Luận án Nghiên cứu kết quả phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh đa tiêu loạn thị

.27. Liên quan giữa vị trí trục IOL và chức năng thị giác Vị trí trục IOL Chức năng thị giác Không lệch n (%) Có lệch n (%) Tổng n (%) p Độ nhạy cảm tương phản Giảm 2 (3,85%) 3 (5,77%) 5 (9,62%) 0,069 Bình thường 41 (78,84%) 6 (11,54%) 47 (90,38%) Tổng 43 (82,69%) 9 (17,31%) 52 (100%) Hiện tượng chói lóa Có 8 (15,38%) 6 (11,54%) 14(26,92%) 0,016 Không 35(67,31%) 3 (5,77%) 38(73,08%) Tổng 43 (82,69%) 9(17,31%) 52 (100%) Hiện tượng quầng sáng Có 5 (9,62%) 4(7,69%) 9(17,31%) 0,084 Không 38 (73,08%) 5(9,62%) 43(82,69%) Tổng 43 (82,69%) 9 (17,31%) 52 (100%) Vị trí trục IOL không ảnh hưởng đến độ nhạy cảm tương phản với p>0,05. Trục IOL bị lệch ảnh hưởng đến hiện tượng chói lóa với p<0,05 nhưng không ảnh hưởng đến hiện tượng quầng sáng với p>0,05 (χ2 – test). 81 Bảng 3.28. Liên quan giữa vị trí trục IOL và độ loạn thị tồn dư sau mổ Độ loạn thị tồn dư Vị trí trục IOL <0,5D ≥0,5D Trung bình (D) <3° (n=7) 85,71% 14,29% -0,12±0,08 3°-5° (n=2) 50% 50% -0,37±0,26 50% mắt có trục IOL lệch từ 3° đến 5° có độ loạn thị tồn dư từ 0,5D trở lên trong khi 85,71% mắt lệch trục IOL dưới 3° có độ loạn thị tồn dư dưới 0,5D. Trục IOL lệch càng nhiều thì độ loạn thị tồn dư càng lớn với p<0,05. 3.3.4. Độ loạn thị tồn dư sau mổ Bảng 3.29. Liên quan giữa độ loạn thị giác mạc trước mổ và độ loạn thị tồn dư sau mổ Độ loạn thị tồn dư Độ loạn thị GM trước mổ <0,5D ≥0,5D p <2,0D (n=27) 25 (92,59%%) 2 (7,40%) 0,028 2,0-3,0D (n=25) 19 (76%) 6 (24%) Độ loạn thị trước mổ càng cao thì loạn thị tồn dư sau mổ càng lớn với p<0,05. 82 Biểu đồ 3.13. Liên quan giữa độ loạn thị tồn dư và thị lực Trong số 44 mắt có độ loạn thị tồn dư dưới 0,5D thì 88,64% mắt có thị lực nhìn xa từ 20/25 trở lên. 95,46% mắt có thị lực nhìn trung gian từ 20/40 trở lên và 93,18% mắt có thị lực nhìn gần từ 20/40 trở lên. Trong khi đó, ở nhóm có độ loạn thị tồn dư từ 0,5 trở lên (n=8), chỉ có 9,09% mắt có thị lực nhìn xa từ 20/40 trở lên, 50% mắt có thị lực nhìn trung gian và thị lực nhìn gần từ 20/40 trở lên. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Điều này chứng tỏ độ loạn thị tồn dư có ảnh hưởng tới thị lực nhìn xa, nhìn trung gian và nhìn gần sau mổ. Độ loạn thị tồn dư càng thấp thì thị lực càng cao. 83 Bảng 3.30. Liên quan giữa độ loạn thị tồn dư và chức năng thị giác Độ loạn thị tồn dư Chức năng thị giác <0,5D n (%) ≥0,5D n (%) Tổng n (%) p Độ nhạy cảm tương phản Giảm 2 (3,85%) 3 (5,77%) 5 (9,62%) 0,059 Bình thường 42 (80,77%) 5 (9,62%) 47 (90,38%) Tổng 44(84,62%) 8 (15,38%) 52 (100%) Hiện tượng chói lóa Có 9 (17,31%) 5 (9,62%) 14 (84,62%) 0,066 Không 35 (67,31%) 3 (5,77%) 38 (73,08%) Tổng 44(84,62%) 8 (15,38%) 52 (100%) Hiện tượng quầng sáng Có 5(9,62%) 4 (7,69%) 9 (17,31%) 0,073 Không 39 (75%) 4 (7,69%) 43 (82,69%) Tổng 44(84,62%) 8 (15,38%) 52 (100%) Độ loạn thị tồn dư không liên quan tới độ nhạy cảm tương phản, hiện tượng chói lóa hay quầng sáng với p>0,05. Bảng 3.31. Liên quan giữa kiểu loạn thị và độ loạn thị tồn dư sau mổ Độ loạn thị tồn dư Kiểu loạn thị <0,5D n (%) ≥0,5D n (%) Tổng p Thuận (n=28) 24 (46,15%) 4 (7,69%) 28 (53,84%) 0,165 Nghịch (n=18) 15 (28,85%) 3 (5,77%) 18 (34,62%) Chéo (n=6) 5 (9,62%) 1(1,92%) 6 (11,54%) Tổng 44 (84,62%) 8 (15,38%) 52 (100%) Trong hình thái loạn thị thuận, có 46,15% mắt có độ loạn thị tồn dư dưới 0,5D gấp 6 lần so với mắt có độ loạn thị tồn dư từ 0,5D trở lên. Đối với hình 84 thái loạn thị nghịch và chéo, mắt có độ loạn thị tồn dư dưới 0,5D gấp 5 lần so với mắt có độ loạn thị tồn dư từ 0,75-1D. Độ loạn thị tồn dư không liên quan đến kiểu loạn thị trước mổ với p=0,165. 3.3.5. Đục bao sau Biểu đồ 3.14. Liên quan giữa đục bao sau và thị lực Kết quả cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) (test Mann Whitney) giữa thị lực nhìn xa, nhìn gần và nhìn trung gian sau mổ 1 năm với đục bao sau, những mắt bị đục bao sau thì thị lực sau mổ thấp hơn so với những mắt không bị đục bao sau. 85 Bảng 3.32. Liên quan giữa đục bao sau và chức năng thị giác Đục bao sau Chức năng thị giác Có Không Tổng Độ nhạy cảm tương phản Giảm 2 (3,85%) 3 (5,77%) 5 (9,62%) Bình thường 0 (0%) 47 (90,38%) 47 90,38%) Tổng 2 (3,85%) 50 (96,15%) 52 (100%) Hiện tượng chói lóa Có 1 (1,92%) 13(25%) 14 (26,92%) Không 1 (1,92%) 37 (71,15%) 38 (73,08%) Tổng 2 (3,85%) 50 (96,15%) 52 (100%) Hiện tượng quầng sáng Có 1 (1,92%) 8 (15,38%0 9 (17,31%) Không 1 (1,92%) 42 (80,77%) 43 (82,69%) Tổng 2 (3,85%) 50 (96,15%) 52 (100%0 Cả hai mắt đục bao sau đều có giảm độ nhạy cảm tương phản, gặp cả hiện tượng chói lóa hay quầng sáng. 86 Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung 4.1.1. Tuổi và giới Bảng 4.1. Tuổi trung bình của bệnh nhân trong các nghiên cứu khác Tác giả (năm) Tuổi trung bình (min, max) Alfonso J F. (2014) [62] 62,5±7,08 (45-75) Hayashi K. (2015) [69] 69,2±6,8 (54-81) Tiago B. (2013) [64] 64,63±7,19 (58-84) T.T.H.Nga (2020) 40,61 ±16,02 (18-80) Bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có tuổi trung bình là 40,61 ± 16,02 tuổi, nhỏ nhất 18, lớn nhất 80. Độ tuổi dưới 60 hay gặp nhất chiếm 85,0%. Điều này không có nghĩa là tỷ lệ đục TTT của nhóm này cao hơn nhóm trên 60 tuổi mà có thể giải thích do việc lựa chọn đặt thể thủy tinh đa tiêu cự thường là những bệnh nhân trẻ tuổi hoặc trung niên. Đây là lực lượng lao động chính nên họ rất mong muốn được đặt loại thể thủy tinh nhân tạo tốt giúp họ vừa nhìn gần, vừa nhìn xa trong cuộc sống, ít bị lệ thuộc vào kính gọng. Độ tuổi này thường có công việc và kinh tế ổn định nên có điều kiện đặt các loại thể thủy tinh nhân tạo cao cấp. Độ tuổi trên 60 thường đã nghỉ hưu, quen với việc đeo kính lão thị nên nhu cầu đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự ít hơn. Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu khác do chúng tôi lựa chọn bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, trong khi các tác giả khác chọn bệnh nhân ở độ tuổi cao hơn [62],[69],[64]. 87 Bảng 4.2. Tỷ lệ nam nữ trong các nghiên cứu khác Tác giả (năm) Tỷ lệ nam Tỷ lệ nữ Jose F. Alfonso (2014) [62] 32,2% 62,8% Ken Hayashi (2015) [69] 30,3% 69,7% Lehmann R.