Luận án Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật thay van động mạch chủ bằng van sinh học không gọng freedom solo

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt trong luận án

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các sơ đồ

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1. TỔNG QUAN 3

1.1. Giải phẫu tim ứng dụng trong phẫu thuật thay van động mạch chủ bằng van sinh học không gọng Freedom Solo. 3

1.2. Bệnh van động mạch chủ và chỉ định phẫu thuật 7

1.2.1. Hẹp van động mạch chủ 7

1.2.2. Hở van động mạch chủ 14

1.3. Các phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh van động mạch chủ đơn thuần. 21

1.3.1. Phẫu thuật sửa van 21

1.3.2. Phẫu thuật tái tạo van – phương pháp Ozaki 22

1.3.3. Phẫu thuật thay van động mạch chủ kinh điển 23

1.4. Van nhân tạo sinh học không gọng Freedom Solo 27

1.4.1. Đặc điểm cấu tạo 27

1.4.2. Kỹ thuật thay van 29

1.4.3. Tình hình nghiên cứu ứng dụng van Freedom Solo 31

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1. Đối tượng nghiên cứu 36

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 36

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 36

2.2. Phương pháp nghiên cứu 36

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 36

2.2.2. Chọn mẫu 36

2.2.3. Các quy trình áp dụng 37

2.2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu 51

2.2.5. Thu thập và xử lý số liệu 64

2.3. Đạo đức nghiên cứu 65

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 67

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ. 67

3.1.1. Đặc điểm chung 67

3.1.2. Các bệnh lý phối hợp 68

3.1.3. Đặc điểm lâm sàng 69

3.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng 69

3.1.5. Nguy cơ phẫu thuật 74

3.2. Đặc điểm trong mổ 75

3.2.1. Hoàn cảnh phẫu thuật 76

3.2.2. Đường bơm dung dịch liệt tim 76

3.2.3. Hình thái thành ĐMC và dạng tổn thương van 76

3.2.4. Cỡ van thay thế 76

3.2.5. Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể và cặp ĐMC 77

3.3. Kết quả sớm 78

3.3.1. Thời gian thở máy và nằm viện sau mổ 78

3.3.2. Lượng máu mất và các chế phẩm máu truyền sau mổ 79

3.3.3. Thay đổi các thành phần huyết học sau mổ 80

3.3.4. Biến chứng sớm 85

3.3.5. Tử vong sớm 87

3.4. Kết quả trung hạn 87

3.4.1. Xác suất sống sau mổ 88

3.4.2. Xác suất không phải mổ lại 90

3.4.3. Biến chứng khi theo dõi trung hạn 91

3.4.4. Thay đổi về cơ năng theo phân độ NYHA 91

3.4.5. Kết quả theo dõi siêu âm tim 92

Chương 4. BÀN LUẬN 101

4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được phẫu thuật thay van Freedom Solo. 101

