Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sỏi ống mật chủ ở người cao tuổi bằng nội soi mật tụy ngược dòng

à CS [129], tuổi trung bình của nhóm cao tuổi là 72,9± 6,1 và nhóm trẻ là 41,7± 13,5, cao hơn so với nghiên cứu của Trần Minh Đạo và CS [6] gặp 72,7% bệnh nhân có tuổi 60- 70, sở dĩ có sự khác biệt này là do tác giả phẫu thuật mở lấy sỏi nên vấn đề chỉ định cũng dè dặt hơn ở các bệnh nhân cao tuổi. + Giới: Nữ gặp nhiều hơn nam ở cả 2 nhóm, ở nhóm I tỉ lệ nữ/nam là 1,71, cao hơn nhóm II là 1,2, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Tỉ lệ này tương đương với các nghiên cứu trong và ngoài nước là 1,6- 2 [68], [129], [138]. Cùng với yếu tố tuổi cao thì nữ giới cũng là một yếu tố liên quan đến bệnh sỏi mật nói chung và SOMC nói riêng. + Tiền sử liên quan đến sỏi mật: Trong nghiên cứu chúng tôi gặp một tỉ lệ cao các bệnh nhân có ít nhất một tiền sử liên quan đến sỏi mật (GCOM, tam chứng Charcot, đã phẫu thuật lấy sỏi và/hoặc cắt túi mật, đã lấy sỏi qua ERCP), ở nhóm I là 85,8% và nhóm II là 78,8%, nhưng không có sự khác biệt giữa 2 nhóm (p > 0,05). Trong đó số bệnh nhân đã từng bị GCOM ở nhóm II cao hơn nhóm I (10,9 và 2,8%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 0,05). Kết quả này tương tự như các nghiên cứu ở mọi lứa tuổi của các tác giả Đỗ Kim Sơn và CS [9] thấy 85% bệnh nhân phẫu thuật lấy sỏi tại Bệnh viện Việt- Đức có tiền sử liên quan, trong đó đã mổ sỏi mật là 30%, GCOM là 5%. Phạm Hải [7] thấy 19,5% bệnh nhân mổ sỏi đường mật có giun đũa kết hợp với sỏi, Tạ Văn Ngọc Đức [139] thấy 37,78% bệnh nhân đã can thiệp lấy sỏi trước đó, Đào Xuân Cường [11] là 37,4%, Trần Như Nguyên Phương và CS [68] thấy sỏi tái phát sau mổ chiếm tới 55,5%, Trần Minh Đạo và CS [6] thấy số bệnh nhân cao tuổi đã mổ sỏi đường mật là 23,21% và đã lấy sỏi qua ERCP là 7,4%, điều này cũng nói lên tính tái phát của sỏi đường mật ở người Việt Nam là rất cao. + Bệnh lý mạn tính kết hợp: Được coi là yếu tố đặc trưng của NCT, số lượng và mức độ nặng cũng tăng lên theo tuổi. Ở nhóm I chúng tôi gặp 62,3% các bệnh nhân có ít nhất một bệnh lý mạn tính kết hợp, cao hơn hẳn nhóm II chỉ gặp 26%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01), trong đó hay gặp ở nhóm I là bệnh lý tim mạch (tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, rối loạn nhịp, suy tim, đã đặt stent vành) là 23,6%, tiếp đến là bệnh lý chuyển hóa (tiểu đường, gút, tăng mỡ máu, viêm khớp nặng) là 13,2% và bệnh lý hô hấp (hen phế quản, viêm phế quản mạn, bệnh phổi phế quản tắc nghẽn mạn tính, lao phổi cũ) là 4,7%, đều cao hơn hẳn nhóm II, sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05). Ngoài ra chúng tôi còn gặp một số bệnh lý nặng khác ở nhóm I như: Đột quị não cũ, Parkinson, thiếu máu, ung thư, suy mòn, suy kiệt... Số liệu của chúng tôi tương đương với kết quả nghiên cứu của Phạm Thắng [19], Avila-Funes J.A. [129], Chong V.H. [130] và Zuleta M.G. [138], các nghiên cứu này cũng đã chỉ ra NCT thường mắc các bệnh lý mạn tính nặng như tim mạch, tiểu đường, mất trí, ung thư... Đây là các bệnh lý nặng và thường trầm trọng hơn hoặc tỉ lệ rủi ro cao xảy ra trong và sau can thiệp, đặc biệt các bệnh nhân phải gây mê