Luận án Nghiên cứu ứng dụng cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn điều trị ung thư dạ dày

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN .

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .

DANH MỤC CÁC BẢNG .

DANH MỤC CÁC HÌNH .

DANH MỤC SƠ ĐỒ .

DANH MỤC BIỂU ĐỒ .

ĐẶT VẤN ĐỀ . 1

Chương 1. TỔNG QUAN . 3

1.1. Giải phẫu dạ dày . 3

1.1.1. Hình thể, cấu tạo mô học . 3

1.1.2. Mạch máu, mạc nối, hạch bạch huyết . 4

1.1.3. Giải phẫu bệnh ung thư dạ dày . 8

1.2. Phẫu thuật cắt dạ dày nội soi hoàn toàn . 10

1.2.1. Lịch sử . 10

1.2.2. Chỉ định . 12

1.2.3. Ưu, nhược điểm . 15

1.3. Nghiên cứu kỹ thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn. 18

1.3.1. Thế giới . 18

1.3.2. Việt Nam . 31

1.4. Nghiên cứu kết quả cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn . 32

1.4.1. Thế giới . 32

1.4.2. Việt Nam . 36

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 38

2.1. Đối tượng nghiên cứu . 38

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn . 38

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ . 38

2.2. Phương pháp nghiên cứu . 40

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu . 40

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu . 40

2.2.3. Phương tiện nghiên cứu . 40

2.2.4. Quy trình kỹ thuật . 40

2.2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu . 52

2.2.6. Xử lý số liệu . 64

2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu. 65

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 66

3.1. Đặc điểm chung . 66

3.1.1. Giới, tuổi, BMI . 66

3.1.2. Lý do vào viện, tiền sử bệnh . 67

3.1.3. Đặc điểm tổn thương . 68

3.2. Đặc điểm kỹ thuật. 71

3.2.1. Kỹ thuật giải phóng dạ dày và vét hạch . 71

3.2.2. Kỹ thuật cắt và đóng mỏm tá tràng . 73

3.2.3. Kỹ thuật phục hồi lưu thông tiêu hóa . 74

3.2.4. Kỹ thuật lấy bệnh phẩm, kiểm tra miệng nối . 76

3.3. Kết quả phẫu thuật . 76

3.3.1. Trong mổ . 76

3.3.2. Kết quả gần . 79

3.3.3. Kết quả xa . 80

Chương 4. BÀN LUẬN . 90

4.1. Đặc điểm chung . 90

4.1.1. Giới, tuổi, BMI. 90

4.1.2. Lý do vào viện, tiền sử bệnh . 91

4.1.3. Đặc điểm tổn thương . 93

4.2. Đặc điểm kỹ thuật. 98

4.2.1. Kỹ thuật giải phóng dạ dày và vét hạch . 98

4.2.2. Kỹ thuật cắt và đóng mỏm tá tràng . 103

4.2.3. Kỹ thuật phục hồi lưu thông tiêu hóa . 103

4.2.4. Kỹ thuật lấy bệnh phẩm, kiểm tra miệng nối . 106

4.3. Kết quả phẫu thuật . 107

4.3.1. Trong mổ . 107

4.3.2. Kết quả gần . 111

4.3.3. Kết quả xa . 118

KẾT LUẬN . 129

KIẾN NGHỊ . 131

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ .

TÀI LIỆU THAM KHẢO .

PHỤ LỤC.

