MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ . 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN . 3
1.1. Bản đồ hạch áp dụng trong phẫu thuật điều trị UTPKTBN . 3
1.1.1. Sự dẫn lưu bạch huyết trong phổi . 3
1.1.2. Lịch sử phát triển và một số bản đồ hạch phổ biến . 4
1.1.3. Bản đồ hạch và phân chia giai đoạn ung thư phổi . 5
1.2. Các hình thái di căn hạch . 14
1.2.1. Di căn hạch theo đặc trưng thùy . 14
1.2.2. Di căn hạch nhảy cóc và di căn hạch tuần tự . 17
1.3. Phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch . 19
1.3.1. Giải phẫu ứng dụng . 19
1.3.2. Chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ . 24
1.3.3. Các đường vào trong phẫu thuật nội soi điều trị ung thư phổi không tế
bào nhỏ . 26
1.3.4. Tai biến – biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch
. 29
1.4. Quan điểm nạo vét hạch trong phẫu thuật điều trị UTPKTBN . 34
1.4.1. Các khái niệm về nạo vét hạch . 34
1.4.2. Xu hướng giảm mức độ can thiệp trong nạo vét hạch . 36
1.5. Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch
điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ . 37
1.5.1. Trên thế giới . 37
1.5.2. Tại Việt Nam . 39
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. 41
2.1. Đối tượng nghiên cứu. 41
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn . 41
`
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ . 41
2.2. Phương pháp nghiên cứu . 42
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu . 42
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu . 42
2.2.3. Phương tiện, trang thiết bị phục vụ nghiên cứu . 43
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu . 44
2.2.5. Quy trình phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch tại Bệnh viện
TƯQĐ 108 . 48
2.2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu . 58
2.3. Phân tích và xử lý số liệu . 64
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu . 65
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 67
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu . 67
3.2. Đặc điểm di căn hạch . 72
3.2.1. Đặc điểm di căn hạch theo chặng. 72
3.2.2. Mối liên quan giữa đặc điểm hạch và di căn hạch . 74
3.2.3. Mối liên quan giữa đặc điểm khối u và di căn hạch . 75
3.3. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch . 79
3.3.1. Đặc điểm phẫu thuật . 79
3.3.2. Kết quả sống thêm toàn bộ . 81
3.3.3. Các biến cố tử vong và tái phát – di căn xa . 88
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN . 92
4.1. Đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh lý . 92
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng . 92
4.1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh lý . 95
4.1.3. Độ chính xác của xác định giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ
trước và sau mổ . 96
`
4.2. Đặc điểm di căn hạch . 98
4.2.1. Mối liên quan giữa di căn hạch và đặc điểm hạch . 98
4.2.2. Mối liên quan giữa di căn hạch và đặc điểm khối u . 103
4.3. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch . 110
4.3.1. Thời gian phẫu thuật và thời gian dẫn lưu . 110
4.3.2. Tai biến – biến chứng và nguyên nhân chuyển mổ mở . 112
4.3.4. Kết quả sớm sau mổ . 117
4.3.5. Kết quả sống thêm toàn bộ và các yếu tố ảnh hưởng . 118
4.3.6. Tái phát - di căn xa và các yếu tố ảnh hưởng. 121
KẾT LUẬN . 124
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU . 126
175 trang |
Chia sẻ: vietdoc2 | Ngày: 28/11/2023 | Lượt xem: 318 | Lượt tải: 2
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Luận án Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
hẫu thuật
bằng phương pháp PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch; có đơn đồng ý phẫu
thuật trong hồ sơ bệnh án. Các thông tin của BN đều được bảo mật và mã hóa
số liệu.
- Đề cương nghiên cứu đã được hội đồng khoa học và hội đồng đạo đức
thông qua trước khi tiến hành nghiên cứu.
66
Sơ đồ nghiên cứu
Đánh giá
kết quả xa
UTPKTBN giai đoạn
I – IIIA
(lâm sàng, cận lâm sàng)
PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch
(n = 98)
Khối u: vị trí, kích
thước, xâm lấn
Hạch: vị trí, số lượng,
đặc điểm vỏ hạch, di căn
- Giai đoạn IA: theo dõi
- Giai đoạn IB, IIA: hóa chất (±)
- Giai đoạn IIB – IIIA: hóa chất
3 năm đầu: 3 tháng/lần
Sau 3 năm: 6 tháng/lần
Đánh giá kết quả
sớm: tai biến – biến
chứng, kết quả sớm
Phân tích mối
liên quan với
sống thêm, tái
phát – di căn xa
Nghi ngờ
UTPKTBN: sinh
thiết tức thì khối
u trong mổ
UTPKTBN
giai đoạn I – IIIA
Phân tích mối
liên quan giữa
hạch di căn và
đặc điểm khối u
67
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ 05/2017 đến 03/2021, chúng tôi có 98 BN UTPKTBN
giai đoạn I – IIIA được chỉ định PTNS cắt thùy phổi và nạo vét hạch.
