Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và điều trị một số bệnh tăng sinh tủy ác tính giai đoạn 2015-2018 tại viện huyết học - Truyền máu Trung Ương

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ . 1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU . 3

1.1. Lịch sử xếp loại bệnh tăng sinh tủy ác tính . 3

1.2. Cơ sở di truyền và sinh học phân tử của bệnh tăng sinh tủy ác tính . 5

1.2.1. Con đường tín hiệu JAK-STAT . 6

1.2.2. Đột biến gen JAK2 . 8

1.2.3. Đột biến gen MPL . 9

1.2.4. Đột biến gen CALR . 10

1.2.5. Hoạt hóa con đường JAK-STAT bởi các đột biến trong bệnh tăng

sinh tủy ác tính . 12

1.3. Bệnh đa hồng cầu nguyên phát . 16

1.3.1. Dịch tễ học . 16

1.3.2. Triệu chứng lâm sàng . 16

1.3.3. Xét nghiệm . 19

1.3.4. Chẩn đoán . 21

1.3.5. Điều trị . 22

1.4. Bệnh tăng tiểu cầu tiên phát . 24

1.4.1. Dịch tễ học . 24

1.4.2. Triệu chứng lâm sàng . 24

1.4.3. Xét nghiệm . 25

1.4.4. Chẩn đoán . 26

1.4.5. Điều trị . 27

1.5. Bệnh xơ tủy nguyên phát . 29

1.5.1. Dịch tễ học . 29

1.5.2. Triệu chứng lâm sàng . 29

1.5.3. Xét nghiệm . 31

1.5.4. Chẩn đoán . 33

1.5.5. Điều trị . 34

1.6. Tình hình nghiên cứu về bệnh tăng sinh tủy ác tính ở trong và ngoài nước . 38

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 41

2.1. Đối tượng nghiên cứu . 41

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu . 41

2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu . 42

2.2. Phương pháp nghiên cứu . 42

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu . 42

2.2.2. Mẫu và cách chọn mẫu . 42

2.2.3. Nội dung và các thông số nghiên cứu . 43

2.2.4. Vật liệu và kỹ thuật nghiên cứu . 49

2.2.5. Các tiêu chuẩn xếp loại và đánh giá đáp ứng . 51

2.3. Xử lý và phân tích số liệu . 58

2.4. Đạo đức nghiên cứu . 58

2.5. Sơ đồ nghiên cứu . 60

Chương 3. KẾT QUẢ. 61

3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu . 61

3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh . 61

3.1.2. Đặc điểm về tuổi và giới . 61

3.2. Một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân tăng sinh tủy

ác tính . 63

3.2.1. Một số đặc điểm lâm sàng . 63

3.2.2. Một số đặc điểm xét nghiệm . 66

3.2.3. Liên quan giữa các đột biến gen và một số biểu hiện lâm sàng và

xét nghiệm . 77

3.3. Kết quả điều trị và sống thêm toàn bộ của bệnh nhân tăng sinh tủy ác

tính . 82

3.3.1. Kết quả điều trị của bệnh nhân ET . 82

3.3.2. Kết quả điều trị của bệnh nhân PV . 84

3.3.3. Kết quả điều trị của bệnh nhân PMF . 86

3.3.4. Sống thêm toàn bộ của bệnh nhân và một số yếu tố liên quan . 88

Chương 4. BÀN LUẬN . 99

4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu . 99

4.1.1. Đặc điểm về tuổi . 99

4.1.2. Đặc điểm về giới . 101

4.2. Một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân tăng sinh tủy

ác tính . 101

4.2.1. Một số đặc điểm lâm sàng . 101

4.2.2. Một số đặc điểm xét nghiệm . 113

4.2.3. Đặc điểm đột biến gen . 122

4.2.4. Liên quan giữa đột biến gen với một số đặc điểm sinh học của

bệnh nhân . 127

4.3. Kết quả điều trị và sống thêm toàn bộ của bệnh nhân tăng sinh tủy ác

tính . 131

4.3.1. Đáp ứng điều trị về huyết học của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 131

