Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ trên phim cộng hưởng từ 3.0 Tesla ở bệnh nhân nhồi máu não

phát đột quỵ theo thời gian. 13 - Đối chiếu kết quả đánh giá mức độ hẹp động mạch trên MRA với DSA thiết lập bảng 2x2 để tính toán độ nhạy, độ đặc hiệu giá trị chẩn đoán dương tính và giá trị chẩn đoán âm tính. MRA DSA + − Tổng + a b a + b − c d c + d Tổng a + c b + d a+b+c+d Độ nhạy = a /( a + c) x 100% Độ đặc hiệu = d /(b + d) x 100% Giá trị chẩn đoán dương tính = a /(a + b) x 100% Giá trị chẩn đoán âm tính = d /(c + d) x 100% CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.2. Đặc điểm hình ảnh, giá trị của cộng hưởng từ 3.0 Tesla trong chẩn đoán bệnh lý vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ 3.2.1. Tỷ lệ, vị trí và tính chất vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ ở bệnh nhân nhồi máu não Bảng 3.6. Đặc điểm hội chứng đột quỵ thiếu máu não theo phân loại Oxfordshire Hệ động mạch Tuần hoàn não trước Tuần hoàn não sau Tổng n % n % n % Lỗ khuyết 52 37,7 11 8,0 63 45,7 Nhồi máu não một phần vùng cấp máu 32 23,2 32 23,2 Nhồi máu não toàn bộ vùng cấp máu 17 12,3 26 18,8 43 31,1 Tổng 101 (73,2%) 37 (26,8%) 138 (100%) Nhận xét: Đột quỵ thuộc hệ động mạch não trước 73,2%, động mạch não sau 26,8 %. Trong đó nhồi máu não lỗ khuyết chiếm tỷ lệ cao nhât 45,7% Bảng 3.7. Phân loại nhồi máu não theo TOAST Phân loại nhồi máu não theo TOAS T Số lượng % Bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn - LAA 108 78,2 Bệnh lý tắc mạch máu nhỏ - SVD 27 19,6 Không biết nguyên nhân 3 2,2 Tổng 138 100% 14 Nhận xét: Bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn chiếm tỷ lệ cao nhất 78,2% 3.2. Tỷ lệ, vị trí và tính chất vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ ở bệnh nhân nhồi máu não Bảng 3.8. Tỷ lệ vữa xơ động mạch ở bệnh nhân nhồi máu não Vị trí Có vữa xơ hẹp động mạch Không vữa xơ hẹp động mạch Vữa xơ hẹp động mạch trong sọ (ICAS) Vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ (ECAS) Vữa xơ hẹp trong và ngoài sọ (ICAS+ECAS) Số lượng (n = 138) 82 16 10 30 % 59,4 11,6 7,2 21,7 Tổng % 108 78,3 30 21,7 Nhận xét: Bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn trong và ngoài sọ là nguyên nhân của nhồi máu não 78,3%, trong đó vữa xơ động mạch trong sọ chiếm tỷ lệ cao nhất 59,4%. Tỷ lệ ICAS/ECAS là 5/1. Bảng 3.9. Tỷ lệ vị trí vữa xơ hẹp tắc động mạch ĐM ngoài sọ ĐM trong sọ Σ Hệ cảnh Hệ sống nền Vị trí CC A IC A ICA MCA ACA PCA BA V A M1 M 2 A 1 A 2 P1 P 2 n 8 8 15 26 8 1 2 5 0 21 4 98 % 8,2 8,2 15,3 26, 5 8,2 1, 0 2, 0 5, 1 0 21, 4 4,1 10 0 Σ 16 (16,4%) 15 15,3 % 34 (34,7%) 3 (3,0%) 5 (5,1%) 25 (25,5%) Tổn g 16 (16,4%) 82 (83,6%) 98 Nhận xét: Vữa xơ hẹp động mạch não giữa (MCA) chiếm tỷ lệ cao nhất 34,7% trong đó hẹp chủ yếu tại đoạn M1 26,5%. Vữa xơ hẹp động mạch cảnh trong đoạn trong sọ (ICA đoạn trong sọ) là 15,3% và vữa xơ hẹp động mạch thân nền (BA) 21,4%. Ít gặp vữa xơ hẹp động mạch ở động mạch