Luận án Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi sử dụng tấm lưới nhân tạo 3D ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn hai bên người lớn

TVB theo vị trí giải phẫu trong mổ Túi thoát vị bên phải (n = 60) Túi thoát vị bên trái (n = 60) n Tỷ lệ n Tỷ lệ % Trực tiếp 40 66,7 36 60,0 Gián tiếp 20 33,3 24 40,0 Tổng 60 100 60 100 Nhận xét: - Phân loại thoát vị bẹn theo vị trí giải phẫu trong mổ + Bên phải: Thoát vị trực tiếp chiếm 66,7%, thoái vị gián tiếp 33,3% + Bên trái: Thoát vị trực tiếp chiếm 60,0%, thoái vị gián tiếp 40,0 % 66 Bảng 3.13. Phân loại thoát vị bẹn cả hai bên trong mổ Phân loại thoát vị bẹn cả hai bên trong mổ Tổng số túi thoát vị (n = 120) Tỷ lệ % Trực tiếp 76 63,3 Gián tiếp 44 36,7 Tổng 120 100 Nhận xét: Tính trên tổng 120 túi thoát vị, nhận định trong mổ thấy thoát vị trực tiếp chiếm đa số với 63,3% - Trong mổ không ghi nhận túi thoát vị nào có tạng chui vào. Bảng 3.14. Tương quan thoát vị bẹn hai bên trên một bệnh nhân Tương quan TVB hai bên trên một bệnh nhân Số bệnh nhân (n = 60) Tỷ lệ % Cả 2 bên cùng TV trực tiếp 36 60,0 Cả 2 bên cùng TV gián tiếp 20 33,3 1 bên trực tiếp, 1 bên gián tiếp 4 6,7 Tổng 60 100 Nhận xét: Đa số bệnh nhân có thoát vị bẹn 2 bên cùng là trực tiếp, chiếm 60% 4 bệnh nhân (6,7%) có phân loại TVB 2 bên khác nhau 67 Bảng 3.15. Phân loại thoát vị bẹn theo Nyhus trong mổ Phân loại TVB theo Nyhus trong mổ Túi thoát vị bên phải (n = 60) Túi thoát vị bên trái (n = 60) n Tỷ lệ n Tỷ lệ % I 3 5,0 1 1,7 II 13 21,7 19 31,7 IIIA 40 66,7 36 60,0 IIIB 4 6,7 4 6,7 Tổng 60 100 60 100 Nhận xét: - Phân loại thoát vị bẹn theo Nyhus trong mổ: Ở cả bên phải và bên trái, thoát vị bẹn Nyhus IIIA chiếm đa số với lần lượt 66,7% và 60,0% Bảng 3.16. Phân loại thoát vị bẹn theo Nyhus cả hai bên trong mổ Phân loại thoát vị bẹn theo Nyhus cả hai bên trong mổ Tổng số túi thoát vị (n = 120) Tỷ lệ % I 4 3,3 II 32 26,7 IIIA 76 63,3 IIIB 8 6,7 Tổng 120 100 Nhận xét: Tính trên tổng 120 túi thoát vị, nhận định trong mổ thấy thoát vị Nyhus IIIA chiếm đa số với 63,3% 68 Bảng 3.17. Đường kính túi thoát vị trong mổ Đường kính túi thoát vị Túi thoát vị bên phải (n = 60) Túi thoát vị bên trái (n = 60) n Tỷ lệ n Tỷ lệ % < 1,5 cm 10 16,7 6 10,0 1,5 - < 3 cm 45 75,0 47 78,3 ≥ 3 cm 5 8,3 7 11,7 Đường kính trung bình (Nhỏ nhất – lớn nhất) 2,08 ± 0,56 cm (1,1 – 3,2 cm) 2,24 ± 0,52 cm (1,2 – 3,5 cm) p > 0,05 Nhận xét: Đường kính trung bình túi TV bên phải là 2,08 ± 0,56 cm, bên trái là 2,24 ± 0,52 cm. Không có sự khác biệt về đường kính của túi TV 2 bên (p > 0,05) Đường kính túi TV từ 1,5 - < 3cm chiếm đa số với tỷ lê 75% (bên phải) và 78,3% (bên trái). Bảng 3.18. Phân loại đường kính túi thoát vị cả hai bên trong mổ Đường kính túi thoát vị Tổng số túi thoát vị (n = 120) Tỷ lệ % < 1,5 cm 16 13,3 1,5 - < 3 cm 92 76,7 ≥ 3 cm 12 10 Tổng 120 100 Nhận xét: 92 túi thoát vị (76,7%) có đường kính từ 1,5 - < 3 cm 69 Bảng 3.19. Đường kính túi thoát theo phân loại vị trí giải phẫu Phân loại túi thoát vị theo vị trí giải phẫu Số lượng túi TV Đường kính túi thoát vị (cm) Hẹp nhất Trung bình Rộng nhất Thoát vị trực tiếp 76 1,1 2,10 ± 0,51 3,3 Thoát vị gián tiếp 44 1,1 2,26 ± 0,59 3,5 p > 0,05 Nhận xét: Đường kính trung bình túi TV trực tiếp là 2,10 ± 0,51 cm, gián tiếp là 2,26 ± 0,59 cm. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Bảng 3.20. Đường kính túi thoát theo phân loại Nyhus Phân loại túi thoát vị theo phân loại Nyhus Số lượng túi TV Đường kính túi thoát vị (cm) Hẹp nhất Trung bình Rộng nhất I 4 1,1 1,23 ± 0,13 1,4 II 32 1,8 2,15 ± 0,31 2,9 IIIA 76 1,1 2,10 ± 0,51 3,3 IIIB 8 3,0 3,20 ± 0,18 3,5 p < 0,01 Nhận xét: Đường kính trung bình túi TV Nyhus I là nhỏ nhất (1,23 ± 0,13 cm), Nyhus IIIB là lớn nhất (3,20 ± 0,18 cm). Có sự khác biệt về đường kính túi thoát vị giữa các nhóm TV phân loại Nyhus (p < 0,01) 70 3.2. Kết quả PTNS đặt tấm lưới nhân tạo 3D điều trị TVB hai bên 3.2.1. Kết quả trong mổ 3.2.1.1. Bước 1: Đặt trocar và phẫu tích khoang trước phúc mạc Bảng 3.21. Phương pháp phẫu tích khoang trước phúc mạc Phương pháp phẫu tích khoang trước phúc mạc Số bệnh nhân (n = 60) Tỷ lệ % Lóc tách bằng ngón tay và khí CO2 55 91,7% Bằng bóng chuyên dụng 2 3,3% Kết hợp lóc tách bằng ngón tay, khí CO2 và móc điện 3 5,0% Nhận xét: - Đa số trường hợp chúng tôi phẫu tích tạo khoang trước phúc mạc bằng ngón tay và khí CO2, chiếm 91,7%. Bảng 3.22. Kết quả bước 1 Kết quả bước 1 Số BN (n = 60) Tỷ lệ % Xử lý khó khăn (Nếu có) Thuận lợi 51 85,0 Khó khăn Thành bụng dính 1 1,7 Gỡ dính Thành bụng dày 2 3,3 Phẫu tích bằng bóng Thủng phúc mạc 4 6,7 Kẹp Clip lỗ thủng Dính và thủng phúc mạc 2 3,3 Gỡ dính, kẹp clip lỗ thủng Nhận xét: 85% BN được thực hiện bước 1 thuận lợi. 15,0% có khó khăn, trong đó 6,7% thủng phúc mạc đơn thuần. 71 3.2.1.2. Bước 2: Bộc lộ túi thoát vị Bảng 3.23. Kết quả bước 2 Kết quả bước 2 Số BN (n = 60) Tỷ lệ % Xử lý khó khăn (nếu có) Thuận lợi 56 93,3 Khó khăn Chảy máu nhánh ĐM thượng vị dưới 2 3,3 Đốt điện cầm máu Thành bụng dính 1 1,7 Gỡ dính bằng móc điện Thủng phúc mạc 1 1,7 Tiến hành phẫu tích bình thường, sau dùng kim Veress để xả khí Nhận xét: 93,3% BN được thực hiện bước 2 thuận lợi, 6,7% có khó khăn do chảy máu nhánh ĐM thượng vị dưới, thành bụng dính hoặc thủng phúc mạc. 3.2.1.3. Bước 3: Phẫu tích và xử lý túi thoát vị Bảng 3.24. Phẫu tích và xử lý túi thoát vị từng bên Phẫu tích và xử lý túi thoát vị Túi thoát vị bên phải (n = 60) Túi thoát vị bên trái (n = 60) n Tỷ lệ n Tỷ lệ % Đẩy túi thoát vị vào ổ bụng 40 66,7 36 60,0 Thắt và cắt túi thoát vị 20 33,3 24 40,0 Tổng 60 100 60 100 Nhận xét: Tỷ lệ đẩy túi thoát vị vào ổ bụng chiếm tỷ lệ 66,7% túi TVB phải và 60% túi TVB trái. 72 Bảng 3.25. Phẫu tích và xử lý túi thoát vị hai bên Phẫu tích và xử lý túi thoát vị Tổng số túi thoát vị (n = 120) Tỷ lệ % Đẩy túi thoát vị vào ổ bụng 76 63,3 Thắt và cắt túi thoát vị 44 36,7 Tổng 120 100 Nhận xét: - 76 túi thoát vị bẹn trực tiếp (63,3%) được đẩy vào trong ổ bụng - 44 túi thoát vị gián tiếp (36,7%) được thắt và cắt tại cổ túi thoát vị Bảng 3.26. Kết quả bước 3 Kết quả