(2017) [68] 37,8% 62,2% T.T.H.Nga (2020) 47,8% 52,2% Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng như các nghiên cứu khác, tỷ lệ nữ thường nhiều hơn nam. Có thể do nữ giới thường có nhu cầu thẩm mỹ hơn với nam giới. Ngoài ra, do xã hội phát triển, bình đẳng giới, càng ngày con người càng đòi hỏi về chất lượng cuộc sống càng cao nên việc lựa chọn thể thủy tinh đa tiêu cự giúp họ cải thiện thị lực, tăng khả năng thực hiện các công việc mà không còn phụ thuộc vào kính gọng, tự tin hơn trong cuộc sống như đọc sách, xem ti vi, làm việc trên máy tính, lái xe ô tô 4.1.2. Hình thái và mức độ đục thể thủy tinh Kết quả nghiên cứu cho thấy đa số mắt bị đục thể thủy tinh ở mức độ 2 và độ 3 (84,62%), 15,38% mắt có thể thủy tinh cứng nhân độ 4 do bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi phần lớn còn trẻ và khi thấy thị lực giảm thường đi khám và phẫu thuật sớm. Không có trường hợp nào nhân cứng độ 5 do những mắt này không đánh giá được tình trạng đáy mắt nên không được lấy vào nghiên cứu. Trong khi các nghiên cứu về phẫu thuật đục thể thủy tinh khác tại Việt Nam, mức độ đục thể thủy tinh chủ yếu mức độ 3 và 4. Nghiên cứu của Đặng Xuân Nguyên năm 2018 trên 80 mắt phaco đặt Toric IOL cho thấy mức độ đục nhân độ 3 và 4 là 79,6% [87]. Trần Tất Thắng (2017) nghiên cứu trên 109 mắt phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo AT LISA 809 thấy 94,1% đục nhân độ 3 và 4 [88]. 88 4.1.3. Hình thái và mức độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật Loạn thị giác mạc trước phẫu thuật được thể hiện ở bảng 3.3. Loạn thị giác mạc trung bình trước phẫu thuật là 1,94 ± 0,53D. Độ loạn thị thấp nhất là 1,10 D, độ loạn thị cao nhất là 2,9 D. Độ loạn thị giác mạc trung bình trước mổ trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn của các tác giả khác do tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân của chúng tôi từ 1,1 đến 3D, trong khi các tác giả khác lại lựa chọn từ 0,75D đến 2,5 hoặc 3,0D. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Bảng 4.3. Độ loạn thị trước phẫu thuật của một số tác giả khác Tác giả Loạn thị trung bình (D) Giá trị lớn nhất, nhỏ nhất (D) Gangwani V. (2014) [63] 1,82 ± 0,45 1,0-2,5 Hayashi K. (2015) [69] 1,72 ± 1,02 0,75-3,0 Tiago B. (2013) [64] 1,76 ±0,56 0,75-2,5 T.T.H.Nga (2020) 1,94 ± 0,53 1,10- 2,90 Nghiên cứu của chúng tôi có 53,85% mắt loạn thị thuận, 34,61% mắt loạn thị ngược và 11,54% loạn thị chéo. Tỷ lệ loạn thị thuận, ngược và chéo theo các nghiên cứu cũng có sự khác biệt nhau, tuy nhiên thường thì loạn thị chéo chiếm tỷ lệ thấp nhất. Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Quỳnh có 35% loạn thị thuận, 41,7% loạn thị ngược, 23,3% loạn thị chéo [44]. Nghiên cứu của Đặng Xuân Nguyên (2018) có 55% loạn thị thuận, 33,75% loạn thị ngược và 11,25% loạn thị chéo [87]. Dựa vào độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật, trục loạn thị, vị trí vết mổ và chỉ số SIA, phẫu thuật viên sẽ lựa chọn mẫu ART phù hợp nhất cho bệnh nhân sao cho độ loạn thị tồn dư là nhỏ nhất. 89 4.1.4. Trục nhãn cầu và công suất cầu IOL Trục nhãn cầu là một yếu tố rất quan trọng khi tính toán công suất của thể thủy tinh nhân tạo. Khi trục nhãn cầu thay đổi 1mm thì công suất TTTNT sẽ thay đổi khoảng 3D. Do đó, việc đo trục nhãn cầu càng chính xác thì công suất TTTNT càng ít sai lệch. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ngoài việc sử dụng siêu âm B, chúng tôi còn sử dụng cả siêu âm nhúng và máy IOL master để đo trục nhãn cầu và tính toán công suất TTTNT nhằm hạn chế thấp nhất những sai số do quá trình đo đạc gây ra. Theo kết quả bảng 3.4, trong 52 mắt phẫu thuật, trục nhãn cầu trung bình là 23,89±1,54mm thấp nhất 21,48mm, cao nhất 28,72mm. Công suất cầu TTTNT trung bình là 18,96±4,54D, thấp nhất 7D, cao nhất 27D. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự nghiên cứu Lehmann R, trục nhãn cầu trung bình của 386 mắt đặt ART là 23,9±1,22 mm, thấp nhất là 20,22 và cao nhất là 27,29 [68]. 4.1.5. Tình trạng chức năng mắt trước phẫu thuật 4.1.5.1. Nhãn áp trước phẫu thuật Nhãn áp trước phẫu thuật được thể hiện ở bảng 3.5. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhãn áp trung bình trước phẫu thuật là 15,58 ± 1,61mmHg. Nhãn áp này trong giới hạn bình thường cũng như nghiên cứu của các tác giả khác khi tiến hành phẫu thuật phaco điều trị đục thể thủy tinh. Trần Thế Hưng (2005) nghiên cứu trên 40 mắt trước phẫu thuật đo bằng nhãn áp Goldmann là 15,61 ± 1,46 mmHg [89]. Nghiên cứu của Đặng Xuân Nguyên trên 80 mắt phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo toric đơn tiêu có nhãn áp trước phẫu thuật 15,16 ± 1,63 mmHg [87]. 4.1.5.2. Thị lực trước phẫu thuật Thị lực trước phẫu thuật chưa chỉnh kính và có chỉnh kính được thể hiện trong bảng 3.6. Trước khi chỉnh kính, các bệnh nhân có mức thị lực nhìn xa 90 dưới 20/200 với 61,54%. TL 20/200 đến 20/70 chiếm 34,61% và thị lực trên 20/70 chỉ có 3,85%. Thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính trung bình 1,36±0,48 logMAR. Sau khi chỉnh kính tối đa thị lực có tăng lên với thị lực từ 20/200 đến 20/70 chiếm 57,69%, và trên 20/70 là 11,54%. Nghiên cứu của Hoffmann PC thị lực trung bình trước phẫu thuật là 0,93 ± 0,42 logMAR [11]. Nghiên cứu của Miyake thị lực trước phẫu thuật trung bình là 0,93 ± 0,50 logMAR [13]. Nhìn chung thị lực trung bình trước phẫu thuật của các tác giả nước ngoài cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi. 4.1.6. Kích thước đồng tử Theo kết quả bảng 3.7, có 75% mắt phẫu thuật có kích thước đồng tử trong điều kiện ánh sáng phòng dưới 3mm, 25% mắt có kích thước đồng tử trên 3mm. Kích thước đồng tử trung bình là 2,83±0,51 mm. Kích thước đồng tử rất quan trọng đối với phẫu thuật đục thủy tinh thể hiện đại và phẫu thuật khúc xạ. Theo Wang M, đường kính đồng tử trước phẫu thuật là hữu ích hơn đường kính đồng tử sau phẫu thuật khi dự đoán kết quả phẫu thuật và lựa chọn loại TTTNT tối ưu cho bệnh nhân bị đục thủy tinh thể. Do đó, phân loại kích thước đồng tử sẽ là một tham số quan trọng trong việc đánh giá hiệu quả của TTTNT đa tiêu điều chỉnh loạn thị [73]. 