Luận án Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt điều trị bệnh mắt basedow mức độ nặng

ơng, các phương pháp điều trị áp dụng trong nghiên cứu và những biến chứng có thể xảy ra. Các bệnh nhân từ chối hay ngừng tham gia nghiên cứu đều được chấp nhận, không phân biệt đối sử trong việc tiếp tục điều trị. 54 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học: Đặc điểm về dịch tễ của bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.1. Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ của các bệnh nhân trong nghiên cứu Giới: Nữ 31 (70%) Nam 13 (30%) Tuổi xuất hiện bệnh mắt, (năm) 36,60  11,39 Tuổi được phẫu thuật giảm áp, (năm) 39,40  10,59 Khoảng thời gian từ lúc xuất hiện bệnh mắt tới khi phẫu thuật, (năm) < 1.0 0 1.0-1.9 3 2.0-2.9 5 3.0-3.9 33 4.0-4.9 3 ≥ 5.0 0 Tuổi được chẩn đoán cường giáp, (năm) 36,30  9,59 Thời gian xuất hiện triệu chứng mắt so với cường giáp, (năm) Trước cường giáp 3 Cùng lúc (trong vòng 30 ngày) 15 Sau cường giáp 26 Bảng 3.1 tóm tắt đặc điểm của 44 bệnh nhân trong nghiên cứu. Số bệnh nhân nữ chiếm 70%, nhiều hơn nam (30%). Bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow 55 được phẫu thuật giảm áp trẻ nhất là 18 tuổi và nhiều tuổi nhất là 62. Phẫu thuật thường được tiến hành sau khi xuất hiện triệu chứng về mắt trong nghiên cứu là từ 3 đến 4 năm (33 bệnh nhân, chiếm 75%). Ở những bệnh nhân trong nghiên cứu này, triệu chứng về mắt thường xuất hiện sau triệu chứng cường giáp. 3.1.2. Tình trạng tuyến giáp và bệnh lý toàn thân kết hợp: Đặc điểm về tình trạng tuyến giáp và bệnh toàn thân kết hợp khi nhập viện điều trị bệnh mắt được trình bày trong bảng 3.2. Bảng 3.2: Đặc điểm về tuyến giáp của bệnh nhân Tình trạng bệnh tuyến giáp khi phẫu thuật giảm áp: Chưa được điều trị 0 Cường giáp mức độ nhẹ 5 Bình giáp và không dùng thuốc 20 Bình giáp duy trì bằng thuốc 11 Nhược giáp 8 Lượng hóc môn giáp trung bình trước phẫu thuật: T4 (nmol/l) 121 ± 13,4 T3 (nmol/l) 1,75 ± 0,14 TSH (mU/L) 1,8 ± 0,47 Bệnh toàn thân kết hợp: Đái tháo đường 3 Cao huyết áp 4 Điều trị mắt trước khi phẫu thuật giảm áp: Corticosteroids toàn thân 44 Các biện pháp khác 0 T4 = thyroxin; T3 = triiodothyronine; TSH = thyroid-stimulating hormone 56 Thời điểm phẫu thuật giảm áp có 31 bệnh nhân (70 %) trong giai đoạn bình giáp (có dùng hoặc không dùng thuốc), 8 bệnh nhân (18%) nhược giáp và 5 bệnh nhân (12 %) cường giáp. Số bệnh nhân được điều trị bướu giáp bằng iốt phóng xạ là 32, bằng thuốc kháng giáp tổng hợp là 6 và bằng phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp là 4 bệnh nhân. Phẫu thuật giảm áp được tiến hành trung bình 2,81  0,65 năm (từ 1 năm tới 5 năm) sau khi xuất hiện bệnh mắt. Trước khi phẫu thuật giảm áp bệnh nhân được dùng glucocorticoid (Solu-Medrol) đường tĩnh mạch và sau phẫu thuật giảm áp được dùng prednisone đường uống trong 1 tháng. Liều dùng trung bình (Solu-Medrol) là 60mg/ngày (từ 40-80mg ngày) trong 3 ngày (một ngày trước và 2 ngày sau phẫu thuật). Tiếp theo là uống prednisone giảm dần liều và duy trì mức 10mg/ngày trong thời gian trung bình là 1,2 tháng (từ 1 - 3 tháng). 