Luận án Nghiên cứu điều trị ung thư biểu mô tế bào gan còn tồn dư sau tắc mạch hóa chất bằng phương pháp xạ trị lập thể định vị thân

(c) Hình DSA ĐM gan nuôi u (d) CT u tồn dư sau TACE Hình 3.1. Hình ảnh u gan HPT VII trên CT và chụp mạch nhóm I (* Nguồn: BN Nguyễn Trần K. BANC số 14) (a) CT thì ĐM (b) CT thì TM (c) Hình DSA ĐM gan nuôi u (d) CT u tồn dư sau TACE Hình 3.2. Hình ảnh u gan HPT VI trên CT và chụp mạch nhóm I (* Nguồn: BN LÊ THỊ MINH KH. BANC số 38) (a) CT thì ĐM (b) CT thì TM (c) Hình DSA ĐM gan nuôi u (d) CT u tồn dư sau TACE Hình 3.3. Hình ảnh u gan trên CT và chụp mạch nhóm II (* Nguồn: BN CAO KHẢ V. BANC số 77) a b c d a b c d a b c d 73 3.2. Kỹ thuật điều trị 3.2.1. Kỹ thuật tắc mạch hóa chất Bảng 3.8. Mức độ tắc động mạch gan nuôi u Động mạch Nhóm II n = 38 % Thùy trái hoặc phải 18 47,4 Phân thùy 6 15,8 Hạ phân thùy 10 26,3 THBH ngoài gan 1 2,6 ĐM gan và THBH 3 7,9 Nhận xét: - Có 47,4% bệnh nhân được tắc mạch ở mức động mạch thùy gan. Tỷ lệ bệnh nhân được can thiệp siêu chọn lọc ở mức hạ phân thùy là 26,3%. - Tỷ lệ tắc các động mạch tuần hoàn bàng hệ ngoài gan nuôi u đơn thuần là 2,6% và kết hợp với động mạch trong gan là 7,9%. Bảng 3.9. Kích cỡ hạt DC Bead sử dụng trong tắc mạch Loại hạt (µm) Nhóm II n = 38 % 75-150 8 21,1 100-300 22 57,9 300-500 3 7,9 Kết hợp 2 loại hạt 5 13,1 Nhận xét: Loại hạt kích thước 100-300 µm được sử dụng nhiều nhất (57,9%). 74 3.2.2. Kỹ thuật xạ trị Bảng 3.10. Số u được xạ trị trên một bệnh nhân và tổng số u được xạ trị Số u xạ trị Nhóm I n = 42 % 1 u 35 83,3 2 u 5 11,9 3 u 2 4,8 Tổng số u được xạ trị 51 Nhận xét: - Tỷ lệ u đơn độc được xạ trị là 83,3%, 2 u là 11,9%, 3 u là 4,8%. - Tổng số u được xạ trị là 51 u trên 42 bệnh nhân. Bảng 3.11. Số phân liều cho một khối u được xạ trị Số phân liều Nhóm I n = 51 % 3 phân liều 14 27,5 5 phân liều 37 72,5 Nhận xét: Tổng số u của 42 bệnh nhân trong nhóm I là 51. Tổng liều xạ cho u được chia thành 5 phân liều (72,5%) có tỷ lệ cao hơn. Bảng 3.12. Tổng liều xạ trị cho một khối u theo từng phân liều Tổng liều xạ trị (Gy) Nhóm I (n = 51) Tổng liều xạ trị chia thành 3 phân liều (nhỏ nhất, lớn nhất) 30 - 48 Tổng liều xạ trị chia thành 5 phân liều (nhỏ nhất, lớn nhất) 27,5 - 42,5 Nhận xét: Tổng liều xạ trị chia thành 3 phân liều dao động từ 30 - 48 Gy, tổng liều chia thành 5 phân liều dao động từ 27,5 - 42,5 Gy. 75 Bảng 3.13. Trung bình tổng liều xạ trị cho một khối u theo từng phân liều Liều xạ trị (Gy) Nhóm I (n = 51) Liều trung bình cho 3 phân liều 40,50 ± 5,85 Liều trung bình cho 5 phân liều 35,00 ± 3,00 Nhận xét: Liều trung bình cho 3 phân liều (40,50 ± 5,85 Gy) cao hơn so với 5 phân liều (35,00 ± 3,00 Gy). Bảng 3.14. Thời gian xạ cho một bệnh nhân Thời gian xạ trị Nhóm I n = 42 % 1-7 ngày 10 23,8 8-14 ngày 29 69,0 >14 ngày 3 7,1 Thời gian trung bình (ngày) 9,81 ± 4,37 Nhận xét: - Thời gian xạ chủ yếu từ 8-14 ngày với tỷ lệ 69,0%. - Có 7,1% số bệnh nhân kéo dài thời gian xạ lên > 14 ngày. 76 (a) CT 4D mô phỏng (b) Vẽ thể tích u di động ITV (màu vàng) (c) Vẽ thể tích dự kiến xạ trị PTV (màu đỏ) (d) Vẽ cơ quan lành (e) Kê liều xạ trị 36 Gy/ 3 Fx (f) Đánh giá kế hoạch (g) Kiểm chuẩn kế hoạch Hình 3.4. Xạ trị cho bệnh nhân có 1 u (* Nguồn: BN Lê Thị Thu H. BANC số 4) a b c d e f g 77 (a) Vẽ ITV (màu vàng) (b) Vẽ PTV (màu đỏ) (c) Vẽ cơ quan lành (a’) Vẽ ITV (màu vàng) (b’) Vẽ PTV (màu đỏ) (c’) Vẽ cơ quan lành (d) Kê liều xạ 35 Gy/ 5 Fx cho u 1 (d’) Kê liều xạ 35 Gy/ 5 Fx cho u 2 (f) Đánh giá kế hoạch 2 u (g) Kiểm chuẩn kế hoạch 2 u Hình 3.5. Xạ trị cho bệnh nhân có 2 u (a,b,c,d) u 1; (a’,b’,c’,d’) u 2; (* Nguồn: BN Phan Đăng B. BANC số 16) f g a b c a’ b’ c’ d’ d 78 3.3. Kết quả sớm sau tắc mạch hóa chất hoặc xạ trị 3.3.1. Đánh giá đáp ứng lâm sàng Bảng 3.15. Đáp ứng lâm sàng sau điều trị thời điểm 3 tháng Đáp ứng lâm sàng Nhóm I Nhóm II p n = 42 % n = 38 % Tốt hơn 26 61,9 9 23,7 0,001 Như cũ 10 23,8 23 60,5 Kém đi 6 14,3 6 15,8 Nhận xét: Bệnh nhân sau xạ trị cho thấy sự cải thiện về tình trạng lâm sàng (61,9%) cao hơn so với bệnh nhân sau tắc mạch (23,7%), p < 0,05. 3.3.2. Đánh giá thay đổi kết quả xét nghiệm Bảng 3.16. Thay đổi các xét nghiệm sau điều trị thời điểm 3 tháng Chỉ số xét nghiệm Nhóm I p Nhóm II p Trước điều trị Sau điều trị Trước điều trị Sau điều trị Bạch cầu (G/l) 7,0 ± 2,5 5,6 ± 2,1 0,002 6,8 ± 2,1 6,6 ± 2,4 0,62 Hồng cầu (T/l) 4,6 ± 0,7 4,8 ± 0,7 0,06 4,6 ± 0,6 4,8 ± 0,7 0,02 HB (g/l) 136,2±18,7 143,8±18,4 0,3 140,6 ± 17,8 148,0±18,7 0,003 Tiểu cầu (G/l) 210,2±95,2 143,5±49,1 0,001 218,4±111,7 170,8±66,7 0,001 PT (%) 92,5 ± 11,4 88,5 ± 11,9 0,58 95,1 ± 11,2 94,4 ±15,4 0,65 Protein (g/l) 79,2 ± 5,1 79,0 ± 6,3 0,68 76,7 ± 6,8 77,4 ± 4,3 0,002 Albumin (g/l) 39,5 ± 3,5 40,3 ± 5,0 0,45 38,3 ± 3,3 39,1 ± 3,9 0,16 AST (U/l) 53,6 ± 41,6 54,2 ± 34,2 0,84 51,8 ± 23,1 57,5 ± 21,4 0,17 ALT (U/l) 58,04±59,8 45,7 ± 24,7 0,19 42,9 ± 18,5 48,4 ± 23,4 0,14 Bili TP (µmol/l) 15,2 ± 11,6 18,9 ± 13,0 0,38 13,9 ± 4,7 15,9 ± 5,9 0,01 79 Nhận xét: Sau tắc mạch hoặc xạ trị, bệnh nhân có giảm bạch cầu và tiểu cầu nhưng vẫn nằm trong giới hạn bình thường. Bảng 3.17. Thay đổi AFP sau điều trị thời điểm 3 tháng Thay đổi AFP Nhóm I Nhóm II p n = 42 % n = 38 % Giảm 23 54,8 17 44,7 0,37 Tăng 19 45,2 21 55,3 Nhận xét: Trong tổng số 42 bệnh nhân ở nhóm I, sau xạ trị có tỷ lệ giảm AFP là 54,8%. Trong 38 bệnh nhân ở nhóm II, sau tắc mạch có tỷ lệ giảm thấp hơn (44,7%), nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa, p = 0,37. Bảng 3.18. Đáp ứng AFP sau điều trị thời điểm 3 tháng Đáp ứng AFP Nhóm I Nhóm II p n = 23 % n = 21 % Không đáp ứng 10 43,5 12 57,1 0,36 Có đáp ứng 13 56,5 9 42,9 Nhận xét: Trong 23/42 bệnh nhân có tăng AFP trước điều trị, sau SBRT có 56,5% đáp ứng AFP. Trong 21/38 bệnh nhân tăng AFP trước điều trị, sau TACE có 42,9% đáp ứng AFP, sự khác biệt chưa có ý nghĩa, p = 0,36. 