Luận án Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc

+ c: âm tính giả + d: âm tính thật + Độ nhạy (Se) = dƣơng tình thật / (dƣơng tình thật + âm tính giả) + Tình độ đặc hiệu Sp = âm tính thật / (âm tính thật + dƣơng tình giả) + Tình độ chính xác Acc= (dƣơng tình thật + âm tính thật)/N (dƣơng tính thật + Âm tính giả + dƣơng tình giả + âm tính thật) - Kết quả so sánh khác nhau có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. 2.2.7. Đạo đức nghiên cứu - Đối tƣợng nghiên cứu là các bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa đƣợc phẫu thuật nội soi tại các Bệnh viện đa khoa các tỉnh miền núi phìa Bắc, chúng tôi thu thập và theo dõi kết quả, không ảnh hƣởng đến bảo mật về sức khoẻ và quyền lợi của bệnh nhân. - Các thông tin về bệnh nhân đƣợc mã hoá, nhập vào hồ sơ nghiên cứu và phần mềm SPSS trên máy tình, đƣợc đảm bảo giữ bì mật. - Nghiên cứu đƣợc tiến hành nhằm phục vụ điều trị không nhằm mục đìch cá nhân nào khác, không gây nguy hại cho đối tƣợng nghiên cứu. - Nghiên cứu đƣợc tiến hành thông qua đồng thuận của Hội đồng đạo đức Viện nghiên cứu khoa học Y Dƣợc lâm sàng 108. 70 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 11 bệnh nhân phải chuyển mổ mở Nhận xét các yếu tố chuyển mổ mở Đánh giá kết quả điều trị trong và sau phẫu thuật 457 bệnh nhân đƣợc phẫu thuật nội soi thành công (khai thác các thông tin về kết quả trong mổ và kết quả sớm sau mổ) Kết luận 468 bệnh nhân đƣợc chỉ định phẫu thuật nội soi đƣợc chẩn đoán sau mổ là viêm phúc mạc ruột thừa, đƣợc vào đầy đủ thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu và có hồ sơ bệnh án gốc đủ thông tin trùng với bệnh án nghiên cứu (Mục tiêu 1: khai thác các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ viêm phúc mạc ruột thừa) Duyệt đề cƣơng và bệnh án mẫu nghiên cứu Lựa chọn 8 tỉnh miền núi phía Bắc đến thu thập dữ liệu nghiên cứu và thống nhất cách thức ghi bệnh án nghiên cứu Loại trừ các bệnh nhân không đủ thông tin so với bệnh án mẫu 359 bệnh nhân VPM toàn thể 109 bệnh nhân VPM khu trú 71 CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu 468 bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa đƣợc phẫu thuật nội soi tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phìa Bắc, từ đó chúng tôi thu đƣợc kết quả: 3.1. Đặc điểm chung 3.1.1. Tuổi Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Tuổi VPM toàn thể (n=359) VPM khu trú (n=109) Số bệnh nhân (n=468) Dƣới 18 94 (26,2) 14 (12,8) 108 (23,1) Từ 19 đến dƣới 30 76 (21,2) 19 (17,4) 95 (20,3) Từ 31 đến 60 145 (40,4) 57 (52,3) 202 (43,2) Trên 60 44 (12,3) 19 (17,4) 63 (13,5) Trung bình 34,19 ± 20,05 (2-87) 41,53 ± 19,04 (6-84) 35,90 ± 20,04 (2-87) p p=0,01 Nhận xét: - Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 35,90 ± 20,04; Độ tuổi từ 31 đến 60 chiếm tỉ lệ cao nhất 43,2%. - Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm VPM toàn thể nghiên cứu là 34,19 ± 20,05; Độ tuổi từ 31 đến 60 chiếm tỉ lệ cao nhất 