pdf173 trang | Chia sẻ: vietdoc2 | Ngày: 28/11/2023 | Lượt xem: 121 | Lượt tải: 1download
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Luận án Nghiên cứu ứng dụng cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn điều trị ung thư dạ dày, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
môn vị). 75 Bảng 3.15. Đặc điểm miệng nối, mỏm đóng miệng nối Đặc điểm Số bệnh nhân (n=108) Tỷ lệ (%) Miệng nối dạ dày- hỗng tràng Có chảy máu 2 1,9 Không chảy máu 106 98,1 Mỏm đóng miệng nối Có chảy máu 7 6,5 Không chảy máu 101 93,5 Vị trí chảy máu mỏm đóng miệng nối Bờ cắt hỗng tràng 4 3,7 Bờ cắt dạ dày 1 0,9 Diện nối dạ dày- hỗng tràng 2 1,9 Nhận xét: trong nghiên cứu, có 02 (1,9%) trường hợp chảy máu miệng nối dạ dày - hỗng tràng sau cắt nối, 07 (6,5%) trường hợp chảy máu mỏm đóng miệng nối, trong đó: 04 (3,7%) trường hợp chảy máu phía bờ cắt hỗng tràng, 01 (0,9%) trường hợp chảy máu phía bờ cắt dạ dày và 02 (1,9%) chảy máu bờ diện nối tiếp dạ dày – hỗng tràng. - Số lượng stapler sử dụng Bảng 3.16. Số lượng stapler sử dụng Số stapler sử dụng Số bệnh nhân (n = 108) Tỉ lệ (%) 4 32 29,6% 5 73 67,6% 6 3 2,8% Nhận xét: để cắt, đóng mỏm tá tràng và thực hiện miệng nối, chủ yếu sử dụng 5 Endo GIA chiếm 67,6%. Số trường hợp sử dụng 6 Endo GIA rất ít, chiếm 2,8% (cả 3 trường hợp sử dụng 6 Endo GIA đều ở nhóm bệnh nhân thực hiện cắt dạ dày trước, nối dạ dày - hỗng tràng sau). 76 3.2.4. Kỹ thuật lấy bệnh phẩm, kiểm tra miệng nối - Kỹ thuật lấy bệnh phẩm Bảng 3.17. Đặc điểm kỹ thuật lấy bệnh phẩm Đặc điểm Số bệnh nhân (n=108) Tỷ lệ (%) Kích thước mở bụng 2 cm 71 75,5 4 cm 37 34,3 Bơm hơi dạ dày kiểm tra miệng nối Có bơm hơi 28 25,9 Không bơm hơi 80 74,1 Nhận xét: để lấy bệnh phẩm, trong nghiên cứu, chủ yếu mở rộng lỗ trocar rốn thêm 2 cm chiếm 75,5%; có 28 (25,9%) trường hợp thực hiện bơm hơi vào dạ dày kiểm tra miệng nối dạ dày - hỗng tràng. - Đặc điểm về thời gian phẫu thuật: Bảng 3.18. Đặc điểm về thời gian phẫu thuật Thời gian Trung bình ± SD (phút) Dài nhất (phút) Ngắn nhất (phút) Đặt trocar vào bụng 8,92 ± 2,77 15 4 Giải phóng dạ dày và vét hạch 83,04 ± 19,26 151 51 Di động, cắt, đóng mỏm tá tràng 8,71 ± 4,16 22 3 Thực hiện miệng nối 16,68 ± 5,13 34 9 Rửa ổ bụng và đóng thành bụng 24,67 ± 4,64 40 16 Nhận xét: trong nghiên cứu, thời gian giải phóng dạ dày và vét hạch chiếm nhiều thời gian nhất của cuộc phẫu thuật, trung bình 83,04 ± 19,26 phút. 3.3. Kết quả phẫu thuật 3.3.1. Trong mổ * Chuyển phẫu thuật mở: trong nghiên cứu, không có trường hợp nào phải chuyển sang phẫu thuật mở. 77 * Kết quả trong mổ: - Kết quả trong mổ Bảng 3.19. Kết quả trong mổ Kết quả trong mổ Trung bình ± SD Nhiều nhất Ít nhất Thời gian phẫu thuật trung bình (phút) 167,64 ± 42,99 315 80 Lượng máu mất trung bình (ml) 20,69 ± 10,36 50 10 Số hạch vét được trung bình (hạch) 27,15 ± 10,39 61 7 Nhận xét: thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu: 167,64 ± 42,99 phút. Lượng máu mất trung bình: 20,69 ± 10,36 ml. Số hạch vét được trung bình: 27,15 ± 10,39 hạch. - Số hạch vét được theo từng nhóm Bảng 3.20. Số lượng hạch vét được theo nhóm Số hạch Nhóm hạch Trung bình ± SD Nhiều nhất Ít nhất Nhóm 1 2,71 ± 2,54 15 1 Nhóm 3 4,70 ± 2,63 12 1 Nhóm 4 6,18 ± 4,01 25 1 Nhóm 5 2,16 ± 1,42 8 1 Nhóm 6 5,16 ± 2,78 16 1 Nhóm 7 3,7 ± 1,60 8 1 Nhóm 8 2,40 ± 1,40 7 1 Nhóm 9 3,15 ± 1,79 2 1 Nhóm 11p 1,50 ± 1,34 7 1 Nhóm 12 1,76 ± 1,83 12 1 Nhận xét: trong nghiên cứu, nhóm 4 thường vét được nhiều hạch nhất, trung bình 6,18 ± 4,01 hạch; nhóm 11p thường vét được ít hạch nhất, trung bình 1,50 ± 1,34 hạch. 78 - Số hạch di căn theo từng nhóm: Bảng 3.21. Số lượng hạch di căn theo từng nhóm Nhóm hạch Di căn Không di căn Số hạch Tỉ lệ (%) Số hạch Tỉ lệ (%) Nhóm 1 4 11,8 30 88,2 Nhóm 3 19 22,1 67 77,9 Nhóm 4 17 18,5 75 69,4 Nhóm 5 12 24,0 38 35,2 Nhóm 6 26 27,7 68 63,0 Nhóm 7 9 9,6 85 90,4 Nhóm 8 11 12,2 79 87,8 Nhóm 9 11 12,5 77 71,3 Nhóm 11p 2 9,1 20 90,9 Nhóm 12 3 8,1 34 91,9 Nhận xét: số hạch di căn trung bình trong nghiên cứu là: 2,05 ± 3,76 (0 - 21) hạch. Nhóm 6 thường có nhiều hạch di căn nhất (27,7%). * Khoảng cách diện cắt Bảng 3.22. Khoảng cách diện cắt trên Khoảng cách diện cắt trên (cm) Số bệnh nhân (n = 108) Tỉ lệ (%) 3 < - < 5 cm 8 7,4 ≥ 5 cm 100 92,6 Trung bình ± SD 8,60 ± 3,03 cm Nhận xét: khoảng cách diện cắt trên, trung bình là: 8,60 ± 3,03 cm. Khoảng cách diện cắt trên gần nhất là 3,5 cm; xa nhất là 14 cm. 79 Bảng 3.23. Khoảng cách diện cắt dưới Khoảng cách diện cắt dưới (cm) Số bệnh nhân (n = 108) Tỉ lệ (%) 2 ≤ - ≤ 5 cm 73 67,6 > 5 cm 35 32,4 Trung bình ± SD 4,62 ± 1,55 cm Nhận xét: khoảng cách diện cắt dưới, trung bình là: 4,62 ± 1,55 cm. Khoảng cách diện cắt dưới gần nhất là 2,3 cm; xa nhất là 9,5 cm. 3.3.2. Kết quả gần * Thời gian trung tiện sau phẫu thuật Bảng 3.24. Thời gian trung tiện Thời gian trung tiện (ngày) Số bệnh nhân (n = 108) Tỉ lệ (%) ≤ 3 ngày 62 57,4 3 < - ≤ 5 ngày 41 38,0 > 5 ngày 5 4,6 Trung bình ± SD 3,38 ± 1,25 Nhận xét: thời gian trung tiện trung bình là: 3,38 ± 1,25 ngày; thời gian trung tiện sớm nhất 1 ngày, muộn nhất 8 ngày. Đa phần bệnh nhân trung tiện sau phẫu thuật 3 ngày chiếm 57,4%. * Thời gian nằm viện Bảng 3.25. Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện (ngày) Số bệnh nhân (n = 108) Tỉ lệ (%) ≤ 7 ngày 38 35,2 7 < - ≤ 10 ngày 58 54,6 > 10 ngày 11 10,2 Trung bình ± SD 8,68 ± 4,12 ngày Nhận xét: thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật là: 8,68 ± 4,12 ngày. Thời gian nằm viện ngắn nhất 5 ngày, dài nhất 44 ngày. 80 * Biến chứng Bảng 3.26. Biến chứng sớm Biến chứng Số bệnh nhân (n = 108) Tỉ lệ (%) Độ biến chứng (theo Dindo D.) Rò tiêu hóa 2 1,9 II Viêm phù nề miệng nối 1 0,9 I Bán tắc ruột 3 2,8 I Tổng 6 5,6 04 (I); 02 (II) Nhận xét: biến chứng sau phẫu thuật 6 (5,6%) trường hợp trong đó: 02 (1,9%) trường hợp rò tiêu hóa, 01 (0,9%) trường hợp viêm phù nề miệng nối, 03 (2,8%) trường hợp bán tắc ruột. Tất cả các trường hợp đều là biến chứng độ I, II; được điều trị nội khoa ổn định, không cần phẫu thuât. * Kết quả chung Kết quả phẫu thuật: tốt 102 (94,4%) trường hợp; trung bình 6 (5,6%) trường hợp, không có trường hợp nào có kết quả kém. * Tử vong sau phẫu thuật: không có trường hợp nào tử vong sau phẫu thuật. 3.3.3. Kết quả xa * Biến chứng Bảng 3.27. Biến chứng muộn Biến chứng Số bệnh nhân (n = 108) Tỉ lệ (%) Độ biến chứng (theo Dindo D.) Thoát vị nội 2 1,9 IIIb Tắc ruột bã thức ăn 1 0,9 II Rò dạ dày - đại tràng 1 0,9 IIIb Tổng 4 3,7 02 (IIIb); 01 (II) Nhận xét: biến chứng muộn 04 (3,7%) trường hợp, trong đó: 02 (2,8%) trường hợp tắc ruột do thoát vị nội; 01 (0,9%) trường hợp tắc ruột do bã thức ăn; 01 (0,9%) trường hợp rò dạ dày - đại tràng (02 trường hợp thoát vị nội và 01 trường hợp rò dạ dày - đại tràng phải phẫu thuật lại, bệnh nhân đều ổn định ra viện; 01 trường hợp bán tắc ruột do bã thức ăn điều trị nội khoa, ổn định ra viện không phải phẫu thuật). 