4.3.2. Sống thêm toàn bộ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu . 135

4.3.3. Liên quan giữa đột biến gen với sống thêm toàn bộ . 136

KẾT LUẬN . 139

KIẾN NGHỊ . 141

DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

pdf189 trang | Chia sẻ: vietdoc2 | Ngày: 28/11/2023 | Lượt xem: 205 | Lượt tải: 1download
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và điều trị một số bệnh tăng sinh tủy ác tính giai đoạn 2015-2018 tại viện huyết học - Truyền máu Trung Ương, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
ng hồng cầu. Chúng tôi gặp 3,6% bệnh nhân ET có dòng hồng cầu giảm sinh; – Phần lớn bệnh nhân PV tăng sinh cả 3 dòng tế bào tủy, chủ yếu là dòng hồng cầu (100%), tiếp đến dòng bạch cầu hạt (61,5%) và MTC (59,6%); – Phần lớn bệnh nhân PMF giảm sinh dòng hồng cầu (73,0%), trong khi dòng bạch cầu hạt có thể bình thường (61,9%), tăng (6,3%) hoặc giảm (31,7%). Chúng tôi gặp 23,8% bệnh nhân PMF có MTC tăng sinh. 73 Bảng 3.17: Đặc điểm hình thái mẫu tiểu cầu ở các thể bệnh Hình thái MTC tủy xương ET (n = 250) PV (n = 109) PMF (n = 63) n % n % n % Có rối loạn hình thái 247 98,8 61 56,0 63 100 Kiểu hình thái Kích thước lớn 217 86,8 38 34,9 33 52,4 Nhân tăng múi 231 92,4 50 45,9 58 92,1 Nhân hình đám mây 51 20,4 33 30,3 33 52,4 Kích thước nhỏ 2 0,8 0 0 15 23,8 Tập trung thành đám lớn 1 0,4 0 0 12 19,0 Nhận xét: – Hầu hết bệnh nhân ET (98,8%) và PMF (100%) có rối loạn hình thái MTC, trong khi chỉ có 56% bệnh nhân PV có biểu hiện này; – Kiểu hình thái hay gặp ở bệnh nhân ET là MTC có kích thước lớn (86,8%) và nhân tăng múi (92,4%); – Bệnh nhân PV gặp 3 kiểu rối loạn hình thái MTC: kích thước lớn (34,9%), nhân tăng múi (45,9%), nhân hình đám mây (30,3%); – Bệnh nhân PMF có hình thái MTC đa dạng nhất, trong đó, 23,8% bệnh nhân có MTC kích thước nhỏ và 19,0% bệnh nhân có MTC tập trung thành các đám lớn. Chỉ 3/250 bệnh nhân ET và không có bệnh nhân PV nào gặp rối loạn hình thái MTC dạng này. 74 Bảng 3.18: Mức độ xơ hóa tủy xương ở các thể bệnh Mức độ xơ tủy xương ET (n = 250) PV (n = 109) PMF (n = 63) n % n % n % 0 30 12,0 49 45,0 0 0 1 133 53,2 55 50,4 19 30,2 2 87 34,8 5 4,6 31 49,2 3 0 0 0 0 13 20,6 Nhận xét: Sử dụng kỹ thuật nhuộm Gomori, chúng tôi phát hiện sự tăng sinh xơ reticulin (độ 0 - 1) và xơ collagen (độ 2 - 3) trong tủy xương như sau: – Phần lớn bệnh nhân ET có tăng sinh xơ độ 1 (53,2%) hoặc độ 2 (34,8%). 50,4% bệnh nhân PV tăng sinh xơ độ 1 và 4,6% tăng sinh độ 2. Không gặp bệnh nhân ET và PV tăng sinh xơ độ 3; – Phần lớn bệnh nhân PMF tăng sinh xơ độ 2 (49,2%) hoặc độ 3 (20,6%), trong khi 30,2% tăng sinh xơ độ 1. Bảng 3.19: Tỷ lệ tế bào blast máu ngoại vi và tủy xương ở các thể bệnh Tỷ lệ tế bào blast (%) ET (n = 250) PV (n = 109) PMF (n = 63) n % n % n % Máu ngoại vi 0 250 100 109 100 46 73,0 ≥ 1 0 0 0 0 17 27,0 Tủy xương 0 250 100 109 109 45 71,4 ≥ 1 0 0 0 0 18 28,6 Nhận xét: – Không gặp tế bào blast ở máu ngoại vi hoặc tủy xương ở bệnh nhân ET và PV; 75 – Đối với PMF, 27,0% bệnh nhân có tế bào blast ở máu ngoại vi, ít nhất là 1%, nhiều nhất là 8%. Trong khi đó, 28,6% bệnh nhân PMF có tế bào blast ở tủy xương, ít nhất là 1%, nhiều nhất là 11%. 3.2.2.4. Một số bất thường nhiễm sắc thể và đột biến gen Bảng 3.20: Một số bất thường NST ở các thể bệnh Bất thường NST tủy xương ET (n = 219) PV (n = 104) PMF (n = 47) n % n % n % Bình thường 218 99,5 104 100 34 72,3 Bất thường del(11q) 1 1,5 0 0 4 8,5 del(13q) 0 0 0 0 2 4,3 i(17q) 0 0 0 0 1 2,1 del(20q) 0 0 0 0 3 6,4 Đa tổn thương 0 0 0 0 3 6,4 Nhận xét: – 219/250 bệnh nhân ET có kết quả nuôi cấy NST tủy xương, chỉ có 1 bệnh nhân gặp bất thường NST là del(11q); – 104/104 bệnh nhân PV có kết quả nuôi cấy NST tủy xương, không gặp bệnh nhân nào có bất thường NST; – 13/47 (27,7%) bệnh nhân PMF có bất thường NST tủy xương, trong đó 3 bệnh nhân có ≥ 3 bất thường NST. 76 Bảng 3.21: Tỷ lệ đột biến gen ở các thể bệnh Đột biến gen ET (n = 250) PV (n = 109) PMF (n = 63) n % n % n % JAK2 V617F 142 56,8 98 89,9 41 65,1 Exon 12 - - 3 2,8 - - CALR exon 9 Typ1 31 12,4 - - 5 7,9 Typ2 12 4,8 - - 1 1,6 Typ khác 7 2,8 - - 1 1,6 MPL exon 10 W515K 7 2,8 - - 2 3,2 W515L 2 0,8 - - 0 0 Triple - negative 49 19,6 - - 13 20,6 Nhận xét: – Tỷ lệ đột biến gen JAK2 V617F cao nhất ở bệnh nhân PV là 89,9%, tiếp đến là PMF (65,1%) và ET (56,8%); – Những bệnh nhân không có đột biến gen JAK2 V617F tiếp tục được giải trình tự gen phát hiện đột biến JAK2 exon 12 (với PV), CALR exon 9 và MPL exon 10 (với ET và PMF). Chúng tôi ghi nhận 3/109 bệnh nhân PV có đột biến gen JAK2 exon 12; 20% bệnh nhân ET và 11,1% bệnh nhân PMF có đột biến gen CALR; 9/250 bệnh nhân ET và 2/63 bệnh nhân PMF có đột biến gen MPL; – Một tỷ lệ bệnh nhân ET (19,6%) và PMF (20,6%) không có cả 3 đột biến gen nói trên, được xếp vào nhóm triple – negative. 77 3.2.3. Liên quan giữa các đột biến gen và một số biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm 3.2.3.1. Liên quan giữa các đột biến gen với một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân ET Bảng 3.22: Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ET theo kiểu gen Đặc điểm JAK2 V617F (n = 142) (1) CALR (n = 50) (2) MPL (n = 9) (3) Triple – negative (n = 49) (4) p (1) và (2) Tuổi trung bình ± SD (tuổi) 61,5 ± 14,5 56,4 ± 18 52,6 ± 18,4 60,9 ± 14,9 0,046 Nam giới (n, %) 53 (37,3%) 19 (38,0%) 2 (22,2%) 24 (48,9%) 0,512 Lách to (n, %) 18 (12,7%) 4 (8,0%) 0 (0,0%) 2 (4,1%) 0,371 Tiền sử huyết khối (n, %) 34 (23,9%) 5 (10,0%) 0 (0,0%) 8 (16,3%) 0,036 Nhóm nguy cơ cao (n, %) 91 (64,1%) 5 (10%) 0 (0,0%) 8 (16,3%) < 0,001 Nhận xét: So với bệnh nhân ET có đột biến gen CALR, bệnh nhân JAK2 V617F (+) có tuổi trung bình cao hơn, tỷ lệ gặp huyết khối cao hơn và phần lớn bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 78 Bảng 3.23: Một số đặc điểm xét nghiệm của bệnh nhân ET theo kiểu gen Đặc điểm JAK2 V617F (n = 142) (1) CALR (n = 50) (2) MPL (n = 9) (3) Triple – negative (n = 49) (4) P (1) và (2) Trung vị SLBC (G/l) 13,8 12,1 8,4 12,5 0,045 Trung vị Hb (g/l) 134 126 127 130 0,001 Trung vị SLTC (G/l) 1114,5 1264,5 1135 1243 0,151 Trung vị LDH (U/l) 614 653 665 646 0,527 Tăng sinh dòng hồng cầu (n, %) 40 (28,2%) 9 (18,0%) 4 (44,4%) 11 (22,4%) 0,156 Tăng sinh dòng bạch cầu hạt (n,%) 107 (75,4%) 33 (66,0%) 6 (66,7%) 48 (57,1%) 0,199 Tăng sinh dòng MTC (n, %) 142 (100%) 50 (100%) 9 (100%) 49 (100%) - Xơ tủy độ 2 (n, %) 52 (36,6%) 15 (30%) 3 (33,3%) 17 (34,7%) 0,401 Nhận xét: Ở nhóm ET, bệnh nhân có đột biến JAK2 V617F có SLBC và Hb cao hơn bệnh nhân có đột biến gen CALR, sự khác biệt có ý nghĩa 79 thống kê với p < 0,05. Ngược lại, SLTC của bệnh nhân CALR (+) cao hơn so với bệnh nhân JAK2 V617F (+), nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê. 3.2.3.2. Liên quan giữa các đột biến gen với một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân PV Bảng 3.24: Một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân PV theo kiểu gen Đặc điểm JAK2 V617F (n = 98) JAK2 exon 12 (n = 3) Trung