Luận án Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một lỗ trong điều trị u trung thất

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ . 1

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU . 3

1.1. Chẩn đoán u trung thất . 3

1.1.1. Giới hạn, phân chia trung thất và khái niệm u trung thất . 3

1.1.2. Triệu chứng lâm sàng u trung thất . 5

1.1.3. Các dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh của u trung thất . 6

1.1.4. Giải phẫu bệnh các khối u trung thất . 16

1.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật u trung thất . 17

1.2.1. Phẫu thuật mổ mở. 17

1.2.2. Phẫu thuật lồng ngực xâm lấn tối thiểu . 18

1.2.3. Phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ. 20

1.3. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật nội soi một lỗ điều trị u trung thất . 35

CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 39

2.1. Đối tượng nghiên cứu . 39

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn . 39

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ . 39

2.2. Phương pháp nghiên cứu . 39

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu . 39

2.2.2. Ước lượng cỡ mẫu nghiên cứu: . 39

2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu . 40

2.2.4. Phương tiện nghiên cứu . 42

2.2.5. Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi một lỗ cắt u trung thất tại

Bệnh viện Bạch Mai . 45

2.2.6. Các biến số nghiên cứu . 55

2.2.7. Thu thập và xử lý số liệu . 64

2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu . 64

CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 66

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân u trung thất được

điều trị bằng phẫu thuật nội soi một lỗ . 66

3.1.1. Tuổi . 66

3.1.2. Giới tính . 67

3.1.3. Triệu chứng lâm sàng trước mổ . 67

3.1.4. Đặc điểm hình ảnh u trên Xquang ngực . 68

3.1.5. Đặc điểm hình ảnh u trên phim chụp CLVT có cản quang . 68

3.1.6. Một số yếu tố liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng và cận

lâm sàng . 72

3.2. Kết quả điều trị u trung thất bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ . 73

3.2.1. Kết quả phẫu thuật . 73

3.2.2. Kết quả hậu phẫu . 79

3.2.3. Kết quả theo dõi . 84

3.3. Phân tích một số yếu tố liên quan . 87

3.3.1. Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật . 87

3.3.2. Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ biến chứng: . 91

3.3.3. Các yếu tố liên quan đến hậu phẫu . 93

CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN . 96

4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân u trung thất được

phẫu thuật với phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ . 96

4.1.1. Đặc điểm chung . 96

4.1.2. Triệu chứng lâm sàng . 97

4.1.3. Các dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh . 99

4.1.4. Các dấu hiệu trên cắt lớp vi tính . 100

4.2. Kết quả điều trị u thất bằng phẫu thuật nội soi một lỗ . 103

4.2.1. Kết quả phẫu thuật . 103

4.2.2. Kết quả hậu phẫu . 107

4.2.3. Phân tích một số yếu tố liên quan . 117

4.2.4. Hạn chế của kỹ thuật PTNSML trong điều trị u trung thất . 132

KẾT LUẬN . 135

KIẾN NGHỊ . 137

CÁC HƢỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP

ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

DANH MỤC CÁC BÁO CÁO ĐÃ XUẤT BẢN

CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

pdf178 trang | Chia sẻ: vietdoc2 | Ngày: 28/11/2023 | Lượt xem: 99 | Lượt tải: 1download