81 * Di căn, tái phát Tính đến ngày 30/3/2021, Thời gian theo dõi trung bình là 14,84 ± 6,1 tháng, thời gian theo dõi dài nhất 26,3 tháng và ngắn nhất là 2,5 tháng (1 bệnh nhân chỉ theo dõi được 2,5 tháng do bệnh nhân tử vong sau khi ra viện 2,5 tháng). Theo dõi được 108 (100%) trường hợp, khám đánh giá được 84 (77,8%) trường hợp. Có 24 trường hợp không đánh giá được, trong đó: 06 trường hợp bệnh nhân tử vong trong giai đoạn dịch covid nên không đánh giá được; 18 trường hợp liên hệ qua điện thoại bệnh nhân vẫn còn sống nhưng đến thời điểm kết thúc nghiên cứu, bệnh nhân chưa tái khám được do dịch covid nên không đánh giá được tình trạng di căn tái phát. Tính đến ngày kết thúc nghiên cứu có 12 (14,3%) trường hợp di căn, tái phát, trong đó: di căn 10 (11,9%) trường hợp, tái phát 02 (2,4%) trường hợp. Vị trí di căn Bảng 3.28. Vị trí di căn Cơ quan di căn Số bệnh nhân (n = 84) Tỉ lệ (%) Gan 2 2,4 Phổi 1 1,2 Vòm họng 1 1,2 U sau phúc mạc 1 1,2 Hạch ổ bụng 1 1,2 Đại tràng 1 1,2 Đại tràng - thành bụng 1 1,2 Phúc mạc - xương 1 1,2 Gan - đại tràng - thành bụng 1 1,2 Nhận xét: Trong nghiên cứu, có 06 (7,2%) trường hợp di căn một vị trí (02 trường hợp di căn gan, 01 trường hợp di căn phổi, 01 trường hợp di căn vòm họng, 01 trường hợp u sau phúc mạc, 01 trường hợp di căn đại tràng); 02 (2,4%) trường hợp di căn 2 vị trí (01 trường hợp di căn đại tràng- thành bụng; 01 trường hợp di căn phúc mạc - xương); 01 (1,2%) trường hợp di căn 3 vị trí (gan - đại tràng - thành bụng). 82 Thời gian di căn, tái phát Bảng 3.29. Thời gian di căn, tái phát Thời gian (tháng) Số bệnh nhân (n=12) Tỷ lệ (%) ≤ 6 tháng 3 25,0 6 < - ≤ 12 tháng 5 41,7 12 < - ≤ 24 tháng 4 33,3 Nhận xét: trong nghiên cứu, chủ yếu bệnh nhân di căn tái phát trong khoảng thời gian 6 - 12 tháng chiếm 41,7%. Các yếu tố liên quan với di căn, tái phát - Liên quan di căn, tái phát với mức độ xâm lấn của khối u Bảng 3.30. Liên quan di căn, tái phát với mức độ xâm lấn của khối u Mức độ xâm lấn Di căn, tái phát OR (95%CI) p Có Không Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) T1 1 3,0 32 97,0 - - T2 1 8,3 11 91,7 2,91 (0,17 - 50,56) > 0,05 T3 3 15,0 17 85,0 5,65 (0,54 - 58,53) > 0,05 T4a 7 36,8 12 63,2 18,67 (2,07 - 168,11) < 0,05 Tổng 12 14,3 72 85,7 Nhận xét: có mối liên quan di căn, tái phát giữa khối u xâm lấn mức độ T1 với T4a (p < 0,05). Bệnh nhân có khối u xâm lấn T4a có tỉ lệ di căn tái phát sau phẫu thuật cao hơn T1. Không có mối liên quan di căn tái phát giữa khối u xâm lấn mức độ T1với T2 và T1 với T3 (p > 0,05). 83 - Liên quan di căn, tái phát với mức độ di căn hạch Bảng 3.31. Liên quan di căn, tái phát với mức độ di căn hạch Mức độ di căn hạch Di căn, tái phát OR (95%CI) p Có Không Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) N0 1 2,1 47 97,9 1 N1 3 25,0 9 75,0 15,7 (1,5 - 168,1) < 0,05 N2 2 14,3 12 85,7 7,8 (0,7 - 93,8) > 0,05 N3 6 60,0 4 40,0 70,5 (6,72 - 739,47) < 0,001 Tổng 12 14,3 72 85,7 Nhận xét: có mối liên quan di căn, tái phát giữa mức độ di căn hạch N1với N0 (P<0,05) và N3 với N0 (p < 0,001). Bệnh nhân di căn hạch mức độ N1, N3 có tỉ lệ di căn tái phát sau phẫu thuật cao hơn so với bệnh nhân không có di căn hạch. - Liên quan di căn, tái phát với giai đoạn bệnh Bảng 3.32. Liên quan di căn, tái phát với giai đoạn bệnh Giai đoạn bệnh Di căn, tái phát OR (95%CI) p Có Không Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) I 1 2,6 37 97,4 1 II 1 4,5 21 95,5 1,8 (0,1 - 29,7) > 0,05 III 10 41,7 14 58,3 26,4 (3,1 - 225,9) < 0,001 Tổng 12 14,3 72 85,7 Nhận xét: có mối liên quan di căn, tái phát giữa bệnh nhân giai đoạn III với bệnh nhân giai đoạn I (p < 0,001). Bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn III có tỉ lệ di căn tái phát cao hơn bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn I. 84 * Thời gian sống thêm Theo dõi tính đến ngày 30/3/2021, có 15 (13,9%) trường hợp tử vong, trong đó: 07 (6,5%) trường hợp tử vong do di căn, tái phát; 02 (1,9%) trường hợp tử vong không phải do di căn, tái phát; 06 (5,6%) trường hợp không xác định được chính xác nguyên nhân tử vong do bệnh nhân tử vong trong giai đoạn dịch Covid. Thời gian sống thêm toàn bộ trung bình là 11,47 tháng. Thời gian sống thêm không bệnh trung bình là 10,5 tháng. * Xác xuất sống thêm Xác xuất sống thêm toàn bộ Bảng 3.33. Xác xuất sống thêm toàn bộ Thời gian sau mổ Số lượng (n=84) Tỷ lệ (%) 6 tháng 83 98,8 12 tháng 80 95,2 24 tháng 75 89,3 Nhận xét: xác xuất sống thêm toàn bộ sau phẫu thuật 6 tháng, 12 tháng và 24 tháng lần lượt là: 98,8%; 95,2%; 89,3%. Biểu đồ 3.4. Xác suất sống thêm toàn bộ theo Kaplan Meier 85 Xác xuất sống thêm không bệnh Bảng 3.34. Xác xuất sống thêm không bệnh Thời gian sau mổ Số lượng (n=84) Tỷ lệ (%) 6 tháng 80 95,2 12 tháng 75 89,3 24 tháng 70 83,3 Nhận xét: xác xuất sống thêm không bệnh sau phẫu thuật 6 tháng, 12 tháng và 24 tháng lần lượt là: 95,2%; 89,3%; 83,3%. Biểu đồ 3.5. Xác suất sống thêm không bệnh theo Kaplan Meier 86 Xác xuất sống thêm toàn bộ giai đoạn I, II, III Bảng 3.35. Xác xuất sống thêm toàn bộ giai đoạn I, II, III Giai đoạn bệnh 6 tháng 12 tháng 24 tháng Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) I (n = 38) 37 97,4 37 97,4 37 97,4 II (n = 22) 22 100,0 22 100,0 22 100,0 III (n = 24) 24 100,0 21 87,5 16 66,7 p > 0,05 > 0,05 < 0,001 Biểu đồ 3.6. Xác xuất sống thêm toàn bộ giai đoạn I, II, III Nhận xét: trong 84 trường hợp khám đánh giá được sau phẫu thuật: có 38 trường hợp ung thư giai đoạn I; 22 trường hợp ung thư giai đoạn II; 24 trường hợp ung thư giai đoạn III. Xác xuất sống thêm toàn bộ sau phẫu thuật 6 tháng, 12 tháng và 24 tháng của bệnh nhân ung thư giai đoạn I lần lượt là: 97,4%; 97,4%; 97,4%. Giai đoạn II là: 100%; 100%; 100%. Giai đoạn III là: 100%; 87,5%; 66,7%. 87 Xác xuất sống thêm không bệnh giai đoạn I, II, III. Bảng 3.36. Xác xuất sống thêm không bệnh giai đoạn I, II, III Giai đoạn bệnh 6 tháng 12 tháng 24 tháng Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) I (n=38) 37 97,4 37 97,4 36 94,7 II (n=22) 22 100,0 22 100,0 21 95,5 III (n=24) 21 87,5 16 66,7 13 54,2 p > 0,05 < 0,001 < 0,001 Biểu đồ 3.7. Xác xuất sống thêm không bệnh giai đoạn I, II, II Nhận xét: trong 84 trường hợp khám đánh giá được sau phẫu thuật: có 38 trường hợp ung thư giai đoạn I; 22 trường hợp ung thư giai đoạn II; 24 trường hợp ung thư giai đoạn III. Xác xuất sống thêm không bệnh sau phẫu thuật 6 tháng, 12 tháng và 24 tháng của bệnh nhân ung thư giai đoạn I lần lượt là: 97,4%; 97,4%; 94,7%. Giai đoạn II: 100%; 100%; 95,5%. Giai đoạn III là: 87,5%; 66,7%; 54,2%. 88 Các yếu tố liên quan với xác xuất sống thêm toàn bộ - Liên quan xác xuất sống thêm toàn bộ với mức độ xâm lấn khối u Bảng 3.37. Liên quan xác xuất sống thêm toàn bộ với mức độ xâm lấn khối u Mức độ xâm lấn Chết Sống OR (95%CI) p Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) T1 1 3,0 32 97,0 1 T2 1 8,3 11 91,7 2,9 (0,2 - 50,6) > 0,05 T3 3 15,0 17 85,0 5,6 (0,5 - 58,5) > 0,05 T4 4 21,1 15 78,9 8,5 (0,9 - 83,1) > 0,05 Tổng 9 10,7 75 89,3 Nhận xét: không có mối liên quan giữa xác xuất sống thêm toàn bộ với mức độ xâm lấn khối u (p > 0,05) - Liên quan xác xuất sống thêm toàn bộ với di căn hạch Bảng 3.38. Liên quan xác xuất sống thêm toàn bộ với di căn hạch Mức độ di căn hạch Chết Sống OR (95%CI) p Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) N0 