40,4%. - Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm VPM khu trú nghiên cứu là 41,53 ± 19,04; Độ tuổi từ 31 đến 60 chiếm tỉ lệ cao nhất 52,3%. - Nhóm VPM khu trú có độ tuổi cao hơn nhóm VPM toàn thể một cách có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 72 3.1.2. Giới tính Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính của bệnh nhân trong nghiên cứu (n=468) Nhận xét: Nghiên cứu thấy tỉ lệ nam nữ gần tƣơng đƣơng nhau: nam chiếm 48,5%; nữ chiếm 51,5%. 3.1.3. Số lượng bệnh nhân mổ theo tỉnh Bảng 3.2. Số lượng bệnh nhân mổ theo tỉnh Mổ tại tỉnh Số bệnh nhân (n=468) Tỷ lệ % Bắc Giang 76 16,2 Bắc Kạn 97 20,7 Cao Bằng 88 18,8 Điện Biên 6 1,3 Hà Giang 73 15,6 Hòa Bình 94 20,1 Sơn La 6 1,3 Tuyên Quang 28 6,0 Nhận xét: Tỉnh Bắc Kạn có bệnh nhân phẫu thuật nội soi cao nhất 20,7%; Tỉnh Điện Biên hoặc Sơn La mỗi tỉnh chỉ có 1,3%. 48,5% 51,5% Nam Nữ 73 3.1.4. Dân tộc Bảng 3.3. Dân tộc Dân tộc Số bệnh nhân (n=468) Tỉ lệ phần trăm (%) Cao Lan 3 0,6 Dao 44 9,4 Giáy 2 0,4 H.mông 12 2,6 Hoa 2 0,4 Kinh 143 30,6 Mƣờng 61 13,0 Nùng 60 12,8 Sán Chỉ 1 0,2 Tày 134 28,6 Thái 6 1,3 Nhận xét: Nghiên cứu cho thấy dân tộc Kinh nhiều nhất 30,6%, dân tộc Sán Chỉ ít nhất 0,2%. 74 3.1.5. Nghề nghiệp Bảng 3.4. Nghề nghiệp Nghề nghiệp Số bệnh nhân (n=468) Tỷ lệ % Cán bộ 24 5,1 Hƣu trì 11 2,4 Công nhân 14 3,0 Học sinh 74 15,8 Lực lƣợng vũ trang 5 1,1 Nông dân 282 60,3 Sinh viên 2 0,4 Trẻ em 22 4,7 Tự do 34 7,3 Nhận xét: Kết quả cho thấy nông dân gặp nhiều nhất 60,3%; trẻ em gặp 4,7%. 75 3.2. Thực trạng chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc 3.2.1. Lâm sàng 3.2.1.1. Triệu chứng toàn thân Bảng 3.5. Triệu chứng toàn thân Triệu chứng VPM toàn thể (n=359) VPM khu trú (n=109) Số bệnh nhân (n=468) Trang thái tinh thần tỉnh táo. 359 (100) 109 (100) 468 (100) Nhiệt độ cơ thể (T) Không sốt 93 (25,9) 56 (51,4) 149 (31,8) Từ 37°C đến 38°C 184 (51,3) 36 (33,0) 220 (47,0) Trên 38°C 82 (22,8) 17 (15,6) 99 (21,2) p < 0,001 Nhận xét: - Các bệnh nhân đều vào viện trong trạng thái tỉnh táo. - Có 68,2% bệnh nhân sốt, bệnh nhân sốt cao chiếm 21,2%; có 31,8% bệnh nhân không sốt. - Tỉ lệ bệnh nhân sốt ở bệnh nhân VPM toàn thể cao hơn ở nhóm VPM khu trú một cách có ý nghĩa thống kê với p<0,001 76 3.2.1.2. Triệu chứng cơ năng Bảng 3.6. Triệu chứng cơ năng Triệu chứng VPM toàn thể (n=359) VPM khu trú (n=109) Số bệnh nhân (n=468) Đau bụng Vị trí Vùng hố chậu phải 324 (90,3) 108 (99,1) 432 (92,3) Thƣợng vị 33 (9,2) 17 (15,6) 50 (10,7) Hạ sƣờn phải 8 (2,2) 4 (3,7) 12 (2,6) Quanh rốn 93 (25,9) 32 (29,4) 125 (26,7) Hạ vị 23 (6,4) 5 (4,6) 28 (6,0) Hố chậu trái 2 (0,6) 0 2 (0,4) Nhiều vị trí 179 (49,9) 57 (52,3) 236 (50,4) Diễn biến Liên tục 346 (96,4) 105 (96,3) 451 (96,4) Thành cơn 13 (3,6) 4 (3,7) 17 (3,6) Buồn nôn và nôn 127 (35,4) 19 (17,4) 146 (31,2) Bí trung tiện 21 (5,8) 4 (3,7) 25 (5,3) Tính chất đi ngoài Bì đại tiện 27 (7,5) 3 (2,8) 30 (6,4) Phân bính thƣờng 300 (83,6) 103 (94,5) 403 (86,1) Phân lỏng 30 (8,4) 2 (1,8) 32 (6,8) Táo bón 2 (0,6) 1 (0,9) 3 (0,6) Nhận xét: - Đau bụng vùng hố chậu phải chiếm 92,3%; đau quanh rốn 23,7%. - Tỉ lệ buồn nôn và nôn chiếm 31,2%; tỉ lệ bí trung tiện 5,3%; tỉ lệ bí đại tiện 6,4%. - Tỉ lệ buồn nôn và nôn; bì đại tiện ở nhóm VPM toàn thể cao hơn ở nhóm VPM khu trú với p<0,05. 