Luận án Nghiên cứu kết quả điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn

CC giảm từ trƣớc mổ về bình thƣờng tới lần theo dõi cuối cùng có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) 85 Bảng 3.11: Kết quả X quang (tiếp theo) Trung vị (25% - 75%) p AC cuối cùng 0 (-1 - 0) Lớn nhất=5, nhỏ nhất= -7 0,073 AC bình thƣờng 0 (0 - 0) Lớn nhất=5, nhỏ nhất= -7 CC cuối cùng 7 (6 - 8) Lớn nhất=15, nhỏ nhất= 3 0,067 CC bình thƣờng 6,98 ± 1,4 Lớn nhất=12, nhỏ nhất= 3 AC, CC vai tổn thƣơng tại lần theo dõi cuối cùng và vai bình thƣờng không có sự khác biệt (p > 0,05) Bảng 3.11: Kết quả X quang (tiếp theo) Mức độ tăng CC so bên lành Số ca (%) (n=154) Số ca (%) (n=154) Khớp duy trì nắn tốt ≤ 25% 140 (90,9%) Mất nắn khớp (sau rút kim) > 25% và ≤ 50% 3 (1,9%) 4 (2,6%) > 50% và ≤ 100% 1 (0,6%) Mất nắn khớp (lần theo dõi cuối cùng) > 25% và ≤ 50% 13 (8,4%) 14 (9,1%) > 50% và ≤ 100% 1 (0,6%) Tỷ lệ mất nắn khớp lần theo dõi cuối cùng ít chỉ 9,1%. 86 3.2.1.6. Biến chứng: Bảng 3.12: Các biến chứng Biến chứng Số ca (%) (n=154) Mất nắn khớp 14 (9,1) Gãy xƣơng đòn 2 (1,3) Gãy đinh 5 (3,2) Thoái hóa khớp cùng đòn trên X quang 22 (14,3) Vôi hóa khoảng CC 4 (2,6%) TAM tốt (TAM ngón tay 3 bằng 75-99% bên ngón tay 3 bình thƣờng) 43 (27,9%) 3.2.2. Kết quả các ca độ III (mổ lần đầu). Tuổi: 39 tuổi (32 - 46), lớn nhất 6, nhỏ nhất 19 Thời gian theo dõi: 57 (39 - 79), dài nhất 89, ngắn nhất 18 Số ca : 63 ca Thời gian từ lúc bị tai nạn đến khi đƣợc phẫu thuật: 5 tuần (3 - 9), lớn nhất 640 tuần, nhỏ nhất 3 tuần Bảng 3.13: Kết quả X quang các ca độ III Trung vị (25% - 75%) p AC vai tổn thƣơng trƣớc phẫu thuật* 0 (-5 - 2) 0,026 AC tổn thƣơng cuối cùng* 0 (0 - 0) AC vai bình thƣờng 0 (0 - 0) CC tổn thƣơng trƣớc phẫu thuật* 13(11-15) < 0,001 CC tổn thƣơng cuối cùng* 7(6 - 8) CC tổn thƣơng sau phẫu thuật 6(5 - 7) CC vai bình thƣờng 7(6 - 8) * Tương quan Pearson 87 Bảng 3.13: Kết quả X quang các ca độ III (tiếp theo) Trung vị (25% - 75%) p AC tổn thƣơng cuối cùng* 0 (0 - 0) 0,083 AC vai bình thƣờng 0 (0 - 0) CC tổn thƣơng cuối cùng* 7(6 - 8) 0,075 CC vai bình thƣờng 7(6 - 8) * Tương quan Pearson Bảng 3.14: Kết quả chức năng các ca độ III Trung vị (25% - 75%) p VAS trƣớc PT 4,7 (3,8 - 6,1) 0,012 VAS cuối cùng 0,8 (0,6 - 1,1) CS trƣớc PT 66 (59 - 70) 0,0001 CS cuối cùng 94 (91 - 98) * Tương quan Pearson - Mức độ CS: 62 ca rất tốt (98,41%) và 1 ca tốt (1,59%) - Mức độ hài lòng của bệnh nhân: 48 rất hài lòng (76,19%) và 15 hài lòng (23,81%) - Biến chứng: o Có 3 (4,76%) trƣờng hợp mất nắn khớp o Có 1 (1,59%) trƣờng hợp vôi hóa o Có 3 (4,76%) trƣờng hợp gãy đinh 3.2.3. Kết quả các ca cấp tính (< 3 tuần): (33 ca độ IV, V) - Phân độ Rockwood: 29 ca độ V, 4 ca độ IV. - Thời gian từ lúc chấn thƣơng đến khi phẫu thuật: 1 (0,5 - 2) tuần, lớn nhất 2,5, nhỏ nhất 0,5 - Kết quả X quang: - Có 4 ca (12,1%) mất nắn khớp 88 Bảng 3.15: Kết quả X quang các ca cấp tính Trung vị (25% - 75%) p AC vai tổn thƣơng trƣớc