Luận án Nghiên cứu hiệu quả điều trị hỗ trợ suy gan cấp bằng phương pháp thay huyết tương thể tích cao

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN . i

LỜI CAM ĐOAN . iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT . viii

DANH MỤC BẢNG BIỂU . ix

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ . ix

ĐẶT VẤN ĐỀ . 1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN . 3

1.1. Suy gan cấp . 3

1.1.1. Định nghĩa . 3

1.1.2. Phân loại: . 3

1.1.2.1. Phân loại suy gan cấp theo thời gian . 3

1.1.2.2. Phân loại theo nguyên nhân . 3

1.1.2.3. Phân loại theo tình trạng có thể ghép gan hay không ghép gan . 6

1.1.3. Dịch tễ suy gan cấp . 6

1.1.4. Cơ chế bệnh sinh . 7

1.1.4.1. Cơ chế tổn thương gan trực tiếp . 8

1.1.4.2. Cơ chế tổn thương gan qua trung gian miễn dịch . 8

1.1.5. Chẩn đoán . 13

1.1.5.1. Triệu chứng lâm sàng . 13

1.1.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng . 13

1.1.5.3. Một số căn nguyên suy gan cấp có xét nghiệm cận lâm sàng đặc trưng . 14

1.1.6. Điều trị . 15

1.1.6.1. Kiểm soát tình trạng não gan và phù não . 15

1.1.6.2. Bảo vệ đường thở . 18

1.1.6.3. Điều trị rối loạn về huyết động . 18

1.1.6.4. Điều chỉnh về rối loạn đông máu . 19

 v

1.1.6.5. Điều trị tổn thương thận cấp . 19

1.1.6.6. Điều trị nhiễm khuẩn . 20

1.1.6.7. Điều chỉnh các rối loạn về tiêu hóa và chuyển hóa . 20

1.1.6.8. Hệ thống hỗ trợ gan nhân tạo . 21

1.1.6.9. Ghép gan cấp cứu . 22

1.1.6.10. Điều trị cụ thể khác theo nguyên nhân . 22

1.1.7. Tiên lượng . 23

1.1.7.1. Mô hình bệnh gan giai đoạn cuối (MELD) . 23

1.1.7.2. Một số tiêu chí tiên lượng khác . 24

1.2. Thay huyết tương . 25

1.2.1. Khái niệm và lịch sử hình thành các thuật ngữ về thay huyết tương. . 25

1.2.2. Nguyên lý của Thay huyết tương . 26

1.2.2.1. Thay huyết tương bằng phương pháp ly tâm . 26

1.2.2.2. Thay huyết tương bằng phương pháp dùng màng . 27

1.2.3. Phân loại các hình thức thay huyết tương . 28

1.2.3.1. Thay huyết tương thể tích thấp . 29

1.2.3.2. Thay huyết tương thể tích bình thường . 29

1.2.3.3. Thay huyết tương thể tích cao . 29

1.2.4. Chỉ định – chống chỉ định của thay huyết tương . 30

1.2.5. Các tác dụng không mong muốn, biến chứng của thay huyết tương thể

tích cao . 37

1.3. Tổng quan các nghiên cứu trong và ngoài nước về thay huyết tương thể

tích cao . 39

1.3.1. Trên thế giới . 39

1.3.2. Tại Việt Nam . 41

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 42

2.1. Đối tượng nghiên cứu . 42

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân . 42

 vi

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân . 42

2.1.3. Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu . 43

2.2. Phương pháp nghiên cứu . 43

2.2.1. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu . 43

2.2.2. Thiết kế nghiên cứu . 43

2.2.3. Các phương tiện phục vụ cho nghiên cứu . 43

2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu . 46

2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu: . 51

2.2.6. Tiến hành thay huyết tương thể tích cao. . 52

2.3. Phân tích và xử lý số liệu . 63

2.4. Đạo đức trong nghiên cứu . 65

2.5. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu . 66

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 67

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến tử vong

ở bệnh nhân suy gan cấp được thay huyết tương thể tích cao . 67

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân suy gan cấp . 67

3.1.2. Một số yếu tố liên quan đến tử vong ở bệnh nhân suy gan cấp được thay

huyết tương thể tích cao . 77

3.2.1. Hiệu quả phương pháp thay huyết tương thể tích cao trong điều trị hỗ trợ