não não trước não sau và động mạch đốt sống. Bảng 3.10. Mức độ hẹp động mạch trong sọ Mức độ vữa xơ hẹp động mạch trong sọ Tổng 15 Hẹp Tắc Hẹp vừa (50-69% ) Hẹp nặng (70-99% ) Số lượng 12 41 29 (35,36%) 82 100% % 14,63% 50,0% Tổng 53 (64,63%) Nhận xét: Có 82 bệnh nhân nhồi máu não có hẹp động mạch trong sọ trong đó tắc hoàn toàn động mạch trong sọ 28 (35,36%) và 49 (64,64% ) bệnh nhân hẹp động mạch trong sọ trong đó hẹp vừa là 13 (16,88%), hẹp nghiêm trọng là 36 (46,75%). Bảng 3.11. Tính chất vữa xơ hẹp động mạch trong sọ Hẹp 1 vị trí Hẹp nhiều vị trí Tổng Số lượng 50 32 82 % 60,09% 39,01% 100% Nhận xét: Hẹp một vị trí 60,09% và hẹp nhiều vị trí với từ 2 vị trí trở lên 39,01%. 3.2.2. So sánh giá trị chẩn đoán bệnh lý hẹp tắc động mạch trong sọ bằng 3D TOF MRA 3.0T với DSA Khảo sát 153 động mạch của 17 bệnh nhân có bệnh lý vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ xác định đươc 33 động mạch khác nhau có tình trạng hẹp hoặc tắc động mạch trong sọ Bảng 3.14. Giá trị của MRA TOF 3D so với DSA ở mức độ hẹp 50 – 99% DSA (+) DSA (-) MRA TOF (+) 16 0 MRA TOF (-) 6 131 Mức độ hẹp 50-99% Độ nhạy – Se : 16/ (16+6) = 72,7% Độ đặc hiệu – Sp : 131/(0+131) = 100% Giá trị chẩn đoán dương tính – PPV: 16 / (16+0) = 100% Giá trị chẩn đoán âm tính – NPV: 131/(6 + 131) = 95,62% Bảng 3.15. Giá trị của MRA TOF 3D so với DSA ở mức độ tắc hoàn toàn (100%) DSA (+) DSA (-) MRA TOF (+) 9 5 MRA TOF (-) 2 137 Mức độ tắc hoàn toàn 100% Độ nhạy – Se : 9/ (9+2) = 81,81% Độ đặc hiệu – Sp : 137/ (5 + 137) = 96,47% Giá trị chẩn đoán dương tính – PPV: 9/(9+5) = 64,28% 16 Giá trị chẩn đoán âm tính – NPV : 137/2+137 = 98,56% 3.3. Đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân nhồi máu não hẹp động mạch trong sọ (Phân tích so sánh nhồi máu não vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ đơn thuần n ═ 82, nhồi máu do vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ đơn thuần n ═ 16 và không do vữa xơ mạch n ═ 30) 3.3.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nhồi máu não vữa xơ hẹp động mạch trong sọ 3.3.1.1. Lâm sàng và đặc điểm tổn thương nhồi máu não do vữa xơ động mạch trong sọ Bảng 3.16. Đặc điểm lâm sàng giữa 2 nhóm nhồi máu não do vữa xơ động mạch trong sọ và nhồi máu não không vữa xơ động mạch Lâm sàng Nhồi máu não do ICAS (n ═ 82) Nhồi máu não không vữa xơ (n ═ 30) p NIHSS vào Sức cơ tay Sức cơ chân Mức độ lâm sàng Nặng Vừa Nhẹ Hội chứng đột quỵ Lỗ khuyết Nhồi máu một phần Nhồi máu toàn bộ 11,91 ± 7,99 1,95 ± 1,76 2,18 ± 1,66 37 (45,1%) 18 (22,0%) 18 (32,9%) 34 (41,5%) 24 (29,3%) 24 (29,3%) 6,47 ± 1,42 3,03 ± 1,67 3,01 ± 1,58 5 (16,7 %) 6 (20,0%) 19 (63,3%) 26 (86,7%) 2 (6,7%) 2 (6,7%) p <0,001 p <0,005 p <0,01 p <0,05 p > 0,05 p < 0,01 p < 0,001 p < 0,01 p < 0,01 Nhận xét: - Mức độ lâm sàng nặng ở bệnh nhân nhồi máu não do ICAS cao hơn nhồi nhồi máu não không do vữa xơ mạch thể hiện cả ở điểm NIHSS trung bình cao hơn, điểm sức cơ thấp hơn và tỷ lệ mức độ nặng cao hơn. - Hội chứng đột quỵ lỗ khuyết gặp chủ yếu ở bệnh nhân nhồi máu não không do vữa xơ mạch (86,7% so với 41,5%) tỷ lệ nhồi máu lỗ khuyết do vữa xơ hẹp động mạch trong sọ. Nhồi máu não vùng cấp máu toàn bộ hoặc một phần gặp tỷ lệ cao hơn ở nhồi máu não do vữa xơ hẹp động mạch trong sọ so với nhồi máu não không do vữa xơ mạch. Bảng 3.18. Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não do vữa xơ hẹp đông mạch trong sọ theo mức độ hẹp Lâm sàng Nhồi máu do ICAS hẹp vừa - nặng (n ═ 53) Nhồi máu do ICAS tắc hoàn toàn (n ═ 29) p 17 NIHSS vào Sức cơ tay Sức cơ chân Mức độ lâm sàng Nặng Vừa Nhẹ Hội chứng đột quỵ Lỗ khuyết Nhồi máu một phần Nhồi máu toàn bộ 9,11 ± 6,69 2,15 ± 1,80 2,30 ± 1,73 18 (34,0%) 12 (22,6%) 23 (43,4%) 28 (52,8%) 12 (22,6%) 13 (24,5%) 15,59 ± 8,95 1,59 ± 1,65 1,97 ± 1,52 19 (65,5%) 6 (20,7%) 4 (13,8%) 6 (20,7%) 12 (44,1%) 11 (37,9%) p < 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p < 0,01 p > 0,05 p < 0,05 p < 0,01 p > 0,05 p > 0,05 Nhận xét: - Điểm NIHSS ban đầu của bệnh nhân có ICAS ở mức độ tắc hoàn toàn 15,59 ±8,95 cao hơn bệnh nhân có ICAS ở mức độ hẹp vừa và nặng 9,1 ± 6,69. - Mức độ lâm sàng nhẹ ở nhóm hẹp vừa –nặng có tỷ lệ chủ yếu (43,4%), mức độ lâm sàng nặng ở bệnh nhân tắc hoàn toàn động mạch chiếm tỷ lệ cao hơn (65,5%) so với bệnh nhân hẹp vừa và nặng (34,0%). - Đột quỵ lỗ khuyết ở nhóm nhồi máu não do ICAS mức vừa-nặng 52,8% cao hơn có ý nghĩa so nhồi máu não do ICAS mức độ tắc hoàn toàn 20,7%. Bảng 3.21. Đặc điểm tổn thương trên MRI ở bệnh nhân nhồi máu não do vữa xơ MCA và nhồi máu não do vữa xơ ICA đoạn trong sọ Đặc điểm nhồi máu Động mạch vữa xơ p MCA (n ═ 34) ICA (n ═ 15) Nhồi máu dưới vỏ Nhân xám Trung tâm bầu dục Nhồi máu kết hợp Nhồi máu vỏ não Nhồi máu toàn bộ vùng cấp máu Nhồi máu nhiều ổ rải rác Nhồi máu g iao thủy 21 (61,8%) 14 (41,2%) 4 (11,8 %) 3 (8,8%) 6 (17,6%) 4 (11,8%) 3 (8,8 %) 0 (0%) 4 (26,7%) 2 (13,3%) 1 (6,7 %) 1 (6,7 %) 2 (13,3%) 6 (40,0%) 2 (13,3%) 1 (6,7%) p < 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p < 0,05 p > 0,05 p > 0,05 Nhận xét: - Có sự khác biệt giữa đột quỵ nhồi máu dưới vỏ giữa 2 nhóm. Vữa xơ hẹp tắc MCA có tỷ lệ đột quỵ nhồi máu dưới vỏ cao hơn so với nhóm vữa xơ hẹp tắc ICA. Trong đó nhồi máu vùng nhân xám trung ương của hẹp tắc MCA là 41,2% cao hơn so với hẹp tắc ICA 13,3%. - Nhồi máu toàn bộ vùng cấp máu động mạch ở nhóm hẹp tắc ICA 46,7% cao hơn có ý nghĩa so với nhóm hẹp tắc MCA 11,8%. 18 3.3.1.2. Nghiên cứu hồi phục chức năng, tái phát và tử vong ở bệnh nhân nhồi máu não do vữa xơ động mạch trong sọ Bảng 3.30. Tỷ lệ tái phát và tử vong chung Biến cố ICAS (n = 77) ECAS (n = 14) Không vữa xơ (n = 28) Nguyên nhân khác (n =10) Tổng (n=129) Tái phát 18 (13,95%) 3 (2,32%) 1 (0,7%) 0 (0%) 22 (17,1%) Tử vong 12 (9,3%) 1 (0,7%) 0 (0%) 2 (1,4%) 15 (11,6%) Nhận xét: Tỷ lệ tử vong chung trong nghiên cứu là 11,6%. Tỷ lệ tái phát chung trong thời gian nghiên cứu là 17,1%. Bảng 