5 bệnh nhân (11 %) dùng đường uống trong 3 tháng. 3.1.3. Các triệu chứng lâm sàng chính dẫn tới chỉ định phẫu thuật giảm áp: Những triệu chứng chính tại 65 mắt bị bệnh dẫn tới chỉ định phẫu thuật giảm áp được trình bày trong bảng 3.3. Bảng 3.3: Các triệu chứng chính dẫn tới chỉ định phẫu thuật. Triệu chứng Số mắt (%) Lồi mắt 59 (90,76) Hạn chế vận động cơ vận nhãn 25 (38,46) Giảm thị lực 47 (72,30) Viêm loét giác mạc 5 (7,69) Tổn thương thị trường 12 (35,2) 57 34 mắt được đo thị trường trong tổng số 43 mắt có chèn ép thị thần kinh (9 mắt không đo được do: 2 mắt sẹo giác mạc, 1 mắt đục thủy tinh thể, 3 mắt có thị lực mức ĐNT và 3 mắt lác có độ lác cao). Trong số này có 12 mắt (35,2%) có tổn hại thị trường ở các mức độ khác nhau. 15 mắt trong tổng số 22 mắt không có chèn ép thị thần kinh được kiểm tra thị trường (1 mắt có sẹo giác mạc, 3 mắt có đục thủy tinh thể dưới bao sau và 3 mắt của 2 bệnh nhân không phối hợp khi đo) thì không có mắt nào trong số này có tổn thương thị trường. Hầu như không có mắt nào trong nghiên cứu chỉ có đơn lẻ một triệu chứng. Thậm chí có những mắt hội đủ cả 5 triệu chứng trong bảng. Nếu tính theo số lượng các triệu chứng thì lồi mắt gặp nhiều nhất (59 mắt = 90,76%), đứng thứ 2 là giảm thị lực (47 mắt = 72,30%), thứ 3 là hạn chế vận động của cơ vận nhãn (25 mắt = 38,46%), tổn hại thị trường có 12 mắt trên 34 mắt được đo (35,2%) và thấp nhất là loét giác mạc 5 mắt (7,69%). 3.1.4. Bệnh mắt Basedow một bên mắt: Đặc điểm lâm sàng của bệnh mắt Basedow một bên và so sánh với bệnh mắt xuất hiện cả hai bên được trình bày trong hình 3.1 và bảng 3.4. Bệnh nhân Nguyễn Hồng V. 28 tuổi, số hồ sơ BA 116 Hình 3.1: Bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow một bên mắt trước và sau mổ 58 Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng của bệnh mắt một bên và bệnh mắt hai bên trên 44 bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow Loại bệnh Đặc điểm Bệnh mắt một bên (6 BN) Bệnh mắt hai bên (38 BN) Giá trị P Giới 3 Nam ( 50%) 3 Nữ (50%) 10 Nam (26%) 28 Nữ (74%) 0,3394* Tuổi khi phẫu thuật (năm) 38  11,40 39,63  10,60 0,7483** Tuổi xuất hiện bệnh mắt (năm) 36,5  10,89 36,40  10,29 0,9835** Tuổi xuất hiện bệnh tuyến giáp 37  10,23 36,10  9,59 0,8263** Độ lồi trước mổ (mm) 20,83  2,04 21,89  2,56 0,2775** Mức độ giảm độ lồi 3,5  0,54 2,55  0,89 0,0049** Thời gian từ khi xuất hiện bệnh mắt tới khi được phẫu thuật (năm) 1,5  0,54 3,02  0,36 0,0007** * Fisher's exact test ; **T-Test Có 6 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có bệnh mắt chỉ biểu hiện ở một bên (6 mắt). Mắt bên kia hoàn toàn bình thường cả về ngoại hình (không có lồi mắt và co rút mi) và các khám nghiệm (thị lực, thị trường, nhãn áp và trên phim CT không có hình ảnh phì đại cơ vận nhãn). Chúng tôi so sánh với nhóm 38 bệnh nhân bị bệnh cả 2 mắt (có 59 mắt mức độ nặng cần phẫu thuật và số mắt còn lại chưa có chỉ định phẫu thuật) thì thấy không có sự khác biệt về giới, tuổi xuất hiện bệnh tuyến giáp, tuổi xuất hiện bệnh mắt, mức độ lồi mắt trước mổ. Có sự khác biệt về thời gian từ khi xuất hiện bệnh mắt cho tới khi phẫu thuật 1,5 năm so với 3,2 năm (p < 0,05) và mức độ giảm độ lồi sau phẫu thuật 3,5 mm so với 2,55 mm (p < 0,05). 