Luận án Nghiên cứu hiệu quả che tủy răng trực tiếp của xi măng Calci Silicat

D2 (kiểm định Fisher, p<0,05) (bảng 3.22). Tỷ lệ thành công trên phim CBCT ở nhóm MTA1 là 63,6% và MTA2 là 54,5%, ở nhóm BD1 và BD2 là 100%. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ thành công trên phim CBCT giữa MTA2-BD2 (kiểm định Fisher, p<0,05) (bảng 3.22). Bảng 3.22: Tỷ lệ thành công lâm sàng, X quang và mô học. Tỷ lệ thành công MTA BD p Mức độ (1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4) 89 Lâm sàng MTA1-BD1 (9-12 tuần) 8 (72,7) 2 (18,2) 0 1 (9,1) 10 (90,9) 1 (9,1) 0 0 0,586 b MTA2-BD2 (13-16 tuần) 11 (100) 0 0 0 10 (90,9) 0 0 1 (9,1) p>0,5 b MTA-BD (9-16 tuần) 19 (86,4) 2 (9,1) 0 1 (4,5) 20 (90,9) 1 (4,5) 0 1 (4,5) p>0,5 b X quang quanh chóp MTA1-BD1 (9-12 tuần) 3 (27,3) 3 (27,3) 0 5 (45,5) 7 (63,6) 1 (9,1) 2 (18,2) 1 (9,1) 0,073 b MTA2-BD2 (13-16 tuần) 3 (27,3) 2 (18,2) 0 6 (54,5) 9 (81,8) 1 (9,1) 1 (9,1) 0 0,007 b MTA-BD (9-16 tuần) 6 (27,3) 5 (22,7) 0 11 (50,0) 16 (72,7) 2 (9,1) 3 (13,6) 1 (4,5) <0,001 b X quang CBCT MTA1-BD1 (9-12 tuần) 2 (18,2) 3 (27,3) 2 (18,2) 4 (36,4) 5 (45,5) 4 (36,4) 2 (18,2) 0 0,218b MTA2-BD2 (13-16 tuần) 2 (18,2) 1 (9,1) 3 (27,3) 5 (45,5) 7 (63,6) 2 (18,2) 2 (18,2) 0 0,033 MTA-BD (9-16 tuần) 4 (18,2) 4 (18,2) 5 (22,7) 9 (40,9) 12 (54,5) 6 (27,3) 4 (18,2) 0 0,002 Mô học MTA-BD (9-12 tuần) 0 4 (36,4) 6 (54,5) 1 (9,1) 2 (18,2) 6 (54,5) 2 (18,2) 1 (9,1) 0,276 b b: kiểm định chính xác Fisher Khi so sánh hai nhóm MTA và BD để tìm kiếm ảnh hưởng đến biến kết cục (thành công hay thất bại) theo yếu tố thời gian, sử dụng hàm Log xếp hạng với phân tích xác suất sống tích lũy Kaplan-Meier. Đối với ước lượng thành công lâm sàng theo thời gian, không có sự khác biệt giữa hai nhóm MTA và BD theo thời gian. Ước lượng chung thành công lâm sàng là 95,5% sau 16 tuần (biểu đồ 3.15). Tương tự, ước lượng tỷ lệ thành công chung trên phim quanh chóp vào khoảng 72,7% (MTA 50% và BD 95,5%) và tỷ lệ thành công chung trên phim CBCT vào khoảng 79,5% (MTA 59,1% và BD 100%) sau 16 tuần. Có sự khác biệt giữa hai nhóm theo thời gian, điều này cho thấy hiệu quả cao hơn của phác đồ BD so với MTA trên X quang với p<0,05. Tuy nhiên, vì nhiều nghiên cứu cho thấy ảnh hưởng của sự hình thành và liên tục của cầu ngà là yếu tố quan trọng trong tỷ lệ thành công, vì vậy khi sử dụng mô hình hồi qui Cox để đánh giá tỷ số nguy cơ khi phân tích đa biến có hiệu chỉnh thì tỷ lệ thành công quanh chóp và CBCT không khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm MTA và BD (biểu đồ 3.16, 3.17). 90 Biểu đồ 3.15: Đường biểu diễn Kaplan Meier trong thành công lâm sàng của MTA và BD. Biểu đồ 3.16: Thành công phim quanh chóp (hiệu chỉnh 2 yếu tố độ dày và liên tục cầu ngà). Biểu đồ 3.17: Thành công phim CBCT (hiệu chỉnh 2 yếu tố thể tích và liên tục cầu ngà). 