Luận án Nghiên cứu sử dụng vạt cánh tay ngoài tự do trong điều trị các khuyết hổng phần mềm sau phẫu thuật cắt ung thư khoang miệng

tay Bảng 3.7: Khoảng cách từ mấu lồi cầu ngoài xƣơng cánh tay (cm) Độ dài (cm) MX1 MX2 MX3 MX4 Ngắn nhất-Dài nhất 8.30-11.50 6.40-9.00 5.00-7.20 3.00-5.30 Trung bình 10.51 8.25 6.11 4.32 SD 0.88 0.73 0.77 0.67 Nhận xét: Khoảng cách trung bình từ mấu lồi cầu ngoài xƣơng cánh tay đến mạch xuyên thứ nhất là dài nhất (10.51 cm), còn đến nhánh xuyên thứ tƣ là ngắn nhất, chỉ dài 4.32 cm. 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƢƠNG UNG THƢ KHOANG MIỆNG 3.2.1. Đặc điểm dịch tễ học  Đặc điểm về giới tính Biểu đồ 3.1: Đặc điểm giới tính (n=61BN) Nhận xét: Số lƣợng nam mắc ung thƣ khoang miệng là 46 bệnh nhân, chiếm 75.4%; nữ là 15 bệnh nhân, chiếm 24.6%. Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ là 3/1, sự khác biệt giữa hai giới có ý nghĩa thống kê (p=0.0001) 66  Đặc điểm về tuổi Trong số 61 bệnh nhân nghiên cứu, bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 23 tuổi, lớn tuổi nhất là 73 tuổi, tuổi trung bình là 52.16 ±10.18. Biểu đồ 3.2: Tuổi và tần xuất mắc bệnh (n=61 BN) Nhận xét: Bệnh nhân độ tuổi 50 đến 60 chiếm tỷ lệ nhiều nhất (55.73%), sau đó độ tuổi trên 60 (31.14%). Độ tuổi dƣới 40 chỉ chiếm 8.18% (5 bệnh nhân).  Thời gian từ khi phát hiện bệnh đến khi phẫu thuật Thời gian phát hiện u từ 1 đến 12 tháng, trung bình 4.51 ± 3.58 tháng. Bảng 3.8: Thời gian phát hiện bệnh (n = 61 BN) Thời gian phát hiện u Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) < 3 tháng 3 – 6 tháng 6 – 9 tháng > 9 tháng 36 11 5 9 59.0 18.0 8.2 14.8 Tổng 61 100 Nhận xét: Số bệnh nhân phát hiện u trong 3 tháng đầu chiếm đa số (59.0%), sau đó là khoảng thời gian 3 – 6 tháng (18.0%). Số bệnh nhân đến khám sau 9 tháng chiếm 14.8%, là những bệnh nhân đã điều trị bằng các phƣơng pháp khác không hiệu quả nên xin đƣợc điều trị phẫu thuật. 67 3.2.2. Các dấu hiệu lâm sàng Bảng 3.9: Các dấu hiệu lâm sàng (n=61) Các dấu hiệu lâm sàng Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) Đau, rát 52 85.2 Tăng tiết nƣớc bọt 40 65.6 Vết loét lâu liền 39 63.9 Điểm sùi vƣớng 35 57.37 Chảy máu 17 27.9 Miệng hôi 41 67.21 Khó nhai nuốt 39 63.93 Nhận xét: Trong số 61 bệnh nhân nghiên cứu đau, rát và tăng tiết nƣớc bọt gặp nhiều nhất, là những dấu hiệu bất thƣờng sớm làm bệnh nhân chú ý, chiếm lần lƣợt 85.2 % và 65.6 %; Vết loét lâu liền (39/61 bệnh nhân), điểm sùi vƣớng (35/61 bệnh nhân) cũng là triệu chứng khó chịu, chiếm 63.9 % và 57.37%. 68 3.2.3. Đặc điểm u 3.2.3.1. Vị trí u Bảng 3.10: Vị trí u trong khoang miệng (n=61) Vị trí u Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) Đầu lƣỡi 3 4.9 Rìa lƣỡi 44 72.1 Gốc lƣỡi 2 3.3 Sàn miệng 7 11.5 N/m má-hậu hàm 5 8.2 Tổng 61 100 Nhận xét: Khối u lƣỡi chiếm nhiều nhất (49 bệnh nhân - 80.3%), trong đó u rìa lƣỡi 72.1%, u gốc lƣỡi hiếm gặp, chỉ chiếm 3.3%. Sau u lƣỡi là u sàn miệng, chiếm 11.5%. U niêm mạc má và hậu hàm chiếm 8.2%. 