Luận án Nghiên cứu kết quả của phương pháp ghép tế bào gốc tuỷ xương tự thân điều trị bệnh nhân xơ gan

mất bù của bệnh nhân xơ gan như: bệnh não gan, cổ trướng kháng trị, cổ trướng nặng lên phải điều trị, nhiễm khuẩn, SBP, viêm phổi, vàng da; cũng như các bệnh khác không liên quan đến xơ gan, không do xơ gan gây ra. - Những bệnh nhân bị loại ra khỏi nhóm nghiên cứu được điều trị theo phác đồ chuẩn trong vòng 24 tuần, và được thu thập số liệu để tham khảo. 2.2.63. Các chỉ tiêu nghiên cứu 2.2.63.1. Chỉ tiêu về kết quả thu gom và đặc điểm khối tế bào gốc tuỷ xương - Đánh giá tính an toàn: tác dụng phụ hay tai biến kỹ thuật chọc hút dịch tủy xương dưới gây tê tủy sống tại phòng mổ. Bệnh nhân được theo dõi tại bệnh phòng, phát hiện các tổn thương thần kinh hay mạch máu, nhiễm khuẩn, đau kéo dài tại nơi lấy tủy xương. - Xác định số lượng, thành phần, chất lượng khối tế bào gốc thu được:   + Đếm số lượng và thành phần tế bào của khối tế bào gốc thu được (trước khi sử dụng) trên máy ADVIA2120i của Siemen-Mỹ + Xác định chính xác số lượng các tế bào gốc tạo máu CD34+ bằng phương pháp tế bào dòng chảy trên hệ thống máy FACS- Canto II của Mỹ. + Cấy khuẩn, cấy nấm: đánh giá tính an toàn khối tế bào trước khi truyền cho bệnh nhân. + Nuôi cấy CFU-F: đánh giá khả năng mọc cụm của tế bào MSC. 2.2.63.2. Đánh giá kết quả ghép tế bào gốc điều trị xơ gan - Đánh giá thăm khám lâm sàng: bằng hỏi bệnh và khám bệnh các triệu chứng của suy chức năng gan và tăng áp tĩnh mạch cửa, các biến chứng. - Chẩn đoán xơ gan: 
 + Hội chứng suy chức năng gan gồm: lâm sàng biểu hiện chán ăn, phù hai chi dưới hoặc toàn thân, xuất huyết dưới da hoặc niêm mạc, vàng da nhẹ hoặc nặng, có thể có các dấu hiệu của hội chứng não-gan...; cận lâm sàng có: Albumin giảm, Globulin tăng, tỷ lệ A/G đảo ngược, Bilirubin tăng, tỷ lệ Prothorombin giảm; Công thức máu: giảm cả ba dòng, đặc biệt là giảm tiểu cầu rất có giá trị chẩn đoán xơ gan. + Hội chứng TALTMC biểu hiện với 3 triệu chứng sau: lách to, cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ và hoặc giãn TMTQ trên nội soi và hoặc HVPG > 5 mmHg. + Hội chứng thay đổi hình thái gan: Lâm sàng có gan phải to/ teo; gan trái to/ teo; Siêu âm ổ bụng/ CT scan thấy hình ảnh gan bờ không đều, đường bờ mạch máu trong gan gián đoạn, có các cục tân tạo; Sinh thiết gan cho hình ảnh gan xơ. - Chỉ tiêu cận lâm sàng + Tổng phân tích tế bào máu: hồng cầu (T/l), bạch cầu (G/l), tiểu cầu (G/l). + Chỉ tiêu sinh hoá máu: Protein, Albumin, tỷ lệ prothrombin, NH3, bilirubin toàn phần, trực tiếp; AST, ALT, ure, creatinine, glucose + Xét nghiệm: Alpha FP, CEA; định lượng: HBV-DNA, HBeAg, anti-HBe + Siêu âm ổ bụng: bờ gan, nhu mô gan, các nốt tân tạo; đường kính TMC; tình trạng dịch tự do trong ổ bụng. + Chụp X quang tim phổi: đánh giá tổn thương kết hợp ở phổi, tràn dịch màng phổi nếu có. + Nội soi dạ dày- tá tràng: Đánh giá mức độ giãn tĩnh mạch thực quản theo Hội nội soi Nhật Bản chia 3 độ [144]: . Độ I: Tĩnh mạch giãn có kích thước nhỏ, mất khi bơm hơi. . Độ II: Các