3.5.3. Tỷ lệ thành công về mô học (S6.3) Thành công của CTTT về mặt mô học được ghi nhận dựa trên đánh giá 7 tiêu chí mô học (S5.1 – S5.7) với các mức độ như sau: (1) Thành công tốt, tất cả các tiêu chí đều có mức (1). (2) Thành công khá, S5.1-S5.4 chỉ ở mức (1) và (2); S5.5-S5.7 có mức (2). (3) Thành công tiêu chuẩn, S5.1-S5.4 chỉ ở mức (1) và (2); S5.5-S5.7 có mức (3). (4) Thất bại, S5.1-S5.4 ở mức (3) và (4); S5.5-S5.7 có mức (4). Tỷ lệ thành công về mặt mô học ghi nhận được ở nhóm MTA và BD là tương tự nhau (90,9%) và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ thành công mô học giữa MTA và BD (kiểm định Fisher, p>0,05) (bảng 3.22). 91 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NGHIÊN CỨU 4.1.1. Đối tượng nghiên cứu 4.1.1.1. Độ tuổi Nghiên cứu thực hiện trên đối tượng bệnh nhân trẻ có tuổi từ 18 đến 25, có thể thực hiện tốt các hướng dẫn và có sự thích nghi khá tốt với các loại hình điều trị can thiệp. Các nhóm nghiên cứu thiết kế theo cặp bệnh nhân như vậy kết quả không bị nhiễu do không ảnh hưởng bởi yếu tố khác biệt về tuổi bệnh nhân giữa hai nhóm. Độ tuổi trung bình của cặp nhóm MTA1-BD1 và MTA2- BD2 lần lượt là 21,36 ± 2,25 tuổi và 20,82 ± 2,56 tuổi. Nhiều bằng chứng khoa học cho thấy độ tuổi của bệnh nhân liên quan khả năng tái tạo và lành thương. Nhiều nghiên cứu đồng tình rằng những bệnh nhân trẻ dưới 40 tuổi cho tỷ lệ thành công cao hơn tuổi trên 40: MTA 87-100% 83,104,105, Biodentine 90.9% 105 (Bảng 4.3). Theo tác giả Linu 2017 106, tỷ lệ thành công cũng giảm dần khi tuổi tăng trong riêng nhóm tuổi dưới 30 là: 15-20 tuổi (92,9%), 21-25 tuổi (88,9%) và 26-30 tuổi (66,7%) hay theo Harms 2018 107: <20 tuổi (100%), 20–30 tuổi (93,3%), 30–40 tuổi (92,4%), 40–60 tuổi (82,5%), >60 tuổi (76,2%). Tuổi càng lớn thì khả năng tái tạo, đặc biệt là sản xuất collagen kém hơn, có sự giảm thể tích buồng tủy, sừng tủy và ống tủy, và hệ thống tuần hoàn thoái hóa hơn. Nguy cơ phơi nhiễm vốn có và đau có xu hướng giảm theo tuổi của bệnh nhân. Người ta cho rằng lưu lượng máu trong tủy khi nghỉ hay khi đáp ứng với các kích thích lạnh giảm theo tuổi. Tuổi tăng cũng làm giảm neuropeptid của tủy. Vì vậy, độ tuổi trẻ trong nghiên cứu có thể là một trong những yếu tố giúp tăng tỷ lệ thành công điều trị CTTT. 4.1.1.2. Giới tính Ban đầu trong số 14 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, tỷ lệ nữ : nam là 14:3, sau đó trong nghiên cứu sau cùng, chỉ còn 01 bệnh nhân nam, vì thế số răng ở bệnh nhân là nữ chiếm 81,8% ở cặp MTA1-BD1 và 90,9% ở cặp MTA2- 92 BD2. Nghiên cứu ban đầu kỳ vọng đối tượng tham gia có tỷ lệ nam nữ đồng đều nhưng do tỷ lệ bệnh nhân nữ có nhu cầu khám chỉnh hình răng mặt chiếm phần lớn hơn số bệnh nhân nam, đồng thời nam giới thường e ngại tham gia nghiên cứu ảnh hưởng công việc và học tập nên ít nhiệt tình tham gia hơn nữ giới. Vì vậy, nghiên cứu có số lượng đối tượng nữ đồng ý tham gia vượt trội hơn số bệnh nhân nam. Tuy vậy, trong báo cáo của nhiều tác giả, không tìm thấy khác biệt về tỷ lệ thành công giữa nam và nữ trong đáp ứng lành thương sau nội nha và che tủy 83, 104,105. 