77 3.2.1.3. Triệu chứng thực thể Bảng 3.7. Triệu chứng thực thể Triệu chứng VPM toàn thể (n=359) VPM khu trú (n=109) Số bệnh nhân (n=468) Bụng trƣớng Nhiều 10 (2,8) 1 (0,9) 11 (2,4) Vừa 18 (5,0) 0 18 (3,8) Ít 112 (31,2) 20 (18,3) 132 (28,2) Không 219 (61,0) 88 (80,7) 307 (65,6) Ấn đau hố chậu phải 359 (100) 109 (100) 468 (100,0) Phản ứng thành bụng HCP 359 (100) 109 (100) 468 (100,0) Cảm ứng phúc mạc 183 (51,0) 13 (11,9) 196 (41,9) Co cứng thành bụng 4 (1,1) 1 (0,9) 5 (1,1) Nhận xét: - Tất cả các bệnh nhân đều có triệu chứng ấn đau hố chậu phải và phản ứng thành bụng. - Tỉ lệ bệnh nhân có trƣớng bụng chiếm 34,4%; cảm ứng phúc mạc là 41,9%; co cứng thành bụng 1,1%. - Tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng trƣớng bụng, cảm ứng phúc mạc ở nhóm bệnh nhân VPM toàn thể cao hơn ở nhóm VPM khu trú có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 78 3.2.2. Cận lâm sàng 3.2.2.1. Xét nghiệm công thức máu Bảng 3.8. Xét nghiệm công thức máu Số lƣợng bạch cầu, tỉ lệ bạch cầu đa nhân VPM toàn thể (n=359) VPM khu trú (n=109) Số bệnh nhân (n=468) Bạch cầu (n=468) Số lƣợng bạch cầu < 4 G/L 2 (0,6) 0 2 (0,4) 4 -10 G/L 71 (19,8) 24 (22,0) 95 (20,3) > 10 G/L 286 (79,7) 85 (78,0) 371 (79,3) Tỉ lệ bạch cầu đa nhân < 70% 40 (11,1) 16 (14,7) 56 (12,0) ≥ 70 % 319 (88,9) 93 (85,3) 412 (88,0) Nhận xét: - Tỉ lệ tăng bạch cầu trên 10G/L chiếm 79,3%; tỉ lệ hạ bạch cầu dƣới 4G/L chiếm 0,4%. Tỉ lệ tăng bạch cầu đa nhân trung tình trên 70% chiếm 88,0%. Số lƣợng bạch cầu và tỉ lệ tăng bạch cầu đa nhân trung tình trên 70% ở hai nhóm VPM toàn thể và VPM khu trú tƣơng đƣơng nhau với p>0,05. 79 3.2.2.2. Siêu âm ổ bụng Bảng 3.9. Kết quả siêu âm ổ bụng đối chiếu với phẫu thuật Hình ảnh siêu âm (n=468) Đánh giá trong phẫu thuật Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) Độ chính xác (%) Có Không Dịch ổ bụng Có (n=80) 80 0 17,3 100 18,6 Không (n=388) 388 7 Tổng 461 7 Ruột thừa tăng kìch thƣớc ≥ 6mm Có (n=220) 220 0 47,0 - 47,0 Không (n=248) 248 0 Tổng 468 0 Thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa Có (n=214) 214 0 45,7 - 45,7 Không (n=254) 254 0 Tổng 468 0 Ruột thừa vỡ Có (n=1) 1 0 0,2 - 0,2 Không (n=467) 467 0 Tổng 468 0 Sỏi phân Có (n=17) 4 13 16,7 97,1 92,9 Không (n=451) 20 431 Tổng 24 444 Nhận xét: Chẩn đoán dịch ổ bụng bằng siêu âm đạt độ nhạy 17,3%, ruột thừa tăng kìch thƣớc 47%. 80 3.2.2.3. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng Bảng 3.10. Kết quả cắt lớp ổ bụng, đối chiếu với phẫu thuật Cắt lớp vi tính (n=52) Đánh giá trong phẫu thuật Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) Độ chính xác (%) Có Không Dịch ổ bụng Có 5 0 10,2 - 15,4 Không 44 3 RT tăng kìch thƣớc ≥ 6mm Có 23 0 44,2 - 44,2 Không 29 0 Sỏi phân RT Có 2 9 100 82,0 82,7 Không 0 41 Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 52 bệnh nhân đƣợc chụp cắt lớp vi tình ổ bụng cho kết quả: Chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán dịch ổ bụng có độ nhạy là 10,2%. 