1 2,1 47 97,9 1 < 0,05 N1,2,3 8 22,2 28 77,8 13,4 (1,6 - 113,1) Tổng 9 10,7 75 89,3 Nhận xét: có mối liên quan giữa xác xuất sống thêm toàn bộ với di căn hạch (p < 0,001). Bệnh nhân có di căn hạch, xác xuất sống thêm toàn bộ thấp hơn bệnh nhân không có di căn hạch. 89 - Liên quan xác xuất sống thêm toàn bộ với giai đoạn bệnh. Bảng 3.39. Liên quan xác xuất sống thêm toàn bộ với giai đoạn bệnh Giai đoạn bệnh Chết Sống OR (95%CI) p Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) I 1 2,6 37 97,4 1 < 0,001 II 0 0,0 22 100,0 - III 8 33,3 16 66,7 18,5 (2,1 - 160,4) Tổng 9 10,7 75 89,3 Nhận xét: có mối liên quan giữa xác xuất sống thêm toàn bộ với giai đoạn bệnh (p < 0,001). Bệnh nhân có có giai đoạn bệnh càng cao xác xuất sống thêm toàn bộ sau phẫu thuật càng thấp - Liên quan xác xuất sống thêm toàn bộ với di căn, tái phát Bảng 3.40. Liên quan xác xuất sống thêm toàn bộ với di căn, tái phát Di căn, tái phát Chết Sống OR (95%CI) p Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Có 7 58,3 5 41,7 49,0(7,9-300,8) < 0,001 Không 2 2,8 70 97,2 1 Tổng 9 10,7 75 89,3 Nhận xét: có mối liên quan giữa xác xuất sống thêm toàn bộ với di căn, tái phát (p < 0,001). Bệnh nhân có di căn tái phát, xác xuất sống thêm toàn bộ sau phẫu thuật thấp hơn bệnh nhân không có di căn tái phát. 90 Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung 4.1.1. Giới, tuổi, BMI * Giới Trong nghiên cứu, bệnh chủ yếu bệnh gặp ở nam giới chiếm tỉ lệ 70,4%; nữ giới 29,6%; tỉ lệ mắc bệnh nam/nữ: 2,37 (76/32). Theo các nghiên cứu tại Việt Nam, tỉ lệ mắc bệnh nam/nữ dao động từ (1,3 - 2,6%) [101], [109], [110], [111], [112]; tại Nhật Bản và Hàn Quốc, tỉ lệ mắc bệnh nam /nữ dao động (2,0 - 2,6) [6], [53], [113], [114]. Kết quả trên cho thấy, ung thư dạ dày có thể gặp ở cả nam và nữ, nhưng chủ yếu gặp ở nam giới. Điều này có thể do tỉ lệ hút thuốc và sử dụng rượu bia ở nam giới nhiều hơn nữ giới. * Tuổi Tuổi mắc bệnh trung bình trong nghiên cứu là: 59,49 ± 12,10 tuổi. Tuổi mắc bệnh nhỏ nhất 26, tuổi mắc bệnh lớn nhất 86. Theo các nghiên cứu tại Việt Nam, tuổi mắc bệnh trung bình: 53,12 ± 10,8 đến 58,56 ± 10,28 tuổi (27- 81) [101], [109], [110], [111], [112], [115]. Theo các nghiên cứu: tại Nhật Bản, tuổi mắc bệnh trung bình dao động từ 64,6 ± 10,8 đến 69,5 ± 10,0 tuổi [52], [68], [75], [89]. Tại Hàn Quốc, tuổi mắc bệnh trung bình dao động từ 56,9 ± 10,9 đến 63,9 ± 12,8 tuổi [53], [54], [78], [105], [114]. Tại Trung Quốc, tuổi mắc bệnh trung bình dao động từ 58,5 ± 15 đến 65,3 ± 9,8 tuổi [13], [97], [99], [104]. Kết quả trên cho thấy, ung thư dạ dày có thể gặp ở mọi lứa tuổi và phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn có thể thực hiện thành công và an toàn cho những trường hợp người bệnh cao tuổi. 91 * Chỉ số khối cơ thể (BMI) Trong nghiên cứu, chủ yếu bệnh nhân có chỉ số BMI ở mức bình thường chiếm 80,6%. Theo các nghiên cứu tại Việt Nam, BMI bình thường của bệnh nhân ung thư dạ dày chiếm (61,0% - 87,8%) [109], [110], [111], [116]. BMI trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu: 20,95 ± 2,31 kg/m2. Theo các nghiên cứu tại Việt Nam, BMI trung bình của bệnh ung thư dạ dày dao động từ 20,2 ± 1,9 đến 23,3 ± 2,6 kg/m2 [109], [111], [115], [116]. Theo các nghiên cứu tại Nhật Bản, BMI trung bình dao động từ 21,8 ± 2 đến 23,1 ± 3,1 kg/m2 [75], [89], [117]. Tại Hàn Quốc, BMI trung bình dao động từ 23,5 ± 2,9 đến 24,8 ± 15,6 kg/m2 [67], [78], [91], [105], [114]. Tại Trung Quốc, BMI trung bình dao động từ 21,8 ± 2,4 đến 27,8 ± 0,9 kg/m2 [13], [97], [98], [99]. Kết