4.1.1.3. Loại răng điều trị Hiện nay, việc thực hiện được các thử nghiệm lâm sàng trong nha khoa luôn gặp các vấn đề khó khăn trong khía cạnh đạo đức cần phải thực hiện nhổ răng để đánh giá sự thay đổi về bản chất trên phim X quang và vi thể. Các loại vật liệu sinh học với tỷ lệ thành công khá cao thì việc tìm được các trường hợp thất bại để tìm hiểu nguyên nhân hay bản chất vấn đề thường khá khó khăn hoặc gần như là bất khả thi. Việc nhổ răng quan sát chỉ có thể thực hiện được đối với răng có chỉ định nhổ thật sự như sâu mất chất lớn không phục hồi được, nhiễm trùng nặng, nha chu phá hủy xương nghiêm trọng hay răng không sử dụng cần phải nhổ vì lý do vệ sinh răng miệng, cắn khớp hay phục hình,..., nói chung đây là những răng nhổ đa số vì lý do chức năng. Tuy vậy, những răng trong các trường hợp này đa số đều hư hỏng hoặc tủy đã chết hoặc quá thoái hóa nên lại không đúng chỉ định điều trị CTTT. Nếu muốn đánh giá phản ứng chính xác hơn, răng phù hợp để CTTT với vật liệu sinh học là răng có tủy lành mạnh hoặc lộ tủy mới. Vì vậy, đa số nghiên cứu che tủy hay lấy tủy buồng trong y văn thường sử dụng các răng có chỉ định nhổ vì lý do thẩm mỹ như răng dư, răng nhổ chỉnh nha hay lý do khác như răng khôn lệch ngầm,... Bakhtiar (2015) 23 gặp khó khăn khi sử dụng răng khôn để đặt che tủy vì răng khôn ở vị trí sâu rất khó kiểm soát tốt khi đặt vật liệu, đồng thời cần chọn lựa các răng không nghiêng lệch để bảo toàn sự nguyên vẹn cho răng khi nhổ. Nghiên cứu này sử 93 dụng nguồn dữ liệu từ răng nhổ chỉnh nha tương tự các nghiên cứu Nowicka (2013) 85, Muruganandhan (2021) 108. Các nghiên cứu nửa miệng khác thực hiện trên lâm sàng nên thường gặp thuận tiện là các răng cối lớn hai bên dễ bị sâu sớm 89,11, và có một nghiên cứu sử dụng răng cối nhỏ chỉnh nha tương tự chúng tôi 108. Các răng cối nhỏ có vị trí khá thuận lợi cho việc đặt đê để kiểm soát độ ẩm và nhiễm khuẩn, đồng thời các răng này mọc tương đối thẳng hoặc chen chúc nhẹ nên có thể giữ nguyên răng khi nhổ. Tuy vậy, trong nghiên cứu có một răng nằm nghiêng ngoài và bị vỡ thân răng khi nạy trong quá trình nhổ đã bị loại khỏi nghiên cứu. Trong vài nghiên cứu báo cáo tỷ lệ thành công không có sự khác biệt rõ giữa răng hàm trên - hàm dưới và giữa hai nhóm răng trước- răng sau (Mente 2014, Lipski 2018 83,105) (Bảng 4.3), tuy nhiên cần ghi nhận về mặt giải phẫu răng cối nhỏ có buồng tủy diện tích khá nhỏ, tuần hoàn máu ít hơn nên khả năng hoặc tôc độ lành thương của chúng có thể kém hơn các răng khác. Vì vậy, nghiên cứu dự đoán kết quả có thể khả năng tái tạo và hồi phục ở các răng cối nhỏ trong nghiên cứu không cao như các nghiên cứu trên răng cối lớn khác 1,8,81. 4.1.2. Phương pháp nghiên cứu 4.1.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu Nghiên cứu khám sàng lọc trên tổng 23 bệnh nhân (74 răng) khám chỉnh hình răng mặt tại khoa Răng Hàm Mặt, ĐHYD – TP. HCM từ tháng 5/2019 đến tháng 6/2021. Thử nghiệm lâm sàng này thực hiện trong điều kiện dịch bệnh Covid-19 bắt đầu xuất hiện vào cuối năm 2019, kéo dài suốt năm 2020, 2021 và đến năm 2022 vẫn chưa ổn định. Các cơ sở điều trị, bệnh viện và phòng thí nghiệm nghiên cứu buộc phải tạm ngưng hoạt động hoặc có lúc hoạt động gián đoạn, việc giao