vị tuổi 61 44 Nam giới (n, %) 49 (50%) 3 (100%) Trung vị SLHC (T/l) 7,15 6,42 Trung vị Hb (g/l) 197,5 209 Trung vị Hct (l/l) 0,62 0,64 Trung vị EPO (mUI/ml) 9,04 13,3 Tăng sinh dòng hồng cầu (n, %) 98 (100%) 3 (100%) Tăng sinh dòng bạch cầu hạt (n, %) 64 (65,3%) 0 (0,0%) Tăng sinh dòng MTC (n, %) 63 (64,3%) 1 (33,3%) Nhận xét: So với bệnh nhân có đột biến JAK2 V617F, bệnh nhân JAK2 exon 12 (+) ít tuổi hơn, có lượng Hb và Hct cao hơn; tủy xương biểu hiện tăng sinh chủ yếu dòng hồng cầu, trong khi đó, nhiều bệnh nhân JAK2 V617F (+) tăng sinh cả 3 dòng tế bào tủy và nồng độ EPO huyết thanh cao hơn. 80 3.2.3.3. Liên quan giữa các đột biến gen với một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân PMF Bảng 3.25: Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân PMF theo kiểu gen Đặc điểm JAK2 V617F (n = 41) (1) CALR (n = 7) (2) MPL (n = 2) (3) Triple – negative (n = 13) (4) P (1) và (2) Tuổi trung bình ± SD (tuổi) 66,9 ± 12,9 59,8 ± 18,1 72,5 ± 0,7 63,5 ± 13,1 0,211 Nam giới (n, %) 14 (34,1%) 3 (42,9%) 2 (100,0%) 7 (53,8%) 0,656 Lách to (n, %) 36 (87,8%) 7 (100%) 2 (100%) 12 (92,3%) 0,334 Tiền sử huyết khối (n, %) 7 (17,1%) 1 (14,3%) 1 (50%) 0 (0,0%) 0,855 Nhóm nguy cơ trung bình - 2 và cao (n, %) 20 (48,7%) 4 (57,2%) 2 (100%) 6 (46,2%) 0,681 Nhận xét: Tuổi trung bình của bệnh nhân PMF có đột biến gen JAK2 V617F là 66,9 tuổi, cao hơn so với bệnh nhân CALR (+) là 59,8 tuổi. 17,1% bệnh nhân JAK2 V617F (+) có tiền sử huyết khối trong khi tỷ lệ này là 14,3% ở bệnh nhân CALR (+). Sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 81 Bảng 3.26: Một số đặc điểm xét nghiệm của bệnh nhân PMF theo kiểu gen Đặc điểm JAK2 V617F (n = 41) (1) CALR (n = 7) (2) MPL (n = 2) (3) Triple – negative (n = 13) (4) Trung vị SLBC (G/l) 20,8 8,46 12,39 11,7 Trung vị Hb (g/l) 93 91 84 98 Trung vị SLTC (G/l) 373 370 286,5 92 Có blast máu ngoại vi (n, %) 12 (29,3%) 1 (14,3%) 2 (100%) 3 (23,1%) Trung vị LDH (U/l) 954 1113 1124 869 Nhận xét: Trung vị SLBC của bệnh nhân có đột biến JAK2 V617F là 20,8 G/l, cao hơn so với các bệnh nhân còn lại; Trung vị SLTC của bệnh nhân triple – negative là 92 G/l, thấp hơn so với bệnh nhân có 1 trong 3 đột biến gen. 82 3.3. Kết quả điều trị và sống thêm toàn bộ của bệnh nhân tăng sinh tủy ác tính 3.3.1. Kết quả điều trị của bệnh nhân ET Biểu đồ 3.1: Trung vị SLTC của bệnh nhân ET sau điều trị Nhận xét: Sau điều trị tấn công, trung vị SLTC của bệnh nhân là 688 G/l, giảm so với trước điều trị (1149 G/l) và trở về mức bình thường sau 3 tháng. Biểu đồ 3.2: Trung vị SLBC của bệnh nhân ET sau điều trị Nhận xét: Trung vị SLBC của bệnh nhân ET ở giới hạn bình thường trong quá trình theo dõi. 1149 688 425 412 453 447 463 150 350 550 750 950 1150 1350 Trước đt Ra viện 3 tháng 6 tháng 12 tháng 18 tháng 24 tháng SLTC 13 06 06 06 06 06 06 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 Trước đt Ra viện 3 tháng 6 tháng 12 tháng 18 tháng 24 tháng SLBC 83 Biểu đồ 3.3: Trung vị Hb của bệnh nhân ET sau điều trị Nhận xét: Trung vị lượng Hb ở mức giới hạn thấp (120 g/l) trong giai đoạn 3 tháng đầu, sau đó tăng dần ở mức 126 – 128 g/l trong quá trình theo dõi. Biểu đồ 3.4: Đáp ứng về huyết học của bệnh nhân ET Nhận xét: 100% bệnh nhân có đáp ứng (LBHT + LBMP); tỷ lệ bệnh nhân đạt LBHT cao nhất ở tháng thứ 3 (35,2%) trong quá trình theo dõi. 131 121 120 127 128 129 126 110 115 120 125 130 135 Trước đt Ra viện 3 tháng 6 tháng 12 tháng 18 tháng 24 tháng Hb 8.4% 35.2% 32.8% 19.6% 21.6% 16.8% 91.6% 