phẫu thuật 0 (-10:2) 0,06 AC tổn thƣơng cuối cùng 0 (0:2) AC vai bình thƣờng 0 (0:0) CC tổn thƣơng trƣớc phẫu thuật 17 (15:20) < 0,001 CC tổn thƣơng cuối cùng 6 (6:8) CC tổn thƣơng sau phẫu thuật 6 (5:7) CC vai bình thƣờng 7 (6:7) * Tương quan Pearson AC tăng từ trƣớc mổ và lần theo dõi cuối cùng. CC giảm từ trƣớc mổ và lần theo dõi cuối cùng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bảng 3.15: Kết quả X quang các ca cấp tính (tiếp theo) Trung vị (25%: 75%) p AC tổn thƣơng cuối cùng 0 (0:2) <0,065 AC vai bình thƣờng 0 (0:0) CC tổn thƣơng cuối cùng 6,5(6:8) <0,074 CC vai bình thƣờng 7(6:7) * Tương quan Pearson AC, CC vai tổn thƣơng tại lần theo dõi cuối cùng và vai bình thƣờng không có sự khác biệt (p > 0,05) 89 - Kết quả chức năng: Bảng 3.16: Kết quả chức năng các ca cấp tính Trung vị (25%: 75%) p VAS trƣớc PT 7,7 (7,1:8,2) 0,057 VAS cuối cùng 0,8 (0,7:1,2) CS trƣớc PT 45 (42:55) < 0,001 CS cuối cùng 95 (89:97) * Tương quan Pearson Điểm đau VAS giảm từ trƣớc mổ tới lần theo dõi cuối cùng. Điểm chức năng vai CS tăng từ trƣớc mổ tới lần theo dõi cuối cùng có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) - Mức độ hài lòng của bệnh nhân: 27 ca rất hài lòng (81,8%) và 6 ca hài lòng (18,2%) - Mức độ CS: 2 ca tốt (6,1%), 31 ca rất tốt (93,9%) Bảng 3.17: Tần số và % biến chứng các ca cấp tính Biến chứng Tần số (%) (n=33) Mất nắn khớp 4 (12,1) Gãy xƣơng đòn 1 (3,0) Gãy đinh 1 (3,0) Vôi hóa 2 (6,1) 3.2.4. Kết quả các ca đã mổ các phƣơng pháp khác thất bại (mổ lại) : 13 ca độ III và 5 ca độ V. Đã mổ trƣớc đó: 13 ca xuyên đinh Kirschner và cột chỉ thép cố định cùng đòn, 1 ca nẹp móc, 3 ca xuên đinh Kirschner cố định cùng đòn và cột chỉ quạ đòn, 1 ca chuyển dây chằng quạ cùng thành dây chằng quạ đòn. - Tuổi: 43,5 tuổi (38 - 54), lớn nhất 61, nhỏ nhất 23 90 - Thời gian theo dõi: 34,5 (20 - 65), lớn nhất 87, nhỏ nhất 18 - Thời gian từ lúc bị tai nạn đến khi đƣợc phẫu thuật: 13,5 tuần (10 - 28), lớn nhất 196 tuần, nhỏ nhất 4 tuần - Kết quả X quang và biến chứng: Có 1 ca (5,5%) Mất nắn khớp. Bảng 3.18: Kết quả X quang các ca mổ lại Trung vị (25% - 75%) p AC vai tổn thƣơng trƣớc phẫu thuật* 0 (-5 - 0) 0,008 AC tổn thƣơng cuối cùng* 0 (0 - 0) AC vai bình thƣờng 0 (0 - 0) CC tổn thƣơng trƣớc phẫu thuật* 12 (12 - 15) < 0,001 CC tổn thƣơng cuối cùng* 7 (6 - 8) CC tổn thƣơng sau phẫu thuật 6 (5 - 7) CC vai bình thƣờng 7 (6 - 8) * Tương quan Pearson AC tăng từ trƣớc mổ tới lần theo dõi cuối cùng. CC giảm từ trƣớc mổ tới lần theo dõi cuối cùng có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Bảng 3.18: Kết quả X quang các ca mổ lại (tiếp theo) Trung vị (25% - 75%) p AC tổn thƣơng cuối cùng* 0 (0 - 0) 0,085 AC vai bình thƣờng 0 (0 - 0) CC tổn thƣơng cuối cùng* 7 (6 - 8) 0,064 CC vai bình thƣờng 7 (6 - 8) * Tương quan Pearson AC, CC vai tổn thƣơng tại lần theo dõi cuối cùng và vai bình thƣờng không có sự khác biệt (p > 0,05). 