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Luận án Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một lỗ trong điều trị u trung thất, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
. - 78,5% các trường hợp không có dấu hiệu chèn ép các cấu trúc xung quanh. 72 3.1.6. Một số yếu tố liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Bảng 3.5: Liên quan kích thước và vị trí u và triệu chứng lâm sàng Kích thƣớc u Triệu chứng lâm sàng Tổng p Không triệu chứng Có triệu chứng >0,05 U < 3cm 1 6 7 3cm ≤ U < 6cm 8 26 34 U ≥ 6cm 4 20 24 Tổng 13 52 65 Vị trí u >0,05 TT trước 11 40 51 TT giữa 0 6 6 TT sau 2 6 8 Tổng 13 52 65 Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng không phụ thuộc vào kích thước u hay vị trí u. Bảng 3.6: Liên quan kích thước và vị trí u và dấu hiệu Xquang Kích thƣớc u Dấu hiệu Xquang Tổng p Bình thường Bất thường <0,05 U < 3cm 7 0 7 3cm ≤ U < 6cm 10 24 34 U ≥ 6cm 0 24 24 Tổng 17 48 65 Vị trí u >0,05 TT trước 12 39 51 TT giữa 2 4 6 TT sau 3 5 8 Tổng 17 48 65 Nhận xét: Kích thước u có liên quan đến dấu hiệu trên Xquang, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê: 7/7 trường hợp u kích thước < 3cm không phát hiện được trên Xquang thường quy, 24/24 trường hợp u kích thước ≥ 6cm đều có biểu hiện trên Xquang ngực. Dấu hiệu Xquang không có sự khác biệt khi u ở vị trí khác nhau (p>0,05). Độ nhạy của Xquang với u trung thất trước là lớn nhất (39/51, 76,5%). 73 3.2. Kết quả điều trị u trung thất bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ 3.2.1. Kết quả phẫu thuật  Phƣơng pháp thông khí: Biểu đồ 3.6: Phương pháp thông khí trong mổ Nhận xét: Cả hai phương pháp thông khí đều được sử dụng.  Hƣớng tiếp cận Bảng 3.7: Hướng tiếp cận – vị trí đường rạch Hướng tiếp cận KLS n % N % Bên phải KLS 4 12 18,5 40 61,5 KLS 5 24 36,9 KLS 6 4 6,2 Bên trái KLS 4 8 12,3 25 38,5 KLS 5 12 18,5 KLS 6 5 7,7 Tổng 65 100% Nhận xét - Tiếp cận từ bên phải hay được sử dụng hơn chiếm 61,5%. - Vị trí đường rạch hay được sử dụng nhất là KLS 5 bên phải 24 trường hợp chiếm 36,9%. Thông khí 1 phổi 54% Thông khí 2 phổi 46% Thông khí 1 phổi Thông khí 2 phổi 74  Độ dài đƣờng rạch da Độ dài đường rạch da trung bình: 2,7 ± 0,6 (1,5 -5) cm  Tổn thƣơng trong mổ Bảng 3.8: Đánh giá tổn thương trong mổ Tổn thương n % U có vỏ, ranh giới rõ 58 89,2 Thâm nhiễm nhu mô phổi 2 3,1 Thâm nhiễm tĩnh mạch 1 1,5 Thâm nhiễm màng tim 3 4,6 Thâm nhiễm thực quản 1 1,5 Tổng 65 100 Nhận xét - 58 trường hợp có ranh giỡi rõ với các cấu trúc xung quanh chiếm 89,2%. - 7 trường hợp thâm nhiễm dính vào các cấu trúc lân cận: 2 trường hợp dính vào nhu mô phổi, 1 trường hợp dính vào tĩnh mạch vô danh, 3 trường hợp u dính màng tim, 1 trường hợp u thâm nhiễm vào thành thực quản.  Phƣơng pháp phẫu thuật Bảng 3.9: Phương pháp phẫu thuật Phương pháp n % Nội soi hoàn toàn 59 90,8 Chuyển phương pháp phẫu thuật Nội soi hỗ trợ Cắt màng tim 2 3,1 U lớn 1 1,5 Thêm đường rạch da Cắt phổi 1 1,5 Cắt phổi + màng tim 1 1,5 U lớn 1 1,5 Tổng 65 100 75 Nhận xét - Nội soi một lỗ hoàn toàn 90,8% số trường hợp. - 9,2% chuyển phương pháp phẫu thuật nội soi hỗ trợ hoặc thêm một đường rạch da.  