3.2.3.2. Hình thái u Bảng 3.11: Hình thái u (n=61) Hình thái u Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) Loét 28 45.90 Sùi 25 40.98 Thâm nhiễm 8 13.11 Tổng 61 100 Nhận xét: Hình thái u chủ yếu là thể loét (45.90%) và thể sùi (40.98%), thể thâm nhiễm chỉ chiếm 13.11%. 69 3.2.3.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh Kết quả giải phẫu bệnh: 100% các trƣờng hợp đều là ung thƣ biểu mô tế bào vảy với độ mô học khác nhau. 3.2.3.4. Phân loại u Bảng 3.12: Phân loại u theo T,N,M (n=61) T,N,M, giai đoạn Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) T T2 49 80.32 T3 9 14.75 T4 3 4.93 N N0 42 68.9 N1 10 16.4 N2a 9 14.8 M M0 55 90.2 M1 6 9.8 Giai đoạn II 37 60.65 III 16 26.22 IV 8 13.12 Nhận xét: Kích thƣớc khối u nhóm T2 chiếm đa số với tỷ lệ 80.32%, nhóm T3 là 14.75% và T4 chỉ chiếm 4.93%. Số bệnh nhân không phát hiện có hạch và không có hạch là tƣơng đƣơng nhau; Đa số bệnh nhân chƣa phát hiện có di căn xa (90.2%). Bệnh nhân ở giai đoạn II của bệnh chiếm tỷ lệ nhiều nhất (60.65%), giai đoạn IV chiếm tỷ lệ ít nhất (13.12%). 70 3.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 3.3.1. Kết quả nẹo vét hạch, cắt u  Nạo vét hạch. Bảng 3.13: Liên quan vét hạch và giai đoạn bệnh (n=61) Vét hạch Giai đoạn bệnh Tổng, Tỷ lệ (%) II III IV 1 bên 36 59.0% 12 19.7% 4 6.6% 52 85.2% 2 bên 1 1.6% 4 6.6% 4 6.6% 9 14.8% Tổng 37 60.7% 16 26.2% 8 13.1% 61 100.0% P P=0.001 Nhận xét: Tỷ lệ vét hạch 1 bên là 85.2%, vét hạch hai bên là 14.8%, trong đó hầu hết bệnh nhân ở giai đoạn II nạo vét hạch cổ 1 bên (36/37 bệnh nhân). Đa số bệnh nhân ở giai đoạn III (12/16 bệnh nhân) có vét hạch cổ 1 bên, chỉ 4/16 bệnh nhân đã đƣợc vét hạch cổ 2 bên. Một nửa số bệnh nhân ở giai đoạn IV (4/8 bệnh nhân) đã vét hạch cổ 1 bên, còn lại 4 bệnh nhân đã vét hạch cổ cả 2 bên. Sự khác biệt vét hạch cổ 1 hay 2 bên giữa các giai đoạn bệnh là có ý nghĩa thống kê (p=0.001). Hình 3.3: Nạo vét hạch cổ chọn lọc 1 bên(a); và 2 bên(b) (BN Lại Hồng Q., 40t; BN Nguyễn Mạnh H., 54t) a b 71  Diện khuyết tổ chức sau cắt u Bảng 3.14: Diện khuyết tổ chức sau cắt u (n=61) Diện cắt Số lƣợng Tỷ lệ (%) 1/3 lƣỡi 2 3.27 ½ lƣỡi 28 45.90 ¾ lƣỡi 17 27.86 Toàn bộ 2 3.27 Sàn miệng 7 11.47 Má-hậu hàm 5 8.19 Tổng 61 100 Nhận xét: Diện khuyết lƣỡi chiếm đa số (49/61 bệnh nhân - 77,50%), trong đó khuyết 1/2 lƣỡi chiếm tỷ lệ nhiều nhất (45.9%), khuyết toàn bộ lƣỡi chỉ gặp ở 2 bệnh nhân (3.3%). Khuyết sàn miệng gặp ít hơn với tỷ lệ là 11.47%. Tỷ lệ bệnh nhân khuyết niêm mạc má là thấp nhất (8.19% ). Hình 3.4: Khuyết hổng ½ lưỡi(a); và toàn bộ lưỡi(b) (BN Nghiêm Văn S. , 50t; BN Phạm Ngọc T., 63t) a b 72 3.3.2. Kết quả lấy vạt cánh tay ngoài. 3.3.2.1. Kích thước vạt - Chiều rộng từ 5 cm - 7 cm, trung bình 5.84 ± 0.41 cm - Chiều dài từ 8cm - 18 cm, trung bình 13.52 ± 1.74 cm - Diện tích vạt: + Diện tích nhỏ nhất: 31.4 cm² + Diện tích lớn nhất: 84.8 cm² + Diện tích trung bình: 62.27 ± 10.75/ cm² - Cuống mạch: + Ngắn nhất: 4 cm + Dài nhất: 8 cm + Trung bình: 5.67 ± 0.87 cm 3.3.2.2.Các dạng vạt Dạng vạt chủ yếu đƣợc sử dụng là vạt da cân : 56/61 vạt (91.80%) Vạt da cân – cơ: 5/61 vạt (8.20%). 