91 - Kết quả chức năng: Bảng 3.19: Kết quả chức năng các ca mổ lại Trung vị (25% - 75%) p VAS trƣớc PT 7 (6 - 8) < 0,001 VAS cuối cùng 2 (1 - 2,3) CS trƣớc PT 32 (28 - 47) 0,02 CS cuối cùng 85 (81 - 91) * Tương quan Pearson Điểm đau VAS giảm từ trƣớc mổ tới lần theo dõi cuối cùng. Điểm chức năng vai CS tăng từ trƣớc mổ tới lần theo dõi cuối cùng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) - Mức độ CS: 14 ca rất tốt (77,78%) và 4 ca tốt (22,22%) - Mức độ hài lòng của bệnh nhân: 10 rất hài lòng (55,55%) và 8 hài lòng (44,44%) 3.2.5. Các mối liên quan  Các mối liên quan với kết quả X quang: Bảng 3.20: Mối liên quan giữa mức độ nắn sau mổ và mất nắn khớp CC vai tổn thƣơng sau mổ - CC vai bình thƣờng < 0 (nắn quá mức) CC vai tổn thƣơng sau mổ - CC vai bình thƣờng = 0 CC vai tổn thƣơng sau mổ - CC vai bình thƣờng > 0 (nắn chƣa về bình thƣờng) p Số ca 83 (53,9%) 61 (39,61%) 10 (6,49%) Mất nắn 0 8 (13,11%) 6 (60%) < 0,001 Kiểm định Chi X2 Bệnh nhân nắn quá mức không có ca nào mất nắn khớp (p < 0,001) 92 Bảng 3.21: Mối liên quan giữa độ (không phân độ các ca mổ lại) và mất nắn khớp III IV V Mổ lại p Mất nắn khớp 3/63 (4,76%) 1/12 (8,33%) 9/61 (14,75%) 1/18 (5,56%) 0,26* *Kiểm định Fisher Không có mối liên quan giữa mất nắn và độ trật khớp và mổ lần đầu hay mổ lại (p > 0,1) Bảng 3.22: Mối liên quan giữa độ (có phân độ các ca mổ lại) và mất nắn III IV V p Mất nắn khớp 4/76 (5,26%) 1/12 (8,33%) 9/66 (13,64%) 0,21* *Kiểm định Chi X2 Độ V có tỷ lệ mất nắn cao hơn nhƣng không có ý nghĩa thống kê.  Các mối liên quan với kết quả chức năng: Bảng 3.23: Mối liên quan giữa biến chứng với kết quả chức năng Biến chứng VAS cuối cùng CS cuối cùng Trung vị (25% - 75%) p Trung vị (25% - 75%) p Mất nắn khớp 1,5 (1,3 - 1,5) < 0,001 84 (83 - 88) 0,0002 Gãy xƣơng đòn 1 (0,7 0 -1,3) 0,76 97,5 (95 - 100) 0,17 Gãy đinh 1,3 (1,2 - 1,3) 0,1 95 (91 - 98) 0,43 Biến chứng VAS cuối cùng CS cuối cùng Thoái hóa khớp cùng đòn trên X quang 0,9 (0,7 - 1,2) 0,63 93 (86 - 95) 0,27 Vôi hóa khoảng CC 0,7 (0,55 - 1,45) 0,51 94,5 (92 - 97) 0,54 TAM tốt 0,9 (0,7 - 1,2) 0,64 94 (91 - 98) 0,28 Kiểm định Mann Whitney 93 Bảng 3.23: Mối liên quan giữa biến chứng với kết quả chức năng (tiếp theo) Biến chứng Mức độ CS (%) Mức độ hài lòng (%) Tốt Rất tốt p HL RHL p Mất nắn khớp 4 (28,57) 10 (71,43) 0,003* 13 (92,86) 1 (7,14) < 0,001 Gãy xƣơng đòn 0 2 (100) 0,9* 0 2 (100) 0,57* Gãy đinh 0 5 (100) 0,76* 5 (100) 0 0,001* Thoái hóa khớp cùng đòn trên X quang 2 (9,09) 20 (90,91) 0,37 3 (13,64) 19 (86,36) 0,2 Vôi hóa khoảng CC 0 4 (100) 0,81* 0 4 (100) 0,32* TAM tốt 3 (6,98) 40 (93,02) 0,4 18 (41,86) 25 (58,14) 0,002 Kiểm định Chi X2, * Kiểm định Fisher Mất nắn khớp làm giảm các kết quả chức năng và mức độ hài lòng (p < 0,001), gãy đinh làm giảm mức độ hài lòng (p < 0.001), TAM tốt (TAM ngón tay lấy gân bằng 75-99% ngón tay bình thƣờng) chỉ làm giảm mức độ hài lòng (p = 0.002). 