64.8% 67.2% 80.4% 78.4% 83.2% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Ra viện 3 tháng 6 tháng 12 tháng 18 tháng 24 tháng LBHT LBMP 84 3.3.2. Kết quả điều trị của bệnh nhân PV Biểu đồ 3.5: Trung vị Hb của bệnh nhân PV sau điều trị Nhận xét: Sau điều trị tấn công, trung vị Hb là 162 g/l giảm so với trước điều trị (198 g/l) và trở về mức bình thường sau 3 tháng. Biểu đồ 3.6: Trung vị Hct của bệnh nhân PV sau điều trị Nhận xét: Sau điều trị tấn công, trung vị Hct là 0,53 l/l giảm so với trước điều trị (0,62 l/l) và trở về mức bình thường sau 3 tháng. 198 162 150 148 146 149 147 120 140 160 180 200 Trước đt Ra viện 3 tháng 6 tháng 12 tháng 18 tháng 24 tháng Hb 0.62 0.53 0.43 0.45 0.44 0.45 0.44 0.3 0.35 0.4 0.45 0.5 0.55 0.6 0.65 Trước đt Ra viện 3 tháng 6 tháng 12 tháng 18 tháng 24 tháng Hct 85 Biểu đồ 3.7: Trung vị SLBC của bệnh nhân PV sau điều trị Nhận xét: Trung vị SLBC của bệnh nhân PV ở giới hạn bình thường trong quá trình theo dõi. Biểu đồ 3.8: Trung vị SLTC của bệnh nhân PV sau điều trị Nhận xét: Trung vị SLTC của bệnh nhân PV ở giới hạn bình thường trong quá trình theo dõi. 13 09 08 08 09 09 08 04 06 08 10 12 14 Trước đt Ra viện 3 tháng 6 tháng 12 tháng 18 tháng 24 tháng SLBC 401 385 291 309 358 364 361 150 200 250 300 350 400 450 Trước đt Ra viện 3 tháng 6 tháng 12 tháng 18 tháng 24 tháng SLTC 86 Biểu đồ 3.9: Đáp ứng về huyết học của bệnh nhân PV Nhận xét: Sau điều trị tấn công, có 23% bệnh nhân PV đạt LBHT + LBMP; tỷ lệ này tăng lên 85% ở tháng thứ 3 và duy trì trong quá trình theo dõi. 3.3.3. Kết quả điều trị của bệnh nhân PMF Thời điểm Vào viện 3 tháng 6 tháng 12 tháng 18 tháng 24 tháng n/N 44/63 42/55 43/50 42/47 38/45 38/41 Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ bệnh nhân PMF không phụ thuộc truyền máu Nhận xét: Sau điều trị, tỷ lệ bệnh nhân PMF không phụ thuộc vào truyền máu trên tổng số bệnh nhân còn sống tăng dần theo thời gian. 8% 45% 38% 43% 29% 38% 15% 40% 47% 45% 57% 52%77% 15% 15% 12% 14% 10% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Ra viện 3 tháng 6 tháng 12 tháng 18 tháng 24 tháng LBHT LBMP Không lui bệnh 69.8% 76.4% 86.0% 91.5% 84.5% 92.7% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Vào viện 3 tháng 6 tháng 12 tháng 18 tháng 24 tháng Không phụ thuộc truyền máu 87 Thời điểm 3 tháng 6 tháng 12 tháng 18 tháng 24 tháng n/N 12/55 21/50 22/47 22/45 27/41 Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ bệnh nhân PMF giảm ≥ 50% kích thước lách Nhận xét: Sau điều trị, tỷ lệ bệnh nhân PMF có kích thước lách giảm ≥ 50% trên tổng số bệnh nhân còn sống tăng dần theo thời gian. Ca bệnh PMF điều trị thuốc Ruxolitinib Bảng 3.27: Đáp ứng với điều trị Ruxolitinib của ca bệnh xơ tủy Thời điểm Kích thước lách (mm) Hb (g/l) SLTC (G/l) SLBC (G/l) LDH (U/l) Khởi trị 270 141 294 53,1 1602 3 tháng 235 121 330 32,3 1319 6 tháng 209 104 218 18,2 871 9 tháng 187 108 249 13,5 690 12 tháng 165 97 232 8,7 806 18 tháng 151 101 262 11,8 753 24 tháng 149 105 229 8,4 667 21.8% 42.0% 46.8% 48.9% 65.9% 0% 20% 40% 60% 80% 3 tháng 6 tháng 12 tháng 18 tháng 24 tháng Giảm ≥ 50% kích thước lách 88 Nhận xét: Bệnh nhân có đáp ứng giảm kích thước lách trong quá trình điều trị, SLBC cũng dần trở về giới hạn bình thường. Tuy nhiên, có thể thấy lượng Hb giảm khi bắt đầu điều trị và dần ổn định từ tháng thứ 6 trở đi, đây là tác dụng phụ khi dùng thuốc. 