3.2.2.4. Vi khuẩn và giải phẫu bệnh Vi khuẩn Trong nghiên cứu chỉ có 112 bệnh nhân đƣợc lấy mẫu cấy phân loại vi khuẩn. Kết quả nuôi cấy nhƣ sau: Tỉ lệ mẫu phát hiện vi khuẩn khi nuôi cấy chiếm 90,2% trong đó có 86,6% mẫu có 1 vi khuẩn; 2,7% mẫu có 2 vi khuẩn; 0,9% mẫu có 3 vi khuẩn. 81 Bảng 3.11. Phân loại vi khuẩn Loại vi khuẩn VPM toàn thể n=99 (%) VPM khu trú n=13 (%) Tổng (n=112) (%) Escherichia coli 73 (73,7) 9 (69,2) 82 (73,2) Klebsiella Pneumoniae 6 (6,1) 0 6 (5,4) Pseudomonas Aeruginosa 5 (5,1) 0 5 (4,5) Enterococus faecalis 2 (2,0) 0 2 (1,8) Khác 9 (9,1) 2 (15,4) 11 (9,8) Nhận xét: Tỉ lệ nuôi cấy có vi khuẩn E. Coli là 73,2%; Klebsiella pneumoniae là 5,4%. Giải phẫu bệnh Bảng 3.12. Giải phẫu bệnh Giải phẫu bệnh lý VPM toàn thể n=359 (%) VPM khu trú n=109 (%) Tổng n=468 (%) Đại thể Viêm hoại tử 142 (39,6) 60 (55,0) 202(43,2) Viêm mủ thủng 217 (60,4) 49 (45,0) 266(56,8) Vi thể VRT hoại tử 133 (37,0) 38 (34,9) 171(36,5) VRT mủ 226 (63,0) 71 (65,1) 297(63,5) Nhận xét: - Đại thể ruột thừa đa số là viêm mủ thủng 56,8%. - Hình ảnh vi thể là VRT mủ chiếm 63,5%. 82 3.2.3. Các yếu tố nguy cơ 3.2.3.1. Bệnh kèm theo và tiền sử phẫu thuật ổ bụng Bảng 3.13. Bệnh kèm theo và tiền sử phẫu thuật ổ bụng Các bệnh kèm theo VPM toàn thể n=359 (%) VPM khu trú n=109 (%) Số bệnh nhân (n=468) Nội khoa Đái tháo đƣờng 3 (0,8) 2 (1,8) 5 (1,1) Tăng huyết áp 18 (5,0) 6 (5,5) 24 (5,1) Hen phế quản 1 (0,3) 0 1 (0,2) Basedow 4 (1,1) 2 (1,8) 6 (1,3) Viêm dạ dày 12 (3,3) 4 (3,6) 16 (3,4) Dị ứng kháng sinh 1 (0,3) 0 1 (0,2) Ngoại khoa Sỏi tiết niệu 3 (0,8) 1 (0,9) 4 (0,9) Phẫu thuật ổ bụng từ trƣớc 14 (3,9) 4 (3,6) 18 (3,8) Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng từ trƣớc là 3,8%. 83 3.2.3.3. Khoảng cách địa lý Biểu đồ 3.2. Khoảng cách nhà đến bệnh viện tỉnh Nhận xét: Bệnh nhân cách bệnh viện tỉnh dƣới 30 km chiếm 50,4%; 2,6% cách trên 100km. 3.2.3.4. Thời gian bệnh nhân đau đến lúc vào viện Bảng 3.14. Thời gian từ lúc bệnh nhân đau đến khi vào viện Thời gian (giờ) VPM toàn thể n (%) VPM khu trú n (%) Số bệnh nhân (n=468) Dƣới 6 giờ 5 (1,4) 10 (9,2) 15 (3,2) Từ 6 đến dƣới 12 28 (7,8) 15 (13,8) 43 (9,2) Từ 12 đến dƣới 24 71 (19,8) 32 (29,4) 103 (22,0) Từ 24 đến dƣới 48 150 (41,8) 32 (29,4) 182 (38,9) Từ 48 đến dƣới 72 76 (21,2) 8 (7,3) 84 (17,9) Từ 72 trở lên 29 (8,1) 12 (11,0) 41 (8,8) Trung bình ± SD (tối thiểu-tối đa) 42,69 ± 32,82 (3-278) 37,64 ± 47,39 (3-321) 41,52 ± 36,74 (3-321) p 0,209 Nhận xét: Bệnh nhân có thời gian từ khi đau tới lúc vào viện từ 24 đến dƣới 48 giờ chiếm 38,9%; bệnh nhân đau dƣới 6h có 3,2%. Thời gian đau tới khi đƣợc vào viện trung bình là 41,52 ± 36,74 giờ. Thời gian đau tới khi đƣợc vào viện của nhóm bệnh nhân VPM toàn thể cao hơn nhóm VPM khu trú tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. 