94 Bảng 3.24: Mối liên quan các đặc tính của bệnh nhân và chức năng Yếu tố liên quan VAS cuối cùng CS cuối cùng Trung vị (25% - 75%) p Trung vị (25% - 75%) p Tuổi <40 0,7 (0,6-0,9) < 0,001 95 (92-98) < 0,001 40-60 1,1(0,8-1,3) 91 (86-95) >60 1,85(1,2-2,5) 77,5 (70-85) Độ trật khớp III 0,8(0,6-1,1) < 0,001 94 (91-98) < 0,001 IV 0,7(0,5-1,2) 93 (88,5-96,5) V 0,8(0,7-1,2) 95 (88-97) Mổ lại 2 (1-2,3) 85 (81-91) Độ trật khớp III 0,9(0,65-1,2) 0,3 93(89,5-96) 0,98 IV 0,7(0,5-1,2) 93(88,5-96,5) V 0,9(0,7-1,2) 94,5(87,5-97) Công việc LĐTC 0,9(0,7-1,2) 0,85 93,5 (89-97) 0,28 NVVP, Hƣu 0,95(0,5-1,3) 92 (87-96) Vận động viên 0,7(0,7-0,7) 100 (100-100) Thời gian chấn thƣơng < 3 tuần 0,8(0,7-1,2) 0,88 95 (89-97) 0,69 3 tuần – < 3 tháng 0,9(0,7-1,2) 93 (88-96) ≥ 3 tháng 0,8(0,4-1,3) 93 (90-97) Kiểm định ANOVA 95 Bảng 3.24: Mối liên quan các đặc tính của bệnh nhân và chức năng (tiếp theo) Yếu tố liên quan Mức độ CS (%) Mức độ hài lòng (%) Tốt Rất tốt p HL RHL p Tuổi <40 2 (2,5) 78 (97,5) 0,034* 13(16,25) 67(83,75) 0,019* 40-60 5 (6,94) 67 (93,06) 25(34,72) 47(65,28) >60 1 (50) 1 (50) 0 2(100) Độ trật khớp III 1(1,59) 62(98,41) 0,02* 15(23,81) 48(76,19) 0,157* IV 0 12(100) 1(8,33) 11(91,67) V 3(4,92) 58(95,08) 14(22,95) 47(77,05) Mổ lại 4(22,22) 14(77,78) 8(44,44) 10(55,56) Độ trật khớp III 4(5,26) 72(94,74) 0,68* 20(26,32) 56(73,68) 0,48 IV 0 12(100) 1(8,33) 11(91,67) V 4(6,06) 62(93,94) 17(25,76) 49(74,24) Công việc LĐTC 3(2,73) 107(97,27) 0,09* 26(23,64) 84(76,36) 0,76* NVVP, Hƣu 5(11,63) 38(88,37) 12(27,91) 31(72,09) Vận động viên 0 1(100) 0 1(100) Thời gian chấn thƣơng < 3 tuần 2(6,06) 31(93,94) 0,84* 6(18,18) 27(81,82) 0,31 3 tuần -<3 tháng 5(5,62) 84(94,38) 26(29,21) 63(70,79) ≥ 3 tháng 1(3,13) 31(96,88) 6(18,75) 26(81,25) * Kiểm định Fisher 96 Những bệnh nhân mổ lại có các kết quả chức năng thấp hơn (p ≤ 0.005), tuy nhiên về mức độ hài lòng không có sự khác biệt. Những bệnh nhân > 60 tuổi có các kết quả chức năng thấp hơn (p < 0.005) và mức độ hài lòng cũng không có sự khác biệt. 97 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN 4.1. MẢNH GHÉP GÂN GẤP NÔNG NGÓN TAY 3 4.1.1. Đủ chiều dài không? Chiều dài gân gấp nông ngón III chúng tôi đo đƣợc trung bình là: 16,5 cm (16,3 - 17,2 cm). Theo các nghiên cứu của Harris và Takase [72],[149] thì chiều dài trung bình lớn nhất của dây chằng nón, dây chằng thang và khoảng cánh trung bình giữa 2 dây chằng lần lƣợt là: 1,94cm; 1,93cm và 2,06cm. Vậy tổng cộng là: 5,93cm. Phần gân sau khi khâu cột từ bó thang kéo ra ngoài may vào phần dây chằng cùng đòn còn lại là 1,74cm. Vậy chiều dài gân làm tái tạo trung bình là: 5,93cm + 1cmx3 (gân nằm trong 3 đƣờng hầm xƣơng) + 2,5cm (phần gân bện vào nhau giữa 2 đƣờng hầm xƣơng đòn) + 1,74cm = 13,17cm. Vậy mảnh ghép gân gấp nông ngón tay 3 đủ chiều dài để tái tạo dây chằng quạ đòn 2 bó theo giải phẫu và dây chằng cùng đòn. 4.1.2. Đƣờng kính gân có phù hợp? Đƣờng kính gân gấp nông ngón 3 chúng tôi nghiên cứu có giá trị 3,2mm (3,1 - 3,9), lớn nhất=4,2mm, nhỏ nhất=2,7mm. Đủ nhỏ để làm giảm nguy cơ gãy xƣơng đòn và mỏm quạ. 4.1.3. Đủ sức mạnh không? Sức chịu lực tối đa của gân cơ gấp nông ngón 3 chúng tôi đo đƣợc là: 322,6N (257,9 - 395,6) (1 bó), không có sự khác biệt so với Zhao J và cs đo đƣợc là: 334.1N ± 49.0 N [180]. 