sâu, thời gian kéo dài và thực hiện nhiều can thiệp phức tạp. Vì vậy, khi can thiệp trên NCT bác sĩ can thiệp, bác sĩ gây mê ngoài việc quan tâm đến bệnh chính thì cần phải khám xét thật kĩ, phát hiện các bệnh lý kết hợp, điều trị tích cực để giảm rủi ro trong các can thiệp nói chung và can thiệp ERCP nói riêng. + Tình trạng sức khỏe trước can thiệp ở 2 nhóm: Nhóm I chỉ có 34,0% bệnh nhân ASAI, còn lại là ASAII, III và IV (chiếm 66,0%), trong khi đó ở nhóm II ASAI chiếm 81,0%, chỉ một tỉ lệ nhỏ có ASA II và III (19,0%) (không có bệnh nhân nào ASA IV), sự khác biệt có ý nghĩa (p 80 tuổi có tới 53,3% ở ASAII và 40% ASAIII, IV, trong đó có 1 bệnh nhân 90 tuổi trong tình trạng rất nặng: NTĐM, đe dọa sốc mật, có bệnh lý kết hợp là suy tim, block A-V độ 3 (Số nghiên cứu 42, nhóm I). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với Zuleta M.G. và CS [138], tác giả không gặp bệnh nhân nào ASA I ở tuổi > 80 và ASA IV chiếm 5,6%, Salminen P. và CS [30], cho thấy số bệnh lí kết hợp và sức khỏe kém tăng theo tuổi, những bệnh nhân > 90 tuổi 100% có bệnh lý kết hợp và ASA IV chiếm đến 88%, một nghiên cứu gần đây của Iida T. và CS [134] cho thấy nhóm bệnh nhân cao tuổi bị SOMC có sức khỏe kém cao hơn hẳn bệnh nhân trẻ (PS- Performance status: 2 (0- 4) và 1 (0 -4); p < 0,001). Đây là yếu tố rất quan trọng quyết định thành công của can thiệp, dựa vào tình trạng sức khỏe của người bệnh để bác sĩ gây mê, bác sĩ can thiệp lựa chọn phương pháp, thời gian, tính chất, mức độ can thiệp và tiên lượng các yếu tố nguy cơ. Theo Daabiss M. và CS [27] tỉ lệ tai biến và tử vong sau can thiệp liên quan chặt chẽ với mức độ nặng của ASA (với ASA I tỉ lệ tai biến là 0,41/1000 thì ASA IV hoặc V là 9,6/1000 và với ASA I tỉ lệ tử vong là 0- 0,3% thì ASA IV là 7,8- 25,9%). Tóm lại, cùng với nhiều bệnh lí mạn tính nặng kết hợp và tình trạng sức khỏe kém nên khi lựa chọn phương pháp can thiệp SOMC ở NCT người thầy thuốc phải chỉ định một cách thận trọng, chọn thời điểm can thiệp thích hợp, cân nhắc kĩ giữa tỉ lệ thành công và tỉ lệ tai biến cũng như tỉ lệ tử vong cho từng bệnh nhân. 4.1.2. Triệu chứng lâm sàng và biến chứng khi vào viện + Triệu chứng lâm sàng khi vào viện - Tam chứng Charcot điển hình và không điển hình giữa 2 nhóm không có sự khác biệt (p > 0,05). Số liệu của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Đỗ Kim Sơn và CS [9] là 57%, cao hơn của Trần Minh Đạo và CS [6] nghiên cứu trên NCT chỉ gặp 46,42% nhưng triệu chứng đau vùng gan lên đến 84,37%, cường độ và tính chất đau thấp hơn nhiều so với người trẻ, Vũ Văn Khiên [140] nghiên cứu trên mọi lứa tuổi gặp Charcot điển hình chỉ có 40%, nhưng triệu chứng đau vùng gan là 97,1% và sốt chiếm 75,7%. Sở dĩ có sự khác biệt này là do không có sự tương đồng về tiêu chuẩn lựa chọn, phương pháp can thiệp giữa các nghiên cứu cũng như nói lên tính chất phức tạp của sỏi đường mật nói chung và SOMC nói riêng. Đây là các triệu chứng có giá trị trong gợi ý chẩn đoán SOMC, đặc biệt là khi các triệu chứng này tái phát nhiều lần. Theo đồng thuận Tô-ky-ô 13 (2012), độ nhạy của tam chứng Charcot là 91,8% và độ đặc hiệu đạt 77,7% ở bệnh nhân viêm đường mật cấp tính [136]. Tuy vậy, với