tiếp xã hội và giao thông đình trệ trong tình trạng dãn cách xã hội kéo dài dẫn đến việc bệnh nhân không còn hăng hái chấp nhận tham gia nghiên cứu, chậm trễ hoặc hủy bỏ buổi hẹn/ tái khám, và thậm chí trong giai đoạn cuối có một số bệnh nhân yêu cầu hoãn nhổ răng điều trị chỉnh nha đến 94 khi hết dịch bệnh nên buộc phải loại khỏi nghiên cứu. Tổng hợp lại, có 8 bệnh nhân (18 răng) rút khỏi nghiên cứu sau điều trị ban đầu (do thay đổi quyết định nhổ răng, không sắp xếp được thời gian cho nghiên cứu), 1 bệnh nhân (4 răng) không tham gia tiếp sau khi đặt CTTT 1 răng do chuyển công tác, 1 bệnh nhân (2 răng) bỏ hẹn và nhổ răng quá trễ sau điều trị 22 tuần (lúc dịch cao điểm không tiếp tục điều trị được), 1 bệnh nhân (4 răng) yêu cầu hoãn lại nhổ răng do là F0 trễ 8 tuần so với lịch hẹn nhổ răng ban đầu và 1 bệnh nhân (2 răng) vỡ thân răng khi nhổ nên bỏ mẫu. Sau cùng có tổng số là 44 răng hoàn tất quy trình nghiên cứu và thỏa các tiêu chí nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng. So với nghiên cứu gốc về CBCT của Nowicka (2015) so sánh không bắt cặp 86 , tổng cỡ mẫu hai nghiên cứu là tương đương (mỗi nhóm 11 răng) nhưng với thiết kế nửa miệng để bắt cặp, thiết lập điều kiện lâm sàng hai bên đối xứng, nghiên cứu này đã loại bỏ yếu tố gây nhiễu giữa hai nhóm hiệu quả hơn. Nếu xem xét trên các nghiên cứu nửa miệng khác, nghiên cứu tuy có có số lượng mẫu ít hơn so với Katge (2017) với cỡ mẫu 29 11 nhưng nhiều hơn so với nghiên cứu Muruganandhan (2021) với cỡ mẫu 15 108. 4.1.2.2. Thiết kế nghiên cứu Trong các thử nghiệm lâm sàng nha khoa, bác sĩ lâm sàng có tùy chọn điều trị ngẫu nhiên trên từng cá nhân (cấp độ miệng) hoặc trên các phân đoạn trong miệng (cấp độ phân đoạn) trong mỗi cá nhân. Nếu tất cả các phân đoạn hay vị trí của một cá nhân đều nhận được cùng một cách xử lý hay can thiệp, được gọi là thiết kế nhóm song song. Ngoài ra, do trong môi trường đối xứng của miệng có các răng cùng tên và cùng chức năng nên một thiết kế khá đặc biệt giới thiệu từ năm 1968 bởi Ramfjord gọi là thiết kế nửa miệng/chia miệng (split-mouth sudy), trong đó miệng được chia thành hai hoặc nhiều phân đoạn thử nghiệm được chỉ định ngẫu nhiên cho các phương pháp can thiệp khác nhau trong cùng điều kiện môi trường thực nghiệm như nhau. Nghiên cứu thiết kế thử nghiệm lâm sàng nửa miệng bắt cặp được xem là mô hình nghiên cứu chặt chẽ và có giá 95 trị nhất đối với các nghiên cứu phương pháp điều trị răng miệng và hạn chế tối thiểu yếu tố gây nhiễu. Vật liệu nha khoa và mô sống có những tác động qua lại thông qua các hoạt tính sinh học, do đó, đặc tính sinh học luôn cần được đánh giá về mặt hiệu quả sinh lý trước, trong và sau khi ứng dụng trên lâm sàng. Các thử nghiệm lâm sàng với các nhóm so sánh luôn được xem là biện pháp đánh giá tốt nhất về tính an toàn và hiệu quả các loại can thiệp điều trị trên người bệnh. Thiết kế nửa miệng có lợi thế là loại bỏ nhiều biến thể giữa các đối tượng khỏi hiệu quả điều trị ước tính và yêu cầu số lượng cỡ mẫu ít đối tượng hơn và giá trị độ mạnh