4.1.7. Các mẫu ART được sử dụng trong phẫu thuật Kết quả bảng 3.8 cho thấy SND1T4 và SND1T5 là hai mẫu ART được sử dụng nhiều nhất chiếm tỷ lệ 82,7%. SND1T4 điều chỉnh được 1,55D loạn thị ở mặt phẳng giác mạc còn SND1T5 điều chỉnh được 2,05 D loạn thị ở mặt phẳng giác mạc. Điều này có thể giải thích do trong nghiên cứu của chúng tôi, độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật chủ yếu nằm trong khoảng từ 1,5D cho đến 2,5D với độ loạn thị giác mạc trung bình trước phẫu thuật là 1,94 ± 0,53D. Chính vì vậy, việc sử dụng chủ yếu hai mẫu ART trên để điều chỉnh loạn thị là hợp lý. Nghiên cứu của Alfonso J.F trên 88 mắt phẫu thuật phaco 91 đặt ART, có 42,05% mắt sử dụng mẫu SND1T3 nhiều hơn mẫu SND1T4 (36,36%) và mẫu SND1T5 (21,59%) do tác giả đã chọn đối tượng nghiên cứu có độ loạn thị giác mạc trước mổ từ 0,75D đến 2,5D với độ loạn thị giác mạc trung bình trước mổ là 1,07±0,71D thấp hơn của chúng tôi [62]. Việc lựa chọn mẫu ART sẽ được tính toán sao cho độ loạn thị tồn dư sau mổ là thấp nhất. Cùng độ loạn thị giác mạc 1,9D ở trục 90 độ, chúng ta có thể dùng mẫu SND1T4 với vị trí vết mổ ở trục 90 độ hoặc mẫu SND1T5 với vị trí vết mổ ở trục 180 độ. Trong thực tế nghiên cứu, chúng tôi đã chọn mẫu SND1T4 do độ loạn thị tồn dư sau mổ ước tính là 0,05D thấp hơn so với độ loạn thị tồn dư ước tính của mẫu SND1T5 là 0,15D. 4.1.8. Vị trí vết mổ Trong nghiên cứu, 67,31% mắt có vết mổ đặt trên kinh tuyến cong, 23,08% đặt trên kinh tuyến dẹt, 9,61% vết mổ phía thái dương trong trường hợp loạn thị chéo (bảng 3.9). Vết mổ đặt trên kinh tuyến nào sẽ làm giảm công suất khúc xạ giác mạc trên kinh tuyến đó và làm tăng công suất khúc xạ giác mạc trên kinh tuyến vuông góc với nó. Với những mắt có sẵn loạn thị giác mạc trước phẫu thuật, nếu vết mổ đặt trên kinh tuyến có công suất khúc xạ cao nhất, sau mổ kinh tuyến này sẽ bẹt hơn, làm giảm chênh lệch công suất khúc xạ giữa hai kinh tuyến chính, do đó có tác dụng làm giảm độ loạn thị sau mổ. Ngược lại, nếu vết mổ đặt trên kinh tuyến có công suất khúc xạ thấp nhất sẽ làm kinh tuyến này bẹt thêm dẫn đến chênh lệch công suất giữa hai kinh tuyến chính càng tăng, nghĩa là độ loạn thị sau mổ sẽ tăng. Nếu vết mổ đặt trên kinh tuyến khác sẽ làm thay đổi độ lớn cũng như trục của loạn thị. Chúng tôi thường ưu tiên chọn vị trí vết mổ trên kinh tuyến cong nhất của giác mạc để tránh hiện tượng chuyển trục loạn thị sau phẫu thuật đồng thời làm giảm bớt loạn thị giác mạc có sẵn mặc dù không nhiều khoảng 0,3D do trong nghiên cứu, chúng tôi dùng dao 2.2mm rạch giác mạc tạo đường vào. Việc 92 chọn đường rạch giác mạc ở trên trục cong nhất đồng thời là đường vào của phẫu thuật phaco cũng là một trong cách điều chỉnh loạn thị trên mắt phẫu thuật đục thể thủy tinh có loạn thị giác mạc thấp dưới 1 điốp [46],[47]. 