3.31. Tái phát và tử vong ở bệnh nhân nhồi máu não do ICAS và nhồi máu não không có vữa xơ mạch Biến cố ICAS (n = 77) Không vữa xơ mạch (n = 28) p Tái phát 18 (23,37%) 1 (3,6%) p < 0,05 Tử vong 12 (15,6%) 0 (0%) p < 0,05 Nhận xét: Tỷ lệ tái phát đột quỵ bệnh nhân nhồi máu não do ICAS là 23,37%, cao hơn bệnh nhân nhồi máu não không vữa xơ mạch 3,6% trong thời gian nghiên cứu. Tỷ lệ tử vong bệnh nhân nhồi máu não do ICAS trong thời gian nghiên cứu là 15,6%. Bảng 3.32. So sánh tỷ lệ cộng dồn tái phát và tử vong theo thời gian giữa nhồi máu não do ICAS và nhồi máu não không vữa xơ mạch Thời gian 1 tháng 3 tháng 6 tháng 12 tháng > 12 tháng Tái phát ICAS 7 (9,1%) 10 (12,98%) 14 (18,18%) 17 (22,07%) 18 (23,37%) Không vữa xơ 1 (3,6%) Tử vong ICAS 4 (5,2% ) 6 (7,8% ) 8 (10,4% ) 9 (11,7% ) 12 (15,6% ) Không vữa xơ 19 Log Rank 5,27 p < 0,02 Biểu đồ 3.18. Kaplan Meier biến cố tử vong theo thời gian Log Rank 7,1; p < 0,008 Biểu đồ 3.19. Kaplan Meier với biến cố tái phát theo thời gian Nhận xét: Tái phát đột quỵ chiếm tỷ lệ cao trong 6 tháng đầu với tỷ lệ 18,18%. Tỷ lệ tái phát trong năm đầu là 22,07%.Tái phát nhồi máu ở bênh nhân ICAS trong thời gian nghiên cứu là 23,4%. Tỷ lệ tử vong cộng dồn 6 tháng đầu 10,4%, trong năm đầu 11,07% ở bệnh nhân nhồi máu do ICAS. Tỷ lệ tử vong cộng dồn trong thời gian nghiên cứu 15,6%. Kaplan Meier cho thấy có sự khác biệt tỷ lệ sống sót giữa 2 nhóm với Log Rank 5,27 p < 0,022 Kaplan Meier cho thấy sự khác biệt về biến cố tái phát giữa 2 nhóm nhồi máu do ICAS và không có vữa xơ mạch với Log Rank 7,1; p < 0,008 Bảng 3.34. So sánh tái phát và tử vong bệnh nhân nhồi máu não do ICAS theo mức độ hẹp tắc Biến cố ICAS ICAS ICAS p 20 hẹp vừa n=11 Hẹp nặng n=39 Mức độ tắc n=27 Tái phát 2 (18,2%) 10 (25,6%) 6 (22,2%) p > 0,05 Tử vong 0 (0%) 8 (20,5%) 4 (14,8%) p > 0,05 Nhận xét: Tỷ lệ tái phát theo mức độ vữa xơ hẹp động mạch trong sọ ở mức độ hẹp nặng từ 70-99% là cao nhất 25,6% tuy nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩa so với vữa xơ ở mức độ hẹp nhẹ và mức độ tắc hoàn toàn. Kaplan Meier cho thấy không có sự khác biệt về biến cố tái phát ở cả 3 mức độ vữa xơ mạch với Log Rank 1,92 p > 0,38. Tử vong do nhồi máu não ở các mức độ hẹp và tắc động mạch trong sọ là không có sự khác biệt. Bảng 3.35. Tái phát và tử vong ở bệnh nhân nhồi máu não do vữa xơ động mạch trong sọ theo tính chất vữa xơ Biến cố ICAS Hẹp 1 vị trí (n=47) ICAS Hẹp nhiều vị trí (n=30) p Tái phát 7 (14,9%) 11 (36,7%) p < 0,05 Tử vong 5 (10,6%) 7 (23,3%) p > 0,05 Log Rank 4,21; p < 0,04 Biểu đồ 3.25. Kaplan Meier và biến cố tái phát ICAS hẹp một hay nhiều vị trí Nhận xét: Tái phát ở bệnh nhân có vữa xơ hẹp trong sọ nhiều vị trí có tỷ lệ 36,7% cao hơn có ý nghĩa thống kê so với vữa xơ hẹp trong sọ một vị trí 14,9%. 