suy gan cấp. . 86

3.2.2. Một số tác dụng không mong muốn của phương pháp thay huyết tương

thể tích cao trong điều trị hỗ trợ suy gan cấp. . 97

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN . 100

4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến tử vong

ở bệnh nhân suy gan cấp được thay huyết tương thể tích cao . 100

4.2. Hiệu quả và một số tác dụng không mong muốn của phương pháp thay

huyết tương thể tích cao trong điều trị hỗ trợ suy gan cấp. . 116

 vii

4.3. Một số tác dụng không mong muốn và biến chứng của thay huyết tương

thể tích cao: . 120

CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN . 125

5.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến tử vong

ở bệnh nhân suy gan cấp được thay huyết tương thể tích cao . 125

5.2.Hiệu quả và một số tác dụng không mong muốn của phương pháp thay

huyết tương thể tích cao trong điều trị hỗ trợ suy gan cấp. . 125

KIẾN NGHỊ . 127

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG

BỐ LIÊN QUAN TỚI ĐỀ TÀI LUẬN ÁN . 1

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

pdf157 trang | Chia sẻ: vietdoc2 | Ngày: 28/11/2023 | Lượt xem: 131 | Lượt tải: 0download
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Luận án Nghiên cứu hiệu quả điều trị hỗ trợ suy gan cấp bằng phương pháp thay huyết tương thể tích cao, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
thì tiến hành thay quả lọc mới ngay. g. Tiêu chuẩn dừng thay huyết tương: - Khi đạt được mục tiêu điều trị: + Giữ được đông máu, INR < 1.5. + Cải thiện ý thức và giữ được độ não gan < 2. - Khi bệnh nhân có biến chứng nghiêm trọng như sốc phản vệ trong các lần thay huyết tương thể tích cao thứ 1 và 2. h. Theo dõi quá trình thay huyết tương vào các thời điểm: - Các số liệu được theo dõi liên tục trong quá trình điều trị và thay huyết tương thể tích cao. - Các thời điểm thu thấp số liệu: + Thời điểm được chẩn đoán suy gan cấp + Trước khi bắt đầu thay huyết tương lần 1 (trong vòng 60 phút trước khi thay huyết tương lần 1) + Sau thay huyết tương lần 1 (trong vòng 60 phút sau khi thay huyết tương lần 1) + Trước thay huyết tương lần 2 (trong vòng 60 phút trước khi thay huyết tương lần 2) + Ngay sau thay huyết tương lần 2 (trong vòng 60 phút sau khi thay huyết tương lần 2) + Trước thay huyết tương lần 3 (trong vòng 60 phút trước khi thay huyết tương lần 3) + Ngay sau thay huyết tương lần 3 (trong vòng 60 phút sau khi thay huyết tương lần 3) + Khi kết thúc thay huyết tương, với các chỉ tiêu . - Các chỉ tiêu theo dõi: + Toàn thân: • Mạch, huyết áp 59 • Nhiệt độ • Điểm Glasgow • Độ não gan • Điểm SOFA • Tình trạng hô hấp và thở máy • Khí máu • Tỉ lệ PaO2/ FiO2 • Lactat • HCO3 - , BE - Tiết niệu: • Ure, Creatinin • Điện giải đồ - Tình trạng đông máu: • INR • aPTT • Tỷ lệ prothrombin • Fibrinogen • Tiểu cầu - Chức năng gan: • AST, ALT, Bilirubin toàn phần, Bilirubin trực tiếp, NH3 - Các xét nghiệm khác: • Đường máu mao mạch • Interleukin 6 - Các biến chứng xuất hiện trong quá trinh thay huyết tương và cách xử lý, kết quả của biến chứng. i. Kết thúc thay huyết tương: - Sau mỗi lần thay huyết tương, bác sĩ tiến hành bơm rửa catheter, sát khuẩn chân catheter và băng kín cố định catheter. Bác sĩ ghi biên bản thay huyết 60 tương với các thông tin: lần thay huyết tương thứ, số lượng dịch thay thế, thời gian bắt đầu, kết thúc, diễn biến và các phản ứng trong quá trình thay huyết tương, các thuốc và các phương pháp can thiệp đã dùng. - Điều dưỡng tiến hành tháo quả lọc và vệ sinh máy lọc. - Ghi các xét nghiệm ngay sau lọc máu. k. Đánh giá kết quả thay huyết tương thể tích cao: - Đánh giá hiệu quả của phương pháp thay huyết tương thể tích