3.3.4. Sống thêm toàn bộ của bệnh nhân và một số yếu tố liên quan 3.3.4.1. Tỷ lệ tử vong và xác suất sống thêm toàn bộ Bảng 3.28: Tỷ lệ tử vong Kết cục ET (n = 250) PV (n = 109) PMF (n = 63) p n % n % n % Sống 238 95,2 100 91,7 41 65,1 0,001 Tử vong 12 4,8 9 8,3 22 34,9 Nhận xét: tỷ lệ tử vong cao nhất ở bệnh nhân PMF (34,9%) trong khi đó tỷ lệ này thấp hơn ở bệnh nhân ET và PV (4,8% và 8,3%). Bảng 3.29: Nguyên nhân tử vong Nguyên nhân tử vong ET (n = 250) PV (n = 109) PMF (n = 63) n % n % n % Chuyển LXM cấp 0 0,0 0 0,0 4 6,3 Nhồi máu cơ tim 0 0,0 2 1,8 0 0,0 Nhồi máu não 2 0,8 1 0,9 1 1,6 Nhiễm khuẩn huyết 3 1,2 0 0,0 5 7,9 Viêm phổi 3 1,2 1 0,9 4 6,3 Suy tim 0 0,0 0 0,0 1 1,6 Xuất huyết não 1 0,4 0 0,0 4 6,3 Xuất huyết tiêu hóa 0 0,0 0 0,0 2 3,2 Không do bệnh 3 1,2 5 4,6 1 1,6 89 Nhận xét: – Nguyên nhân tử vong ở ET gồm: nhồi máu não (2 bệnh nhân); nhiễm khuẩn (6 bệnh nhân); 1 bệnh nhân xuất huyết não và 3 bệnh nhân tử vong không liên quan đến bệnh; – Nguyên nhân tử vong ở PV gồm: nhồi máu não hoặc nhồi máu cơ tim (3 bệnh nhân); nhiễm khuẩn (1 bệnh nhân) và 5 bệnh nhân tử vong không liên quan đến bệnh; – Nguyên nhân tử vong ở PMF gồm: tiến triển thành LXM cấp dòng tủy (4 bệnh nhân); nhồi máu não (1 bệnh nhân); nhiễm khuẩn (9 bệnh nhân); xuất huyết não hoặc xuất huyết tiêu hóa (6 bệnh nhân); 1 bệnh nhân suy tim và 1 bệnh nhân tử vong không liên quan đến bệnh. Biểu đồ 3.12: Đường Kaplan-Meier biểu diễn thời gian sống thêm toàn bộ ước tính của các thể bệnh 90 Nhận xét: Thời gian theo dõi trung bình là 44,8 tháng (1,0 – 66,27 tháng), OS trung bình ước tính của bệnh nhân ET, PV và PMF lần lượt là: 62,71 ± 0,499 tháng (95% CI: 61,73 – 63,69), 49,42 ± 1,37 tháng (95% CI: 46,72 – 52,12) và 30,69 ± 2,38 tháng (95% CI: 26,01 – 35,37). 3.3.4.2. Tỷ lệ xuất hiện huyết khối và một số yếu tố liên quan Bảng 3.30: So sánh tỷ lệ huyết khối trước và sau điều trị Tỷ lệ huyết khối ET (n = 250) PV (n = 109) PMF (n = 63) Trước điều trị (n, %) 47 (18,8%) 14 (12,8%) 9 (14,3%) Sau điều trị (n, %) 12 (4,8%) 5 (4,6%) 1 (1,6%) p < 0,001 0,032 0,009 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện huyết khối sau điều trị giảm so với thời điểm chẩn đoán, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở cả 3 nhóm bệnh nhân ET (4,8% so với 18,8%), PV (4,6% so với 12,8%) và PMF (1,6% so với 14,3%) với p < 0,05 - p < 0,001. 91 Bảng 3.31: Yếu tố liên quan đến sự xuất hiện huyết khối ở bệnh nhân PV Yếu tố Có huyết khối (n, %) Không huyết khối (n, %) Tổng OR 95% CI p Tuổi ≥ 65 4 (10,8%) 33 (89,2%) 37 8,61 0,92 - 80,02 0,059 < 65 1 (1,4%) 71 (98,6%) 72 SLBC (G/l) ≥ 15 4 (10,3%) 35 (89,7%) 39 5,6 0,59 - 52,28 0,131 < 15 1 (1,4%) 69 (98,6%) 70 Tiền sử huyết khối Có 1 (1,4%) 13 (98,6%) 14 1,75 0,18 - 16,88 0,629 Không 4 (4,2%) 91 (95,8%) 95 JAK2 V617F + 5 (5,1%) 93 (94,9%) 98 1,35 0,07 - 26,08 0,841 - 0 (0%) 11 (100%) 11 Hct (l/l) ≥ 0,55 5 (5,3%) 90 (94,7%) 95 1,76 0,09 - 33,59 0,706 < 0,55 0 (0%) 14 (100%) 14 Nhóm nguy cơ Cao 5 (7,8%) 59 (92,2%) 64 8,41 0,45 - 156,08 0,153 Thấp 0 (0%) 45 (100%) 45 Nhận xét: Phân tích đơn biến cho thấy ở bệnh nhân PV: – Tỷ lệ xuất hiện huyết khối ở bệnh nhân ≥ 65 tuổi là 10,8%, cao hơn so với bệnh nhân < 65 tuổi (1,4%); – Tỷ lệ xuất hiện huyết khối ở bệnh nhân nhóm nguy cơ cao là 7,8%, cao hơn so với nhóm nguy cơ thấp (0%); – Tỷ lệ xuất hiện huyết khối ở bệnh nhân có đột biến gen JAK2 V617F là 5,1%, cao hơn so với bệnh nhân không có đột biến (0%). Tuy nhiên, sự khác biệt ở trên chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 92 Bảng 3.32: Yếu tố liên quan đến sự xuất hiện huyết khối ở bệnh