4.2. Hiệu quả phẫu thuật 4.2.1. Kết quả thị lực 4.2.1.1. Thị lực nhìn xa Sau phẫu thuật, thị lực nhìn xa của mắt mổ đều tốt hơn so với trước mổ với p<0,001. Thị lực này tăng dần từ sau mổ 1 tuần đến 1 tháng và giữ ổn định ở các thời điểm sau đó (biểu đồ 3.3 và 3.4). Thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính (TLNXCCK) trung bình 0,09 ± 0,08 logMAR và 95,65% mắt có TLNXCCK bằng 20/30 hoặc tốt hơn. Kết quả nghiên cứu Tiago B. và cộng sự tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật, TLNXCCK trung bình 0,07 ± 0,10 logMAR [64]. Nghiên cứu của Armando S. và cộng sự trên 70 mắt của 40 bệnh nhân đặt ART cho kết quả tại thời điểm thăm khám cuối cùng 95,7% mắt có TLNXCCK 20/25 hoặc tốt hơn và 100% mắt là 20/30 hoặc cao hơn. TLNXCCK trung bình 0,02 ± 0,04 logMAR [65]. Shimoda T. và cộng sự nghiên cứu trên 34 mắt của 18 bệnh nhân tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật, TLNXCCK trung bình là 0,00 ± 0,08 logMAR, 91,2% mắt có TLNXCCK từ 20/30 trở lên, 87,5% bệnh nhân không cần kính khi nhìn gần, trung gian và nhìn xa [67]. Bảng 4.4. Thị lực nhìn xa sau mổ của các tác giả khác Tác giả TLNXCCK (logMAR) TLNXCKTĐ (logMAR) Tiago B. (2013) [64] 0,07±0,10 -0,02±0,07 Chen X (2015) [66] 0,09±0,04 0,07±0,14 T.T.H.Nga (2020) 0,09± 0,08 0,01± 0,08 93 Sự ổn định trục của IOL trong túi bao thể thủy tinh là yếu tố quyết định kết quả lâu dài của phẫu thuật. Việc đặt IOL chính tâm và đúng trục sẽ mang lại thị lực tốt cho bệnh nhân ở mọi khoảng cách. Nếu lệch 1° so với trục ban đầu sẽ giảm 3,3% công suất điều chỉnh và khi IOL xoay 30° thì sự hiệu chỉnh loạn thị sẽ mất đi hoàn toàn, có thể gây thêm loạn thị. Loại thể thủy tinh nhân tạo Acrysof ReSTOR Toric này đã cải thiện tình trạng xoay của IOL để đạt được kết quả tối ưu. Thiết kế này hiệu chỉnh khúc xạ cầu và trụ. Ưu điểm của IOL này là thiết kế haptic độc nhất, chất liệu có tính bám dính sinh học để thích hợp với bao và càng hình chữ L giúp đạt vị trí lý tưởng và đúng tâm ngay trong bao. Điều này nâng cao tính ổn định của thể thủy tinh nhân tạo và giảm tối thiểu sự xoay. Gangwani V. và cộng sự đã thấy sự cải thiện gần 2 bậc với thị lực nhìn xa không chỉnh kính trên bệnh nhân loạn thị từ 1D trở lên trước khi phẫu thuật có đặt TTTNT Toric đa tiêu so với bệnh nhân đặt TTTNT Toric đơn tiêu. Sau phẫu thuật, TLNXCCK trung bình 0,09 ± 0,08 logMAR và 96,67% mắt có TLNXCCK bằng 20/30 hoặc tốt hơn. Kết quả nghiên cứu của Chen X. và cộng sự (2015) thấy có sự cải thiện đáng kể TLNXCCK có liên quan đến việc giảm đáng kể loạn thị trước mổ. TLNXCKTĐ cũng tốt hơn một chút so với TLNXCCK ở hầu hết các thời gian theo dõi, có lẽ do sự điều chỉnh các sai sót nhỏ còn lại. Độ nét nhìn thấy sau phẫu thuật cho thấy không có sự khác biệt giữa giá trị thị lực ở thời điểm 1 tháng và 6 tháng chứng tỏ thị lực đã phục hồi hoàn toàn trong vòng 1 tháng sau khi phẫu thuật. Sau phẫu thuật, 87% mắt đạt được TLNXCCK 0,1 logMAR hoặc tốt hơn, dao động từ 0,30 đến -0,10 logMAR trong khi TLNXCCK trung bình của nghiên cứu thu được là 0,09 ± 0,04 logMAR [66]. 4.2.1.2. Thị lực nhìn gần Sau phẫu thuật, thị lực nhìn gần của mắt mổ đều tốt hơn so với trước mổ với p<0,001 (biểu đồ 3.5 và 3.6). Thị lực này tăng dần từ sau mổ 1 tuần đến 1 94 tháng và giữ ổn định ở các thời điểm sau đó. Thị lực nhìn gần chưa chỉnh kính (TLNGCCK) trung bình 0,18±0,07 logMAR. Với thị lực này, tất cả bệnh nhân đều đọc rõ chữ trên sách báo hay xem tin nhắn điện thoại ở khoảng cách 40cm tương đương cỡ chữ G4 trở lên. Khi đọc cỡ chữ nhỏ hơn như nhãn hộp thuốc, có 86,54% không