tĩnh mạch giãn có kích thước trung bình, không mất đi khi bơm hơi, chiếm 1/3 khẩu kính thực quản. . Độ III: Các tĩnh mạch giãn to, chiếm > 1/3 khẩu kính thực quản. + Đánh giá giãn tĩnh mạch phình vị và nguy cơ chảy máu do giãn TMTQ/ TMPV theo Sarin S.K. và cs 1992[145]: . Giãn TMTQ- dạ dày loại 1: Giãn TMTQ liên tục với bờ cong bé. . Giãn TMTQ- dạ dày loại 2: Giãn TMTQ liên tục với bờ cong lớn. . Giãn tĩnh mạch dạ dày đơn độc loại 1: Giãn tĩnh mạch ở đáy vị sát tâm vị và không có giãn TMTQ. . Giãn tĩnh mạch dạ dày đơn độc loại 2: Giãn tĩnh mạch dạ dày không ở tâm- đáy vị hoặc khúc 1 của tá tràng. - Đánh giá chức năng gan: Child- Pugh, MELD. Bảng 2.1. Phân loại xơ gan theo thang điểm Child -– Pugh {Child, 1964 #1730} Các chỉ số 1 2 3 Bệnh não gan Không có Độ I, II Độ III, IV Cổ trướng Không có Nhẹ, vừa Nặng Bilirubin toàn phần (μmol/L) <2 (<34 μmol/L) 2-3 (34-50 μmol/L) >3
(>50 μmol/L) Albumin (g/dL) >3,5 2,8 – 3,5 <2,8 Thời gian Prothrombin (kéo dài thêm) 1-4 4-6 >6 * Nguồn: theo Child C. G. và cs [146] Đánh giá giai đoạn:
 Child- Pugh A: 5 - 6 điểm, nhẹ. Child- Pugh B: 7 - 9 điểm, vừa. Child- Pugh C: 10 - 15 điểm, nặng. * Điểm MELD tính theo công thức: R= 9.6 x loge (creatinine mg/dl) + 3.8 x loge (bilirubin mg/dl ) + 11.20 x loge ( INR) + 0.643 x (nguyên nhân xơ gan: 0 cho bệnh gan do rượu và ứ mật; 1 cho viêm gan virus và bệnh gan khác. * Phân loại xơ gan theo Baveno IV, VII [61, 62]: + Giai đoạn 1: Không giãn TMTQ, không cổ trướng. + Giai đoạn 2: Có giãn TMTQ nhưng chưa có chảy máu tiêu hóa do tăng áp cửa, chưa có cổ trướng. + Giai đoạn 3: Có cổ trướng có thể kèm theo giãn TMTQ hoặc không, chưa chảy máu tiêu hóa do vỡ TMTQ. + Giai đoạn 4: Có chảy máu tiêu hóa do vỡ giãn TMTQ, có hoặc không có kèm theo cổ trướng. * Mức độ cổ trướng đánh giá theo Hiệp hội cổ trướng thế giới [147]: . Độ I: Chỉ xác định được dịch cổ trướng qua siêu âm ổ bụng. . Độ II: Cổ trướng gây ra sự căng vừa phải của bụng. . Độ III: Cổ trướng gây căng bụng rõ rệt. - Đánh giá tiền sử: Tiền sử hoặc hiện tại có các biểu hiện mất bù như: XHTH do giãn TMTQ, TM phình vị; nhiễm khuẩn màng bụng; Vàng da, vàng niêm mạc, nước tiểu vàng. - Sinh thiết gan (qua đường tĩnh mạch cảnh/ qua da) và đánh giá mô bệnh học theo thang điểm Knodell: Tất cả các bệnh nhân nhóm điều trị được sinh thiết gan trước điều trị và sau 24 tuần sau điều trị, bởi bác sĩ giải phẫu bệnh, theo thang điểm Knodell sửa đổi được phân chia điểm viêm hoại tử và điểm xơ hóa [148, 149]: Bảng 2.2: Điểm Knodell Điểm Điểm Viêm khoảng cửa Hoại tử quanh cửa hoặc hoại tử vách Không 0 Không 0 Nhẹ ở một vài khoảng cửa 1 Hoại tử thành ổ ở vài khoảng cửa 1 Trung bình ở một vài hoặc tất cả các khoảng cửa 2 Hoại tử thành ổ ở hầu hết các khoảng cửa 2 Trung bình và rất nhiều ở tất cả các khoảng cửa 3 Hoại tử thành ổ liên tục ≤ 50% khoảng cửa hoặc vách 3 Nặng ở tất cả các khoảng cửa 4 Hoại tử thành ổ liên tục ≥ 50% khoảng cửa hoặc vách 4 Hoại tử vùng Hoại tử điểm Không 0 Không 0 Hoại tử thành ổ 1 ≤ 1 ổ quan sát ở vật kính 10 1 Hoại tử vùng 3 (Zone 3) ở vài vị trí 2 2-4 ổ quan sát ở vật kính 10 2 3 5-10 ổ quan sát ở vật kính 10 3 Hoại tử vùng 3 (Zone 3) ở hầu hết các vị trí 4 > ổ quan sát ở vật kính 10 4 Hoại tử vùng 3 (Zone 3) + rải rác hoại tử cầu nối cửa trung tâm 4 Hoại tử vùng 3 (Zone 3) + nhiều hoại tử cầu nối cửa trung tâm 5 Hoại tử xóa nang hoặc hoại tử nhiều nang 6 * Nguồn: theo Knodell R. G. và cs [148] Bảng 2.33. Mức độ xơ hóa đánh giá theo thang điểm Knodell sửa đổi Điểm Biểu hiện 0 Không có xơ 1 Có sự lan tràn xơ ở vài khu vực cửa, kèm theo hoặc không kèm theo vách xơ ngắn 3 Có sự lan tràn xơ ở hầu hết các khu vực cửa, kèm theo hoặc không có vách xơ ngắn 4 Sự lan tràn xơ ở tất cả các khu vực cửa có kèm theo hình ảnh bắc cầu, cửa - cửa cũng như cửa - trung tâm 5 Có hình ảnh bắc cầu cửa - cửa cũng như cửa - trung tâm, kèm theo có thể xuất hiện các nodules 6 Xơ gan điển hình * Nguồn: theo Ishak K. và cs [149] Điểm mô bệnh học được đánh giá là có cải thiện khi + Điểm viêm: Cải thiện nếu giảm 2 điểm sau điều trị so với trước điều trị Không thay đổi: giảm ≤ 1 điểm Tiến triển xấuxấu: tăng 2 điểm + Điểm xơ: Cải thiện nếu giảm 1 điểm sau điều trị so với trước điều trị Không thay đổi: giữ nguyên Tiến triển xấu đi nếu tăng 1 điểm - Đánh giá tình trạng xuất hiện các biến chứng của xơ gan mất bù: + Xuất huyết tiêu hoá: Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản hoặc giãn vỡ TM phình vị dạ dày. + Hội chứng gan- thận: suy thận do xơ gan, chẩn đoán theo Hiệp hội cổ trướng quốc tế [147]. + Bệnh não- gan: Chẩn đoán mức độ hội chứng não gan: Theo hệ thống phân loại Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (Phân loại West Haven), chia thành 4 độ [150]: . Độ 1: Giảm nhẹ nhận thức thông thường, giảm hứng thú hoặc mệt mỏi, giảm chú ý, thực hiện phép cộng đơn giản dễ nhầm lẫn. . Độ 2: Vô cảm hoặc thờ ơ, mất phương hướng không gian và thời gian tối thiểu, thay đổi tính cách, hành vi không thích hợp, thực hiện phép trừ đơn giản dễ nhầm lẫn. . Độ 3: Mơ màng nhưng có thể đánh thức được, đáp ứng với kích thích bằng lời nói, lú lẫn, mất phương hướng không gian, thời gian. . Độ 4: Hôn mê có hoặc không có phản ứng với lời nói hoặc các kích thích đau. + Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn phổi, lao phổi, nhiễm nấm đường ruột, viêm màng bụng nhiễm khuẩn... + Ung thư gan theo tiêu chuẩn Hiệp hội nghiên cứu gan mật Hoa Kỳ [151]. - Đánh giá tình trạng sử dụng thuốc khi được chọn vào nghiên cứu: Loại thuốc, biệt dược, thời gian sử dụng. - Đánh giá chênh áp cửa chủ bằng đo HVPG theo Baveno IV: + Sử dụng đo HVPG trước khi điều trị và sau 24 tuần sau cấy ghép tế bào gốc [152]. ĐÁNH Top of Form Đánh giá mức độ phản ứng phụ: Mô tả và ghi nhận đầy đủ, chi tiết, chính xác tất cả những biến cố bất lợi xuất hiện trong quá trình nghiên cứu vào trong bệnh án: thời gian xuất hiện, diễn biến, mức độ nặng, các thuốc dùng kèm, quy trình theo dõi và xử trí. Đánh giá tuân thủ điều trị Trong quá trình điều trị bệnh nhân phải tuân thủ những tiêu chí sau: Dùng thuốc kháng virus theo chỉ định của