Bảng 3.17: Các yếu tố liên quan cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân trên 18 tuổi Hiệu số trung bình KTC 95% Giá trị p Giới tính Nam — — Nữ -0,13 -6,0, 5,8 0,965 Kích thước thương tổn <5 cm — — ≥5 cm 2,2 -3,6, 7,9 0,455 Chẩn đoán xác định Dị dạng tĩnh mạch — — Dị dạng động-tĩnh mạch 3,6 -2,5, 9,7 0,014 Thể tích tổn thương (ml) 0,02 -0,06, 0,10 0,614 Số lần can thiệp 2,2 0,24, 4,2 0,028 Phân tích đơn biến tìm thấy các yếu tố liên quan đến cải thiện chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân trên 18 tuổi là loại thương tổn và số lần can thiệp. Cụ thể: - Bệnh nhân dị dạng động-tĩnh mạch có sự cải thiện hiệu số điểm trung bình nhiều hơn 3,6 điểm so với bệnh nhân dị dạng tĩnh mạch (KTC 95%: -2,5, 9,7) p=0,014. - Tăng 1 lần can thiệp giúp tăng hiệu số điểm trung bình 2,2 điểm (KTC 95%: 0,24 – 4,2), p = 0,028. 85 3.3.3.2. Bệnh nhân dưới 18 tuổi Bảng 3.18: Các yếu tố liên quan cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân dưới 18 tuổi Hiệu số trung bình KTC 95% Giá trị p Giới tính Nam — — Nữ 1,6 -0,73, 3,9 0,174 Kích thước thương tổn <5 cm — — ≥5 cm 0,92 -1,4, 3,3 0,439 Chẩn đoán xác định Dị dạng tĩnh mạch — — Dị dạng động-tĩnh mạch -1,6 -5,6, 2,4 0,029 Thể tích tổn thương (ml) 0,00 -0,01, 0,01 0,543 Số lần can thiệp -0,20 -1,2, 0,76 0,678 Trong nhóm bệnh nhân nhỏ hơn 18 tuổi, kết quả ghi nhận: - Yếu tố loại thương tổn có mối tương quan với kết quả cải thiện chất lượng cuộc sống như sau: bệnh nhân tổn dị dạng động-tĩnh mạch có sự cải thiện hiệu số điểm trung bình nhiều hơn 1,6 điểm so với bệnh nhân dị dạng tĩnh mạch (KTC 95%: -5,6, 2,4), p = 0,029. 86 Chương 4: BÀN LUẬN Dựa vào kết quả nghiên cứu 133 trường hợp can thiệp nội mạch điều trị dị dạng mạch máu ngoại biên tại khoa Lồng ngực Mạch máu bệnh viện Đại học Y Dược từ tháng 1/2017 đến tháng 9/2021, chúng tôi có một số bàn luận về các đặc điểm lâm sàng, hình thái thương tổn và kết quả điều trị được trình bày như sau: 4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 4.1.1. Đặc điểm chung 4.1.1.1. Đặc điểm về tuổi Theo Lucio De Maria năm 2019 [87], qua phân tích tổng hợp 13 nghiên cứu được đăng trên hệ thống Pubmed từ năm 2000 đến năm 2018, thì độ tuổi trung bình của bệnh nhân mắc dị dạng mạch máu bẩm sinh dao động từ 7 tuổi đến 35,9 tuổi. Trong nghiên của tác giả Lee Byong-Boong và cộng sự thực hiện trên 438 bệnh nhân dị dạng mạch máu ngoại biên, ghi nhận độ tuổi trung bình là 23 tuổi [82]. Tuy nhiên, nếu chỉ xét trên nhóm những bệnh nhân có triệu chứng và cần được điều trị thì độ tuổi trung bình thấp hơn, chỉ khoảng 18 tuổi. Bởi vì việc chỉ định điều trị dị dạng mạch máu ngoại biên dựa trên sự khởi phát triệu chứng hoặc biến chứng, điều đó cho thấy nhóm bệnh nhân dị dạng mạch máu ngoại biên có thể cần được điều trị sớm hơn. Nghiên cứu của tác giả Đặng Vĩnh Hiệp trên 103 bệnh nhân dị dạng mạch máu ngoại biên, ghi nhận độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 24,3 tuổi [3]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 21,3 tuổi, không khác biệt nhiều so với các nghiên cứu của các tác giả khác dù cho có sự khác nhau về quốc gia và vùng địa lý. Trong đó, nhóm bệnh nhân dị dạng tĩnh mạch có độ tuổi trung bình thấp hơn những nhóm bệnh nhân dị dạng động-tĩnh mạch. Đây là những bệnh nhân đang trong lứa tuổi học tập hoặc