59 3.1.5. Mức độ viêm trước mổ của những mắt được chỉ định phẫu thuật do lồi mắt: Mức độ viêm trước mổ của 22 mắt được chỉ định phẫu thuật lồi mắt được trình bày trong biểu đồ 3.1. 0 2 4 6 8 10 12 14 1 2 3 4 5 6 7 Số điểm CAS Số b ện h nh ân Biểu đồ 3.1: Điểm mức độ viêm trước mổ của 22 mắt được chỉ định mổ do lồi mắt Điểm số viêm thay đổi từ 1 đến 7. Có 12 mắt được phẫu thuật khi điểm viêm là 2 chiếm nhiều nhất 54,5%. Tiếp theo khi điểm viêm là 1 điểm có 6 mắt (27,2%) và điểm viêm là 3 điểm có 4 mắt (18,3%). Như vậy tất cả các mắt được phẫu thuật do lồi mắt đều trong giai đoạn không viêm. 60 3.1.6. Mức độ viêm trước mổ của những mắt được chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh: Mức độ viêm trước mổ của 43 mắt được chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh được trình bày trong biểu đồ 3.2. Biểu đồ 3.2: Điểm mức độ viêm của 43 mắt được chỉ định mổ do thị thần kinh bị chèn ép Điểm số viêm thay đổi từ 1 đến 7. Số mắt được phẫu thuật chủ yếu khi điểm viêm là 3 chiếm 33 mắt (76,74%), tiếp theo là mức 2 điểm có 8 mắt (18,60%). Có 2 mắt (4,65%) trên một bệnh nhân phải phẫu thuật khi điểm viêm là 5 điểm do bệnh nhân bị hội chứng Cushing vì dùng cocticoid điều trị mắt lâu ngày. Như vậy đa số bệnh nhân (95,35%) được phẫu thuật trong giai đoạn không viêm. 61 3.1.7. Thị lực trước mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt: Thị lực trước mổ của 18 mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt được trình bày trong biểu đồ 3.3. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0,0-0,2 0,2-0,4 0,4-0,6 0,6-0,8 0,8-1,0 Thị lực S ố m ắt Biểu đồ 3.3: Thị lực trước mổ của 18 mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt Trong 22 mắt đã được chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt thì có 4 mắt không được đưa vào so sánh thị lực gồm: 1 mắt sẹo giác mạc do hở mi thị lực là ĐNT 3m (20/400), 3 mắt đục thủy tinh thể dưới bao sau thị lực là 1/10 và 3/10. Như vậy còn lại 18 mắt được so sánh thị lực trước mổ và sau mổ. Trong 18 mắt có 1 mắt (5,5%) thị lực 5/10 có biểu hiện viêm giác mạc sợi do khô mắt. Số mắt thị lực 0,8 tới 1,0 có 9 mắt (50,0%) và số mắt thị lực từ 0,6 đến 0,8 là 8 mắt (45,0%). 62 3.1.8. Thị lực trước mổ trên nhóm mắt có chèn ép thị thần kinh: Thị lực trước mổ trên nhóm 40 mắt có chèn ép thị thần kinh được trình bày trong biểu đồ 3.4. Biểu đồ 3.4: Thị lực trước mổ trên nhóm chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh Có tất cả 43 mắt đã được phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh nhưng chỉ 40 mắt được đưa vào so sánh thị lực trước và sau mổ. 3 mắt (1 mắt đục thủy tinh thể và 2 mắt có sẹo giác mạc) bị loại ra vì không đánh giá được ảnh hưởng của phẫu thuật giảm áp lên thị lực. Thị lực từ 0,6 tới 0,8 găp nhiều nhất 18 mắt (45%). Có 6 mắt (15%) thị lực từ 0,8 tới 1,0 nhưng có tổn hại thị trường, phản xạ đồng tử hoặc thị lực màu. 5 mắt (12,5%) có thị lực dưới 0,2 trong đó có 2 mắt thị lực ĐNT 3m (20/400), một mắt thị lực ĐNT 4m (20/300). 