21 Kaplan Meier cho thấy biến cố tái phát có sự khác biệt giữa 2 nhóm nhồi máu não do ICAS một vị trí và nhiều vị trí. Với Log Rank 4,21; p < 0,04 Tử vong do nhồi máu ở bệnh nhân vữa xơ hẹp một và nhiều vị trí động mạch trong sọ là như nhau. 3.3.2. Nghiên cứu yếu tố nguy cơ của nhồi máu do hẹp động mạch trong sọ Bảng 3.37. Yếu tố nguy cơ của nhồi máu não có vữa xơ hẹp động mạch trong sọ và không vữa xơ hẹp động mạch Yếu tố nguy cơ Nhồi máu não do ICAS (n ═ 82) Nhồi máu não không vữa xơ mạch (n ═ 30) OR (Cl 95% ) p Nam Tuổi trên 65 THA ĐTĐ type II RLCHlipid Tăng ChoE Tăng LDL-C Tăng TG Giảm HDL- C HCchuyển hóa Hút thuốc lá Nghiện rượu Tiền sử đột quỵ 62(75,6%) 50(61,0%) 68(82,9%) 29(35,4%) 47(57,3%) 30(36,6%) 21(25,6%) 18(22,0%) 28(34,1%) 51(62,2%) 29(35,4%) 15(18,3%) 16(19,5%) 23(76,7%) 17(56,7%) 13(54.2%) 4(13,3%) 24(80,0%) 15(50,0%) 8(26,7%) 11(36,7%) 12(40,0%) 10(33,3%) 11(36,7%) 5(16,7%) 4(13,3%) 1,06(0,39 – 2.8) 0,83(0,35-1,95) 3,23( 1,27- 8,20) 4,29(1,16- 15,77) 0,33(0,12-0,90) 0,57(0,24-1,34) 0,94(0,36- 2,44) 0,48(0,19-1,20) 0,77(0,32-1,84) 3,29(1,36-7,93) 0,94(0,39-2,25) 1,11(0,36-3,40) 1,57(0,48-5,15) p >0,05 p > 0,05 p < 0,01 p < 0,05 p < 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p < 0,05 p > 0,05 p < 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 Nhận xét: - Tăng huyết áp, đái tháo đường type II, và hội chứng chuyển hóa là những yếu tố nguy cơ có ý nghĩa ở bệnh nhân nhồi máu não do ICAS so với nhồi máu não không có vữa xơ mạch (Tăng huyết áp OR 3,23, CI 95%: 1,27-8,20; Đái tháo đường type II OR 4,29; CI 95%: 1,16-15,77; Hội chứng chuyển hóa OR 3,29 CI 95% 1,36 - 7,93%) - Rối loạn chuyển hóa lipid là yếu tố nguy cơ có ý nghĩa ở bệnh nhân nhồi máu não không có vữa xơ mạch so với nhóm nhồi máu não do ICAS (Rối loạn chuyển hóa lipid OR 0,33; CI 95% 0,12-0,90) - Không có sự khác biệt giữa các yếu tố nguy cơ khác ở 2 nhóm Bảng 3.38. Yếu tố nguy cơ nhồi máu não vữa xơ hẹp động mạch trong sọ và vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ 22 Yếu tố nguy cơ Nhồi máu não do ICAS (n ═ 82) Nhồi máu não do ECAS (n ═16) OR (Cl 95% ) p Nam Tuổi trên 65 THA ĐTĐ type II RLCHlipid Tăng ChoE Tăng LDL-C Tăng TG Giảm HDL- C HCchuyển hóa Hút thuốc lá Nghiện rượu Tiền sử đột quỵ 62(75,6%) 50(61,0%) 68(82,9%) 29(35,4%) 47(57,3%) 30(36,6%) 21(25,6%) 18(22,0%) 28(34,1%) 51(62,2%) 29(35,4%) 15(18,3%) 16(19,5%) 12(75,0%) 7(43,8%) 10(62,5%) 2(12,5%) 14(87,5%) 8(50,0%) 8(50,0%) 4(25,0%) 6(37,5%) 3(18,8%) 7(43,8%) 4(25,0%) 4(13,3%) 0,96(0,28-3,34) 0,49(0,17-1,47) 1,74( 0,56-5,35) 3,8(0,81-18,03) 0,19(0,14-0,89) 0,57(0,11-1,03) 3,34(0,96-8,71) 0,84(0,24-2,93) 0,86(0,28-2,62) 7,12(1,88-27,01) 0,70(0,23-2,08) 0,67(0,19-2,37) 1,05(0,26-4,10) p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p < 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p < 0,001 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 Nhận xét: Hội chứng chuyển hóa là yếu tố nguy cơ có ý nghĩa của nhồi máu não do ICAS so với nhồi máu não có ECAS. (OR 7,12 CI 95%: 1,88- 27,01) Rối loạn chuyển hóa lipid là yếu tố nguy cơ có ý nghĩa của nhồi máu não do ECAS