cần phải đeo kính gọng. Kết quả nghiên cứu Tiago B. và cộng sự tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật, TLNGCCK trung bình 0,02 ± 0,09 logMAR [64]. Nghiên cứu của Armando S. và cộng sự trên 70 mắt của 40 bệnh nhân đặt ART cho kết quả tại thời điểm thăm khám cuối cùng TLNGCCK trung là 0,01 ± 0,04 logMAR [65]. Shimoda T. và cộng sự nghiên cứu trên 34 mắt của 18 bệnh nhân tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật, TLNGCCK trung bình là 0,08 ± 0,11 logMAR [67]. Vinod Gangwani và cộng sự năm 2014 nghiên cứu trên 58 mắt của 30 bệnh nhân phẫu thuật phaco đặt ART nhận thấy thị lực nhìn gần chưa chỉnh kính (TLNGCCK) trung bình 0,23 ± 0,07 logMAR [63]. Kết quả nghiên cứu của Chen X. và cộng sự (2015) cho thấy thị lực nhìn gần cũng có một sự cải thiện đáng kể với 100% mắt đều đạt 0,3 logMAR hoặc tốt hơn trong nghiên cứu và TLNGCCK trung bình thu được là 0,12 ± 0,07 logMAR [66]. Bảng 4.5. Thị lực nhìn gần sau mổ của các tác giả khác Tác giả TLNGCCK (logMAR) TLNGCKTĐ (logMAR) Tiago B. (2013) [64] 0,16±0,10 -0,02±0,07 Chen X (2015) [66] 0,14±0,06 0,08±0,07 T.T.H.Nga (2020) 0,18±0,07 0,05± 0,06 Nghiên cứu của Ken Hayashi và cộng sự (2014) trên 2 nhóm: nhóm 1 đặt ART, nhóm 2 đặt IOL Toric đơn tiêu, cho thấy thị lực nhìn gần ở nhóm 95 đặt ART tốt hơn đáng kể so với nhóm đặt Toric IOL đơn tiêu trong khi thị lực nhìn xa tương đương nhau. Thị lực nhìn gần chưa chỉnh kính (TLNGCCK) ở khoảng cách 0,3 m tương ứng là 20/25 ở nhóm 1 và 20/60 ở nhóm 2 [69]. Phẫu thuật thể thủy tinh và khúc xạ đã có những bước phát triển rất nhanh ở những thập kỷ gần đây. Những nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm cho thấy việc thử thị lực bằng bảng thị lực Snellen không đủ để mô tả được định lượng trong kết quả về thị lực và thị giác sau các phẫu thuật khúc xạ. Thực sự là khả năng đọc quan trọng hơn khả năng phân biệt được một chữ cái hay hình ảnh đơn độc trong một khoảng thời gian không xác định. Vì vậy, trong các phẫu thuật khúc xạ, không phải chỉ thị lực nhìn gần mà là khả năng đọc cần phải được kiểm tra vì đó là những thứ mà người bệnh muốn để sẵn sàng làm phẫu thuật và muốn đạt được sau phẫu thuật [90]. Khả năng đọc hay khả năng nhìn gần là một yếu tố cơ bản trong cuộc sống hiện đại ngày nay. Lão thị, một hiện tượng giảm và mất khả năng điều tiết liên quan đến tuổi, thường bắt đầu thấy ở lứa tuổi 40 đến 45. Đó là một trong những dấu hiệu của tuổi do giảm khả năng điều tiết theo tuổi. Từ năm 1850, lý thuyết về điều tiết của Helmholtz và sự biến đổi của nó được gắn cho sự giảm của độ căng dây Zinn, thể thủy tinh cứng hơn lên và quá trình xơ hóa của cơ thể mi. Vì vậy, các phương pháp thử thị lực nhìn gần phải rất chính xác, có tính chất ứng dụng và có thể so sánh được trong khám lâm sàng nhãn khoa, trong các phẫu thuật có tác dụng điều trị lão thị. Để đạt được điều này, các thước đo và các phép đo phải được tiêu chuẩn hóa để có thể cho phép đo được thị lực nhìn xa và thị lực nhìn gần. Các phẫu thuật viên khúc xạ và thầy thuốc thực hành thường có xu hướng nhìn tổng thể rằng hệ thống thị giác được cấu thành từ nhiều hệ thống quang học và hệ thống nhận cảm quan trọng được bắt đầu từ những tế bào cảm thụ của võng mạc và kết thúc bằng tế bào vỏ não vùng chẩm. Do vậy, mục đích ban đầu để kiểm tra hệ thống quang học lại dường 96 như chỉ để đánh giá mỗi thị lực nhìn gần của bệnh nhân sau phẫu thuật điều trị đục thể thủy tinh, đặt thể thủy tinh nhân tạo. Nghiên cứu của Alfonso JF và cộng sự cho thấy, độ sắc nét đã được cải thiện và tốc độ đọc trên bệnh nhân phẫu thuật phaco đặt ART sau mổ 6 tháng được tăng lên so với tốc độ đọc trước mổ với chỉnh kính. Tốc độ đọc trung bình tăng từ 125,43 ± 33,58 từ / phút (wpm) trước mổ lên 132,68 ±23,69 wpm sau mổ. Kích thước chữ trung bình nhỏ hơn (tốt hơn) sau phẫu thuật, có nghĩa là bệnh nhân có thể đọc được bản in nhỏ hơn [62]. 4.2.1.3. Thị lực trung gian Sau phẫu thuật, thị lực nhìn trung gian của mắt mổ đều tốt hơn so với trước mổ với p<0,001 (biểu đồ 3.7 và 3.8). Thị lực này tăng dần từ sau mổ 1 tuần đến 1 tháng và giữ ổn định ở các thời điểm sau đó. Sau mổ 1 tuần, thị lực nhìn trung gian chưa chỉnh kính (TLTGCCK) trung bình là 0,18±0,08 logMAR, trong đó 90,38% mắt có thị lực từ 20/40 trở lên. Tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau mổ, TLTGCCK trung bình là 0,13±0,07 logMAR với 92,31% mắt có thị lực từ 20/40 trở lên. Tại thời điểm 12 tháng sau mổ, TLTGCCK trung bình vẫn là 0,13±0,07 logMAR và 88,46% mắt có thị lực từ 20/40 trở lên. Thị lực nhìn trung gian chỉnh kính tối đa (TLTGCKTĐ) trung bình là 0,03±0,05 logMAR ở thời điểm 1 tuần với 76,92% mắt có thị lực từ 20/25 trở lên. Ở thời điểm sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng TLTGCKTĐ trung bình là 0,03± 0,05 logMAR với 88,46% mắt có thị lực từ từ 20/25 trở lên. Tại thời điểm 12 tháng, 3,85% mắt có thị lực dưới 20/40 do bị đục bao sau. Kết quả thị lực trung gian của chúng tôi tương tự Tiago B.[64] và Chen X [66] song lại cao hơn so với nghiên cứu của Gangwani (thị lực nhìn trung gian chưa chỉnh kính ở khoảng cách 63 cm trung bình là 0,21 ± 0,06 logMAR [63]). 97 Bảng 4.6. Thị lực nhìn trung gian sau mổ của các tác giả khác Tác giả TLTGCCK (logMAR) TLTGCKTĐ (logMAR) Tiago B. (2013) [64] 0,12±0,09 -0,02±0,08 Chen X (2015) [66] 0,12±0,07 0,02±0,06 T.T.H.Nga (2020) 0,13±0,07 0,03±0,05 Nghiên cứu của Shimoda T và cộng sự trên 34 mắt của 18 bệnh nhân tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật, TLNXCCK, TLTGCCK, TLNGCCK trung bình lần lượt là 0,00 ± 0,08 logMAR, 0,20 ± 0,09 logMAR, và 0,08 ± 0,11 logMAR, 91,2% mắt có TLNXCCK từ 20/30 trở lên, 87,5% bệnh nhân không cần kính khi nhìn gần, nhìn trung gian và nhìn xa [67]. Lehmann R. và cộng sự (2013) đã tiến hành nghiên cứu trên 2 nhóm bệnh nhân tại 21 địa điểm của Hoa Kỳ. Nhóm 1 có loạn thị giác mạc trước phẫu thuật từ 0,75-2,82 D được phẫu thuật phaco đặt TTTNT đa tiêu điều chỉnh loạn thị (ART), nhóm 2 có loạn thị giác mạc nhỏ hơn 0,75D được phẫu thuật phaco đặt TTTNT đa tiêu không có toric (ReSTOR). Kết quả, sau 12 tháng theo dõi, nhóm đặt ART có thị lực nhìn xa, nhìn trung gian, nhìn gần tương tự nhóm đặt ReSTOR [68]. Mặc dù thiết kế nghiên cứu của