4.1.1. Đặc điểm chung. 101

4.1.2. Đặc điểm lâm sàng 103

4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng 105

4.1.4. Phân tầng nguy cơ phẫu thuật theo thang điểm EuroSCORE II 106

4.2. Kết quả ứng dụng phẫu thuật thay van Freedom Solo tại Bệnh viện Bạch Mai. 107

4.2.1. Đặc điểm phẫu thuật 107

4.2.2. Kết quả sớm 116

4.2.3. Kết quả trung hạn 125

4.3. Hạn chế của nghiên cứu 135

KẾT LUẬN 136

KIẾN NGHỊ 138

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 

docx187 trang | Chia sẻ: vietdoc2 | Ngày: 28/11/2023 | Lượt xem: 200 | Lượt tải: 0download
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Luận án Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật thay van động mạch chủ bằng van sinh học không gọng freedom solo, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
4) 100,3 ± 33,7 (17) 0,402 Ngày 5 (n = 51) 114,7 ± 33,2 (34) 121,2 ± 32,1 (17) 0,509 Ngày 6 (n = 46) 143,6 ± 48,5 (30) 138,4 ± 44,5 (16) 0,722 Ngày 7 (n = 43) 168,6 ± 59,9 (28) 151,0 ± 54,6 (15) 0,348 Số lượng tiểu cầu giảm ở cả hai giới, thấp nhất vào ngày thứ 3 sau mổ và tăng dần ở những ngày tiếp theo. Sự khác biệt về mức độ thay đổi số lượng tiểu cầu giữa hai giới không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Bảng 3.20. So sánh mức độ giảm tiểu cầu giữa các nhóm tuổi Thời điểm Số lượng tiểu cầu (G/L) (X ± SD) p < 60 tuổi ≥ 60 tuổi Trước mổ (n = 53) 231,9 ± 68,5 (13) 229,4 ± 57,7 (40) 0,897 Ngày 1 (n = 51) 144,3 ± 50,9 (13) 142,9 ± 40,7 (38) 0,923 Ngày 2 (n = 51) 117,8 ± 53,1 (13) 108,5 ± 33,3 (38) 0,459 Ngày 3 (n = 51) 82,5 ± 38,9 (13) 79,9 ± 24,6 (38) 0,774 Ngày 4 (n = 51) 97,9 ± 43,1 (13) 93,6 ± 30,2 (38) 0,689 Ngày 5 (n = 51) 128,5 ± 37,0 (13) 112,8 ± 30,6 (38) 0,136 Ngày 6 (n = 46) 151,5 ± 54,6 (11) 138,7 ± 44,4 (35) 0,433 Ngày 7 (n = 43) 163,5 ± 57,0 (11) 162,1 ± 59,3 (32) 0,945 Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ thay đổi tiểu cầu ở nhóm dưới 60 tuổi và nhóm từ 60 tuổi trở lên trong vòng 7 ngày đầu sau mổ với p > 0,05. Bảng 3.21. Phân độ giảm tiểu cầu trước và trong vòng 7 ngày đầu sau mổ Thời điểm Bình thường Giảm nhẹ Giảm vừa Giảm nặng n (%) n (%) n (%) n (%) Trước mổ (n = 53) 49 (92,5) 4 (7,5) 0 (0,0) 0 (0,0) Ngày 1 (n = 51) 20 (37,7) 24 (45,3) 9 (17,0) 0 (0,0%) Ngày 2 (n = 51) 9 (17,0) 22 (41,5) 21 (39,6) 1 (1,9%) Ngày 3 (n = 51) 4 (7,5) 9 (17,0) 39 (73,6) 1 (1,9%) Ngày 4 (n = 51) 6 (11,3) 17 (32,1) 27 (50,9) 3 (5,7%) Ngày 5 (n = 51) 8 (15,1) 28 (52,8) 16 (30,2) 1 (1,9%) Ngày 6 (n = 46) 22 (41,5) 23 (43,4) 8 (15,1) 0 (0,0) Ngày 7 (n = 43) 33 (62,3) 16 (30,2) 4 (7,5) 0 (0,0) Phần lớn số bệnh nhân giảm tiểu cầu mức độ vừa ở ngày thứ 3 sau mổ, chiếm 73,6%. Nhóm giảm tiểu cầu nặng (20 – 50G/L) xuất hiện nhiều nhất vào ngày thứ 4 sau mổ, chiếm tỉ lệ 5,7%. Không có trường hợp nào bị giảm tiểu cầu rất nặng (dưới 20 G/L). 3.3.4. Biến chứng sớm Bảng 3.22. Các biến chứng sớm sau mổ Biến chứng sớm sau mổ Số lượng (n) Tỉ lệ % Hội chứng cung lượng tim thấp phải hỗ trợ cơ học (ECMO) 1 1,9 Rung thất 2 3,8 Suy thận phải lọc máu, thẩm phân phúc mạc 1 1,9 Tai biến mạch não sau mổ 3 5,7 Cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn 0 0,0 Viêm phổi sau mổ 3 5,7 Nhiễm khuẩn huyết 3 5,7 Mổ lại do tất cả các nguyên nhân 2 3,8 Tổng cộng có 6 bệnh nhân có biến chứng sớm sau mổ (mỗi bệnh nhân có một hoặc nhiều biến chứng xảy ra). Các biến chứng bao gồm: 1 ca có hội chứng cung lượng tim thấp khi ngừng máy tuần hoàn ngoài cơ thể phải hỗ trợ bằng nhiều thuốc vận mạch liều cao và để hở xương ức, sau đó phải đặt ECMO hỗ trợ. 2 bệnh nhân phải mổ lại: 1 do đột ngột rung thất tại phòng hậu phẫu sau khi chuyển từ phòng mổ về 30 phút (BN số 39), sau khi cấp cứu ngừng tuần hoàn không hiệu quả