Phƣơng pháp xử trí các tổn thƣơng trong mổ Bảng 3.10: Phương pháp xử trí tổn thương trong mổ Nội soi hoàn toàn Chuyển phương pháp phẫu thuật Cắt u Cắt trọn u 22 2 Để lại một phần u 1 Tổng 23 Cắt u + tuyến ức 25 Cắt tuyến ức mở rộng 8 Cắt u + cắt màng tim 2 Cắt u + cắt phổi 1 1 Cắt u + cắt phổi + cắt màng tim 1 Cắt u + Xử trí tổn thương cơ thực quản 1 Cắt tuyến ức + Xử trí tổn thương tĩnh mạch vô danh 1 Tổng 59 6 76 Nhận xét - 1 trường hợp phải để lại 1 phần vỏ u do u dính chặt vào thần kinh hoành không bóc tách được (Bệnh nhân số 17). - 7 trường hợp cần xử trí phối hợp: Cắt phổi (2 trường hợp), cắt màng tim (2 trường hợp), cắt phổi + cắt màng tim (1 trường hợp), khâu cơ thành thực quản (1 trường hợp), khâu tĩnh mạch vô danh (1 trường hợp). Trong đó: 3 trường hợp xử trí được bằng nội soi (cắt phổi, khâu thành thực quản, khâu tĩnh mạch vô danh) và 4 trường hợp phải chuyển phương pháp phẫu thuật. - 2 trường hợp chuyển phương pháp phẫu thuật chủ động do u lớn, thâm nhiễm xung quanh khó bóc tách qua nội soi.  Chuyển phƣơng pháp phẫu thuật Trong 65 trường hợp có 6 trường hợp phải chuyển phương pháp phẫu thuật (mở rộng đường rạch da hoặc thêm một đường rạch cho OKNS). Đặc điểm của 6 trường hợp chuyển phương pháp phẫu thuật như sau: 77 Nhận xét: Các trường hợp chuyển phương pháp phẫu thuật đều là các khối u lớn, có xâm lấn và/hoặc chèn ép các cấu trúc xung quanh. 4/6 trường hợp chuyển phương pháp phẫu thuật do cần phải xử trí các thương tổn kèm theo. 5/6 trường hợp có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là u quái. Bảng 3.11: Đặc điểm 6 trường hợp chuyển phương pháp phẫu thuật STT Giới Tuổi Vị trí u Kích thƣớc Xâm lấn/ Chèn ép Loại u Phƣơng pháp phẫu thuật Xử trí phối hợp Thời gian PT Thời gian dẫn lƣu Thời gian nằm viện VAS GPB Biến chứng 1 Nam 17 TT trước 9,9cm Có Nang Nội soi hỗ trợ Không 255 phút 5 ngày 6 ngày 6 U quái Không 2 Nam 55 TT trước 5,2cm Có Đặc Thêm đường rạch da Cắt phổi 120 phút 6 ngày 9 ngày 2 U quái Không 3 Nam 25 TT trước 6,7cm Có Hỗn hợp NS hỗ trợ Cắt màng tim 200 phút 4 7 6 U quái NTVM 4 Nam 47 TT trước 8,1cm Có Đặc NS hỗ trợ Cắt màng tim 180 phút 3 6 3 U tuyến ức Không 5 Nam 43 TT sau 7,8cm Có Nang Thêm đường rạch da Cắt phổi + màng tim 120 phút 3 7 3 U quái Không 6 Nam 16 TT trước 8,3cm Có Hỗn hợp NS hỗ trợ Không 80 3 9 3 U quái Không 78  Thời gian phẫu thuật Bảng 3.12: Thời gian phẫu thuật theo nhóm phương pháp phẫu thuật Nhóm mổ nội soi hoàn toàn (n = 59) Nhóm chuyển phương pháp phẫu thuật (n = 6) Chung n = 65 T-test Ngắn nhất (phút) 35 80 35 p<0,05 Dài nhất (phút) 180 255 255 Trung bình (phút) 78,7 ± 28,6 159,2 ± 64,2 86,2 ± 40,2 Nhận xét: Nhóm bệnh nhân phẫu thuật nội soi một lỗ hoàn toàn có thời gian mổ trung bình (78,7 ± 28,6) ngắn hơn ở nhóm phải chuyển phương pháp phẫu thuật (159,2 ± 64,2) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05.  Biến chứng trong mổ 1 trường hợp có biến chứng trong mổ, chảy máu do rách tĩnh mạch vô danh, cũng là trường hợp duy nhất phải truyền máu trong mổ chiếm 1,5% 79 3.2.2. Kết quả hậu phẫu  Thời gian dẫn lƣu, thời gian nằm viện Bảng 3.13: Thời gian dẫn lưu, thời gian nằm viện PTNSML hoàn toàn (n = 59) Chuyển phương pháp phẫu thuật (n = 6) Chung (n = 65) Thời gian rút dẫn lưu (ngày) Ngắn nhất 0 (không DL) 3 0 Dài nhất 8 6 8 Trung bình 3,2 ± 1,3 4,0 ± 1,2 3,3 ± 1,3 Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) Ngắn nhất 1 6 1 Dài nhất 23 9 23 Trung bình 6,3 ± 3,2 7,3 ± 1,4 6,4 ± 3,1 Nhận xét - Thời gian rút dẫn lưu màng phổi trung bình là 3,2 ± 1,3 (ngày). Có 4 bệnh nhân không đặt dẫn lưu màng phổi sau mổ. Có 1 bệnh nhân đặt dẫn lưu 8 (ngày) theo dõi vì lo ngại nguy cơ tổn thương thực quản trong mổ. - Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 6,3 ± 3,2 (ngày). Có 1 bệnh nhân nằm viện 23 ngày là bệnh nhân mổ lại vì rò bạch huyết. 