quả của những nghiên cứu trên cho thấy, phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn có thể thực hiện cho cả trường hợp bệnh nhân có BMI cao và BMI thấp và chỉ số BMI không ảnh hưởng nhiều đến chỉ định phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn. 4.1.2. Lý do vào viện, tiền sử bệnh * Lý do vào viện Trong nghiên cứu, phần lớn người bệnh vào viện vì lý do đau bụng vùng thượng vị chiếm 86,1%. Đây cũng là lý do chính khiến người bệnh ung thư dạ dày đi khám được báo cáo tại Việt nam (66,7% - 100%) [112], [116], [118]. Đối với ung thư dạ dày sớm, triệu trứng lâm sàng thường không rõ, có những trường hợp người bệnh không có triệu chứng, phát hiện bệnh tình cờ khi nội soi dạ dày. Trong nghiên cứu, có 6 (5,6%) trường hợp tình cờ phát hiện bệnh khi nội soi dạ dày (sau phẫu thuật: 03 trường hợp ung thư giai đoạn T1bN0M0, 02 trường hợp giai đoạn T1aN0M0 và 01 trường hợp giai đoạn T4aN0M0). Số bệnh nhân tự sờ thấy khối u vùng thượng vị hoặc khám phát hiện thấy khối u vùng bụng trong nghiên cứu chiếm tỉ lệ rất thấp, có duy nhất 92 01 (0,9%) trường hợp (bệnh nhân nữ, 86 tuổi, thể trạng gầy, BMI trước phẫu thuật 17,1. Sau phẫu thuật là ung thư tiền môn vị, giai đoạn T4aN0M0). Theo Phan Cảnh Duy (2019), phẫu thuật cắt dạ dày cho 54 trường hợp ung thư dạ dày, khám sờ thấy u 3 (5,6%) trường hợp [112]. Phạm Văn Nam (2019), cắt dạ dày nội soi cho 74 trường hợp ung thư dạ dày, không có trường hợp nào khám sờ thấy khối u [116]. Điều này cho thấy, tỉ lệ khám lâm sàng phát hiện được khối u dạ dày rất thấp, nếu thấy u thường bệnh đã ở giai đoạn muộn. Triệu chứng đi kèm với đau bụng hay gặp nhất là sụt cân. Trong nghiên cứu, có 44 (40,7%) trường hợp có sụt cân kèm theo, trường hợp sụt cân nhiều nhất là 6 kg/tháng, ít nhất 0,6 kg/tháng. Theo các nghiên cứu được báo cáo tại Việt Nam, tỉ lệ bệnh nhân ung thư dạ dày có triệu chứng sụt cân đi kèm dao động (27,8% - 68,9%) [111], [112], [116], [119]. Kết quả trên cho thấy, sụt cân là triệu chứng kèm theo thường gặp trong ung thư dạ dày tại Việt Nam. Vì vậy, khi thăm khám người bệnh có triệu chứng đau bụng vùng thượng vị kèm sụt cân, thầy thuốc cần nghĩ đến bệnh lý ác tính dạ dày. Đối với người bệnh khi có hai triệu chứng này, cần đi khám và nội soi dạ dày để đánh giá và phát hiện các bệnh lý ác tính của dạ dày. * Tiền sử bệnh Bệnh dạ dày - tá tràng Trong nghiên cứu, 26 (20,1%) trường hợp có tiền sử bệnh lý về dạ dày tá tràng. Theo các nghiên cứu tại Việt Nam, bệnh nhân ung thư dạ dày có tiền sử điều trị viêm loét dạ dày- tá tràng chiếm (14,9% - 32,3%) [112], [116], [119]. Kết quả trên cho thấy, dường như bệnh lý ung thư dạ dày tại Việt Nam có liên quan đến tiền sử viêm loét dạ dày - tá tràng. Qua nghiên cứu, khuyến cáo người dân cần phải chú trọng hơn nữa đến việc tầm soát ung thư dạ dày, đặc biệt ở những người có tiền sử điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng. 93 Bệnh nội khoa Trong nghiên cứu, 20 (18,5%) trường hợp tiền sử có bệnh lý nội khoa. Trong đó 10 (9,3%) trường hợp có bệnh lý tim mạch, 05 (4,6%) trường hợp có bệnh lý hô hấp, 06 (5,6%) trường hợp có bệnh lý nội tiết. Theo Võ Duy Long (2017), nghiên cứu cắt dạ dày nội soi cho 112 trường hợp ung thư dạ dày, 19 (17,0%) trường hợp có bệnh lý tim mạch, 06 (5,4%) trường hợp có bệnh lý hô hấp và 07 (6,3%) trường hợp có bệnh lý nội tiết [111]. Phạm Văn Nam (2019), nghiên cứu cắt dạ dày nội soi cho 74 trường hợp ung thư dạ dày, 04 (5,4%) trường hợp có đái tháo đường, 04 (5,4%) trường hợp có tăng huyết áp [116]. Theo Chen