NCT các triệu chứng đôi khi thường không điển hình, không đầy đủ, diễn biến phức tạp nên dễ nhầm lẫn hoặc bỏ qua, một số bệnh nhân khi vào viện với các biến chứng nặng [2], [9], [10]. - Triệu chứng tắc mật: Ở nhóm I gặp 58,7%, thấp hơn nhóm II là 67,4% nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Đây là triệu chứng hay gặp của SOMC, các tác giả nhận định cùng với NTĐM, tắc mật là những nguyên nhân bệnh sinh chính gây nên bệnh cảnh lâm sàng cũng như biến chứng của SOMC, biến chứng này càng trầm trọng hơn, tỉ lệ tử vong tăng cao nếu can thiệp muộn hoặc lựa chọn phương pháp can thiệp không phù hợp, đặc biệt là ở NCT và người có bệnh mạn tính nặng kết hợp [10], [28], [137]. + Biến chứng khi vào viện được ghi nhận qua bảng 3.7 cho thấy: Nhóm I là 90,8%, hay gặp nhất là NTĐM (70,6%), tiếp đến là VTC (14,7%), có 4 ca (3,6%) vào viện với biến chứng sốc mật hoặc suy đa tạng, cao hơn so với nhóm II là 81,1% (trong đó NTĐM là 63,2% và VTC là 13,7%), nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa giữa 2 nhóm (p > 0,05). Hầu hết các biến chứng này đều tạm ổn định nhờ điều trị nội khoa hoặc đã được giải áp bằng chọc dẫn lưu mật qua da, còn các biến chứng ngoại khoa cấp cứu như thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật,.. chúng tôi đã loại trừ khi chọn mẫu, bởi các trường hợp này đã được can thiệp phẫu thuật cấp cứu. Theo Đỗ Kim Sơn và CS [9], 40% bệnh nhân SOMC vào viện với các biến chứng nặng như thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, áp xe đường mật, sốc mật, chảy máu đường mật... Lê Trung Hải [2] gặp viêm mủ đường mật và áp xe đường mật chiếm 40% trong số mổ sỏi đường mật cấp cứu tại Bệnh viện Quân y 103. Theo các tác giả, NTĐM là những biến chứng hay gặp nhất và là biến chứng sớm của SOMC, nếu phát hiện muộn tỉ lệ tử vong sẽ tăng rất cao (10- 30%) ở NCT do nhiễm trùng huyết, sốc mật, suy đa tạng, suy tim và viêm phổi [104]. + Mức độ NTĐM của 2 nhóm: Mức độ nhẹ gặp ở nhóm I là 53,2%, cao hơn nhóm II là 36,7% (p < 0,05), nhưng mức độ vừa ở nhóm II lại cao hơn có ý nghĩa thống kê (63,3 và 41,5%; p < 0,05). Đặc biệt ở nhóm I chúng tôi có 4 bệnh nhân (5,2%) có biến chứng rất nặng là sốc mật hoặc suy đa tạng khi vào viện. Số liệu nghiên cứu của chúng tôi tương đương với Trần Minh Đạo [6], Chong [130] và Kiriyama [136]. Sở dĩ có sự khác biệt về mức độ NTĐM giữa 2 nhóm theo chúng tôi là do NCT có sức khỏe yếu, đáp ứng miễn dịch kém nên các triệu chứng đáp ứng viêm thường không rầm rộ, không điển hình, dễ gây nhầm lẫn hoặc bỏ qua. Vì vậy, khi có biến chứng NTĐM ở NCT cần can thiệp sớm giải quyết tình trạng tắc mật và nhiễm khuẩn để dự phòng các biến chứng nặng như sốc mật hoặc suy đa tạng. 4.1.3. Kết quả xét nghiệm máu và chẩn đoán hình ảnh trước can thiệp + Kết quả xét nghiệm máu: Lượng số HST ở nhóm I thấp hơn so với nhóm II (124,1± 18,2g/L và 130,8 ± 18,8g/L), mặc dù lượng HC ở nhóm I cao hơn nhóm II (4,9± 1,5 và 4,6± 1,5 T/L), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 65 tuổi) có thay đổi trên điện tim (thiếu máu, loạn nhịp) cao hơn hẳn nhóm 0,05). + Kết quả siêu âm trước can thiệp: Hình ảnh rõ sỏi hoặc không thấy SOMC trên siêu âm ở 2 nhóm là tương đương (76,2 