cao ở bệnh nhân suy gan cấp sau mỗi lần điều trị: + Hiệu quả cải thiện chỉ số lâm sàng: toàn trạng chung, ý thức, tình trạng huyết động, tình trạng hô hấp, mức độ bệnh não gan, mức độ rối loạn đông chảy máu, cải thiện điểm SOFA. + Cải thiện các chỉ số cận lâm sàng bao gồm cải thiện sinh hóa chức năng gan và chức năng đông cầm máu, khí máu, IL6, glucose máu. - Đánh giá hiệu quả của thay huyết tương thể tích cao trong điều trị bệnh nhân suy gan cấp theo kết cục chung: nhóm sống và nhóm tử vong. - Đánh giá cải thiện tỉ lệ sống, kéo dài thời gian sống chờ ghép gan. - Biến chứng của thay huyết tương thể tích cao: + Biến chứng trong quá trình làm kỹ thuật. + Biến chứng trong quá trình chạy máy: • Phản vệ với huyết tương trao đổi. • Tắc quả lọc. • Chảy máu, nhiễm trùng chân Catheter. • Tụt huyết áp. • Hạ calci máu. - Đánh giá tỷ lệ tử vong sau điều trị suy gan cấp do nhiễm độc bằng thay huyết tương thể tích cao: 61 + Tỷ lệ sống/ tử vong sau mỗi lần PEX: được tính bằng số bệnh nhân sống/tử vong (xin về để tử vong) sau mỗi lần PEX trên tổng số bệnh nhân được chỉ định PEX của lần đó. + Tỷ lệ sống chung: được tính bằng tỷ lệ bệnh nhân sống trong vòng 28 ngày kể từ khi kết thúc thay huyết tương lần 3 trên tổng số bệnh nhân tham gia nghiên cứu. + Tỷ lệ tử vong chung: được tính bằng tỷ lệ bệnh nhân tử vong tại bệnh viện/xin về để chết sau khi kết thúc thay huyết tương lần 3 trên tổng số bệnh nhân tham gia nghiên cứu. - Tiêu chuẩn điều trị thành công: bệnh nhân được xác nhận điều trị thành công với thay huyết tương thể tích cao khi các triệu chứng lâm sàng suy gan cấp cải thiện: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, vàng da giảm dần, ăn uống được, không sốt. Đồng thời các xét nghiệm thấy tỷ lệ prothrombin tăng dần trên 40% và bilirubin toàn phần giảm dần dưới 250 μmol/L trong 3 lần xét nghiệm liên tiếp; các xét nghiệm khác đang cải thiện với xu hướng về giá trị bình thường. - Tiêu chuẩn xác định bệnh nhân tử vong: bệnh nhân tử vong tại bệnh viện hoặc tình trạng bệnh nặng gia đình xin về để chết. 2.2.6. Một số tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu - Tăng huyết áp: áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp của AHA (2017) [99], [100]: + Bệnh nhân có tiền sử THA đang điều trị bằng các thuốc hạ huyết áp hoặc hiện tại huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg . - Đái tháo đường: áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường của ADA năm 2018, bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau [104]: - Glucose máu lúc đói (sau ăn 8 giờ) ≥ 126 mg/dl (≥ 7 mmol/l). - Glucose máu bất kỳ ≥ 200mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) kèm theo các triệu 62 chứng của đái tháo đường như uống nhiều, khát nhiều, gầy sút cân. - Glucose máu khi làm nghiệp pháp dung nạp glucose đường uống với 75gam glucose sau 2 giờ ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l). - Rối loạn lipid máu: dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid máu của Hội tim mạch học Việt Nam (2015), khi có rối loạn một trong những thành phần lipid cơ bản như sau [105]: + Cholesterol toàn phần ≥ 5,2 mmol/L. + HDL - C ≤ 0,9 mmol/L. + LDL - C ≥ 3,1 mmol/L. + Triglycerid ≥ 2,3 mmol/L. - Tính chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index - BMI): BMI = Cân nặng (kg)/ [chiều cao (m)]2 - Suy tim: Chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn của hội tim mạch Châu Âu (2016) Tiêu chuẩn Suy tim có phân suất tống máu giảm Suy tim có phân suất tống máu khoảng giữa Suy tim phân suất tống máu bảo tồn 1 Triệu chứng ± dấu hiệu (dấu hiệu có thể không có trong giai đoạn sớm của suy tim hoặc ở những BN đã điều trị lợi tiểu) Triệu chứng ± dấu hiệu (dấu hiệu có thể không có trong giai đoạn sớm của suy tim hoặc ở những BN đã điều trị lợi tiểu) Triệu chứng ± dấu hiệu (dấu hiệu có thể không có trong giai đoạn sớm của suy tim hoặc ở những BN đã điều trị lợi tiểu) 2 EF < 40% EF 40-49% EF ≥ 50% 3 1.Peptide lợi niệu Na tăng (BNP > 35 pg/ml, NT-proBNP > 125 pg/ml) 1.Peptide lợi niệu Na tăng (BNP > 35 pg/ml, NT-proBNP > 125 pg/ml) 63 2.Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn thêm vào sau: 2.Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn thêm vào sau: a. Dày thất trái và/hoặc lớn nhĩ trái a. Dày thất trái và/hoặc lớn nhĩ trái b. RL chức năng tâm trương b. RL chức năng tâm trương + Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD): theo chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (2017): COPD là bệnh phổ biến, được đặc trưng bởi bởi sự hiện diện của triệu chứng hô hấp và giới hạn dòng khí do đường dẫn khí và/hoặc bất thường phế nang thường do bởi tiếp xúc với hạt và khí độc hại. Bảng 2.2. Đánh giá chỉ số BMI theo khuyến cáo của WHO dành riêng cho người trưởng thành châu Á [106] Phân loại BMI (kg/m2) Nhẹ < 18,5 Bình thường 18,5 - 22,9 Thừa cân 23 Tiền béo phì 23 – 24,9 Béo phì ≥ 25 2.3. Phân tích và xử lý số liệu - Các số liệu thu được được quản lý bằng phần mềm Excel (Microsoft, version 365, USA) và được xử lý bằng các thuật toán thống kê với phần mềm SPSS 26.0 (IBM, USA). - Biến số rời: tính tỷ lệ phần trăm. - Biến liên tục phân phối chuẩn: tính trung bình và độ lệch chuẩn và được kiểm định bằng thử nghiệm χ2 test với độ tin cậy 95%. - Biến liên tục, phân phối không theo luật chuẩn: tính số trung vị, khoảng tứ phân vị, kiểm định bằng kiểm định phi tham số với test Mann – Whitney. * Phân tích đơn biến: để xác định rõ các yếu tố nguy cơ tử vong của bệnh 64 nhân suy gan cấp được thay huyết tương thể tích cao. - Biến số rời rạc: tiến hành kiểm định mối liên hệ giữa các biến số với kết quả điều trị (sống – tử vong) bằng thử nghiệm χ2 test. Xác định tỷ suất chênh (odd ratio - OR) và khoảng tin cậy 95% (95% confidence interval - 95% CI) của một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với kết cục chung của bệnh nhân suy gan cấp được điều trị hỗ trợ bằng thay huyết tương thể tích cao. - Biến liên tục: so sánh 2 giá trị trung bình của biến liên tục giữa các nhóm sống – tử vong bằng test t-student. Nếu biến liên tục có nhiều phân tầng sử dụng ANOVA test. Nếu so sánh trung bình của biến liên tục tại các thời điểm khác nhau sử dụng t-test. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. * Tính hệ số tương quan: để tìm mối liên quan của một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy gan cấp được thay huyết tương thể tích cao: o r ≥ 0,7 : Tương quan rất chặt o 0.7 > r ≥ 0,5 : Tương quan chặt o 0,5 > r ≥ 0,3 : Tương quan vừa o r < 0,3 : Ít tương quan o r (-) : Tương quan nghịch o r (+) : Tương quan thuận o p < 0,05 : Tương quan có ý nghĩa o p ≥ 0,05 : Tương quan không có ý nghĩa Khống chế sai số - Dùng mẫu bệnh án nghiên cứu rõ ràng để thu thập thông tin. - Các thông tin về chẩn đoán và phân loại áp dụng cùng 1 tiêu chuẩn thống nhất rõ ràng ngay từ trước khi bắt đầu nghiên cứu. - Các kết quả xét nghiệm đều được xử lý tại các đơn vị xét nghiệm thuộc Bệnh viện Bạch Mai. - Các bệnh nhân được theo dõi sát từ khi vào Trung tâm chống độc cho 65 đến khi bệnh nhân ổn định ra viện, chuyển khoa khác, chuyển viện khác điều trị hoặc đến khi tử vong tại Trung tâm. - Các kết quả xử lý số liệu được kiểm chứng bởi chuyên gia y tế công cộng thuộc bộ môn Y tế công cộng trường Đại học Y Hà Nội. 