đã chuyển sang phòng mổ để chạy lại THNCT để kiểm tra nguyên nhân; 1 mổ lại sau 1 tháng do hở cạnh van (BN số 4). Không có bệnh nhân nào có biến chứng chảy máu phải mổ lại. Tai biến mạch não, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết là những biến chứng sớm thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ mỗi loại là 5,7%. Không có bệnh nhân nào phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn do blốc nhĩ thất hoàn toàn sau mổ. Không có bệnh nhân nào tràn dịch màng tim, màng phổi hay tràn khí màng phổi phải dẫn lưu. Không có bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ hay xương ức. Bảng 3.23. Liên quan một số yếu tố nguy cơ trước mổ với biến chứng sớm Thông số Không có biến chứng sớm (n=47) Có biến chứng sớm (n=6) p Tuổi (năm) (X ± SD) 62,2 ± 6,0 67,0 ± 6,4 0,129 BMI (kg/m2) (X ± SD) 21,5 ± 2,4 22,9 ± 3,1 0,350 Đái tháo đường n (%) Không 44 (93,6) 6 (100,0) 1,000 Có 3 (6,4) 0 (0) Tăng huyết áp n (%) Không 28 (59,6) 4 (66,7) 1,000 Có 19 (40,4) 2 (33,3) Rối loạn mỡ máu n (%) Không 46 (97,9) 6 (100,0) 1,000 Có 1 (2,1) 0 (0) NYHA n (%) I 2 (4,3) 0 (0) 0,726 II 35 (74,5) 4 (66,7) III 10 (21,3) 2 (33,3) Hemoglobin (g/L) (X ± SD) 136,7 ± 15,2 143,8 ± 8,9 0,129 Số lượng tiểu cầu (G/L) (X ± SD) 225,9 ± 56,7 262,5 ± 79,4 0,318 EuroSCORE (%) (X ± SD) 1,4 ± 0,7 1,7 ± 0,9 0,476 Hình thái van ĐMC n (%) Hẹp nặng 15 (31,9) 2 (33,3) 0,052 Hẹp hở 26 (55,3) 1 (16,7) Hở nặng 6 (12,8) 3 (50,0) Thời gian THNCT (phút) 77,2 ± 16,0 92,5 ± 22,1 0,154 Thời gian cặp ĐMC (phút) 58,8 ± 14,3 63,8 ± 13,1 0,407 Phân loại LVEF ≥50% 36 (76,6) 6 (100,0) 0,324 <50% 11 (23,4) 0 (0) Tiến hành phân tích đơn biến so sánh từng cặp cho thấy không có mối tương quan nào có ý nghĩa thống kê giữa các yếu tố nguy cơ với biến chứng sớm sau mổ khi với p > 0,05. 3.3.5. Tử vong sớm Có 3 ca tử vong sớm sau mổ chiếm tỉ lệ 5,7%. Trong đó 1 ca đột ngột rung thất tại phòng hậu phẫu sau khi chuyển từ phòng mổ về 30 phút (BN số 39). BN được cấp cứu ngừng tuần hoàn nhưng không hiệu quả và đưa sang phòng mổ chạy lại THNCT để kiểm tra nhưng không thấy bất thường hoạt động của van FS. Sau khi ngừng máy và đóng ngực với huyết động ổn định, BN được chuyển về phòng hậu phẫu. Sau 1 giờ, BN lại tiếp tục xuất hiện rung thất dai dẳng và tử vong do không đáp ứng với các biện pháp hồi sức cấp cứu. Bệnh nhân thứ hai có hội chứng cung lượng tim thấp ngay sau khi dừng máy THNCT do tim co bóp kém phải dùng nhiều thuốc vận mạch với liều cao và để hở xương ức chuyển về phòng hậu phẫu (BN số 43). Bệnh nhân được đặt ECMO tại khoa hồi sức tích cực sau đó 24h cùng với lọc máu liên tục và tử vong ngày thứ 14 sau mổ trong tình trạng suy đa tạng. Bệnh nhân thứ ba thở máy dài ngày do nhồi máu não sau mổ nên phải mở khí quản sau đó bị nấm phổi và tử vong tại viện do suy hô hấp cấp cứu không hiệu quả sau mổ ngày thứ 36 (BN số 3). 3.4. Kết quả trung hạn Ngoài 3 bệnh nhân tử vong trong thời gian nằm viện, tất cả các bệnh nhân sau khi ra viện đều được thăm khám, theo dõi sau mổ và ghi nhận các biến cố xảy ra. Không có bệnh nhân nào mất liên lạc trong quá trình theo dõi. Thời gian theo dõi trung vị là 50 tháng, ngắn nhất là 20 tháng, dài nhất là 69 tháng. 3.4.1. Xác suất sống sau mổ Biểu đồ 3.10. Đường cong Kaplan – Meier biểu diễn xác suất sống sau mổ Xác suất sống chung tại thời điểm 3 năm và 5 năm lần lượt là 90,1% và 86,3% (Biểu đồ 3.12). Trong thời gian theo dõi, ngoài 3 bệnh nhân tử vong sớm trong viện thì có thêm 4 bệnh nhân tử vong: 2 ca tử vong ở nhà vào năm thứ 3 sau mổ: một bệnh nhân đột tử không rõ nguyên nhân (BN số 41), một bệnh nhân ung thư gan (BN số 29). 