63 3.1.9. Tình trạng chèn ép thị thần kinh 3.1.9.1. Những khám nghiệm lâm sàng: Đặc điểm lâm sàng và kết quả khám được trình bày trong bảng 3.5. Bảng 3.5 : Tỉ lệ của những khám nghiệm nhằm phát hiện sớm chèn ép thị thần kinh trên 43 mắt được chỉ định mổ do chèn ép thị thần kinh Khám nghiệm Phương pháp Tỉ lệ của nghiên cứu Tỉ lệ của EUGOGO Thị lực ≤ 0,67 Snellen 85,7% 75% Giảm thị lực màu Ishihara 64,2% 70% Thị trường Humphrey 24.2 35,2% 42% Phù đĩa thị Soi đáy mắt 52,3% 45% Tổn hại phản xạ đồng tử liên ứng (RAPD) Đèn soi cầm tay 40,4% 48% 43 mắt được chẩn đoán là có chèn ép thị thần kinh trong đó 19 mắt là mắt phải và 24 mắt là mắt trái. Kết quả khám lâm sàng được so sánh với 94 mắt bị chèn ép thị thần kinh trong nghiên cứu của Hội bệnh mắt liên quan tuyến giáp châu Âu [44] thì thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,01). Thị lực màu được đánh giá trên 44 bệnh nhân (65 mắt). Trong 43 mắt mổ do chèn ép thị thần kinh thì có 26 mắt có rối loạn sắc giác. Số mắt không có thay đổi sắc giác thuộc nhóm 22 mắt không có chèn ép thị thần kinh. Có 15 bệnh nhân có tổn hại phản xạ đồng tử liên ứng. Tất cả những bệnh nhân này đều thuộc nhóm phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh. 20 mắt có biểu hiện phù đĩa thị và 2 mắt có biểu hiện teo đĩa thị trong số 43 mắt có chỉ định phẫu thuật chèn ép thị thần kinh, chiếm 51,16%. 64 3.1.9.2. Khám nghiệm cận lâm sàng: Kết quả đánh giá chèn ép thị thần kinh trong bệnh mắt Basedow dựa trên phim chụp CT hốc mắt (bảng 3.6 và bảng 3.7). Bảng 3.6: Tỉ lệ giữa mắt bệnh nhân có bệnh thị thần kinh do chèn ép và không có bệnh thị thần kinh do chèn ép theo chỉ số Barett. Chỉ số Barett Mắt có chèn ép thị thần kinh (n = 43) Mắt không có chèn ép thị thần kinh (n = 22) P* 40% 43 (100%) 17 (77,3%) < 0,0001 50% 43 (100%) 12 (54,5%) < 0,0001 60% 32 (74,41%) 6 (27,3%) 0,0004 70% 10 (23,25%) 0 (0%) 0,0124 * Fisher's exact test Bảng 3.6 trình bày số liệu được tính toán theo chỉ số Barett. Chỉ số Barett theo chiều đứng bằng tổng độ dày của cơ thẳng trên và thẳng dưới chia cho độ dài hốc mắt theo chiều đứng. Chỉ số Barett theo chiều ngang bằng tổng độ dày của cơ thẳng ngoài và thẳng trong chia cho độ dài hốc mắt. Vị trí lát cắt của phim theo mặt phẳng đứng đi qua giữa mặt sau nhãn cầu và đỉnh hốc mắt. Với mỗi mắt lấy vào tính toán chỉ số Barett chiều nào có giá trị cao hơn (theo tỉ lệ %). Trong nghiên cứu chúng tôi lấy vào các mức tỉ lệ 40%, 50%, 60%, 70% và mắt bị bệnh cũng được phân thành hai nhóm có và không có chèn ép thị thần kinh như của tác giả Barett để so sánh [26]. Theo bảng 3.6 với chỉ số Barett là 50% thì 100% mắt có chèn ép thị thần kinh được chẩn đoán nhưng cũng có tới 54,5% mắt không có chèn ép thị thần kinh cũng được chẩn đoán là chèn ép. Với chỉ số Barett là 70% thì không có mắt nào thuộc nhóm không có chèn ép thị thần kinh bị chẩn đoán là chèn ép thị thần kinh (0%), nhưng tỉ lệ chẩn đoán mắt chèn ép thị thần 65 kinh chỉ đạt 23,25%. Do