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới (n = 98)
Nhóm tuổi
Giới tính
Chung
Nam Nữ
Số BN % Số BN % Số BN %
≤ 40 tuổi 0 0,0 1 2,6 1 1,0
40 – 60 tuổi 25 41,7 17 44,8 42 42,9
> 60 tuổi 35 58,3 20 52,6 55 56,1
Tổng 60 61,2 38 38,8 98 100
Tuổi trung bình 61,9 ± 8,6 60,3 ± 8,8 61,3 ± 8,7
Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm BN nghiên cứu là 61,3 ± 8,7 tuổi
(33 – 78 tuổi); nhóm tuổi > 60 tuổi chiếm 56,1%; tỷ lệ nam/nữ = 1,58.
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng (n = 98)
Triệu chứng Số BN % Số BN %
Không triệu chứng 20 20,4 20 20,4
Có triệu
chứng
Đau ngực
78 79,6
32 32,7
Ho khan 26 26,5
Ho máu 7 7,1
Sốt 2 2,1
Ho đờm 6 6,1
Triệu chứng khác 5 5,1
Tổng 98 100,0 98 100,0
Nhận xét: BN có triệu chứng chiếm 79,6%; trong đó thường gặp đau
ngực 32,7%, ho khan 26,5%. BN không triệu chứng chiếm tỷ lệ cao 20,4%.
68
Bảng 3.3. Đối chiếu chẩn đoán giai đoạn T trước mổ và sau mổ (n = 98)
Chẩn đoán T
trước mổ
Chẩn đoán T sau mổ
Tổng
T1 T2 T3
T1 36 16 2 54
T2 7 22 8 37
T3 1 2 4 7
Tổng 44 40 14 98
Phù hợp chẩn đoán T: 36+22+4/98 = 0,633 (63,3%)
Chẩn đoán T trước mổ cao hơn sau mổ: 7+1+2/98 = 0,102 (10,2%)
Chẩn đoán T trước mổ thấp hơn sau mổ: 22+1+2/98 = 0,265 (26,5%)
Nhận xét:
- Phù hợp chẩn đoán giai đoạn T trước mổ và sau mổ ở 62/98 BN
(63,3%); trong đó sự phù hợp chẩn đoán của u T1 ở 36/54 BN, sự phù hợp
chẩn đoán của u T2 ở 22/37 BN, sự phù hợp của u T3 ở 4/7 BN.
- Chẩn đoán giai đoạn T trước mổ cao hơn giai đoạn T sau mổ ở 10/98
BN (10,2%).
- Chẩn đoán giai đoạn T trước mổ thấp hơn giai đoạn T sau mổ ở 26/98
BN (26,5%).
69
Bảng 3.4. Đối chiếu chẩn đoán giai đoạn N trước mổ và sau mổ (n = 98)
Chẩn đoán N
trước mổ
Chẩn đoán N sau mổ
Tổng
N0 N1 N2
N0 40 6 6 52
N1 15 3 8 26
N2 13 1 6 20
Tổng 68 10 20 98
Phù hợp chẩn đoán N: 40+3+6/98 = 0,50 (50,0%)
Chẩn đoán N trước mổ cao hơn sau mổ: 15+13+1/98 = 0,296 (29,6%)
Chẩn đoán N trước thấp hơn sau mổ: 6+6+8/98 = 0,204 (20,4%)
Nhận xét:
- Phù hợp chẩn đoán N trước và sau mổ ở 49/98 BN (50,0%); trong đó,
sự phù hợp chẩn đoán giai đoạn N0 ở 40/52 BN, sự phù hợp chẩn đoán giai
đoạn N1 ở 3/26 BN, sự phù hợp chẩn đoán N2 ở 6/20 BN.
- Chẩn đoán giai đoạn N trước mổ cao hơn giai đoạn N sau mổ ở 29/98
BN (29,6%).
- Chẩn đoán giai đoạn N trước mổ thấp hơn giai đoạn N sau mổ ở 20/98
BN (20,4%).
70
Bảng 3.5. Chẩn đoán giai đoạn TNM trước mổ và sau mổ (n = 98)
Giai đoạn
trước mổ
Giai đoạn sau mổ
Tổng
IA IB IIA IIB IIIA
IA 27 6 0 3 3 39
IB 3 6 0 6 3 18
IIA 1 3 0 2 2 8
IIB 1 0 0 5 7 13
IIIA 5 4 1 3 7 20
Tổng 37 19 1 19 22 98
Phù hợp chẩn đoán giai đoạn chung: 27+6=0+5+7/98 = 0,459 (45,9%)
Phù hợp chẩn đoán giai đoạn IA: 27/39 = 0,692 (69,2%); giai đoạn IB: 6/18
= 0,333 (33,3%); giai đoạn IIA: 0/8 (0%); giai đoạn IIB: 5/13 = 0,385
(38,5%); giai đoạn IIIA: 7/20 = 0,35 (35,0%).
Chẩn đoán giai đoạn trước mổ cao hơn sau mổ: 3+1+3+1+5+4+1+3/98 =
0,214 (21,4%)
Chẩn đoán giai đoạn trước mổ thấp hơn sau mổ: 6+3+3+6+3+2+2+7/98 =
0,327 (32,7%)
Nhận xét:
- So sánh chẩn đoán giai đoạn bệnh trước mổ và sau mổ thấy phù hợp ở
45/98 BN (45,9%).