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu - Nghiên cứu này đã được thông qua hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh, Bệnh viện Bạch Mai. - Quá trình nghiên cứu tuân thủ theo các quy định trong Quy chế hoạt động của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học ban hành kèm theo Quyết định số 5129/2002/QĐ-BYT ngày 19/12/2002 của Bộ trưởng Bộ Y tế. - Bệnh nhân được bác sĩ giải thích cặn kẽ đầy đủ về tác dụng của phương pháp thay huyết tương thể tích cao hỗ trợ cùng với phương pháp điều trị chuẩn, các tai biến, biến chứng có thể gặp phải, chi phí liên quan đến điều trị. - Bệnh nhân và gia đình đồng ý phải ký vào bản cam đoan đồng ý làm phẫu thuật thủ thuật và bản đồng ý tham gia nghiên cứu. - Bệnh nhân và gia đình có quyền dừng tham gia nghiên cứu bất kỳ lúc nào mà không ảnh hưởng đến các biện pháp điều trị nền. 66 2.5. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu Bệnh nhân suy gan cấp Có chỉ định thay huyết tương thể tích cao Thay huyết tương thể tích cao Sống Tử vong Mục tiêu 1 - Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước thay huyết tương bệnh nhân suy gan cấp - Một số yếu tố liên quan đến tử vong Mục tiêu 2 - Hiệu quả điều trị (cải thiện độ não gan, chức năng đông cầm máu, sinh hóa) - Tác dụng không mong muốn 67 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân suy gan cấp trước thay huyết tương thể tích cao và một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân suy gan cấp Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, giới Đặc điểm Kết quả (n=45) Tuổi (X±SD) (tuổi) MIN-MAX 47,0 ± 16,31 (17-88) Giới Nam (n,%) 24 (53,33) Nữ (n,%) 21 (46,67) Dân tộc Kinh (n,%) 36 (80) Dân tộc thiểu số (n,%) 9 (20) Nhận xét: Tuổi trung bình là 47,0 ± 16,31 tuổi, trẻ nhất là 17 tuổi, cao nhất là 88 tuổi. Nam giới chiếm ưu thế với 53,3%. Dân tộc kinh chiếm đa số với 80%. Các dân tộc thiếu số khác chỉ chiếm 20%. Bảng 3.2. Đặc điểm thể trạng đối tượng nghiên cứu Kết quả (n=45) Chiều cao (X±SD) (cm) 160,42 ± 6,97 Cân nặng (X±SD) (kg) 57,0 ± 9,87 BMI (X±SD) (kg/m2) 22,18 ± 3,12 BMI < 18,5 (n,%) 5 (11,11) 18,5< BMI< 23 (n,%) 24 (53,33) BMI≥ 23 (n,%) 16 (35,56) 68 Nhận xét: Đa số bệnh nhân có BMI trong giới hạn bình thường. Có 35,56% bệnh nhân có thừa cân và 11,11% bệnh nhân có BMI dưới mức trung bình. Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh lý kết hợp Bệnh kết hợp Kết quả (n=45) Tăng huyết áp (n,%) 10 (22,22) Đái tháo đường (n,%) 4 (8,89) Suy tim (n,%) 1 (2,22) COPD (n,%) 1 (2,22) Nhận xét: Tăng huyết áp là bệnh lý kết hợp chiếm tỷ lệ cao nhất (22,22%). 69 Bảng 3.4. Nguyên nhân gây suy gan cấp Nguyên nhân Kết quả (n=45) Ngộ độc Chung (n, %) 37 (82,22) Thuốc đông y (n, %) 23 (51,11) Paracetamol (n, %) 9 (20,0) Nấm (n, %) 3 (6,67) Khác (n, %) 2 (4,44) Miễn dịch (n,%) 12 (26,67) Chuyển hóa (n,%) 1 (2,22) 1 nguyên nhân (n, %) 40 (88,89) 2 nguyên nhân (n, %) 5 (11,11) Nhận xét: 82,22% bệnh nhân suy gan cấp là do ngộ độc trong đó hàng đầu là thuốc đông y (51,11%) tiếp đến là paracetamol (20%), nấm (6,67%) và các nguyên nhân ngộ độc khác chỉ chiếm (4,44%). Có 26,67% bệnh nhân suy gan cấp có liên quan đến bệnh lý miễn dịch và 1 trường hợp liên quan đến chuyển hóa (1 bệnh nhân mắc bệnh Willson). Có 40 bệnh nhân (chiếm 88,89%) suy gan cấp chỉ do 1 nguyên nhân gây ra và 5 bệnh nhân suy gan cấp do đồng thời 2 nguyên nhân gây ra. 70 Bảng 3.5. Đặc điểm lâm sàng trước khi thay huyết tương Triệu chứng Kết quả (n = 45) Vàng da, niêm mạc (n,%) 42 (93,33) Phù (n,%) 8 (17,78) Cổ chướng (n,%) 6 (13,33) Xuất huyết (n,%) 2 (4,44) Nhận xét: Vàng da là triệu chứng thường gặp nhất với 93,33% bệnh nhân, tiếp đến là phù và cổ trướng. Có 2 bệnh nhân gặp triệu chứng xuất huyết (1 bệnh nhân xuất huyết bàng quang và 1 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa). Bảng 3.6. Phân độ não gan trước khi thay huyết tương Mức độ não gan Kết quả (n = 45) Trung bình (X±SD) 2,53±0,59 Độ 2 (n, %) 23 (51,11) Độ 3 (n, %) 20 (44,44) Độ 4 (n, %) 2 (4,44) Nhận xét: Trước khi thay huyết tương, độ não gan trung bình là 2,53±0,59 trong đó não gan mức độ 2 chiếm 51,11%, có 2 bệnh nhân có não gan mức độ 4 (hôn mê gan). 