bước 3 Số BN (n = 60) Tỷ lệ % Xử lý khó khăn (nếu có) Thuận lợi 58 96,6 Khó khăn Tổn thương đứt ĐM thượng vị dưới bên phải 1 1,7 Thêm 1 trocar 10 mm hỗ trợ kep clip cầm máu Tổn thương bó mạch thừng tinh phải 1 1,7 Đốt điện cầm máu Nhận xét: 96,6% BN được thực hiện bước 3 thuận lợi. 3,4% có khó khăn đều nằm ở bên phải, bao gồm tổn thương ĐM thượng vị dưới và tổn thương bó mạch thừng tinh phải. 73 3.2.1.4. Bước 4: Đặt và cố định lưới nhân tạo Bảng 3.27. Loại lưới nhận tạo 3D sử dụng trong mổ Loại lưới nhân tạo 3D sử dụng trong mổ Túi thoát vị bên phải (n = 60) Túi thoát vị bên trái (n = 60) n Tỷ lệ n Tỷ lệ % Lưới nhỏ 8,5 x 13,7 cm 48 80,0 48 80,0 Lưới to 10,8 x 16 cm 12 20,0 12 20,0 Tổng 60 100 60 100 Nhận xét: Tất cả BN đươc phục hồi thành bẹn mỗi bên bằng một tấm lưới nhân tạo 3D để che phủ hoàn toàn lỗ cơ lược. Đa số trường hợp (80,0%) sử dụng tấm loại nhỏ 8,5 x 13,7 cm Bảng 3.28. Loại lưới 3D sử dụng theo đường kính túi thoát vị Loại lưới 3D sử dụng Số lượng túi TV Đường kính túi thoát vị (cm) Hẹp nhất Trung bình Rộng nhất Lưới nhỏ 96 1,1 2,03 ± 0,46 3,0 Lưới to 24 1,2 2,66 ± 0,57 3,5 p < 0,01 Nhận xét: Loại lưới to được sử dụng đối với những túi thoát vị có đường kính trung bình 2,66 ± 0,57 cm, trong khi đó lưới nhỏ được sử dụng với túi thoát vị có đường kính 2,03 ± 0,46 cm. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) 74 Bảng 3.29. Loại lưới 3D sử dụng theo phân loại Nyhus Loại lưới 3D sử dụng Loại lưới 3D Tổng Lưới nhỏ Lưới to I (n = 4) 4 100% 0 0% 4 100% II (n = 32) 30 93,75% 2 6,25% 32 100% IIIA (n = 76) 62 81,58% 14 18,42% 76 100% IIIB (n = 8) 0 0% 8 100% 8 100% Nhận xét: Đối với phân loại Nyhus I, II, IIIA chủ yếu sử dụng lưới 3D kích thước nhỏ với tỷ lệ lần lượt 100%, 93,75% và 81,58% 100% túi thoát vị Nyhus IIIB được sử dụng lưới 3D loại to Bảng 3.30. Cố định tăng cường lưới Cố định tăng cường lưới Túi thoát vị bên phải (n = 60) Túi thoát vị bên trái (n = 60) n Tỷ lệ n Tỷ lệ % Không cố định tăng cường 59 98,3 60 100 Khâu tăng cường 1 1,7 0 0 Tổng 60 100 60 100 Nhận xét: Hầu hết các trường hợp (98,3%) chúng tôi không cần cố định lưới 1 BN (1,7%) phải khâu căng cường lưới qua nội soi bằng chỉ Vicyl 3/0 sau khi đặt. 75 Bảng 3.31. Kết quả bước 4 Kết quả bước 4 Số BN (n = 60) Tỷ lệ % Xử lý khó khăn (Nếu có) Thuận lợi 92 86,7 Khó khăn Lưới bị mắc vào trocar 10 mm 5 8,3 Cuộn chặt lại lưới quấn quanh dissector để đưa qua trocar 10 mm Phẫu tích khoang trước phúc mạc không đủ rộng 3 5,0 Dùng móc điện gỡ dính mở rộng khoang trước phúc mạc để đặt vừa lưới Nhận xét: 86,7% BN được thực hiện bước 4 thuận lợi. 13,3% có khó khăn do lưới bị mắc vào trocar 10mm hoặc phẫu tích khoang trước phúc mạc không đủ rộng. 3.2.1.5. Bước 5: Xả khí CO2, đóng bụng Kết quả bước 5: 100% thuận lợi, không có khó khăn gì. 3.2.1.6. Tổng số tai biến trong mổ Bảng 3.32. Tổng số tai biến trong mổ Tai biến trong mổ Số BN (n = 60) Tỷ lệ % Thủng phúc mạc 5 8,3 Chảy máu nhánh ĐM thượng vị dưới 1 1,7 Thủng phúc mạc và chảy máu nhánh ĐM thượng vị dưới 1 1,7 Thủng phúc