- Trong số các BN không phù hợp chẩn đoán trước và sau mổ có 21/98
BN (21,4%) chẩn đoán trước mổ cao hơn chẩn đoán sau mổ, 32/98 BN
(32,7%) chẩn đoán trước mổ thấp hơn chẩn đoán sau mổ.
- Sự phù hợp chẩn đoán trước mổ và sau mổ ở giai đoạn IA chiếm tỷ lệ
cao nhất 69,2%.
71
Biểu đồ 3.1: Vị trí khối u (n = 98)
Nhận xét: U thùy trên phổi phải chiếm tỷ lệ cao nhất (30,6%); u thùy
giữa phổi phải chiếm tỷ lệ thấp nhất (6,1%).
Bảng 3.6. Đặc điểm khối u (n = 98)
Đặc điểm Số BN %
Đặc điểm
xâm lấn
của khối u
Không xâm lấn 64 65,3
Xâm lấn lá tạng 27 27,6
Xâm lấn rãnh liên thùy 7 7,1
Tổng 98 100,0
Đặc điểm
kích thước
khối u
≤ 3 cm 63 64,3
>3 – 5 cm 27 27,6
>5 – 7 cm 8 8,2
Tổng 98 100,0
Trung bình (Nhỏ nhất – Lớn nhất) 3,19 ± 1,38 cm (1,2 – 7,0)
Nhận xét: Kích thước u trung bình 3,19 ± 1,38 cm (1,2 – 7,0cm); tỷ lệ u
xâm lấn rãnh liên thùy thấp 7,1%.
0
5
10
15
20
25
30
35
Thùy trên
phổi phải
Thùy giữa
phổi phải
Thùy dưới
phổi phải
Thùy trên
phổi trái
Thùy dưới
phổi trái
30,6%
6,1%
27,6%
24,5%
11,2%
72
Biểu đồ 3.2. Kết quả mô bệnh học khối u sau mổ (n = 98)
Nhận xét: UTBM tuyến chiếm tỷ lệ cao nhất 89,8%; UTBM tuyến –
vảy chiếm tỷ lệ thấp 3,1%.
3.2. Đặc điểm di căn hạch
3.2.1. Đặc điểm di căn hạch theo chặng
Bảng 3.7. Số lượng hạch và số nhóm hạch nạo vét được
Đặc điểm Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất
Số lượng hạch nạo vét được (n=1121) 11,4 ± 5,2 6 32
Số nhóm hạch nạo vét được (n=367) 3,8 ± 0,6 3 9
Nhận xét: Số hạch nạo vét được trung bình là 11,4 ± 5,2 hạch; số nhóm
hạch nạo vét được trung bình là 3,8 ± 0,6 nhóm.
0
20
40
60
80
100
UTBM tuyến UTBM vảy UTBM tuyến -
vảy
89,8%
7,1% 3,1%
73
Biểu đồ 3.3: Số lượng hạch và số nhóm hạch di căn (n = 98)
Nhận xét: Số hạch di căn trung bình là 4,4 ± 3,1 hạch; tỷ lệ di căn ≥ 2
hạch chiếm 22,4%. Số nhóm hạch di căn trung bình là 1,8 ± 0,9 nhóm.
Bảng 3.8. Di căn hạch theo chặng (n = 98)
Chặng hạch
Chặng N2 Chung Tổng
Số
BN
%
Số
BN
% Số BN %
Không di căn hạch (N0) 68 69,4 68 69,4
Có di
căn
hạch
Chặng N1 10 10,2
30 30,6
Chặng N2
nhảy cóc
9 45,0 9 9,2
Chặng N2
tuần tự
11 55,0 11 11,2
Tổng 20 100,0 98 100,0 98 100,0
Nhận xét: Tỷ lệ di căn hạch là 30,6%; tỷ lệ di căn hạch chặng N1 là
10,2%; tỷ lệ di căn hạch chặng N2 tuần tự là 11,2%; tỷ lệ di căn hạch chặng
N2 nhảy cóc là 9,2%.
0
10
20
30
40
50
60
70
Số hạch di căn Số nhóm di căn
69,4% 69,4%
8,2% 14,3%
22,4%
16,3%
Trung bình: 4,4 ± 3,1 hạch
0 hạch - 0 nhóm 1 hạch - 1 nhóm >2 hạch - 2 nhóm
Trung bình: 1,8 ± 0,9 nhóm
74
3.2.2. Mối liên quan giữa đặc điểm hạch và di căn hạch
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa kích thước hạch và di căn hạch (n = 1121)
Kích thước
Không di căn Có di căn p
Số hạch % Số hạch %
0,237
≤ 10mm 226 80,4 55 19,6
> 10mm 516 61,4 324 38,6
Tổng 742 66,2 379 33,8
Nhận xét: Tỷ lệ di căn ở nhóm hạch > 10mm (38,6%) cao hơn nhóm
hạch ≤ 10mm (19,6%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,237.