98 Trong nghiên cứu của Grutter (trang 33-36) tái tạo dây chằng quạ đòn 2 bó theo giải phẫu và phần trên dây chằng cùng đòn trên xác bằng gân gấp cổ tay quay có sức chịu lực là 774N, tƣơng đƣơng với khớp cùng đòn bình thƣờng [69]. Phạm Quang Vinh nghiên cứu gân cơ bán gân và cơ thon chập bốn có sức chịu lực tối đa là 1125,3N ± 155,3 [9]. Chúng tôi nhận thấy sƣ thay đổi chiều dài của gân gấp nông ngón 3 trƣớc khi đứt là 22mm (20,5 - 26) dài hơn gân cơ bán gân 14,8mm ± 2,1 [9]. Tức là sự dãn dài trƣớc khi đứt của gân gấp nông ngón tay 3 dài hơn. Vậy việc dùng gân gấp nông ngón tay thứ 3 làm mảnh ghép tái tạo dây chằng quạ đòn thì sức chịu lực tối đa tƣơng đƣơng nhƣng có thể có nguy cơ giảm mức độ nắn khớp do sự dãn của gân ghép cao hơn so với gân cơ bán gân. 99 4.2. TÁI TẠO DÂY CHẰNG QUẠ ĐÕN BẰNG GÂN GẤP NÔNG NGÓN TAY 3 4.2.1. Kết quả chung và các mối liên quan: 4.2.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân  Tuổi và nghề nghiệp Chúng tôi có 154 bệnh nhân tuổi tuổi trung vị là 39 (32 - 46) (từ 19-79 tuổi), thời gian theo dõi trung bình 54,24 ± 24,04 tháng (từ 17 - 90 tháng). Gowd và cs năm 2018 [67] tiến hành nghiên cứu đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp (Systematic Review and Meta-analysis) tất cả báo cáo tái tạo cho trật khớp cùng đòn từ năm 2000-2018 có 1704 bệnh nhân đƣợc mổ tái tạo dây chằng. Tuổi trung bình là 37,1 tuổi (từ 15-80 tuổi), thời gian theo dõi trung bình là 34,3 tháng (từ 1,5-186 tháng). Chúng tôi thấy rằng tuổi bệnh nhân lớn hơn 60 có kết quả chức năng VAS, CS, mức độ CS và mức độ hài lòng thấp hơn các lứa tuổi khác (p < 0,05) (bảng 3.24). Trong y văn chúng tôi không thấy tác giả nào đánh giá ảnh hƣởng của tuổi đến kết quả chức năng và cho kết quả tƣơng tự. Phát hiện của chúng sẽ giúp chúng tôi cân nhắc hơn trong tƣơng lai khi chỉ định mổ cho bệnh nhân lớn hơn 60 tuổi. Chúng tôi thấy rằng nghề nghiệp của bệnh nhân không ảnh hƣởng đến kết quả chức năng (bảng 3.24).  Phân độ theo Rockwood: Chúng tôi thấy rằng nếu chúng tôi phân độ các ca đã mổ các phƣơng pháp khác thất bại (mổ lại) thì độ trật khớp không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả chức năng VAS, CS, mức độ CS và mức độ hài lòng (p>0,05) (bảng 3.24). 100 Nhƣng những ca đã trải qua mổ các phƣơng pháp khác thất bại thì chúng tôi không có độ trật khớp của bệnh nhân trong lần mổ trƣớc đó vì đa số bệnh nhân mổ ở các bệnh viện khác. Chúng tôi phân độ theo hình X quang trƣớc khi mổ lại. Nhƣng chúng tôi nghĩ rằng những ca này có sự co rút của mô mềm, cơ xung quanh, mô xơ chèn vào khoảng quạ đòn nên sự phục hồi sẽ khó khăn hơn so với những ca mổ lần đầu có cùng độ trật khớp. Và khi xếp nhóm mổ lại riêng so với các độ trật khớp các ca mổ lần đầu thì chúng tôi thấy rằng nhóm mổ lại có kết quả chức năng: VAS (p < 0,001), CS (p<0,001), mức độ CS (p = 0,005) thấp hơn (bảng 3.24).  