mạc và đứt ĐM thượng vị dưới 1 1,7 Tổn thương bó mạch thừng tinh 1 1,7 Tổng 9 15,0 Nhận xét: Tổng số tai biến theo các bước ghi nhận là 9 trường hợp (15,0%), chủ yếu là thủng phúc mạc đơn thuần (8,3%) 76 3.2.1.7. Thêm trocar/ chuyển phương pháp phẫu thuật 1 trường hợp (1,7%) thêm trocar 10mm vùng hố chậu trái để xử lý tai biến Không trường hợp nào phải chuyển phương pháp phẫu thuật 3.2.1.8. Thời gian đặt – cố định lưới và tổng thời gian phẫu thuật Bảng 3.33. Thời gian cố định lưới và tổng thời gian phẫu thuật (n = 60) Ngắn nhất Trung bình Dài nhất Thời gian đặt và cố định lưới (phút) 15 21,1 ± 4,1 40 Tổng thời gian phẫu thuật (phút) 60 74,9 ± 10,4 100 Nhận xét: Thời gian đặt và cố định lưới trung bình là 21,1 ± 4,1 phút Tổng thời gian phẫu thuật trung bình là 74,9 ± 10,4 phút 3.2.2. Kết quả sớm 3.2.2.1. Thời gian và tình trạng đau sau mổ theo thang điểm VAS Bảng 3.34. Đánh giá mức độ đau sau mổ theo thang điểm VAS Mức độ đau Ngày sau mổ Đau rất nhẹ Đau nhẹ Đau vừa Đau nhiều Điểm VAS trung bình Ngày thứ nhất Số BN (n = 60) 0 7 50 3 5,1 ± 0,6 Tỷ lệ % 0% 11,7% 83,3% 5,0% Ngày thứ hai Số BN (n = 60) 7 50 3 0 3,0 ± 0,7 Tỷ lệ % 11,7% 83,3% 5,0% 0% Ngày thứ ba Số BN (n = 60) 57 2 1 0 0,9 ± 0,9 Tỷ lệ % 95,0% 3,3% 1,7% 0% Nhận xét: Thời gian đau sau mổ trung bình 2,2 ± 1,7 ngày. Mức độ đau theo thang điểm VAS giảm dần từ ngày thứ nhất đến ngày thứ 3 77 3.2.2.2. Thời gian trung tiện và trở lại sinh hoạt bình thường sau mổ Bảng 3.35. Thời gian trung tiện và trở lại sinh hoạt bình thường sau mổ (n = 60) Ngắn nhất Trung bình Dài nhất Trung tiện sau mổ (ngày) 1 1,1 ± 0,2 2 Thời gian trở lại sinh hoạt bình thường sau mổ (ngày) 1 1,8 ± 0,5 4 Nhận xét: - Thời gian trung tiện trở lại trung bình là 1,1 ± 0,2 ngày - Thời gian trở lại sinh hoạt bình thường sau mổ trung bình là 1,8 ± 0,5 ngày. 3.2.2.3. Biến chứng sớm Bảng 3.36. Biến chứng sớm Biến chứng sớm Số bệnh nhân (n = 60) Tỷ lệ % Tụ máu vùng bẹn bìu 3 5,0% Nhiễm khuẩn vết mổ 1 1,7% Tê bì vùng đùi ngoài 1 1,7% Bí tiểu và tê bì vùng đùi ngoài 1 1,7% Tổng 6 10,0% Nhận xét: - Biến chứng sớm gặp ở 6/ 60 bệnh nhân (10,0%) - Trong đó tụ máu vùng bẹn bìu chiếm đa số với 5,0% 78 3.2.2.4. Thời gian nằm viện sau mổ Bảng 3.37. Thời gian nằm viện sau mổ Biến chứng sớm Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) p Ngắn nhất Trung bình Dài nhất Có biến chứng 6 7,33 ± 1,03 9 < 0,01 Không biến chứng 3 3,59 ± 0,63 5 Chung cả 2 nhóm 3 3,97 ± 1,31 9 Nhận xét: - Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 3,97 ± 1,31 ngày, ngắn nhất là 3, dài nhất là 9 ngày - Thời gian nằm viện sau mổ của nhóm có biến chứng (7,33 ± 1,03 ngày) dài hơn nhóm không biến chứng (3,59 ± 0,63 ngày). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 3.2.2.5. Đánh giá kết quả sớm Bảng 3.38. Đánh giá kết quả sớm Đánh giá kết quả sớm Số bệnh nhân (n = 60) Tỷ lệ % Tốt 54 90,0 Khá 5 8,3 Trung bình 1 1,7 Kém 0 0 Nhận xét: - Kết quả sớm của BN đa phần đạt mức tốt, chiếm 90,0%. 