80  Mức độ đau sau mổ - Điểm đau VAS 24h sau mổ 2,8 ± 0,8 (2-6) (điểm) - Số ngày tiêm thuốc giảm đau 3,2 ± 1,4 (1-6) (ngày) Bảng 3.14: Mức độ đau sau mổ PTNSML hoàn toàn Chuyển phương pháp phẫu thuật n VAS n VAS Điểm đau VAS 24h sau mổ 59 2,8 ± 0,8 (2-6) 6 4,3 ± 1,5 (3-6) n % n % Mức độ đau Nhẹ 18 27,7 0 0 Vừa 36 55,4 3 4,6 Nhiều 5 7,7 3 4,6 Nhận xét - Trong nhóm PTNS một lỗ điểm đau VAS đánh giá 24h sau mổ trung bình là 2,8 ± 0,8 tương ứng số ngày cần phải dùng thuốc giảm đau đường tiêm truyền trung bình là 3,2 ± 1,4 (ngày). 92,3% đau ở mức độ nhẹ đến vừa. 81  Biến chứng và di chứng sau mổ Bảng 3.15: Biến chứng, di chứng sau mổ Mức độ Biến chứng n % Mức độ I Xẹp phổi 2 3,1 Chậm liền vết mổ 2 3,1 Mức độ II Tan máu tự miễn 1 1,5 Mức độ III Tràn dưỡng chấp màng phổi 1 1,5 Ổ cặn màng phổi 1 1,5 Mức độ IV 0 0 Mức độ V 0 0 Di chứng Liệt hoành 4 6,2 Tổng 11 16,9 Nhận xét: - Không gặp biến chứng nặng (mức độ IV, V). - 2 trường hợp biến chứng mức độ III: 1 trường hợp ổ cặn màng phổi, 1 trường hợp tràn dưỡng chấp màng phổi. Phải can thiệp phẫu thuật lại. - Di chứng: Liệt hoành gặp 4 trường hợp (6,2%) do u dính vào thần kinh không thể bóc tách. 82  Giải phẫu bệnh sau mổ Bảng 3.16: Thể giải phẫu bệnh sau mổ Thể giải phẫu bệnh n % U tuyến ức 23 35,4 U nang tuyến ức 10 15,4 U mỡ tuyến ức 2 3,1 Quá sản tuyến ức 3 4,6 U thần kinh 6 9,2 U quái 14 21,5 Nang màng tim, màng phổi 4 6,2 Nang phế quản 2 3,1 U lympho 1 1,5 Tổng 65 100 Nhận xét - U tuyến ức chiếm số lượng nhiều nhất 35,4%, tiếp đến là u quái (21,5%) và u nang tuyến ức (15,4%). Có một trường hợp giải phẫu bệnh sau mổ khó xác định là u tuyến ức hay u lympho, sau khi nhuộm hóa mô miễn dịch khẳng định là u lympho. 83 Bảng 3.17: Giải phẫu bệnh u tuyến ức Type A Type AB Type B1 Type B2 Type B3 Tổng Masaoka I 3 3 6 2 3 17 73,9 Masaoka II 0 0 0 1 1 2 8,7 Masaoka III 1 0 0 2 1 4 17,4 Tổng 4 3 6 5 5 23 100 17,4 13,0 26,1 21,7 13,0 Nhận xét - Giai đoạn Masaoka I chiếm số lượng nhiều nhất (73,9%). Giai đoạn Masaoka III gặp 4 trường hợp chiếm 17,4%. U tuyến ức type Type B1 (26,1%) và type B2 (21,7%) là hai thể hay gặp nhất. Biểu đồ 3.7: Phân bố thể giải phẫu bệnh theo vị trí u Nhận xét - Các tổn thương tuyến ức đều nằm ở trung thất trước. - Gặp 1/6 trường hợp u thần kinh nằm ở trung thất trước là u thần kinh nội tiết. - Các u quái đa số nằm ở trung thất trước nhưng cũng có 2 trường hợp nằm ở trung thất sau. 23 0 0 10 0 0 2 0 0 3 0 0 1 0 5 12 0 2 1 2 0 1 4 0 1 0 0 0 5 10 15 20 25 Trung thất trước Trung thất giữa Trung thất sau U tuyến ức Nang tuyến ức U mỡ tuyến ức Quá sản tuyến ức U thần kinh U quái Nang phế quản Nang màng tim, màng phổi U lympho 84 3.2.3. Kết quả theo dõi  Đánh giá kết quả sớm Biểu đồ 3.8: Kết quả phẫu thuật Nhận xét - Kết quả khám lại sau 1 tháng có 83% có kết quả tốt. - Không có trường hợp nào tử vong.  Chất lƣợng cuộc sống o Đau sau mổ Bảng 3.18: Đánh giá đau sau mổ 1 tuần 2 tuần 3 tuần 4 tuần Tổng n 27 25 1 3 56 % 48,2 44,6 1,8 5,4 100 Cộng dồn 48,2 92,8 94,6 100 Nhận xét: 92,8% các trường hợp không còn đau 2 tuần sau mổ. Tốt; 54; 83% Trung bình; 9; 14% Xấu; 2; 3% Tử vong; 0; 0% Tốt Trung bình Xấu Tử vong 85 o Thời gian trở lại công việc Bảng 3.19: Thời gian trở lại công việc Ngắn nhất (tuần) Dài nhất (tuần) Trung bình (tuần) 2 48 6,7 ± 9,5 Tuần 2 3 4 5 6 8 12 40 48 Tổng n 10 2 29 1 2 7 2 1 2 56 % 17,8 3,6 51,7 1,8 