Thời gian từ lúc chấn thƣơng đến khi đƣợc phẫu thuật: Chúng tôi có các nhóm bệnh nhân cấp tính (< 3 tuần) và mãn tính từ 3 tuần đến dƣới 3 tháng và mãn tính từ 3 tháng trở đi. Chúng tôi thấy rằng không có sự khác biệt kết quả chức năng giữa các trƣờng hợp cấp tính và mãn tính (p > 0,05) (bảng 3.24) giống nhƣ Gowd và cs khi phân tích 1704 ca đƣợc mổ tái tạo từ năm 2000-2018 trong y văn [67]. Nguyễn Ngọc Tuấn [8] thấy rằng những BN mổ sau thời gian 12 tuần cho kết quả chức năng thấp hơn. Barth J và cs [18] thấy rằng việc phục hồi ở mặt phẳng ngang tốt hơn khi thời gian phẫu thuật dƣới 3 tháng (p = 0,02) và cho rằng khi đã xác định thất bại trong việc điều trị chức năng thì không nên bị trì hoãn việc phẫu thuật vì nó có thể làm khó khăn hơn cho việc kiểm soát sự mất nắn sau đó. Carofino và Mazzocca đề xuất có hệ thống bắt đầu điều trị chức năng cho tất cả các trƣờng hợp TKCĐ độ III và V trong 6-12 tuần trƣớc khi xem xét sự thất bại kết quả chức năng [25]. Họ rất thận trọng về thời gian để thực hiện (6-8 tuần cố định với một băng quấn đặc biệt, 2 tháng để phục hồi phạm vi chuyển động, 3 tháng để bắt đầu luyện tập sức mạnh cơ bắp, với các môn thể thao trong 6 tháng). 101 4.2.1.2. Phƣơng pháp phẫu thuật tái tạo dây chằng khớp cùng đòn bằng mô ghép gân Khi chúng tôi bắt đầu tiến hành nghiên cứu chỉ có vài tác giả (bảng 1.3) nhƣng cho đến nay theo Gowd và cs [67] có 25/58 báo cáo tái tạo dây chằng dùng mô ghép gân. Mỗi tác giả dùng phƣơng pháp phẫu thuật khác nhau. Chúng tôi tóm tắt các phƣơng pháp phẫu thuật dùng mô ghép gân thành 4 nhóm: - Nhóm (1): Tái tạo dây chằng quạ đòn với gân ghép và chỉ không tan luồn dƣới mỏm quạ và 1 đƣờng hầm xƣơng đòn, khâu cột trên xƣơng đòn (bảng 4.1) - Nhóm (2): Tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu bằng mô ghép sinh học với gân ghép luồn dƣới mỏm quạ và 2 đƣờng hầm xƣơng đòn, có hoặc không kèm chỉ không tan, bắt vít chẹn cố định đƣờng hầm xƣơng đòn hoặc khâu cột trên xƣơng đòn (bảng 4.2) - Nhóm (3): Tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu bằng mô ghép sinh học với gân ghép luồn qua đƣờng hầm mỏm quạ và 2 đƣờng hầm xƣơng đòn, có hoặc không kèm chỉ không tan, bắt vít chẹn cố định đƣờng hầm xƣơng đòn hoặc khâu cột trên xƣơng đòn (bảng 4.3) - Nhóm (4): Tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu bằng mô ghép sinh học với gân ghép luồn dƣới mỏm quạ và 2 đƣờng hầm xƣơng đòn + tái tạo dây chằng cùng đòn có hoặc không kèm chỉ không tan, bắt vít chẹn cố định đƣờng hầm xƣơng đòn hoặc khâu cột trên xƣơng đòn. (bảng 4.4) 102 Bảng 4.1: Tóm tắt các phƣơng pháp, biến chứng và kết quả đƣợc báo cáo sau khi thực hiện tái tạo dây chằng quạ đòn bằng mô ghép sinh học với 1 đƣờng hầm xƣơng đòn so với chúng tôi Tác giả (năm) Cấp tính/ mãn tính, độ Kỹ thuật LOR và biến