71 Bảng 3.7. Đặc điểm về huyết động trước thay huyết tương Chỉ số Kết quả (n = 45) Mạch (lần/phút) (X±SD) 91,91 ± 16,10 Huyết áp tâm thu (mmHg) (X±SD) 118,78 ± 13,11 Huyết áp tâm trương (mmHg) (X±SD) 73 ± 12,45 Huyết áp trung bình mmHg (X±SD) 88,24 ± 11,85 Dùng vận mạch (n,%) 0 Nhận xét: Các bệnh nhân suy gan cấp trước khi thay huyết tương thể tích cao cơ bản huyết động ổn định, không có trường hợp nào phải dùng vận mạch trước khi tiến hành thay huyết tương thể tích cao lần đầu tiên. Bảng 3.8. Đặc điểm về hô hấp trước thay huyết tương Đặc điểm Kết quả (n = 45) Tự thở khí phòng (n,%) 19 (42,22) Thở oxy (n,%) 5 (11,11) Thở máy (n,%) 21 (46,67) Nhận xét: Có 46,67% bệnh nhân suy gan cấp phải thở máy và 11,11% bệnh nhân phải thở oxy. 72 Bảng 3.9. Giá trị xét nghiệm công thức máu trước khi thay huyết tương Chỉ số Kết quả (n = 45) Hồng cầu (X±SD) (T/l) (MIN-MAX) 3,79 ± 0,93 (1,78-5,64) Huyết sắc tố (X±SD) (g/l) (MIN-MAX) 115,56 ± 25,65 (66-163) Bạch cầu (X±SD) (G/l) 12,27 ± 6,33 (MIN-MAX) (1,46-32) > 10 G/l (n,%) 25 (55,56) 4-10 G/l (n,%) 18 (40,0) < 4 G/l (n,%) 2 (4,44) Tiểu cầu (X±SD) (G/l) 135,31 ± 82,16 (MIN-MAX) (21-357) > 150 G/l (n,%) 19 (42,22) 100 – 150 G/l (n,%) 8 (17,78) < 100 G/l (n,%) 18 (40) Nhận xét: Trước khi thay huyết tương, các bệnh nhân suy gan cấp có chỉ số hồng cầu, huyết sắc tố bình thường, bạch cầu tăng nhẹ với 55,56% bệnh nhân có bạch cầu > 10 G/l và 4,44% bệnh nhân có giảm bạch cầu < 4 G/l. Tiểu cầu trung bình dưới ngưỡng bình thường trong đó chỉ có 19 bệnh nhân (42,22%) 73 có tiểu cầu trong giới hạn bình thường (trên 150 G/l), đặc biệt có 18 bệnh nhân (40%) có tiểu cầu dưới 100 G/l. 74 Bảng 3.10. Giá trị xét nghiệm đông máu cơ bản trước khi thay huyết tương Chỉ số Kết quả (n = 45) Prothrombin (%) (X±SD) 27,40 ± 15,72 (MIN-MAX) (5-72,9) < 40% (n,%) 37 (82,2) APTT (giây) (X±SD) 46,58 ± 35,08 (MIN-MAX) (22,8-180) > 60 (giây) (n,%) 11 (24,4) INR (X±SD) 3,38 ± 2,21 (MIN-MAX) (1,21-10,7) > 3 (n,%) 18 (40) Fibrinogen (g/l) (X±SD) (MIN-MAX) 1,58 ± 0,51 (0,54-2,76) Nhận xét: Trước khi được thay huyết tương các bệnh nhân có rối loạn đông máu nặng với đặc điểm giảm tỷ lệ prothrombin và fibrinogen, kéo dài thời gian APTT và tăng INR trong đó 82,2% bệnh nhân có tỉ lệ prothrombin < 40% và 40% bệnh nhân có INR > 3. Bảng 3.11. Giá trị xét nghiệm sinh hóa máu trước khi thay huyết tương Chỉ số Kết quả (n = 45) AST (U/l) * 199 (133-750) ALT (U/l) * 501 (121-1317) Bilirubin toàn phần (mmol/l) * 323,4 (196,1-477,3) Bilirubin trực tiếp (mmol/l) * 203,3 (100 – 334,8) NH3 (U/l) * 93 (46 – 111) Glucose (mmol/l) (X±SD) 9 ± 5,16 Na- (mmol/l) (X±SD) 137,11 ± 6,23 K+ (mmol/l) (X±SD) 3,41 ± 0,56 Ca2+ (mmol/l) (X±SD) 0,85 ± 0,18 75 Ure (mmol/l) * 3,8 (2,4- 6,1) Creatinin (µmol/l) * 61 (49-98) * Kết quả được thể hiện ở dạng trung vị, khoảng tứ vị Nhận xét: - Trước khi thay huyết tương, các bệnh nhân có chỉ số men gan (AST, ALT), Bilirubin (toàn phần và trực tiếp), NH3 tăng rất cao, đường máu tăng nhẹ. - K+ và Ca2+ có xu hướng thấp dưới ngưỡng bình thường. - Các chỉ số ure, creatinin trong giới hạn bình thường. Bảng 3.12. Giá trị xét nghiệm IL6 trước khi HPEX Chỉ số Kết quả (n = 45) IL6 (Trung vị, khoảng tứ vị) (pg/ml) 26,66 (16-47,6) Nhận xét: IL6 tăng hơn giá trị bình thường với giá trị trung vị là 26,66 pg/ml. Bảng 3.13. Kết quả khí máu động mạch trước khi thay huyết tương Chỉ số Kết quả (n = 45) pH (X±SD) 7,47 ± 0.08 (MIN-MAX) (7,19-7,6) > 7,45 30 (66,67) < 7,35 3 (6,67) PaCO2 (mmHg) (X±SD) (MIN-MAX) 35 ± 8,22 (20-53) 76 PaO2 (mmHg) (X±SD) (MIN-MAX) 96,78 ± 56,39 (26-270) HCO3- (mmHg) (X±SD) (MIN-MAX) 25,28 ± 6,92 (11-42,5) BE (mmHg) (X±SD) (MIN-MAX) 2,37 ± 6,94 ((-14,2) – 17,9) Lactat (mmol/l) (X±SD) 3,7 ± 2,57 (MIN-MAX) 1-12,5 > 2 (n, %) 35 (77,78) Nhận xét: Trước khi thay huyết tương, các bệnh nhân suy gan cấp có xu hướng nhiễm kiềm hô hấp. Nồng độ lactat máu trung bình tăng trong đó có 77,78% bênh nhân có lactat máu > 2 mmol/l. 77 Bảng 3.14. Mức độ nặng của bệnh nhân trước khi thay huyết tương Triệu chứng Kết quả (n = 45) SOFA (X±SD) 9,67±2,39 SOFA ≤ 8 (n, %) 15 (33,33) SOFA >8 (n, %) 30 (66,67) Suy ≥ 2 tạng (n,%) 27 (60) Nhận xét: Điểm SOFA trung bình là 9,67±2,39, trong đó 2/3 bệnh nhân có SOFA > 8 điểm, 60% bệnh nhân có suy từ 2 tạng trở lên. 3.1.2. Một số yếu tố liên quan đến tử vong ở bệnh nhân suy gan cấp được thay huyết tương thể tích cao Biểu đồ 3.1. Kết cục của bệnh nhân suy gan cấp được thay huyết tương thể tích cao Nhận xét: Có 46,67 bệnh nhân suy gan cấp tử vong dù được thay huyết tương thể tích cao. 24 (53,33%) 21 (46,67%) Sống Tử vong 78 Bảng 3.15. So sánh đặc điểm tuổi, giới, BMI của nhóm sống và tử vong Đặc điểm Kết quả p Sống (n=24) Tử vong (n=21) Tuổi (X±SD) (tuổi) MIN-MAX 48,96 ± 16,67 (17-88) 44,76 ± 15,99 (19-79) > 0,05 Giới Nam (n,%) 12 (50,0) 12 (57,14) > 0,05 Nữ (n,%) 12 (50,0) 9 (42,86) BMI (X±SD) (kg/m2) 21,56 ± 2,81 22,68 ± 3,41 > 0,05 Nhận xét: Không có sự khác biệt về tuổi, giới, BMI giữa nhóm sống và nhóm tử vong do suy gan cấp. Bảng 3.16. So sánh bệnh lý kết hợp của nhóm sống và tử vong Bệnh kết hợp Kết quả p Sống (n=24) Tử vong (n=21) Tăng huyết áp (n,%) 1 (4,16) 9 (42,86) < 0,01 Đái tháo đường (n,%) 1 (4,16) 3 (14,29) > 0,05 Suy tim (n,%) 0 1 (4,76) COPD (n,%) 0 1 (4,76) Nhận xét: Nhóm tử vong có nhiều bệnh lý nền hơn nhóm sống trong đó tăng huyết áp gặp nhiều hơn có ý nghĩa thống kê. 79 Bảng 3.17. So sánh nguyên nhân suy gan cấp của nhóm sống và nhóm tử vong Nguyên nhân Kết quả p Sống (n=24) Tử vong (n=21) Ngộ độc Chung (n, %) 19 (79,16) 18 (85,71) > 0,05 Thuốc đông y (n, %) 12 (50,0) 11 (52,38) Paracetamol (n, %) 5 (20,83) 4 (19,05) Nấm (n, %) 1 (4,16) 2 (9,52) Khác (n, %) 1 (4,16) 1 (4,76) Miễn dịch (n,%) 7 (29,16) 5 (23,81) > 0,05 Chuyển hóa (n,%) 0 1 (4.76) 1 nguyên nhân (n,%) 21 (87,5) 19 (90,48) > 0,05 2 nguyên nhân (n,%) 3 (12,5) 2 (9,52) Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thông kê về nguyên nhân gây suy gan cấp giữa nhóm sống và tử vong. Bảng 3.18. Đặc điểm lâm sàng trước khi thay huyết tương của nhóm sống và nhóm tử vong Đặc điểm Kết quả p Nhóm sống (n= 24) Nhóm tử vong (n= 21) Vàng da (n,%) 21 (87,5%) 21 (100%) > 0,05 Phù (n,%) 2 (8,33%) 6 (28,57%) > 0,05 Cổ trướng (n,%) 2 (8,33%) 4 (19,05%) > 0,05 Xuất huyết (n,%) 2 (8,33%) 0 (0%) Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thông kê giữa 2 nhóm sống và tử vong. 80 Bảng 3.19. So sánh mức độ não gan trước thay huyết tương của nhóm sống và nhóm tử vong Độ não gan Kết quả p Nhóm sống (n= 24) Nhóm tử vong (n= 21) Trung bình (X±SD) 2,42±0,58 2,67±0,58 > 0,05 Độ 2 (n, %) 15 (62,5) 8 (38,1) > 0,05 Độ 3 (n, %) 8 (33,33) 12 (57,14) Độ 4 (n, %) 1 (4,17) 1 (4,76) Nhận xét: Nhóm tử vong có mức độ bệnh não gan trung bình cao hơn nhóm sống. Tỷ lệ độ não gan mức độ 3,4 cao hơn ở nhóm tử vong, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Bảng 3.20. So sánh mức tình