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa đặc điểm vỏ hạch và di căn hạch
(n = 1121)
Đặc điểm vỏ
hạch
Không di căn Có di căn p
Số hạch % Số hạch %
Bình thường 651 82,8 135 17,2
< 0,001 Phá vỡ vỏ 91 27,2 244 72,8
Tổng 742 66,2 379 33,8
Nhận xét: Tỷ lệ di căn ở nhóm hạch phá vỡ vỏ (72,8%) cao hơn nhóm
hạch vỏ bình thường (17,2%); sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
75
3.2.3. Mối liên quan giữa đặc điểm khối u và di căn hạch
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa vị trí khối u và di căn hạch (n = 98)
Vị trí vùng hạch
Thùy trên
2 phổi
Thùy giữa
Thùy dưới
2 phổi
p
Không
di căn
Có di
căn
Không
di căn
Có di
căn
Không
di căn
Có di
căn
Trung
thất trên
Số BN 39 7 4 1 15 1
0,59
% 84,8 15,2 80,0 20,0 93,8 11,3
Trung
thất dưới
Số BN 17 0 4 0 24 11
0,008
% 100,0 0,0 100,0 0,0 68,6 31,4
Hạch N1
Số BN 43 8 4 1 24 12
0,17
% 84,3 15,7 80,0 20,0 66,7 33,3
Nhận xét: U thùy trên và thùy giữa không di căn hạch vùng trung thất
dưới. Tỷ lệ u thùy dưới có di căn hạch vùng trung thất trên là 11,3%.
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa kích thước khối u và di căn hạch (n = 98)
Chặng hạch
di căn
Kích thước khối u p
≤ 3cm > 3 – 5cm > 5 – 7cm
Số
BN
%
Số
BN
%
Số
BN
%
Không di căn 47 74,6 15 55,6 6 75,0
0,046
Di căn chặng N1 4 6,4 4 14,8 2 25,0
Di căn chặng N2 12 19,0 8 29,6 0 0,0
Tổng 63 100,0 27 100,0 8 100,0
Nhận xét: Tỷ lệ di căn hạch chặng N1 và di căn hạch chặng N2 tăng tỷ
lệ thuận với sự tăng dần của kích thước khối u; sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê với p = 0,046.
76
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa số lượng hạch di căn và kích thước khối u
(n = 98)
Số lượng hạch
di căn
Kích thước khối u
p
≤ 3cm > 3 – 5cm > 5 – 7cm
0 hạch
Số BN 47 15 6
0,33
% 74,6 55,6 75,0
1 hạch
Số BN 4 3 1
% 6,4 11,1 12,5
≥ 2 hạch
Số BN 12 9 1
% 19,0 33,3 12,5
Tổng
Số BN 63 27 8
% 100,0 100,0 100,0
Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,33) về số
lượng hạch di căn theo kích thước khối u.
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa số nhóm hạch di căn và kích thước khối u
(n = 98)
Số nhóm hạch di căn
Kích thước khối u
p
≤ 3cm > 3 – 5cm > 5 – 7cm
0 nhóm
Số BN 47 15 6
0,28
% 74,6 55,6 75,0
1 nhóm
Số BN 6 7 1
% 9,5 25,9 12,5
≥ 2 nhóm
Số BN 10 5 1
% 15,9 18,5 12,5
Tổng
Số BN 63 27 8
% 100,0 100,0 100,0
Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,28) về số
nhóm hạch di căn theo kích thước khối u.
77
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa chặng hạch di căn và đặc điểm xâm lấn
của khối u (n = 98)
Tính chất
di căn hạch
Đặc điểm xâm lấn của khối u
Tổng
p Không xâm lấn Có xâm lấn
Số BN % Số BN % Số BN %
Không di căn hạch 47 73,4 21 61,8 68 69,4
0,47
Di căn chặng N1 6 9,4 4 11,8 10 10,2
Di căn chặng N2 11 17,2 9 26,5 20 20,4
Tổng 64 100,0 34 100,0 98 100,0
Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,47) về
chặng hạch di căn theo đặc điểm xâm lấn của khối u.
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa số hạch di căn và đặc điểm xâm lấn
của khối u (n = 98)
Số lượng
hạch di căn
Đặc điểm xâm lấn của khối u
Tổng p
Không xâm lấn Có xâm lấn
Số BN % Số BN % Số BN %
0 hạch 47 73,4 21 61,8 68 69,4
0,203
1 hạch 3 4,,7 5 14,7 8 8,2
≥ 2 hạch 14 21,9 8 23,5 22 22,4
Tổng 64 100,0 34 100,0 98 100,0
Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,203) về số
lượng hạch di căn theo đặc điểm xâm lấn của khối u.
78
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa số nhóm hạch di căn và đặc điểm xâm lấn
của khối u (n = 98)
Số nhóm
hạch di căn
Đặc điểm xâm lấn khối u
Tổng
p Không xâm lấn Có xâm lấn
Số BN % Số BN % Số BN %
0 nhóm 47 73,4 21 61,8 68 69,4
0,37
1 nhóm 7 10,9 7 20,6 14 14,3
≥ 2 nhóm 10 15,7 6 17,6 16 16,3
Tổng 64 100,0 34 100,0 98 100,0
Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,37) về số
nhóm hạch di căn theo đặc điểm xâm lấn của khối u.