và 83,2%), (7,2 và 13,6%) (p > 0,05), nhưng hình ảnh nghi ngờ SOMC ở nhóm I cao hơn (16,5 và 4,2%), sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,01) và hình ảnh sỏi kết hợp (sỏi túi mật, sỏi ống gan, ống tụy hoặc GCOM) ở nhóm II lại cao hơn so với nhóm I (49,5% và 34,9%, p < 0,05), sở dĩ có sự khác biệt về nghi ngờ SOMC ở nhóm I cao hơn theo chúng tôi là do OMC ở NCT thường giãn to hơn người trẻ nên dễ bỏ sót các sỏi nhỏ, sỏi bùn hay sỏi ở đoạn thấp. Số liệu của chúng tôi thấp hơn Trần Minh Đạo và CS [6] thấy sỏi kết hợp ở bệnh nhân cao tuổi chiếm 66,07%. Như vậy, siêu âm chẩn đoán đúng (thấy rõ hoặc nghi ngờ) SOMC là 92,7% ở nhóm I và 87,4% ở nhóm II, những trường hợp không thấy hoặc không rõ sỏi sẽ dựa vào MRCP hoặc ERCP để quyết định can thiệp. Kết quả này cũng tương đương với nghiên cứu của Phạm Hải, tác giả sử dụng siêu âm chẩn đoán SOMC đối chiếu với phẫu thuật mở thấy độ chính xác đạt 97,94%, độ nhạy 97,65% và độ đặc hiệu 100%. Theo Kuzu U.B. và CS [141], đối chiếu hình ảnh siêu âm với hướng dẫn của ASGE (2015) thấy hình ảnh sỏi hoặc đường mật giãn thì khả năng chẩn đoán đúng sỏi cao với giá trị tiên đoán dương là 86,7%, tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu chỉ đạt 67,8% và 60,3%, còn với giá trị tiên đoán dương là 67,9% thì độ nhạy và độ đặc hiệu rất thấp (31,9% và 42,3%). Như vậy, không thể dựa hoàn toàn vào hướng dẫn của ASGE (2015) để quyết định can thiệp ERCP lấy sỏi [110]. Mặc dù, các tác giả đều nhận xét siêu âm là lựa chọn đầu tiên trong chẩn đoán sỏi đường mật bởi ưu điểm dễ làm, có thể làm nhiều lần, chi phí thấp, không độc hạinhưng kết quả lại phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của bác sĩ siêu âm, dễ bỏ sót sỏi đoạn thấp của OMC, bệnh nhân béo hoặc bụng chướng hơi, đồng thời không chẩn đoán chính xác vị trí, số lượng của sỏi cũng như vị trí và mức độ hẹp của đường nên nó không phải là phương pháp lý tưởng định hướng lựa chọn phương pháp can thiệp [3], [75]. Để khắc phục hạn chế này, hiện nay ở các nước phát triển đang ứng dụng EUS trong chẩn đoán bổ sung các bệnh lý mật- tụy, đặc biệt SOMC ở thấp, một số cơ sở y tế lớn trong nước đã được trang bị EUS nhưng chưa được áp dụng rộng rãi. Theo Petrov M.S. và CS [76] nếu EUS trước ERCP có thể giúp giảm được cho 2/3 số bệnh nhân nghi ngờ SOMC cần phải chụp ERCP chẩn đoán, như vậy sẽ giảm chi phí cũng như tai biến của ERCP. + Kết quả chụp cộng hưởng từ đường mật- tụy: Ở nhóm I có 66 bệnh nhân và nhóm II có 45 bệnh nhân được chụp MRCP trước can thiệp, kết quả chẩn đoán rõ và nghi ngờ SOMC ở 2 nhóm đều trên 95%, không có sự khác biệt (p > 0,05). Về chẩn đoán sỏi kết hợp tương đương với kết quả của siêu âm (34,9 và 37,9% ở nhóm I) và (49,5 và 48,9% ở nhóm II). Số liệu của chúng tôi tương đương với Moon J.H. và CS [75], cho thấy MRCP chẩn đoán SOMC phù hợp với ERCP là 90,6% (k= 0,808; với p < 0,01). Theo Nguyễn Việt Thành [3], MRCP có độ nhạy và giá trị tiên đoán âm 100%, độ đặc hiệu 84,8%, giá trị tiên đoán dương 96,5%, Trần Mạnh Hùng và CS [73] thấy MRCP là phương tiện chẩn đoán an toàn, hiệu quả, cho biết thông tin chính xác về vị trí tổn thương và rất có giá trị tiên lượng trong việc lựa chọn phương