80 3.3.3. Đánh giá đáp ứng khối u sau điều trị Bảng 3.19. Đáp ứng khối u sau điều trị tại thời điểm 3 tháng Đáp ứng khối u Nhóm I Nhóm II p n = 42 % n = 38 % Đáp ứng hoàn toàn 17 40,5 10 26,3 0,11 Đáp ứng một phần 3 7,1 5 13,2 Bệnh tiến triển 10 23,8 17 44,7 Bệnh ổn định 12 28,6 6 15,8 Nhận xét: Tỷ lệ đáp ứng khối u ở nhóm I tốt hơn nhóm II tại thời điểm 3 tháng, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa, p > 0,05. Bảng 3.20. Yếu tố ảnh hưởng đáp ứng khối u ở nhóm I thời điểm 3 tháng Các chỉ số Không đáp ứng Có đáp ứng p n = 22 % n = 20 % Kích thước u > 5cm 4 18,2 5 25,0 0,59 ≤ 5cm 18 81,8 15 75,0 Số u 1 u 18 81,8 17 85,0 0,78 ≥ 2 u 4 18,2 3 15,0 AFP > 20 ng/ml 9 40,9 10 50,0 0,55 ≤ 20 ng/ml 13 59,1 10 50,0 Giai đoạn BCLC A 2 9,1 1 5,0 0,60 B 20 90,9 19 95,0 Nhận xét: Nhóm I có 20/42 BN có đáp ứng khối u sau SBRT, ĐƯ khối u chưa thấy có mối liên quan đến kích thước, số u, AFP và giai đoạn BCLC, p > 0,05. 81 (a) CT u gan trước TACE KT u: 10,6 x 10,0 cm (b) U tồn dư sau TACE, trước xạ KT u: 9,1 x 7,0 cm (c) U gan 6 tháng sau xạ KT u: 7,6 x 6,0 cm (d) U gan 9 tháng sau xạ KT u: 6,7 x 5,4 cm (e) U gan 18 tháng sau xạ KT u: 6,9 x 6,5 cm (f) U gan 21 tháng sau xạ KT u: 5,2 x 4,0 cm Hình 3.6. Hình ảnh u gan đáp ứng hoàn toàn sau xạ trị trên CT (* Nguồn: BN Nguyễn Trần K. BANC số 14) a b c d e f 82 (a) U gan tồn dư trước xạ (b) U gan ĐƯHT sau xạ Hình 3.7. Hình ảnh u gan đáp ứng hoàn toàn sau xạ trị trên CT (* Nguồn: BN Đỗ Đắc B. BANC số 18) (a) U gan tồn dư trước xạ (b) U gan ĐƯMP sau xạ Hình 3.8. Hình ảnh u gan đáp ứng một phần sau xạ trị trên CT (* Nguồn: BN Lê Thị Minh Kh. BANC số 38) a b a b 83 (a) U gan tồn dư trước xạ (b) U gan ổn định sau xạ Hình 3.9. Hình ảnh u gan ổn định bệnh sau xạ trị trên CT (* Nguồn: BN Trương Ngọc D. BANC số 27) (a) U tồn dư trước xạ thì ĐM (b) Gan trái không u trước xạ (c) U cũ ổn định sau xạ (d) Tái phát u mới gan trái sau xạ Hình 3.10. Hình ảnh u gan tiến triển sau xạ trị trên CT (* Nguồn: BN Trương Công C. BANC số 42) a b a b c d 84 3.4. Kết quả lâu dài sau tắc mạch hóa chất hoặc xạ trị 3.4.1. Thay đổi AFP tại các thời điểm sau điều trị Biểu đồ 3.1. AFP trung bình tại thời điểm 3, 6, 9 tháng so với trước điều trị 3.4.2. Đánh giá đáp ứng khối u sau điều trị Bảng 3.21. Thay đổi kích thước u tại các thời điểm theo dõi Kích thước u (cm) Trước ĐT (1) 3 tháng (2) 6 tháng (3) 9 tháng (4) Nhóm I 6,5 ± 2,0 5,1 ± 2,0 4,8 ± 1,9 4,5 ± 2,4 p p2-1=0,001 p3-1=0,001 p4-1=0,001 Nhóm II 6,8 ± 2,7 6,2 ± 3,3 6,2 ± 4,2 6,4 ± 3,5 p p2-1=0,11 p3-1=0,13 p4-1=0,43 Nhận xét: - Kích thước u gan trung bình sau xạ trị tại thời điểm theo dõi là 3, 6, 9, 12 tháng giảm có ý nghĩa so với trước điều trị, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, p < 0,05. 681.9 422.2 1441.2 6052.8 7659.3 26091.4 11868 8820.6 0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 Trước điều trị 3 tháng 6 tháng 9 tháng Nhóm I Nhóm II 85 Bảng 3.22. Tỷ lệ đáp ứng khối u sau điều trị tại các thời điểm 6 tháng Đáp ứng khối u Nhóm I Nhóm II p n = 37 % n = 32 % Đáp ứng hoàn toàn 19 51,4 7 21,9 0,04 Đáp ứng một phần 3 8,1 1 3,1 Bệnh tiến triển 11 29,7 18 56,3 Bệnh ổn định 4 10,8 6 18,8 Nhận xét: Tỷ lệ đáp ứng khối u ở nhóm I tốt hơn nhóm II tại thời điểm 6 tháng, sự khác biệt có ý nghĩa, p < 0,05. Bảng 3.23. Tỷ lệ đáp ứng khối u sau điều trị tại các thời điểm 9 tháng Đáp ứng khối u Nhóm I Nhóm II p n = 29 % n = 23 % Đáp ứng hoàn toàn 19 65,5 5 21,7 0,002 Đáp ứng một phần 1 3,4 3 13,0 Bệnh tiến triển 5 17,2 14 60,9 Bệnh ổn định 4 13,8 1 4,3 Nhận xét: Tỷ lệ đáp ứng khối u ở nhóm I tốt hơn nhóm II tại thời điểm 9 tháng, sự khác biệt có ý nghĩa, p < 0,05. 