3.3.2.3. Kết quả xử lý nơi lấy vạt Bảng 3.15: Kết quả xử lý nơi lấy vạt (n=61) Phƣơng pháp Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) Đóng trực tiếp 52 85.24 Ghép da bổ sung 9 14.75 Tổng số 61 100 Nhận xét: Trên 61 bệnh nhân, đa số nơi lấy vạt đƣợc đóng trực tiếp (85.24%). Ghép da bổ xung chiếm tỷ lệ 14.75%, là các trƣờng hợp cần lấy vạt rộng tối đa để che phủ các khuyết rộng niêm mạc má hậu hàm và trong khuyết hổng toàn bộ lƣỡi sàn miệng. 73 3.3.3. Kết quả ghép vạt 3.3.3.1.Động mạch nhận Bảng 3.16: Động mạch nhận (n=61) Động mạch nhận Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) Động mạch mặt 18 29.51 Động mạch giáp trạng trên 43 70.49 Tổng 61 100 Nhận xét: Động mạch giáp trạng trên đƣợc sử dụng nhiều, chiếm tỷ lệ 70.49%. Động mạch mặt chiếm tỷ lệ ít hơn (29.51%). 3.3.3.2. Tĩnh mạch nhận Bảng 3.17: Tĩnh mạch nhận (n=61) Tĩnh mạch nhận Số lƣợng (n) Tỷ lệ % Tĩnh mạch mặt 18 29.50 Tĩnh mạch giáp trạng trên 32 52.45 Tĩnh mạch cảnh ngoài 11 18.05 Tổng 61 100 Nhận xét: Tĩnh mạch giáp trạng trên đƣợc sử dụng nhiều nhất, chiếm tỷ lệ 52.45%, sau đó là tĩnh mạch mặt, chiếm 29.50%, tĩnh mạch cảnh ngoài đƣợc sử dụng là 18,50%. 74 3.3.3.3. Kết quả nối mạch Bảng 3.18: Kết quả nối mạch (n=61) Kết quả Động mạch (n,%) Tĩnh mạch (n,%) Mạch thông 61 (100%) 60 (98.36%) Tắc 0 1 (1.63%) Tổng số 61(100%) 61 (100%) Nhận xét: 100% động mạch nối đạt kết quả thông tốt. Về tĩnh mạch nối, hầu hết các mạch nối thông (98.36%), chỉ có 1 trƣờng hợp (1.63%) bị tắc tĩnh mạch, đƣợc phát hiện sau 48 tiếng, đã đƣợc xử lý kịp thời mở mối nối, bơm rửa và khâu nối lại. 3.3.3.4. Các dạng tạo hình Dựa vào bộ phận, cơ quan đƣợc tạo hình chúng tôi phân loại theo kết quả tạo hình: tạo hình lƣỡi, tạo hình lƣỡi cùng sàn miệng, tạo hình sàn miệng, tạo hình niêm mạc má và hậu hàm. Bảng 3.19: Phân loại theo cơ quan bộ phận đƣợc tạo hình (n=61) Các dạng sử dụng vạt Số lƣợng Tỷ lệ % Tạo hình lƣỡi 12 19.67 Tạo hình lƣỡi + sàn miệng 40 65.57 Tạo hình sàn miệng 4 6.55 Che phủ khuyết niêm mạc má 5 8.19 Tổng 61 100 Nhận xét: Tạo hình lƣỡi và sàn miệng sau cắt u lƣỡi thâm nhiễm là nhiều nhất, chiếm tỷ lệ 65.57%, tạo hình lƣỡi đơn thuần chiếm 19.67%, tạo hình niêm mạc má hậu hàm là 8.19% và sàn miệng đơn thuần là 6.55%. 75 3.3.3.5.Kết quả sớm sau ghép vạt Bảng 3.20: Kết quả sớm sau ghép vạt (n=61 vạt) Kết quả Số lƣợng Tỷ lệ % Sống toàn bộ 60 98.36 Hoại tử một phần 0 0% Hoại tử toàn bộ 1 1.63 Tổng 61 100 Nhận xét: tỷ lệ vạt sống toàn bộ đạt 98.36%, duy nhất 1 vạt (1.63%) bị hoại tử toàn bộ sau 5 ngày phẫu thuật do tắc mạch dẫn lƣu thứ phát. 3.3.4. Kết quả liền thƣơng Bảng 3.21: Kết quả liền thƣơng (n=61) Kết quả Nơi lấy vạt Nơi nhận vạt Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % Liền thƣơng kỳ đầu 56 91.80 55 90.16 Chậm liền thƣơng 5 8.19 4 6.55 Can thiệp bổ xung 0 0 2 3.27 Tổng số 61 100 61 100 Nhận