so với nhồi máu do ICAS. (OR 0,19; CI 95% 0,14-0,89) Bảng 3.39. Yếu tố nguy cơ bệnh nhân nhồi máu não do ICAS theo mức độ hẹp động mạch trong sọ Yếu tố nguy cơ Nhồi máu não do ICAS Hẹp vừa (50-69% ) n ═ 12 Nhồi máu não do ICAS Hẹp nặng (70-99% ) n═ 41 Nhồi máu não do ICAS Tắc (100% ) n ═ 29 p Nam giới Tuổi trên 65 Tăng huyết áp ĐTĐ type II Rối loạn CHlipid Tăng CHoE Tăng LDL-C Tăng TG Giảm HDL-C HC chuyển 7 (58,3%) 5 (41,7%) 9 (75,0%) 2 (16,7%) 8 (66,7%) 4 (41,7%) 4(33,3%) 2(16,7%) 4(33,3%) 4 (33,3%) 2 (16,7%) 31(75,6%) 11(26,8%) 35(85,4%) 18(43,9%) 22(53,7%) 17(41,7%) 11(26,8%) 10(24,4%) 11 (26,8%) 25(61,0%)* 13 (31,7%) 24(82,8%) 16(55,2%) 24 (82,8%) 9 (31,0%) 17(58,6%) 8(27,6%) 6(20,7%) 6(20,7%) 13(44,8%) 22 (75,9%)* 14(48,3%) p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p < 0,05 p > 0,05 23 hóa Hút thuốc lá Nghiện rượu Tiền sử đột quỵ 1 (8,3%) 2 (16,7%) 7(17,1%) 7 (17,1%) 7 24,1%) 7 (24,1%) p > 0,05 p > 0,05 (* sự khác biệt có ý nghĩa thống kê) Nhận xét: - Hội chứng chuyển hóa là yếu tố nguy cơ do ICAS ở mức độ hẹp nặng (61,0%) và tắc hoàn toàn (75,9%) có tỷ lệ cao hơn có ý nghĩa so với mức độ hẹp vừa (33,3%) - Không có sự khác biệt về yếu tố nguy cơ còn lại về mức độ hẹp tắc động mạch trong sọ. Bảng 3.40. Yếu tố nguy cơ bệnh nhân nhồi máu não hẹp động mạch trong sọ theo tính chất vữa xơ Yếu tố nguy cơ Hẹp 1 vị trí (n = 50) Hẹp nhiều vị trí (n = 32) OR (CI 95% ) p Nam Tuổi trên 65 Tăng huyết áp ĐTĐ type II RLCH lip id Tăng ChoE Tăng LDL-C Tăng TG Giảm HDL-C HC chuyển hóa Nghiện hút thuốc lá Nghiện rượu Tiền sử đột quỵ 35 (70,0%) 27 (54,0%) 40 (80%) 17 (34,0%) 29(58,0%) 18 (36,0%) 13 (26,0%) 9 (18,0%) 16 (32,0%) 29(58,0%) 17 (34,0%) 6 (12,0%) 6 (12,0%) 27 (84,4%) 23 (71,9%) 28 (87.5%) 12(37.0%) 18(58,2%) 12 (37,5%) 8(25,0%) 9 (28,1%) `12(37,0%) 22(68,8%) 12 (37,4%) 9 (28,1%) 10(31,2%) 0,4(0,14-1,3) 0,45 (0,1- 1,2) 1,75 (0,5- 5,9) 1,1 (0,4-3,4) 0,9(0,3-2,2) 1,0(0,4-2,6) 0,9(0,3-2,6) 1,7 (0,6-5,1) 1,2(0,5-3,2) 1,1(0,4-2,9) 1,1 (0,46- 2,9) 2,8 (0,9-9,0) 3,3 (1,0- 10,3) p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p <0,05 Nhận xét: - Tiền sử đột quỵ não là yếu tố nguy cơ có tỷ lệ cao hơn có ý nghĩa ở nhóm ICAS hẹp tắc nhiều vị trí (31,2%)so với nhóm hẹp tắc 1 vị trí (12,0%) (p < 0,05). - Các yếu tố nguy cơ khác không có sự khác biệt về tính chất hẹp động mạch trong sọ 1 vị trí và nhiều vị trí. 24 BÀN LUẬN 4.2. Về đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ 3.0 Tesla trogn chẩn đoán bệnh lý vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ. 