nghiên cứu cao hơn thử nghiệm nhóm song song. 109,110. Mẫu nghiên cứu được chọn lựa theo sàng lọc ban đầu là chọn cùng loại răng cối nhỏ thứ nhất hoặc thứ hai, nằm ở hai bên trái phải trên cùng cung hàm, đối xứng ở hai bên với, các phương thức can thiệp và điều kiện nghiên cứu là cùng thời điểm và hoàn toàn như nhau ở hai bên phần hàm với hai loại tác nhân che tủy khác nhau (không có giả dược) để loại bỏ tối đa các yếu tố gây nhiễu. Tuy vậy, mỗi cặp răng cũng có thể có mức độ chen chúc có sự khác biệt nhỏ, vì vậy chúng tôi đã hướng dẫn bệnh nhân sử dụng bàn chải răng thay đổi tùy theo hướng mọc của từng răng để loại bỏ mảng bám tốt nhất và yêu cầu bệnh nhân ăn nhai đều hai bên cho lực nhai cân bằng. Khi xem xét các thiết kế để đánh giá hiệu quả thành công, báo cáo lâm sàng về nghiên cứu bắt cặp của Abuelniel (2021) 89 chỉ xét trên ba biểu hiện lâm sàng là đau, sưng/lỗ dò và lung lay mà không quan tâm đến kết quả các thử nghiệm sự sống tủy, hay nghiên cứu song song của Peskersoy (2021) sử dụng 3 biểu hiện lâm sàng và 3 biểu hiện X quang. Trong khi đó nghiên cứu này đánh giá tỷ lệ thành công chi tiết hơn khi ghi nhận hệ thống nhiều tiêu chí lâm sàng, X quang và mô học bao gôm triệu chứng chủ quan, khách quan và thử nghiệm tủy lâm sàng, và biểu hiện X quang quanh chóp, CBCT và mô học để có cái nhìn cụ thể và toàn diện hơn. 96 4.1.2.3. An toàn bức xạ trong nghiên cứu Vấn đề nhiễm tia xạ luôn là mối quan tâm hàng đầu khi thực hiện các nghiên cứu có chẩn đoán hình ảnh sử dụng máy phát tia X. Theo Cơ quan năng lượng nguyên tử quốc tế (International Atomic Energy Agency- IAEA), liều bức xạ khi chụp X quang nha khoa phim kỹ thuật số thấp hơn nhiều so với loại phim X quang thông thường, liều tia ước tính của phim quanh chóp khoảng 0,001 – 0,008 mSv/1 lần chụp và liều phim CBCT (trường quan sát nhỏ) 30-50 µSv/1 lần chụp. Tổng số phim chụp cho mỗi răng tham gia nghiên cứu là 3 phim quanh chóp và 3 phim CBCT, vậy tổng lượng tia xạ của mỗi bệnh nhân tham gia nghiên cứu tối đa là 93-174 µSv /răng (tương đương 0,093-0,174 mSV). Xét theo tiêu chuẩn ngưỡng an toàn cho phép < 2 mSV/năm, ta thấy trung bình lượng phim chụp cho phép mỗi năm là 775 - 6.200 phim quanh chóp và 62- 124 phim CBCT. Ngoài ra, báo cáo của Cơ quan Bảo Vệ môi trường Hoa Kỳ (EPA) cho biết một người Mỹ hằng năm chịu bức xạ nền (bao gồm tất cả các bức xạ có sẵn trong môi trường sống) là 6,2 mSv/ năm. Vậy tổng lượng tia trong nghiên cứu này nếu chụp X quang quanh chóp thì lượng bức xạ nhiễm thấp hơn lượng bức xạ tự nhiên của một ngày, nếu chụp phim CBCT liều nhiễm nhiều hơn nhưng cũng không đáng kể và thấp hơn nhiều so với mức ngưỡng an toàn 2 mSV/năm. Tuy vậy, tất cả bệnh nhân khi chụp phim đều được thông báo về số lần chụp X quang và được yêu cầu sử dụng áo chì che phủ tuyến giáp đến qua vùng dưới cằm và các lần chụp được xếp lịch cách nhau 2-8 tuần để hạn chế sự tích lũy tia xạ và tạo thuận lợi cho sự chuyển hóa, thải tia X ra môi trường ngoài. 