3,8 12,5 3,6 1,8 3,6 100 Cộng dồn 17,8 21,4 73,1 74,9 78,7 91,2 94,8 96,6 100 100 Nhận xét - 73,1% bệnh nhân trở lại công việc và sinh hoạt bình thường sau 4 tuần. Những trường hợp mệt mỏi kéo dài nhiều tháng sau mổ là những trường hợp có bệnh lý nhược cơ. Biểu đồ 3.9: Mức độ đau và thời gian trở lại công việc sau mổ Đau sau mổ 0 5 10 15 20 25 30 1 tuần 2 tuần 3 tuần 4 tuần 5 tuần 6 tuần 8 tuần 12 tuần 40 tuần 48 tuần Đau sau mổ Trở lại công việc 86  Kết quả theo dõi trung hạn Chúng tôi đánh giá kết quả trung hạn với thời gian theo dõi trung bình 36,5 ± 20,4 tháng, thời gian theo dõi ngắn nhất 10 tháng, thời gian theo dõi dài nhất 72 tháng. Bảng 3.20 : Đánh giá kết quả trung hạn sau mổ n % Hồi phục hoàn toàn 49 87,5 Còn triệu chứng (nhược cơ) 2 3,4 Dị cảm vết mổ 3 5,4 Sẹo xấu 1 1,8 Tái phát 0 0 Tử vong 1 1,8 Tổng 56 100 Nhận xét Tại thời điểm tháng 8 năm 2022: Chúng tôi có thông tin của 56 bệnh nhân trong đó - 87,5% bệnh nhân hồi phục hoàn toàn. - Không ghi nhận trường hợp nào u tái phát. - 1 bệnh nhân tử vong sau mổ 2 năm không liên quan đến phẫu thuật (Bệnh nhân số 31 Lò Thị K. 67 tuổi, tử vong do viêm phổi/ giãn phế quản). 87 3.3. Phân tích một số yếu tố liên quan 3.3.1. Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật Bảng 3.21: Liên quan kích thước u và thời gian phẫu thuật Kiểm định T-test n = 65 Kích thước U p U ≤ 3 cm (n =7) 3 cm < U ≤ 6 cm (n= 34) U>5cm (n = 24) Thời gian mổ trung bình (phút) 90 ± 34,0 75,44 ±27,1 >0,05 75,44 ±27,1 100,21 ± 52,4 <0,05 Nhận xét - Thời gian mổ trung bình giữa nhóm kích thước nhỏ và vừa là không có sự khác biệt p > 0,05. - Thời gian mổ trung bình giữa nhóm kích thước lớn và vừa khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Bảng 3.22: Liên quan kích thước u và phương pháp phẫu thuật Kiểm định χ² Kích thước u Phương pháp phẫu thuật p Nội soi hoàn toàn Chuyển phương pháp Tổng <0,05 U ≤ 3 cm 7 0 7 3 cm < U ≤ 6 cm 33 1 34 U> 6cm 19 5 24 Tổng 59 6 65 Nhận xét 88 - Phương pháp phẫu thuật có liên quan với kích thước u: Nhóm chuyển phương pháp phẫu thuật chủ yếu gặp ở đối tượng khối u có kích thước lớn hơn 6cm (5/6 trường hợp) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Bảng 3.23: Liên quan cấu trúc u và thời gian phẫu thuật Kiểm định ANOVA n = 65 Cấu trúc u Nang (n = 20) Đặc (n = 36) Hỗn hợp (n = 9) p Thời gian mổ trung bình (phút) 82,3 ± 52,8 83,2 ± 28,9 106,6 ± 45,2 >0,05 Nhận xét - Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê tuy nhiên có thể nhận thấy u có cấu trúc hỗn hợp có thời gian mổ lâu hơn. Bảng 3.24: Liên quan vị trí u và thời gian phẫu thuật Kiểm định ANOVA n = 65 Vị trí TT trước (n = 52) TT giữa (n = 5) TT sau (n = 8) p Thời gian mổ trung bình (phút) 91,7 ± 42,2 51,6 ± 9,8 76,2 ± 24,0 >0,05 Nhận xét 89 - Thời gian phẫu thuật với các khối u ở vị trí khác nhau có sự khác biệt tuy không có ý nghĩa thống kê (p >0,05). Thời gian mổ với u trung thất giữa là nhanh nhất, với u trung thất trước là lâu nhất. Bảng 3.25: Liên quan bản chất u đến phẫu thuật Thời gian phẫu thuật Chuyển phương pháp Biến chứng n Ngắn nhất Dài nhất Trung bình n % n % U tuyến ức 23 50 180 97,4 ±37,8 1 1,5 7 10,7 U quái trung thất 14 50 255 100,7±59,6 5 7,7 2 3,1 U nang trung thất 16 35 110 65,3±20,1 0 0 1 1,5 U tuyến ức - nhược cơ 8 90 180 113,1±29,8 1 1,5 0 0 Nhận xét - Nhóm u tuyến ức có nhược cơ thời gian mổ lâu nhất 113,1±29,8 (phút). - Nhóm u quái trung thất có tỷ lệ chuyển phương pháp phẫu thuật cao