xét: Tại cả 2 nơi lấy vạt và nhận vạt nhóm vết mổ liền kỳ đầu đều chiếm đa số (91.80% và 90.16%). Tại nơi lấy vạt 5 trƣờng hợp (8.19%) liền thƣơng chậm do vết mổ căng, phải cắt chỉ muộn. Tại nơi nhận vạt, có 4 trƣờng hợp (6.55%) bị rò nƣớc bọt từ khoang miệng xuống vùng phẫu thuật gây viêm. Khoang miệng đƣợc xử lý vệ sinh nhiều lần trong ngày, bơm rửa dẫn lƣu dịch vùng cổ bị rò nƣớc bọt, vết mổ liền thƣơng sau 2 tuần. 76 3.3.5. Tai biến, biến chứng sớm Bảng 3.22: Tai biến, biến chứng sau mổ Tai biến, biến chứng Số lƣợng Tỷ lệ % Nơi lấy vạt Tụ máu 0 0 Nhiễm trùng 0 0 Toác vết mổ 0 0 Hoại tử da ghép 0 0 Rối loạn cảm giác cẳng tay 58/61 95.08 Liệt thần kinh quay 0 0 Tổng 58 95.08 Nơi nhận vạt Tắc mạch thứ phát ĐM 0 0 TM 1 1.68 Nhiễm trùng, toác vết mổ 1 1.68 Tổng 2 3.36 Nhận xét: Nơi lấy vạt không ghi nhận các biến chứng tụ máu, nhiễm trùng, toác vết mổ, tổn thƣơng thần kinh quay, da ghép sống tốt, duy chỉ có rối loạn và mất 1 phần cảm giác mặt trên ngoài cẳng tay gặp ở 58 bệnh nhân (95.08% ). Nơi nhận vạt: có 1 trƣờng hợp tắc tĩnh mạch gây hoại tử vạt (1.68%) và 1 trƣờng hợp toác vết mổ môi sau phẫu thuật cắt u và tạo hình sàn miệng (1.68%). Vạt hoại tử đƣợc xử lý lấy ra, vết thƣơng tự liền. Vết mổ bị toác đƣợc cắt lọc và khâu lại. 77 3.3.6. Kết quả xa sau phẫu thuật Nhóm bệnh nhân nghiên cứu đƣợc theo dõi sau phẫu thuật trong thời gian từ 3 đến 77 tháng, trung bình 39.13 ±21.08 tháng. 3.3.6.1. Tình trạng sống còn của bệnh nhân sau phẫu thuật  Liên quan sự sống còn và thời gian theo dõi sau phẫu thuật Bảng 3.23: Tỷ lệ sống còn của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Sống Chết Tổng Số BN (n) 47 14 61 Tỷ lệ 77.0% 23.0% 100% Thời gian theo dõi trung bình (tháng) 46.25 16.78 39.13 ±21.08 Nhận xét: Thời gian theo dõi trung bình sau phẫu thuật của cả nhóm nghiên cứu là 39.13 ± 21.08 tháng, trong đó có 47 bệnh nhân còn sống (77.0%) với thời gian theo dõi trung bình là 46.25 tháng. Số bệnh nhân chết là 14 (27.0%) với thời gian theo dõi sau phẫu thuật trung bình là 16.78 tháng  Liên quan sự sống còn và giai đoạn bệnh Bảng 3.24: Liên quan sự sống còn với giai đoạn bệnh (n=61 BN) Thời gian theo dõi Giai đoạn bệnh II III IV Sống Chết Sống Chết Sống Chết 3 tháng 37 0 16 0 8 0 6 tháng 37 0 14 2 4 4 12 tháng 37 0 11 3 0 4 24 tháng 37 0 10 1 0 0 Tỷ lệ (%) 100% 0% 62.5% 37.5% 0% 100% P P= 0.0001 Nhận xét: Sau 6 tháng phẫu thuật có 6 bệnh nhân tử vong, trong đó 4 bệnh nhân ở giai đoạn IV, 2 bệnh nhân ở giai đoạn III. Sau12 tháng thêm 7 bệnh nhân tử vong, trong đó bệnh nhân ở giai đoạn III là 3 và giai đoạn IV là 78 4. Sau 24 tháng theo dõi thêm 1 bệnh nhân ở giai đoạn IV tử vong. Chỉ có 47/61 (77.04%) bệnh nhân sống sót, 14/61 (22.95%) bệnh nhân đã tử vong. Tất cả 37 bệnh nhân giai đoạn II (100%) đều còn sống đến hết thời gian nghiên cứu, 10 bệnh nhân giai đoạn III, chiếm 62.5%. Sự khác biệt về tỷ lệ sống, chết giữa các giai đoạn có ý nghĩa thống kê với p = 0,0001.  