K. (2014), nghiên cứu cắt dạ dày nội soi cho 240 trường hợp ung thư dạ dày, 83 (34,6%) trường hợp có các bệnh lý nội khoa đi kèm, 52 (21,7%) trường hợp có tăng huyết áp, 19 (7,9%) trường hợp có đái tháo đường, 16 (6,7%) trường hợp có bệnh tim mạch và 9 (3,8%) trường hợp có bệnh phổi [104] Kết quả các nghiên cứu trên cho thấy, không có chống chỉ định phẫu thuật cắt dạ dày nội soi cho những trường hợp ung thư dạ dày có bệnh lý nội khoa đi kèm. Chống chỉ định chỉ mang tính chất tương đối và chỉ định phẫu thuật phụ thuộc vào tình trạng cụ thể của từng người bệnh. 4.1.3. Đặc điểm tổn thương * Vị trí khối u Trong nghiên cứu, vị trí khối u hay gặp nhất là bờ cong nhỏ chiếm 42,6%; hang vị: 29,6%; tiền môn vị: 21,3%; môn vị: 3,7% bờ cong lớn: 2,8%. Theo các nghiên cứu tại Việt Nam, với ung thư dạ dày phần dưới, khối u bờ cong nhỏ chiếm (26,5% - 45,5), [109], [112], [115], [119], hang vị chiếm (33,9% - 65,1%) [109], [112], [115], [119], bờ cong lớn chiếm (3,6% - 21,4%) [109], [115], [119], môn vị chiếm (3,6% - 16,7%) [112], [115]. Kết quả những nghiên cứu trên cho thấy, tại Việt Nam ung thư dạ dày 94 có thể gặp ở nhiều vị trí, vị trí khối u hay gặp trong ung thư phần dưới dạ dày là hang vị và bờ cong nhỏ. * Đại thể của khối u Trong nghiên cứu, hình thái tổn thương đại thể hay gặp nhất là thể loét xâm lấn 71 (65,7%) trường hợp; thể loét không xâm lấn 35 (32,4%) trường hợp; thể sùi 2 (1,9%) trường hợp; không gặp trường hợp nào thể thâm nhiễm . Theo Phan Cảnh Duy (2019), tổn thương thể loét: 59,3%; thể sùi: 18,5% và thể thâm nhiễm cứng: 22,2% [112]. Theo Lê Thế Đường (2019), thể loét: 69,9%; thể loét xâm lấn: 4,8%; thể sùi: 22,9% [115]. Theo Phạm Văn Nam (2019), thể loét xâm lấn: 13,5%; thể loét: 43,5%; thể sùi: 2,7% [116]. Theo Nguyễn Quang Bộ (2017), thể loét: 30,2%; thể loét xâm lấn: 37,7%; thể sùi chiếm: 18,9%; thể thâm nhiễm cứng: 13,2% [119]. Kết quả những nghiên cứu trên cho thấy, tại Việt Nam tổn thương đại thể của ung thư dạ dày chủ yếu là thể loét xâm lấn, chiếm trên 37%. * Vi thể khối u Phân loại mô bệnh học Trong nghiên cứu, có 98 (90,7%) trường hợp ung thư biểu mô tuyến ống; 07 (6,5%) trường hợp ung thư biểu mô tế bào nhẫn; 03 (2,8%) trường hợp ung thư tế bào nhày. Các nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy, tỉ lệ ung thư biểu mô tuyến ống (44,2% - 92,6%) [109], [112], [116], [119], [120]; ung thư tế bào nhẫn (3,7% - 32,2%) [109], [111], [112], [116], [119], [120]; ung thư tuyến nhầy (3,7% - 14,1%) [109], [112], [116], [119], [120]. Các nghiên cứu tại Nhật Bản và Hàn Quốc cho thấy, ung thư tế bào nhẫn (2,1% - 8,9%) [42], [52]; ung thư tuyến nhày (1,5% - 2,1%) [52], [67]. Như vậy, phân loại mô bệnh học trong nghiên cứu tương tự các nghiên cứu được báo cáo tại Việt Nam, tổn thương vi thể chủ yếu là ung thư biểu mô 95 tuyến ống. Ung thư biểu mô tế bào nhẫn và tuyến nhày ít gặp hơn. Mức độ biệt hóa Trong nghiên cứu, có 62 (63,3%) trường hợp ung thư biểu mô tuyến biệt hóa thấp, 33 (33,7%) trường hợp biệt hóa vừa và 03 (3,1%) trường hợp biệt hóa cao. Theo các nghiên cứu tại Việt Nam, tỉ lệ u

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdfluan_an_nghien_cuu_ung_dung_cat_ban_phan_duoi_da_day_noi_soi.pdf
  • pdf1. QĐ Hội đồng cấp Viện_NCS. Lương Ngọc Cương.pdf
  • pdf1. Tom tat_EN_Luong Ngoc Cuong.pdf
  • pdf1. Tom tat_VN_Luong Ngoc Cuong.pdf
  • docx2. Thông tin kết luận mới của LA_Lương Ngọc Cương_EN.docx
  • docx2. Thông tin kết luận mới của LA_Lương Ngọc Cương_VN.docx
  • pdf3. Trich yeu LATS_Luong Ngoc Cuong.pdf
Tài liệu liên quan