bác sĩ điều trị, không sử dụng thuốc nào trong quá trình điều trị ảnh hưởng đến enzyme gan. Những bệnh nhân không tuân thủ điều trị sẽ loại khỏi nghiên cứu và chuyển sang theo dõi. Sau khi ngưng điều trị (sau 4 tuần điều trị) các bệnh nhân vẫn tiếp tục được theo dõi để đánh giá những tác dụng bất lợi xa nếu có. Kết thúc nghiên cứu: Các biến chứng sau được cân nhắc cho việc dừng can thiệp ghép tế bào gốc vì lý do an toàn cho bệnh nhân: - Có biến chứng khi can thiệp mạch: Huyết khối động mạch gan hoặc tĩnh mạch cửa với tổn thương mạch máu kéo dài do thao tác dùng catheter. 2.2.74. Xử lý số liệu Các số liệu thu thập được xử lý theo thuật toán thống kê bằng chương trình phần mềm SPSS 20.0 với các phương pháp, và thuật toán sau: - Tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, tỷ lệ phần trăm - So sánh 2 số trung bình quan sát bằng test t-student, kiểm định sự khác biệt bằng test X², pair test, và U Mann Whitney test. - So sánh tần suất xuất hiện các biến chứng, sử dụng Fisher’Exact test. - Sử dụng ANOVA lặp để đánh giá thay đổi thang điểm Child- Pugh, MELD. - Đánh giá nguy cơ Cox: Phân tích hiệu quả dài hạn được nghiên cứu bằng phân tích tỷ lệ sống và phác họa đường cong Kaplan-Meier. 2.2.85. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu Trước khi đưa vào nghiên cứu, bệnh nhân được giải thích đầy đủ về mục đích yêu cầu, nội dung nghiên cứu, về hiệu quả và các biến cố của quá trình sử dụng điều trị ghép tế bào gốc. Bệnh nhân cũng được thông tin đầy đủ về chi phí điều trị, lịch trình và thời gian điều trị. Được theo dõi cẩn thận các biến cố, xử lý chu đáo nếu có biến cố xảy ra. Chuẩn bị tâm lý đầy đủ cho gia đình và bản thân bệnh nhân trước khi tham gia điều trị. Chỉ những bệnh nhân đã hiểu rõ, tự nguyện tham gia, và cam kết mới đưa vào nghiên cứu. Bệnh nhân ký tên đồng ý trước khi bắt đầu điều trị. Bệnh nhân có quyền rút khỏi nghiên cứu bất kỳ lý do gì. Các thông tin về bệnh nhân được lưu trữ và bảo mật. B2: Chuẩn bị khối tế bào gốc - Làm huyết- tuỷ đồ - Thu gom dịch tuỷ xương - Đếm CD34+ , nuôi cấy CFU- F - Thu gom dịch tuỷ xương - B1: Tuyển chọn bệnh nhân (29 BN xơ gan do HBV) B3: Can thiệp - Đo HVPG, sinh thiết gan - Truyền khối TBG qua ĐM gan - B4: Theo dõi, đánh giá sau ghép tế bào gốc - LS, CLS, MELD, Child- pugh - HVPG, mô bệnh học (T0 và T6) - Biến chứng, thời gian sống thêm Mục tiêu 1 - Đánh giá kết quả thu gom - Đặc điểm khối tế bào gốc Mục tiêu 2 - Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân xơ gan do HBV Sơ đồ thiết kế nghiên cứu CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi (n = 29) Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ % Nhóm tuổi ≤ 49 tuổi 3 10,3 50 – 59 tuổi 14 48,3 60 – 69 tuổi 9 31,0 ≥ 70 tuổi 3 10,3 Tuổi trung bình 57,97 ± 8,18 Nhận xét: Tuổi trung bình 57,97 ± 8,18, nhóm tuổi từ 50-69 chiếm nhiều nhất, 23/29 (79,3%). Có 3 bệnh nhân ≥ 70 tuổi, chiếm 10,3% và 3 bệnh nhân < 50 tuổi, chiếm 10,3%. Biểu đồ 3.11. Phân bố về giới của đối tượng nghiên cứu (n = 29) Nhận xét: Phân bố bệnh nhân