pháp can thiệp sỏi đường mật. Vì vậy, MRCP là sự lựa chọn lý tưởng trong chẩn đoán các bệnh lý mật- tụy nói chung và sỏi đường mật nói riêng, đây là sự thay thế cần thiết cho ERCP chẩn đoán, tuy nhiên MRCP cũng một số nhược điểm như giá thành cao và chưa được trang bị rộng rãi, mặt khác MRCP dễ bỏ sót sỏi nhỏ hoặc nhầm sỏi với bóng khí trong đường mật ở những bệnh nhân đã nối mật tiêu hóa hoặc đã mở cơ vòng. Hình 4.1. Hình ảnh sỏi ống mật chủ trên siêu âm (Bệnh nhân Vương Thị V, 81 tuổi, số 73, nhóm I) Hình 4.2. Hình ảnh sỏi ống mật chủ trên MRCP (Bệnh nhân Đỗ Thi L, 92 tuổi, số 107, nhóm I) 4.1.4. Kết quả nội soi tá tràng và chụp mật tụy ngược dòng + Kết quả thông nhú của 2 nhóm: Thông nhú thành công ở 2 nhóm là tương đương (97,2 và 96,8%; p > 0,05), kết quả này tương đương với các nghiên cứu trong nước là 92- 97% [70], [142]. Testoni P.A. và CS [89] thấy tỉ lệ thành công của thông nhú là 88,5- 99,7% với các trường hợp không có túi thừa tá tràng, còn các trường hợp có túi thừa tỉ lệ này là 64- 92% với bác sĩ nội soi có kinh nghiệm. Thông thường chỉ cần thông nhú bằng catheter, dao cung hoặc dây dẫn, trong những trường hợp khó cần phải dùng dao kim để cắt trước, đục lỗ hoặc phải áp dụng các kĩ thuật khác như dùng hai dây dẫn, đặt nòng đường tụy, cắt vách, Rendezvours (qua chọc mật xuyên da, PTNS hoặc qua EUS). Tuy vậy, đây là những kĩ thuật khó, các tác giả khuyên chỉ nên thực hiện bởi các bác sĩ nội soi có kinh nghiệm, nếu không thành công thì nên dừng, chờ 3-5 ngày sau thực hiện lại hoặc chuyển bệnh nhân đến các cơ sở có trình độ cao hơn [110], [142]. - Túi thừa tá tràng trước nhú: Ở nhóm I cao hơn hẳn nhóm II (15,6% và 6,3%; p 80. Katsinelos P. và CS [144] thấy nhóm có túi thừa tá tràng tỉ lệ lấy hết sỏi thấp hơn so với nhóm không có túi thừa (85,8 và 94,7%; p 0,05), kết quả này tương đương với Testoni P.A. và CS [89], cho thấy các dạng túi thừa tương ứng là 50, 30 và 20 %, trong đó dạng typ I có tỉ lệ thất bại thông nhú cao nhất. Hình 4.3. Nhú Vater nằm ở bờ túi thừa tá tràng (typ II) (Bệnh nhân Vũ Văn V, 63 tuổi, số 58, nhóm I) - Viêm chít hẹp cơ thắt giữa hai nhóm không có sự khác biệt (10,1% và 14,7%; p > 0,05). Nguyên nhân được cho là do viêm đường mật kéo dài, phẫu thuật đường mật, ổ bụng nhiều lần hoặc do cắt cơ vòng... Đây là vấn đề cũng được các nhà nội soi quan tâm bởi nó giảm tỉ lệ thành công của việc thông nhú theo phương pháp kinh điển mà các bác sĩ can thiệp phải tiến hành cắt trước hoặc đục lỗ bằng dao kim, nên nó làm tăng nguy cơ viêm tụy cấp, chảy máu hoặc thủng [1], [88]. Theo Uskudar O. và CS [59], chít hẹp cơ thắt là yếu tố chính tiên lượng mức độ khó trong lấy sỏi qua ERCP (OR= 8,284). - Rò mật tá tràng hoặc cơ vòng đã mở sẵn từ các lần can thiệp trước cũng không có sự khác biệt giữa hai nhóm (11,0 và 12,6%, p > 0,05), ngược lại với chít hẹp cơ thắt và hẹp đường mật đây là yếu tố thuận lợi cho việc thông nhú và đưa các dụng cụ vào đường mật, rò mật tá tràng có thể là tự phát hoặc mắc phải, các tác giả cho là hậu quả của thăm dò đường mật trong mổ làm thủng đường mật đoạn xa hoặc do sỏi xói mòn gây ra, còn cơ vòng mở sẵn là kết quả của cắt mở hoặc tạo hình cơ vòng qua các lần can