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa típ mô bệnh học và di căn hạch (n = 98)
Típ mô bệnh học
Không di căn Có di căn p
Số BN % Số BN %
0,72
UTBM tuyến 60 68,2 28 31,8
UT không BM tuyến 8 80,0 2 20,0
Tổng 68 69,4 30 30,6
Nhận xét: Tỷ lệ di căn hạch ở nhóm UTBM tuyến (31,8%) cao hơn so
với nhóm UT không BM tuyến (20,0%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống
kê (p = 0,72).
79
Bảng 3.19. Các yếu tố tiên lượng di căn hạch
Yếu tố tiên lượng di căn hạch OR KTC 95% p
U > 3 - 7cm so với u ≤ 3cm 2,7 0,87 – 8,63 0,08
Hạch > 10mm so với hạch ≤ 10mm 1,86 0,53 – 6,55 0,33
Vỏ hạch không rõ so với vỏ hạch rõ 15,0 4,54 – 49,77 < 0,001
UTBM tuyến so với UT không BM tuyến 9,19 1,13 – 75,03 0,03
Nhận xét: Tiên lượng di căn hạch không liên quan đến kích thước hạch,
kích thước u (≤ 3cm so với > 3 – 7cm); có liên quan đến tính chất vỏ hạch và
típ mô bệnh học.
3.3. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch
3.3.1. Đặc điểm phẫu thuật
Bảng 3. 20. Thời gian phẫu thuật và thời gian dẫn lưu khoang màng phổi
(n = 98)
Thời gian Trung bình Ngắn nhất Dài nhất
Thời gian phẫu thuật (phút) 143,5 ± 37,3 70 240
Thời gian dẫn lưu (ngày) 4,4 ± 2,3 1 15
Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình 143,5 ± 37,3 phút; thời gian
dẫn lưu trung bình 4,4 ± 2,3 ngày.
80
Bảng 3.21. Nguyên nhân chuyển mổ mở (n = 98)
Loại phẫu thuật - Chuyển mổ mở Số BN % Tổng
PTNS 91 92,9 91 (92,9%)
Chuyển
mổ mở
Chảy máu 2 2,0
7 (7,1%)
Hạch dính 3 3,1
Lỗi dụng cụ phẫu thuật 1 1,0
Phổi không xẹp 1 1,0
Tổng 98 100,0 98 (100,0%)
Nhận xét: Tỷ lệ chuyển mổ mở 7,9%, hạch dính là nguyên nhân chính
chuyển mổ mở (3,1%).
Bảng 3.22. Tai biến – biến chứng (n = 98)
Tai biến – biến chứng Số BN %
Tổng
Số BN %
Tai biến
Không có tai biến 96 98,0 96 98,0
Tổn thương mạch máu 2 2,0 2 2,0
Tổng 98 100,0 98 100,0
Biến chứng
Không có biến chứng 83 84,7 83 84,7
TDMP sau rút dẫn lưu 5 5,1
15 15,3
Rò khí kéo dài 8 8,2
Xẹp phổi 1 1,0
Tim mạch 1 1,0
Tổng 98 100,0 98 100,0
Nhận xét: Tỷ lệ tai biến tổn thương mạch máu 2,0%; tỷ lệ biến chứng
15,3%; rò khí kéo dài là biến chứng thường gặp nhất 8,2%; biến chứng tim
mạch và biến chứng xẹp phổi ít gặp (1%).
81
Biểu đồ 3.4. Kết quả sớm sau mổ (n = 98)
Nhận xét: Kết quả tốt chiếm tỷ lệ cao nhất 79,6%; kết quả kém chiếm tỷ
lệ thấp 2,0%.
3.3.2. Kết quả sống thêm toàn bộ
Bảng 3.23. Xác suất và thời gian sống thêm (n = 98)
Thời gian
theo dõi (tháng)
Số BN
tử vong
Xác suất
sống thêm
Thời gian sống
trung bình (tháng)
12 tháng 3 0,97
43,2 ± 1,6
KTC 95%: 40,1 – 46,3
(7- 52 tháng)
24 tháng 9 0,89
36 tháng 18 0,70
48 tháng 21 0,62
Nhận xét: Thời gian sống thêm trung bình 43,2 ± 1,6 tháng; xác suất sống
thêm ở thời điểm sau mổ 12 tháng là 0,97; sau mổ 48 tháng là 0,62.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Tốt Trung bình Kém
79,6%
18,4%
2,0%
82
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa sống thêm và giai đoạn bệnh sau mổ
(n = 98)
Giai
đoạn
bệnh
sau mổ
Tử
vong
Trung
bình
(tháng)
KTC 95%
(tháng)
Xác suất sống thêm theo
thời gian
p
12
tháng
24
tháng
36
tháng
48
tháng
0,03
IA 4/37 47,5 ± 2,1 43,4 – 51,5 1,0 0,96 0,78 0,78
IB 2/19 46,1 ± 2,6 41,1 – 51,2 1,0 0,88 0,88 0,88
IIA+IIB 6/20 37,0 ± 3,5 30,1 – 43,9 0,95 0,77 0,54 0,54
IIIA 9/22 36,4 ± 3,3 30,0 – 42,8 0,90 0,90 0,51 0,21
Biểu đồ 3.5. Thời gian sống thêm theo giai đoạn bệnh
Nhận xét: Xác suất sống thêm toàn bộ theo thời gian có sự khác biệt
giữa các giai đoạn bệnh sau mổ; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,03.