đó cần phải đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu để tìm ra giá trị thích hợp của chỉ số Barett để áp dụng trên lâm sàng. Bảng 3.7: Độ nhậy, độ đặc hiệu và tỉ lệ chênh lệch của những mắt được chẩn đoán có bệnh thị thần kinh và những mắt không có bệnh thị thần kinh. Chỉ số Barett Độ nhậy Độ đặc hiệu Tỉ lệ chênh lệch (OR) 40% 100% 23% I 50% 100% 45% I 60% 74% 73% 7,75 70% 24% 100% I I (infinity): vô cực OR-odds ratio: tỉ lệ chênh lệch Bảng 3.7 đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của chỉ số Barett. Với các giá trị của chỉ số Barett lần lượt từ 40% tới 70% thì độ nhạy sẽ từ 100% tới 24% và độ đặc hiệu từ 23% tới 100%. Tỉ số OR được tính tương ứng cho tất cả các giá trị của chỉ số Barett. Kết quả cho thấy giá trị kết hợp tốt nhất giữa độ nhạy và độ đặc hiệu là 74% / 73% khi chỉ số Barett = 60% và tỉ số OR lúc đó là 7,75. 66 3.1.10. Tình trạng song thị trước mổ của những bệnh nhân được chỉ định mổ do chèn ép thị thần kinh: Kết quả đánh giá song thị trước mổ của những bệnh nhân được chỉ định mổ do chèn ép thị thần kinh được trình bày trong biểu đồ 3.5. 0 2 4 6 8 10 12 0 1 2 3 Số điểm S ố bệ nh n hâ n Biểu đồ 3.5: Điểm song thị của số bệnh nhân bị bệnh thị thần kinh do chèn ép trước mổ Điểm song thị được tính cho 28 bệnh nhân được phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh. Có một tỉ lệ lớn bệnh nhân có song thị khi liếc hoặc song thị khi nhìn thẳng (mức độ 2 và mức độ 3). Sự phân bố điểm song thị khá là giống giữa bệnh nhân bị chèn ép thị thần kinh chỉ một bên mắt và bệnh nhân bị cả hai mắt. Hạn chế liếc mắt ra ngoài và lên trên ít hơn 300 gặp ở 30 trong số 43 mắt bị chèn ép thị thần kinh (69,76%), tương tự như vậy tỉ lệ hạn chế liếc mắt ra ngoài là 12 mắt (27,90%), liếc xuống dưới là 2 mắt (4,65%). Tỉ lệ này cũng phù hợp với kết quả hình ảnh phim chụp CT của các bệnh nhân thấy chủ yếu tổn thương phì đại cơ thẳng trong và thẳng dưới. 67 3.2. Kết quả sau phẫu thuật 3.2.1. Thị lực sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt: Thị lực sau phẫu thuật giảm áp 6 tháng trên nhóm 18 mắt có chỉ định phẫu do lồi mắt được trình bày trong biểu đồ 3.6. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 0,0-0,2 0,2-0,4 0,4-0,6 0,6-0,8 0,8-1,0 Thị lực S ố m ắt Biểu đồ 3.6: Thị lực sau mổ giảm áp trên nhóm 18 mắt có chỉ định phẫu thuật do lồi mắt Tất cả 18 mắt sau mổ thị lực đều tăng, không có mắt nào thị lực dưới 0,8. Một mắt thị lực 5/10 sau mổ mi nhắm được kín, giác mạc hết viêm thị lực đạt 1,0. 68 3.2.2. Thị lực LogMAR trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt: Thị lực LogMAR của 18 mắt trước mổ, sau mổ 7 ngày và sau 6 tháng được trình bày trong biểu đồ 3.7. 0 0 0 -0,15 -0,02 0 -0,065 0 0 -0,16 -0,14 -0,12 -0,1 -0,08 -0,06 -0,04 -0,02 0 Cao 0 0 0 Thấp -0,15 -0,02 0 Trung bình -0,065 0 0 Trước mổ logMAR Sau mổ 7 ngày logMAG Sau mổ 6 tháng logMAG Biểu đồ 3.7: Thị lực logMAR trước và sau mổ trên nhóm 18 mắt có chỉ định phẫu thuật do lồi mắt Thị lực logMAR của 18 mắt trước phẫu thuật là 0,06  0.08 và sau phẫu thuật 7 ngày là 0,0 và sau 6 tháng vẫn là 0,0. Có sự khác nhau rõ rệt giữa thị lực trước và sau mổ với p < 0,05 ( Z test; p = 0,001). 