2 ca còn lại đột tử tại nhà vào năm thứ 5 và thứ 6 sau mổ (BN số 8 và BN số 26). Bảng 3.24. Tương quan một số yếu tố nguy cơ với tử vong sau mổ Thông số Không tử vong (n = 48) Có tử vong (n = 7) p Tuổi (năm) (X ± SD) 63,0 ± 5,9 61,0 ± 7,8 0,530 BMI (kg/m2) (X ± SD) 21,7 ± 2,4 21,7 ± 3,3 0,992 Đái tháo đường n (%) Không 43 (93,5) 7 (100,0) 1,000 Có 3 (6,5) 0 (0) Tăng huyết áp n (%) Không 27 (58,7) 5 (71,4) 0,690 Có 19 (41,3) 2 (28,6) Rối loạn mỡ máu n (%) Không 45 (97,8) 7 (100,0) 1,000 Có 1 (2,2) 0 (0) NYHA n (%) I 2 (4,3) 0 (0) 0,358 II 35 (76,1) 4 (57,1) III 9 (19,6) 3 (42,9) Hemoglobin (g/L) (X ± SD) 138,3 ± 14,9 132,7 ± 13,7 0,351 Số lượng tiểu cầu (G/L) (X ± SD) 233,3 ± 61,6 208,3 ± 44,0 0,215 EuroSCORE (%) (X ± SD) 1,4 ± 0,6 1,7 ± 1,0 0,369 Hình thái van ĐMC n (%) Hẹp nặng 14 (30,4) 3 (42,9) 0,423 Hẹp hở 25 (54,3) 2 (28,6) Hở nặng 7 (15,2) 2 (28,6) Thời gian chạy máy (X ± SD) 77,9 ± 17,1 85,3 ± 18,2 0,347 Thời gian cặp ĐMC (X ± SD) 58,6 ± 14,4 64,0 ± 11,8 0,305 LVEF (%)(X ± SD) 60,7 ± 12,0 56,2 ± 11,2 0,347 Phân tích đơn biến so sánh từng cặp cho thấy không có mối tương quan nào có ý nghĩa thống kê giữa yếu tố nguy cơ với tử vong khi theo dõi trung hạn. 3.4.2. Xác suất không phải mổ lại Biểu đồ 3.11: Đường cong Kaplan – Meier biểu diễn xác suất không phải mổ lại do các nguyên nhân. Xác suất không phải mổ lại tại thời điểm 3 năm và 5 năm lần lượt là 96,2% và 83,7% (Biểu đồ 3.13). Ngoài 2 ca mổ lại sớm thì còn có 2 ca mổ lại do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn vào thời điểm năm thứ 4 và 5 sau mổ (BN số 26 và BN số 8). Không có bệnh nhân nào phải mổ lại vì thoái hóa van hay các biến chứng xa liên quan đến cấu trúc và hoạt động của van FS trong thời gian theo dõi trung hạn. 3.4.3. Biến chứng khi theo dõi trung hạn Có 2 trường hợp bị VNTMNK chiếm tỉ lệ 4%: một bị áp xe gốc ĐMC (BN số 26 – năm thứ 4 sau mổ) và một bị sùi trên van FS gây hở van (BN số 8 – năm thứ 5 sau mổ). Cả hai bệnh nhân được mổ lại thay gốc ĐMC bằng homograft và ra viện ổn định. Không có bệnh nhân nào bị hở cạnh van, hở trung tâm van từ mức độ vừa trở lên hoặc các biến chứng liên quan đến cấu trúc hoặc hoạt động của van. Không có trường hợp nào có biến chứng huyết khối trên van hoặc bị blốc nhĩ - thất hoàn toàn phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn trong suốt quá trình theo dõi. 3.4.4. Thay đổi về cơ năng theo phân độ NYHA Bảng 3.25. Thay đổi về NYHA tại các thời điểm trước và sau mổ Thời điểm NYHA I NYHA II NYHA III n % n % n % Trước mổ (n=53) 2 3,8 39 73,6 12 22,6 3 tháng (n=50) 0 0,0 49 98,0 1 2,0 6 tháng (n=50) 17 34,0 33 66,0 0 0,0 1 năm (n=50) 42 84,0 8 16,0 0 0,0 Lần cuối (n=50) 46 92,0 4 8,0 0 0,0 Bệnh nhân có cải thiện dần dấu hiệu lâm sàng theo thời gian. Phần lớn đều trở về NYHA I sau mổ 1 năm (84%). Khi theo dõi trung hạn, 92% bệnh nhân có cơ năng ở mức NYHA I. Biểu đồ 3.12. Thay đổi về NYHA trước và sau mổ Thay đổi lâm sàng của bệnh nhân dần trở về NYHA I sau 1 năm và giữ ổn định trong những năm tiếp theo. 3.4.5. Kết quả theo dõi siêu âm tim 3.4.5.1. Thay đổi kích thước thất trái và ĐMC Bảng 3.26: Thay đổi kích thước thất trái và ĐMC Thông số Trước mổ (n=53) [1] Sau mổ (n=50) [2] Trung hạn (n=50) [3] p1-2 p2-3 ĐMC (mm) 33,5 ± 4,1 31,1 ± 3,7 30,3 ± 2,7 <0,001 0,221 LVEDD (mm) 52,2 ± 8,3 44,4 ± 6,3 43,1 ± 3,8 <0,001 0,192 LVESD (mm) 34,8 ± 8,8 27,7 ± 6,9 26,7 ± 4,5 <0,001 0,458 IVSD (mm) 12,4 ± 3,6 10,8 ± 2,1 10,7 ± 2,1 <0,001 0,881 LVPWD (mm) 11,8 ± 2,9 10,6 ± 2,2 10,1 ± 1,8 0,001 0,120 Các đường kính của thất trái và ĐMC thay đổi theo xu hướng nhỏ lại, bề dày các thành tim mỏng hơn và trở về bình thường tại thời điểm theo dõi trung hạn sau mổ. 3.4.5.2. Thay đổi khối lượng cơ thất trái Bảng 3.27. Thay đổi khối lượng cơ thất trái Thông số Trước mổ (n=53) [1] Sau mổ (n=50) [2] Trung hạn (n=50) [3] p1-2 p2-3 LVM (g) (X ± SD) Chung 260,0 ± 99,4 (53) 167,1 ± 49,0 (50) 152,0 ± 39,7 (50) <0,001 0,035 Hẹp nặng 245,1 ± 108,5 (17) 179,0 ± 64,1 (16) 157,8 ± 40,5 (16) 0,001 0,093 Hẹp hở 273,0 ± 102,6 (27) 154,0 ± 34,2 (27) 146,6 ± 42,7 (27) <0,001 0,386 Hở nặng 249,0 ± 73,3 (9) 190,9 ± 50,0 (7) 159,0 ± 24,2 (7) 0,156 0,297 LVMI (g/m2) (X ± SD) Chung 167,8 ± 59,6 (53) 105,6 ± 31,1 (50) 94,1 ± 22,7 (50) <0,001 0,016 Hẹp nặng 160,1 ± 66,2 (17) 115,3 ± 42,0 (16) 100,4 ± 23,9 (16) 0,002 0,069 Hẹp hở 176,2 ± 60,6 (27) 96,4 ± 21,2 (27) 90,4 ± 23,7 (27) <0,001 0,280 Hở nặng 157,1 ± 43,8 (9) 118,7 ± 26,5 (7) 94,0 ± 13,1 (7) 0,109 0,156 Tình trạng phì đại thất trái giảm dần sau mổ ở tất cả các hình thái tổn thương van ĐMC. Khối lượng cơ thất trái và chỉ số khối lượng cơ thất trái chung giảm từ 260,0 ± 99,4 (g) và 167,8 ± 59,6 (g/m2) xuống còn 167,1 ± 49,0 (g) và 105,6 ± 31,1(g/m2) trong thời gian sau mổ và tiếp tục giảm xuống còn 152,0 ± 39,7 (g) và 94,1 ± 22,7 (g/m2) khi theo dõi trung hạn. Sự khác biệt về thay đổi của các thông số này giữa các thời điểm trước mổ, sau mổ và trung hạn là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Biểu đồ 3.13. Thay đổi chỉ số khối lượng cơ thất trái trước và sau mổ Chỉ số khối lượng cơ thất trái của tất cả các nhóm hình thái tổn thương van đều giảm dần theo thời gian. Chỉ số này giảm nhiều nhất ở nhóm hẹp hở van ĐMC trong thời gian sau mổ, tuy nhiên khi theo dõi trung hạn, chỉ số này đều trở về bình thường ở cả ba nhóm: hẹp nặng là 100,4 ± 23,9 (g/m2); hẹp hở là 90,4 ± 23,7 (g/m2) và hở nặng là 94,0 ± 13,1 (g/m2). 3.4.5.3. Thay đổi diện tích lỗ van và chỉ số diện tích lỗ van hiệu dụng Bảng 3.28. Thay đổi diện tích lỗ van và chỉ số diện tích lỗ van hiệu dụng Thông số Trước mổ (n=53) [1] Sau mổ (n=50) [2] Trung hạn (n=50) [3] p1-2 p2-3 AVA (cm2) (X ± SD) Chung 1,08 ± 0,77 (53) 1,97 ± 0,33 (50) 2,00 ± 0,33 (50) <0,001 0,612 Cỡ van 21 0,66 ± 0,29 (4) 1,48 ± 0,29 (4) 1,63 ± 0,20 (4) 0,125 0,375 Cỡ van 23 0,97 ± 0,56 (19) 1,85 ± 0,24 (19) 1,89 ± 0,28 (19) <0,001 0,828 Cỡ van 25 1,21 ± 0,91 (30) 2,13 ± 0,29 (27) 2,13 ± 0,31 (27) <0,001 0,348 EOAI (cm2/m2) (X ± SD) Chung 0,70 ± 0,50 (53) 1,24 ± 0,19 (50) 1,24 ± 0,19 (50) <0,001 0,106 Cỡ van 21 0,46 ± 0,21 (4) 1,01 ± 0,19 (4) 1,10 ± 0,17 (4) 0,125 0,593 Cỡ van 23 0,65 ± 0,39 (19) 1,19 ± 0,16 (19) 1,21 ± 0,18 (19) <0,001 0,332 Cỡ van 25 0,77 ± 0,58 (30) 1,32 ± 0,17 (27) 1,29 ± 0,19 (27) <0,001 0,067 Diện tích lỗ van và chỉ số diện tích lỗ van hiệu dụng đều tăng lên sau mổ. Trong thời gian sau mổ, AVA đo được trung bình là 1,97 ± 0,33 (cm2), EOAI trung bình là 1,24 ± 0,19 (cm2/m2). So với trước mổ, các thông số này đều thay đổi có ý nghĩa thống kê với p 0,05. Biểu đồ 3.14. Thay đổi chỉ số diện tích lỗ van hiệu dụng trước và sau mổ Theo dõi sau mổ, chỉ số diện tích lỗ van hiệu dụng thay đổi nhưng không có trường hợp nào xuất hiện tình trạng không tương xứng van nhân tạo với bệnh nhân. Biểu đồ 3.15. Chỉ số diện tích lỗ van hiệu dụng tương ứng cỡ van khi theo dõi trung hạn Trong thời gian theo dõi trung hạn, ở tất cả các cỡ van được thay không có trường hợp nào xuất hiện tình trạng không tương xứng van nhân tạo với bệnh nhân (EOAI < 0,85 cm2/m2) . 