50,4% 47,0% 2,6% Khoảng cách nhà đến bệnh viện tỉnh 100km 84 3.2.3.5. Dùng thuốc trước khi chẩn đoán VPM ruột thừa * Dùng kháng sinh Biểu đồ 3.3. Dùng kháng sinh trước khi chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa Nhận xét: Tỉ lệ dùng thuốc kháng sinh trƣớc khi chẩn đoán bệnh 5,3%. * Dùng thuốc giảm đau Biểu đồ 3.4. Dùng thuốc giảm đau trước khi chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa Nhận xét: Tỉ lệ dùng thuốc giảm đau trƣớc khi chẩn đoán bệnh 5,1%. 5,3% 94,7% Dùng kháng sinh trƣớc khi chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa Có dùng Không dùng 5,1% 94,9% Dùng thuốc giảm đau trƣớc khi chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa Có dùng Không dùng 85 3.2.3.6. Thời gian từ lúc vào viện đến khi phẫu thuật Bảng 3.15. Thời gian từ lúc vào viện đến khi phẫu thuật Thời gian (Giờ) VPM toàn thể n (%) VPM khu trú n (%) Số bệnh nhân (n=468) Dƣới 6 193 (53,8) 57 (52,3) 250 (53,4) Từ 6 đến dƣới 12 112 (31,2) 22 (20,2) 134 (28,6) Từ 12 đến dƣới 24 35 (9,7) 17 (15,6) 52 (11,1) Từ 24 đến dƣới 48 13 (3,6) 5 (4,6) 18 (3,8) Từ 48 đến dƣới 72 3 (0,8) 5 (4,6) 8 (1,7) Từ 72 trở lên 3 (0,8) 3 (2,8) 6 (1,3) Trung bình ± SD (tối thiểu-tối đa) 8,39 ± 10,55 (1-77) 13,62 ± 22,99 (0,5-161) 9,61 ± 14,57 (0,5-161) p < 0,001 Nhận xét: Thời gian từ lúc vào viện đến khi phẫu thuật dƣới 6 giờ là 53,4%; có 1,3% phẫu thuật sau vào viện trên 72 giờ. Thời gian trung bính từ lúc vào viện đến khi đƣợc phẫu thuật là 9,61 ± 14,57 giờ (0,5-161). Thời gian trung bính từ lúc vào viện đến khi đƣợc phẫu thuật ở nhóm VPM toàn thể thấp hơn ở nhóm VPM khu trú có ý nghĩa thống kê với p<0,001. 3.2.3.7. Nhập viện đúng khoa Bảng 3.16. Tỉ lệ nhập viện đúng khoa Nhập viện Khoa VPM toàn thể n (%) VPM khu trú n (%) Số bệnh nhân (n=468) Đúng khoa (n=451) Cấp cứu 76 (21,2) 8 (7,3) 84 (17,9) Ngoại tổng hợp 271 (75,5) 96 (88,1) 367 (78,4) Sai khoa (n=17) Ngoại tiết niệu 1 (0,3) 0 1 (0,2) Nhi 2 (0,6) 0 2 (0,4) Nội 5 (1,4) 3 (2,8) 8 (1,7) Nội tổng hợp 3 (0,8) 1 (0,9) 4 (0,9) Sản 1 (0,3) 1 (0,9) 2 (0,4) Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân vào đúng khoa là 96,3%. 86 3.2.4. Chẩn đoán Bảng 3.17. So sánh chẩn đoán trước và trong phẫu thuật Trong phẫu thuật (n=468) Trƣớc phẫu thuật VPM ruột thừa toàn thể (n=359) VPM ruột thừa khu trú (n=109) Chẩn đoán là VPM (n=236) 206 (57,4%) 30 (27,5%) VRT (n=231) 152 (42,3%) 79 (72,5%) Tắc ruột (n=1) 1 (0,3%) 0 p < 0,001 Chẩn đoán đúng 50,4% Nhận xét: Tỷ lệ chẩn đoán chình xác viêm phúc mạc ruột thừa đúng 50,4%. 3.3. Kết quả của phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa cấp tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc 3.3.1. Kết quả trong phẫu thuật 3.3.1.1. Phương pháp vô cảm Biểu đồ 3.5. Phương pháp vô cảm Nhận xét: Tỉ lệ gây mê nội khí quản chiếm 87,7%; gây tê tủy sống chiếm 12,3%. 