86 3.4.3. Tình trạng tái phát, di căn Bảng 3.24. Tình trạng tái phát u sau khi đáp ứng hoàn toàn Tình trạng tái phát Nhóm I Nhóm II p n = 26 % n = 30 % Tại chỗ 5 19,2 11 36,7 0,01 Khối mới 14 53,9 5 16,6 Tại chỗ + khối mới 7 26,9 14 46,7 Thời gian tái phát TB Nhỏ nhất, lớn nhất (tháng) 8,1 ± 6,7 5,6 ± 3,3 0,07 1,4-29,5 1,1-13,7 Nhận xét: - Trong số 26/42 BN có tái phát ở nhóm I, tỷ lệ u tái phát tại chỗ 19,2% thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm II 36,7% trong tổng số 30/38 BN tái phát, p < 0,05. Thời gian tái phát ở 2 nhóm chưa thấy sự khác nhau có ý nghĩa. Bảng 3.25. Tình trạng di căn ngoài gan Tình trạng di căn Nhóm I Nhóm II p n = 8 % n = 13 % Di căn hạch 0 0 2 15,3 0,19 Di căn phổi 7 87,5 6 46,2 Di căn xương 0 0 3 23,1 Di căn não 0 0 1 7,7 Di căn nhiều vị trí 1 12,5 1 7,7 Nhận xét: - Tỷ lệ di căn ngoài gan ở nhóm I (8/42) thấp hơn ở nhóm II (13/38) nhưng chưa thấy có ý nghĩa, p > 0,05. - Tỷ lệ di căn phổi là cao nhất ở cả 2 nhóm: nhóm I (87,5%), nhóm II (46,2%). 87 (a) U tồn dư trước xạ thì ĐM (b) U gan ĐƯHT sau xạ (c) U tái phát tại chỗ sau xạ Hình 3.11. Hình ảnh u gan tái phát sau xạ trị trên CT (* Nguồn: BN Bùi Huy NG. BANC số 34) (a) U tồn dư trước TACE thì ĐM (b) U gan ĐƯHT sau TACE nhắc lại (c) U tái phát tại chỗ sau TACE nhắc lại Hình 3.12. Hình ảnh u gan tái phát sau tắc mạch trên CT (* Nguồn: BN Nguyễn Đức Th. BANC số 56) a b c a b c 88 Hình 3.13. Hình ảnh di căn hạch sau tắc mạch trên CT (* Nguồn: BN Nguyễn Đức Th. BANC số 56) Hình 3.14. Hình ảnh di căn phổi sau tắc mạch trên CT (* Nguồn: BN Trịnh Trọng B. BANC số 54) 89 (a,b) Hình ảnh DSA mạch não nuôi u di căn Hình 3.15. Hình ảnh di căn não sau tắc mạch trên DSA (* Nguồn: BN Cao Khả V. BANC số 77) Hình 3.16. Hình ảnh di căn xương sau tắc mạch trên CT (* Nguồn: BN Trương Văn H. BANC số 75) a b 90 3.4.4. Tình trạng tử vong Bảng 3.26. Tỷ lệ tử vong ở 2 nhóm Tử vong Nhóm I Nhóm II p n = 42 % n = 38 % Không 32 76,2 21 55,3 0,04 Có 10 23,8 17 44,7 Nhận xét: Tỷ lệ tử vong ở nhóm I thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm II, p < 0,05. Bảng 3.27. Nguyên nhân tử vong ở 2 nhóm Nguyên nhân tử vong Nhóm I Nhóm II p n = 10 % n = 17 % Suy gan 7 70,0 13 76,5 0,50 Xuất huyết tiêu hóa 3 30,0 2 11,8 Vỡ khối ung thư 0 0 1 5,9 Xuất huyết u di căn não 0 0 1 5,9 Nhận xét: Nhóm I có 10/42 BN tử vong, nhóm II có 17/38 BN tử vong. Nguyên nhân tử vong chủ yếu ở 2 nhóm đều là suy gan do u gan tiến triển ở giai đoạn cuối. 3.4.5. Thời gian sống thêm Bảng 3.28. Thời gian sống thêm trung bình ước tính sau điều trị Thời gian sống (tháng) Nhóm I Nhóm II p Không tiến triển bệnh 14,95 6,50 0,001 Toàn bộ 27,67 18,86 0,03 Nhận xét: - Thời gian sống không tiến triển bệnh ở nhóm I (14,9 tháng) cao hơn có ý nghĩa so với nhóm II (6,5 tháng), p < 0,05. - Thời gian sống toàn bộ ở nhóm I (27 tháng) cao hơn nhóm II (18 tháng), p < 0,05. 