4.1.3. Quy trình nghiên cứu 4.1.3.1. Thời gian nghiên cứu Theo tổng quan của Zanatta (2017), các thiết kế nửa miệng thường sử dụng đánh giá thời gian ngắn và trung bình khi đánh giá thuốc hoặc phương 97 pháp điều trị; nghiên cứu cũng thực hiện đánh giá thời gian ngắn hạn về phản ứng ngà tủy với vật liệu MTA/ BD, có sự tương đồng về thời gian với nghiên cứu nửa miệng có nhổ răng trong 8 tuần của Muruganandhan (2021) 108, tuy nhiên một số tác giả khác khi không lấy mẫu răng nhổ có thời gian theo dõi lâm sàng dài đến hơn một năm như Katge (2017) 11, Fouad (2019) 111 Abuelniel (2021) 89. Nghiên cứu này có điểm mới là thiết kế hai nhóm bắt cặp cho phép so sánh và đánh giá hai loại vật liệu che tủy trong hai khoảng thời gian khác nhau 9-12 tuần và 13-16 tuần. Theo tác giả Trần Xuân Vĩnh (2012), thời gian thành lập cầu ngà có thể thấy được sau 2 tuần trên tiêu bản mô học, tuy nhiên cầu ngà nếu vừa xuất hiện có thể sẽ chưa phát hiện được trên X quang 28 . Vì thế, chúng tôi chọn mốc thời gian từ sau 4 tuần để tái đánh giá vì đây là khoảng thời gian đủ cho lành thương mô liên kết và có thể thấy hình ảnh khoáng hóa cản quang rõ hơn trên phim X quang. Tương tự, Bakhtiar (2017) 23 cũng chọn thời gian đánh giá sau điều trị sau 4- 8 tuần trong thời gian đầu khi mới đặt để đánh giá thành công ban đầu. Tuy nhiên sau dưới tác dụng của vật liệu che tủy, sự thay đổi chỉ số lâm sàng như đáp ứng sự sống tủy, lung lay, lỗ dò khi thăm khám và xảy ra nhiều nhất, sau đó vẫn có sự lành thương và tái tạo mô tủy tiếp tục đến 12 tháng nhưng với mức độ cải thiện lâm sàng rất nhỏ. Vì vậy, hẹn tái đánh giá lâm sàng thường quy sẽ là sau 1 tháng, 6 tháng và mỗi năm như Parinyaprom (2017) 88, Awawdeh (2018) 8, Paula (2019) 112 để đánh giá sự sống tiếp diễn của răng và cũng có một số răng gặp vấn đề tủy sau thời gian theo dõi dài. 4.1.3.2. Quy trình khám lâm sàng điều trị can thiệp Khám và thực hiện thử nghiệm lâm sàng Đòi hỏi của việc phát hiện và chẩn đoán sâu răng trong chăm sóc nha khoa cá thể cần độ chính xác cao, do đó độ nhạy và độ chuyên đều phải ở mức cao, hạn chế tối đa chẩn đoán sai lầm hoặc thiếu sót để điều trị bệnh càng sớm càng tốt. Độ nhạy của hệ thống phát hiện sâu răng đo tỉ lệ của các vị trí sâu răng 98 được xác định một cách chính xác. Độ chuyên đo tỉ lệ của các vị trí lành mạnh được xác định một cách chính xác. Quy trình khám sâu răng tuy khám bằng quan sát cho độ nhạy và độ chuyên không cao nhưng kết hợp việc sử dụng dụng cụ thăm khám đầu tròn, xịt hơi đồng thời sử dụng các chỉ số hình ảnh chi tiết của thang đo ICDAS (phụ lục 4) để cải thiện độ chính xác, cho phép phát hiện và ghi nhận các dấu hiệu sâu răng sớm, hạn chế tổn thương bề mặt răng. Quy trình điều trị can thiệp Do tính chất bệnh cảnh lộ tủy hiếm gặp trên lâm sàng vì đa số trường hợp phát hiện lộ tủy trễ đã chuyển nặng, đa số nghiên cứu che tủy khó mô phỏng lâm sàng một cách chính xác nhất. Nghiên cứu lâm sàng này thiết kế theo mô hình điển hình trong hầu hết thử nghiệm che tủy lâm sàng. Quy trình đặt tuân thủ việc cách ly bằng đê cao su, đánh bóng pumic và khử trùng, tạo xoang nhẹ nhàng với các