nhất 3,1%. - Nhóm u tuyến ức hay gặp biến chứng nhất 10,7% các trường hợp được phẫu thuật. Bảng 3.26: Liên quan phương pháp phẫu thuật và thời gian phẫu thuật Kiểm định T-test n = 65 Phương pháp phẫu thuật Nội soi hoàn toàn (n = 59) Chuyển phương pháp phẫu thuật (n = 6) p Thời gian mổ trung 78,7 ± 28,6 159,7 ± 64,2 <0,05 90 bình (phút) Nhận xét - Thời gian phẫu thuật ở nhóm phẫu thuật nội soi hoàn toàn ngắn hơn đáng kể so với nhóm phải chuyển phương pháp phẫu thuật, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 3.27: Liên quan thời gian phẫu thuật và hướng tiếp cận Kiểm định T-test n = 65 Vị trí Bên phải (n = 40) Bên trái (n = 25) p Thời gian mổ trung bình (phút) 81,7 ± 41,3 93,2 ± 37,9 >0,05 Nhận xét - Tiếp cận từ bên trái thời gian mổ lâu hơn, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p >0,05. Bảng 3.28: Liên quan thời gian phẫu thuật và khoang liên sườn tiếp cận Kiểm định ANOVA Bên phải Bên trái p KLS 4 KLS 5 KLS 6 KLS 4 KLS 5 KLS 6 Trung thất trước n = 10 n = 18 n = 3 n = 7 n = 10 n = 4 >0,05 96,5±61,7 86,4±37,4 63,3±5,7 91,6±35,4 95,5±37,6 116,3±46,1 Trung thất giữa n = 2 n = 3 n = 1 55 ± 7,1 53,3 ± 11,5 40 Trung thất sau n = 3 n = 1 n = 2 n = 2 73,3 ± 15,3 70 70 ± 35,4 90 ± 42,4 Nhận xét - Thời gian phẫu thuật khi tiếp cận ở các khoang liên sườn khác nhau không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 91 - Trong nhóm u trung thất trước (nhóm chiếm số lượng nhiều nhất trong nghiên cứu, 79% trường hợp): + Bên phải khi tiếp cận ở khoang liên sườn 6 thời gian phẫu thuật trung bình ngắn. + Bên trái khi tiếp cận khoang liên sườn 4 thời gian phẫu thuật trung bình ngắn hơn. - Nhóm u trung thất giữa, trung thất sau không đủ số liệu để kiểm chứng. 3.3.2. Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ biến chứng: Bảng 3.29: Liên quan biến chứng và kích thước u Kiểm định χ² Kích thước u Biến chứng p Không biến chứng Có biến chứng Tổng <0,05 U ≤ 3 cm 7 0 7 3 cm < U ≤ 6 cm 32 2 34 U > 6 cm 15 9 24 Tổng 54 11 65 Nhận xét - Tỷ lệ biến chứng có liên quan đến kích thước u (p <0,05). Biến chứng chỉ xảy ra ở những trường hợp u lớn và vừa, trong đó các khối u lớn chiếm 9/11 (81,8%). Bảng 3.30: Liên quan biến chứng và vị trí u Kiểm định χ² Vị trí u Biến chứng p Không biến chứng Có biến chứng Tổng <0,05 Trung thất trước 40 11 51 92 Trung thất giữa và trung thất sau 14 0 14 Tổng 54 11 65 Nhận xét - Các biến chứng 100% gặp ở trung thất trước, sự khác biệt có ý nghĩa thông kê p <0,05. Bảng 3.31: Liên quan biến chứng và cấu trúc u Kiểm định χ² Cấu trúc u Biến chứng p Không biến chứng Có biến chứng Tổng >0,05 U dạng nang 19 1 20 U đặc 28 8 36 U hỗn hợp 7 2 9 Tổng 54 11 65 Nhận xét - Tỷ lệ biến chứng khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa các khối u có cấu trúc khác nhau (p > 0,05). Tuy nhiên, biến chứng hay gặp hơn ở nhóm u đặc chiếm 8/11 trường hợp (72,7%). Bảng 3.32: Liên quan biến chứng và hướng tiếp cận Kiểm định χ² Hướng tiếp cận Biến chứng p Không biến chứng Có biến chứng Tổng >0,05 Bên phải 32 8 40 93 Bên trái 22 3 25 Tổng 54 11 65 Nhận xét - Tỷ lệ biến chứng không có sự khác biệt khi tiếp cận từ bên phải hay bên trái p > 0,05. Bảng 3.33: Liên quan biến chứng và độ dài đường rạch da Kiểm định χ² Độ dài đường rạch da Biến chứng P Không biến chứng Có biến chứng Tổng >0,05 ≤ 2,5 cm 20 5 25 2,5 < đường rạch ≤ 3cm 29 5 34 Tổng 49 10 59 Nhận xét - Tỷ lệ biến chứng không liên quan đến độ dài đường rạch da (p > 0,05). 