83
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa sống thêm và số lượng hạch di căn
(n = 98)
Số lượng
hạch di
căn
Tử
vong
Trung
bình
(tháng)
KTC 95%
(tháng)
Xác suất sống thêm theo
thời gian
p
12
tháng
24
tháng
36
tháng
48
tháng
0,002
0 hạch 9/68 46,5 ± 1,7 43,2 – 49,7 1,0 0,90 0,82 0,78
1 hạch 2/8 42,4 ± 5,5 31,7 – 53,2 0,88 0,88 0,88 0,44
≥ 2 hạch 10/22 31,3 ± 2,3 26,9 – 35,7 0,90 0,84 0,29 -
Biểu đồ 3.6. Thời gian sống thêm theo số lượng hạch di căn
Nhận xét: Nhóm BN di căn ≥ 2 hạch có xác xuất sống thêm toàn bộ theo
thời gian thấp hơn nhóm BN có di căn 1 hạch hoặc không có di căn hạch; sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,002.
84
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa sống thêm và số nhóm hạch di căn (n = 98)
Số nhóm
hạch di
căn
Tử
vong
Trung
bình
(tháng)
KTC 95%
(tháng)
Xác suất sống thêm theo
thời gian
p
12
tháng
24
tháng
36
tháng
48
tháng
0,005
0 nhóm 9/68 46,5 ± 1,7 43,2 – 49,7 1,0 0,90 0,82 0,78
1 nhóm 5/14 37,5 ± 4,3 29,1 – 45,9 0,93 0,85 0,51 0,26
≥ 2 nhóm 7/16 31,5 ± 2,8 25,9 – 37,1 0,86 0,86 0,39 -
Biểu đồ 3.7. Thời gian sống thêm theo số nhóm hạch di căn
Nhận xét: Nhóm BN di căn ≥ 2 nhóm có xác suất sống thêm theo thời
gian thấp hơn nhóm BN có di căn 1 nhóm hạch hoặc không có di căn hạch; sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,005.
85
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa sống thêm và kích thước khối u (n = 98)
Kích
thước u
Tử
vong
Trung bình
(tháng)
KTC 95%
(tháng)
Xác suất sống thêm theo
thời gian
p
12
tháng
24
tháng
36
tháng
48
tháng
≤ 3cm 9/63 45,9 ± 1,8 42,5 – 49,4 0,96 0,82 0,71 0,71
0,07 > 3 – 5cm 9/27 39,7 ± 3,1 33,7 – 45,8 0,83 0,65 0,45 0,45
> 5 – 7 cm 3/8 32,4 ± 6,5 19,6 – 45,2 0,57 0,57 0,57 -
Biểu đồ 3.8. Thời gian sống thêm theo kích thước khối u
Nhận xét: Nhóm u có kích thước ≤ 3cm có xác suất sống thêm toàn bộ
theo thời gian cao hơn nhóm u > 3 – 5cm và u > 5 – 7 cm; sự khác biệt không
có ý nghĩa thống kê với p = 0,07.
86
Bảng 3.28. Mối liên quan giữa sống thêm và chặng hạch (n = 98)
Đặc điểm
di căn hạch
Tử
vong
Trung
bình
(tháng)
KTC 95%
(tháng)
Xác suất sống thêm theo
thời gian
p
12
tháng
24
tháng
36
tháng
48
tháng
Không di căn
hạch
9/68 46,5 ± 1,7 43,2 – 49,7 0,91 0,83 0,78 0,78
< 0,001
Di căn chặng
N1
5/10 25,5 ± 4,6 16,5 – 34,4 0,57 0,57 0,0 -
Di căn chặng
N2 nhảy cóc
2/9 43,4 ± 4,3 34,9 – 51,8 1,0 0,83 0,5 0,5
Di căn chặng
N2 tuần tự
5/11 35,0 ± 1,8 31,6 – 38,5 1,0 0,5 0,5 -
Biểu đồ 3.9. Thời gian sống thêm theo chặng hạch di căn
Nhận xét: Nhóm di căn chặng N2 nhảy cóc có xác suất sống thêm
toàn bộ cao hơn nhóm di căn chặng N2 tuần tự; sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê với p < 0,001.