nhân ET Yếu tố Có huyết khối Không huyết khối Tổng OR 95%CI p Tuổi ≥ 65 9 (8,7%) 94 (91,3%) 103 4,59 1,21 - 17,41 0,025 < 65 3 (2,0%) 144 (98,0%) 147 SLBC (G/l) ≥ 15 8 (8,3%) 88 (91,7%) 96 3,41 1,00 - 11,64 0,049 < 15 4 (2,6%) 150 (97,4%) 154 SLTC (G/l) ≥ 1000 8 (4,5%) 168 (95,5%) 176 0,83 0,24 - 2,85 0,772 < 1000 4 (5,4%) 70 (94,6%) 74 Tiền sử huyết khối Có 4 (8,5%) 43 (91,5%) 47 2,26 0,65 - 7,87 0,197 Không 8 (3,9%) 195 (96,1%) 203 JAK2 V617F + 10 (7,0%) 132 (93,0%) 142 4,01 0,86 - 18,72 0,077 - 2 (1,9%) 106 (98,1%) 108 CALR + 1 (2,0%) 49 (98%) 50 0,35 0,04 - 2,78 0,321 - 11 (5,5%) 189 (94,5%) 200 MPL + 0 (0%) 9 (100%) 9 0,96 0,05 - 17,56 0,981 - 12 (5,0%) 229 (95%) 241 Nhóm nguy cơ Trung bình - 2 và cao 10 (6,8%) 136 (93,2%) 146 3,75 0,80 - 17,48 0,092 Thấp và trung bình - 1 2 (1,9%) 102 (98,1%) 104 93 Nhận xét: Phân tích đơn biến cho thấy ở bệnh nhân ET: – Tỷ lệ xuất hiện huyết khối ở bệnh nhân tuổi ≥ 65 là 8,7%, cao hơn so với bệnh nhân < 65 tuổi (2,0%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05; – Tỷ lệ xuất hiện huyết khối ở bệnh nhân có SLBC ≥ 15 G/l là 8,3%, cao hơn so với bệnh nhân có SLBC < 15 G/l (2,6%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05; – Tỷ lệ xuất hiện huyết khối ở bệnh nhân có đột biến gen JAK2 V617F là 7,0% cao hơn so với bệnh nhân không có đột biến (1,9%), tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05; – Tỷ lệ xuất hiện huyết khối ở bệnh nhân nhóm nguy cơ trung bình – 2 + cao là 6,8%, cao hơn so với nhóm nguy cơ thấp + trung bình – 1 (1,9%). Sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 3.3.4.3. Thời gian sống thêm toàn bộ và một số yếu tố liên quan Biểu đồ 3.13: OS của bệnh nhân ET theo kiểu gen 94 Nhận xét: OS trung bình ước tính của bệnh nhân ET theo kiểu gen: – JAK2 V617F: 62,4 ± 0,6 tháng – CALR: 63,6 ± 0,9 tháng – MPL: 59,3 ± 1,8 tháng – Triple – negative: 65,3 ± 0,9 tháng Không có sự khác biệt về OS ở bệnh nhân ET giữa các đột biến gen khác nhau (p = 0,828). Biểu đồ 3.14: OS của bệnh nhân ET theo nhóm nguy cơ Nhận xét: OS trung bình ước tính của bệnh nhân ET theo nhóm nguy cơ (thấp và trung bình – 1) và (trung bình – 2 và cao) như sau: – Nguy cơ thấp và trung bình – 1: chưa dự tính được (not reach) – Nguy cơ trung bình – 2 và cao: 63,7 ± 0,9 tháng Không có sự khác biệt về OS giữa các nhóm nguy cơ theo thang điểm IPSET – thrombosis ở bệnh nhân ET (p = 0,11). 95 Biểu đồ 3.15: OS của bệnh nhân ET theo mức độ xơ tủy Nhận xét: OS trung bình ước tính của bệnh nhân ET theo mức độ xơ tủy như sau: – Mức độ xơ ≤ 1: 64,7 ± 0,6 – Mức độ xơ > 1: 60,8 ± 0,7 Không có sự khác biệt về OS ở bệnh nhân ET giữa các mức độ xơ hóa tủy xương khác nhau (p = 0,614). Biểu đồ 3.16: OS của bệnh nhân PV theo nhóm nguy cơ Nhận xét: OS trung bình ước tính của bệnh nhân PV theo nhóm nguy cơ như sau: – Nguy cơ thấp: chưa dự tính được – Nguy cơ cao: 41,54 ± 6,7 tháng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,016. 96 Biểu đồ 3.17: OS của bệnh nhân PV theo mức độ xơ tủy Nhận xét: OS trung bình ước tính của bệnh nhân PV theo mức độ xơ tủy như sau: – Mức độ xơ ≤ 1: 50,0 ± 1,1 tháng – Mức độ xơ > 1: 42,7 ± 9,1 tháng Sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p = 0,298. Biểu đồ 3.18: OS của bệnh nhân PMF theo kiểu gen Nhận xét: OS trung bình ước tính của bệnh nhân PMF có đột biến CALR là 46,2 ± 3,8 tháng, dài hơn so với JAK2 V617F (+): 29,7 ± 2,5 tháng; MPL (+): 17,0 ± 5,0 tháng; triple – negative: 28,9 ± 4,1 tháng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,048. 