3.3.3. Các yếu tố liên quan đến hậu phẫu Bảng 3.34: Liên quan thời gian rút dẫn lưu và phương pháp phẫu thuật Kiểm định T-test N = 65 Phương pháp phẫu thuật 94 Nội soi hoàn toàn (n = 55) Chuyển phương pháp phẫu thuật (n = 6) P Thời gian rút dẫn lưu (giờ) 3,5 ± 1,1 4 ± 1,2 p>0,05 Nhận xét - Thời gian rút dẫn lưu lâu hơn ở nhóm chuyển phương pháp phẫu thuật nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p > 0,05. Bảng 3.35: Liên quan thời gian nằm viện với một số yếu tố Ngày nằm viện Tổng Kiểm định p ≤ 5 ngày > 5 ngày χ² <0,05 Phƣơng pháp phẫu thuật PTNSML 27 32 59 Chuyển phương pháp 0 6 6 Tổng 27 38 65 Biến chứng Không biến chứng 25 29 54 χ² >0,05 Có biến chứng 2 9 11 Thời gian phẫu thuật n = 27 80,9±32,2 T - test >0,05 n = 38 89,9±45,0 Thời gian dẫn lƣu n = 25 3,0 ± 0,6 T - test <0,05 n = 36 3,9 ± 1,1 Điểm đau n = 27 2,6 ± 0,5 T - test <0,05 n = 38 3,3 ± 1,2 Nhận xét 95 - 100% các trường hợp ở nhóm chuyển phương pháp phẫu thuật có thời gian nằm viện hơn 5 ngày. So sánh với nội soi hoàn toàn có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. - 9/11 trường hợp có biến chứng cần nhiều hơn 5 ngày nằm viện sau mổ - Với mốc so sánh 5 ngày nằm viện thì thời gian phẫu thuật của hai nhóm là tương đương nhau p > 0,05. - Thời gian dẫn lưu ở nhóm nằm viện lâu ngày dài hơn 3,9 ± 1,1 so với ± 0,6 hay nói cách khác thời gian dẫn lưu lâu thì cần nhiều ngày nằm viện hơn. - Điểm đau ở nhóm có thời gian nằm viện ngắn thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm nằm viện lâu p < 0,05. Bảng 3.36: Liên quan giữa đau sau mổ và phương pháp phẫu thuật Kiểm định T-test n = 65 Phương pháp phẫu thuật Nội soi hoàn toàn (n = 59) Chuyển phương pháp phẫu thuật(n = 6) p VAS 24h 2,8 ± 0,8 4,3 ± 1,5 >0,05 Số ngày giảm đau đường tiêm 3,19 ± 1,4 4,83 ± 1,1 <0,05 Nhận xét: - Phẫu thuật nội soi hoàn toàn có điểm đau thấp hơn so với nhóm chuyển phương pháp phẫu thuật (2,8 so với 4,3), nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. - Số ngày dùng thuốc giảm đau đường tiêm cũng ngắn hơn ở nhóm mổ nội soi hoàn toàn sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. 96 CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân u trung thất đƣợc phẫu thuật với phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ 4.1.1. Đặc điểm chung Tuổi Trong nhóm nghiên cứu có 65 bệnh nhân trong đó 59 trường hợp được phẫu thuật thành công với phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ. Trong đó, tuổi nhỏ nhất là 15, lớn nhất là 73, tuổi trung bình 52,03 ± 13,59 (tuổi), phân bố nhóm tuổi hay gặp nhất từ 40 đến 60. Chúng tôi gặp 23 trường hợp u tuyến ức với độ tuổi trung bình là 55 tuổi, có 14 trường hợp u quái trung thất tuổi trung bình là 41 tuổi (Biểu đồ 3.1). Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như ở nhiều nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước: Tác giả Ching-Feng Wu nghiên cứu 29 trường hợp phẫu thuật nội soi một lỗ u trung thất, có độ tuổi trung bình là 49,9 ± 15,5 [55] Zhenhuan Tian báo cáo kết quả nghiên cứu 108 ca u quái trung thất trong 16 năm (1992-2018) có độ tuổi trung bình là 31,14 ± 11,00 [95]. Trong nước, báo cáo của Huỳnh Quang Khánh, độ tuổi trung bình nhóm mổ nội soi là 43,52 ± 15,47 (tuổi) [90]. Tác giả Phạm Hữu Lư, tuổi trung bình trong nghiên cứu là 45,70 ± 13,20 tuổi [96]. Về liên quan giữa tuổi chẩn đoán và loại u trung thất, y văn mô tả một số loại u thường xuất hiện ở một độ tuổi nhất định, chẳng hạn