69 3.2.3. Thị lực sau mổ trên nhóm mắt có chèn ép thị thần kinh: Thị lực sau mổ 6 tháng của nhóm 40 mắt được phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh được trình bày trong biểu đồ 3.8. Biểu đồ 3.8: Thị lực sau mổ giảm áp trên nhóm chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh. Sau phẫu thuật giảm áp, cả 40 mắt nghiên cứu không thấy có trường hợp nào thị lực bị giảm. Thị lực của 40 mắt này được xắp xếp các mức thị lực từ 0.0 tới 1.0 theo biểu đồ 3.8. Trong đó 16 mắt đạt thị lực từ 0,8 tới 1.0 là nhiều nhất chiếm 40%, thị lực từ 0,6 tới 0,8 là 14 mắt (35%). Còn lại 2 mắt thị lực dưới 0,2 là không tăng vì những mắt này trước mổ đĩa thị đã có biểu hiện bạc màu do bị chèn ép. 70 3.2.4. Thị lực LogMAR trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt bị chèn ép thị thần kinh: So sánh thị lực LogMAR trước mổ, sau mổ 7 và sau mổ 6 tháng trên nhóm 40 mắt được chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh được trình bày trong biểu đồ 3.9. -0,7 -0,6 -0,5 -0,4 -0,3 -0,2 -0,1 0 Cao -0,06 0 0 Thấp -0,63 -0,37 -0,33 Trung bình -0,28 -0,14 -0,12 Trước mổ logMAR Sau mổ 7 ngày Sau mổ 6 tháng Biểu đồ 3.9: Thị lực logMAR trước và sau mổ trên nhóm mắt có chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh. Thị lực logMAR của 40 mắt trước phẫu thuật là 0,28  0,34 và sau phẫu thuật 7 ngày là 0,14  0,23 và sau 6 tháng là 0,12  0,21. Có sự khác nhau rõ rệt giữa thị lực trước và sau mổ với p < 0,05 (Z test; p = 0,01). 71 3.2.5. Độ lồi trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt: Kết quả độ lồi trước mổ và sau mổ trên 16 bệnh nhân (22 mắt) được chỉ định phẫu thuật do lồi mắt được trình bày trong biểu đồ 3.10. Biểu đồ 3.10: Độ lồi trước và sau mổ của những mắt được chỉ định do lồi mắt Độ lồi trung bình trước mổ của 22 mắt là 21,31mm  1,93mm, độ lồi trung bình sau mổ của 22 mắt là 18,04mm  1,81mm. Độ lồi sau mổ giảm trung bình 3,27 mm  0,55 mm, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001 (Z test). 7 mắt có độ lồi sau mổ giảm 4 mm và không có mắt nào độ lồi sau mổ giảm hơn 4 mm. 72 Bệnh nhân Nguyễn Văn H. 24 tuổi, số hồ sơ BA 35 Hình 3.2: Ảnh trước và sau mổ của bệnh nhân được phẫu thuật do lồi mắt và sau đó là phẫu thuật điều trị co rút mi trên Bệnh nhân Vũ Thị Minh T. 45 tuổi, số hồ sơ BA 656 Hình 3.3: Ảnh trước và sau mổ của bệnh nhân được phẫu thuật do lồi mắt đã được tuyến trước khâu cò mi. 73 3.2.6. Độ lồi trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh: Kết quả độ lồi trước mổ và sau mổ trên 28 bệnh nhân (43 mắt) được chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh được trình bày trong biểu đồ 3.11. Biểu đồ 3.11: Độ lồi trước và sau mổ của những mắt được chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh Độ lồi trung bình trước mổ là 22,04mm  2,76mm và độ lồi trung bình sau mổ là 19,72mm  2,59mm. Độ lồi giảm trung bình sau mổ là 2,32mm  1,01mm, sự khác biệt về độ lồi trước và sau mổ có ý nghĩa thông kê với p < 0,001 (Z test). Có 8 mắt độ lồi giảm chỉ 1,0 mm mặc dù đã cắt các thành xương như các bệnh nhân khác. Có 5 mắt độ lồi giảm 4 mm và đặc biệt có 1 mắt độ lồi giảm được 5 mm. 6 mắt độ lồi sau mổ giảm lớn hơn 4 mm này được chẩn đoán tổn thương thị thần kinh do bị kéo dãn. Độ lồi trung bình trước mổ của 43 mắt do chèn ép thị thần kinh là 22,04 mm và của 22 mắt không do chèn ép thị thần kinh là 21,31 mm. Độ lồi trung bình sau mổ của nhóm mắt do chèn ép thị thần kinh là 19,72 mm so với 18,08 mm trong nhóm không do chèn ép thị thần kinh. Độ lồi giảm trung bình là 2,32 mm 74 trong nhóm bị chèn ép thị thần kinh và 3,27 mm trong nhóm không bị chèn ép thị thần kinh. Nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật do thị thần kinh bị chèn ép và nhóm không bị chèn ép thị thần kinh có độ lồi trước mổ khác nhau (22,04 mm so với 21,31 mm) không có ý nghĩa thống kê (p = 0,2149; Z test). Mức độ giảm độ lồi ở hai nhóm (2,32 mm so với 3,27 mm) khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001; Z test). Kết quả này cho thấy rằng mắt bị chèn ép thị thần kinh không nhất thiết phải là những mắt có độ lồi lớn hơn và kỹ thuật giảm áp bằng cách cắt thành trong và thành dưới hốc mắt kết hợp với lấy mỡ hốc mắt là phù hợp với cả hai nhóm bệnh mắt. Bệnh nhân Hồ Văn T. 44 tuổi, số hồ sơ BA 197 Hình 3.4: Ảnh của bệnh nhân được phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh và sau đó là phẫu thuật chỉnh lác Bệnh nhân Thái Thị B. 49 tuổi, số hồ sơ BA 117 Hình 3.5: Ảnh của bệnh nhân được phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh và sau đó là phẫu thuật chỉnh lác 75 3.2.7. Tình trạng song thị trước mổ và sau mổ trên những bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật do lồi mắt: Điểm song thị trước mổ và sau mổ của những bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật do lồi mắt được trình bày trong bảng 3.8. Bảng 3.8: Điểm song thị trước mổ và sau mổ 3 tháng của những bệnh nhân chỉ định phẫu thuật do lồi mắt Sau mổ Trước mổ 0 1 2 3 0 14 2 1 2 3 0 = Không có song thị 1 = Song thị khi cố gắng liếc mắt 2 = Song thị không liên tục khi nhìn thẳng và / hoặc khi đọc sách 3 = Song thị liên tục khi nhìn thẳng và / hoặc khi đọc sách = Song thị giảm = Song thị không đổi = Song thị tăng lên Bảng 3.8 cho thấy 16 bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt thì có 2 bệnh nhân sau mổ xuất hiện song thị. Hai bệnh nhân này ban đầu không có song thị (độ 0) sau mổ xuất hiện song thị khi cố gắng liếc mắt (độ 1). 14 bệnh nhân trước mổ không có song thị thì sau mổ cũng không có song thị. Như vậy tỉ lệ song thị mới xuất hiện do ảnh hưởng của phẫu thuật là 2 trên 16 bệnh nhân (12,5%). 