Liên quan sự sống còn và diện khuyết sau cắt u Bảng 3.25: Liên quan sự sống còn và diện cắt u (n=61 BN) Tình trạng sống chết Diện cắt Tổng 1/3 lƣỡi ½ lƣỡi + SM 3/4 lƣỡi + SM Toàn bộ Sàn miệng Niêm mạc má Sống 2 3.3% 23 37.7% 11 18.0% 1 1.6% 5 8.2% 5 8.2% 47 77.04% Chết 0 0% 5 8.2% 6 9.8% 1 1.6% 2 3.3% 0 0% 14 22.95% Tổng 2 3.3% 28 45.9% 17 27.9% 2 3.3% 7 11.5% 5 8.2% 61 100% p P = 0.403 Nhận xét: Các bệnh nhân khuyết 1/3 lƣỡi và niêm mạc má hậu hàm có tỷ lệ sống sau phẫu thuật 2/2; tỷ lệ bệnh nhân khuyết ½ lƣỡi sàn miệng sống sót là 23/28; khuyết ¾ lƣỡi sàn miệng là 11/17, khuyết sàn miệng là 5/7. Số bệnh nhân chết ở nhóm khuyết toàn bộ lƣỡi là 1/2. 2 nhóm khuyết 1/3 lƣỡi và khuyết niêm mạc hậu hàm không ghi nhận bệnh nhân tử vong trong khoảng thời gian nghiên cứu. Sự khác biệt giữa tỷ lệ sống sau phẫu thuật và diện khuyết sau cắt u không có ý nghĩa thống kê (p = 0.403). 79 3.3.6.2. Kết quả tạo hình khoang miệng  Phục hồi chức năng nói Bảng 3.26: Kết quả phục hồi chức năng nói theo thời gian (n=47) Chức năng nói Thời gian đánh giá (tháng) P 3 6 12 24 Tốt 4 8.5% 10 21.3% 39 83.0% 39 83.0% P3-12 = 0.0001 Khá 30 63.8% 9 19.1% 4 8.5% 4 8.5% Trung bình 30 63.8% 4 8.5% 2 4.3% 2 4.3% Kém 4 8.5% 3 6.4% 2 4.3% 2 4.3% Tổng 47 100% 47 (100%) 47 (100%) 47 (100%) Nhận xét: Khả năng nói bình thƣờng của bệnh nhân sau phẫu thuật tăng theo thời gian, tỷ lệ này sau 3 tháng là 8.5%, đến tháng thứ 12 và sau đó tăng đến 83.0%. Tỷ lệ bệnh nhân nói ngọng và nói khó chiếm đa số sau 3 tháng (cùng bằng 63.8%), giảm nhanh theo thời gian hậu phẫu, từ sau 12 tháng chỉ còn 8.5% bệnh nhân nói ngọng, 4.3% bệnh nhân nói khó. Số bệnh nhân không nói đƣợc sau 3 tháng là 4, giảm ít ở các tháng tiếp theo, sau 12 tháng còn 2 bệnh nhân không nói đƣợc. Sự phục hồi chức năng nói sau phẫu thuật theo thời gian rất rõ, sự khác biệt có ý nghĩa khi so sánh kết quả sau phẫu thuật ở tháng thứ 3 và tháng thứ 12 với p = 0.0001. 80 Bảng 3.27: Liên quan chức năng nói và diện khuyết tổ chức (n=47) Diện cắt Chức năng nói sau 12 tháng Tổng Tốt Khá TB Kém 1/3 lƣỡi 2 100% 0 0 0 2 100% ½ lƣỡi 22 95.6% 1 4.4% 0 0 23 100% ¾ lƣỡi 5 45.5% 3 27.3% 2 18.2% 1 9.1% 11 100% Toàn bộ lƣỡi 0 0 0 1 1 4.4% Sàn miệng 5 100% 0 0 0 5 100% Má+hậu hàm 5 100% 0 0 0 5 100% Tổng 39 83.0% 4 8.5% 2 4.3% 2 4.3% 47 100% p P1/2 – toàn bộ lƣỡi=0.018 Nhận xét: Diện khuyết 1/3 lƣỡi, sàn miệng và niêm mạc má sau cắt u hầu nhƣ không ảnh hƣởng đến chức năng nói của bệnh nhân. Diện khuyết ½ lƣỡi có 95.6% bệnh nhân có thể nói bình thƣờng, còn lại 4.4% bệnh nhân nói ngọng. Diện khuyết ¾ lƣỡi có 45.5% nói bình thƣờng, 27.3% nói ngọng, 18.2% nói khó hiểu và 9.1% nói không hiểu. Trong nghiên cứu này có 1 bệnh nhân mất chức năng nói hoàn toàn do bị cắt bỏ toàn bộ lƣỡi. Sự khác biệt chức năng nói sau phẫu thuật của nhóm bệnh nhân khuyết nửa lƣỡi so với nhóm khuyết toàn bộ lƣỡi có ý nghĩa thống kê với p=0.018. 