3.4.5.4. Thay đổi chênh áp qua van Bảng 3.29. Thay đổi chênh áp tối đa và trung bình qua van theo cỡ van Thông số Trước mổ (n=53) [1] Sau mổ (n=50) [2] Trung hạn (n=50) [3] p1-2 p2-3 ΔPpeak (mmHg) (X ± SD) Chung 80,3 ± 37,9 (53) 15,8 ± 5,6 (50) 18,0 ± 7,7 (50) <0,001 0,084 Cỡ van 21 100,3 ± 13,7 (4) 20,3 ± 7,2 (4) 19,5 ± 8,4 (4) 0,125 0,875 Cỡ van 23 82,1 ± 33,0 (19) 16,2 ± 5,6 (19) 21,4 ± 8,4 (19) <0,001 0,008 Cỡ van 25 76,4 ± 42,5 (30) 14,9 ± 5,2 (27) 15,4 ± 6,4 (27) <0,001 0,879 ΔPmean (mmHg) (X ± SD) Chung 49,6 ± 25,4 (53) 8,7 ± 3,8 (50) 9,3 ± 4,7 (50) <0,001 0,228 Cỡ van 21 64,3 ± 8,7 (4) 10,7 ± 2,6 (4) 10,3 ± 5,7 (4) 0,125 0,875 Cỡ van 23 50,2 ± 20,9 (19) 9,2 ± 3,5 (19) 11,3 ± 4,7 (19) <0,001 0,008 Cỡ van 25 47,2 ± 29,0 (30) 8,1 ± 4,2 (27) 7,7 ± 4,1 (27) <0,001 0,949 Biểu đồ 3.16. Thay đổi chênh áp tối đa và trung bình trước và sau mổ Chênh áp tối đa chung giảm từ 80,3 ± 37,9 mmHg trước mổ xuống còn 15,8 ± 5,6 mmHg trong giai đoạn sau mổ và tăng nhẹ lên 18,0 ± 7,7 mmHg khi theo dõi trung hạn. Chênh áp trung bình chung cũng giảm từ 49,6 ± 25,4 mmHg xuống còn 8,7 ± 3,8 mmHg trong giai đoạn sau mổ và là 9,3 ± 4,7 mmHg khi theo dõi trung hạn. Khác biệt về thay đổi các thông số này giữa thời điểm trước mổ và trong thời gian sau mổ là có ý nghĩa thống kê với p 0,05. Biểu đồ 3.17. Thay đổi chênh áp tối đa ở các cỡ van trước và sau mổ Chênh áp tối đa cho tất cả các cỡ van đều giảm về bình thường sau mổ và duy trì ổn định trong suốt thời gian theo dõi. Kết quả trung hạn cho thấy chênh áp tối đa qua cỡ van 21 là 19,5 ± 8,4 mmHg, cỡ van 23 là 21,4 ± 8,4 mmHg và cỡ van 25 là 15,4 ± 6,4 mmHg. Biểu đồ 3.18. Thay đổi chênh áp trung bình ở các cỡ van trước và sau mổ Chênh áp trung bình qua van ở tất cả các cỡ van cũng giảm về bình thường sau mổ và duy trì ổn định trong thời gian theo dõi. Kết quả trung hạn cho thấy chênh áp trung bình qua van ở các cỡ van 21,23 và 25 lần lượt là 10,3 ± 5,7 mmHg; 11,3 ± 4,7 mmHg và 7,7 ± 4,1 mmHg. 3.4.5.5. Thay đổi phân suất tống máu thất trái Bảng 3.30: Thay đổi phân suất tống máu thất trái trước và sau mổ Thông số LVEF (%) (X ± SD) p Trước mổ (n=53) [1] Sau mổ (n=50) [2] Trung hạn (n=50) [3] p1-2 p2-3 Chung 60,1 ± 11,9 (53) 66,5 ± 10,8 (50) 65,4 ± 6,8 (50) 0,002 0,460 ≥ 50% 64,8 ± 8,2 (42) 68,2 ± 9,4 (39) 66,0 ± 6,3 (39) 0,077 0,231 < 50% 42,3 ± 3,8 (11) 60,2 ± 13,4 (11) 63,3 ± 8,3 (11) 0,005 0,385 Phân suất tống máu thất trái ở nhóm bình thường trước mổ vẫn được bảo tồn sau mổ và trong suốt quá trình theo dõi. Nhóm có phân suất tống máu thất trái giảm (LVEF% 0,05. Biểu đồ 3.19. Thay đổi phân suất tống máu thất trái trước và sau mổ Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được phẫu thuật thay van Freedom Solo. 4.1.1. Đặc điểm chung. Bảng 4.1. So sánh một số đặc điểm chung Nghiên cứu Tuổi Giới Nam/Nữ BMI BSA Fleerakkers J.(n = 625) [73] 76 ± 6,9 302/ 323 27,3 ± 4,9 1,84 ± 0,57 Stefanelli G.(n = 322) [91] 68 ± 12 181/141 - 1,81 ± 0,19 Andrade M. (n=345) [74] 72 ± 8 167/178 27,7 ± 4,5 1,8 ± 0,2 Thalman M. (n = 616) [121] 74,5 ± 5,9 333/283 - - Repossini A. (n = 565) [17] 75 ± 8 323/242 27,8 ± 4,5 - Wollersheim L.(n = 350) [15] 76 ± 6 168/182 27 ± 4 - Stange O. (n = 149) [93] 73,6 ± 8,7 81/68 27,0 ± 5,9 1,82 ± 0,29 Grubitzsch H. (n=804) [71] 74,9 ± 6,3 441/363 - - Chúng tôi (n = 53) 62,8 ± 6,1 36/17 21,7 ± 2,5 1,55 ± 0,15 Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 62,8 ± 6,1, trẻ hơn so với độ tuổi trung bình là trên 70 tuổi trong các nghiên cứu về thay van FS của các tác giả khác trên thế giới [73], [91], [74], [121], [17], [15], [93], [71]. Có thể nguyên nhân của sự khác biệt này là vì phần lớn các nghiên cứu đó đều từ 2018 trở về trước nên áp dụng khuyến cáo khi thay van nhân tạo sinh học cho bệnh nhân trên 70 tuổi một cách thường quy [122], [123]. Tuy nhiên đến nay các khuyến cáo mới ra đã hạ độ tuổi lựa chọn thay van sinh học xuống, cân nhắc cho bệnh nhân từ 50 – 70 tuổi nên chỉ định thay van sinh học trở nên rộng rãi hơn [60], [103]. So sánh với các tác giả Việt Nam, tuổi trung bình ở nghiên cứu của chúng tôi cao hơn một chút so với nghiên cứu của tác giả Ngô Thành Hưng về tái tạo van