87
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa sống thêm và típ mô bệnh học (n = 98)
Típ mô bệnh
học
Tử
vong
Trung
bình
(tháng)
KTC 95%
(tháng)
Xác suất sống thêm theo
thời gian
p
12
tháng
24
tháng
36
tháng
48
tháng
UTBM tuyến 17/88 43,9 ± 1,6 40,7 – 47,1 0,93 0,77 0,62 0,62
0,21 UT không BM
tuyến
4/10 34,2 ± 5,2 23,9 – 44,5 0,56 0,56 0,56 0,56
Biểu đồ 3.10. Thời gian sống thêm theo típ mô bệnh học
Nhận xét: Nhóm UTBM tuyến có xác suất sống thêm toàn bộ theo thời
gian cao hơn nhóm UT không BM tuyến; sự khác biệt không có ý nghĩa thống
kê với p = 0,21.
88
Bảng 3.30. Phân tích hồi quy logistic các yếu tố ảnh hưởng
đến nguy cơ tử vong
Yếu tố ảnh hưởng Hệ số β HR KTC 95% p
Tuổi 0,09 1,09 1,02 – 1,16 0,008
Giai đoạn bệnh sau mổ -0,51 0,6 0,27 – 1,34 0,21
Mô bệnh học u 0,41 1,51 0,27 – 8,44 0,64
Số hạch di căn 0,23 1,26 1,0 – 1,59 0,04
Số nhóm hạch di căn 0,57 1,77 0,66 – 4,78 0,25
Kích thước u 0,05 1,06 1,0 – 1,11 0,03
Nhận xét: Tuổi, số lượng hạch di căn và kích thước khối u là những yếu
tố liên quan đến nguy cơ tử vong (p < 0,05).
3.3.3. Các biến cố tử vong và tái phát – di căn xa
Bảng 3.31. Tình trạng tái phát – di căn xa (n = 34)
Tình trạng tái phát-
di căn xa
Số BN %
Trong 12 tháng 19 19,4
Trong 24 tháng 29 29,6
Trong 36 tháng 31 31,6
Sau 48 tháng 34 34,7
Tổng số 34 34,7
Nhận xét: Tổng số BN tái phát – di căn xa là 34/98 chiếm 34,7%; trong
12 tháng đầu, tỷ lệ tái phát – di căn xa chiếm 19,4%.
89
Bảng 3.32. Phân loại vị trí tái phát – di căn xa
Vị trí tái phát - di căn xa
Nhóm có tái phát -
di căn xa (n = 34)
Tổng (n = 98)
Số BN % Số BN %
Có tái phát
– di căn xa
Hạch trung thất 5 14,7 5 5,1
Phổi cùng bên 2 5,9 2 2,0
Não 6 17,6 6 6,1
Xương 2 5,9 2 2,0
Gan 1 2,9 1 1,0
Nhiều vị trí 18 52,9 18 18,4
Tổng 34 100
Không tái phát – di căn 64 65,3
Tổng 98 100
Nhận xét: Di căn xa nhiều vị trí chiếm tỷ lệ cao nhất (18,4%), di căn não
thường gặp (6,1%), di căn gan hiếm gặp (1,0%).
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa tái phát – di căn xa và số lượng hạch
di căn (n = 98)
Đặc điểm tái phát - di căn xa
Số lượng hạch di căn
Tổng p
0 hạch 1 hạch ≥ 2 hạch
Không tái phát -
di căn xa
Số BN 51 5 8 64
0,003
% 75,0 62,5 36,4 65,3
Có tái phát –
di căn xa
Số BN 17 3 14 34
% 25,0 37,5 63,6 34,7
Tổng
Số BN 68 8 22 98
% 69,4 8,2 22,4 100,0
Nhận xét: BN di căn ≥ 2 hạch có tỷ lệ tái phát – di căn xa cao nhất
63,6%; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,003.
90
Bảng 3.34. Mối liên quan giữa tái phát – di căn xa và số nhóm hạch
di căn (n = 98)
Đặc điểm tái phát –
di căn xa
Số nhóm hạch di căn
Tổng p
0 nhóm 1 nhóm ≥ 2 nhóm
Không tái phát -
di căn xa
Số BN 51 7 6 64
0,008
% 75,0 50,0 37,5 65,3
Có tái phát –
di căn xa
Số BN 17 7 10 34
% 25,0 50,0 62,5 34,7
Tổng
Số BN 68 14 16 98
% 69,4 14,3 16,3 100,0
Nhận xét: BN di căn ≥ 2 nhóm hạch có tỷ lệ tái phát – di căn xa cao nhất
62,5%; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,02.
Bảng 3.35. Mối liên quan giữa tái phát – di căn xa và kích thước khối u
(n = 98)
Đặc điểm tái phát –
di căn xa
Kích thước khối u
Tổng p
≤ 3cm 3 – 5cm > 5-7cm
Không tái phát -
di căn xa
Số BN 48 13 3 64
0,009
% 76,2% 48,1% 37,5% 65,3%
Có tái phát –
di căn xa
Số BN 15 14 5 34
% 23,8% 51,9% 62,5% 34,7%
Tổng
Số BN 63 27 8 98
% 64,3 27,6 8,2 100,0%
Nhận xét: Tỷ lệ tái phát – di căn xa ở nhóm u 3 – 5cm và u > 5 -7cm cao
(51,9% và 62,5%); sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,009.