chứng khác Kết quả sau phẫu thuật Nicholas (2007) [117] 3/6 III: 0; IV: 0; V: 9 Kèm 1 sợi Mersilene 5mm LOR: 0 ASES: 96 SST: 11.9 Yoo JC (2010) [177] 17/4 III: 5; IV: 1; V: 10 Mở: kèm 3 sợi chỉ bên siêu bền không tan số 5 LOR: 4 (19,0%) Nhiễm trùng bề mặt (3) SANE: 94.4 VAS: 1.9 CS: 84.7 UCLA score: 30.0 Choi (2017) [28] 30/0 III: 20; IV: 0; V: 10 Kèm chỉ không tan LOR: 9 (30%). Gãy xƣơng đòn:3 (10%), vôi hóa khoảng QĐ: 1 (3,3%), tiêu đầu ngoài xƣơng đòn: 1, Bc liên quan kết quả chức năng thấp. UCLA: 32+/- 3 ASES: 93+/-7 Chúng tôi 33/121 -IV, V cấp:33 -IV, V mãn: 40 -III mãn: 63 -Mổ lại: 18 LOR: 14 (9,1%) Gãy xƣơng đòn: 2 Gãy đinh: 5 Vôi hóa khoảng QĐ: 4 (2,6%) VAS: 0,9 (0,7- 1,2) CS: 94 (91-97) Mức độ CS: - RT: 94,8% - T: 5,2% - Khá và xấu: 0% 103 Bảng 4.2: Tóm tắt các phƣơng pháp, biến chứng và kết quả đƣợc báo cáo sau khi thực hiện tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu bằng mô ghép sinh học với 2 đƣờng hầm xƣơng đòn so với chúng tôi. Tác giả Cấp tính/ mãn tính, độ Kỹ thuật LOR và biến chứng khác Kết quả sau phẫu thuật Milewski (2012) [110] 9/18 Mở/A-A: 17 ca luồn dƣới mỏm qua và 2 đƣờng hầm xƣơng đòn LOR: 2 (11,8%), Gãy xƣơng đòn:3 NA Cook (2013) [35] 5/23 Mở/A-A: LOR: 8: (28,6%)tất cả chấn thƣơng mãn tính Đi nghĩa vụ quân sự lại: 84% Martetsch läger (2013) [106] 31/26 Mở/A-A: LOR: 7 (15,2) 4 ca đứt mô ghép, 2 gãy xƣơng đòn, và 1 hƣ phần cứng, Biến chứng khác (6) ASES: 91 SF-12 PCS: 56 SANE: 89 QuickDASH: 7 Mức độ hài lòng: 9 Mardani- Kivi (2013) [104] 18 NR May cột gân trên xƣơng đòn bằng chỉ Vicryl số 1. Xuyên thêm kim Kirschner 2.0 để cố định cùng đòn và rút sau 6 tuần Nhiễm trùng chỗ xuyên kim: 10 CS: 92 VAS: 0 Rush (2016) [126] 8/12 4 III, 1 IV, 15 V 19 mở, 1A-A: - Kèm chỉ không tan - Dùng vít chẹn đƣờng hầm xƣơng đòn LOR: 3 (15%), 1 nhiễm trùng nông NR Takase (2016) [148] 22/0 22 V A-A: Dùng gân gan tay dài tái tạo dây chằng nón, dây chằng nhân tạo tái tạo dây chằng thang, LOR: 6 (27,3%), 1 Thoái hóa khớp UCLA 28,4 (24- 30) 104 Tác giả Cấp tính/ mãn tính, độ Kỹ thuật LOR và biến chứng khác Kết quả sau phẫu thuật dùng 1 EndoButton cố định dƣới mỏm quạ và 2 vít chẹn đƣờng hầm xƣơng đòn Spencer (2016) [140] 0/69 LOR: 15 (21,7%) mổ lại: 7 NR Spencer (2016) [140] 0/42 + Hệ thống nút vỏ (cortiacal button) cố định quạ đòn tăng cƣờng LOR: 2 (4,8%) mổ lại: 2 NR Tauber (2009) [154] 0/12 5 III, 4 V, 4 IV (3 V nẹp móc thất bai trƣớc đó) Mở: luồn 2 lần: 1 số 8 và 1 vòng tròn, Cột 1 vòng chỉ thép quạ đòn tăng cƣờng (rút sau 3 tháng) LOR 1 (8,3%): té ngã sau 2 tuần phẫu thuật ASES: 96 CS: 93 Millett (2015) [111] 14/17 9 III, 22V Mở/A-A: Cắt đầu ngoài xƣơng đòn: 30 LOR: 3 (9,7%) 7 bệnh nhân phải mổ lại: mô ghép bị đứt/suy yếu (2), gãy xƣơng đòn (2), phì đại đầu ngoài xƣơng đòn (2) và viêm dính khớp vai (1) Những bệnh nhân không yêu cầu mổ lại: ASES: 93,8, SANE: 89,1 Quick DASH 5,6, với mức độ hài lòng của bệnh nhân: 9/10 Fauci (2013) [55] 0/20 3 đã mổ trƣớc