79 3.2.3. Kết quả xa 3.2.3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo dõi sau mổ Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân theo dõi xa Nhận xét: - 57/ 60 BN (95,0%) được theo dõi xa và khám lại. - 3 bệnh nhân (5,0%) mất liên lạc. 3.2.3.2. Kết quả khám lại tại các thời điểm Bảng 3.39. Kết quả khám lại sau mổ 1 tháng đến 2 năm Thời điểm khám lại Số BN khám lại Biến chứng (n/ tỷ lệ %) Tái phát (n/ tỷ lệ %) Đau mạn tính vùng bẹn Đau thừng tinh và tinh hoàn 1 tháng 57 1 (1,8%) 0 0 6 tháng 49 0 0 0 1 năm 40 0 0 0 2 năm 27 0 0 0 Nhận xét: - Thời gian theo dõi sau mổ trung bình là 21,8 ± 12,6 tháng. Ngắn nhất là 1 tháng, dài nhất là 47 tháng. - Tại thời điểm 1 tháng sau mổ, phát hiện 1 BN (1,8%) đau mạn tính vùng bẹn 80 3.2.3.3. Đánh giá kết quả sau 1 tháng Bảng 3.40. Đánh giá kết quả sau 1 tháng Đánh giá kết quả sau 1 tháng Số bệnh nhân (n = 57) Tỷ lệ % Tốt 56 98,2% Khá 1 1,8% Trung bình 0 0% Kém 0 0% Nhận xét: Khám lại sau 1 tháng có 57 BN và được đánh giá với kết quả như sau: - Tốt có 56 BN (98,2%); khá 1 BN (1,8%); trung bình 0%; kém 0% 3.2.3.4. Đánh giá kết quả sau 6 tháng, 1 năm và 2 năm Khám lại sau 6 tháng có 49 BN, kết quả 100% tốt. Khám lại sau 1 năm có 40 BN, kết quả 100% tốt. Khám lại sau 2 năm có 27 BN, kết quả 100% tốt. 3.2.3.5. Đánh giá kết quả xa tại thời điểm kết thúc nghiên cứu Bảng 3.41. Đánh giá kết quả xa tại thời điểm kết thúc nghiên cứu Đánh giá kết quả xa Số bệnh nhân (n = 57) Tỷ lệ % Tốt 56 98,2% Khá 1 1,8 Trung bình 0 0% Kém 0 0% Nhận xét: Tính đến thời điểm kết thúc nghiên cứu (tháng 12/ 2020) có tổng số 57 BN được khám lại. Ghi nhận 1 trường hợp biến chứng đau mạn tính vùng bẹn bìu, không có bệnh nhân nào tái phát. Đánh giá kết quả xa: Tốt có 56 BN (98,2%); khá 1 BN (1,8%); trung bình 0%; kém 0%. 81 Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm bệnh lý TVB hai bên ở người lớn được PTNS đặt lưới 3D ngoài phúc mạc 4.1.1. Đặc điểm chung 4.1.1.1. Tuổi, giới Kết quả nghiên cứu thấy tuổi trung bình của BN là 51,0 ± 19,0 tuổi, nhỏ nhất là 18, lớn nhất là 84 tuổi. Tuổi trung bình của BN TVB hai bên trong nghiên cứu của Aloysius U.S. [85], Juan M.S.G [68], Markus Gass [2] và Lau H. [64] lần lượt là 56,21 ± 15,26 tuổi, 43 tuổi, 54,6 tuổi và 67 ± 10 tuổi. Đa số BN trong nhóm dưới 60 tuổi chiếm 56,7%. Tác giả Kalpesh H. Patel thấy BN có tuổi dao động từ 21 – 70, trong đó nhóm từ 41 – 50 tuổi chiếm đa số với 31,67%, nhóm 51 – 60 tuổi chiếm 21,67% [14]. Chúng tôi có cùng nhận định: Phần lớn BN thuộc nhóm tuổi lao động chính trong xã hội, vì vậy việc thực hiện PTNS sửa chữa TVB hai bên cùng một thì giúp cho BN tránh được 2 cuộc phẫu thuật, thời gian nằm viện ngắn, quay trở lại với cuộc sống và lao động sớm hơn được cho là yếu tố quan trọng và được các BN quan tâm [14]. Ngoài ra nhóm ≥ 60 tuổi chiếm 43,3%. Đa phần các nghiên cứu đều thấy rằng tỷ lệ mắc TVB hai bên ở nam cao hơn nữ. Tất cả BN của chúng tôi đều là nam giới. Tương tự các nghiên cứu khác ghi nhận tỷ lệ nam mắc TVB hai bên từ 96,3 – 100% [2], [64], [14]. Nghiên cứu của Aloysius U.S. và cs với 308 BN thoát vị