ĐMC bằng màng tim tự thân là 52,9 ± 13,8 tuổi [56]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 bệnh nhân dưới 50 tuổi được thay van FS. Đây là bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van ĐMC. Sau khi bàn bạc với bác sỹ, bệnh nhân có nguyện vọng thay van sinh học vì không muốn dùng thuốc chống đông sau mổ. Ở nghiên cứu của tác giả Stefanelli, một số bệnh nhân trẻ tuổi được thay van FS với bệnh nhân trẻ nhất là 15 tuổi. Nguyên nhân là có bệnh nhân từ chối dùng thuốc chống đông vì lý do cá nhân hoặc bệnh nhân với hẹp đường ra thất trái và/hoặc vòng van ĐMC bé [91]. Tỉ lệ thay van giữa nam và nữ trong nghiên cứu của chúng tôi là gần 2/1, trong khi nghiên cứu của các tác giả nước ngoài với số lượng bệnh nhân lớn hơn nhiều cho thấy ít có sự chênh lệch về giới [17], [71], [73]. Ở nghiên cứu của chúng tôi có 58,5% bệnh nhân với BMI nằm trong giới hạn bình thường, 11,3% thiếu cân và 30,2% thừa cân. Phân tích hồi quy đơn biến để tìm sự liên quan, chúng tôi nhận thấy không có mối tương quan tuyến tính nào giữa tình trạng BMI với biến chứng sớm cũng như tử vong sau mổ. Nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của cân nặng đến kết quả phẫu thuật một số tác giả nhận thấy các bệnh nhân nhẹ cân (BMI 23) đều ảnh hưởng đến kết quả của phẫu thuật, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân nhẹ cân và nhóm béo phì nặng (BMI> 40) [124], [125]. Nghiên cứu ảnh hưởng của BMI và albumin máu lên tỉ lệ tử vong và biến chứng sau phẫu thuật tim, Engelman và cs ghi nhận rằng BMI 40 làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ và xương ức, viêm phổi, suy thận [125]. Vì vậy, điều chỉnh chế độ dinh dưỡng dành cho bệnh nhân BMI thấp trước phẫu thuật tim là cần thiết nhằm cải thiện tỉ lệ tử vong và tỉ lệ biến chứng sớm sau phẫu thuật có ý nghĩa thống kê. Yếu tố nguy cơ thường gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là tăng huyết áp (39,6%), sau đó đến đái tháo đường (5,7%), tai biến mạch não cũ (3,8%) và rối loạn mỡ máu (1,9%). Thống kê ở nghiên cứu của các tác giả nước ngoài về phẫu thuật thay van ĐMC bằng van sinh học không gọng FS cho thấy tỉ lệ yếu tố nguy cơ thường gặp nhất cũng là tăng huyết áp, tuy nhiên RLMM lại gặp nhiều hơn so với ĐTĐ. Theo nghiên cứu của Stewart, các yếu tố nguy cơ liên quan đến thoái hóa van ĐMC bao gồm tuổi, giới nam, hút thuốc lá, tiền sử có tăng huyết áp và cơ chế gây bệnh van ĐMC của các yếu tố THA, RLMM và ĐTĐ cũng giống như cơ chế gây xơ vữa mạch máu [127]. Điểm khác biệt nữa trong nghiên cứu chúng tôi cũng như các tác giả khác trong nước so với các tác giả nước ngoài là tỉ lệ ít gặp hơn các yếu tố nguy cơ khác như phẫu thuật tim cũ, bệnh lý mạch ngoại biên hay nhồi máu cơ tim cũ. Một phần do nguyên nhân các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài bao gồm cả những bệnh nhân có kèm theo các phẫu thuật khác trên tim như bắc cầu chủ vành, sửa/thay van khác Một phần khác là cỡ mẫu của chúng tôi chưa đủ lớn nên việc thống kê còn chưa đầy đủ. 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng đau ngực gặp khá nhiều, xuất hiện ở 60,4% số bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi. So với tỉ lệ xuất hiện triệu chứng này ở những nghiên cứu về phẫu thuật thay van ĐMC trong nước như của tác giả Tạ Hoàng Tuấn là 29,87% và của Trần Minh Hải là 22,6% thì cao hơn đáng kể [128], [129]. Khác biệt này có thể do nhóm bệnh nhân của chúng tôi có độ tuổi cao hơn và nguyên nhân gây bệnh do vôi hóa van gây hẹp khít là chủ yếu nên tỉ lệ xuất hiện triệu chứng này nhiều hơn. Nguyên nhân gây ra triệu chứng đau ngực là vì tăng nhu cầu sử dụng oxy do cơ tim phì đại nhưng không được đáp ứng đầy đủ, ngay cả khi không có bệnh