như các loại u có nguồn gốc từ tế bào mầm (u quái) thường phát hiện ở tuổi thanh thiếu niên, trong khi các loại u tuyến ức thường được chẩn đoán ở độ tuổi trung niên. Theo nghiên cứu của Mohammad Vaziri: Hầu hết các khối u trung thất 47% được chẩn đoán trong thập niên thứ ba và thứ năm của cuộc đời. Tỷ lệ mắc 97 bệnh ác tính cao nhất xảy ra ở thập niên thứ tám 80% và thứ hai 79% thập kỷ và bệnh ác tính phổ biến nhất trong bốn thập niên đầu tiên của cuộc đời là ung thư hạch ác tính [84]. Giới tính Trong số liệu của chúng tôi, tỷ lệ nam/nữ = 0,475. Vấn đề liên quan giới tính với các khối u trung thất không thấy y văn mô tả. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nữ nhiều hơn nam, nhiều nghiên cứu cũng có kết quả tương tự: Tác giả Mai Văn Viện nghiên cứu 51 bệnh nhân u trung thất trong đó có 23 nam và 28 nữ [85], Trần Minh Bảo Luân báo cáo 55 trường hợp u trung thất phẫu thuật nội soi trong đó có 23 nam và 32 nữ [86]. Nghiên cứu của Huỳnh Quang Khánh, tỷ lệ nam/nữ là 50/63 [80]. 4.1.2. Triệu chứng lâm sàng Ở giai đoạn sớm, biểu hiện lâm sàng của u trung thất rất mơ hồ và không đặc hiệu, trong nghiên cứu của chúng tôi 20% là không có triệu chứng. Trong số có triệu chứng, hay gặp nhất là đau ngực 46,2%, có 8 trường hợp nhược cơ nhóm I, nhóm II, 1 trường hợp vào viện vì ho máu dai dẳng nguyên nhân là do u xâm lấn phổi (Bệnh nhân số 46 - Trần Quốc H.), 1 trường hợp bệnh nhân vào viện vì sốt trước mổ không tìm được căn nguyên nhiễm trùng, bệnh nhân này sau đó có biến chứng tan máu tự miễn chúng tôi cho rằng có thể sốt do phản ứng miễn dịch (Bệnh nhân số 53 – Lê Văn H.) (Biểu đồ 3.2). Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng và không triệu chứng khác nhau ở nhiều nghiên cứu: nghiên cứu của Akshatha Rao Aroor và cộng sự 94,3% bệnh nhân có triệu chứng, so với nghiên cứu được thực hiện bởi Singh và cộng sự (94,7%) [87] và Dubashi và cộng sự, (97%) [88]. Một số nghiên cứu khác báo cáo tỷ lệ biểu hiện triệu chứng là 61-88% [89] [102]. Tỷ lệ các trường hợp không có triệu chứng cao hơn được tìm thấy trong nghiên cứu của Vaziri và cộng sự (12%) [97], Adegboye và cộng sự (22,9%) [101]và Davis và cộng sự (38%) [91]. 98 Cohen và cs khi nghiên cứu 230 trường hợp bệnh nhân u trung thất nhận thấy rằng: 101/230 (43,9%) là không có triệu chứng, đau ngực và triệu chứng hô hấp là hay gặp nhất (17,4% và 18,7%) [92]. Trong báo cáo của Soner Gürsoy, từ năm 2000 đến năm 2007 có 34 ca u trung thất dạng nang trong đó có 21 bệnh nhân có triệu chứng chiếm 61%, đau ngực là triệu chứng thường gặp nhất (41%), các triệu chứng khác: Khó thở 3, ho khan 1, ho ra máu 1 [90]. Zhenhuan Tian tổng kết 108 bệnh nhân u quái trung thất lành tính nhận thấy có 40,7% là không triệu chứng, hay gặp nhất là đau ngực (36,1%), tức ngực (23,1%), sốt (12%), ho (7,4%), ho máu (1,8%) [83]. Nghiên cứu của Phạm Hữu Lư, nhận thấy có 31,17% là không triệu chứng, Đau ngực hay gặp nhất chiếm 61,04% [81]. Ngô Quốc Hưng báo cáo 170 trường hợp u trung thất trong đó 15,9% là phát hiện tình cờ, ho là triệu chứng hay gặp nhất 34,1%, đau ngực chiếm 21,8% [93]. Đau ngực là triệu chứng t

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdfluan_an_nghien_cuu_ung_dung_phau_thuat_noi_soi_mot_lo_trong.pdf
  • pdf2. Luan an tom tat - Viet.pdf
  • pdf3. Luan an tom tat - Eng.pdf
  • docx4. Diem moi cua luan an.docx
  • pdf5. Quyet dinh hoi dong cham luan an Ngo Gia Khanh - final.pdf
Tài liệu liên quan