mũi khoan vô trùng, kiểm soát chảy máu bằng dung dịch sát khuẩn theo phác đồ điều trị CTTT chuẩn như nhau theo Hướng dẫn của Hiệp hội Nội Nha Châu Âu (2016) 102. Việc tạo xoang trám bộc lộ tủy theo tiêu chuẩn của thiết kế nghiên cứu được thực hiện dưới sự kiểm soát về nhiệt độ, độ ẩm, kích thích sinh hóa học và sự xâm nhập vi khuẩn. Về nhiệt độ, các thủ thuật tạo xoang trám nếu không làm mát có thể làm tăng nhiệt độ bên trong tủy, giảm lưu lượng máu tủy rất đáng kể. Các mô hình động vật linh trưởng cho thấy khi tăng nhiệt độ bên trong tủy lên hơn 200C có thể gây ra bệnh lý tủy không hồi phục. Về độ ẩm, sự khô khi sửa soạn xoang hay mài cùi răng được xem là nguyên nhân gây hút nhân nguyên bào ngà vào trong ống ngà và có thể làm viêm tủy. Do đó, cần hạn chế để khô quá lâu răng quá vài phút khi tạo xoang và kiểm soát độ ẩm cẩn thận. Vì vậy, cần thiết sử dụng tay khoan siêu tốc kèm nước phun sương để làm mát tay khoan và hoàn thành việc tạo xoang nhanh chóng để giảm thiểu các kích thích cơ học. Về tác nhân kích thích hóa học và vi khuẩn, thủ thuật sửa soạn răng quá mức gây tác động làm mất chất mô răng, cắt đứt các đuôi nguyên bào ngà, làm 99 rung và phân tán vi khuẩn lên bề mặt sửa soạn và ống ngà. Nghiên cứu thực hiện mô phỏng tạo xoang lộ tủy trong tình huống răng lành không có sâu răng hoạt động, khi thực hiện quy trình tạo xoang lộ tủy đã thực hiện kiểm soát lây nhiễm gồm: đặt đê (để loại bỏ nhiễm khuẩn từ nước bọt và các răng lân cận); sử dụng nguồn nước cất tiệt trùng cho tay khoan (để xoang không bị nhiễm bẩn bởi vi khuẩn có trong nước phun sương); thay mới mũi khoan đã hấp tiệt trùng và rửa xoang với dung dịch CHX 2% trước khi tạo điểm lộ tủy; bơm rửa kỹ bằng dung dịch sát khuẩn NaOCl 1.5% sau lộ tủy (nồng độ thấp để hạn chế sự gây độc tế bào tủy); sau đó thực hiện sát khuẩn nhanh xoang với NaOCl 3% ngay trước che tủy theo phác đồ che tủy chuẩn. Tuy nhiên, một nghiên cứu trước đây cho rằng, lượng vi khuẩn còn sót lại sau khi sửa soạn xoang là không đáng kể 81. Khi ngà lộ, dịch ngà chảy từ trong ra ngoài cũng giúp hạn chế sự chảy ngược vào trong của dòng tác nhân gây độc bên ngoài. Trên thực tế, nếu là lộ tủy do nguyên nhân sâu răng thì vi khuẩn và độc tính ảnh hưởng đến tủy qua ống ngà ngay cả ở trong giai đoạn sớm, rất lâu trước khi đến tủy, dù đã được làm sạch hết những phần sâu có thể thấy được nhưng chắc chẵn vẫn còn nhiễm bẩn do vi khuẩn ở đáy xoang, khó kiểm soát và loại bỏ hoàn toàn vi khuẩn gây bệnh. Nếu là lộ tủy do chấn thương trên răng lành thì thường ít hoặc không có sự xâm nhập vi khuẩn qua ống ngà ban đầu, việc này giúp ích cho kiểm soát nhiễm khuẩn trong và sau điều trị tốt hơn. Nói chung, các thủ thuật phục hồi được thực hiện chủ yếu để điều trị tình trạng nhiễm trùng (sâu răng), nhưng chính thủ thuật và những tác động hiệp đồng của nhiều yếu tố như nhiệt độ, độ ẩm và kích thích có thể gây ra những kích thích đáng kể với tủy răng. Thông thường, nếu không có những triệu chứng tự phát trầm trọng hay lộ tủy, thường rất khó xác định tình trạng viêm tủy