lý mạch vành kèm theo. Đau ngực là yếu tố tiên lượng nặng của bệnh. Nếu có triệu chứng đau ngực thì tỉ lệ tử vong tăng lên 25% mỗi năm [130]. Mặc dù trong các nghiên cứu của các tác giả trong nước hay tác giả nước ngoài đều cho thấy tỉ lệ ít gặp, từ 1 - 5% triệu chứng ngất, nhưng kết quả nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ xuất hiện triệu chứng này lên tới gần 10%. Nhiều giả thiết về cơ chế của tình trạng này đã được đặt ra bao gồm rối loạn nhịp thất, rối loạn chức năng tâm thu thất trái, tuy nhiên cơ chế được ủng hộ nhiều nhất là do đột ngột giảm huyết áp do phản ứng không phù hợp của các thụ thể áp lực ở thất trái. Tăng áp lực thất trái làm kích hoạt các thụ thể áp lực ở thất trái làm điều hòa tình trạng giãn mạch ngoại biên. Trong khi lỗ van ĐMC hẹp khít, lượng máu tống đi từ thất trái không đủ nên làm giảm huyết áp dẫn đến bệnh nhân mất ý thức [1]. Tuy chưa thật sự xác định rõ nguyên nhân của sự khác biệt về tỉ lệ xuất hiện triệu chứng này nhưng chúng tôi cho rằng có liên quan đến tỉ lệ bệnh nhân bị hẹp nặng van ĐMC với chênh áp qua van cao nhiều hơn so với ở các nghiên cứu khác. Theo dõi 519 bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng trong vòng 2 năm 2009 – 2010, Miura S. và cs thấy triệu chứng ngất xuất hiện ở 4% số bệnh nhân [131]. Mặc dù xuất hiện ít nhưng ngất là triệu chứng quan trọng vì nếu nó xuất hiện thì đây là dấu hiệu tiên lượng nặng nếu không được điều trị. Do đó, khi bệnh nhân đến viện nếu chẩn đoán bệnh van ĐMC mà có triệu ngất cần phải can thiệp sớm để giảm nguy cơ tử vong. Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có mức độ khó thở NYHA I, II, chiếm 77,4% và không có bệnh nhân nào NYHA IV (Bảng 3.4). Kết quả của chúng tôi tương tự như kết quả của Tạ Hoàng Tuấn nhưng khác với các tác giả khác trong nước, với tỉ lệ NYHA III, IV chiếm chủ yếu [128] [132], [133]. Ngay cả ở những nghiên cứu của các tác giả nước ngoài thì tỉ lệ này cũng khác nhau tùy từng trung tâm. Ngoài những lý do như độ tuổi khác nhau, bệnh lý phối hợpthì chúng tôi cho rằng theo dõi, tư vấn và điều trị nội khoa trước mổ có vai trò rất quan trọng để bệnh nhân không nhập viện điều trị khi đã quá muộn hoặc có biến chứng. Chúng tôi không gặp trường hợp nào đặt máy tạo nhịp trước mổ cũng như các tác giả khác trong nước. Tuy nhiên tỉ lệ này lại nhiều hơn ở các nghiên cứu thay van FS ở nước ngoài với tỉ lệ 1,9% - 2,5% tùy theo từng nghiên cứu [121], [71]. Sự khác biệt này có thể do nguyên nhân vôi hóa quá nhiều van ĐMC lan cả vào vòng van và đường ra thất trái gây chèn ép vào đường dẫn truyền thần kinh trong tim. Vôi hóa van động mạch chủ cũng là tổn thương chiếm tỉ lệ nhiều nhất ở những bệnh nhân phẫu thuật thay van ở những nước phát triển. 4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng - Siêu âm tim + Cơ chế tổn thương van: siêu âm tim trước mổ cho thấy phần lớn cơ chế gây tổn thương van là hẹp nặng hoặc hẹp hở phối hợp, chiếm 83%. Kết quả này cũng tương đồng với các tác giả khác trong nước. So với các tác giả nước ngoài chúng tôi cũng không thấy có sự khác biệt. + Khối lượng thất trái: Khối lượng thất trái và chỉ số khối lượng thất trái trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu lần lượt là: 260,0 ± 99,4 g và 167,8 ± 59,6 g/m2. Như vậy là có sự gia tăng khối lượng thất trái ở tất cả các bệnh nhân có bệnh van động m

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • docxluan_an_nghien_cuu_ung_dung_phau_thuat_thay_van_dong_mach_ch.docx
  • docx0.3.1. Tóm tắt tiếng Việt của NCS Phan Thanh Nam.docx
  • docx0.3.2. Tóm tắt tiếng Anh của NCS Phan Thanh Nam.docx
  • docx0.4. Trang thông tin của NCS Phan Thanh Nam.docx
  • jpgQĐ1.jpg
Tài liệu liên quan