đó thất bại: 1 cố định bằng vít chẹn đƣờng hầm, LOR: 5 (25%) Viêm KCĐ: 12 Tiêu đầu ngoài xƣơng đòn: 13. Vôi hóa CS: 94.2±4,9 Mức độ hài lòng: 3.9 105 Tác giả Cấp tính/ mãn tính, độ Kỹ thuật LOR và biến chứng khác Kết quả sau phẫu thuật Weaver- Dunn, 2 vòng chỉ không tan quạ đòn, khoảng quạ đòn 5, Rộng đƣờng hầm: 13 (65%) Chúng tôi 33/121 -IV, V cấp:33 -IV, V mãn: 40 -III mãn: 63 -Mổ lại: 18 LOR: 14 (9,1%) Gãy xƣơng đòn: 2 Gãy đinh: 5 Vôi hóa khoảng QĐ: 4 (2,6%) VAS: 0,9 (0,7- 1,2) CS: 94 (91-97) Mức độ CS: - RT: 94,8% - T: 5,2% - Khá và xấu: 0% 106 Bảng 4.3: Tóm tắt các phƣơng pháp, biến chứng và kết quả đƣợc báo cáo sau khi thực hiện tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu bằng mô ghép sinh học với 1 đƣờng hầm mỏm quạ và 2 đƣờng hầm xƣơng đòn so với chúng tôi. Tác giả Cấp tính/ mãn tính, độ Kỹ thuật LOR và biến chứng khác Kết quả sau phẫu thuật Yoo YS (2011) [178] 13/0 A-A: Dùng gân bán gân đồng loại, 1 đƣờng hầm mỏm quạ và 2 đƣờng hầm xƣơng đòn LOR: 3 (23,1%) VAS: 1.2 CS: 96.6 Milew-ski (2012) [110] 9/18 Mở/A-A: dùng gân tự thân hoặc đồng loại: 10 ca luồn qua đƣờng hầm mỏm quạ LOR: 6 (60,0%); Gãy mỏm quạ:2 NA Natera Cisneros (2017) [31] 0/10 1 IIIB, 1 IV, 8 V AA: kèm 2 sợi chỉ siêu bền số 2, dùng vít chẹn đƣờng hầm xƣơng đòn LOR ngang: 2 (20%) VAS: 1[0-0,25] CS: 95,56+/-3,28 Spencer (2016) [140] 0/17 Mở LOR: 8 (47,1%)), mổ lại: 2 NR Chúng tôi 33/121 -IV, V cấp:33 -IV, V mãn: 40 -III mãn: 63 -Mổ lại: 18 LOR: 14 (9,1%) Gãy xƣơng đòn: 2 Gãy đinh: 5 Vôi hóa khoảng QĐ: 4 (2,6%) VAS: 0,9 (0,7-1,2) CS: 94 (91-97) Mức độ CS: - RT: 94,8% - T: 5,2% Khá và xấu: 0% 107 Bảng 4.4: Tóm tắt các phƣơng pháp, biến chứng và kết quả đƣợc báo cáo sau khi thực hiện tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu bằng mô ghép sinh học với 2 đƣờng hầm xƣơng đòn và tái tạo dây chằng cùng đòn so với chúng tôi. Tác giả Cấp tính/ mãn tính, độ Kỹ thuật LOR và biến chứng khác Kết quả sau phẫu thuật Carofino (2010) [25] 17 NR Kèm 2 sợi chỉ bện số 5 luồn dƣới mỏm quạ, cố định bằng vít chẹn LOR: 1 (5,9%) Nhiểm trùng :1 Viêm KCĐ: 1 ASES: 92 SST: 11.8 CS: 94.7 Saccoman no (2014) [127] 0/18 Dùng gân bán gân tự thân, 2 đƣờng hầm xƣơng đòn, 1 đƣờng hầm mỏm cùng, tái tạo 4 dây chằng LOR: 2 (11,1%) DASH 6,6+/-8,4 CS 90,3+/-4,9 Garofalo (2017) [62] NR 32 V 1 đƣờng hầm mỏm cùng, khâu cột và vòng chỉ tan 1 phần quạ đòn (luồn dƣới mỏm quạ và đƣờng hầm phía trong trên xƣơng đòn tăng cƣờng) LOR: 7 (22%) ASES: 92,1+/-4.7 VAS: 0,8 93% trở lại công việc và thể thao trƣớc đây Kibler (2017) [84] 0/15 2 V; 12 III (nẹp móc không biết độ); 4 đã mổ thất bại Mở: khâu xuyên xƣơng 2 nhánh mô ghép sau khi luồn qua đƣờng hầm xƣơng đòn để tái tạo thêm dây chằng cùng đòn phía trên, khâu dc cùng đòn bằng chỉ neo LOR: 1 (6,7%) DASH: 13 108 Tác giả Cấp tính/ mãn tính, độ Kỹ thuật LOR và biến chứng khác Kết quả sau phẫu thuật Eisenstein (2016) [50] NR 26 V, 12 III Không chỉ đi kèm. nhánh mô ghép phía ngoài m