trước đó của bệnh nhân có sâu ngà sâu. Vì vậy, cần thiết giảm thiểu tối đa những kích thích có hại cho tủy khi thực hiện các thủ thuật che tủy để tránh chuyển tình trạng viêm hồi phục được chuyển thành viêm tủy không hồi phục. Mục tiêu của thủ thuật che tủy 100 trong nghiên cứu là chỉ tạo kích thích tối thiểu lên tủy, không cản trở sự lành thương bình thường của tủy, đây cũng là chìa khóa cho điều trị thành công. Khi tạo mô hình đánh giá khả năng duy trì sự sống của tủy qua quá trình bộc lộ cơ học và che tủy trên răng lành như nghiên cứu, tình trạng tủy viêm hồi phục có thể được ghi nhận tạm thời trong vài tuần đầu. Vì vậy, việc thực hiện thủ thuật phải tiến hành trong điều kiện tạo chấn thương tối thiểu để không chuyển chẩn đoán tạm thời thành viêm tủy không thể hồi phục. Cần đánh giá thận trọng và nhiều lần vì viêm tủy không hồi phục có thể có triệu chứng đau tự phát rầm rộ nhưng cũng có thể không có triệu chứng. Vẫn còn rất nhiều yếu tố mà ảnh hưởng đối với phản ứng của tủy với các hậu quả tích lũy như sâu răng, vi kẽ, thủ thuật phục hồi, và vật liệu còn chưa được hiểu rõ. Quy trình đặt vật liệu che tủy Khi thao tác sử dụng vật liệu che tủy, MTA và BD sẽ khó được đưa đến vị trí đặt vật liệu ở sâu nếu không sử dụng các dụng cụ đặt chuyên dùng và cần sử dụng lực thích hợp nhồi nén kỹ với đầu dụng cụ nhồi phẳng. Thành phẩm vật liệu che tủy là dạng đặc sệt, nhưng BD có độ kết dính các hạt tốt hơn MTA nên dễ nhồi nén tạo sự kết dính tốt hơn, vì vậy sử dụng MTA cần đặc biệt lưu ý khi đặt vật liệu vào các thành xoang, tránh hở bờ và tạo bọt 19. Vì bản chất đông cứng vật liệu đều là phản ứng thân nước, nếu MTA/BD giữ được độ ẩm và được hydrat hóa hai mặt miếng trám thì lớp che tủy sẽ độ bền uốn tốt hơn so với hydrat hóa một mặt 113. Ngoài ra, theo y văn thời gian đông cứng MTA/BD bị ảnh hưởng bất lợi khi mẫu được giữ trong điều kiện khô. Mặc dù thời gian đông cứng BD ngắn và có thể thực hiện CTTT và trám trong một lần hẹn nhưng để thống nhất cùng điều kiện nghiên cứu và tuân thủ hướng dẫn của nhà sản xuất để đảm bảo đông cứng tốt của vật liệu, bác sĩ đặt một viên gòn ẩm để giữ nước lên mặt trên lớp vật liệu che tủy, sau đó tháo gòn và trám composite sau một tuần tái khám. Quy trình trám kết thúc 101 Việc trám tạm thời và chờ trám kết thúc lần hai có thể làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn hay sút, vỡ miếng trám trong thời gian chờ. Nghiên cứu sử dũngi măng GIC Fuji Lining LC IX (GC, Nhật) vốn là một vật việu trám vĩnh viễn có độ cứng cao và độ khít sát tốt theo rất nhiều báo cáo y văn, thực hiện trộn GIC bằng máy, nhồi nén chặt và chỉnh khớp cắn kỹ để trám tạm thời trong tuần lễ chờ trám kết thúc, đồng thời dặn dò bệnh nhân ăn nhai nhẹ nhàng và quay lại ngay khi có nứt vỡ hay sút miếng trám tạm để giải quyết kịp thời. Thời gian đông cứng dài của MTA đòi hỏi hoàn tất trong hai lần hẹn: đặt MTA trong lần đầu và trám kết thúc trong lần thứ hai khi MTA đã đông cứng hoàn toàn. Trong quy trình trám tái tạo, các hóa chất có thể kích thích tủy nếu được đặt t