76 3.2.8. Tình trạng song thị trước mổ và sau mổ trên những bệnh nhân bị chèn ép thị thần kinh: Điểm song thị trước mổ và sau mổ của những bệnh nhân bị chèn ép thị thần kinh được trình bày trong bảng 3.9. Bảng 3.9: Điểm song thị trước và sau mổ 3 tháng của những bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh Sau mổ Trước mổ 0 1 2 3 0 10 1 1 2 2 7 3 8 0 = Không có song thị 1 = Song thị khi cố gắng liếc mắt 2 = Song thị không liên tục khi nhìn thẳng và / hoặc khi đọc sách 3 = Song thị liên tục khi nhìn thẳng và / hoặc khi đọc sách = Song thị giảm = Song thị không đổi = Song thị tăng lên Sau khi mổ hạ áp 3 tháng chúng tôi sẽ tiến hành phẫu thuật chỉnh lác nếu bệnh nhân có song thị. Kết quả trong bảng 3.9 được tính vào thời điểm trước khi phẫu thuật chỉnh lác. Trong số 28 bệnh nhân được mổ giảm áp do chèn ép thị thần kinh có 10 bệnh nhân trước mổ không có song thị thì sau mổ cũng không xuất hiện song thị. Một bệnh nhân trước mổ có song thị độ 1 thì sau mổ song thị tăng lên độ 2. Trong 9 bệnh nhân trước mổ song thị độ 2 thì sau mổ có 7 bệnh nhân song thị tăng lên độ 3 còn 2 bệnh nhân song thị không 77 thay đổi vẫn ở mức độ 2. Nhóm 8 bệnh nhân trước mổ đã có mức độ song thị độ 3 thì sau mổ mức độ song thị vẫn là độ 3. Như vậy tỉ lệ song thị nặng lên do ảnh hưởng của phẫu thuật là 8 trên 28 bệnh nhân (28,57%). So sánh tỉ lệ song thị nặng lên và / hoặc mới xuất hiện của hai nhóm phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh (28,75%) và nhóm do lồi mắt (12,5%) thì sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,2834 (Fisher's exact test). 3.2.9. Lượng mỡ lấy bỏ trong quá trình phẫu thuật của hai nhóm chỉ định phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh và do lồi mắt: Lượng mỡ trung bình lấy được của hai nhóm chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh và do lồi mắt được trình bày trong biểu đồ 3.10. Biểu đồ 3.12: Lượng mỡ trung bình lấy được của hai nhóm Lượng mỡ trung bình lấy được trong phẫu thuật của 22 mắt chỉ định do lồi mắt là 1,35ml  0,31ml và của 43 mắt chỉ định do chèn ép thị thần kinh là là 0,63ml  0.24ml. Sự khác biệt về lượng mỡ lấy giữa hai nhóm là có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001 T-test). Trong cả hai nhóm, chúng tôi thấy 78 tổ chức mỡ hốc mắt đều bị xơ hóa và dính vào các tổ chức xung quanh với mức độ khác nhau nên rất khó bóc tách. Lượng mỡ lấy được ít nhất ở 3 mắt được chỉ định do chèn ép thị thần kinh chỉ 0,3 ml và lượng mỡ lấy được nhiều nhất trên một mắt được chỉ định do lồi mắt là 2 ml. 3.2.10. Kết quả điều trị tăng nhãn áp: Kết quả điều trị bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow có tăng nhãn áp được trình bày trong bảng 3.11. Bảng 3.11: Nhãn áp và thị trường sau phẫu thuật hạ áp 3 tháng BN số (tuổi (năm) Giới NA(mmHg) P/T lúc vào NA(mmHg) P/T (dùng thuốc) Đĩa thị Thị trường Chỉ định điều trị Chỉ định phẫu thuật NA(mmHg) P/T > 3 tháng Thị trường sau mổ giảm áp 4 (37) Nam 26/26 22/23, (Betoptic S) Phù Ám điểm cạnh tâm Steroids TM, Phẫu thuật Chèn ép thị TK 18/18 BT 7 (48) Nữ 24/23 20/20, (Betoptic S) BT BT Phẫu thuật Chèn ép thị TK 21/21 BT 19 (28) Nữ 25/24 21/22, (Betoptic S) BT Ám điểm cạnh trung tâm Steroids TM, Phẫu thuật Chèn ép thị TK 22/22 BT 30 (42) Nữ 25/21 19/19, (Betoptic S) Phù BT Steroids TM, Phẫu thuật Chèn ép thị TK 19/20 BT 40 (35) Nữ 28/24 23/22, (Betoptic S) BT Ám điểm hình cung Steroids TM, Phẫu thuật Chèn ép thị TK 18/16 BT Steroids TM: dùng steroid đường tĩnh mạch BT: b