theo giới cho thấy nam giới chiếm 58,6%, nữ giới chiếm 41,4%, tỷ lệ nam/nữ là 1,4/1 Biểu đồ 3.22. Triệu chứng cơ năng của đối tượng nghiên cứu (n = 29) Nhận xét: Triệu chứng cơ năng hay gặp nhất là mệt mỏi và chán ăn chiếm 86,2%, tiếp đến là da sạm, vàng da chiếm lần lượt là 48,3% và 62,1%%; ít gặp hơn là các triệu chứng tiểu vàng, chảy máu cam, chảy máu chân răng, ngủ ít, chiếm từ 13,8% -34,5%. Bảng 3.2. Triệu chứng thực thể của đối tượng nghiên cứu (n = 29) Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ (%) Sao mạch 20 69,0 Bàn tay son 20 69,0 Xuất huyết dưới da 3 10,3 Phù hai chi dưới 11 37,9 Tuần hoàn bàng hệ 16 55,2 Lách to 3 10,3 Cổ trướng Không 17 58,6 Ít 2 6,9 Vừa 9 31,1 Nhiều 1 3,4 Nhận xét: Hay gặp nhất là sao mạch, bàn tay son chiếm 69,0%; tiếp đến là tuần hoàn bàng hệ chiếm 55,2%, phù hai chi dưới 37,9%; ít gặp hơn là xuất huyết dưới da, lách to chiếm 10,3%. Cổ trướng gặp 41,4%, về mức độ cổ trướng chủ yếu là mức độ vừa chiếm 31,1%. Bảng 3.3. Tiền sử của đối tượng nghiên cứu (n = 29) Tiền sử Số lượng Tỷ lệ % XHTH do vỡ TMTQ 7 24,1 Bệnh não gan 1 3,4 Cổ trướng 6 20,7 Vàng da 4 13,8 VPMVKTP 0 0 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân tiền sử có XHTH do vỡ TMTQ chiếm 24,1%, 1 bệnh nhân có bệnh não gan chiếm 3,4%, cổ trướng 20,7%. Không có bệnh nhân nào có tiền sử XHTH do loét, viêm PMVKTP. Bảng 3.4. Đặc điểm công thức máu của nhóm nghiên cứu (n = 29) Công thức máu X ± SD (min- max) Hồng cầu (T/L) 3,93 ± 0,79 (2,52 – 5,77) Hemoglobin(g/L) 124,79 ± 22,42 (63,00 – 172,00) Bạch cầu (G/L) 5,09 ± 2,64 (2,17 – 12,28) Neutrophil (%) 59,56 ± 11,90 (37,00 – 80,60) Tiểu cầu (G/L) 64,04 ± 27,85 (30,00 – 122,00) Nhận xét: Qua bảng trên về xét nghiệm công thức máu trước điều trị: HC là 3,93 ± 0,79; HST là 124,79 ± 22,42; BC là 5,09 ± 2,64; TC là 64,04 ± 27,85. Bảng 3.5. Xét nghiệm sinh hóa của đối tượng nghiên cứu (n = 29) Xét nghiệm sinh hoá X ± SD (min- max) Glucose (mmol/L) 6,75 ± 2,62 Ure (mmol/L) 5,24 ± 2,05 Creatinin (µmol/L) 68,03 ± 23,71 (37-150) AST (U/L) 73,17 ± 35,60 (32-157) ALT (U/L) 46,79 ± 24,24 (20-114) GGT (U/L) 118,32 ± 162,11 Protein (g/L) 71,25 ± 10,65 Albumin (g/L) 30,98 ± 4,10 Bilirubin toàn phần (µmol/l) 41,33 ± 18,00 Bilirubin trực tiếp (µmol/l) 14,22 ± 8,14 (4,5-34,8) PT% 65,5 ± 10,9 INR 1,33 ± 0,18 Nhận xét: Xét nghiệm sinh hoá glucose, ure, creatinin đều trong giới hạn bình thường; Xét nghiệm enzym gan trước điều trị: AST, ALT, GGT lần lượt là 73,17 ± 35,60; 46,79 ± 24,24 và 118,32 ± 162,11 U/L. Protein huyết thanh trước điều trị là 71,25 ± 10,65 (g/l); albumin 30,98 ± 4,10 (g/l); bilirubin toàn phần 41,33 ± 18,00 (µmol/l). Tỷ lệ PT% giảm nhẹ ở nhóm nghiên cứu, trong khoảng từ (47-94%). Bảng 3.6. Điểm xếp hạng xơ gan của đối tượng nghiên cứu (n = 29) Điểm xếp hạng xơ gan Số lượng (%) Điểm Child – Pugh (số lượng/%) A 8 (27,6) B 20 (69,0) C 1 (3,4) Điểm MELD X ± SD 13,94 ±2,93 Nhận xét: Điểm Child- Pugh trước điều trị có Child-Pugh A 8/29 chiếm 27,6%; Child-Pugh B 69,0%; Child- Pugh C 3,4%. Điểm MELD trung bình là 13,94 ±2,93. Biểu đồ 3.33. Giai đoạn xơ gan theo BAVENO của đối tượng nghiên cứu Nhận xét: Phân chia giai đoạn xơ gan theo Baveno: chủ yếu ở giai đoạn III và IV 22/29 ca, chiếm tỷ lệ 75,8%. Bảng 3.7. Xét nghiệm marker ung thư của đối tượng nghiên cứu (n = 29) Chỉ số X ± SD AFP (ng/mL) 36,92 ± 80,30 3,58 (1,06 – 300) CEA (ng/mL) 3,50 ± 3,12 2,66 (1,20 – 14,70) Nhận xét: Qua bảng trên cho thấy xét nghiệm AFP là 36,92 ± 80,30 ng/mL; xét nghiệm CEA trước điều trị 3,50 ± 3,12 ng/mL. Bảng 3.8. Đặc điểm hình ảnh nội soi và kết quả đo HVPG (n = 29) Chỉ số Số lượng Tỷ lệ (%) Giãn TMTQ 22 75,9 Độ I 4 13,8 Độ II 10 34,5 Độ III 8 27,6 Giãn TM phình vị 1 3,4 Tổn thương dạ dày 25 86,2 Viêm 22 75,9 Loét 3 10,3 Bệnh dạ dày do TALTMC 2 6,9 Phân nhóm HVPG < 12 mmHg ≥ 12 mmHg 18 11 62,1 37,9 HVPG (mmHg) X ± SD 12,17 ± 4,91 (min- max) 4,00 – 28,00 Nhận xét: Qua bảng trên về đặc điểm hình ảnh nội soi dạ dày: tỷ lệ giãn TMTQ là 75,9%; tỷ lệ giãn TMPV là 3,4%. - HVPG là 12,17 ± 4,91 mmHg. HVPG thấp nhất là 4, cao nhất là 28mmHg. Số lượng ca có HVPG ≥ 12 mmHg là 11/29 ca (37,9%). 3.2. Kết quả thu gom và đặc điểm khối tế bào gốc tuỷ xương tự thân 3.2.1. Kết quả thu gom Mỗi đối tượng nghiên cứu được chúng tôi thống nhất chọc hút 25250 ml dịch tủy xương từ mào chậu, chống đông bằng Heparin (2500 đ.v Heparin pha trong 50 ml dung dịch nước muối sinh lý). Kết quả không có bệnh nhân nào xảy ra tác dụng phụ hay tai biến kỹ thuật chọc hút dịch tủy xương dưới gây tê tủy sống tại phòng mổ. Theo dõi tại bệnh phòng thấy tất cả các bệnh nhân đều diễn biến ổn, không có trường hợp nào bị tổn thương thần kinh hay mạch máu, nhiễm khuẩn, đau kéo dài tại nơi lấy tủy xương. 3.2.2. Đặc điểm khối tế bào gốc của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.9. Đặc điểm dòng tế bào máu ngoại vi (n = 29) Chỉ số Đơn vị Giá trị thấp nhất Giá trị cao nhất X ± SD Hồng cầu T/L 2,75 5,64 4,1 ± 0,8 Huyết sắc tố g/L 79 172 128,1 ± 20,9 Tiểu cầu G/L 30 119 64,4 ± 22,9 Bạch cầu G/L 2,49 10,1 5,5 ± 1,8 Bạch cầu đa nhân trung tính G/L 1,4 7,7 2,99 ± 1,36 2,8(1,4-7,7) Tỷ lệ hồng cầu lưới % 0,7 2,8 1,46 ± 0,55 1,5(0,7-2,8) Nhận xét: Các bệnh nhân đều có các chỉ số dòng hồng cầu thường nằm trong giới hạn bình thường thấp và hầu hết có số lượng tiểu cẩu của máu ngoại vi giảm (từ 30 đến 119 G/L). Tỷ lệ hồng cầu lưới là 1,46 ± 0,55% nằm trong giới hạn bình thường. Bảng 3.10. Đặc điểm dòng tế bào tủy xương của đối tượng nghiên cứu (n = 29) Chỉ số Đơn vị Kết quả Tuỷ xương Bình thường Giảm sản nhẹ n, % n, % 22 (75,9) 7 (24,1) Tế bào có nhân G/L 43,05 ± 26,39 Tế bào CD34+ G/L 0,32 ± 0,21 Nguyên tủy bào G/L 0,31 ± 0,47 Tiền tủy bào G/L 0,59 ± 0,59 Tủy bào Trung tính G/L 7,79 ± 2,50 Ưa axit G/L 0,38 ± 0,62 Hậu tủy bào Trung tính G/L 8,04 ± 2,53 Ưa acid G/L 0,93 ± 1,94 Đũa Trung tính G/L 8,39 ± 3,18 Ưa axit G/L 0,25 ± 0,46 Đa múi Trung tính G/L 20,86 ± 8,25 Ưa axit G/L 1,71 ±1,94 Tế bào lympho G/L 14,92 ± 6,15 Bạch cầu đơn nhân G/L 2,14 ± 1,65 Tương bào G/L 0,75 ± 0,75 Tiền nguyên hồng cầu G/L 0,33 ± 0,48 Nguyên hồng