81  Phục hồi chức năng nuốt Bảng 3.28: Kết quả chức năng nuốt theo thời gian (n=47) Các chỉ tiêu đánh giá Thời gian đánh giá (tháng) p 3 6 12 24 Tốt 4 8.5% 12 25.5% 39 83.0% 39 83.0% P3-12 = 0.001 Khá 8 17.0% 28 59.6% 6 12.8% 6 12.8% Trung bình 33 70.2% 7 14.9% 2 4.3% 2 4.3% Kém 2 4.3% 0 0 0 Tổng 47 100% 47 100% 47 100% 47 100% Nhận xét: Sau phẫu thuật 3 tháng đa số bệnh nhân (70.2%) phải tự ăn lỏng, chỉ có 4 bệnh nhân (8.5%) ăn bình thƣờng, 2 bệnh nhân không tự ăn đƣợc. Sau 6 tháng số bệnh nhân phải tự ăn lỏng giảm nhiều, chỉ còn 14.9%, số bệnh nhân ăn sệt tăng nhanh từ 17.0% lên đến 59.6%. Tỷ lệ nhóm bệnh nhân ăn bình thƣờng tăng dần theo thời gian từ 8.5% sau 3 tháng, 25.5% sau 6 tháng và sau 12 tháng đạt tới 83.0%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh kết quả sau phẫu thuật 3 tháng và 12 tháng với p = 0.001. 82 Bảng 3.29: Liên quan chức năng nuốt và diện khuyết tổ chức (n=47) Diện cắt Chức năng nuốt sau 12 tháng Tổng Rất tốt Tốt Khá Kém 1/3 lƣỡi 2 100% 0 0 0 2 100% ½ lƣỡi 22 95.6% 1 4.4% 0 0 23 100% ¾ lƣỡi 5 45.5% 5 45.5% 1 9.1% 0 11 100% Sàn miệng 5 100% 0 0 0 5 100% Má+hậu hàm 5 100% 0 0 0 5 100% Toàn bộ lƣỡi 0 0 1 0 1 4.4% Tổng 39 83.0% 6 12,6% 2 4.3% 0 47 100% p P1/2-toàn bộ lƣỡi=0.004 Nhận xét: Diện khuyết 1/3 lƣỡi và sàn miệng không ảnh hƣởng đến chức năng ăn nhai nuốt của bệnh nhân. Trong nhóm với diện khuyết ½ lƣỡi có 95.6% bệnh nhân ăn đƣợc thức ăn bình thƣờng sau phẫu thuật, 4.4% ăn thức ăn sệt. Nhóm với diện khuyết ¾ lƣỡi có 45.5% bệnh nhân ăn bình thƣờng, 45.5% ăn thức ăn sệt và 9.1% phải ăn thức ăn lỏng. Nhóm bệnh nhân khuyết toàn bộ lƣỡi có 1 bệnh nhân, chỉ ăn đƣợc thức ăn lỏng. Sự khác biệt giữa chức năng nuốt sau phẫu thuật của nhóm bệnh nhân khuyết nửa lƣỡi với nhóm khuyết toàn bộ lƣỡi là có ý nghĩa thống kê với p=0.004. 83  Tình trạng thẩm mỹ của vạt ghép Bảng 3.30: Tình trạng thẩm mỹ của vạt ghép theo thời gian (n=47) Các chỉ tiêu đánh giá Thời gian đánh giá (tháng) p 3 6 12 24 Tốt 3 6.4% 17 36.2% 38 80.9% 39 83.0% P3-12 = 0.001 Khá 4 8.5% 21 44.7% 5 10.6% 6 12.8% Trung bình 36 76.6% 6 12.8% 2 4.3% 2 4.3% Kém 4 8.5% 3 6.4% 2 4.3% 0 0% Tổng 47 100% 47 100% 47 100% 47 100% Nhận xét: Sau 3 tháng phẫu thuật đa số vạt (76.6%) nằm trong nhóm khá. Sau 6 tháng, số vạt tốt và rất tốt tăng nhiều: nhóm tốt tăng từ 8.5% lên 44.7%; nhóm rất tốt tăng từ 6.4% lên 36.2%. Sau 12 tháng đa số vạt nằm trong nhóm rất tốt (80.9% và 83.0%). Sự khác biệt của vạt sau phẫu thuật về mặt thẩm mỹ khi so sánh ở thời điểm 3 tháng và 12 tháng là có ý nghĩa thống kê với p = 0.001. 84 Bảng 3.31: Liên quan giữa thẩm mỹ vạt ghép với diện cắt u (n=47) Diện cắt Kết quả thẩm mỹ vạt Tổng Tốt Khá TB Kém 1/3 lƣỡi 2 100% 0 0% 0 0% 0 0% 2 100% ½ lƣỡi 22 95.6% 1 4.4% 0 0% 0 0% 23 100% ¾ lƣỡi 5 45.5% 5 45.5% 1 9.1% 0 0% 11 100% Sàn miệng 5 100% 0 0 0 5 100% Má + hậu hàm 5 100% 0 0 0 5 100% Toàn bộ lƣỡi 0 0 1 100% 0 1 100% Tổng 39 83.0% 6 12.8% 2 4.3% 0 0% 47 100% p P1/2-toàn bộ lƣỡi = 0.004 Nhận xét: Diện cắt u không ảnh hƣởng đến kết quả thẩm mỹ vạt sau cắt 1/3 đến ½ lƣỡi, niêm mạc má hậu hàm và sàn miệng, nhƣng có ảnh hƣởng nhiều khi diện cắt lớn hơn ½ lƣỡi đến toàn bộ lƣỡi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh giữa 2 nhóm diện cắt ½ lƣỡi và toàn bộ lƣỡi với p = 0.004. 3.3.7. Kết quả về tình trạng nơi cho vạt Ngay sau phẫu thuật có tới 95,08% bệnh nhân than phiền về rối loạn và mất 1 phần cảm giác ở trên ngoài cẳng tay, sau 3 tháng tình trạng này giảm dần còn 44,67%. 85 Bảng 3.32: Tình trạng nơi cho vạt theo thời gian (n=47) Các chỉ tiêu đánh giá Thời gian đánh giá (tháng) 3 6 12 24 Sẹo nơi cho vạt Tốt 13 27.65% 15 31.91% 37 78.7% 37 78.7% Khá 19 40.42% 22 46.80% 9 19.1% 9 19.1% Khá 15 31.91% 10 21.27% 1 2.1% 1 2.1% Kém 0 0 0 0 Tổng 47 100% 47 100% 47 100% 47 100% Chức năng cánh tay Bình thƣờng 26 55.31% 37 78.72% 47 100% 47 100% Rối loạn cảm giác 16 34.04% 10 21.27% 0 0% 5 0% Mất cảm giác 5 10.63% 0 0% 0 0% 0 0% Mất vận động 0 0 0 0 Tổng 47 100% 47 100% 47 100% 47 100% Nhận xét: Sẹo nơi lấy vạt đƣợc cải thiện theo thời gian, ở thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật có 27.65% sẹo đƣợc đánh giá tốt, ở tháng thứ 12 là 78.7%. Sẹo quá phát đánh giá sau 3 tháng là 31.91%, đến tháng thứ 12 giảm xuống còn 19.1%. Chức năng cánh tay sau 12 tháng phẫu thuật ở tất cả 47 bệnh nhân (100% ) hoạt động bình thƣờng, không có rối loạn về cảm giác. 86 Hình 3.5: Kết quả tạo hình lưỡi, hậu hàm và sàn miệng được đánh giá là rất tốt về chức năng nói, nuốt và thẩm mỹ (BN Lại Hồng Q., 40t; BN Nguyễn Văn T., 53t; BN Nguyễn Văn L., 50t) Hình 3.6: Sẹo cánh tay sau lấy vạt (BN. Phan Viết T., 52t; BN. Nguyễn Thị T., 63t; BN Phạm Đình V., 53t) 87 CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VẠT CÁNH TAY NGOÀI. 4.1.1. Nguồn cấp máu cho vạt Vạt cánh tay ngoài đƣợc Song R phát hiện năm 1982 [110] và sau đó đƣợc Katsatos J [70] nghiên cứu giải phẫu một cách toàn diện. Tác giả nhận thấy động mạch nuôi là động mạch bên quay sau, là một nhánh của động mạch bên quay luôn đƣợc tìm thấy trên các tiêu bản phẫu tích. Tiếp sau đó có nhiều tác giả đã nghiên cứu giải phẫu vạt và thống nhất tính hằng định của cuống mạch vạt [78, 103, 131]. Tại Việt Nam, Trƣơng Uyên Cƣờng và cộng sự (năm 2008) [3], Vũ Minh Hiệp (2014) [6], Nguyễn Huy Cảnh (2015) [1] cũng có những công bố về giải phẫu cuống nuôi vạt cánh tay ngoài trên ngƣời Việt trƣởng thành. Các tác giả đều nhận thấy động mạch nuôi vạt cánh tay ngoài động mạch bên quay sau, có nguyên ủy là động mạch bên quay. Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% động mạch vạt là động mạch bên quay sau, một trong hai nhánh tận của động mạch bên quay, xuất phát từ động mạch cánh tay sâu, kết quả nghiên này tƣơng tự kết quả của các giả đã công bố. 4.1.2. Thành phần cuống vạt. Thành phần cuống mạch vạt cánh tay ngoài trong nhiều nghiên cứu [78, 103, 131] luôn có 3 thành phần, gồm 1 động mạch, 2 tĩnh mạch tuỳ hành và thần kinh bì cánh tay ngoài. Dây thần kinh bì cánh tay ngoài đƣợc tách ra từ thần kinh quay trong rãnh xoắn xƣơng cánh tay đi giữa cơ rộng ngoài và cơ rộng trong, sau đó xuyên qua cơ rộng