87,7% 12,3% Phương pháp vô cảm Gây mê nội khí quản Tê tủy sống 87 3.3.1.2. Số lượng vị trí trocar Bảng 3.18. Số lượng, vị trí đặt trocar Số lƣợng, vị trí trocar VPM toàn thể (n=350) n (%) VPM khu trú (n=107) n (%) Số bệnh nhân (n= 457) n(%) Số lƣợng Ba 347 (99,1) 106 (99,1) 453 (99,1) Bốn 3 (0,9) 1 (0,9) 4 (0,9) Vị trí Hạ vị + HCT + Rốn 92 (26,3) 0 92 (20,1) HCP + Hạ vị + HCT + Rốn 2 (0,6) 0 2 (0,4) HCT + Rốn + HCP 71 (20,8) 8 (7,5) 79 (17,3) Rốn + HCP + Hạ vị 1 (0,3) 0 1 (0,2) Rốn + MSP + Hạ vị 75 (21,4) 7 (6,5) 82 (17,9) Rốn + MSP + HCT 108 (30,9) 91 (85,0) 199 (43,5) Thƣợng vị + Rốn + MSP + HCT 1 (0,3) 1 (0,9) 2 (0,4) Nhận xét: Hầu hết các bệnh nhân đƣợc đặt 3 trocar chiếm 99,1%; đặt Trocar tại Rốn + MSP + HCT chiếm 43,5%. 3.3.1.3. Đánh giá tình trạng ổ bụng Bảng 3.19. Đánh giá tình trạng ổ bụng Tình trạng ổ bụng VPM toàn thể (n=359) n (%) VPM khu trú (n=109) n (%) Số bệnh nhân (n=468) n(%) Dịch ổ bụng Không có dịch 0 7 (6,4) 7 (1,5) Dịch đục 177 (49,3) 70 (64,2) 247 (52,8) Mủ 182 (50,7) 32 (29,4) 214 (45,7) p < 0,001 Giả mạc 217 (60,4) 58 (53,2) 275 (58,8) p 0,179 Dính (mạc nối lớn, ruột non,.) 11 (3,1) 2 (1,8) 13 (2,8) Manh tràng Bính thƣờng 341 (95,0) 108 (99,1) 449 (95,9) Dính vào thành bụng 1 (0,3) 0 1 (0,2) Viêm 17 (4,7) 1 (0,9) 18 (3,9) Sỏi phân trong lòng ruột thừa 19 (5,3) 5 (4,6) 24 (5,1) Nhận xét: - Tỉ lệ bệnh nhân có dịch mủ chiếm 45,7%. Tỉ lệ bệnh nhân có dịch mủ ở nhóm VPM toàn thể cao hơn ở nhóm VPM khu trú có ý nghĩa thống kê với p<0,001. - Tỉ lệ bệnh nhân có giả mạc trong ổ bụng chiếm 58,8%. - Tỉ lệ bệnh nhân bị viêm dính ổ bụng chiếm 2,8%. 88 3.3.1.4. Xác định vị trí và tổn thương RT trong phẫu thuật Bảng 3.20. Vị trí ruột thừa Vị trí ruột thừa VPM toàn thể (n=359) n (%) VPM khu trú (n=109) n (%) Số bệnh nhân (n=468) n(%) Hố chậu phải 310 (86,4) 96 (88,1) 406 (86,8) Sau manh tràng 27 (7,5) 11 (10,1) 38 (8,1) Tiểu khung 18 (5,0) 1 (0,9) 19 (4,0) Dƣới gan 3 (0,8) 1 (0,9) 4 (0,9) Hố chậu phải quặt sau hồi tràng 1 (0,3) 0 1 (0,2) p 0,642 Nhận xét: Đa số RT của bệnh nhân nằm ở vị trì bính thƣờng ở hố chậu phải chiếm 86,8%; có 13,2% RT ở vị trí bất thƣờng. Bảng 3.21. Tổn thương RT Vị trí thủng RT Mô tả của phẫu thuật viên VPM toàn thể (n=359) n (%) VPM khu trú (n=109) n (%) Số bệnh nhân (n=468) n(%) Vị trí thủng Đầu 138 (38,4) 48 (44,0) 186 (39,7) Đầu, thân 11 (3,1) 3 (2,8) 14 (3,0) Gốc 48 (13,4) 18 (16,5) 66 (14,1) Thân 154 (42,9) 38 (34,9) 192 (41,0) Hoại tử Toàn bộ 8 (2,2) 2 (1,8) 10 (2,1) Nhận xét: Vị trí thủng đa số ở vùng thân chiếm 41,0%; đầu 39,7%. 89 3.3.1.5. Các kỹ thuật xử lý trong phẫu thuật Kỹ thuật cắt xử lý gốc RT Bảng 3.22. Kỹ thuật cắt và xử lý gốc RT Kỹ thuật cắt và xử lý gốc RT VPM toàn thể (n=350) n (%) VPM khu trú (n=107) n (%) Số bệnh nhân (n= 457) n(%) Kĩ thuật cắt Cắt RT xuôi dòng 342 (97,7) 101 (94,4) 443 (96,9) Cắt RT ngƣợc dòng 8 (2,3) 8 (5,6) 14 (3,1) Xử lý gốc RT Buộc gốc bằng chỉ 119 (34,0) 40 (37,4) 159 (34,8) Kẹp gốc RT bằng Hemolock/Clip 204 (58,3) 47 (43,9) 251 (54,9) Khâu buộc gốc RT 27 (7,7) 20 (18,7) 47 (10,3) p 0,002 Nhận xét: - Kĩ thuật cắt RT xuôi dòng chiếm đa số trƣờng hợp 96,9%. - Buộc gốc RT bằng chỉ 34,8%; kẹp gốc RT bằng Hemolock/Clip 54,9%. - Tỉ lệ kẹp gốc RT bằng Hemolock/Clip ở nhóm VPM toàn thể cao hơn ở nhóm VPM khu trú có ý nghĩa thống kê với p<0,002. Cách đưa RT ra ngoài xử lý làm sạch ổ phúc mạc và đặt dẫn lưu Bảng 3.23. Cách đưa RT ra ngoài và xử lý làm sạch ổ phúc mạc Cách xử lí VPM toàn thể (n=350) n (%) VPM khu trú (n=107) n (%) Số bệnh nhân (n= 457) n(%) Cách đƣa RT ra ngoài Trực tiếp qua trocar 128 (36,6) 6 (5,6) 134 (29,3) Lấy qua Túi Plastic 222 (63,4) 101 (94,4) 323 (70,7) Cách xử lí ổ bụng Lau sạch ổ bụng 54 (15,4) 34 (31,8) 88 (19,3) Rửa ổ bụng bằng muối đẳng trƣơng 251 (71,7) 71 (66,4) 322 (70,5) Rửa ổ bụng bằng muối đẳng trƣơng + betadine 45 (12,9) 2 (1,9) 47 (10,3) p < 0,001 Nhận xét: Lấy RT qua túi plastic chiếm 70,7%; Kĩ thuật xử lý ổ bụng chủ yếu là rửa ổ bụng bằng muối 70,5%; lau sạch ổ bụng 19,3%; rửa ổ bụng bằng muối + betadine 10,3%. Tỉ lệ bệnh nhân lau sạch ổ bụng ở nhóm VPM toàn thể thấp hơn ở nhóm VPM khu trú có ý nghĩa thống kê với p<0,001. 90 Vị trí đặt dẫn lưu Bảng 3.24. Số lượng và vị trí đặt dẫn lưu Số lƣợng Vị trí VPM toàn thể (n=329) n (%) VPM khu trú (n=78) n (%) Số bệnh nhân (n=407) n(%) 1 dẫn lƣu (n=387) Douglas 310 (94,2) 71 (91,0) 381 (93,6) Dƣới gan 2 (0,6) 1 (1,3) 3 (0,8) HCP 2 (0,6) 1 (1,3) 3 (0,8) 2 dẫn lƣu (n=18) Dƣới gan+Douglas 5 (1,5) 0 5 (1,2) HCP+Douglas 8 (2,4) 5 (6,4) 13 (3,2) Rãnh đại tràng trái + Douglas 1 (0,3) 0 1 (0,2) 3 dẫn lƣu (n=1) Rãnh đại tràng trái + Douglas + Dƣới gan 1 (0,3) 0 1 (0,2) p < 0,001 Nhận xét: Đa số số bệnh nhân đặt 1 dẫn lƣu, trong đó đặt ở Douglas chiếm 93,6%. 91 3.3.1.6. Thời gian phẫu thuật Bảng 3.25. So sánh thời gian phẫu thuật theo nhóm vị trí RT Thời gian (phút) Vị trí bình thƣờng (n=399) Vị trí ruột thừa bất thƣờng (n=58) Tổng phẫu thuật nội soi thành công (n= 457) Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Dƣới 30 56 14,0 10 17,2 66 14,4 Từ 30 đến dƣới 60 263 65,9 33 56,9 296 64,8 Từ 60 đến dƣới 90 72 18,0 13 22,4 85 18,6 Từ 90 đến dƣới 120 7 1,8 2 3,4 9 2,0 Từ 120 trở lên 1 0,3 0 0 1 0,2 Trung bình ± SD (tối thiểu-tối đa) 50,13 ± 17,81 (17-155) 51,93 ± 18,35 (20-115) 50,35 ± 17,87 (17-155) p 0,663 Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình là 50,35 ± 17,87 phút. Thời gian phẫu thuật nội soi trung bình ở nhóm vị trí RT bất thƣờng dài hơn nhóm vị trí RT bính thƣờng, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p=0,663. 92 3.3.1.7. Tai biến Trong quá trình phẫu thuật có 1 bệnh nhân có tổn thƣơng thủng ruột non, 1 bệnh nhân chảy máu trong phẫu thuật. 