cầu ưa bazơ G/L 1,36 ± 0,73 Nguyên hồng cầu đa sắc G/L 8,29 ± 3,75 Nguyên hồng cầu ưa axit G/L 22,79 ± 9,29 Hồng cầu lưới % 1,46 ± 0,55 Nhận xét: 22/29 BN (75,9%) có tủy xương bình thường, chỉ có 24,1% tủy xương giảm nhẹ số lượng tế bào. Trong đó, số lượng tế bào có nhân trong tủy xương trong nghiên cứu của chúng tôi là 43,05 ± 26,39 G/L, tế bào lympho trưởng thành chiếm 14,92 ± 6,15 G/L, tỷ lệ các tế bào dòng bạch cầu hạt, dòng lympho, mono, dòng hồng cầu nằm trong giới hạn bình thường. Tỷ lệ tế bào CD34+ trong tủy xương là 0,32 ± 0,21%. Đặc điểm dịch tủy xương thu được Bảng 3.11. Các chỉ số tế bào của dịch tủy xương thu gom được (n = 29) Chỉ số Đơn vị Thấp nhất Cao nhất X ± SD Thể tích trước tách ml 3020 320300 320 300 Số lượng TB có nhân G/L 4,7 17,7 10,5 ± 3,58 Tỷ lệ MNC % 22,7 59,0 41,63 ± 8,89 Tỷ lệ GRAN % 41,0 77,3 57,24 ± 9,01 Hồng cầu T/L 1,8 4,3 2,78 ± 0,61 Huyết sắc tố g/L 59 135 85,87 ± 16,4 89 (59-135) Tiểu cầu G/L 16 112 34,81 ± 19,08 30 (16-112) Nhận xét: Số lượng tế bào có nhân trong dịch tủy xương trước tách là 10,5 ± 3,6G/L, tế bào MNC chiếm 41,63 ± 8,89%, số lượng hồng cầu và lượng huyết sắc tố lần lượt là 2,78 ± 0,61 T/L, 85,87 ± 16,4 g/L. Bảng 3.12. Số lượng tế bào CD34+ trong dịch tủy xương thu gom được (n = 29) Chỉ số Đơn vị Thấp nhất Cao nhất X ± SD Nồng độ tế bào tế bào/µl 4,6 390 89,68 ± 81,71 58,12(4,61- 390) Số lượng tế bào x106 1,5 124,8 28,95 ± 26,61 18,6(1,48-124,8) Nhận xét: Kết quả đếm CD34+ từ dịch hút tủy xương trên nhóm nghiên cứu được nồng độ tế bào CD34+/µl dịch tủy xương thu gom được là 89,68 ± 81,71; số lượng tuyệt đối tế bào CD34+ là 28,95 ± 26,61 x 106. Đặc điểm khối tế bào gốc Bảng 3.13. Hiệu quả loại tế bào Gran, hồng cầu , huyết sắc tố và tiểu cầu (n = 29) Chỉ số Đơn vị Giá trị thấp nhất Giá trị cao nhất X ± SD Tỷ lệ loại Gran % 66,2 99,25 90,13 ± 6,54 Tỷ lệ loại Hồng cầu % 98,47 99,93 99,76 ± 0,28 Tỷ lệ loại tiểu cầu % 72,6 96,79 86,74 ± 5,62 Nhận xét: khi tách chiết khối tế bào gốc bằng phương pháp bằng ly tâm theo gradient tỷ trọng tỷ lệ loại bỏ tế bào gran là 90,13 ± 6,54%, tỷ lệ loại bỏ hồng cầu > 99 %, tỷ lệ loại bỏ tiểu cầu là 86,74 ± 5,62%. Bảng 3.14. Tỷ lệ giữ lại tế bào tế bào đơn nhân, tế bào CD34+ (n = 29) Chỉ số Đơn vị Thấp nhất Cao nhất X ± SD Tỷ lệ giữ MNC % 13,7 52,0 30,06 ± 9,81 Tỷ lệ giữ CD34+ % 12,19 99,2 51,81 ± 22,98 Tăng CD34+ trong 1µl Lần 1,30 11,53 5,56 ± 2,34 Nhận xét: Tỷ lệ giữ lại tế bào MNC khi tách tế bào gốc từ dịch tủy xương 30,06 ± 9,81%. Tỷ lệ giữ lại tế bào CD34+ là 51,81 ± 22,98%, số lượng tế bào CD34+ tăng trong 1µl là 5,56 ± 2,34 lần. Bảng 3.15. Các chỉ số tế bào của khối tế bào gốc sản phẩm (n = 29) Chỉ số Đơn vị Thấp nhất Cao nhất X ± SD Thể tích ml 30 30 30 Số lượng TBN G/L 3,6 62 19,97 ± 11,67 19,3(5,37-62) Tỷ lệ MNC % 7,0 87,4 68,24 ± 16,05 73,5 (33,7-90,5) Tỷ lệ GRAN % 9,5 66,3 29,21 ± 11,35 Hồng cầu T/T 0,02 0,47 0,07 ± 0,07 0,05(0,02-0,47) Huyết sắc tố g/L 1 13 4,64 ± 3,19 5(0,00-13) Tiểu cầu G/L 12 152 50,68 ± 36,4 34(12-152) Nhận xét: số lượng tế bào có nhân