91
Bảng 3.36. Mối liên quan giữa tái phát - di căn xa và típ mô bệnh học
(n = 98)
Đặc điểm tái phát - di căn xa
Típ mô bệnh học
Tổng p
UTBM tuyến UTBM vảy
Không tái phát
- di căn xa
Số BN 60 4 64
0,09
% 68,2 40,0 65,3
Có tái phát –
di căn xa
Số BN 28 6 34
% 31,8 60,0 34,7
Tổng
Số BN 88 10 98
% 89,8 10,2 100,0
Nhận xét: Tỷ lệ tái phát – di căn xa ở nhóm UTBM vảy (60,0%) cao hơn
nhóm UTBM tuyến (31,8%); sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p = 0,09.
Bảng 3.37. Mối liên quan giữa tái phát - di căn xa và chặng hạch di căn
(n = 98)
Đặc điểm tái phát –
di căn xa
Chặng hạch di căn
Tổng
p
Không
di căn
Chặng N1
Chặng N2
nhảy cóc
Chặng N2
tuần tự
Không tái phát
– di căn xa
Số BN 51 5 5 3 64
0,008
% 75,0 50,0 55,6 27,3 65,3
Có tái phát –
di căn xa
Số BN 17 5 4 8 34
% 25,0 50,0 44,4 72,7 34,7
Tổng
Số BN 68 10 9 11 98
% 69,4 10,2 9,2 11,2 100,0
Nhận xét: Tỷ lệ tái phát – di căn xa ở nhóm di căn hạch tuần tự chặng
N2 (72,7%) cao hơn so với các nhóm còn lại; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
p = 0,008.
92
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh lý
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng
4.1.1.1. Tuổi và giới tính
- Tuổi
Tuổi là một yếu tố nguy cơ của UTP, tỷ lệ UTP tỷ lệ thuận với độ tuổi,
đặc biệt là với BN > 40 tuổi [14], [28]. Theo Samela và cộng sự (2019), tại
Mỹ, một phần ba số BN được chẩn đoán UTP nằm trong độ tuổi từ 65 đến 74
tuổi [128].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm > 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất
56,1% (55/98 BN); nhóm < 40 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất 1,0% (BN nữ 33
tuổi); tuổi trung bình 61,3 ± 8,7 tuổi, tuổi lớn nhất là 78 tuổi, tuổi nhỏ nhất là
33 tuổi. Độ tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các nghiên
cứu trong nước: Trần Trọng Kiểm (2016) nghiên cứu 120 BN, tuổi trung bình
56,7 ± 12,6 tuổi, lớn nhất 79 tuổi, nhỏ nhất 18 tuổi [121]; Nguyễn Văn Lợi
(2021) nghiên cứu 83 BN, tuổi trung bình 58,59 ± 8,44, nhỏ nhất 34 tuổi – lớn
nhất 71 tuổi, nhóm tuổi 40 – 60 chiếm 52% [14]; Đỗ Kim Quế (2018) nghiên
cứu 94 BN UTPKTBN có hạch N2 tại Bệnh viện Thống Nhất, tuổi trung bình
65,25 tuổi (35 – 80 tuổi) [129]; Trần Minh Bảo Luân và cộng sự (2018)
nghiên cứu 52 BN UTP nguyên phát, tuổi trung bình 62 ± 9,3 (46 – 75 tuổi) [64].
So với các nghiên cứu trên thế giới, tuổi trung bình trong nghiên cứu của
chúng tôi thấp hơn: Moulla và cộng sự (2019) nghiên cứu 204 BN UTPKTBN
được phẫu thuật và vét hạch thấy tuổi trung bình 68 tuổi (33 – 85 tuổi) [113];
Darling và cộng sự (2011) nghiên cứu 1111 BN, tuổi trung bình là 68 tuổi (23
– 89 tuổi) [43]; Li và cộng sự (2018) nghiên cứu 528 BN UTPKTBN giai
đoạn I và giai đoạn II, tuổi trung bình 63,1 ± 8,2 (trung vị 63, 58 – 69 tuổi) [130].
93
Nhìn chung, các nghiên cứu đều cho thấy tuổi trung bình của BN
UTPKTBN được phẫu thuật khoảng 60 tuổi; tuổi lớn nhất ở các nghiên cứu
đều trên 70 tuổi. Như vậy, PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch có thể chỉ định
cho những BN cao tuổi.
- Giới tính
Trong nghiên cứu về UTP, các yếu tố nguy cơ được xếp vào hai nhóm:
nguy cơ có thể thay đổi và nguy cơ không thể thay đổi. Giới tính là một yếu
tố nguy cơ không thể thay đổi, tuy nhiên, giới tính có mối liên quan với thói
quen hút thuốc (yếu tố nguy cơ có thể thay đổi) [128].
Nam giới chiếm 61,2%, nữ giới chiếm 38,8%; tỷ lệ nam/nữ là 1,58.
Hầu hết các nghiên cứu về UTP đều cho thấy nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn
nữ giới. Ở những nghiên cứu trước năm 2010, tỷ lệ mắc ở nam thường cao
hơn ở nữ nhiều lần: nghiên cứu của Buccheri và