4.2.1. Tỷ lệ vị trí và đặc điểm vữa xơ động mạch ở bệnh nhân nhồi máu não. 4.2.1.1. Tỷ lệ vữa xơ hẹp tắc động mạch não Kết quả tại bảng 3.8 cho thấy có 78,3% bệnh nhân nhồi máu não trong nghiên cứu có bệnh lý vữa xơ hẹp tắc động mạch và 21,7% bệnh nhân nhồi máu não có hệ động mạch não bình thường. Trong đó bệnh nhân nhồi máu não có vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ (ICAS) là 59,6%, nhồi máu não có vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ (ECAS) là 11,4 tỷ lệ ICAS/ECAS xấp xỉ 5/1. Kết quả này cho thấy người Việt Nam cũng giống như các quốc gia Châu Á khác vữa xơ hẹp động mạch trong sọ là nguyên nhân phổ biến hơn vữa xơ hẹp động mạch cảnh ngoài sọ trong đột quỵ nhồi máu não. Nghiên cứu CICAS có thiết kế tương tự về bệnh lý vữa xơ mạch máu não lớn trong sọ qua phân tích 2864 bệnh nhân nhồi máu não có 37,5% có vữa xơ hẹp động mạch trong sọ (ICAS), 9,1% kết hợp vữa xơ hẹp động mạch trong và ngoài sọ (ICAS+ECAS), chỉ có 4,9% bệnh nhân nhồi máu não có vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ (ECAS) đơn thuần, tỷ lệ ICAS/ECAS là 7/1. Nghiên cứu ở Hàn Quốc tác giả Kim và cộng sự cho thấy tỷ lệ ICAS/ECAS xấp xỉ 7/3 ở bệnh nhân nhồi máu não. Tại Hong Kong nghiên cứu cho thấy ICAS 37,0% ECAS 2,0% ICAS+ECAS 10%, nghiên cứu ở Thái Lan nhồi máu do ICAS 52,6% và ECAS 8,8%. Một nghiên cứu gộp cho thấy trong quần thể châu Á ICAS là 47%, và ECAS là 12%. Châu Âu hầu hết chú trọng nghiên cứu vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ. Nghiên cứu về ICAS có nghiên cứu tại Pháp nghiên cứu GESICA. Khi nghiên cứu về vữa xơ hẹp động mạch trong sọ không triệu chứng nghiên cứu Barcelona – AsIA ở 931người châu Âu thuần chủng cho thấy tỷ lệ trái ngược giữa bệnh lý vữa xơ động mạch ngoài sọ và trong sọ so với các nghiên cứu tại châu Á, cụ thể có 43,0% là ECAS, 6,1% ECAS + ICAS 2,5%, có 48,2% bệnh nhân không có bệnh lý vữa xơ hẹp động mạch. Các báo cáo nghiên cứu dịch tễ tại Mỹ cũng cho thấy đột quỵ nhồi máu do ICAS ở người Hispanic và người da đen so với người da trắng là 5,0 và 5,85. Tại Việt Nam nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Ngọc cũng cho thấy tỷ lệ vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ ≥ 50% ở bệnh nhân nhồi máu não người Việt Nam là 3,12% so với 27,46% nhồi máu não người Pháp. 4.2.1.2. Đặc điểm vị trí vữa xơ động mạch não 25 Bảng 3.9 cho thấy vữa xơ hẹp động trong sọ trong đó vữa xơ hẹp động mạch não giữa (MCA) chiếm tỷ lệ cao nhất là 34,7% trong đó chủ yếu là đoạn M1 26,5% M2 là 8,2%, sau đó là vữa xơ hẹp động mạch đốt sống (BA) 21,4%, %, động mạch cảnh trong đoạn trong sọ (ICA) 15,3% động mạch não trước (ACA) 3,0 %, động mạch não sau (PCA) 5,0% và đoạn 3 động mạch đốt sống (VA) 4,1%. Mặc dù có các tỷ lệ khác nhau tuy nhiên các nghiên cứu đều cho kết quả tương đối tương đồng đó là tỷ lệ vữa xơ hẹp trong sọ ở MCA, ICA trong sọ và BA là chiếm tỷ lệ cao nhất. Trong nghiên cứu CICAS tại Trung Quốc động mạch cảnh trong đoạn trong sọ 6,1%, động mạch não giữa là 19,6%, động mạch não trước 7,65%, động mạch não sau 17,9%, động mạch thân nền 6,1%. Tại Hàn Quốc một nghiên cứu gộp của Jong S. Kim và cộng sự cho kết quả tương tự với tỷ lệ vữa xơ MCA 34,0%, đoạn đầu ICA 23,0%, BA 8,0%, đoạn xa ICA 6,0% VA trong sọ 6,0%, ACA 5,0% và PCA 6,0% [87]. Nghiên cứu của Chunyan Lei và cộng sự cho thấy vữa xơ hẹp MCA30,5%, ICA trong sọ 16,6%, ACA 15,0%, PCA 19,0%, VA trong sọ 5,2%, ICA ngoài sọ 11,3%, CCA 6,2%. Tại châu Âu tỷ lệ vữa xơ các mạch máu trong sọ có vẻ đồng đều hơn, nghiên cứu GESICA Pháp với 102 bệnh nhân ICAS trong đó vữa xơ MCA là 26,5%, ICA 25,5%, BA 25,5%,VA trong sọ 22,5% [105]. Một nghiên cứu tại Tây Ban Nha cho kết quả vữa xơ MCA 27%, VA 28,0% (toàn bộ VA), ICA (cả trong và ngoài sọ) 21,0%, BA 10,0%, ACA 5%, PCA 4,0%. 