97 Biểu đồ 3.19: OS của bệnh nhân PMF theo nhóm nguy cơ Nhận xét: OS trung bình ước tính của bệnh nhân PMF nhóm nguy cơ thấp và trung bình -1 là 35,5 ± 2,5 tháng, dài hơn so với nhóm nguy cơ trung bình – 2 và cao (30,4 ± 3,6 tháng). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,03. Biểu đồ 3.20: OS của bệnh nhân PMF theo mức độ xơ tủy Nhận xét: OS trung bình ước tính của bệnh nhân PMF có mức độ xơ tủy ≤ 1 là 37,5 ± 2,9 tháng, dài hơn so với bệnh nhân có mức độ xơ > 1 (28,7 ± 2,8 tháng). Sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p = 0,478. 98 Biểu đồ 3.21: OS của bệnh nhân PMF theo mức độ thiếu máu Nhận xét: OS trung bình ước tính của bệnh nhân PMF có Hb < 80 g/l là 23,4 ± 3,6 tháng, ngắn hơn so với bệnh nhân có Hb ≥ 80 g/l (39,4 ± 2,8 tháng). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,017. Biểu đồ 3.22: OS của bệnh nhân PMF theo tỷ lệ blast máu ngoại vi Nhận xét: OS trung bình ước tính của bệnh nhân PMF không gặp tế bào blast ở máu là 37,1 ± 3,0 tháng, dài hơn so với bệnh nhân có tế bào blast ở máu là 26,4 ± 3,6 tháng. Sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p = 0,188. 99 Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 4.1.1. Đặc điểm về tuổi Tăng sinh tủy ác tính là bệnh lý chủ yếu gặp ở người cao tuổi. Theo dữ liệu của SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results), tuổi trung bình của bệnh nhân PV khi chẩn đoán là 65 tuổi. Một nghiên cứu của tác giả Tefferi trên hơn 1500 bệnh nhân cho thấy độ tuổi trung bình của bệnh nhân PV tại Mỹ và châu Âu là 61 tuổi ở thời điểm mắc bệnh, trong đó, 90% bệnh nhân trên 40 tuổi50. Một số nghiên cứu khác cho thấy độ tuổi trung bình của ET dao động từ 55 tuổi ở Mỹ, 66 tuổi ở Úc cho đến 73 tuổi ở Anh77,139,140. Mặc dù có sự khác nhau về độ tuổi trung bình của bệnh nhân ET qua các nghiên cứu, nhưng điểm chung đó là phần lớn bệnh nhân đều trên 60 tuổi ở thời điểm chẩn đoán. Không nằm ngoài xu hướng này, độ tuổi trung bình của bệnh nhân PMF khi chẩn đoán là 65 – 67 tuổi theo báo cáo của các tác giả Mỹ và châu Âu. Dữ liệu hơn 15 năm của SEER từ 2001 – 2016 cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân PMF là 69 tuổi. Tại châu Á, nhiều nghiên cứu của các tác giả Hàn Quốc, Trung Quốc, Nhật Bản, Malaysia cũng cho thấy tăng sinh tủy ác tính là nhóm bệnh thường biểu hiện ở người cao tuổi. Cụ thể, theo báo cáo của tác giả Lim, trong giai đoạn từ 2003 – 2011, có 4342 ca bệnh tăng sinh tủy ác tính được ghi nhận, nhóm tuổi thường gặp nhất là 60 – 69 tuổi141. Nghiên cứu của tác giả Lin trên 929 bệnh nhân Trung Quốc được chẩn đoán tăng sinh tủy ác tính cho thấy tuổi trung bình lần lượt là 51, 56 và 57 tuổi đối với ET, PV và PMF130. Nghiên cứu hồi cứu của tác giả người Malaysia Yap ghi nhận từ năm 2009 – 2015 có 1010 bệnh nhân MPN mới chẩn đoán, tuổi trung bình là 59126. Có thể 100 thấy, tuổi trung bình của bệnh nhân ET thường trẻ nhất, tiếp đến là PV và cao tuổi nhất là PMF. Tuy vậy cũng có một tỷ lệ bệnh nhân MPN được chẩn đoán trước tuổi 40. Theo nghiên cứu của tác giả Szuber và cộng sự tại Mayo Clinic, Mỹ,

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdfluan_an_nghien_cuu_dac_diem_lam_sang_xet_nghiem_va_dieu_tri.pdf
  • pdfQĐ cấp trường Bảo Anh.pdf
  • docxThông tin tóm tắt những kết luận mới (Tiếng Việt và Tiếng Anh).docx
  • pdfTóm tắt luận án tiếng Anh.pdf
  • pdfTóm tắt luận án tiếng Việt.pdf
  • pdfTrích yếu luận án Bảo Anh.pdf
Tài liệu liên quan