91 Biểu đồ 3.2. Đường cong sống thêm không tiến triển bệnh Biểu đồ 3.3. Đường cong sống thêm toàn bộ Thời gian theo dõi trung bình của 80 bệnh nhân là 16,1 ± 7,5 tháng (Dao động từ 4,0-34,2 tháng) p < 0,05 p < 0,05 92 Bảng 3.29. Xác suất sống còn tại các thời điểm Nhóm Xác suất sống tại các thời điểm (%) p 3 tháng 6 tháng 12 tháng 24 tháng 30 tháng Nhóm I 100 95,2 84,1 74,1 68,8 0,03 Nhóm II 100 94,6 69,4 37,9 37,9 Nhận xét: - Theo Kaplan Meier xác suất sống toàn bộ tại các thời điểm 12, 24, 30 tháng ở nhóm I (84,1%, 74,1%, 68,8%) cao hơn có ý nghĩa so với ở nhóm II (69,4%, 37,9%, 37,9%), p < 0,05. Bảng 3.30. Thời gian sống toàn bộ và xác suất sống theo phân nhóm Kinki Giai đoạn Thời gian (tháng) Xác suất sống tại các thời điểm (%) p 3 tháng 6 tháng 12 tháng 24 tháng 30 tháng Kinki B1 Nhóm I (n =13) 22,6 100 93,8 69,2 69,2 69,2 0,97 Nhóm II (n =12) 21,1 100 90,0 90,0 59,1 59,1 Kinki B2 Nhóm I (n=26) 28,3 100 96,2 92,0 68,3 68,3 0,02 Nhóm II (n=20) 17,5 100 90,0 55,0 36,7 36,7 Nhận xét: - Theo Kaplan Meier thời gian sống trung bình và xác suất sống tại một số thời điểm của bệnh nhân giai đoạn Kinki B1 ở nhóm I cao hơn không có ý nghĩa so với ở nhóm II, p > 0,05. - Theo Kaplan Meier thời gian sống trung bình và xác suất sống thêm tại các thời điểm của bệnh nhân giai đoạn Kinki B2 ở nhóm I cao hơn có ý nghĩa so với ở nhóm II, p < 0,05. 93 Biểu đồ 3.4. Đường cong sống toàn bộ 2 nhóm theo giai đoạn Kinki B1 Biểu đồ 3.5. Đường cong sống toàn bộ 2 nhóm theo giai đoạn Kinki B2 p < 0,05 p > 0,05 94 Bảng 3.31. Thời gian sống toàn bộ và xác suất sống theo kích thước u Kích thước u Thời gian (tháng) Xác suất sống tại các thời điểm (%) p 3 tháng 6 tháng 12 tháng 24 tháng 30 tháng < 5 cm Nhóm I (n=9) 20,9 100 88,9 64,8 64,8 0,89 Nhóm II (n=10) 20,1 100 100 88,9 37,0 ≥ 5 cm Nhóm I (n=33) 28,5 100 97,0 89,6 77,0 70,0 0,01 Nhóm II (n=28) 18,1 100 92,7 62,8 39,1 39,1 Nhận xét: - Theo Kaplan Meier thời gian sống trung bình và xác suất sống tại một số thời điểm theo nhóm kích thước u ≥ 5 cm ở nhóm I cao hơn có ý nghĩa so với ở nhóm II, p < 0,05. Bảng 3.32. Thời gian sống toàn bộ và xác suất sống theo đáp ứng u gan Đáp ứng u gan (3 tháng sau ĐT) Thời gian (tháng) Xác suất sống tại các thời điểm (%) p 3 tháng 6 tháng 12 tháng 24 tháng 30 tháng ĐƯ u gan Nhóm I (n=20) 31,6 100 100 94,1 94,1 82,4 0,05 Nhóm II (n=15) 19,3 100 93,3 71,8 64,6 64,6 Không ĐƯ u gan Nhóm I (n=22) 20,4 100 90,9 74,7 54,8 54,8 0,40 Nhóm II (n=23) 18,1 100 95,5 68,2 28,7 28,7 Nhận xét: - Theo Kaplan Meier thời gian sống trung bình và xác suất sống tại các thời điểm ở bệnh nhân có đáp ứng u gan ở nhóm I cao hơn không có ý nghĩa so với ở nhóm II, p > 0,05. - Theo Kaplan Meier thời gian sống trung bình và xác suất sống thêm tại một số thời điểm ở bệnh nhân không đáp ứng u gan ở nhóm I cao hơn không ý nghĩa so với ở nhóm II, p > 0,05. 