3.3.1.8. Nguyên nhân và các yếu tố liên quan tới chuyển phẫu thuật mở Bảng 3.26. Nguyên nhân chuyển phẫu thuật mở Nguyên nhân VPM toàn thể (n=359) n (%) VPM khu trú (n=109) n (%) Số bệnh nhân (n=468) Tổn thƣơng thủng ruột non trong phẫu thuật 1 (0,27) 0 1 (0,2) Không xử trì đƣợc gốc RT 1 (0,27) 0 1 (0,2) Không có khả năng làm sạch ổ bụng sau khi cắt RT 1 (0,27) 1 (0,9) 2 (0,4) Không thể cắt đƣợc RT 6 (1,7) 1 (0,9) 7 (1,5) Tổng 9 (2,5) 2 (1,8) 11 (2,4) p 0,598 Nhận xét: Nguyên nhân bệnh nhân chuyển phẫu thuật mở đa số là ổ bụng dính nhiều không thể cắt đƣợc RT chiếm 1,5%; không có khả năng làm sạch ổ bụng 0.4%; tổn thƣơng ruột non trong phẫu thuật hoặc không khâu buộc đƣợc gốc RT. Sự khác biệt về tỉ lệ chuyển mổ mở ở 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. 93 Bảng 3.27. Tương quan đơn biến của các yếu tố với chuyển phẫu thuật mở Các yếu tố p OR Khoảng tin cậy OR Thấp Cao Thời gian đau tới khi vào viện (trên 48 giờ so với dƣới 48 giờ) <0,001 29,74 3,77 234,84 Phân loại chẩn đoán trong phẫu thuật (VPM ruột thừa toàn thể so với VPM ruột thừa khu trú) 0,508 0,727 0,155 3,416 Phân loại vị trí RT (bất thƣờng so với bính thƣờng) 0,045 3,931 1,116 13,844 * Theo Fisher’s Exact test Nhận xét: Khi phân tích mối tƣơng quan đơn biến với chuyển phẫu thuật mở chúng tôi thấy thời gian đau tới khi vào viện > 48 giờ và vị trí RT bất thƣờng là yếu tố tiên lƣợng chuyển phẫu thuật mở với p<0,05. 3.3.2. Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc RT 3.3.2.1. Thời gian dùng thuốc giảm đau Bảng 3.28. Thời gian dùng thuốc giảm đau Thời gian (ngày) VPM toàn thể (n=350) n (%) VPM khu trú (n=107) n (%) Số bệnh nhân (n= 457) 1 67 (19,1) 30 (28,0) 97 (21,2) 2 108 (30,9) 39 (36,4) 147 (32,2) 3 120 (34,3) 18 (16,8) 138 (30,2) Trên 3 55 (15,7) 20 (18,7) 75 (16,4) Trung bình ± SD (tối thiểu-tối đa) 2,62 ± 1,32 (1-8) 2,38 ± 1,34 (1-7) 2,56 ± 1,33 (1-8) p 0,10 Nhận xét: Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật trung bình là 2,56 ± 1,33 (1-8 ngày) trong đó bệnh nhân dùng thuốc giảm đau 2 ngày chiếm tỉ lệ cao nhất 32,2%. 94 3.3.2.2. Sử dụng kháng sinh Bảng 3.29. Loại kháng sinh Loại kháng sinh VPM toàn thể (n=350) n (%) VPM khu trú (n=107) n (%) Số bệnh nhân (n=457) Penicillin 82 (23,4) 55 (51,4) 137 (30,0) Cephalosporin thế hệ 1 41 (11,7) 3 (2,8) 44 (9,6) Cephalosporin thế hệ 2 75 (21,4) 34 (31,8) 109 (23,9) Cephalosporin thế hệ 3 158 (45,1) 18 (16,8) 176 (38,5) Cephalospotin thế hệ 4 11 (3,1) 1 (0,9) 12 (2,6) Nhóm aminoglycosid 12 (3,4) 1 (0,9) 13 (2,8) Nhóm lincosamid 1 (0,3) 0 1 (0,2) Nhóm quinolon 2 53 (15,1) 37 (34,6) 90 (19,7) Nhóm quinolon 3 17 (4,9) 5 (4,7) 22 (4,8) Nhóm 5-nitro-imidazol 312 (89,1) 79 (73,8) 391 (85,6) Nhóm Sulfonamid 3 (0,9) 3 (2,8) 6 (1,3) Nhận xét: Kháng sinh nhóm 5-nitro-imidazol đƣợc dùng nhiều nhất với tỉ lệ 85,6%; tỉ lệ sử dụng cephalosporin thế hệ 3 là 38,5%; penicillin là 30,0%. 95 Bảng 3.30. Thời gian và số lượng kháng sinh sử dụng trên một bệnh nhân Thời gian và số loại kháng sinh VPM toàn thể (n=350) n (%) VPM khu trú (n=107) n (%) Số bệnh nhân (n=457) Thời gian (ngày) 4 4 (1,1) 0 4 (0,9) 5 67 (19,1) 16 (15,0) 83 (18,2) 6 93 (26,6) 20 (18,7) 113 (24,7) 7 93 (26,6) 33 (30,8) 126 (27,6) 8 50 (14,3) 23 (21,5) 73 (16,0) 9 14 (4,0) 3 (2,8) 17 (3,7) ≥ 10 29 (8,3) 12 (11,2) 41 (9,0) Trung bình ± SD