thiệp lấy sỏi trước đó [1]. - Hình ảnh SOMC trên ERCP: Tỉ lệ rõ SOMC trên ERCP của nhóm I và nhóm II tương ứng là 96,2% và 93,5%, không có sự khác biệt (p > 0,05). Các tác giả cho rằng CMQDL hoặc qua ERCP cho hình ảnh rõ nhất và được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán sỏi đường mật so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh mới [7], [69]. Theo Almadi M.A. và CS [74], ERCP chẩn đoán SOMC có độ nhạy 89- 93%, tương đương hoặc thấp hơn EUS và độ đặc hiệu đạt 98- 100%, tương đương với siêu âm qua ngả nội soi ổ bụng và MRCP. Tuy nhiên, đôi khi ERCP cũng cho hình ảnh âm tính giả do sỏi nhỏ, sỏi bùn hoặc thuốc cản quang quá đặc trong lòng đường mật giãn, một vấn đề nữa là bác sĩ nội soi và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh phải phân biệt được hình ảnh bóng khí với sỏi đường mật để loại trừ các trường hợp dương tính giả [1], [123]. Về sỏi kết hợp giữa hai nhóm không có sự khác biệt (5,7 và 7,6%, p > 0,05). Tuy vậy, tỉ lệ này thấp hơn đáng kể so với kết quả của US và MRCP, và cũng thấp hơn so với các nghiên cứu khác ở trong nước trên mọi lứa tuổi (22- 26,3%) [1], [140]. Có sự khác biệt này là do chúng tôi chỉ quan tâm đến sỏi đường mật ngoài gan vì có thể lấy được qua ERCP, còn sỏi đường mật trong gan và sỏi túi mật không có chỉ định can thiệp qua ERCP, mặt khác các bác sĩ can thiệp thường không cố gắng bơm thuốc cản quang làm đầy hoàn toàn đường mật khi đang nhiễm trùng hoặc đang có tắc nghẽn, điều này sẽ làm tăng nguy cơ NTĐM hoặc nhiễm trùng huyết [80]. Hơn nữa, kết quả chụp ERCP chỉ một phần nhỏ với mục đích là bổ sung và củng cố chẩn đoán cho US hoặc MRCP. - Hình ảnh OMC trên ERCP: Hầu hết các trường hợp đều có giãn OMC ở các mức độ khác nhau, nhóm I thấy đường kính OMC giãn to cao hơn nhóm II (21,7 và 14,1%), nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Qua bảng 3.15 cho thấy OMC giãn có xu hướng tăng lên theo tuổi, nhận xét của chúng tôi giống với các tác giả trong và ngoài nước, ngoài ra OMC giãn còn gặp ở những bệnh nhân đã cắt túi mật [1], [10]. Tác giả Obana T. và CS [77] thấy đường kính OMC ở nhóm > 80 tuổi là 15,7± 5,0mm lớn hơn nhóm < 80 tuổi là 12,8± 4,3mm (p < 0,001), Iida T. và CS [134] cũng thấy bệnh nhân cao tuổi có OMC giãn to hơn nhóm trẻ (11,2± 1,8mm và 9,2± 1,6mm; p < 0,001). Theo chúng tôi đây là yếu tố thuận lợi cho việc thông nhú cũng như bắt sỏi ở NCT nói riêng và bệnh nhân SOMC nói chung, nhưng lại cũng dễ bỏ sót sỏi nhỏ, sỏi bùn và là yếu tố tăng nguy cơ tái phát sỏi. Với các trường hợp túi thừa tá tràng, viêm chít hẹp cơ thắt, rò mật- tá tràng hay cơ vòng đã mở sẵn chỉ được phát hiện qua nội soi tá tràng nhìn bên, đây là một ưu điểm nữa của ERCP so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như hiện đại như US, CT-scanner, CMQDL và MRCP, ngoài ra nội soi tá tràng nhìn bên còn phát hiện các thương tổn kết hợp khác như u bóng Vater, loét tá tràng. - Số lượng SOMC trên ERCP: Sỏi 1 viên ở nhóm I cao hơn nhóm II và ngược lại sỏi nhiều viên (> 4 viên) gặp ở nhóm II cao hơn (52,9 và 38,1%; 19,8 và 32,6%; p 0,05). Số lượng sỏi 1 viên của chúng tôi thấp hơn Tantau M. và CS [143] 64,5%, Đào Xuân Cường [11] 59,85%. Về sỏi bùn