95 Biểu đồ 3.6. Đường cong sống toàn bộ 2 nhóm có kích thước u < 5 cm Biểu đồ 3.7. Đường cong sống toàn bộ 2 nhóm có kích thước u ≥ 5 cm p > 0,05 p < 0,05 96 Biểu đồ 3.8. Đường cong sống toàn bộ 2 nhóm có đáp ứng u gan Biểu đồ 3.9. Đường cong sống toàn bộ 2 nhóm không đáp ứng u gan p > 0,05 p > 0,05 97 3.5. Tác dụng phụ và biến chứng sau tắc mạch hóa chất hoặc xạ trị 3.5.1. Tác dụng phụ và biến chứng sớm sau điều trị Bảng 3.33. Tác dụng phụ sau tắc mạch hóa chất hoặc xạ trị Triệu chứng Nhóm I Nhóm II p n = 42 % n = 38 % Đau vùng gan (n=27) 9 21,4 18 47,4 0,01 Sốt (n=6) 3 7,1 3 7,9 0,89 Mệt mỏi (n=14) 10 23,8 4 10,5 0,11 Buồn nôn, nôn (n=10) 6 14,3 4 10,5 0,61 Nhận xét: - Sau điều trị tổng số bệnh nhân ở cả 2 nhóm có triệu chứng đau vùng gan là 27/80, có sốt là 6/80, có mệt mỏi là 14/80, có buồn nôn, nôn là 10/80. - Bệnh nhân sau TACE ở nhóm II có tỷ lệ đau vùng gan (47,4%) cao hơn so với sau SBRT ở nhóm I (21,4%), khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,05. - Bệnh nhân sau SBRT ở nhóm I thấy mệt mỏi (23,8%) cao hơn so với ở nhóm II (10,5), khác biệt không có ý nghĩa, p > 0,05. - Các triệu chứng sốt và buồn nôn, nôn không có sự khác biệt có ý nghĩa ở 2 nhóm sau điều trị, p > 0,05. 98 Bảng 3.34. Mức độ, thời gian của tác dụng phụ sau tắc mạch hoặc xạ trị Triệu chứng Mức độ Số ngày 1 2 3 Đau vùng gan Nhóm I (n=9) 8 88,9% 1 11,1% 0 4,89 ± 3,98 Nhóm II (n=18) 3 16,7% 15 83,3% 0 1,50 ± 1,09 Sốt Nhóm I (n=3) 2 66,7% 1 33,3% 0 1,67 ± 1,15 Nhóm II (n=3) 1 33,3% 2 66,7% 0 1,33 ± 0,57 Mệt mỏi Nhóm I (n=10) 9 90% 1 10% 0 3,30 ± 2,40 Nhóm II (n=4) 3 75% 1 25% 0 2,50 ± 1,91 Nôn Nhóm I (n=6) 6 100% 0 0 1,33 ± 0,81 Nhóm II (n=4) 1 25% 3 75% 0 1,25 ± 0,50 Nhận xét: - Đau vùng gan là triệu chứng hay gặp nhất sau tắc mạch, chủ yếu đau mức độ 2 (83,3%), sau xạ trị bệnh nhân chủ yếu đau nhẹ (88,9%). - Bệnh nhân sau xạ trị thấy mệt mỏi mức độ 1 (90%) là chủ yếu, kèm theo có nôn nhẹ. Bệnh nhân sau tắc mạch không mệt mỏi nhưng vài trường hợp xuất hiện nôn mức độ 2. 99 Bảng 3.35. Biến chứng sớm sau tắc mạch hóa chất hoặc xạ trị Biến chứng Nhóm I Nhóm II p n = 42 % n = 38 % Viêm gan đợt cấp 2 4,8 0 0 0,14 Viêm da 2 4,8 0 0 Không biến chứng 38 90,4 38 100 Nhận xét: Sau xạ trị có 4,8% bệnh nhân bị viêm gan đợt cấp và 4,8% bệnh nhân bị viêm da, sau tắc mạch không thấy xuất hiện biến chứng viêm gan đợt cấp, viêm da, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, p = 0,14. 3.5.2. Biến chứng lâu dài sau điều trị Bảng 3.36. Biến chứng lâu dài sau tắc mạch hóa chất hoặc xạ trị Biến chứng Nhóm I Nhóm II p n = 42 % n = 38 % Viêm gan đợt cấp 1 2,4 0 0 0,42 Tràn dịch màng phổi 3 7,1 1 2,6 Viêm da 1 2,4 0 0 Không biến chứng 37 88,1 37 97,4 Nhận xét: - Biến chứng viêm gan đợt cấp gặp ở bệnh nhân sau xạ trị với tỷ lệ 2,4%. Sau tắc mạch không thấy bệnh nhân nào bị viêm gan đợt cấp. - Tràn dịch màng phổi xuất hiện ở nhóm I (7,1%), nhóm II (2,6%). - Tình trạng viêm da do tia xạ gặp ở 2,4% số bệnh nhân, những sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, p = 0,42. 