bẹn hai bên, trong đó có 302 BN (98,1%) là nam và 6 BN nữ (1,9%) [85] Các tác giả giải thích có sự chênh lệch về giới tính do theo cấu trúc giải phẫu, ở nam giới ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong thời kỳ phôi thai, tinh hoàn xuống bìu kéo theo phúc mạc tạo thành ống phúc tinh mạc. Sau khi tinh hoàn đã xuống bìu, ống bẹn sẽ chứa thừng tinh, là điểm yếu dễ gây thoát vị. Mặt khác nam giới thường có nhiều nguy cơ gây tăng áp lực ổ bụng hơn như lao động nặng, u xơ tiền liệt tuyến và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, [2], [64], [14]. 82 4.1.1.2. Nghề nghiệp Theo kết quả bảng 3.2, đa phần BN thuộc nhóm hưu trí và lao động tự do với tỷ lệ 36,7% và 36,7%. BN là sinh viên, nhân viên văn phòng mắc bệnh với tỷ lệ thấp 8,3% và 6,7%. Kết quả tương tự nghiên cứu của Phan Đình Tuấn Dũng với nhóm BN hưu trí chiếm 47,8%, 38,8% BN là nông dân [4]. Nghiên cứu của Aloysius và cs [85] thấy trong các trường hợp TVB hai bên, có 138 BN (44,8%) là nông dân, nghệ nhân 74 BN (24,0%), nghề khác 96 BN (31,2%). Các tác giả cho rằng những công việc nặng nhọc, gắng sức gây tăng áp lực ổ bụng thường xuyên làm tăng nguy cơ TVB hai bên [85], [4]. Mặc dù vậy, kết quả của chúng tôi thấy sự liên quan là không thực sự rõ ràng, có thể do cỡ mẫu nghiên cứu còn nhỏ nên việc đánh giá chưa đầy đủ. 4.1.1.3. Bệnh nội khoa kết hợp Theo các nghiên cứu, TVB mắc phải, đặc biệt là TVB hai bên hay gặp ở những người trưởng thành và người già do tổ chức thành bụng (cân, cơ, PM) bị biến đổi, suy yếu, mô bị lão hóa, thay đổi tổ chức liên kết trở nên lỏng lẻo, đàn hồi kém dẫn đến thành bụng ở vùng bẹn bị suy yếu, dễ gây ra TVB. Bên cạnh đó, các bệnh lý nội khoa kết hợp có thể vừa là yếu tố nguy cơ gây TVB do làm tăng áp lực thường xuyên trong ổ bụng (xơ gan cổ trướng; ho, khó thở kéo dài trong viêm phế quản mạn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; tắc nghẽn đường niệu do phì đại lành tính tuyến tiền liệt, táo bón,) cũng có thể gây ảnh hưởng tới lựa chọn điều trị PTNS và kết quả phẫu thuật (Tăng huyết áp, đái tháo đường,) [4], [60] Kết quả nghiên cứu của chúng tôi: 17/60 BN (28,3%) có bệnh nội khoa kết hợp. Trong đó phì đại tiền liệt tuyến chiếm đa số với 13,3%; tăng huyết áp 11,7%, đái tháo đường 3,3%. Kết quả tương tự tác giả Trịnh Văn Thảo [60] 23,4% có bệnh nội khoa và các yếu tố nguy cơ kết hợp bao gồm 9,1% phì đại tiền liệt tuyến chưa được điều trị; 5,2% ho do viêm phế quản mạn tính; 3,9% tăng huyết áp; 1,3% táo bón kéo dài; 1,3% béo phì; 2,6% thiếu máu cơ tim. Phan Đình Tuấn Dũng thấy 28,3% có tình trạng táo bón kéo dài, 4,5% phì đại lành tính tuyến tiền liệt, bệnh lý về hô hấp 3%, 83 tăng huyết áp 4,5% [4]. Al-Shemy và cs thấy rằng phần lớn BN là nông dân và mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, tăng sản lành tính tuyến tiền liệt và hút thuốc lá lần lượt là 22,5%, 12,5% và 37,5% bệnh nhân [33]. Nghiên cứu của Aloysius và cs [85] thấy 59 BN (19,2%) thoát vị hai bên liên quan đến tăng áp lực trong ổ bụng do tắc nghẽn