tương đương với Phạm Hải [7] 9,42%, sỏi nhiều viên (>4 viên) tương đương với Vũ Văn Khiên [140] gặp 24,3%. Như vậy, sỏi 1 viên chiếm tỉ lệ cao là yếu tố thuận lợi trong lấy sỏi qua ERCP ở NCT. - Kích thước sỏi: Không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm, tuy nhiên, số bệnh nhân có sỏi lớn (> 2cm) ở nhóm I là 13,2% lớn hơn nhóm II là 6,5% (p >0,05). Kết quả này tương đương Đào Xuân Cường [11] gặp sỏi lớn là 15,15%, và cao hơn các nghiên cứu khác [68], [140]. Theo Hồ Đăng Quý Dũng và CS [70] sỏi lớn là nguyên nhân chính gây thất bại khi lấy qua nội soi. Phân loại kích thước sỏi, các tác giả nước ngoài coi sỏi lớn khi đường kính >1cm, 1,2cm hoặc > 1,5cm [96], [130], [143], còn ở nước ta sỏi được coi là lớn với đường kính > 2cm và khi các phương pháp can thiệp hỗ trợ như EWSL, EHL/LL chưa được áp dụng rộng rãi nên các bác sĩ nội soi chủ trương chuyển sang phẫu thuật còn chúng tôi vẫn chủ trương cố gắng lấy qua ERCP bằng cắt cơ vòng rộng, tán sỏi cơ học và/hoặc đặt nòng, khi tình trạng toàn thân cải thiện sẽ can thiệp lại hoặc lựa chọn kết hợp các phương pháp khác, còn nếu phẫu thuật cũng không phải đặt dẫn lưu Kehr hoặc tán sỏi xuyên gan qua da thì không sợ sỏi kẹt ở đoạn thấp OMC hay lưu nòng ở những bệnh nhân tuổi rất cao và có nhiều nguy cơ nếu can thiệp lại, vấn đề này được nhiều tác giả ủng hộ [1], [10], [121]. Tuy nhiên, cần phải xem xét thêm các yếu tố như tác giả Odemis B. và CS [145] đề cập hai yếu tố khó là đường kính ống mật chủ nhỏ và kích thước sỏi lớn. Như vậy, sỏi lớn, sỏi nhiều viên là các yếu tố khó trong can thiệp lấy qua ERCP nhưng theo chúng tôi không phải là chống chỉ định tuyệt đối, mà còn phụ thuộc vào mật độ của sỏi, nếu sỏi không cứng, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân cho phép kéo dài thời gian can thiệp, bác sĩ nội soi có kinh nghiệm và trang thiết bị hỗ trợ đầy đủ vẫn nên xem xét lựa chọn đầu tiên là can thiệp lấy sỏi qua ERCP. - Số lượng sỏi theo tuổi ở nhóm I: Sỏi bùn chiếm một tỉ lệ lớn ở nhóm tuổi 60- 69 và 70- 79 (15,8% và 13,2%), sỏi 1 viên đều chiếm hơn 1/2 ở các nhóm tuổi, tiếp đến là sỏi nhiều viên (> 4 viên) và ít nhất là 2- 3 viên. Nhưng số lượng sỏi có xu hướng tăng lên theo tuổi, với sỏi 2-3 viên lần lượt là 10,5%; 18,6%, 20% và sỏi > 4 viên lần lượt là 18,4%; 18,4%; 23,3%. Về kích thước của sỏi theo tuổi chúng tôi thấy sỏi có kích thước nhỏ ( 2cm) là 7,9%; 13,2%; 20,0%. Nhận xét của chúng tôi tương tự Obana T. và CS [77] với nhóm > 80 tuổi sỏi có đường kính 12,9± 5,9 mm lớn hơn nhóm 2cm tỉ lệ lấy hết sỏi lần đầu và thành công chung đều thấp (58,3% và 77,8%), tỉ lệ tai biến lại tăng cao đáng kể so với sỏi < 2cm (p <0,05). Như vậy, tuổi càng cao thì số lượng sỏi cũng như kích thước sỏi càng tăng đồng nghĩa với nguy cơ thất bại khi lấy qua ERCP càng lớn và tỉ lệ tai biến cũng tăng lên. 4.1.5. Thành phần hóa học sỏi của ống mật chủ - Màu sắc và tính chất dịch mật: Nhiễm trùng dịch mật (NTDM) (dịch mật có màu đen, đục hoặc mủ) ở nhóm I có 52/106 ca (49,1%) thấp hơn nhóm II 59/92 ca (64,9%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Có thể do tất cả các bệnh nhân khi vào viện đều được sử dụng thuốc kháng sinh và nhóm I do tuổi cao