trạng hô hấp trước thay huyết tương của nhóm sống và nhóm tử vong Chỉ số Kết quả p Nhóm sống (n= 24) Nhóm tử vong (n= 21) Tự thở khí phòng (n,%) 16 (66,67) 3 (14,29) < 0,001 Thở oxy (n,%) 2 (8,33) 3 (14,29) Thở máy (n,%) 6 (25,0) 15 (71,42) Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân cần can thiệp hô hấp ở nhóm tử vong cao hơn nhóm sống có ý nghĩa thống kê. 81 Bảng 3.21. So sánh tình trạng đông cầm máu của nhóm sống và nhóm tử vong Chỉ số Kết quả p Nhóm sống (n= 24) Nhóm tử vong (n= 21) Tiểu cầu (G/l) (X±SD) 148,79 ±94,99 119,90 ±63,31 > 0,05 < 100 (n,%) 9 (37,5) 9 (42,9%) Prothrombin (%) (X±SD) 32,11 ±15,13 22,01 ±14,94 < 0,05 > 40 (n,%) 6 (25) 2 (9,5) APTT (s) (X±SD) 46,79 ± 17,02 67,76 ± 46,12 < 0,05 > 60 (n,%) 3 (12,5) 8 (38,1) INR (X±SD) 2,61±1,19 4,26 ±2,76 < 0,05 > 3 (n,%) 7 (29,2) 11 (52,4) Fibrinogen (g/l) (X±SD) 1,65 ± 0,52 1,5 ± 0,5 > 0,05 Nhận xét: Các chỉ số đông cầm máu ở nhóm sống tốt hơn nhóm tử vong. Nhóm sống có tỷ lệ prothrombin cao hơn, số bệnh nhân đạt tỉ lệ Prothrobin > 40% cao hơn nhóm tử vong, khác biệt có ý nghĩa thống kê. Nhóm sống có chỉ số INR thấp hơn và aPTT ngắn hơn đồng thời tỷ lệ bệnh nhân có aPTT kéo dài trên 60 giây và INR > 3 thấp hơn so với nhóm tử vong, khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05. Bảng 3.22. So sánh các chỉ số sinh hóa máu của nhóm sống và nhóm tử vong Chỉ số Kết quả (n = 45) p Nhóm sống (n= 24) Nhóm tử vong (n= 21) AST (U/l) * 512,5 (148-1018,5) 197 (85-297) > 0,05 82 ALT (U/l) * 523 (132,5-2077) 394 (104-758) > 0,05 Bilirubin toàn phần (mmol/l) * 337,9 (125,18-474,13) 282,9 (222,8-477,3) > 0,05 Bilirubin trực tiếp (mmol/l) * 239,95 (107,88 – 343,75) 165 (96,5-318,6) > 0,05 NH3 (U/l) * 85,5 (30 – 103,5) 102 (55-120,7) > 0,05 Glucose (mmol/l) (X±SD) (MIN-MAX) 6,98 ±2,40 (3,2-10,8) 11,3 ± 6,45 (2,7-27,8) < 0,01 Ure (mmol/l)* 5,3 (2,8- 6,5) 3 (2,1-4,6) > 0,05 Creatinin (µmol/l)* 65 (54,75-113,75) 60 (45-79) > 0,05 * Kết quả được thể hiện ở dạng trung vị, khoảng tứ vị Nhận xét: - Đường máu của nhóm sống trong giới hạn bình thường và thấp hơn nhóm tử vong, khác biệt có ý nghĩa thống kê. - Các chỉ số AST, ALT, bilirubin (toàn phần và trực tiếp), ure, creatinin không có sự khác biệt giữa nhóm sống và nhóm tử vong. Bảng 3.23. So sánh nồng độ của IL6 của nhóm sống và nhóm tử vong Chỉ số Kết quả p Nhóm sống (n= 24) Nhóm tử vong (n= 21) IL6 (pg/ml) (Trung vị, khoảng tứ vị) 26,70 (14,08-37,1) 26,66 (17,2-53,6) > 0,05 83 Nhận xét: không có sự khác biệt có ý nghĩa thông kê về nồng độ IL6 của nhóm sống và tử vong. Bảng 3.24. So sánh kết quả khí máu động mạch trước khi thay huyết tương giữa nhóm sống và nhóm tử vong Chỉ số Kết quả p Nhóm sống (n= 24) Nhóm tử vong (n= 21) pH (X±SD) 7,45 ± 0,08 7,49 ± 0,08 > 0,05 PaCO2 (mmHg) (X±SD) 35,46 ± 9,11 34,48 ± 7,27 > 0,05 PaO2 (mmHg) (X±SD) 85 ± 37,99 110,24 ± 70,56 > 0,05 HCO3-(mmol/l) (X±SD) 24,41 ± 7,8 26,28 ± 5,8 > 0,05 BE (mmol/l) (X±SD) 1,78 ± 7,89 3,05 ± 5,78 > 0,05 Lactat (mmol/l) (X±SD) 3,07 ± 2,39 4,43 ± 2,64 > 0,05 Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các chỉ số khí máu giữa nhóm sống và tử vong. Bảng 3.25. So sánh mức độ nặng, thời gian nằm viện của bệnh nhân suy gan cấp ở nhóm sống và tử vong Chỉ số Kết quả p Nhóm sống (n= 24) Nhóm tử vong (n= 21) SOFA (X±SD) 8,88 ± 2,25 10,57 ± 2,27 < 0,001 Suy ≥ 2 tạng (n,%) 1

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdfluan_an_nghien_cuu_hieu_qua_dieu_tri_ho_tro_suy_gan_cap_bang.pdf
  • pdf2. Luan an tom tat - Viet.pdf
  • pdf3. Luan an tom tat - Eng.pdf
  • docx4. Điểm mới của luận án NCS Đức.docx
  • pdf5. Quyet dinh hoi dong cham luan an NCS Duc - GMHS.pdf
Tài liệu liên quan