100 (a,b) Hình ảnh viêm da mức độ nhẹ sau xạ trị Hình 3.17. Tình trạng viêm da sau xạ trị (* Nguồn: BN Bùi Tân Đ. BANC số 7) a b 101 Chương IV BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng UTBG là bệnh phát sinh ở những người có yếu tố nguy cơ, tế bào gan khi bị các yếu tố này tác động dần dần sẽ thay đổi cấu trúc thành tế bào ác tính. Đây là quá trình diễn ra trong thời gian dài, do đó bệnh thường biểu hiện rõ ở những người có độ tuổi > 60. Những năm gần đây chúng ta thấy UTBG xuất hiện ở bệnh nhân trẻ, ngoài ba mươi tuổi đã biểu hiện bệnh nhưng nhìn chung số bệnh nhân này không nhiều. Trong nghiên cứu này tuổi trung bình của cả 2 nhóm xấp xỉ nhau khoảng hơn 60 tuổi (bảng 3.1). Độ tuổi có tăng hơn một chút so với những nghiên cứu về UTBG thực hiện trong nước những năm trước đây, có độ tuổi trung bình khoảng hơn 50 tuổi đến gần 60 tuổi [76], [92], [151]. Tuổi trung bình của bệnh nhân UTBG gần đây cũng tương tự như một số nghiên cứu trên thế giới [9], [126]. Bệnh này vẫn chủ yếu gặp nhiều ở nam giới, tỷ lệ nam chiếm hơn 80%. Các nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới cũng cho kết quả tương đương. Thực trạng này có lẽ là do nam giới tiếp xúc với nhiều yếu tố nguy cơ gây bệnh hơn nữ giới. Trong các yếu tố nguy cơ mà y văn đã nêu thì viêm gan virus B vẫn là chủ yếu, ở cả 2 nhóm bệnh trong nghiên cứu này tỷ lệ HBsAg (+) được phát hiện là trên 70% (bảng 3.2). Đây là tỷ lệ thường thấy tại Việt Nam, một vài số liệu báo cáo trước có tỷ lệ từ trên 60% đến khoảng 80-90% [77], [92]. Việt Nam là quốc gia có tỷ lệ nhiễm viêm gan virus cao (ước tính 92,6% có HBsAg (+) và 2% có Anti-HCV (+)). Vì vậy, HBV là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất đối với UTBG tại Việt Nam [152]. Ước tính tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính tăng từ 6,4 triệu trường hợp vào năm 1990 lên khoảng 8,4 triệu trường hợp vào năm 2005 và được dự đoán sẽ giảm xuống còn 8,0 triệu vào năm 2025. Tuy nhiên, tỷ lệ 102 mắc UTBG liên quan đến HBV ước tính sẽ tăng từ 9.400 vào năm 1990 lên 25.000 vào năm 2025. Mặc dù tiêm vắc-xin HBV cho trẻ sơ sinh sẽ làm giảm tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính ở Việt Nam trong hai thập kỷ tới, nhưng gánh nặng UTBG liên quan đến HBV sẽ tiếp tục tăng [153]. Yếu tố nguy cơ này rất khác so với các nước phương Tây, các báo cáo chỉ ra rằng các nước phát triển bệnh nhân UTBG có tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C mới là cao nhất [9]. UTBG phát triển âm thầm trong cơ thể bệnh nhân, khi khối u lớn dần lên có thể biểu hiện thành các triệu chứng lâm sàng như đau bụng, khó chịu và làm suy giảm sức khỏe chung của bệnh nhân do ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa chất tại gan khiến cho bệnh nhân mệt mỏi, gầy sút cân. Những bệnh nhân được phát hiện