và tình trạng sức khỏe kém nên có phần thận trọng khi quyết định can thiệp ERCP sớm. Trong nghiên cứu này chúng tôi không cấy khuẩn dịch mật nên không phản ánh đầy đủ được tình trạng NTDM. Theo các tác giả Đỗ Kim Sơn và CS [8] thấy 92% có mặt vi khuẩn trong dịch mật. Phạm Hải [7] khi phẫu thuật mở thấy NTDM là 82,48%, tỉ lệ mọc khuẩn là 82,80% và trứng giun, xác giun đũa chiếm 17,2- 19,53%, Kiều Văn Tuấn và CS [101] can thiệp ERCP cấp cứu điều trị NTĐM do sỏi thấy 100% dịch mật đen đục mủ, trong đó 50% là dịch mủ. Nguyễn Quang Quyền [44] thấy SOMC đơn thuần có tỉ lệ NTDM 91,18%, SOMC kết hợp với trong gan là 92,31%, Wu S.D. và CS [146] nghiên cứu tình trạng nhiễm khuẩn ở bệnh nhân SOMC thấy có vi khuẩn có mặt trong 94,2% mẫu dịch mật và 96,7% mẫu sỏi đường mật. Như vậy, SOMC nói riêng và sỏi đường mật nói chung hầu như có liên quan đến NTDM, vấn đề này được hầu hết các nhà nghiên cứu về sỏi mật trong và ngaoì nước công nhận. Về cơ chế, đầu tiên là sự tạo ra nhân sắc tố, đây là cấu trúc hấp dẫn các vi khuẩn đi qua, các vi khuẩn sẽ sinh ra những enzym làm dễ dàng tủa cholesterol xung quanh chúng và quá trình cứ tiếp diễn bằng cách thêm vào một lớp sắc tố mới, các vi khuẩn mới, các tinh thể cholesterol mới, như vậy sỏi mật và nhiễm trùng luôn song hành với nhau [8], [10], [47]. Ngoài vai trò của vi khuẩn đường ruột ly giải bilirubin liên hợp trong dịch mật thành bilirubin tự do, vì người bình thường không có bilirubin tự do trong dịch mật. Phạm Duy Hiển [43] gặp 8 trường hợp không có vi khuẩn nhưng vẫn có bilirubin tự do trong nước mật, giải thích điều này tác giả cho là bilirubin tự do được tế bào biểu mô đường mật, túi mật, tế bào gan tiết ra do ảnh hưởng của sự gia tăng áp lực trong đường mật. Mặt khác, tình trạng nhiễm trùng, ký sinh trùng kéo dài làm cho thành ống mật dày lên, túi mật giãn hoặc xơ teo, kèm theo là viêm xơ chít hẹp cơ thắt, hẹp lòng OMC đoạn thấp, hẹp đường mật trong gan gây ra ứ trệ đường mật là cơ sở hình thành sỏi và tính phức tạp trong cơ chế bệnh sinh của sỏi đường mật. Như vậy, có thể nói vấn đề giải quyết tái phát sỏi đường mật là giải quyết nhiễm trùng và ứ trệ của đường mật. - Về màu sắc của sỏi: Chúng tôi thấy sỏi có màu đen và/hoặc nâu đen gặp nhiều hơn ở nhóm II và ngược lại sỏi có màu vàng và/hoặc nâu vàng gặp nhiều hơn ở nhóm I (48,9 và 32,1%; 54,7 và 40,2%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 0,05), đây là loại sỏi nhiều viên, kích thước lớn, xen lẫn màu vàng, nâu vàng với màu đen hoặc nâu đen, thường có nhân đen, cứng. Số liệu của chúng tôi khác với Phan Thu Phương [124] nghiên cứu trên mọi lứa tuổi với sỏi đường mật được lấy qua phẫu thuật mở thấy sỏi có màu vàng nâu (73,3%), nâu đen (26,7%), còn Sanstad O. và CS [147] trong 61 bệnh nhân SOMC được lấy qua ERCP thấy hầu hết sỏi màu nâu, nâu đất, dễ vỡ, 44/61 là sỏi sắc tố và có liên quan rõ ràng với túi thừa tá tràng (p 90%) và cả 2 đều có sỏi túi mật, theo chúng tôi có lẽ sỏi này hình thành ở túi mật rơi xuống OMC. Theo chúng tôi điều này vẫn cần được nghiên cứu tiếp. - Về mật độ của sỏi: Sỏi bùn, sỏi viên cứng và sỏi hỗn hợp của hai nhóm là tương đương (11,3 và 11,9%; 16,0% và 9,8%; 15,0 và 13,0%; p> 0,0