lao động nên họ có thể có sự quan tâm sâu sắc đến vấn đề hình thể, chức năng cơ thể và vấn đề tâm lý khi mắc dị dạng mạch máu ngoại biên. Đồng thời, những bệnh nhân trong lứa tuổi này có sự ổn 87 định về kinh tế và/hoặc sự hỗ trợ từ gia đình giúp cho bệnh nhân có nhiều cơ hội được điều trị hơn. 4.1.1.2. Đặc điểm về giới tính Trong những nghiên cứu trước đây, tỷ lệ bệnh nhân nam mắc dị dạng mạch máu ngoại biên cao hơn nữ với tỷ lệ nam/nữ dao động từ 1,2-1,5 [36,61,100]. Nhưng theo nghiên cứu của các tác giả khác thì tỷ lệ nữ giới mắc bệnh cao hơn nam giới [3,17,70]. Nghiên cứu của Lee Byung-Boong trên 997 bệnh nhân dị dạng mạch máu ngoại biên cho thấy tỷ lệ nữ giới gấp 1,2 lần nam giới [82]. Có sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh giữa hai giới qua những nghiên cứu khác nhau. Phần lớn các nghiên cứu không phân tích mối liên quan giữa yếu tố giới tính với kết quả điều trị dị dạng mạch máu ngoại biên nói chung. Tuy vậy, trong từng loại thương tổn thì giới tính có thể xem là một yếu tố tiên lượng kết quả điều trị bệnh, như nghiên cứu của Woo-Sung Yun, cho thấy những bệnh nhân nữ mắc dị dạng tĩnh mạch có kết quả điều trị tốt hơn so với những bệnh nhân nam giới (OR = 4,49; KTC 95%: 1,24-16,28), khác biệt có ý nghĩa thống kê [153]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nữ giới chiếm đa số với tỷ lệ nữ/nam: 1,55/1, khá tương đồng với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác. Chúng tôi có thể đưa ra một lý giải đó là: bởi vì bệnh dị dạng mạch máu ngoại biên có sự ảnh hưởng nhiều đến hình thể và tâm lý người bệnh, nên phải chăng những bệnh nhân nữ thì quan tâm đến việc điều trị loại bệnh lý này nhiều hơn. Tuy nhiên, chúng tôi cần số liệu nghiên cứu lớn hơn để có thể kiểm định giả thuyết này. Bảng 4.1: Đặc điểm tuổi và giới của một số nghiên cứu STT Tác giả Năm Quốc gia Tuổi Giới tính ưu thế 1 Lee Byong-Boong [82] 2002 Mỹ 23 Nữ 2 Jia [70] 2014 Trung Quốc 23,8 Nữ 3 Weitz-Tuoretmaa [143] 2014 Phần Lan 11,3 Nam 4 Đặng Vĩnh Hiệp [3] 2021 Việt Nam 24,2 Nữ 5 Chúng tôi 2021 Việt Nam 21,3 Nữ 88 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng 4.1.2.1. Thời gian khởi phát bệnh Mặc dù dị dạng mạch máu ngoại biên là bệnh lý có tính bẩm sinh, biểu hiện của bệnh không phải luôn được phát hiện lúc sinh. Các nghiên cứu cho rằng dị dạng mạch máu ngoại biên thường được phát hiện ở giai đoạn trưởng thành mà không có triệu chứng-đặc biệt là những trường hợp thương tổn dị dạng động-tĩnh mạch cho đến khi có sự phát triển đầy đủ về hình thái và cấu trúc mạch máu [73,74,139]. - Các yếu tố như hoạt động thể lực quá mức, chấn thương, thay đổi nội tiết tố, căng thẳng tâm lý xảy ra ở giai đoạn trưởng thành, có thể kích hoạt sự phát triển của thương tổn dị dạng mạch máu tiềm tàng. Chỉ đến khi có sự xuất hiện của các yếu tố được cho là có khả năng kích hoạt bệnh lý dị dạng mạch máu ngoại biên thì triệu chứng của bệnh mới trở nên rõ ràng và đó là lý do khiến bệnh nhân nhập viện điều trị. - Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian trung bình từ khi bệnh nhân có sự ghi nhận về triệu chứng đến khi nhập viện khác nhau tùy theo từng loại thương tổn, thời gian nhập viện dao động từ 67,9 tháng đến 89,2 tháng. Khi so sánh thời gian từ khi được chẩn đoán xác định đến khi được thực hiện thủ thuật điều trị theo