4.2.1.3. Mức độ vữa xơ động mạch trong sọ Phân loại mức độ vữa xơ hẹp động mạch trong sọ gồm hẹp vừa hẹp nặng và tắc hoàn toàn.Trong nghiên cứu chúng tôi có hẹp động mạch là 63,63% có bệnh lý vữa xơ hẹp tắc động mạch trong đó hẹp mức vừa là 14,6% và mức nặng là 50,0%. Có 35,36% là vữa xơ tắc mạch.Theo nghiên cứu CICAS tắc động mạch trong sọ là 33,32%, hẹp nặng là 13,32%, hẹp trung bình là 21,71%. Tỷ lệ trong nghiên cứu CICAS được tính trên cả bệnh nhân có bệnh lý vữa xơ hẹp và không hẹp. 4.2.1.4.Tính chất vữa xơ động mạch trong sọ Nghiên cứu của chúng tôi có 60,09% hẹp một vị trí là động mạch cấp máu cho vùng não đột quỵ thiếu máu. Và có 39,01% hẹp nhiều vị trí tức là có từ 2 vị trí vữa xơ hẹp động mạch trong sọ trở lên. Trong nghiên cứu CICAS có 26,67% bệnh nhân nhồi máu não có vữa xơ hẹp nhiều mạch trong sọ. Tại châu Âu tỷ lệ hẹp nhiều vị trí trong sọ theo nghiên cứu của Werber R là 8,9% [150]. 4.2.2. So sánh giá trị của chụp mạch bằng MRA TOF 3D với DSA trong chẩn đoán hẹp tắc động mạch trong sọ. 26 Qua phân tích khảo sát 153 mạch máu của 17 bệnh nhân nhồi máu não phát hiện 33 đoạn mạch vữa xơ hẹp tắc trên DSA, và 30 đoạn mạch vữa xơ hẹp tắc trên 3D TOF MRA 3.0T. 4.2.2.2. So sánh giá trị của 3D TOF MRA 3.0T với DSA theo mức độ hẹp tắc động mạch trong sọ Đối với mức độ hẹp từ 50% - 99% cho thấy 3D TOF MRA 3T có độ nhạy 72,7%, độ đặc hiệu 100%, giá trị chẩn đoán dương tính 100% và giá trị chẩn đoán âm tính 95,62%. Kết quả này cũng tương tự như kết quả của nghiên cứu của các tác giả C.G Choi. D.H.Lee tại Hàn quốc khi so sánh 3D TOF MRA 3.0T với DSA cho thấy độ nhạy 85%, độ đặc hiệu 95% , giá trị chẩn đoán dương tính 79% và giá trị chẩn doán âm tính 97% [51]. Nghiên cứu SONIA cho biết giá trị chẩn đoán âm tính của 3D TOF MRA là 91% và giá trị chẩn đoán dương tính là 59%. Sở dĩ PPV của MRA TOF trong nghiên cứu SONIA thấp bởi vì sử dụng cộng hưởng từ có độ phân giải thấp 1.5T và SONIA là nghiên cứu tiến hành tại Mỹ là nơi mà hẹp động mạch trong sọ chiếm tỷ lệ không cao. Đối với mức độ tắc hoàn toàn (100%) nghiên cứu của chúng tôi cho thấy độ nhạy là 81,%, 81độ đặc hiệu 96,47%, giá trị chẩn đoán dương tính 64,28% và giá trị chẩn đoán âm tính 98,56%. Nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu tại Hàn quốc với độ nhạy là 100%, độ đặc hiệu là 99%, giá trị chẩn đoán dương tính là 87% và giá trị chẩn đoán âm tính là 100%. Sở dĩ có sự thấp hơn có lẽ là do kỹ thuật dựng hình khi lấy hệ thống động mạch đặc biệt là động mạch đốt sống đoạn trong sọ và s