trong khối tế bào gốc tách bằng phương pháp ly tâm theo gradient là 19,67 ± 11,47 G/L; tế bào đơn nhân chiếm đa số là 68,24 ± 16,05%. Số lượng hồng cầu là 0,07 ± 0,07 T/L và lượng huyết sắc tố là 4,64 ± 3,19 g/L. Bảng 3.16. Chỉ số tế bào CD34+ trong khối tế bào gốc thành phẩm (n = 29) Chỉ số Đơn vị Thấp nhất Cao nhất X ± SD Nồng độ tế bào tế bào/µl 24,3 1279,8 399,03 ± 259,02 338(24,28-1279,8) Số lượng tế bào x106 0,7 38,4 11,97 ± 7,78 10,14(0,73-38,4) Nhận xét: Ở khối tế bào gốc tách bằng phương pháp ly tâm theo gradient tỷ trọng trong nghiên cứu của chúng tôi nồng độ tế bào CD34+/µl thấp nhất là 24,3 và cao nhất là 1279,8 với nồng độ trung bình là 399,03 ± 259,02/µl. Tổng số lượng tế bào CD34+ thấp nhất trong khối tế bào gốc là 0,7x106 và cao nhất là 38,4x106 với số lượng tế bào CD34+ trung bình là 11,97 ± 7,78 x 106 Bảng 3.17. Số lượng tế bào CD34+ theo phân loại kết quả tuỷ đồ (n = 29) Số lượng CD34+ Tuỷ bình thường (n = 22) Tuỷ giảm sản (n = 7) p, p* Trong tuỷ xương 85,7 ± 84,9 58,5(32,8-390) 80,2 ± 66,6 56,7(4,6-210,3) 0,872 0,978* Nồng độ trong khối TBG (tb/µl) 421,7 ± 252,5 360,87(113,9-1279,8) 266,0 ± 163,4 267,32(24,3-518,7) 0,072 0,88* Khối TBG (x 106) 12,6 ± 7,57 10,82(3,42-38,4) 6,8 ± 5,4 8(0,73-15,6) 0,167 0,88* Ghi chú: p* Mann-Whitney U. Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số lượng tế bào gốc CD34+ trong tuỷ xương, trong khối TBG thu được giữa 2 nhóm tuỷ xương bình thường và tuỷ giảm sản. Bảng 3.18. Kết quả nuôi cấy cụm CFU-F từ khối tế bào gốc (n = 29) Chỉ số Giá trị thấp nhất Giá trị cao nhất X ± SD (n=122) CFU-F 11 76 44,07 ± 13,31 Nồng độ TB tạo cụm CFU-F/ml 79,2 2976 888,44 ± 582,51 Tổng SL TB tạo cụm CFU-F trong khối TBG (x103) 2,38 89,28 26,65 ± 17,47 Nhận xét: Hiệu quả mọc cụm CFU-F trên 103 tế bào của khối TBG (CFE-F) 44,07 ± 13,31 cụm (thấp nhất 11 cụm, cao nhất là 76 cụm), nồng độ tế bào tạo cụm CFU-F trong 1 ml khối TBG là 888,44 ± 582,51 và tổng số lượng tế bào có khả năng tạo cụm CFU-F trong khối TBG là 26,65 ± 17,47x103. Hình 3.1. Hình nuôi cấy CFU- F * Nguồn: Hình tự chụp tại Nuôi cấy tế bào- BVTWQĐ108 Các cụm CFU-F bám dính vào bề mặt chai nuôi cấy (nhuộm Giemsa) Các tế bào dạng Fibroblast trong cụm CFU-F (nhuộm Giemsa, x40) Hình 3.2. Khối tế bào gốc chuẩn bị trước ghép * Nguồn: Hình tự chụp tại Khoa huyết học - BVTWQĐ108 Hình 3.3. Truyền khối tế bào gốc vào qua động mạch gan * Nguồn: Hình tự chụp tại phòng can thiệp mạch- BVTWQĐ108 Bên cạnh đó, khối tế bào gốc thu được cấy khuẩn, cấy nấm trước khi ghép cho bệnh nhân. Kết quả thu được không có mẫu nào nhiễm khuẩn, nhiễm nấm. Nồng độ (g/l) Thời điểm theo dõi 3.3. Kết quả của phương pháp ghép tế bào gốc tủy xương Biểu đồ 3.4. Biến đổi albumin theo thời gian Nhận xét: Nồng độ albumin máu có sự cải thiện ở tất cả các thời điểm 1, 3, 6, 12 tháng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Thời điểm theo dõi Nồng độ (µmol/l) Biểu đồ 3.5. Biến đổi bilirubin toàn phần theo thời gian Nhận xét: Nồng độ bilirubin máu giảm ở tháng thứ 1, p 0,05 (p1-0 = 0,038;