từng loại thương tổn, chúng tôi nhận thấy những bệnh nhân mắc dị dạng động-tĩnh mạch thì có xu hướng được điều trị sớm hơn các loại thương tổn khác với hiệu số thời gian từ khi được chẩn đoán xác định đến khi được thực hiện thủ thuật điều trị trung bình là 6,5 tháng, đối với thương tổn dị dạng tĩnh mạch là 9,5 tháng. Điều này có thể được lý giải bởi mức độ ảnh hưởng của thương tổn dị dạng động-tĩnh mạch đối với bệnh nhân thường nghiêm trọng và nặng nề hơn so với thương tổn dị dạng tĩnh mạch. 4.1.2.2. Lý do vào viện - Trong nghiên cứu của tác giả Kyung-Bok Lee trên 1823 bệnh nhân dị dạng mạch máu ngoại biên, trong đó có 573 trường hợp được điều trị thuyên tắc-xơ hóa ghi nhận phần lớn các bệnh nhân nhập viện vì hai lý do chính đó là những triệu chứng và biến chứng do tình trạng thương tổn gây ra [95]. Một nghiên cứu phân 89 tích tổng hợp của Henry L. Nguyen và cộng sự vào năm 2018 tại Mỹ xem xét mức độ ảnh hưởng của bệnh dị dạng mạch máu ngoại biên đến tâm lý người bệnh qua đó gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của họ đã kết luận: mắc dị dạng mạch máu ngoại biên là yếu tố gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống người bệnh [112]. - Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận ba lý do vào viện chính của bệnh nhân là: ảnh hưởng tâm lý, khởi phát triệu chứng cơ năng (triệu chứng đau) và ảnh hưởng hình thể (sưng nề và thay đổi màu sắc vùng thương tổn), trong đó đau (94,2% các trường hợp) và ảnh hưởng tâm lý (98,6% các trường hợp) là vấn đề sức khỏe đáng quan tâm nhất khiến bệnh nhân nhập viện, đồng thời ghi nhận rất ít các trường hợp được phát hiện tình cờ qua kiểm tra sức khỏe tổng quát. Điều này cho thấy phần lớn bệnh nhân đã biết đến tình trạng bệnh của mình và chỉ nhập viện điều trị khi các vấn đề sức khỏe trở nên nghiêm trọng với họ. Bên cạnh đó, yếu tố ảnh hưởng tâm lý và tinh thần của những bệnh nhân dị dạng mạch máu ngoại biên nên được xem là vấn đề sức khỏe quan trọng cần được điều trị bằng một hoặc nhiều liệu pháp kết hợp, không chỉ là liệu pháp thuyên tắc-xơ hóa đơn lẽ mà còn cần đến các biện pháp tâm lý trị liệu trước và sau can thiệp. 4.1.2.3. Đặc điểm thương tổn trên lâm sàng  Vị trí giải phẫu Trong nghiên của tác giả Lee Byong-Boong và cộng sự thực hiện trên 438 bệnh nhân dị dạng mạch máu ngoại biên ghi nhận thương tổn dị dạng nhiều nhất ở chi dưới với 48,17% trường hợp, tiếp đến là vùng đầu mặt cổ với 17,12%, vùng chi trên với 12,1% [82]. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu khác của tác giả Nguyễn Công Minh trên 528 bệnh nhân dị dạng mạch máu ngoại biên cho kết quả khác về sự phân bố vị trí thương tổn, cụ thể: 30% trường hợp thương tổn ở vùng đầu mặt cổ, chi trên chiếm 26%, chi dưới chiếm 22% [6]. Phân tích vị trí giải phẫu tổn thương theo từng nhóm thương tổn đã cho kết quả khác nhau qua nhiều nghiên cứu. Theo nghiên cứu của tác giả Y. S. Do và cộng sự trên 226 bệnh nhân dị dạng tĩnh mạch ghi nhận có khoảng 35,9% trường hợp 90 thương tổn ở chi dưới, chi trên chiếm 10,6% và vùng đầu mặt cổ chiếm 22,2% [90]. Trong khi đó đối với thương tổn dị dạng động-tĩnh mạch, theo tác giả James Laredo và cộng sự khảo sát trên 502 bệnh nhận đã nhận thấy: thương tổn ở đầu mặt cổ chiếm 34%, ở chi dưới chiếm 31%, chi trên chiếm 24%, ngực-bụng chiếm 11%. Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận tần suất xuất hiện thương tổn ở các vùng giải phẫu khác nhau tùy theo từng loại thương tổn dị dạng khá tương đồng với kết quả của các nghiên cứu khác. Chiếm tỷ lệ nhiều nhất vẫn là thương tổn ở vùng đầu mặt cổ, tiếp theo là ở chi dưới và chiếm tỷ lệ nhỏ nhất là những thương tổn ở chi trên (Bảng 3.3). Thương tổn ở vùng đầu mặt cổ không những gây ảnh hưởng nhiều đến chức năng cơ thể mà còn tác động đến tâm lý bệnh nhân do vấn đề thẩm mỹ. Đồng thời cũng gây khó khăn cho việc điều trị triệt để. Tác giả Nguyễn Đình Minh qua nghiên cứu trên 50 trường hợp dị dạng động-tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ đưa ra một số kết luận: thương tổn vùng đầu mặt cổ ảnh hưởng rất nhiều đến chức năng và thẫm mỹ của người bệnh, đồng thời ghi nhận tỷ lệ khỏi bệnh sau điều trị là 47,4% [7]. Bảng 4.2: Tần suất thương tổn theo vị trí giải phẫu và loại thương tổn Tác giả Dị dạng tĩnh mạch Dị dạng động-tĩnh mạch Chi trên Chi dưới Đầu mặt cổ Chi trên Chi dưới Đầu mặt cổ Y. S. Do [42] 10,6% 35,9% 22,2% Nguyễn Đình Luân [4] 38,4% 23% 38,4% James Laredo [93] 16% 42% 26% 24% 31% 34% Chúng tôi 12,5% 40% 43% 27,6% 24,2% 37,9%  Các đặc điểm lâm sàng khác Tùy theo loại thương tổn vị trí giải phẫu mà biểu hiện lâm sàng có thể khác nhau. Trong thương tổn dị dạng tĩnh mạch thường có biểu hiện như sau: thay đổi nhiệt độ da vùng da thương tổn, da vùng thương tổn có màu xanh đậm, dị dạng ở đường thở có thể gây khó thở, nuốt khó, hoặc dị dạng mạch máu vùng tứ chi thường 91 có biểu hiện sưng đau, triệu chứng nặng lên khi đứng hoặc vận động. [49]. Thương tổn dị dạng động-tĩnh mạch thường gây biến đổi màu sắc da, nhiệt độ vùng da thường ấm, sờ thấy mạch đập hoặc rung miu, sạm da, loét do tăng áp lực tĩnh mạch, triệu chứng thiếu máu, loét da, hoại tử mô vùng chi, xuất huyết da tổn thương. Các tác giả L M Buckmiller [28], Rajinder Kumar [80], Inês M Carqueja [34] trong nghiên cứu của mình cũng ghi nhận những triệu chứng lâm sàng đặc trưng của bệnh dị dạng mạch máu ngoại biên bao gồm: màu đỏ, sờ ấm, rung miu âm thổi, đập theo nhịp mạch, tăng nhiệt độ da, thiếu máu, đau, phì đại tổ chức, chảy máu, loét và hoại tử mô Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận những triệu chứng tương tự như các nghiên cứu trên với tỷ lệ khác nhau cho từng loại thương tổn (Bảng 3.3). Chúng tôi nhận thấy sự tăng nhiệt độ da vùng thương tổn là biểu hiện chủ yếu của thương tổn dị dạng động-tĩnh mạch, đối với thương tổn dị dạng tĩnh mạch sự thay đổi nhiệt độ da vùng thương tổn xảy ra rất ít với 8/104 trường hợp. Điều này có thể được xem là một dấu hiệu chỉ điểm trong thực hành lâm sàng giúp phân biệt thương tổn dị dạng động-tĩnh mạch với các loại thương tổn khác một cách nhanh chóng và hữu ích. Bên cạnh đó, các triệu chứng như rung miu, âm thổi, thiếu máu chi, hoại tử, chảy máu cũng biểu hiện trong phần lớn các trường hợp dị dạng động-tĩnh mạch (Bảng 3.3). Điều này có thể do các bệnh nhân của chúng tôi được chẩn đoán và điều trị khá trễ do những nguyên nhân khách quan như: mức độ quan tâm bệnh tật, điều kiện kinh tế gia đình, hoặc vấn đề chăm sóc sức khỏe ban đầu ở tuyến y tế cơ sở. Những triệu chứng, biến chứng nêu trên đã giúp nhà lâm sàng cũng cố thêm chẩn đoán sơ bộ nhưng điều đó cũng phản ánh mức độ ảnh hưởng của bệnh đến cơ thể