đường tiểu, cổ trướng, béo phì và các bệnh hô hấp mãn tính. Đáng chú ý, 36 BN (11,7%) tiền sử gia đình có người bị thoát vị bẹn. Nhìn chung, các nghiên cứu đều cho thấy sự xuất hiện của nhiều bệnh đi kèm ở những bệnh nhân lớn tuổi đồng thời làm tăng nguy cơ thoát vị hai bên [85], [33]. Một vấn đề lớn có thể phát sinh ở những bệnh nhân bị thoát vị bẹn lớn, hai bên là khi nội dung của khối thoát vị đã nằm bên ngoài khoang trong ổ bụng trong một thời gian dài làm hệ thống cân cơ vùng bẹn giãn kép dài dẫn đến suy yếu, bên cạnh đó là tình trạng viêm dính hoặc thoát vị kẹt (thoát vị không phục vị) gây khó khăn trong quá trình phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật nội soi [85], [33]. Chúng tôi cho rằng việc đánh giá toàn diện và điều trị và kiểm soát các bệnh lý nội khoa phối hợp trước và sau mổ giúp làm giảm nguy cơ tai biến, biến chứng và tái phát trong các phẫu thuật điều trị TVB nói chung và PTNS TEP đặt lưới 3D trong TVB hai bên nói riêng. 4.1.1.4. Tiền sử phẫu thuật vùng bụng Tiền sử phẫu thuật vùng bụng của bệnh nhân TVB luôn được các PTV quan tâm, đặc biệt đối với các PT vùng bẹn bụng. Đối với PTNS TEP điều trị thoát vị bẹn hai bên, các sẹo mổ vùng bẹn bụng ít nhiều sẽ gây ra tình trạng dính giữa phúc mạc với lớp cân cơ thành bụng trước. Do đó, có thể gây khó khăn trong các bước đặt trocar, tạo khoang trước phúc mạc, phẫu tích và nhận định các mốc giải phẫu, làm tăng nguy cơ tai biến (thủng phúc mạc, chảy máu, tổn thương thần kinh,...), biến chứng sau mổ, đồng thời tăng tỷ lệ chuyển phương pháp từ PTNS TEP thành TAPP hoặc chuyển mổ mở. Ngoài ra, các sẹo mổ vùng tầng trên ổ bụng thường ít ảnh hưởng tới phẫu thuật. Trước đây, nhiều tác giả cho rằng sẹo mổ cũ dưới rốn là một chống chỉ định 84 của PTNS điều trị TVB. Ngày nay, cùng với sự phát triển và thành thục trong kỹ thuật PTNS, nhiều nghiên cứu đã chứng minh PTNS điều trị TVB, đặc biệt là TVB hai bên vẫn được thực hiện an toàn và hiệu quả ngay cả khi BN có sẹo mổ cũ vùng bụng dưới [60], [86], [87] Từ năm 2001 - 2004, Al-Sahaf O. và cs đã PTNS TEP điều trị TVB cho 108 BN, trong đó 17 trường hợp có sẹo mổ cũ dưới rốn, kết quả cho thấy chỉ có 1 BN phải chuyển mổ mở, 1 BN chảy máu sau mổ phải mổ dẫn lưu, tất cả các trường hợp còn lại đều thành công với tỷ lệ biến chứng thấp [86]. Một nghiên cứu khác của Ramshaw B. trên 192 BN (với 245 túi thoát vị), trong đó 45 trường hợp với 55 sẹo mổ cũ ở thành bụng dưới được PTNS TEP cho thấy tỷ lệ tai biến ở nhóm có sẹo mổ là 23,1%, cao hơn nhóm không có sẹo mổ là 11,3% [87] Tại Việt Nam, nghiên cứu của Trịnh Văn Thảo (2010) [60] cho thấy: có 8 trường hợp sẹo mổ dưới rốn (10,4%), trong đó 1 sẹo theo đường mổ thoát vị bẹn bên phải điều trị tinh hoàn ẩn, 4 (5,2%) sẹo do mổ thoát vị bẹn tái phát, và 3 trường hợp (3,9%) sẹo mổ cắt ruột thừa đường McBurney cùng bên với thoát vị. Trong 8 trường hợp có vết mổ cũ dưới rốn 3 trường hợp không xuất hiện biến chứng trong phẫu thuật, 4 trường hợp bị thủng phúc mạc trong quá trình phẫu tích bộc lộ khoang ngoài phúc mạc nhưng không cần xử trí gì, 1 trường hợp rách nhánh nhỏ bó mạch thượng vị dưới do sẹo làm dính phúc mạc. Không có trường hợp nào phải chuyển sang mổ mở hoặc phải can thiệp phức tạp [60] Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 4/60 BN (6,7%) có tiền sử phẫu thuật vùng bụng dưới, trong đó 2 trường hợp PTNS cắt ruột thừa chiếm 3,3%, 1 PTNS cắt túi mật (1,7%) và 1 mổ mở cắt ruột thừa (1,7%). Tất cả những trường hợp này đều có tình trạng dính tại vết mổ vùng rốn gây khó khăn khi thao tác kỹ thuật (sẽ phân tích kỹ hơn ở phần dưới). Chúng tôi tiến hành gỡ dính cẩn thận, mặc dù gặp một số tai biến nhưng đều được xử trí phù hợp mà không phải chuyển đổi phương pháp mổ. Chúng tôi có cùng nhận định với các tác giả trong và ngoài nước: PTNS điều trị thoát vị bẹn theo phương pháp TEP có thể áp dụng trong mọi trường hợp thoát vị 85 bẹn ở người trưởng thành, ngay cả khi có sẹo mổ cũ vùng bụng dưới, đặc biệt là chỉ định tốt đối với thoát vị bẹn 2 bên, thoát vị bẹn tái phát sau lần mổ mở trước đó 4.1.1.5. Phân loại sức khỏe theo ASA Chỉ số ASA dùng để đánh giá và phân loại yếu tố nguy cơ gây mê hồi sức của BN, giúp PTV cân nhắc lựa chọn chỉ định mổ và phương pháp vô cảm phù hợp với thể trạng sức khỏe của BN. Đặc biệt trong PTNS TEP điều trị TVB hai bên, vì đa phần các tác giả cho rằng gây mê nội khí quản là an toàn và phù hợp với phẫu thuật này. Đa số BN của chúng tôi có điểm phân loại ASA I và II chiếm 46,7% và 53,3%. Điều đó cho thấy có thể tiến hành PTNS an toàn khi kéo dài thời gian PT. Kết quả tương tự nghiên cứu của Kockerling F. [67] đa số là ASA II 58,37%, ASA I 29,65%, ASA III 11,8% và 0,19% ASA IV. Phan Đình Tuấn Dũng có 68,7% BN xếp loại ASA I và 31,3% ASA II [4]. Markus Gass thấy điểm ASA trung bình của nhóm BN TVB hai bên là 1,5 [2] Các tác giả cho rằng đối với những BN có bệnh kết hợp như tăng huyết áp, đái tháo đường,đều được khám và phối hợp điều trị với chuyên khoa, khi bệnh kết hợp ổn định mới cho phép tiến hành phẫu thuật, qua đó làm giảm tỷ lệ tai biến, biến chứng [2], [67] 4.1.1.6. Phân loại theo chỉ số khối cơ thể (BMI) Theo kết quả bảng 3.5, chỉ số BMI trung bình của BN là 21,6 ± 2,4 kg/m2, nhỏ nhất là 17,0. Lớn nhất là 27,6 kg/m2. Đa số BN thuộc nhóm phân loại BMI bình thường (78,3%), 6 BN (10%) xếp loại gầy và 7 BN (11,7%) thừa cân. Kết quả tương tự nghiên cứu của Phan Đình Tuấn Dũng cho thấy có 88,1% bệnh nhân có BMI trong giới hạn bình thường, chỉ có 5 BN (7,4%) thừa cân [4]. Trong PTNS TEP điều trị TVB hai bên, chỉ số BMI ngoài phản ánh thể trạng của BN, các tác giả chú ý để tiên lượng những khó khăn trong quá trình thực hiện phẫu thuật. Chúng tôi thấy rằng, ở những BN thừa cân, béo phì, lớp mỡ dưới da dày có thể gây khó khăn khi đặt trocar và phẫu tích khoang trước phúc mạc, ngoài ra còn khó khăn trong phẫu tích và xác định các mốc giải phẫu. Ngược lại, đối với 86 những BN quá gầy, quá trình phẫu tích bộc lộ khoang trước phúc mạc cũng gặp khó khăn do thành bụng mỏng, dễ dẫn đến tai biến thủng phúc mạc.