lần đầu có thể do tình cờ đi khám sức khỏe hoặc có thể có triệu chứng gợi ý. Đau bụng, mệt mỏi và sút cân là các triệu chứng mà bệnh nhân UTBG thường cảm nhận thấy [23]. Số liệu thống kê về triệu chứng lâm sàng mà chúng tôi trình bày trong phần kết quả là khi bệnh nhân đã được điều trị TACE ít nhất một lần, nên các triệu chứng lâm sàng biểu hiện với tỷ lệ khá thấp (bảng 3.3). Bệnh nhân ở nhóm II tỷ lệ các triệu chứng như đau hạ sườn phải, mệt mỏi có cao hơn nhóm I một chút là do có một số bệnh nhân có kích thước u khá to, sau điều trị bằng TACE khoảng 1 tháng bệnh nhân vẫn còn hội chứng sau tắc mạch, tuy nhiên về ý nghĩa thống kê thì không có sự khác biệt. 4.1.2. Đặc điểm một số xét nghiệm máu Các xét nghiệm công thức máu, đông máu, sinh hóa máu làm trước khi điều trị nhằm mục đích đánh giá chức năng gan, tình trạng viêm gan, nguy cơ chảy máu khi tiến hành can thiệp. Các chỉ số này được ghi vào biên bản hội chẩn để xét duyệt trước khi điều trị, đa số các xét nghiệm trong giới hạn bình thường (bảng 3.4), các bệnh nhân có nguy cơ cao đã được chúng tôi loại ra khỏi nghiên cứu. Một số bệnh nhân có chỉ số men gan tăng kèm theo bilirubin máu tăng, 103 tuy nhiên vẫn nằm trong tiêu chuẩn để điều trị SBRT hoặc TACE nên chúng tôi vẫn chọn vào nghiên cứu. Nồng độ AFP cao có thể gặp trong ung thư biểu mô phôi, ung thư dạ dày và ung thư phổi. Bệnh nhân viêm gan mạn tính và xơ gan có nồng độ AFP tăng với tỷ lệ 20% và 40% [154]. Khi không được điều trị các khối u tiếp tục sản xuất AFP nhiều hơn theo thời gian, trùng với tiến triển của bệnh. Các khối u biệt hóa kém với các triệu chứng nặng nề hơn thường gặp ở những bệnh nhân có mức AFP cao [155]. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ AFP bình thường gần tương đương ở hai nhóm, lần lượt là 45,2% và 44,8%. AFP đã được chứng minh có mối tương quan với kích thước và thể tích khối u tại thời điểm chẩn đoán [156]. Bệnh nhân ở nhóm I có tỷ lệ AFP > 200 ng/ml (31,0%) cao hơn so với ở nhóm II (28,9%) (bảng 3.5). So với các kết quả của nghiên cứu khác thì Nguyễn Đình Song Huy thấy nhóm bệnh nhân có tỷ lệ u > 5cm là 80,4% nên tỷ lệ AFP tăng > 20 ng/ml chiếm đến gần 70% [77]. Kết quả của Thái Doãn Kỳ trên nhóm bệnh nhân có kích thước u trung bình tương đương của chúng tôi thì thấy tỷ lệ AFP tăng > 200 ng/ml chỉ cao hơn một chút ở mức 33,3% [91]. 4.1.3. Đặc điểm u gan trên chụp CT và giai đoạn bệnh Chụp CT ngày càng có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và quyết định chiến lược điều trị cho bệnh nhân UTBG. Nhờ vào đặc điểm u gan trên CT mà chúng ta có thể phân loại bệnh dễ dàng hơn. Ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn trung gian là một nhóm đối tượng rất không đồng nhất về kích thước khối u (> 3 cm đến trên 10 cm), số lượng khối u (4 u đến trên 20 u) và chức năng gan (điểm Child-Pugh từ 5-9). Trước đây, hóa trị liệu qua động mạch là lựa chọn điều trị được khuyến nghị duy nhất cho bệnh nhân giai đoạn trung gian theo phân loại BCLC. Hiện nay, qua nhiều nghi