ngoài đi vào cuống vạt, chi phối cảm giác cho da mặt dƣới ngoài cánh tay. 88 Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.2) thành phần cuống mạch luôn hiện diện 1 động mạch và 2 tĩnh mạch tùy hành, chiều dài cuống mạch vạt từ 4.5 đến 8 cm, trung bình 5,81 ± 0,96 cm cm. Kết quả này tƣơng tự với các nghiên cứu trƣớc đó của Trƣơng Uyên Cƣờng [3] là 5,96 cm, nhƣng khác biệt với kết quả của Vũ Minh Hiệp [6] là 7,3 cm, Nguyễn Huy Cảnh [2] là 7,75 cm và Chang [97] là 7 cm. Sự khác biệt này có thể do các tác giả đã bóc tách cao hơn nguyên ủy để lấy độ dài tối đa của cuống mạch. Theo nghiên cứu của Wolff, khi bóc tách vén cơ tam đầu và phẫu tích lên trên cuống mạch có thể dài thêm từ 6 - 8 cm [125]. 4.1.3. Đƣờng kính của cuống mạch vạt. Nghiên cứu trên các tiêu bản tƣơi, chúng tôi nhận thấy đƣờng kính động mạch bên quay sau tại nguyên ủy nhỏ nhất 1.13 mm, lớn nhất là 1.51 mm, trung bình 1.36 ± 0.09 mm, tƣơng đƣơng với kết quả các nghiên cứu của Trƣơng Uyên Cƣờng [3] là 1,38 mm, của Vũ Minh Hiệp [6] là 1,41 mm, của Nguyễn Huy Cảnh [2] là 1,26 mm. Kích thƣớc động mạch nuôi trong nghiên cứu của chúng tôi nhỏ hơn so với kết quả nghiên cứu của Wolff [125] trên ngƣời Âu với đƣờng kính của động mạch bên quay sau là 1,5 mm và của Chang [31] trên ngƣời Bắc Á là 1,7 mm, sự khác biệt này có lẽ do chủng tộc khác nhau và ngƣời Việt thƣờng nhỏ bé hơn ngƣời Bắc Âu và Bắc Á. 4.1.4. Số lƣợng nhánh xuyên lên da. Ngay từ nghiên cứu đầu tiên về giải phẫu mạch nuôi vạt cánh tay ngoài, Katsaros [70] đã ghi nhận luôn có từ 4 đến 5 nhánh mạch xuyên đƣợc tách ra từ trục mạch nuôi vạt đi trong vách liên cơ ngoài lên cấp máu cho da mặt dƣới ngoài cánh tay. Vào những thập niên sau đó có nhiều tác giả đã nghiên cứu tính ổn định của các nhánh xuyên vạt cánh tay ngoài. Năm 2000, Summers A [115] nghiên cứu giải phẫu vi mạch máu của vạt cánh tay ngoài trên 12 tiêu bản xác tƣơi bằng kỹ thuật chụp mạch và phẫu tích cho thấy trên phim ở vùng 89 cánh tay ngoài tƣơng đƣơng trục động mạch bên quay sau luôn có 4 đến 5 nhánh xuyên nhỏ lên da. Thực tế trên phẫu tích tác giả cũng xác định số mạch xuyên vách liên cơ ngoài tƣơng tự nhƣ trên phim. Năm 2005, Kun Hwang và cộng sự [62] báo cáo kết quả nghiên cứu giải phẫu cho thấy các nhánh xuyên vách da luôn xuất hiện ở cả vùng cánh tay trong và cánh tay ngoài, trong đó vùng cánh tay ngoài có trung bình có 5,7 mạch xuyên trong vách liên cơ ngoài. Số mạch xuyên vách liên cơ ngoài tập trung trong 3 vòng tròn: L1 có đƣờng kính 2,44 cm, cách mấu lồi cầu ngoài 6,8 cm; L2 có đƣờng kính 2,85 cm và cách mấu lồi cầu ngoài 10,3 cm; L3 có đƣờng kính 3,07 cm và cách mấu lồi cầu ngoài 17,9 cm. Năm 2016, Chang và cộng sự [31] xác định có từ 1 đến 3 mạch xuyên lên da từ cuống mạch nuôi vạt cánh tay ngoài, mạch xuyên thứ nhất cách điểm bám cơ delta 7,21,0 cm, mạch xuyên thứ hai là 9,91,2 cm, mạch xuyên thứ ba là 11,80,8 cm. Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng: 3.4) cho thấy có 3 nhánh xuyên trên